שיקום בבריאות הנפש: ההיסטוריה וההתפתחות של שרותי שיקום בקהילה

שיקום בבריאות הנפש ובמיוחד שרותים של שיקום בקהילה, הם פרקטיקות חדשות יחסית שהתפתחו בעולם המערבי ובישראל בעשורים האחרונים. כיום ברור שהליך טיפולי עבור מתמודדי נפש, במיוחד אלו המתמודדים עם הפרעות נפשיות קשות צריך לכלול גם אלמנט של שיקום בקהילה. ואולם מה זה בדיוק שיקום בבריאות הנפש וכיצד התפתחו התפיסות לגבי התהליך והפרקטיקות של שיקום בקהילה? ברשימה הבאה ננסה לענות על חלק מהשאלות.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של שיקום בבריאות הנפש

כבר בימי הביניים התנהל הדיון העתיק של גוף נפש או הציר הביולוגי מול הציר הספיריטואלי בהבנת האדם. תאוריות שונות ומשונות, ניסו להסביר את ההפרעות הנפשיות, כמו למשל תיאורית ארבעת הליחות של גלנוס שטענה כי ארבעה נוזלי גוף שמסבירים את כל ההפרעות הנפשיות. הנגזרת של תאוריות אלה הייתה טיפולים גופניים אכזריים כמו הקזת דם. לעומת זאת אנשי הכנסיה כנציגי הזרם הספיריטואלי האמינו באש המטהרת  ובהעלאה על המוקד והחל ציד המכשפות של נשים שרבות מהן סבלו מפסיכופתולוגיה.

בין המאה ה-16 וה-19 עלתה לראשונה האפשרות שלחלק מהמחלות הנפשיות יש בסיס אורגני. בתקופה זו מתהווים מוסדות כליאה לחולי נפש (למטרת בידוד) ובמקביל מתפתחת תנועה מוראלית לטיפול בחולי נפש שהיא תחילתה של התפיסה של שיקום בבריאות הנפש. בשלב זה מוסדות הטיפול הם עדיין מוסדות כליאה אולם בתנאים משופרים.
רק ב-1976, הוקם באנגליה, יורק, בית מחסה בגישת הטיפול המוראלי שנחשב לביה״ח הראשון למתמודדי נפש ומטרותיו היו טיפוליות יותר מכל המוסדות שקדמו לו.

במקביל, במאה ה-19 מתחילה להתהוות פנמנולוגיה להפרעות נפשיות. בלוילר מציע את השם סכיזופרניה למספר מחלות, אמיל קרפלין קורא לאותה מחלה דמנציה פרקוקס (דמנציה של הצעיר) כלומר מדגיש את הפגיעה הקוגניטיבית. בשלב זה גם מוטבע השם של הפסיכיאטריה (מ-alienist המטפל בזר, לפסיכיאטר) ושרקו ב-1862 ממונה למנהל בי"ח סלפריאטר (במקור מוסד לכליאת נשים) ומתחיל לעבוד עם שיטות כמו היפנוזה, מגנטיות וחשמל.

המאה ה-20 מביאה את התפיסה של Mental hospital. יש שינוי של מעבר מבתי חולים לעבר שיקום בקהילה במרכזים לבריאות הנפש. מתחילים לדבר על בריאות במקום על חולי ובשלהי המאה ה-20 מתחילים לדבר גם על מניעה. מכירים במתמודדים כזכאים לשירות רפואי, העבודה הסוציאלית והפסיכולוגיה הקלינית מתפתחות, ספרי הסיווג של הפרעות נפשיות מתגבשים והטיפולים התרופתיים התפתחו.

בית חולים פסיכיאטרי

ההיסטוריה של שירותי שיקום בקהילה קצרה יחסית לאחר שנים רבות של כליאת מתמודדי נפש במוסדות סגורים

 

שיקום בבריאות הנפש בעת המודרנית

מלחה"ע הראשונה מהווה תפנית בתפיסה של הפרעות נפשיות והטיפול בהן, בגלל הצפת ההפרעה הפוסט טראומטית. עד המלחמה היו מספר יוצאים מן הכלל בלבד לפתרונות של שיקום בקהילה כגון טיפול במסגרת בתים פרטיים של חברים קרובים או מתנדבים כפריים בסביבת ביה״ח.

לאחר המלחמה מתחילים תהליכי חקיקה עבור מטופלים שאינם זקוקים לאשפוז אלא זקוקים לטיפול בקהילה. אלו עדיין מקרים שצריכים טיפול משמעותי של צוות רב מקצועי אשר כלל לרוב רופא משפחה, אחות, לפעמים פסיכיאטר. אלו היו הניצנים של טיפולי בית בבריאות הנפש.

בשנת 1876 החוק הסקוטי אפשר טיפול ביתי באופן ישיר בלי צורך לעבור דרך אשפוז במוסד לחולי נפש וסולל את הדרך ליצירת מיזמים שהופכים להיות כח מניע לרפורמות. כך למשל מתפתחות מרפאות עירוניות במימון העיריות לרוב, אשר הפכו בעצם למערכות של אשפוז יום והיו כוללניות – מענה גופני ונפשי.

במלחה"ע השניה  לפסיכיאטריה היה תפקיד בתוך מכונת ההשמדה הנאצית. תפיסות של נקיון הגזע חילחלו למערכת הרפואית ולעיתים פסיכיאטרים גויסו ע"י הנאצים. חולי הנפש היו הקורבנות הראשונים של הנאצים, נבחנו תפיסות הומניסטיות לכאורה להשמדת אוכלוסיות אלה לטובת הכלל – למשל ע"י המתת חסד וכו'. המדינה צריכה הייתה להתגייס לפי תפיסה זו כדי להקל על סבל האנשים הללו, לטובתם ולטובת הכלל.

המלחמה כמובן טילטלה את העולם המערבי והייתה עליה קיצונית במספר הפגועים נפשית ללא מערכות מספיקות לטפל בהם. התרחשה עליה במספר המחלקות הפסיכיאטריות והחלו  להתפתח מערכות  של שיקום בקהילה שמטרתן החזרת אנשים לקהילה כפרטים מתפקדים, לטובת ביצוע תהליכי החלמה.

אופנויות שיקום בבריאות הנפש במאה העשרים ואילך

בתחילת המאה העשרים לא היו תכשירים פארמקולוגיים יעילים, לאורך המאה התרופות הפסיכיאטריות מתפתחות. רק בשנות ה-50 יוצאות לשוק התרופות הפסיכוטיות ונוגדות הדיכאון ומאפשרות שליטה בתסמינים וקיצור משכי אשפוז.

במקביל החלו מאבקים לגבי האטיולוגיה של מחלות הנפש כאשר הפסיכואנליזה כבר תפסה מקום של כבוד והובילה רעיונות לגבי הסביבה והשפעתה.

בשנות ה-60 דיברו כבר על חמישה סוגים של שירותים לבריאות הנפש:

בתי חולים פסיכיאטריים, כמעט ללא מעורבות הקהילה.

שיתוף פעולה בין בתי חולים פסיכיאטריים לשרותי בריאות קהילתיים

מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים רגילים.

טיפולים קהילתיים – חלקם מכספי הביטוח הרפואי הממלכתי.

מסגרות ביניים בין בתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים למרכזי בריאות הנפש שמוקמו בבתי חולים כלליים.

בשנות ה-60 מתפתחות במקביל תנועה של פסיכיאטריה קהילתית ותנועה אנטי פסיכיאטרית, בין השאר בעקבות מלחמת וייטנאם ותהליכים גלובאליים אחרים. במקביל, מעמדו של ביה"ח הפסיכיאטרי הולך ומידרדר, בניגוד לבתי החולים הכלליים. הטענה היא שבתי החולים הללו אינם שונים מהמוסדות של פעם אלא שבמקום ריסון פיזי משתמשים בריסון כימי, המטרה לפי הביקורת היא ריסון ולא טיפול. באותה תקופה מינוני התרופות היו אדירים ביחס להיום, באופן רוטיני – גם על מנת להוריד ולהרגיע. תופעות הלוואי שימשו אינדיקציה לכך שהתרופה עובדת.

בארה"ב בשנות ה-60 הופיעה חקיקה חדשה שסוגרת בתי חולים, המוקד עובר להיות שיקום בקהילה. ואולם כתוצאה מכך חולים רבים יצאו לרחובות והמערכת הקהילתית לא הצליחה לקלוט אותם. זה הוביל לעליה במספר ההומלסים, עליה במקרי אלימות ופשיעה. זה הוציא שם רע לחולים פסיכיאטריים וסטיגמה. מתוך כך חזרו אנשים לבתי החולים והתחילה דינאמיקת הדלת המסתובבת.

אולם, מדיניות צמצום מיטות האשפוז במערב  המשיכה מאז שנות ה-70 ויצרה אפקט גלובאלי.

באנגליה בדקו במחקר מה קורה כשסוגרים בתי חולים. עקבו אחרי אנשים ששוחררו משני בתי חולים שנסגרו ומצאו עליה בתחומים חברתיים – יצירת קשרים למשל, לצד ירידה בסימנים השליליים. המטופלים היו שבעי רצון ורצו להישאר מחוץ לבתי החולים, נצפתה היענות מוגברת לטיפול בתרופות ועוד, אולם ההשפעות של ההעברה לקהילה לא היו אחידות בקרב כל האוכלוסיות.

האם אתם מתעניינים בשירות שיקום נפשי?

צרו קשר

התפתחות של שרותי שיקום בקהילה בישראל

בישראל קרו תהליכים מקבילים לשאר העולם המערבי.

ב-1895 הוקם 'עזרת נשים' – בית החולים הפסיכיאטרי הראשון (המכונה בי״ח הרצוג כיום – בכניסה לירושלים). החקיקה הייתה בהשפעת חוקים עותמניים – חוק 'מקלט למשוגעים' שמסדיר את הטיפול. השלטון הבריטי הרחיב את התשתית הפסיכיאטרי, הסב מחנות צבא לבתי חולים ועוד. כך מוקם למשל בי״ח אבארבאנל. בתי החולים הוקמו בשולי היישובים אבל היישובים גדלו ו'בלעו' אותם.  עם הגידול באוכלוסיה סביב העליות גדל הלחץ הציבורי להגדלה במסגרות אשפוז. העליה כהגירה גם הובילה לקשיים נפשיים נרחבים.

בשלבים אלו קמה דרישה להפעלת 'סלקציה רפואית' במחנות העליה ועלו קולות שונים מתוך המצוקה של היישוב, למשל במגמה להחזיר עולים חולים למקום ממוצאם. ההצעות הללו יושמו בחלקן ולמעשה תורת הגזע חלחלה לארץ ישראל. למשל בשנות ה-20 בבי"ח הרצוג הפרידו בין חולים מהמערב ומהמזרח ומצאו שדווקא המשכילים מהמערב מסתגלים פחות טוב בעוד המזרחים בעלי 'ההכרה הדלה' מסתגלים טוב יותר.

אחרי מלחמת העולם השניה עולים הרבה אנשים עם שיעורי תחלואה נפשית גבוהים ואין פתרונות עבורם. רבים מניצולי השואה נכנסים לבתי החולים הפסיכיאטריים, חלקם נמצאים שם עד היום, רק שנים ארוכות אח"כ הוקמו הוסטלים לניצולי שואה. למעשה היה קושי חברתי לעכל את הניצולים הללו, הם 'הפריעו' לתדמית היהודי החזק שניסו לבנות מקימי המדינה.

עם הקמת המדינה המוסדות הפסיכיאטריים עדיין בתוקף חקיקה ישנה, רק 7 שנים לאחר מכן מחוקקים חוק חדש: החוק לטיפול בחולי נפש. זה חוק שמגדיר את נושא האשפוז בכפייה אבל לא קובע מהו הטיפול המיטבי, בתוך 10 שנים מוקמים מספר בתי חולים פסיכיאטריים.

לאחר החקיקה מתחילים לקום מיזמים של פתיחת מרפאות ומוסדות מכספי תרומות. אלו הם ניצנים של מוסדות שיקום נפשי בקהילה, בעיקר בנושא התעסוקה.

בשנים 1960-65 גדל מספר העובדים המקצועיים בפסיכיאטריה ומספר מיטות האשפוז עולה. ב-1959 הוקמו לראשונה מחלקות פסיכיאטריות בתל השומר ובהמשך ברמב"ם, זוהי תחילתה של רפורמה מתוך תפיסה שצריך להכניס את הפסיכיאטריה לתוך עולם הרפואה הכללי.

המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות מאז אמצע שנות השבעים היא העברת יותר שירותים לפתרונות שיקום בקהילה וצמצום אשפוזים.

בהתאמה, מאז שנות ה-60 ועד שנות ה-90 החלו להתגבש תהליכי רפורמה, קמו יותר ויותר מרפאות בקהילה, יותר אשפוז יום (half way out) לאחר אשפוז, או טיפול יום (half way in) במטרה למנוע אשפוז.

בשנת 1989 קמה ועדה ועדת נתניהו (לא ביבי…) שמטרתה לבדוק ולהבריא את מערכת הבריאות שהייתה בקריסה בדגש עבור אוכלוסיית בריאות הנפש והאוכלוסייה הגריאטרית. הועדה הציפה את הקשיים.  זהו הנתיב שבסופו מחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995 שהוא אחד החשובים שחוקקו בישראל. החוק אומר שהמדינה מחויבת לציבור ומחויבת להגדיר סל בסיסי מינימאלי בחקיקה, דרך קופות החולים.

הועדה רואה את הבעיה בפיצול האחריות בין המדינה והקופות. היא קבעה שלא המדינה אלא הקופות הן אלה שצריכות לספק את השירותים ושצריך להגדיל את התקציב. הועדה המליצה להכניס את שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכללית וכן הכנסה לקהילה.

ב- 1991- חוק לטיפול בחולי נפש נחקק ומסדיר בעיקר את נושא הטיפול הכפוי. חקיקה גם מקבעת תקציב ואת סל השירותים, מוגדרים תפקידי הפסיכיאטר המחוזי ומצמצמים את מרחב התמרון שלו בחקיקה.

במקביל, לצד התהליכים בעולם, מתחילים לדבר יותר על שיקום בבריאות הנפש.

ב-1996 מחוקק חוק לשיקום נכי נפש בקהילה – שמגדיר מה סל השיקום של נכי הנפש, לגיבוי תהליך צמצום המיטות והדלת המסתובבת. מבקר המדינה מוציא באותן שנים דוחות המצביעים על הכשלים בתחום בריאות הנפש.

הרפורמה הביטוחית של שיקום בבריאות הנפש בישראל

כחלק מהרפורמה אמורים היו לעבור 1.9 מיליארד ₪ לקופות החולים לטובת מתן מענה לבריאות הנפש של הציבור. הרפורמה התעכבה הרבה שנים, כבר מ-1995 נעשו נסיונות להעברת האחריות על בריאות הנפש לקופות אולם נציגי הקופות, איגודים מקצועיים והמשפחות התנגדו.

המועד ליישום הרפורמה נדחה 5 פעמים עד 1997, אז חדל משרד הבריאות מלנסות ליישם אותה.  ב-2003 החליטה הממשלה על העברת תחום בריאות הנפש מסל הבריאות שבאחריות המדינה לסל של קופות החולים אולם ההחלטה לא מומשה.

בשנת 2006  נחתם הסכם בין משרד הבריאות והאוצר (ללא שיתוך הקופות) אולם הקופות בשלב מסוים התנגדו מתוך חשש לאי יציבות תקציבית. במאי 2012 – אושר ונחתם  ע"י שר הבריאות צו להעברת האחריות לקופות החולים, המשמעות היא למעשה כפיית המהלך על קופות החולים. הצו נכנס לתוקפו רק ביולי 2015 – ניתנה תקופה לקופות להיערך.

משמעות הרפורמה היא שהמדינה מתחייבת לקנות שרותים מהקופות, מעבירה כספים והקופות מקבלות על עצמן את האחריות המלאה למתן שרותי בריאות הנפש. כמו בבתי חולים כלליים – מי שמשלם על אשפוז פסיכיאטרי עכשיו הוא הקופות.  הבעלות על בתי החולים עצמם, למעט בתי חולים בודדים (אסותא-מכבי, משגב לדך-מאוחדת), נשארת אצל המדינה.

יחד עם זאת המדינה לא העבירה את האחריות לכל השירותים – נושא השיקום של נכי נפש נשאר בחזקת המדינה, כנ"ל גמילה, אסירים, תחלואה כפולה של נפש ופיגור, בריאות נפש לחיילים – משרד הביטחון ועוד.

קופות החולים

בעקבות הרפורמה הביטוחית קופות החולים קיבלו את האחריות לבריאות הנפש ולחלק משרותי שיקום בקהילה בישראל

הרפורמה החוקתית בבריאות הנפש בישראל

הרפורמה המשפטית בתחום בריאות הנפש מקבלת פחות תשומת לב בד"כ אם כי עלתה לכותרות סביב הנושא של טיפול בכפייה.

החוק לטיפול בחולי נפש מסדיר את אמות המידה לגבי כפיית טיפול ולגבי זכויות החולה גם במצב של אשפוז כפוי ואולם הגיעו לבתי משפט מקרים של אשפוזים לא מוצדקים. השופטת נתניהו ב-1987 פסקה שצריך להעלות את סף האשפוז.

ב-1991 נחקק החוק הישראלי החדש לטיפול בחולי נפש. תכליתו גם לקדם שילוב בקהילה ולהגן על חולי הנפש מאפשרות שיאושפזו בכפיה.

ב-1992 – נחקק חוק היסוד: כבוד האדם וחרותו. סעיף 5 בחוק קובע שלא מגבילים את חרותו של אדם, סעיף 8 מסייג.

חוק זכויות החולה ב-1996 הוא חוק כללי שמגדיר את זכויות החולה ולא מחריג את הפסיכיאטריה. החוק לא מבטל את החוק לטיפול בחולי נפש. החוק מגדיר את זכויותיו  של אדם כשמקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ופרטיותו.

1998 – חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, זה כולל את זכויותיו של נכה נפש לקבל טיפול במרכזי הבריאות וסיפוק צרכיו המיוחדים בדרך של השתתפות שוויונית ופעילה בכל תחומי החיים.

בשנת 2000 – החוק לשיקום נכי נפש בקהילה, חוק ספציפי לפסיכיאטריה.

בחקיקה החדשה  – חוק לטיפול בחולי נפש מ-1991, יש שיפור לעומת החוק משנות ה-50:

החוק מחייב בדיקה ע"י פסיכיאטר לפני נקיטת תהליך של אשפוז, הפסיכיאטר מעביר את תוצאות הבדיקה לפסיכיאטר המחוזי, הוא מחליט אם האדם יאושפז.

הבדיקה עצמה יכולה להיות בכפיה. הגורם הפונה לבדיקה בכפיה יכול להיות כל אדם. כמובן שתפקיד הפונה וקרבתו למטופל משחקים כאן תפקיד. הפסיכיאטר יכול להוציא הוראת בדיקה דחופה או שאינה דחופה, בהתאם למסוכנות.

לאדם יש זכויות לערער על ההחלטות

יש הגדרה של מי הפסיכיאטר המחוזי – זהו תפקידו היחיד למניעת ניגוד אינטרסים

הפסיכיאטר המחוזי צריך להיות 'משוכנע' שהתקיימו עילות אשפוז.

החוק שואף לאזן בין 3 אינטרסים:

הגנה על שלום הציבור ובטחונו

הגנה על חירותו וכבודו של היחיד

הטיפול בחולה והגנה עליו מפני עצמו

החוק אינו מגדיר מהי מחלת נפש – סכיזופרניה? דיכאון? אנורקסיה? וכו' בתוך החוק מפורט שמדובר במחלה שמשבשת את השיפוט של האדם – כלומר מסנן למצבים פסיכוטיים. בהתאמה, אדם דכאוני למשל שרוצה להתאבד לא ניתן לעצור אותו מתוקף החוק, אלא אם זה דיכאון פסיכוטי.

אשפוז כפוי בבריאות הנפש

לפי החוק, 3 תנאים צריכים להתקיים בו זמנית לאשפוז כפוי:

  1. האדם נבדק ונמצא פסיכוטי
  2. נקבעה מסוכנות
  3. והאדם מתנגד לאשפוז/טיפול

תוקף האשפוז הכפוי – שבועיים (שבוע ושבוע נוסף לאחר פניה להארכה).

מנהל בית החולים יכול להוציא הוראת מנהל לאשפוז כפוי דחוף ל-48 שעות ללא פניה לפסיכיאטר המחוזי – על מנת לספק פתרון זמני במצב דחוף עד הפניה לפסיכיאטר המחוזי. זה קורה לעיתים גם כשמישהו שהתאשפז מרצון מבקש להשתחרר והמנהל מתרשם ממסוכנות.

בתום שבועיים, אם עדיין מתקיימים התנאים צריך לפנות לועדה פסיכיאטרית – זו כבר זרוע חצי משפטית, במעמד של בית משפט שלום. הועדה מגיעה לביה"ח, דנה במקרה ומחליטה. יש לה סמכות להאריך אשפוז לשלושה חודשים נוספים. עדיין יש זכות ערעור וגם כיום יש זכות לייצוג משפטי. אחרי 3 חודשים הוועדה יכולה להאריך לעוד 3 חודשים.

תכנית הטיפול אינה מוגדרת בחוק – האדם צריך לקבל תכנית טיפולית לפי הערכה קלינית. ניתן לכפות על אדם טיפול תרופתי אך לא טיפולים כמו נזעי חשמל (ECT).

המערכת לא מגדירה כיום אשפוז בית – אשפוז בכפיה נעשה רק בבי"ח – זה יכול להיות בי"ח פסיכיאטרי או כללי.

חוק זכויות החולה מגדיר:

  1. הסכמה מדעת
  2. חובת ניהול רשומה רפואית
  3. זכות המטופל לקבלת מידע
ילד יושב כבול בחדרו

טיפול בכפייה הוא אחד הנושאים החשובים ביותר שמנסה להסדיר החוק בתחום של שיקום בבריאות הנפש

שיקום בקהילה לפי תפיסת אאוטריצ׳

שיקום נפשי בקהילה אינו מסתמך רק על אנשי מקצוע אלא גם על גורמים בסביבת המטופל כגון בני משפחה, מכרים ועוד. אלמנט חשוב של שיקום בבריאות הנפש הוא נורמליזציה – החזרה לסביבה ולתפקוד. בי"ח בהגדרתו מקושר לפתולוגיה, שרותי בריאות בקהילה צריכים להיות עם אוריינטציה לבריאות והחלמה. לפיכך גם קופות החולים כבר מוגדרות כיום  כשירותי בריאות. מדדי הבריאות הם לא בהכרח שלילת החולי אלא שלל מדדים של תפקוד והחלמה אישית.

צוות אאוטריצ׳ פועל תחת האמונה כי מצבים רבים של אתגרים נפשיים ואפילו משברים אקוטיים יכולים להיות מוכלים בקהילה בעזרת המשפחות וניתן למנוע רבים מהאשפוזים הפסיכיאטריים. בהתאמה לגישה זו, פועל הצוות לחיזוק או הקמה בעזרת בני משפחה של רשת תמיכה אורגנית למטופלים, לצד הפעלה של צוות רב מקצועי הפועל בבתי המטופלים, בקליניקות או ברשת האינטרנט לפי הצרכים.

הצוות הרב-מקצועי שלנו משלב פרקטיקות מעולם הטיפול הפסיכולוגי לצד פרקטיקות וכלים שיקומיים על מנת להתאים את המענה הייחודי והמדוייק לכל מטופל ולכל משפחה הפונים אלינו בהתאם לאתגרים, לכוחות ולצרכים הספציפיים.

האם אתם מעוניינים לשמוע עוד על שיקום פסיכיאטרי בקהילה?

צרו קשר

משפחת ברווזים

משפחות של מתמודדי נפש: כיצד הן יכולות לסייע בתהליכי החלמה?

 משפחות של מתמודדי נפש מושפעות רבות מהמצבים של יקיריהן וגם יכולות להשפיע עליהם. אנחנו באאוטריצ׳ מטפלים מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית המבקשת להדגיש את מקומן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכי הריפוי וההחלמה ומנסה להעניק להם את הכלים והתמיכה הדרושים על מנת להקל על הקושי שלהן כמו גם לתמוך בתהליכי ההחלמה של יקיריהם. ברשימה הנוכחית נציג מספר רעיונות והצעות לגבי תפקידן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים של החלמה וריפוי.

מאת: צוות אאוטריצ׳.

פרספקטיבה הסטורית בנוגע למשפחות של מתמודדי נפש

בעבר התפיסה הרווחת הייתה כי היווצרותה של מחלת הנפש כרוכה במערכת יחסים לא בריאה בין בני המשפחה. בהתאמה לתפיסה בעייתית זו, במסגרת הטיפול בני המשפחה הורחקו מבן המשפחה החולה, והושארו מחוץ למסגרת הטיפולית שלו בבתי חולים פסיכיאטריים.

לצד זה, התפתחה בעיקר בשנות ה-50 עמדה מקצועית הקושרת בין פסיכופתולוגיה של הורים לבין התפתחות הפרעות נפשיות אצל ילדיהם. במחקרים בהמשך לא נמצאו הוכחות לעמדה זו אולם תאוריות אלו, למרות שלא הוכחו, הותירו תחושות אשמה וקושי בקרב המשפחות ותרמו לסטיגמה שלילית שלהן (למשל אליצור,טיאנו, מוניץ ונוימן, 1987).

בעשורים האחרונים אנו עדים לשינוי חיובי של הגישות כלפי משפחות של מתמודדי נפש. בני המשפחה הפכו מ"גורם" (או לפחות "תורם") למחלה לשותפים מלאים לטיפול (care) , הזקוקים לכלים למען הסיוע בתהליך ההחלמה של קרוב המשפחה. זו התפיסה המנחה גם אותנו בצוות אאוטריצ׳ במהלכים הטיפוליים אותם אנו מציעים ליחידים ובני משפחה.

כיצד יכולות לסייע משפחות של מתמודדי נפש להליכי החלמה?

הסיוע של בני המשפחה למתמודדי הנפש מקל גם על היחידים וגם על בני המשפחה מכיוון שהוא מפחית את הסבל של כל בני המשפחה ומייצר תחושות חיוביות של תרומה, נתינה ושליטה לעומת חוסר אונים ופסיביות.

השלב הראשון בהתערבות של משפחות של מתמודדי נפש בתהליך ההחלמה שלהם הוא בלמידה על המחלה ועל ההחלמה ממנה. לאחר מכן הם יכולים בעזרת אנשי המקצוע בשלל אמצעים כגון: להעריך את הצרכים והמשאבים, ללמוד כיצד לסייע להתמודד עם סימפטומים ולהפחית סיכויים להישנות של המחלה, ליצור סביבה תומכת, לחזק את הכוחות של המתמודדים, להתמקד בעתיד ולא לשקוע בעבר, לחגוג צעדים קטנים לעומת החזקה בציפייה לשינויים גדולים בתוך פרק זמן קצר ועוד ועוד.

להלן רשימה חלקית של אפשרויות לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים שלהם:

  • טיפוח עצמי חיובי של האדם באמצעות מתן חיזוקים להצלחות.
  • תמיכה בנגישות להזדמנויות ופעילויות הקשורות בגילוי עצמי: טיפול, כתיבת יומן, כתיבת שירים וכו'
  •  עידוד של המתמודד לתת מעצמו לאחרים ולא רק לקבל.
  •  עידוד של המתמודד לפתח קשרים חברתיים.

ועוד…

איש עובד

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בין השאר בעידוד תפקוד

אמצעים לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליך החלמה

להלן כמה הצעות לפעולות מעשיות שיכולים לבצע חברי משפחות של מתמודדי נפש על מנת להקל על המתמודדים ולתמוך בתהליכי ההחלמה שלהם:

הגדרת משמעות ההחלמה

בני משפחה ומתמודדים יכולים לבחון יחדיו את משמעות ההחלמה. תהליך זה יכול להתבצע באמצעות שיחות שאינן מלחיצות על אפשרויות לשינוי. במסגרת השיחות יוכלו בני המשפחה לעזור למתמודד לחשוב על חייו כבעלי הזדמנות ופוטנציאל ומתוך כך לעזור לאדם להגדיר את ההחלמה בשביל עצמו – כיצד הוא היה רוצה שחייו יראו? מה היה רוצה לעשות עם הזמן שיש לו? אמצעי יעיל בשיחות מהסוג הזה הוא שימוש בשאלות פתוחות כגון: "אם לא היו לך כמה מהקשיים שאתה חווה לאחרונה, מה היית עושה שאינך עושה כיום?"

בחינת מידת שביעות הרצון וסיפוק מתחומים שונים בחיים

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להם בהתבוננות עצמית ורפלקציה על תחומים שונים בחייהם כגון

  • חברויות
  •  עבודה משמעותית
  •  פעילויות פנאי.
  • מערכות יחסים משפחתיות.
  • מצב דיור.

ההתבוננות המשותפת על הסטטוס של המתמודד בכל אחד מתחומים אלה ואחרים, כאשר היא נעשית באופן לא שיפוטי ותומך, מסייעת בקביעת מטרות לשיקום ומהווה את הצעד הראשון בהתקדמות לעברן.

תמיכה בקבלת החלטות אוטונומית

בני משפחה של מתמודדי נפש יכולים לתמוך בקבלת החלטות עצמאיות של יקיריהן ולקיחת אחריות על התוצאות. תהליך זה מתאפשר במסגרת דיון בצורה פתוחה על חששות, מתוך כבוד לזכות המתמודד/ת לקבל החלטות. במסגרת שיחות אלה ניתן להשתמש בשיטות לפתרון בעיות ולסייע למתמודדים לראות שמכשול או קושי אינם סיבה לויתור על התהליך, כמו כן כדאי להדגיש כי מותר לטעות ויש לכבד את "הכבוד שבסיכון".
לעומת זאת כשמזהים טעות שנעשתה כדאי להימנע מלומר "אמרתי לך" ולהתבונן יחד על החלטה כלשהי שהתקבלה והבנת חסרונותיה.

ניהול לחץ

לחץ הוא גורם מעכב ומסכן בתהליכי החלמה של מתמודדים ובכלל. לבני משפחות של מתמודדים יכול להיות תפקיד מרכזי בזיהוי, מניעה ו/או הפחתה של לחצים בקרב יקיריהם ובסביבת הבית בכלל. כדאי לזהות לצד המתמודד את האופן בו הלחץ משפיע  על סימפטומים והישנות המחלה ולפתח יכולת לזהות סימנים של לחץ (פיזיים או נפשיית) וכן אסטרטגיות להפחתת לחץ.

לפתח תוכנית למניעת הישנות המחלה

תהליך הישנות המחלה (relapse) הוא טבעי בחלק מההפרעות הנפשיות ולרוב ניתן לזהות אותו מראש. משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להן בזיהוי הסימנים להישנות המחלה, למשל ע״י שיקופים עדינים.
כמו כן חשוב להחליט על צעדים ליצירת תכנית למניעת הישנות תוך זיהוי מנגנונים מגנים (כגון שגרה, ספורט, טיפול ועוד)

לשמר את התקווה 

אחד המשתנים החשובים להחלמה הוא שימור של התקווה ומשפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בכך רבות. תנאי ראשון והכרחי לכך הוא האמונה של בני המשפחה ביקיריהם וביכולת שלהם להחלים. בהמשך לכך יש להעביר את מסר האמונה של משפחות של מתמודדי נפש אליהם ולהדגיש כי הם יכולים להחלים וליצור שינויים רצויים. כדאי לשים לב לכל שיפור הכי קטן ולציין אותו ובמקביל להבין שהחלמה לוקחת זמן ומתקדמת באופן שאינו לינארי. ככל שיותר בני משפחה של מתמודדים וחברים וקרובים אחרים מעורבים בתהליך, ניתן לפתח חזית אחידה או ׳קנוניה׳ של תקווה המשותפת לכל הגורמים, כולל כמובן אנשי המקצוע.

איש מושיט ידיו אל השמש

שימור התקווה הוא אחת המשימות החשובות של משפחות של מתמודדי נפש

מצוקה של חברי משפחות של מתמודדי נפש

מחקרים רבים מדדו וזיהו את המצוקה ותחושת הנטל (burden) הכרוכה בהיות בן משפחה של מתמודד נפש. בין השאר דווח על תחושות חרדה, תסכול, דאגה, עומס, דיכאון, אבל, כעס, בושה ואשמה.

 נהוג להתייחס בהקשר הזה לנטל אובייקטיבי הכולל בעיות פרקטיות יומיומיות כגון מגבלות על זמן הפנאי, מגבלות על התחום החברתי והתעסוקתי, אובדן הכנסה, ופגיעה ביחסים המשפחתיים ובחלוקת התפקידים בבית, לעומת נטל סובייקטיבי המתאר את ההשלכות הפסיכולוגיות השליליות של המחלה על המטפלים כגון תחושות של אובדן, דיכאון, חרדה ובושה.

במחקר אשר עסק בהתמודדות של בני משפחה של אנשים עם מחלות נפש עם סטיגמות חברתיות (שטרוך, שרשבסקי, שגיב, בידני-אורבך ולכמן, 2006), ההורים שרואיינו דיווחו על:

איך אפשר להקל על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש

על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש משפיעים  משתנים שקשורים למחלה (חומרה, משך), תמיכה משפחתית שהמשפחה זוכה לה, סגנונות התמודדות עם המחלה, האופן בו המחלה נתפסת על ידי המשפחה ועוד.

על מנת לסייע למשפחות של מתמודדי נפש חשוב להכיר בנטל שלהן עצמן ולא לראות בהן כלי ליצירת שינוי בהתנהגות המתמודדים עצמם בלבד. שרותים שונים למשפחות יכולים להציע מתן כלים ותמיכה באופן קבוצתי או פרטני. בין השירותים הקבוצתיים ניתן למצוא קבוצות פסיכו-חינוכיות (מתן ידע וכלים להתמודדות משפחתית עם המחלה), קבוצות תמיכה (מתן תמיכה הדדית ושיתוף), קבוצות ממוקדות סטיגמה (הפחתת הנטל שקשור בסטיגמה) ועוד. השירותים הפרטניים מגוונים גם הם וכוללים הדרכה וליווי למשפחות בהתאם לצרכיהן.

בנוסף, מחקרים על בני משפחה המטפלים באנשים עם תחלואה נפשית קשה מצאו כי רמות גבוהות יותר של תמיכה חברתית היו קשורות באופן חיובי לאיכות החיים, וקשורות באופן שלילי לנטל הטיפול ולבדידות (Zhang et al., 2021)

המענה של אאוטריצ׳ לסיוע עבור משפחות של מתמודדי נפש

צוות אאוטריצ׳ פועל כאמור מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית הרואה במשפחות של מתמודדי נפש חלק חשוב ובלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. למעשה רבים מהטיפולים אצלנו מתחילים ביוזמת בני משפחה ואנו מדגישים כבר בקשר הראשוני עמם שהם חלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. המעורבות של הורים ובני משפחה יכולה לבוא לידי ביטוי בהשתתפות רציפה בתהליכי ייעוץ והדרכה, שמירה על קשר רציף עם הצוות הטיפולי, הפעלה של רשת של תומכים ומקורבים , השתתפות בתהליכים של טיפול לכל המשפחה ועוד.

במסגרת אינטראקציות אלה בין משפחות של מתמודדי נפש ואנשי צוות אנו מאמינים כי הסברה (פסיכו-אדוקציה) לגבי ההפרעות הנפשיות והטיפול בהן צריכה להיות מרכיב חשוב בהתערבויות ופועלים על מנת לסייע בכך. מעבר לכך אנו מאמינים כי התערבויות צריכות לכלול את בני המשפחה לא רק כבעלי עניין המשפיעים על המתמודדים עצמם, אלא גם כלקוחות בפני עצמם, הזקוקים לעזרה, תמיכה והדרכה מתמשכים.

האם בני משפחה שלכם מתמודדים עם קשיים נפשיים?

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

שטרוך, נ', שרשבסקי, י', בידני־אורבך, א', לכמן, מ', שגיב, מ' וזהבי, ט' (2007).

סטיגמה בתחום בריאות הנפש: עמדות, התנסויות והתמודדויות של הורים לאנשים המתמודדים עם מחלה פסיכיאטרית (דו"ח מחקר). ירושלים: מכון ברוקדייל.

Alyafei, A. H., Alqunaibet, T., Mansour, H., Ali, A., & Billings, J. (2021). The experiences of family caregivers of people with severe mental illness in the Middle East: A systematic review and meta-synthesis of qualitative data. Plos one16(7), e0254351.‏

Corrigan, P. W., & Miller, F. E. (2004). Shame, blame, and contamination: A review of the impact of mental illness stigma on family members. Journal of Mental Health, 13(6), 537–548.‏

Hasson-Ohayon, I., Or, S. E. B., Vahab, K., Amiaz, R., Weiser, M., & Roe, D. (2012). Insight into mental illness and self-stigma: The mediating role of shame proneness. Psychiatry Research200(2-3), 802–806.‏

Lefley, H. P. (1992). The stigmatized family. Stigma and mental illness, 127–138.‏

Zhang, B., Conner, K. O., Meng, H., Tu, N., Liu, D., & Chen, Y. (2021). Social support and quality of life among rural family caregivers of persons with severe mental illness in Sichuan Province, China: mediating roles of care burden and loneliness. Quality of Life Research30(7), 1881-1890.‏

 

 

הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער

הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער הוא נושא שמעורר מחלוקת בקרב אנשי המקצוע והציבור לאורך שנים רבות. הסיבה המרכזית היא שהאישיות של ילדים ונוער עדיין מתעצבת ויכולה להשתנות בצורה מהותית לאורך שנות ההתפתחות ולכן רבים חושבים שמוקדם מדי לאבחן הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער ושהמחיר של קבלת תגית בשלב מוקדם בחיים עולה על התועלת. רשימה זו תשפוך מעט אור על הסוגיה המורכבת הזו.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ממצאים ראשונים על הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער

אחת הכותבות הבולטות בתחום של הפרעות אישיות בילדים ונוער היא פאולינה קרנברג, פסיכיאטרית ילדים מצ׳ילה אשר נפטרה בשנת 2006 והייתה נשואה לאוטו קרנברג, פרופסור לפסיכיאטריה שכתב רבות אף הוא על הפרעות אישיות והטיפול בהן. סקירה זו מבוססת על העקרונות המרכזיים שהציעה פאולינה קרנברג לסיווג הפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים.

הפרעות אישיות זכו בעבר לפחות התייחסות ממחלות נפש חמורות כסכיזופרניה ודיכאון, למרות היותן נפוצות (הערכות של כ-10-11% מהאוכלוסייה הכללית ומובילות לעיתים לפגיעה מתמשכת ולא קלה לריפוי.

נהוג להתייחס להפרעות אישיות כמקושרות ליותר בעיות חברתיות וגם אישיות כגון פשיעה, שימוש בסמים, נסיונות אובדניים, התנהגויות של פגיעה עצמית, תקיפות, עיכוב בהחלמה ממחלות (נפשיות או לא), אשפוזים, חוסר הישגיות, אבטלה, בעיות במשפחה, הזנחת ילדים או התעללות בהם, הומלסיות, עוני ותלות בתמיכה ציבורית.

תשומת לב מועטה עוד יותר הופנתה בעבר להתפתחות הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער אם כי במחקרים המועטים שהתבצעו על הנושא נמצא כי נוכחותן אינה מבוטלת. לדוגמה, גולומבק  (1986) מצא ש-46% מבני ה-13 שבדק, ענו על קריטריונים לאבחנה של ציר 2 ב.DSM במחקר אורך אחר שערך ברנסטין (1993), הוא בדק 733 צעירים שנבחרו אקראית בגילאי 9-19 (ממוצע-16) ונבדקו לאורך זמן. 31 אחוז מהם עמדו בקריטריונים להפרעת אישיות מתונה ו-17 אחוז היו ברמה חמורה. מחקרים אחרים הראו שהפרעות מסוימות כגון הפרעת אישיות נרקיסיסטית עשויות להיות יציבות לאורך זמן מגיל טרום בי"ס ועד בגרות.

יותר ויותר, מתקבלים תיאורים של דפוסי אישיות מתמשכים שהינם גלויים עוד לפני גיל בי"ס. כגון: דפוסי אגרסיביות, אסטרטגיות התמודדות בלתי גמישות, והתקשרות לא בטוחה המתפתחת לאפיונים והתנהגויות עיקשים הקשורים להפרעות מאוחרות יותר כגון דכאון, שימוש בסמים, התנהגות פלילית ואנטי-סוציאלית.

סקייטר

הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער יכולות להתבטא בבעיות חברתיות

הגדרה של הפרעות אישיות

מכיוון שהפרעות אישיות מערבות אספקטים נרחבים בתפקודו של הפרט, מסובך להגיע להסכמה על קריטריונים לנוכחותן אולם המאמץ לעשות זאת מתמשך כבר עשרות שנים.

בהוצאה השלישית של מדריך ההפרעות הפסיכיאטריות (DSM (1980  יצרו קריטריונים לכל הפרעה והוצגה שיטת אבחון לפי צירים שהפרידה את הפרעות האישיות משאר המצבים המנטליים. שיטת סיווג זו השתכללה והתעדכנה הודות למחקרים  וב-DSM 4 כבר התאפשרה

הגדרה מדויקת יותר של הפרעות אישיות בהתאם לקריטריונים קבועים וכן אבחנה של תחלואה כפולה עבור הסובלים מהפרעות אישיות ומהפרעות נוספות.

הפרעות אישיות הוגדרו במדריכים אלה כדפוס מתמשך של חוויה פנימית והתנהגות הסוטים באופן ברור מהמקובל והמצופה בתרבות. הדפוס עיקש ולא גמיש, מתחיל בהתבגרות או בילדות המאוחרת, יציב לאורך זמן ובמגוון סיטואציות אישיות וחברתיות, ומוביל למצוקה ולפגיעה.

כלומר, הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער אם מאובחנות מצופות להוביל להשפעה ניכרת על רוב תחומי החיים כולל התנהגות בלימודים, קשרים עם עמיתים או משפחה, ותפקוד רגשי וקוגניטיבי המשקף את תפיסת העצמי והאחר ואת הקשר למציאות בכלל.

הקונספט של הפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים

 למרות ששינויים ב-DSM עוררו עניין קליני ומחקר על הפרעות אישיות אצל מבוגרים, לא הייתה להם השפעה דומה על המחקר הנוגע להופעתן ומסלולן של הפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים. בין השאר כיוון שכאמור מסיבות אישיות ותאורטיות, קלינאים הסתייגו ממתן אבחנה של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער.

סיבה אחת להסתייגות זו היא שכל אנשי המקצוע המתמודדים עם ילדים חוששים מתיוגם באבחנות חמורות. ישנו חשש כי תיוג כהפרעת אישיות אצל ילדים ונוער כמו גם הפרעות פסיכולוגיות חמורות אחרות, ישפיע באופן מזיק על התפיסה העצמית של הילד (או המשפחה) או יפגע בו/ה בעתיד כשיופיע ברישומים לגביו וכו׳. יחד עם זאת, הימנעות ממתן אבחנה של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער במקרים בהם היא נדרשת יכולה גם היא לסכן את עתיד הילד ולמנוע ממנו טיפול הולם והכרחי.

כמה מדענים וקלינאים מאמינים שהאישיות עדיין לא התגבשה בקרב ילדים ובני נוער. עבורם, עצם קיומה של הפרעת אישיות אצל ילדים יהיה לא הגיוני.

הפרעות אישיות והתפתחות

המחקרים בעשורים האחרונים חשפו ידע נרחב על התפתחות האישיות של ילדים, כולל הופעתן של תחושת זהות, וויסות אפקט, סגנון חשיבה וקשר עם העולם החיצוני. בהקשר של התפתחות תחושת העצמי לדוגמא, נמצא כי הכרה של ילד את עצמו בראי מופיעה בסביבות גיל 3. תחושת בושה המעידה על מודעות עצמית, מופיעה לפני גיל שנתיים וכו׳.

גם תכונות ונטיות המקושרות להפרעות אישיות אצל ילדים ונוער ניתן לזהות כבר בגיל צעיר. כך למשל אימפולסיביות לא מסתגלת שהינה בעלת בסיס ביולוגי-טמפרמנטי ומהווה משתנה מהותי בהפרעת אישיות גבולית, נראית כבר בגיל צעיר ועוברת וויסות עם הגיל. אמפטיה היא דוגמא נוספת: כמשתנה בסיסי של תפקוד בינאישי בגלל התפקיד שלה ביחסים שבין האני והסביבה, אמפטיה מתפתחת בילדות המוקדמת ויש עדויות לסימנים ברורים שלה בגיל שנתיים. סטיות באמפטיה הן משתנה בחלק מהפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים או מבוגרים, במיוחד בהפרעה נרקיסיסטית ואנטיסוציאלית.

נערים

גם ללא אבחנה של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער חשוב לטפל בקשיים התנהגותיים ואחרים של צעירים

סיכום לגבי הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער והטיפול בהן

שאלת האבחון של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער נותרת שנויה במחלוקת. ואולם, גם ללא אבחנה פורמאלית, יכולים הורים ודמויות מטפלות אחרות להבחין במאפיינים ייחודיים כגון אלה שתוארו כאן אצל ילדים כבר בגיל צעיר מאוד. מכיוון שתכונות כאלה עשויות לבשר על הופעתן של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער בגילאים מאוחרים יותר, כדאי לטפל בהן בעזרת הכלים לטיפול בילדים ונוער כמה שיותר מוקדם.

צוות אאוטריצ׳ מציע מגוון שיטות וטכניקות התערבות המותאמות לילדים ונוער ומסייעות בהנגשה של טיפולים אליהם וסיוע במקום בו הפיזי והרגשי בו הם נמצאים. כך למשל יכולים מלווים טיפוליים מהצוות שלנו המתמחים בעבודה עם צעירים, להציע מפגשים טיפוליים בבית או בסביבת החיים הכוללים מרכיבים של שיחה, עשייה ומשחק בהתאם לצרכי המטופלים ומגדילים את הסיכויים שילדים ובני נוער יסכימו להשתתף בטיפולים ויפיקו מהם תועלת.

האם אתם מתעניינים בטיפול לילדים ונוער?

צרו קשר
איש מחזיק שלט

סטיגמה בבריאות הנפש

סטיגמה בבריאות הנפש היא אחד הגורמים שמעכבים באופן משמעותי תהליכים של טיפול והחלמה בקרב מתמודדים. ננסה להבין ברשימה הנוכחית מהי סטיגמה בבריאות הנפש, איך התפתחה, למה היא גורמת ומה אפשר לעשות כדי למגר אותה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

מהי סטיגמה בבריאות הנפש?

כאשר מדברים על סטיגמה בבריאות הנפש מדברים למעשה על דעות וגישות שליליות שיש לאנשים על מחלות נפש. חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (1998) מכיר באנשים עם מוגבלות כבעלי זכויות שוות וקובע כי זכותם לשוויון, לכבוד, להשתתפות פעילה בחברה, לקבלת החלטות בחייהם ולמימוש זכויותיהם במסגרת השירותים הקיימים. ולמרות החוק, סטיגמה בציבור עדיין קיימת והיא בעיה מורכבת. מחקרים מלמדים שהאמונות השליליות של הציבור פוחתות ככל שהציבור יודע יותר על מחלות נפש ולומד להכיר אנשים שחוו סימפטומים פסיכיאטריים. בין השאר לטובת כך אנו מנגישים כאן ידע מהימן על מחלות נפש והיבטים הקשורים אליהן.

מקור והתפתחות המושג סטיגמה

סטיגמה, בתרגום מיוונית,  היא תווית שלילית שהחברה מצמידה לאדם או לקבוצה. גופמן (1963) הגדיר אותה תיוג חברתי שלילי רב עוצמה, המכתים את זהותם של אלו הסובלים ממנה. ג'ונס ועמיתים (1984) התייחסו אליה כתווית המבדילה את האדם ומצמידה לו תכונות שליליות ובלתי רצויות.

מתי מופיעה סטיגמה?

סטיגמה מתרחשת כאשר: (Link & Phelan, 2001):

  1.  אנשים מבחינים בשונה ומתייגים אותו
  2.  התיוג כולל סטריאוטיפים שליליים
  3.  אנשים חווים תגובה רגשית שלילית כלפי האנשים המתויגים, כגון פחד או סלידה.
  4.  האנשים שתויגו חווים תחושות של בושה, מבוכה והשפלה
  5.  אנשים שתויגו, נתפסים כ"קבוצת חוץ"- "הם" מול "אנחנו".
  6.  האנשים שתויגו מאבדים את מעמדת החברתי וחווים אפליה.
  7.  קיימים פערי כוח בין הקבוצה המתייגת לעומת הקבוצה המתוייגת


עמדות אלה וגם אחרות, קשות לשינוי בייחוד כאשר הן משרתות כל מיני פונקציות של מגננה ותחושת ביטחון.

אדם הסובל ממצוקה נפשית

סטיגמה בבריאות הנפש היא מקור למצוקה רבה המתווספת על הקושי של התמודדות עם המחלה עצמה

למה גורמת סטיגמה בבריאות הנפש?

בקרב מתמודדים מעוררת הסטיגמה רגשות של אשמה ובושה, כעס והתקוממות לצד ייאוש וחוסר אונים, כאב וצער עמוק.

סטיגמה בבריאות הנפש מעוררת מעגל שלילי עם כמה היבטים – 1. קוגניטיבי: למשל דעה קדומה שכל החולים הפסיכיאטריים מסוכנים 2. אפקטיבי: תגובה רגשית למשל פחד ו-3. התנהגותי: למשל אפליה או הימנעות מאינטראקציות עם חולים פסיכיאטריים.

 

מחקרים על סטיגמה בבריאות הנפש

הנושא של סטיגמה בבריאות הנפש נבדק רבות במחקרים וסקרים. אחד המפורסמים שבהם הוא סקר משנת 1996 שנערך בכלל הציבור האמריקני בנוגע לעמדות האוכלוסיה כלפי מתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות. במסגרת הסקר רואיינו 1444 אמריקאים פנים מול פנים (נערך ע״י המכון האמריקני לענייני דעות הציבור NORC). לכל נבדק סופר סיפור על מתמודדים בבריאות הנפש (5 סיפורים שהוקצו רנדומלית). הממצאים היו:

-אחוז המשיבים החושבים כי סביר שהאדם בסיפור יהיה אלים כלפי אחרים: 87% סמים, 71% אלכוהול, 61%  סכיזופרניה, 23% דיכאון מז'ורי, 17% אדם בעייתי
– אחוזי השאיפה של הנשאלים להיות מרוחקים חברתית מהאדם המתואר בסיפור: 86% סמים, 66% אלכוהול, 57% סכיזופרניה, 36% דיכאון מז'ורי, 18% אדם בעייתי
– בכל מקרה, גם במקרים בהם אנשים חושבים כי הסיכוי של אדם מקבוצה מסוימת להיות מעורב באלימות הינו נמוך, הם עדיין רוצים בריחוק חברתי מהם באחוזים לא מבוטלים (סמים 57%-83%, אלכוהול 48%-62%, סכיזופרניה 30%-61%, דיכאון מז'ורי 27%-49%, אדם בעייתי 12%-42%).
שאלה נוספת שנשאלה בסקר היא:  ׳כמובן, כולנו שומעים על מוגבלויות ולקויות פיזיות, אבל מה עם אלה אותם אנו מכנים "חולי נפש"? כשאתה שומע שאדם כלשהו הוא "חולה נפש", מה זה אומר לך?׳
בתשובה לשאלה זו, 31% מהאנשים הזכירו באופן ספונטני אלימות (בהקשר של הפרעות נפש עם מאפיינים פסיכוטיים) ו2% בהקשר של היעדר מאפיינים פסיכוטיים.

ממצאים אלה העידו גם על עלייה בסטיגמה בבריאות הנפש שכן להשוואה לעומת זאת, בשנת 1950 רק 12.7% הזכירו אלימות בהקשר הראשון ו3% בהקשר השני.

ממחקר חדש יותר על סטיגמה שערכו שטרוך ועמיתיו (2007) עולה כי:
– בתחום החברתי:%21 לא מוכנים להיות חברים קרובים של מישהו עם נכות נפשית, גם אם הוא היה חבר קרוב שלהם לפני שהתפרצה אצלו המחלה
– בתחום התעסוקה: 35% מהמשתתפים במחקר אינם מוכנים לעבוד עם מתמודד, 52% אינם רוצים להעסיק מתמודד ו72% לא היו רוצים כי הממונה עליהם יהיה מתמודד.
-בתחום המחיה: 31% לא רוצים נכה נפש כשכן, ו-54% לא היו משכירים לנכה נפש דירה.

איך אפשר לצמצם סטיגמה בבריאות הנפש

אחת הפעילות בתחום היא חוקרת ומת מודדת בעצמה בשם Patrick Corrigan שהמליצה (2004) על דרכים למיגור הסטיגמה בבריאות הנפש:

  1. מגע עם נשוא הסטיגמה- על מנת להראות שהסטיגמות אינן מעוגנות במציאות.
  2. מסירת עובדות- אנשים יכולים להתעמת עם הדברים שהם חושבים למול נכונותן העובדתית.
  3. סינגור- אנשים שעוקבים אחר כל מיני אמירות והדרך בה הן מוצגות במדיה (באופן מפלה כלפי אוכלוסיה מסויימת) ומחרימים את המוצרים של החברות המפלות.
  4. חינוך – בעיקר באמצעות תכניות לימוד פסיכוחינוכיות הסותרות מיתוסים קיימים

סטיגמה עצמית (מופנמת)

סטיגמה עצמית היא האופן שבו הפרט מתייחס לעצמו בהתאם לסטיגמה הקיימת כפי הקבוצה אליה הוא משתייך. המחקר מראה כי כשליש מהמתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות קשות, חווים סטיגמה עצמית גבוהה. במחקרים נמצא כי סטיגמה עצמית מקושרת עם :

  • פגיעה בדימוי ובערך העצמי
  • פגיעה בתפקוד החברתי
  • בושה והסתרה
  • פסימיות
  • חוסר מוטיבציה
  • חרדה חברתית
  • חוסר אונים נרכש

לסיכום, סטיגמה בבריאות הנפש היא בעיה אמיתית ומסובכת המונעת מאנשים לקבל את העזרה המגיעה להם ולהתקדם לעבר החלמה. אנחנו באאוטריצ׳ מאמינים שיש לפעול לטובת מיגור הסטיגמה בהתאם להמלצות שהובאו כאן ואחרות. לצד זה אנחנו מציעים טיפול בבית לאנשים החוששים ממפגש עם מערכות טיפול ומסטיגמה נלווית באופן אשר מאפשר קבלת טיפול מיטבי ללא צורך להתמודד בצורה ישירה עם סטיגמה בבריאות הנפש והשלכותיה.

האם אתם או קרוביכם מתמודדים עם הפרעה נפשית וחוששים מסטיגמה?

צרו קשר
the center

טיפול בסכיזופרניה: דיון על גישות ושיטות שונות

סכיזופרניה נחשבת למחלת הנפש הקשה ביותר ומתוך כך טיפול בסכיזופרניה הוא מהאתגרים הגדולים של אנשי המקצוע. הרשימה הנוכחית נותנת רקע על סכיזופרניה, מאפייניה והגורמים התורמים לה ומתמקדת בטיפול בסכיזופרניה ובגישות השונות לטיפול בראיה היסטורית ועכשווית.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני, מייסד אאוטריצ׳.

רקע היסטורי לסכיזופרניה והטיפול בסכיזופרניה

סכיזופרניה נחשבת למחלה המוכרת והחמורה מבין מחלות הנפש הקשות (Severe Mental Illness – SMI) ובהלימה האתגר של טיפול בסכיזופרניה גדול.

לאורך ההיסטוריה האנושית אנשים בעליי קשיים נפשיים והתנהגויות אשר נתפסו שונות ומשונות הופרדו מהחברה, תויגו כ׳משוגעים׳, גורשו, נכלאו ואף הוצאו להורג במקרים קיצוניים. רק לקראת סוף המאה ה-19, עם התפתחותה וביסוסה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית, עלה הרעיון שסכיזופרניה היא מחלה שיש לפעול לריפוי שלה.

ואולם התוצאה של הבנה זו הייתה שאנשים אשר אובחנו ותויגו כלוקים בנפשם בילו את מרבית חייהם בבתי חולים ומוסדות פסיכיאטריים ונחשבו לבעלי סיכוי נמוך להשתלבות מחודשת בקהילה עד העת המודרנית. על טיפול בסכיזופרניה במסגרת הקהילה או בבית בכלל לא חשבו בשנים אלו.

סכיזופרניה ומחלות נפשיות בעידן המודרני

במהלך המאה ה-20 מיקדו רופאים וחוקרים מאמצים בהבנה של סכיזופרניה ומחלות נפש קשות אחרות. בין השאר החל תהליך של מיון וקטלוג מחלות והפרעות על פי תסמיניהן, ובתחילת שנות החמישים של המאה ה-20 יצאה לאור המהדורה הראשונה של מדריך האבחנות האמריקאי, ה DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) , אשר הגדיר קריטריונים אבחנתיים למחלות נפש והפרעות שונות. במדריך זה המחלות חולקו לאשכולות, כאשר העיקריים ביניהן היו הפרעות מצב רוח שונות (mood disorders), הפרעות חרדה (anxiety disorder), שימוש בחומרים (substance use disorder), הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית (antisocial personality disorder) סכיזופרניה וסוגים שונים של פסיכוזה לא אפקטיבית.

לטובת סיווג מידת החומרה של מחלות הנפש, התפתח המושג "פסיכיאטריה רכה" עבור הפרעות פחות חמורות אשר דורשות התערבות קלה, לעומת המושג "מחלות נפשיות קשות" (Severe Mental Illness-SMI) אשר נקבעו אם הופיעו קריטריונים מסוימים על הצירים של אבחון, משך ומוגבלות (DDD- Diagnosis, Duration Disability).

בציר האבחון, על מנת להיחשב כבעל מחלת נפש קשה, על אדם להיות בעל אבחנה פסיכיאטרית מה- DSM; בציר המשך עליו להיות בעל המחלה לתקופה של שנה לפחות ובציר המוגבלות מדובר בפגיעה משמעותית בתפקודים היומיומיים.

לצד סכיזופרניה, בין מחלות הנפש הקשות כללות לרוב גם  הפרעה דו-קוטבית, הפרעה אובססיבית כפייתית וצורות חריפות של דיכאון.

מהי סכיזופרניה?

סכיזופרניה היא הפרעה נפשית מרכזית המשפיעה על אנשים רבים. אדם אחד מתוך כל מאה (1%), לערך, מפתח הפרעה זו בשלב כלשהו בחייו. סכיזופרניה מוכרת כהפרעה אוניברסלית כלומר היא מופיעה בכל ארץ, בכל תרבות, בכל קבוצה אתנית ובכל רמת הכנסה.

סכיזופרניה גורמת לסימפטומים אשר עלולים לשבש תחומים רבים בחייהם של בני אדם, במיוחד בעבודה ובחיי החברה. חלק מהסימפטומים מקשים על האדם לדעת מה אמיתי ומה לא (בוחן מציאות). סימפטומים אלו תוארו גם כדומים לחלום בזמן ערות. סימפטומים אחרים עשויים לגרום לבעיות במוטיבציה, ריכוז וחוויית ההנאה.

סימפטומים בולטים של סכיזופרניה

הזיות או תפיסות שווא -אנשים שומעים, רואים, חשים או מריחים משהו שלמעשה אינו שם. שמיעת קולות היא סוג ההזיה הנפוץ ביותר אולם אנשים רבים גם חווים הזיות חזותיות, הכרוכות בראיית דברים שלא נמצאים שם .

אשליות או אמונות שווא- הכוונה היא שלאנשים יש אמונות חזקות ובלתי ניתנות לערעור, אפילו לנוכח ראיות הסותרות אותן. אמונות אלה הן ייחודיות מאד ואינן משותפות לאנשים אחרים באותה תרבות או דת. אשליה שכיחה אחת היא כאשר אנשים מאמינים כי אחרים רוצים לפגוע בהם, כאשר אין זה המצב (אשליה פרנואידית). אשליה שכיחה אחרת היא כאשר אנשים מאמינים שיש להם עושר, כוחות מיוחדים, או כישרונות מיוחדים.

הפרעה בחשיבה – חשיבה לא מאורגנת. סימפטום זה מקשה על האדם להתמקד בנושא אחד, להשתמש במילים הנכונות, ליצור משפטים שלמים או לדבר בצורה מאורגנת שמאפשרת לאנשים אחרים להבין.

קשיים קוגניטיביים – בעיות בריכוז, זיכרון וחשיבה מופשטת

התדרדרות בתפקוד החברתי או התעסוקתי – למשך שישה חודשים לפחות

התנהגות לא מאורגנת או קטטונית – התנהגות לא מאורגנת היא התנהגות שנראית לאחרים אקראית או חסרת תכלית. התנהגות קטטונית מתרחשת כאשר אדם מפסיק כמעט את כל התזוזה שלו והופך חסר תנועה (או כמעט חסר תנועה לחלוטין) לתקופות זמן ממושכות.

סימפטומים שליליים – פירושם חוסר אנרגיה, מוטיבציה, הנאה והבעה. סימפטומים שליליים מובילים לכך שאנשים מתקשים ליזום ולהתמיד בתכניות , להתעניין וליהנות מדברים שפעם אהבו, ולהביע רגשות בפני אחרים באמצעות הבעת פנים וטון דיבור. בעוד סימפטומים אלו עשויים להיות מלווים בהרגשת עצב, לעיתים קרובות זה לא קורה.

הכרת הסימפטומים השונים וההבנה אילו מהם בולטים יותר אצל כל מתמודד ובכל תקופה משפיעים רבות גם על טיפול בסכיזופרניה.

perfect storm

החוויה של הסובלים מסכיזופרניה יכולה להיות של סערה אימתנית, טיול בסכיזופרניה מבקש לסייע בכך

מה גורם לסכיזופרניה?

מדענים מאמינים כי הסימפטומים של סכיזופרניה נגרמים על ידי חוסר איזון כימי במוח. כימיקלים המכונים “נוירוטרנסמיטרים” שולחים מסרים במוח וכאשר הם אינם מאוזנים, הם עלולים לגרום למוח לשלוח מסרים המכילים מידע שגוי. המדענים אינם יודעים מה גורם לחוסר איזון כימי זה, אך הם מאמינים שהגורם לכך מתרחש עוד לפני הלידה. כלומר, לחלק מהאנשים יש “פגיעות ביולוגית” להתפתחות סכיזופרניה, אשר קורית בגיל מאוחר יותר. בנוסף לפגיעות הביולוגית, כנראה שגם לחץ משחק תפקיד בהתפתחות סכיזופרניה ובמהלך המחלה.

מהו מהלך המחלה בסכיזופרניה?

רוב האנשים מפתחים סכיזופרניה בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת, בערך בגילאי 16 עד 30. אנשים נבדלים זה מזה ובזמנים שונים בתדירות הסימפטומים שלהם, בחומרתם ובמידה שההפרעה משבשת את חייהם.

חלק מהאנשים חווים את ההפרעה בצורה מתונה יותר והסימפטומים מופיעים רק מספר פעמים בחייהם. אנשים אחרים חווים את ההפרעה בצורה חזקה יותר וסובלים מאפיזודות אשר חלקן דורשות אשפוז. חלק מהאנשים חווים סימפטומים באופן כמעט תמידי אך לא סובלים מאפיזודות חמורות הדורשות אשפוז.

סכיזופרניה נוטה להיות אפיזודית (אירועים חוזרים), כאשר עוצמת הסימפטומים משתנה במשך הזמן. הכוונה היא שייתכן ובחייו של האדם תהיה תקופה שבה יש “החרפת סימפטומים”, “אפיזודה אקוטית” או “הישנות” של המחלה (relapse) , אז הסימפטומים מופיעים מחדש או נהיים חמורים יותר .

מהן השיטות היעילות לטובת טיפול בסכיזופרניה?

השאלה של טיפול בסכיזופרניה הולידה מחקרים רבים וכן וויכוחים סוערים ודיונים בין אנשי מקצוע.

דיונים אלה הובילו להגדרתן של 6 התערבויות מקצועיות כטיפולים מבוססי ראיות לסכיזופרניה ומחלות נפשיות קשות אחרות (SMI):

טיפול תרופתי

 

תעסוקה נתמכת

 

ניהול מחלה והחלמה

 

טיפול קהילתי-אסרטיבי (ACT)

 

טיפול פסיכו-חינוכי משפחתי

 

טיפול אינטגרטיבי בהפרעה דואלית (תחלואה כפולה)

מתוך: (Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003)

שיטות התערבות אלה ואחרות לטיפול בסכיזופרניה, הופיעו בהדרגה וערערו את העמדה שהייתה מקובלת על אנשי מקצוע רבים בתחום והיא שתרופות אנטי-פסיכוטיות הינן הטיפול היעיל היחיד לסכיזופרניה.

אישה עם חלקיקי חומר

טיפול בסכיזופרניה מסייע בהתמודדות עם חווית עצמי מפוצלת של חלק מהחולים

שימוש בתרופות בטיפול בסכיזופרניה

תרופות פסיכיאטריות מסייעות למטופלים רבים המתמודדים עם סימפטומים של סכיזופרניה ולפיכך השימוש בהן להתמודדות עם ההפרעה נרחב. ברשימה זו לא נסקור את הסוגים השונים של תרופות לטיפול בסכיזופרניה והיתרונות והחסרונות של כל אחת מהן. המוקד כאן הוא דיון המתעורר מתוך העובדה שהתוצאות המעשיות של הוצאת מטופלים מהמוסדות האשפוזיים אל הקהילה, לימדו שטיפול תרופתי לבדו אינו מספיק, וכבר מחקרים מוקדמים בתחום הראו את חשיבותן של ההתערבויות הפסיכוסוציאליות בשילוב עם הטיפול התרופתי.

לדוגמא, מחקר שנערך ע"י הוגרטי וגולדברג (1973) השווה בין ארבע אפשרויות טיפול: פלסבו בלבד, פלסבו (אינבו) ותרפיה חברתית, תרופה בלבד (כלורפרומזין) ותרופה ביחד עם תרפיה חברתית. התרפיה החברתית כללה שילוב של התערבויות פסיכו-סוציאליות, כולל טיפול תומך (supportive therapy), עבודה סוציאלית (social case work), ויעוץ שיקומי ושמה דגש על הבעיות היום יומיות של תפקוד בקהילה, בדומה למודל ניהול המקרה הקליני. כצפוי, הקבוצה שקיבלה את הטיפול התרופתי בלבד השתפרה הרבה יותר מהקבוצה שקיבלה רק פלסבו. אולם התוצאה החשובה ביותר הייתה שהקבוצה שקיבלה גם תרפיה חברתית וגם טיפול תרופתי הייתה בעלת התוצאות ארוכות הטווח הטובות ביותר, כולל בהיבט התפקודי (למשל תעסוקה).

כאמור בעקבות מחקר זה ואחרים, הפכה רווחת הדעה המקובלת כיום בפסיכיאטריה והיא שהתרופות הפסיכוטרופיות הינן חלק חשוב מהטיפול, אך אינן מספיקות  ללא התערבות פסיכו-סוציאלית (Corrigan, P. W., Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Solomon, P. 2008).

שילוב של תרופות והתערבויות אחרות בטיפול בסכיזופרניה

לצד היתרונות של תרופות, מחקרים בנוגע ליעילות של טיפול בסכיזופרניה באופנים שונים אשר פורסמו בשנים האחרונות, מחזקים תפיסה טיפולית משולבת של טיפול וחלק מאנשי המקצוע מאמינים כי הם אף מטים את הכף לכיוון עדיפות להתערבויות פסיכוסוציאליות.

לדוגמא מחקר שנערך ע״י צוות חוקרים אירופאי מהאוניברסיטה הטכנית של מינכן (2017) , כולל מטא אנליזה של מחקרים על חולי סכיזופרניה מששת העשורים האחרונים שעסקו בשאלה על היעילות של טיפול בסכיזופרניה. במחקר נמצא כי אצל כמחצית מחולי הסכיזופרניה (49%) לא נרשם כלל שיפור בעקבות טיפול בתרופות אנטי־פסיכוטיות. רק אצל 23% מהמטופלים נרשמה תגובה טובה לתרופות, ואילו אצל יתר המגיבים לטיפול נרשם שיפור מינימלי (תגובה טובה משמעותה ירידה של 50% ויותר בתדירות ועוצמת הסימפטומים, ותגובה מינימלית הינה ירידה של כ–20% בהופעת התסמינים). ממצאי המחקר נסמכים על ניתוח של 167 מחקרים שפורסמו בין השנים 1955 ל-2016 וכללו 28,102 משתתפים בגיל ממוצע של 39 ועם משך מחלה ממוצע של 13 שנים. ההתערבויות במחקרים נמשכו פרקי זמן שבין 3 ועד 28 שבועות, וכללו מגוון רחב של תרופות לטיפול בסכיזופרניה. על פי המחקר, בזמן שאצל 51% ממטופלי התרופות נרשמה תגובה כלשהי – בטווח שבין תגובה מינימאלית ותגובה טובה – בקרב החולים שטופלו בפלצבו הגיבו 30%. בקרב 23% מהמטופלים בלבד נרשמה תגובה טובה, בזמן שהשימוש בפלסבו יצר את אותו אפקט אצל 14% מהמטופלים.

את הממצאים הללו וממצאים של מחקרים דומים אחרים צריך לפרש בזהירות, תוך התחשבות במגבלות המחקרים –למשל משך הזמן הקצר בו נבדקה ההתערבות התרופתית במטא אנליזה זו וכדומה. יחד עם זאת, המחקרים מצטרפים לקולות רבים של אנשי מקצוע ומתמודדים הטוענים כי מטופלים רבים אינם מגיבים לתרופות האנטי-פסיכוטיות וסובלים מתופעות לוואי ולפיכך ראוי להציע להם גם את האפשרות של הימנעות מטיפול תרופתי או טיפול משולב. המשמעות הנגזרת מתפיסה זו היא המלצה על שימוש נרחב יותר בטיפולים אחרים באוריינטציה פסיכו-סוציאלית, ואולם השאלה איזה סוג של התערבויות פסיכוסוציאליות מתאימות ביותר לאוכלוסייה זו, עדיין מעוררת מחלוקת בקרב חוקרים, קלינאים ומתמודדים.

ממצאים של מחקרים על טיפול בסכיזופרניה באמצעות פסיכותרפיה

במיוחד מעוררת מחלוקת סוגית הטיפול הפסיכותרפויטי ובאופן ספציפי יותר, הטיפול הפסיכודינמי בסכיזופרניה ומידת יעילותו עבור המטופלים. ימיה של מחלוקת זו כימי הפסיכואנליזה עצמה בעקבות העמדה של פרויד וממשיכיו האדוקים, אשר סברו שפסיכואנליזה אינה מתאימה לטיפול במטופלים פסיכוטיים, בין השאר עקב היעדר היכולת ליצור טרנספרנס (=העברה).

חילוקי הדעות מתחזקים אל מול תוצאותיהם של מחקרים ודיווחים של קלינאים בתחום.

 למשל, Muser & Berenbaum  ערכו ב-1990 סקירה מקיפה של מאמרים העוסקים בניתוח תוצאות של טיפול פסיכודינאמי בסכיזופרניה. הצלחות הטיפולים במחקרים נבחנו לפי מדדי תוצאה של סימפטומים, אשפוזים חוזרים, הסתגלות חברתית והסתגלות תעסוקתית. מתוך ארבעה מחקרי RCT (הקצאה רנדומלית) שנבחנו, שלושה לא הצליחו להראות אפקט חיובי להתערבות על תוצאות טיפול אלה. בחלק ממחקרים אלו נמצאו קשיים מתודולוגיים או תפעוליים (כגון פסיכותרפיסטים בלתי מנוסים), אשר מקשים להסתמך על התוצאות.

 אולם, באחד המחקרים שבו לא היו בעיות מהסוג הזה (Gunderson et al. 1984), הושוו שתי גישות טיפול, האחת מכוונת תובנה (דינאמית) והשנייה תמיכתית-הסתגלותית המקנה כישורים. הגישה השנייה הייתה עדיפה במרבית מדדי התוצאה למעט במצב הסימפטומים והמצב החברתי שלא נבדלו בין שתי הגישות. המחקר הרביעי שנבדק (Karon & VandenBos 1972, 1975) דיווח שהטיפול הפסיכודינאמי היה עדיף על טיפול תרופתי, אולם גם כאן עקב מגבלות מתודולוגיות, יכולת ההכללה שלו מוגבלת. שני מחקרי אורך שנבדקו בסקירה, בדקו מטופלים עם סכיזופרניה אשר טופלו בטיפול פסיכודינאמי למשך שנים רבות, ומצאו מעט מאוד אפקט אם בכלל, על מצבם של המטופלים.

עורכי הסקירה הסיקו כי העדויות לגבי יעילותם של טיפולים אלה לסכיזופרניה אינן משכנעות, זאת בניגוד לתוצאות חיוביות של מחקרים הנוגעים ליעילות שיטות טיפול המקנות כישורים (Skills) וכן גישות מסוימות של טיפול משפחתי.

מנגד, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) אשר פותח במקור כשיטת טיפול למטופלים עם דיכאון ולאחר מכן הותאם גם לטיפול בחרדה, יושם בהצלחה גם על מטופלים עם סימפטומים פסיכוטיים. מספר רב של מחקרים מבוקרים הראו שהטיפול יעיל בהפחתת חומרת סימפטומים ומצוקה וכמה אף הראו הפחתה בשימוש בשירותים פסיכיאטריים בעקבות הטיפולים ( Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003)). עם זאת, המגבלה המוכרת של טיפולי CBT היא התלות במוטיבציה וביכולות של המטופל לצורך קיומם והצלחתם, וזו מקבלת משנה תוקף בעבודה עם האוכלוסייה של SMI.

עדויות של קלינאים על טיפול בסכיזופרניה באמצעות פסיכותרפיה

אל מול הממצאים המחקריים, קלינאים רבים העובדים עם האוכלוסייה של מטופלים הסובלים מפסיכוזה, מדווחים מניסיונם על יעילותם של טיפול פסיכודינמי ואף פסיכואנליטי בסיוע לאוכלוסייה זו. חלקם מבקרים את המגבלות של שיטות המחקר וטוענים כי קשה עד בלתי אפשרי לתפוס את מורכבותה של הנפש האנושית בכלים המחקריים הקיימים ולפיכך אין להסתמך עליהם באופן בלבדי בהחלטה בנוגע לגישות טיפול.

כותבים בולטים אשר התייחסו לכך בפרסומים מוקדמים הם: (Fromm-Reichman (1950) Sullivan (1956) , Searles (1965) , Pao (1979 ו- (Karon (1981. אחד הכותבים העכשוויים הבולטים בכיוון זה הוא כריסטופר בולאס, הפסיכואנליטיקאי הבריטי הנודע. שני ספריו האחרונים: (Catch Them Before They Fall: Psychoanalysis of Breakdown (2012  ו- (When the Sun Bursts: The Enigma of Schizophrenia (2015 , עוסקים בטכניקות של טיפול פסיכואנליטי אינטנסיבי עבור מטופלים במצבי משבר ו/או תחלואה נפשית קשה, כאשר השני מתמקד במטופלים הסובלים מסכיזופרניה.

 בולאס מסביר ומדגים מתוך הפרקטיקה שלו, כיצד הוא עושה התאמות בטכניקה הפסיכואנליטית המסורתית במטרה לתת מענה ייחודי למטופלים במצבי משבר, כמו למשל פגישות ארוכות (לעיתים למשך יום עבודה שלם), פגישות יומיומיות, גישה אקטיבית שלו ברמת ההתערבויות ועוד. כמו כן בולאס מכיר בחשיבות של התערבות במציאות חייהם של מטופלים אלו ומגייס משאבים סביבתיים ואנשי צוות עמם עובד בשיתוף בתקופות משבר לטובת החזקה בתחומים אלו (פסיכיאטר, עו״ס וכו׳). כשנשאל בולאס בנוגע לתקפות המחקרית של שיטתו התייחס בביקורתיות ל׳טרנד׳ של טיפולים מבוססי ראיות וטען כי לנסות לתפוס את מהות הטיפול והנפש האנושית במחקר במדעי החברה ׳כמוהו כהשוואה של שתי יצירות ספרותיות עפ״י כמות הנקודות והפסיקים שבכל אחד מהם…׳ ההשוואה לתפישתו מספרת משהו על הספר אך מפספסת לחלוטין את המהות (Bollas, 2013:115).

Deutsch & Munich  בשנת 1996, סקרו את ההתפתחויות ההיסטוריות של השימוש בפסיכותרפיה עבור מצבים פסיכוטיים. הם מציינים כי תאורטיקנים של יחסי אובייקט כמו קליין, וויניקוט, גאנטריפ ובאלינט וכן פסיכולוגים של העצמי כמו פולק, האמינו שהפרעות בקשרים המוקדמים של ילד עם המטפל העיקרי תורמים להתפתחות פתולוגיה חמורה. עם פרמטרים מסוימים, של סטייה מהטכניקה הפסיכואנליטית על בסיס הצורך הקליני כמו פגישות פנים-אל פנים (במקום בשכיבה), יותר פעילות מצד המטפל וכו׳ עבדו גם הם עם הסובלים מהפרעות קשות.

 המסקנה של הכותבים מתוך הסקירה ההיסטורית וניסיונם הקליני היא שאפשר וכדאי לעבוד עם מטופלים במצבים פסיכוטיים גם בפסיכותרפיה דינאמית, אשר תנוע מאזורים של תובנה/חקירה לאזורים תמיכתיים יותר לפי הצורך. כמו כן הם מציינים את חשיבות ההבנה הפסיכודינמית והפורמולציה של כל מטופל, גם כשמטפלים בשיטות אחרות של פסיכותרפיה. עמדה טיפולית זו מסייעת גם בביסוס הברית הטיפולית אשר נחשבת כיום האלמנט החשוב ביותר בהצלחתו של כל טיפול נפשי, מעבר לשיטת ההתערבות הספציפית.

הגישה של אאוטריצ׳ בטיפול בסכיזופרניה

מהסיכום שלעיל אפשר להבין שבימינו ישנם טיפולים יעילים לסכיזופרניה כמו גם להפרעות נפשיות קשות אחרות. אנו מאמינים ויודעים מניסיון כי בעזרת טיפול יעיל, רוב האנשים הסובלים מסכיזופרניה יכולים להפחית את הסימפטומים ולחיות חיים מלאים ומשמעותיים.  קיימים מודלים שונים להתמודדות עם סכיזופרניה בקהילה וקיימות אינספור דוגמאות של אנשים עם סכיזופרניה שתרמו לחברה.

בהמשך לסקירת הספרות המופיעה כאן לעיל, במקרים רבים אנו ממליצים על טיפול משולב הכולל סיוע תרופתי לצד התערבויות פסיכוסוציאליות מגוונות. ברוב המוחלט של המקרים אנו מנסים במסגרת הטיפול בסכיזופרניה ובמצבים פסיכוטיים אחרים לערב את בני המשפחה והסביבה הקרובה. תמיד המטופל/ת נמצאים במרכז ההתערבות ואנו רואים בהם שותפים מלאים לתהליך האחראיים על הטיפול ושותפים מלאים בקבלת ההחלטות הקשורה אליו.

ניסיוננו מלמד כי המצבים הנפשיים המאתגרים ביותר דורשים את המאמץ האקטיבי ביותר של הסביבה האורגנית של מתמודדים ושל אנשי המקצוע, ויש למצוא דרכים גמישות ויצירתיות להתאמת המענה הטיפולי לאדם הספציפי ולמצב הספציפי עמו היא או הוא מתמודדים.

סכיזופרניה היא מחלה המאתגרת את המקצועות הטיפוליים-שיקומיים בשל מורכבות ורב ממדיות הקשיים והצרכים של הסובלים ממנה, הכוללים היבטים תוך נפשיים מטלטלים לצד התמודדויות מאתגרות בעולם האמיתי. בהתאמה צריך גם טיפול בסכיזופרניה לכלול התייחסות לשני ההיבטים – הפנימי והחיצוני, ולנוע בין שניהם במינונים שונים בין תקופות שונות במסגרת תהליך ההחלמה המשתנה מאדם לאדם ומתקופה לתקופה אצל כל אדם.

דרושים מאמצים נוספים, לבניית גשרים אשר יוסיפו ויצמצמו את הפערים הקיימים בין תיאוריות, פרקטיקות, שיטות עבודה ואופני חשיבה מפוצלים באקדמיה ובשדה. כשם שנפש האדם היא רב מימדית ופועלת כמכונה מופלאה במספר רב של מישורים בו זמנית, גם הטיפול בה – ובמיוחד במצבי המשבר הקיצוניים ביותר שלה – צריך להיות שלם, מקיף ואינטגרטיבי.

טיפול בסכיזופרניה בבית

צוות אאוטריצ׳ חרט על דגלו לפעול לטובת הנגשה של שירותי טיפול ושיקום פסיכיאטרי עבור מטופלים שאינם יכולים להנות מהמענים הקונבנציונאליים, בין השאר באמצעות קיום טיפולים בבית. גישה זו יכולה להתאים בהחלט למצבים של סכיזופרניה אשר בהם לעיתים ההתארגנות הנדרשת להגעה והתמדה בטיפול בקליניקה מקשה על קיום הטיפול באופן רציף.

עם חלק מהמקרים החוזרים של הישנות המחלה בסכיזופרניה ניתן להתמודד בבית בעוד מקרים אחרים דורשים אשפוז על מנת להגן על האדם או על אחרים. לרוב ההבדלים בין שני סוגי המקרים קשורים להערכת רמת הסיכון של המטופל לעצמו או סביבתו, מידת שיתוף הפעולה של המטופל וכן מערך התמיכה המשפחתי והקהילתי העומד לרשותו.

טיפול בסכיזופרניה בבית המופעל במידה ומתקיימים התנאים הנ״ל יכול להיות נעים ונח יותר למטופל ולסביבתו באופן שיקדם בצורה טובה יותר תהליכים של החלמה. המטופל/ת ירגישו פחות מאוימים בסביבה הביתית, יהיו פחות מושפעים ממטופלים אחרים כפי שקורה במצבי אשפוז פסיכיאטרי ויחוו פחות הפרה של שגרת היומיום ומהלך חייהם. כמו כן, טיפול המתקיים בבית מגייס באופן קל וטבעי יותר את הסביבה של המטופל וכן משתמש באלמנטים קונקרטיים של מציאות החיים לטובת הטיפול ולקידום תהליכי ההחלמה שלו/ה.

האם אתם או קרוביכם מתמודדים עם סכיזופרניה או הפרעה נפשית קשה אחרת?

צרו קשר
אישה על נדנדנה

טיפול בסכיזופרניה מיועד לסייע בהשבה לתפקוד תקין ושיפור איכות החיים ומתמודדים רבים מצליחים בכך בתהליך ההחלמה

מקורות וקריאה מומלצת

Bollas, C., & Bollas, S. (2012). Catch them before they fall: The psychoanalysis of breakdown (Vol. 978, No. 0-63726). Routledge.‏

Bollas, C. (2015). When the Sun Bursts: The Enigma of Schizophrenia. Yale University Press.‏

Corrigan, P. W., Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Solomon, P. (2008). Chapter 6: Case Management, In P. W. Corrigan, K. T. Mueser, G. R. Bond, R. E. Drake, & P. Solomon (Eds.), Principles and practice of psychiatric rehabilitation. New York, NY: Guilford Press.

Cuppit, C. (editor) (2010). Reaching Out – The psychology of assertive outreach. Routledge. London.

Deutsch & Munich (1996) . Psychotherapy with the severly and persistently mentally ill. In Soreff, (Ed.), Handbook for the treatment of the seriously mentally ill. (pp. 185-200). Ashland, OH: Hogrefe & Huber Publishers.

Leucht, S., Leucht, C., Huhn, M., Chaimani, A., Mavridis, D., Helfer, B., … & Geddes, J. R. (2017). Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. American journal of psychiatry, appi-ajp.‏

Lichtenberg, P., Levinson, D., Sharshevsky, Y., Feldman, D., & Lachman, M. (2008). Clinical case management of revolving door patients–a semi‐randomized study. Acta psychiatrica scandinavica117(6), 449-454.‏

Mas-Expósito, L., Amador-Campos, J. A., Gómez-Benito, J., Mauri-Mas, L., & Lalucat-Jo, L. (2015). Clinical Case Management for Patients with Schizophrenia with High Care Needs. Community mental health journal51(2), 165-170.‏

Moritz, S., Berna, F., Jaeger, S., Westermann, S., & Nagel, M. (2016). The customer is always right? Subjective target symptoms and treatment preferences in patients with psychosis. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 1-5.

Mueser, K. T., & Berenbaum, H. (1990). Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future?. Psychological Medicine, 20(2), 253-262.‏

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.

Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003). Implementing evidence- based practices for people with severe mental illness. Behavioral Modification, 27(3), 387-411.

Sterk, B., van Rossum, I. W., Muis, M., & De Haan, L. (2013). Priorities, satisfaction and treatment goals in 
psychosis patients: an online consumer’s survey. Pharmacopsychiatry, 46(03), 88-93.

Surber, R.W. (Ed.) (1994). Clinical Case Management – A Guide to Comprehensive Treatment of Serious Mental Illness. A Sage Focus Edition.

Walsh, Joseph. (2000). Clinical Case Management with Persons having Mental Illness – A relationship-based perspective. Wadsworth, Brooks\Cole. Canada.

in home psychotherapy

שיקום נפשי בבית: מודלים מהעולם והמצב בישראל

שיקום נפשי בבית נדרש לטובת התמודדות עם אתגרים נפשיים שונים כגון אגרופוביה שהיא פחד לצאת מהבית, חרדות ופחדים שמקשים על יציאה מהבית כגון חרדה חברתית, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית – OCD, פסיכוזה ועוד. כדי להתמודד עם מצבים נפשיים אלה פותחו בעולם מודלים שונים של טיפול בקהילה. בישראל, צוות אאוטריצ׳ פיתח בהשראת מודלים אלו שיטות להתערבות בבתי המטופלים ובקהילה המסייעות למאות יחידים ומשפחות משנת 2014. ברשימה הנוכחית נציג בקצרה ונשווה בין כמה מהמודלים המובילים בעולם לשיקום נפשי בבית ועל המקבילות למודל שלנו באאוטריצ׳.

מודלים של שיקום נפשי בבית וטיפול בקהילה

בהמשך למגמה של העברת טיפולים מבתי החולים לקהילה אשר החלה בשנות ה-50 וה-60 בארה״ב, התברר שעבור מטופלים עם צרכים מורכבים, קיים קושי גדול יותר בפניה לגורמים בקהילה ושימוש בהם. מתוך כך פותחו מודלים של שונים של ניהול מקרה לאורך השנים.

המחקרים מצביעים על כך שמודלים אלו מפחיתים אשפוזים פסיכיאטריים ומשפרים את היציבות בבית, במיוחד בקרב מה שכונה צרכנים כבדים של שירותים נפשיים.

רבים מהמודלים שמרו על כמה עקרונות:

1- יחס מטופלים-צוות נמוך
2- רוב השירותים ניתנים בקהילה (בתים, מסעדות…)
3 – תיקים משותפים לכמה מטפלים ולא עבודה אינדיבידואלית
4- מענה של 24 שעות
5- רוב השירותים ניתנים ע"י הצוות עצמו ולא מתווכים לגורמים חיצוניים

טיפול בבני נוער בבית: מודל התערבות מערכתי MST (Multi Systemic Therapy)

מודל MST לטיפול בבני נוער בבית מיועד במיוחד לטיפול בצעירים עם בעיות התנהגותיות ובני משפחותיהם. המודל מותאם לטיפול פסיכולוגי לנוער בסיכון להתנהגויות כגון אלימות, עבריינות, התמכרות וכו'. בני הנוער שהם קהל היעד של המודל הינם לרוב צעירים בגילאי 14-16, ממשפחות רב בעיתיות, צעירים שאינם יוצאים מהבית ומתקשים לתפקד או צעירים  המיועדים להשמה חוץ ביתית.
המודל מציע בעיקר טיפולי בית משפחתיים המכוונים לשנות את תפקוד בני הנוער בסביבתם הטבעית – בית, בי"ס, שכונה ועוד. דרכי הפעולה המקדמות שיקום נפשי בבית מעודדות התנהגות חברתית מסתגלת והפחתת התנהגות אנטי-חברתית. הפילוסופיה מאחורי המודל היא התבוננות מערכתית על הנער/ה בקונטקסט של יחיד, משפחה, קבוצת השווים, ביה"ס והשכונה (גישה אקולוגית). המטרות של שיקום נפשי בבית או בקהילה במסגרת המודל הן הפחתת פעילות עבריינית, אנטי סוציאלית ושימוש בסמים וכן הפחתת עלויות טיפול ע"י מניעת השמות חוץ ביתיות.

מאפיינים בולטים של המודל לשיקום נפשי בבית של MST:

מיקום שירותים: בית המשפחה
יחס מטופלים-מטפלים: 4-6 משפחות למטפל
זמינות: 24/7
משך הטיפול: בד"כ 60 שעות של מגעים, תוך 4 חודשים.
צוות מטפל: 3 אנשי צוות ביחד – הוכשרו לפי התכנית ומקבלים הדרכה קלינית.
כלים: רשתות תמיכה (משפחה מורחבת, שכנים, חברים, אנשי דת..), גישת הכוחות, הסרת חסמים (התמכרויות הורים, לחץ גבוה, קשיים חברתיים) המפריעים לתפקוד הורי. קביעת גבולות וכללים, הפחתת מגעים עם גורמים מסיטים, עידוד קשרים מיטיבים, שיפור מצב אקדמי/תעסוקתי.

התמיכה המחקרית של טיפול פסיכולוגי לילדים בבית לפי המודל היא נרחבת. ממצאי המחקרים מלמדים על שיפור בהפחתת אגרסיות, הורדת כמות פעילות עבריינית של נוער בסיכון, קבלת שירותים רגילים של טיפול פסיכולוגי בבני נוער ועוד. כמו כן מציגים מחקרים  יותר לכידות משפחתית בקרב משפחות שקיבלו את הטיפול, ללא הבדלים של רקע אתני וסוציואקונומי בתוצאות. התוצאות מחזיקות לטווח ארוך.

מחקר לדוגמא על שיקום נפשי בבית לפי MST:

 Curtis, N. M., Ronan, K. R., & Borduin, C. M. (2004). Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome studies. Journal of family psychology18(3), 411.‏

טיפול משפחתי מערכתי בבית-  EBFT(Ecologically Based Family Therapy)

EBFT היא שיטה מערכתית של טיפולי בית ושיקום נפשי בבית המסייעת במיוחד לסובלים מהתמכרויות. גישה זו מבוססת על ההכרה ששימוש בחומרים והבעיות הקשורות לכך נובעים ממקורות רבים, ומופיעים בקונטקסט של מערכות רבות. בהתאמנה השיטה מבוססת בעיקר על מערכות משפחתיות ומכוונת לשינויים בקונספטואליזציה של התנהגות ובהתנהגות עצמה.

הטיפול והשיקום הנפשי בבית אינו מוגבל למשפחה אלא מכוון להערכת ההשפעות המרובות של מערכות שונות וכך השינוי נתמך ע"י מערכות רבות.

במסגרת השיטה, חלק מטיפולי הבית הם אינדיבידואליים וחלק מתקיימים עם המשפחה כולה. הסשנים הפרטניים מכוונים לקבלת החלטות, וויסות רגשי, התמודדות עם מצבי לחץ ועוד משתנים בינאישיים המשפיעים על שימוש בחומרים ובעיות התנהגותיות אחרות.

כנסו לכאן לקריאת מחקר על השיטה של טיפול מערכתי בבית

שיקום נפשי בבית

שיקום נפשי בבית מאפשר התייחסות למציאות החיים של המטופלים באופן ישיר.

 טיפול משפחתי ושיקום נפשי בבית – דיאלוג פתוח (Open Dialogue)

גישה משפחתית לטיפול בסובלים מתחלואה נפשית קשה בבתים. הטיפול כולל את הרשת החברתית של המטופל כחלק אינטגרלי מהתהליך.

מטרה ההתערבות היא ייצור דיאלוג עם המשפחה למתן מילים לחוויות העולות במיוחד כשהסימפטומים הפסיכוטיים מופיעים.
קיימים מחקרים התומכים ביעילות השיטה, במיוחד בפינלנד שם היא נוסדה. אחד המחקרים הבולטים כולל מעקב אחרי שנתיים וחמש שנים והשוואה לטיפול הרגיל שהיה נהוג לפני כן ולפי ממצאיו חלה ירידה בזמן של פסיכוזה ללא טיפול, פחות ימי אשפוז ופגישות משפחתיות (אחרי שנתיים, ללא הבדל אחרי חמש שנים). לעומת זאת לפי המחקר לא היה שינוי משמעותי בתוצאות אחרי 5 שנים. 82% מהמטופלים במחקר לא סבלו מחזרה של סימפטומים פסיכוטיים, 86% חזרו לעבודה/לימודים (14% היו על קצבת נכות). 29% בלבד השתמשו בתרופות במהלך ההתערבות.

במסגרת שיטה זו ישנו איחוד של שיטות טיפול לכדי הליך טיפולי אחד של שיקום נפשי בבית. המטופל יכול לקבל טיפול משפחתי, טיפול פסיכודינאמי, תעסוקתי, תרופתי – בהתאם לצרכים. יש דגש על שיקום תעסוקתי כבר מההתחלה ועוד.

דוגמא למחקר על דיאלוג פתוח:

Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., & Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy research16(02), 214-228.‏

טיפול קהילתי אסרטיבי – AOTAssertive Outreach)

טיפול אסרטיבי קהילתי פותח בשנות ה-70 ונועד לתת מענה לסובלים מהפרעות נפשיות חמורות ובמיוחד לאלו אשר קשה להם לקבל מענה משירותים קהילתיים אחרים. לרוב מדובר במטופלים לאחר שחרור מבתי חולים, מעל גיל 18. קהל היעד כולל לרוב אנשים עם צרכים טיפוליים מורכבים כמו – התנהגות אלימה, פגיעה עצמית חמורה, שימוש באלכוהול או סמים, דיור לא יציב ועוד.

הצוותים הם רב מקצועיים – פסיכיאטרים, עו"סים, אחיות פסיכיאטריות, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק והעבודה ביניהם היא בשיתוף פעולה.

השירות נמסר כשיקום נפשי בבית המטופלים וכולל לרוב סיוע בפעולות יומיומיות (תקציב, בישול, קניות), סיוע בנטילת תרופות, שיחות, סיוע בהתמכרות, תמיכה במעורבות חברתית במצבים של בידוד, סיוע בבריאות פיזית, סיוע בהשכלה או עבודה, סיוע בדיור, פיתוח תכנית התמודדות.

הקווים המנחים את שיטות הפעולה של המודל כוללים:

  • צוות רב מקצועי הנמצא בקהילה ועובד בשיתוף על המקרים (shared caseload)
  • יחס מטופלים-צוות (caseload) נמוך (1:10, לעומת 1:30 ויותר בשרותי ניהול מקרה אחרים)
  • Outreach – סיפוק מרבית השירותים בסביבת חיי המטופלים בקהילה
  • סיפוק שירותים באופן ישיר – מרבית צרכי המטופלים נענים ע״י הצוות עצמו, ללא תיווך לגורמים אחרים
  • מענה רציף מסביב לשעון- 24/7 ושירות שאינו מוגבל בזמן

המחקרים שנערכו על המודל הזה לשיקום נפשי בבית במקומות וזמנים שונים, מראים בעקביות שהוא אפקטיבי בהפחתת אשפוזים, שיפור יציבות הדיור בקהילה, הפחתת חומרת סימפטומים, שיפור איכות חיי המטופלים וכן הפחתת עלויות הטיפול. המחקר מצביע על יעילות ההתערבות במיוחד עבור תת האוכלוסייה של הסובלים מתחלואה נפשית קשה ביותר, בעלי הפגיעה התפקודית הרחבה ביותר, הצורכים שירותי בריאות נפש רבים באופן חזרתי (Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003). אוכלוסיית היעד של הפרויקט לפיכך היא מבוגרים בעלי הפרעות נפשיות קשות המקושרות לאחוזי נכות גבוהים, המאופיינת לרוב באשפוזים פסיכיאטריים רבים, בעיות חברתיות קשות כמו שימוש בסמים, דרות רחוב, פשיעה וכו׳.

דוגמא למחקר על ACT:

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.

איש בקרוואן

צוות אאוטריצ׳ מציע טיפול ושיקום נפשי בבתי המטופלים בהתאמה ליכולות והצרכים הייחודיים של כל פונה

מודל Intensive Youth Outreach Service: IMYOS

מדובר בשירות המופעל באוסטרליה – בחלק המערבי של מלבורן. קהל היעד הוא  מטופלים בני 15-25, במצבים פסיכוטיים ואחרים (לא פסיכוטיים), כולם מוגדרים 'סיכון גבוה', לאובדנות ובעלי היסטוריה של חיבור נמוך לשירותים בקהילה. הצוות רב מקצועי ויחס מטופלים-מטפל הוא 8-9 או פחות.

השירות מבוסס על יצירת ברית טיפולית טובה בין המטפל והמטופל וזו מושגת ע"י מאמצים לפגוש אותו בסביבה לבחירתו, לשמר שיתוף פעולה ע"י יחס מעצים ולא שיפוטי, השתתפות בפעולות מועדפות על המטופל או שיחות על נושאים משמעותיים עבורו ועוד. מיקום הפגישות הוא בתים, בי"ס, פארקים, בתי קפה ועוד. התדירות והאורך משתנים לפי המאפיינים, ההתערבויות מגוונות ונעות מסיוע פרקטי ועד טיפול מובנה.

מחקרים מצאו תכנית זו כמובילה לתוצאות טיפוליות חיוביות עם אוכלוסיה צעירה בסיכון גבוה, עם קשיים היסטוריים בחיבור לטיפולים.

גישת הכוחות

מודל ייחודי ושונה של שיקום נפשי בבית ובקהילה נזכיר בקצרה לסיום. מדובר במודל פותח בעקבות חששות הקשורים להדגשת הפתולוגיה והפגיעה במקרים של קשיים נפשיים חמורים. בנוסף, פותח המודל עקב החוסר בתשומת לב אצל מודלים אחרים על התמיכה של הקהילה והמשאבים הפוטנציאליים שלה.

עקרונות המודל (1993):

1-הדגש הוא על הכוחות של הפרט ולא על הפתולוגיה
2- הקשר בין מנהל המקרה והמטופל הוא ראשוני וחיוני
3- ההתערבויות מבוססות על ההגדרה העצמית של המטופל
4- הקהילה נתפסת כנווה מדבר של מקורות, ולא כמכשול
5- המגעים עם המטופלים מתקיימים בקהילה ולא בקליניקה
6- אנשים הסובלים ממחלות נפשיות קשות יכולים להמשיך ללמוד, לגדול, להשתנות.

השוואה בין מודלים של שיקום נפשי בבית ובקהילה

הטבלה הבאה משווה בין אלמנטים בולטים בחלק מהמודלים לשיקום נפשי בבית שתיארנו ואחרים. חשוב לזכור שאלה הן דוגמאות בלבד למודלים בולטים של ניהול מקרה וטיפול בקהילה אולם ישנן רבים נוספים.

מודל מיקום

וזמן

אוכלוסיה מטפלים מיקום הטיפול אורך טיפול מטרות כלים שותפים
Act-Assertive community treatment, /AOT – Assertive Outreach אנגליה

שנות ה-70, ואח"כ ארה"ב

מבוגרים (מעל 18), תחלואה נפשית קשה, בעיות חברתיות צרכים מורכבים. אשפוזים רבים, קושי להתמיד בטיפולים. צוות רב מקצועי – פסיכיאטר, אחות, עוסים, מרפאים בעיסוק, סייענים, עובדי שיקום, ייעוץ.  במקור- לא תמיד פסיכולוגים, מ-2001 כן.

עבודה משותפת על מקרים.

קהילה – בתים, או סביבת החיים – לבחירת המטופל אינו מוגבל השגת שינויים התנהגותיים ושילוב בקהילה. סיוע ביו-פסיכו-סוציאלי.

 

התערבויות פסיכולוגיות מבוססות כישורים (psychological skills), לא טיפול פסיכולוגי פורמאלי.

סיוע בפעולות יומיומיות – קניות, כביסה, תחבורה, בישול.. סיוע בבריאות פיזית, נטילת תרופות. תמיכה במעורבות חברתית. סיוע בהשכלה, עבודה או דיור.

Intensive Mobile Youth Outreach Service. IMYOS אוסטרליה – מלבורן מטופלים צעירים בסיכון גבוה – פסיכוטיים ואחרים, היסטוריה של חיבור נמוך לשירותים בקהילה צוות רב מקצועי סביבה לבחירת המטופל – בתים, בי"ס פארקים ממוצע של 2.4 שנים, 6 שבועות הערכה ראשונית. סיום לבקשת המטופל או במצבים שהמשך התערבות תזיק יצירת שיתןף פעולה, יחס מעצים ולא שיפוטי, השתתפות בפעילויות מועדפות על המטופל או שיחות על נושאים משמעותיים עבורו. היענות לצרכי המטופל. התערבויות על רצף מסיוע פרקטי ועד טיפול המטופל, משפחתו, רשתות תמיכה
MST

 

בצעירים עם בעיות התנהגותיות ובני משפחותיהם. . בני הנוער לרוב בגילאי 14-16, ממשפחות רב בעיתיות, מיועדים להשמה חוץ ביתית 3 אנשי צוות ביחד – הוכשרו לפי התכנית ומקבלים הדרכה קלינית. בית המשפחה בד"כ 4 חודשים – 60 שעות טיפול טיפולי בית משפחתיים המכוונים לשנות את תפקוד בני הנוער בסביבתם הטבעית – בית, בי"ס, שכונה – בדרכים המעודדות התנהגות חברתית מסתגלת והפחתת התנהגות אנטי-חברתית. רשתות תמיכה

גישת הכוחות

הסרת חסמים

המפריעים לתפקוד הורי

קביעת גבולות וכללים

הפחתת מגעים עם גורמים מסיטים

עידוד קשרים מיטיבים

שיפור מצב אקדמי/תעסוקתי

הנער/ה בקונטקסט של יחיד, משפחה, קבוצת השווים, ביה"ס והשכונה (גישה אקולוגית).
Open Dialogue פינלנד מטופלים במצבים פסיכוטיים 3 אנשים: פסיכיאטר ממרפאת המשבר, פסיכולוג מהמרפאה הקהילתית ואחות מביה"ח ייצור דיאלוג עם המשפחה למתן מילים לחוויות העולות כשהסימפטומים הפסיכוטיים מופיעים. איחוד של שיטות טיפול לכדי הליך טיפולי אחד. המטופל יכול לקבל טיפול משפחתי, פרטי פסיכודינאמי, תעסוקתי, תרופתי – בהתאם לצרכים. יש דגש על שיקום תעסוקתי משפחה, גורמים בקהילה

מודל אאוטריצ׳ לשיקום נפשי בבית

צוות אאוטריצ׳ הוקם בשנת 2014 על מנת להנגיש מענים של טיפול ושיקום נפשי בבית בישראל, בהשראת המודלים שהוזכרו לעיל ואחרים בעולם ובעקבות המחקרים אשר הראו בעקביות כי בהשוואה לאשפוזים, אלו התערבויות זולות יותר וברות קיימא עבור הסובלים מהפרעות נפשיות קשות ולא רק.

הצוות פועל בבתי המטופלים ובסביבות חייהם לטובת הנגשה של שירותים טיפוליים ושיקומיים עבור אוכלוסיות אשר אינן יכולות ליהנות משירותי טיפול קונבנציונאליים בעקבות מגבלות פיזיות ו/או נפשיות.
בין אוכלוסיות היעד של השירות ניתן למצוא מטופלים בכל הגילאים המתמודדים עם אתגרים כגון:

  1.  מגבלה פיזית המקשה על הגעה לטיפול בקליניקה (עקב נכות, פציעה, מחלה וכו׳)
  2.  אתגרים נפשיים המקשים על התארגנות והתמדה בטיפול קונבנציונאלי כגון: דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות, מצבים פסיכוטיים, פוסט טראומה ועוד.
  3. בני משפחה המבקשים לקדם שינוי במצב יקיריהם אשר סובלים בין השאר מקשיים תפקודיים, הסתגרות ובידוד חברתי, תובנה נמוכה וחוסר שיתוף פעולה או התנגדות לטיפול.

הצוות כולל מטפלות ומטפלים בעלי תארים שניים בפסיכולוגיה או בעבודה סוציאלית, מהם בוגרי בתי ספר לפסיכותרפיה והכשרות טיפוליות נוספות. חברי הצוות עובדים בשיתוף פעולה הדוק סביב המקרים, ומערבים לצד גורמי תמיכה אורגניים שותפים מקצועיים בקהילה לפי הצורך.

העקרונות המנחים את Outreach ודרכי הפעולה של הצוות כוללים בין היתר ישוג (reaching out), התאמה אישית של המענה לצרכי המטופלים ועבודה בצוות בשיתוף גורמים בסביבה ובקהילה ליצירת רצף טיפולי. ההתערבויות הקליניות כוללות טיפולים פרטניים, הדרכת הורים, טיפולים משפחתיים ומערכתיים בבתי המטופלים, בקליניקות ואונליין. חברי הצוות משלבים בטיפולים כלים מעולמות הטיפול והשיקום במטרה לקדם שינויים פנימיים וחיצוניים בחיי המטופלים וסביבתם. ברבים מהמקרים ההתערבות לפי מודל אאוטריצ׳ כוללת שילוב של טיפול פרטני או ליווי טיפולי לצד הדרכת הורים או עבודה עם בני המשפחה בהתאם למקרה.

המטופלים וצרכיהם מצויים במרכז העשייה, והקשר הטיפולי משמש כמנוף ליצירת שינוי וקידום תהליכי החלמה כמו גם להחזקה ומניעת הידרדרות, צמצום אשפוזים פסיכיאטריים ועוד.

הפעילות מתבססת על המיומנויות, הידע והניסיון המצטברים של  חברי הצוות וכן על גוף ידע אקדמי וקליני מקורי אשר פותח לאורך שנות הפעילות. תהליכי הכשרה, הדרכה ולמידה רציפים בצוות תורמים להמשך גיבוש הידע וביסוס הניסיון. כנסו לכאן לקריאת מחקר על פעילות אאוטריצ׳.

רוצים לשמוע עוד?

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.

Schley, C., Yuen, K., Fletcher, K., & Radovini, A. (2012). Does engagement with an intensive outreach service predict better treatment outcomes in ‘high‐risk’youth?. Early intervention in psychiatry, 6(2), 176-184.

כביש אל ההרים

מודל פגיעות-לחץ מה זה ואיך משפיע על הטיפול?

מודל פגיעות-לחץ (המכונה גם מודל רגישות-לחץ או מודל דיאתזה-לחץ) הינו מודל להבנת הפרעות פסיכיאטריות. באופן כללי מניח המודל שלחלק מהמחלות הפסיכיאטריות יש בסיס ביולוגי או פגיעות. בשילוב של לחץ ו/או של שימוש בחומרים ממכרים עלולה פגיעות זו להוביל להופעתה של הפרעה פסיכיאטרית ולכן נקרא המודל מודל פגיעות-לחץ. טיפול נכון וסגנון חיים בריא יכולים לעמוד כנגד המודל של פגיעות-לחץ ולהוביל למצב בו למרות הפגיעות, לא מתעוררת הפרעה. טיפול בהפרעות נפשיות צריך לקחת בחשבון את האינטראקציה בין פגיעות ולחץ.

מהם גורמי הפגיעות להפרעות נפשיות?

המונח “פגיעות ביולוגית” להפרעות פסיכיאטריות מתייחס לאנשים אשר נולדים עם נטייה לפתח בעיה בתחום הנפשי או אשר רוכשים נטייה זו בשלב מאד מוקדם בחיים. פגיעות ביולוגית מוכרת מאוד בתחום הרפואי, כך למשל לחלק מהאנשים יש פגיעות ביולוגית להתפתחות אסטמה ואילו לאחרים יש פגיעות ביולוגית להתפתחות לחץ דם גבוה או סוכרת. באופן דומה, מדענים חושבים כי יתכן שלאנשים יש פגיעות ביולוגית להתפתחות סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, דיכאון או הפרעות נפשיות אחרות.

באופן ספציפי יותר, התפיסה היא כי חוסר איזון בנוירוטרנסמיטרים שבמוח הוא המוביל לפגיעות למחלות נפשיות. כמו כן, בדומה להפרעות פיזיולוגיות כגון סוכרת, לחץ דם גבוה ומחלות לב, מרכיבים גנטיים ממלאים תפקיד בפגיעות למחלות נפש. הסיכויים שאדם יפתח דיכאון, הפרעה דו-קוטבית או סכיזופרניה גבוהים יותר אם קרוב משפחה לוקה אף הוא בהפרעה.

מחקרים מדעיים רבים חוקרים את המרכיבים הגנטיים הקשורים למחלות נפש תחת ההבנה כי הם אינם יכולים להסביר מחלות נפש באופן מלא. כך למשל, אצל אנשים רבים הסובלים ממחלת נפש אין היסטוריה של סימפטומים פסיכיאטריים במשפחה.  לפיכך, ישנה הסכמה נרחבת לכך שמרכיבים לא-גנטיים עשויים לתרום אף הם להתפתחות מחלת נפש כגון גורמים ביולוגיים מוקדמים, כמו עובר הנחשף לווירוס בעודו ברחם.

לגבי שימוש בחומרים, ישנה עדות מדעית מעטה בלבד לכך ששימוש באלכוהול או בסמים גורמים לאנשים לפתח פגיעות ביולוגית למחלות נפש. יחד עם זאת, כאשר הפגיעות הביולוגית כבר קיימת אצל אדם, שימוש באלכוהול וסמים עשוי להוות “טריגר” להופעת סימפטומים נפשיים או להחרפתם.

מהם גורמי הלחץ התורמים למחלות נפש?

לחץ ממלא תפקיד חשוב בהופעת בעיות גופניות כמו גם סימפטומים פסיכיאטריים והוא עשוי להיות הטריגר להופעת סימפטומים או להחרפתם. הלחץ בשילוב הפגיעות הופך להיות גורם משמעותי במיוחד לפי מודל פגיעות-לחץ. כך למשל לחץ עשוי להיות גורם משמעותי במיוחד בהחרפת הפגיעות הביולוגית לדיכאון. לדוגמא, אם מישהו איבד אדם אהוב, היה קורבן לתקיפה מינית או תקיפה אלימה, היה עד לארוע טראגי או חווה מקרים אחרים של לחץ יוצא דופן, סיכוייו לחלות בדיכאון גוברים.

 הדרך בה אנשים חווים לחץ שונה מאד מאדם לאדם. למעשה, גורם מלחיץ עבור אדם אחד עשוי לא להוות בכלל מקור ללחץ עבור אדם אחר. ישנם גורמים בעלי פוטנציאל לעורר לחץ אצל מרבית האנשים כמו איבוד אדם קרוב, שינוי מקום מגורים, עבודה חדשה, נישואים או לידת ילד, בעיות כלכליות או משפטיות ועוד.

מהן מטרות הטיפול בהתבסס על מודל פגיעות-לחץ?

מכיוון שלפי מודל פגיעות-לחץ פגיעות ביולוגית ולחץ תורמים שניהם לסימפטומים פסיכיאטריים, הטיפול צריך להתייחס לשניהם. בהתאמה במסגרת תהליך טיפולי-שיקומי מטרות הטיפול תהיינה הפחתת הפגיעות הביולוגית לצד הפחתת הלחץ או סיגול דרכים להתמודדות יעילה יותר עם לחץ.

הפחתת הפגיעות הביולוגית

טיפול תרופתי יכול לסייע בתיקון חוסר האיזון הכימי המוביל להופעת סימפטומים פסיכיאטריים. ההחלטה לקחת תרופות או לא היא אינדיבידואלית וצריכה להתקבל לאחר ייעוץ מקצועי מעמיק. התרופות אינן מרפאות מחלת נפש אלא מכוונות להקל על סימפטומים ויש להן תופעות לוואי. יחד עם זאת לחלק מהאנשים הן מסייעות מאוד בהפחתת או העלמת סימפטומים ולמניעת הישנות חוזרת של המחלה (relapse) ואשפוז.

דרך נוספת להפחתת הפגיעות הביולוגית היא הימנעות מאלכוהול וסמים. שימוש באלכוהול וסמים משפיע על הנוירוטרנסמיטרים במוח, דבר אשר עלול להוביל להחרפת סימפטומים והישנות המחלה. שימוש באלכוהול וסמים עשוי להוביל גם לבעיות עם החוק ולבעיות כלכליות ובריאותיות, הגורמות ללחץ אשר עשוי להוות טריגר לסימפטומים. בנוסף, שימוש באלכוהול ובסמים עשוי להפריע להשפעות החיוביות של התרופות.

הפחתת הלחץ

כל אדם חווה לחץ בדרך ייחודית משלו. בנוסף, מה שמלחיץ אדם אחד עשוי לא להלחיץ בכלל אדם אחר. על מנת להפחית מקורות לחץ נפוצים כדאי לזהות מצבים שגרמו ללחץ בעבר ולחשוב על דרכים להתמודדות עמם על מנת שלא יהיו מלחיצים בעתיד. לצד זה חשוב למצוא  פעילויות שיהיו משמעותיות, לשמור על הרגלי בריאות נכונים על ידי אכילה מאוזנת, שינה מספיקה והתעמלות קבועה ולחפש מערכות יחסים תומכות. רשימה זו יכולה לספק כלים נוספים להתמודדות עם גורמי לחץ.

לסיכום, מודל פגיעות-לחץ גורמי לחץ וביולוגיה תורמים שניהם להופעת סימפטומים. גורמים ביולוגיים תורמים לחוסר איזון כימי במוח הקשור לסימפטומים פסיכיאטריים ולחץ עשוי להחריף סימפטומים קיימים או אפילו להוות טריגר להופעת סימפטומים. בהתאמה, מטרות הטיפול הן להפחית פגיעות ביולוגית, להפחית לחץ, ולשפר את יכולת ההתמודדות עם לחץ.

האם אתם או קרוביכם מתמודדים עם הפרעה נפשית?

צרו קשר

אדם בלחץ נפשי

התמודדות עם לחץ נפשי וסטרס

לחץ נפשי המכונה גם סטרס מאפיין רבים בישראל בתקופה זו ובכלל. שילוב של אירועים ביטחוניים, פוליטיים, אזרחיים  ואקלימיים תורמים לתחושות אלה בקרב אזרחים בישראל. ברשימה הנוכחית ננסה להציע מספר תובנות לגבי לחץ ובמיוחד אסטרטגיות אפשריות של התמודדות עם לחץ נפשי.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

קרא עוד

הפרעת קשב אצל מבוגרים והטיפול בה

בעוד בעבר, היה מקובל לחשוב שהסימפטומים של הפרעת קשב נעלמים בגיל ההתבגרות, מחקרים מהעת האחרונה מראים שהפרעת הקשב ממשיכה להתקיים גם אחרי גיל הילדות, אולם הביטוי שלה שונה. ברשימה זו נדון בהפרעת קשב אצל מבוגרים ודרכים לטיפול בה, כולל טיפול בהפרעות קשב בבית אותו אנו מציעים באאוטריצ׳.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

הפרעת קשב אצל מבוגרים

הסימפטומים המרכזיים של הפרעת קשב הם חוסר קשב, אימפולסיביות ותנועתיות יתר.   ההפרעה מתבטאת מתבטאת בסימפטומים המיצגים ליקויים אנטומיים באזורים שונים של המח והמקור שלה הוא בדרך כלל גנטי- משפחתי.

נהוג לחלק  את ההפרעה של קשב וריכוז לשלושה סוגים:  הפרעה של חוסר קשב, הפרעה שבולטים בה מרכיבים של תנועתיות יתר ואימפולסיביות והפרעה משולבת.  בנוסף, ההפרעה יכולה להיות משולבת עם אבחנות נוספות כמו הפרעת התנהגות.

הפרעת קשב אצל מבוגרים כוללת פחות היבטים התנהגותיים כיוון שאצל מבוגרים יש עידון של הסימפטומים ההתנהגותיים (תנועתיות יתר). בהתאמה, צפויה הפרעת קשב אצל מבוגרים להתבטא בעיקר בקושי בהוצאה לפועל של יכולת נוירופסיכולוגית -תפקודים אקזקוטיביים. קושי זה משפיע ישירות על היכולת להשתלב בתחומים של לימודים ותעסוקה.

אדם עובד על מחשב

הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים תתבטא בקשיים בעבודה ולימודים

גורמים להפרעת קשב אצל מבוגרים

הסבר להיווצרות הפרעת קשב אצל מבוגרים והקושי התפקודי הנלווה יכול להיות בעיה  בשלבי התפתחות של המערכות האקזקוטיביות.

המחקר בתחום של עיבוד מידע ונוירופסיכולוגיה , הכניס לשימוש את המונח תפקודים אקזקוטיבים בסוף שנות השבעים. תפקודים אלה כוללים את היכולת להוציא לפועל ולווסת התנהגות מכוונת מטרה. למעשה מדובר בתפקודים הכרחיים לקיום חיים עצמאיים, אחראיים ואפקטיביים. המרכיבים של תפקודים אקזקוטיביים הם: הצבת מטרות,  תכנון, הוצאה לפועל וביצוע אפקטיבי של מטרות.

היכולות האקזקוטיביות מתפתחות בהדרגה מגיל הילדות לגיל המבוגר. בהתפתחות רגילה יש ציפייה שבגיל המבוגר תהיה השלמה של פיתוח המערכות האקזקוטיביות ויכולת להפעיל אותן בצורה יעילה. צריכה להיות התאמה בין סיום התפתחות המערכות האקזקוטיביות ליכולת להשתלב בתפקידי חיים. אצל מבוגרים עם הפרעת קשב אין פיתוח שלם או יעיל של מערכות אלה, לכן כאשר הם נדרשים למלא משימות מורכבות, עלולים לעלות קשיים תפקודיים.

האתגר בהתמודדות עם הפרעת קשב אצל מבוגרים

ילדים עם הפרעת קשב יכולים לפצות על הליקוי האקזקוטיבי, על ידי שימוש ברשתות תמיכה כמו משפחה ומסגרת בית הספר. גורמי התמיכה מספקים לילד סביבה מאורגנת ומובנית שמסייעת לו בתפקוד. לעומת זאת,  אדם מבוגר נדרש לתפקד באפן עצמאי בסביבה לא מובנית, תוך ציפייה שיוכל להשתמש במשאבים פנימיים כדי לתפקד בה.

מחסור ברשתות תמיכה  מסייעות וסביבה לא מתאימה מקשות על המבוגר עם הפרעת קשב לתפקד בהתאם לציפייה החברתית ולמלא תפקידי חיים משמעותיים כמו השתלבות בעבודה, לימודים וקשרים חברתיים.

ככל שאדם מתפתח ישנה דרישה עולה למיומנות רבה יותר של תפקודים אקזקוטיבים לדוגמא: עלייה בצורך להתארגנות ועצמאות, שיקול דעת, אחריות, תכנון לעתיד, יכולות חברתיות וכו' . במשך הזמן המבוגר הופך להיות מכוון לעתיד ופחות נשען על ההווה.

התלונות אצל מבוגרים עם הפרעת קשב  לא מתייחסות לסימפטום הילדות של פעילות יתר. חלק מהתלונות מתייחסות לתחום הקוגניטיבי כמו קושי להתרכז, שכחה ובלבול. בנוסף, תלונות המתייחסות לניהול עצמי כמו בעיה בהתארגנות, חוסר יכולת לשמור על שיגרה ומשמעת עצמית נמוכה.  בעיות נוספות קשורות לקושי בשמירה על מקום עבודה ותפקוד שהוא מתחת לרמת היכולת, תגובה רגשית של מצוקה, דיכאון ודימוי עצמי ירוד.

טיפול בהפרעת קשב אצל מבוגרים

מבוגרים עם הפרעת קשב זקוקים לטיפול משולב שיענה על ליקויים בקשב, רכישה ואימון של מיומנויות אקזקוטיביות או למידת אסטרטגיות מפצות וקשיים רגשיים.

הגישה המקובלת לטיפול בהפרעת קשב היא טיפול תרופתי, בעיקר באמצעות תרופות ממשפחת הסטימולנטים כגון ריטלין. טיפול זה יעיל בעיקר בבעיות של קשב ממושך אולם הוא  לא עונה באופן ישיר על ליקויים בתפקודים אקזקוטיבים.

טיפול תרופתי בדרך כלל מאוד יעיל בעיקר בבעיות של קשב ממושך ואימפולסיביות. החיסרון של טיפול זה הוא שלא כל האנשים עם הפרעת קשב מגיבים אליו. בנוסף, טיפול זה בלבד לא מסוגל לשנות דפוסי התנהגות או ללמד דפוסי התנהגות חדשים. כמו כן, הטיפול התרופתי לא עוזר למבוגרים עם הפרעת קשב להגיע לתובנה קוגניטיבית או רגשית לגביי דפוסי התנהגות לא יעילים. כתוצאה, שיטה זו לא מטפלת  בבעיות מרכזיות של הפרעת קשב במבוגרים במיוחד אלה הקשורות לתפקודים אקזקוטיבים.

טיפול כוללני בהפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים

גישה נוספת לטיפול מעבר לטיפול התרופתי היא גישה פסיכוסוציאלית הכוללת פסיכותרפיה ואלמנטים פסיכו-חינוכיים. החלק הפסיכו-חינוכי כולל מתן מידע למטופלים ומשפחתם לגביי ההפרעה וביטוייה. רכישת מידע מסייעת למבוגרים עם הפרעת קשב לזהות דפוסי התנהגות לא יעילים וכן, מסייעת לסביבה להבין את המגבלה ולקבל אותה.

החלק של הפסיכותרפיה מיועד לתת מענה רגשי לתחושות התסכול וחוסר המסוגלות שמבוגרים עם הפרעת קשב חווים בעקבות התמודדות רבת שנים עם קשיים תפקודיים.

פסיכותרפיה יכולה להשתמש בשיטות קוגניטיביות, חלקן נחשבות גישות מפצות שמטרתן לעקוף את הליקוי בחלקים האקזוקטיבים באמצעות אמצעי עזר כגון שימוש בטכנולוגיה מסייעת, שימוש ביומן, לוח שנה וכו'.

המודל התיאורטי של טיפול קוגניטיבי מתייחס  לקשרים בין קוגניציה, התנהגות ואפקט. בק, אבי השיטה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טוען שיש קשר בין התגובה הקוגניטיבית, הרגשית או ההתנהגותית לסיטואציה מסוימת. התגובות השונות משפיעות אחת על השנייה לכן יש להתייחס לכל אחת ולבדוק מה המשקל שיש להן ובאיזה אופן הן משפיעות על התפקוד של האדם.

  הקשר בין קוגניציה רגש והתנהגות אצל מבוגרים עם הפרעות קשב מביא ליצירת רצפי תגובה רגשיים כמו תגובה ספיראלית או הימנעות קוגניטיבית. תגובה ספיראלית מתרחשת כאשר סיטואציה בה האדם משתתף גורמת להפעלת תגובה רגשית שמפעילה מערכת חזקה של אמונות. בעקבות זאת קשה להפנות את הקשב ולהתנתק ממעגל התגובה הרגשית. כתוצאה מכך, אנשים עם הפרעת קשב יכולים לחוות הצפה של רגשות קשים.

הטיפול הקוגניטיבי בהפרעת קשב אצל מבוגרים מתמקד בהתערבות ישירה  ברגשות, מיקוד קשב והשפעה של אמונות. במהלך הטיפול המטופל לומד אסטרטגיות שעליו לחזור ולתרגל בבית.

הטיפול הפסיכולוגי בהפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים כולל לרוב מספר שלבים:

  1. ייצוב תרופתי. טיפול תרופתי חשוב כדי להגיע ליציבות רגשית ושליטה במוסחות.
  2. פסיכו-אדוקציה. בשלב זה נמסר למטופל מידע על הפרעת קשב וההשפעה שלה על מבוגרים ועל תהליך הטיפול.
  3. פסיכותרפיה קוגניטיבית- נקבעות מטרות הטיפול, המטופל לומד אסטרטגיות וטכניקות בסיסיות להתמודדות עם רגשות, מחשבות או התנהגות לא תפקודית.
  4. זיהוי מצבים קשים והרגשות שהם מעוררים ועיבוד שלהם בשיחה.
  5. התמודדות עם נסיגה בטיפול.

טיפול בהפרעת קשב אצל מבוגרים בבית

מבוגרים עם הפרעת קשב זקוקים לטיפול רחב הנוגע בהיבטים שונים של חייהם. הטיפול נוגע במיוחד בהפרעות תפקודיות נלוות להפרעת הקשב כדי להביא לשיפור בתפקוד ובאיכות החיים של מבוגרים עם הפרעת קשב.

טיפול בהפרעת קשב אצל מבוגרים יכול להיות יעיל במיוחד בסביבה הביתית. טיפול בקליניקה בסטינג קונבנציונאלי בד״כ אינו מתאים למטופלים אלה המתקשים לשבת במשך שעה שלמה ולדבר על בעיותיהם באופן רציף וקוהרנטי. טיפול בבית לעומת זאת מאפשר תנועה ועשייה כחלק מהתהליך הטיפולי ואלה יכולים להתאים במיוחד למבוגרים עם הפרעות קשב. טיפול בבית עוזר להתגבר גם על קשיים נפוצים של התארגנות והגעה לטיפול באופן מתמשך, בשעה קבועה בקליניקה.

בנוסף, טיפול במבוגרים עם הפרעות קשב כולל התייחסות להיבטים תפקודיים יומיומיים ולפיכך כאשר הטיפול מתבצע בבית ניתן להתייחס בצורה ישירה יותר לבעיות עמם האדם מתמודד ולסייע עמן באופן ישיר. כך למשל קשיים בסדר ובארגון יתבטאו בסביבת החיים של המטופל והטיפול יוכל להידרש אליהן באופן בלתי מתווך ויעיל יותר.

 

אדם סובל ממצוקה נפשית

הפרעת קשב אצל מבוגרים יכולה להוביל למצוקה ניכרת וקשיי תפקוד וכדאי לטפל בה באופן כוללני

האם אתם או קרוביכם מתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז?

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

 

Barkley, R. A. (1996). Linkages between Attention and Executive Function. In Lyon,

G.R.& Krasnegor, N.A., (Eds.), Attention, Memory and Executive Function. Paul H    Brookes Publishing Co.

Mongia, M., & Hechtman, L. (2012). Cognitive behavior therapy for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a review of recent randomized controlled trials. Current psychiatry reports, 14, 561-567.‏

Seidman, L.J., Biderman, J., Weber. w., Hatch, M., & Faraone, S.T.( 1998).

 Neuropsychological Function in Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Biological Psychiatry,44.260-268.

Wasserstein, J.& Lynn, A. (2001). Metacognitive Remediation in Adult ADHD-

 Treating Executive Function Deficits via  Executive Function. In Annals of the New York Academy of Science .931:376-384.

Wolf, L.E. & Wasserstein, J. (2001). Adults ADHD- Concluding Thoughts.  In

 Annals of the New York Academy of Science .931:396-408.

 

a snail with a house on the back

טיפול ב-OCD בבית

הפרעת OCD המכונה בעברית הפרעה טורדנית-כפייתית הינה הפרעה שכיחה, כרונית הפוגעת משמעותית באיכות החיים אך לעיתים תכופות מדי היא לא מזוהה ולא מטופלת.

ברשימה הנוכחית נתייחס למאפיינים של OCD ונתמקד בשיטות הטיפול בה ובמיוחד בשירות הייחודי שמציעה אאוטריצ׳ של טיפול ב-OCD בבית המטופל.

קרא עוד
self care

טיפולים יעילים למחלות נפש רציניות

טיפולים עבור מחלות נפש רציניות מתפתחים וצוברים תאוצה אולם רק חלק מהם מבוססי ראיות כלומר מגובים במספיק מחקרים המעידים על היעילות שלהם. אנו מציגים כאן חלקים מתורגמים ממאמר חשוב שנכתב ע״י מומחים מובילים בתחום וסוקר את הטיפולים השונים מבוססי הראיות המסייעים לאנשים במצבים משבריים. שמו של המאמר הוא Implementing Evidence-Based Practices for People with Severe Mental Illness מאת: Kim Mueser, William Torrey, David Lynde, Patricia Singer, Robert Drake, פורסם בסוף 2011. לקריאת המאמר המלא באנגלית כנסו לכאן.

תקציר

יישום טיפולים מבוססי ראיות (טמ"ר) עבור אנשים עם מחלת נפש רצינית (מנ"ר):

אנשים עם מחלות נפש רציניות (מנ"ר) לעיתים קרובות חסרים גישה לטיפול יעיל. המחברים מתארים את פרויקט יישום הטמ"ר (Implementing Evidence-Based Practice (EBP) Project), אשר מטרתו לשפר את הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר ע"י פיתוח של חבילות יישום (implementation package) סטנדרטיות, אשר נבנו בשיתוף עם בעלי עניין (stakeholders) שונים, כולל מטפלים, צרכנים, בני משפחה, מנהלי מקרה, מובילי תכניות, וסמכויות בבריאות הנפש.  שיפור הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר עשוי לשפר את תוצאות הטיפול באופן יעיל.

המחקר זיהה טיפולים יעלים לאנשים עם מנ"ר ("צרכנים"), אך טיפולים אילו אינם נגישים לרוב הצרכנים ובני משפחותיהם.  הבעיה של חוסר גישה לטמ"רים לאנשים עם מנ"ר ידועה מאד בספרות. חלק חשוב מהפרויקט הינו פיתוח חבילות של חומר ליעוץ והכשרה עבור סוכנויות, מערכות, ועובדים של בריאות הנפש, שיאפשר להם ליישם טמ"רים בתחומם ולהראות דרך החבילות כיצד ארגונים יכולים ליישם בהצלחה ייסוד של טמ"רים. במאמר  נסקרת המסגרת התפיסתית של פרויקט זה, והצעדים שנעשו עד כה.

הגדרה של טמ"ר: טיפול מבוסס ראיות

טמ"ר = התערבות בעלת בסיס ראייתי חזק המראה כי היא יעילה בהשגת תוצאות רצויות.

הסטנדרט הגבוה ביותר לראיות מחקריות הינו מחקר קליני אקראי, כאשר ניסויים קליניים אקראיים רבים בוצעו ע"י קבוצות מחקר שונות וההתערבות באופן קבוע משיגה תוצאות יותר טובות מאפשרויות טיפול אחרות, ניתן לומר כי ההתערבות מבוססת ע"י הראיות ולכן הינה טמ"ר. במצבים מסוימים, מחקרים עם קבוצות ביקורת אשר לא חולקו באופן מקרי הינם הראיות הטובות ביותר שאפשר להשיג.  זה עשוי להיות המצב כאשר ההתערבות דורשת צוות של מטפלים או מרפאה שלמה או כאשר קשה או בלתי אפשרי לבצע חלוקה אקראית לקבוצות של המטופלים.

טיפולים מבוססי ראיות למחלות נפש רציניות

פסיכו-פרמקולוגיה משותפת (collaborative)

התסמינים הפסיכיאטריים של מחלות נפש רציניות, כוללים הפרעות במצב הרוח, בלבול מחשבתי ותהליכי חשיבה לקויים, הזיות, וירידה במוטיבציה וביוזמה כל אלה הינם בעלי השפעה עצומה על הסיפוק וההנאה הסובייקטיביים של הצרכנים מן החיים שלהם, ובנוסף בעלי השלכות מעשיות רבות. הורדת רמת התסמינים והשכיחות של הדרדרות חזרה הינם מרכזיים בטיפול יעיל במנ"ר. התערבות פרמקולוגית כלומר טיפול באמצעות תרופות הינה הטיפול הראשי בטיפול במנ"ר, אכן, הראיות שתומכות בתוצאות החיוביות של טיפול תרופתי למנ"ר הינן חזקות בהרבה יותר מאשר לכל שאר ההתערבויות. מידע רב ומספק  מראה גם את היעילות של תרופות בטיפול בהפרעת הנפש הראשית (למשל, תרופות אנטי פסיכוטיות לאנשים עם סכיזופרניה) וגם לטיפול בתסמינים משניים (למשל, תרופות נוגדות דיכאון לטיפול במטופלים עם סכיזופרניה ודיכאון נלווה).

טיפול קהילתי אסרטיבי ACT

ההוצאה מהמוסדות בשנות ה 50 של אנשים עם מנ"ר ופיתוח של מערכת בריאות הנפש הקהילתית בשנות ה 60 יצרה בעיה חדשה, משום שצרכנים עם ההפרעות הקשות ביותר נתקלו בבעיות בקבלת השירותים שהם צריכים, כולל טיפול תרופתי, דיור, כלכלה,וגישה לשרותיי שיקום. חוסר גישה לשירותים הכרחיים, אשר במקור היו מיועדים להיות מסופקים ע"י מנהלי מקרה במרכזי בריאות נפש קהילתיים, גרם לתוצאות שליליות ויקרות, כמו הדרדרות לאחור לעיתים קרובות, ואשפוזים חוזרים.

ע"מ לתת מענה לבעיה זו, גישה חדשה לניהול מקרים פותחה בשנות ה 70. אשר התבססה על מתן רוב השירותים הפסיכיאטריים לצרכנים בסביבת מגוריהם הטבעית, במקום במרפאות.

שרות זה כולל מתן שירותים בסביבתם הטבעית של הצרכנים, מתן שירותים ישיר (לעומת תיווך בין הצרכן לנותני שרות אחרים), כיסוי בן 24 שעות, ושיתוף בתיקים בין מטפלים בצוות (לעומת כל מנהל מקרה כמטפל יחיד בתיקים שלו) .

מודל ה ACT  לניהול מקרים נבחן במחקרים רבים, עם יותר מ 30 מחקרים מבוקרים של יעילותו המחקרים מראים ש ACT  יעיל בהורדת מספר האשפוזים, ייצוב דיור בקהילה, הורדת עוצמת התסמינים, העלאת רמת החיים, והורדת עלות הטיפול הכללית. שרותי ACT בד"כ יועדו לצרכנים עם מנ"ר עם היסטוריה מן הזמן האחרון של אשפוזים רבים או ארוכים או עם תפקוד פסיכוסוציאלי פגום ביותר אשר דורש עזרה יומיומית כדי לגור בקהילה. מחקר מראה ש ACT הכי יעיל  לתת-קבוצה זו של צרכנים ולא לקבוצת הצרכנים הלוקה במנ"ר באופן כללי.

טיפולים נפשיים בקהילה עבור מחלות נפש רציניות נועדו למנוע אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים

השכלה משפחתית בפסיכולוגיה (family psychoeducation)

כתוצאה מההוצאה מהמוסדות, יש מודעות גדלה והולכת לחשיבות של המשפחה בטיפול באנשים עם מחלות נפש רציניות. בין 25% ל 60% מהצרכנים עם מנ"ר חיים בבית, ורבים אחרים שומרים על קשר עם קרובים. שרותי משפחתיים עבור אנשים עם מנ"ר פותחו כתגובה למספר מגמות (trends) ולחצים.

  1. דאגה לאדם עם מנ"ר הינה יקרה למשפחות, הן כלכלית והן אישית, וחשוב להוריד את המחיר הנגבה מהקרובים.
  2. מחקר נרחב מראה שאקלים רגשי שלילי במשפחות קשור לצורות החמורות יותר של מחלות נפש
  3. משפחות דוגלות ביותר השתתפות בטיפול בקרוביהם החולים במחלות נפשית והשכלה בפסיכולוגיה מהווה צעד בכיוון זה.

המודלים של התערבות משפחתית שונים זה מזה בצורתם (למשל, פגישות עם משפחה אחת או מספר משפחות ביחד), בזווית התיאורטית שלהם (למשל, קוגניטיבי התנהגותי, סיוע רחב,  אורך הטיפול (מוגבל או לא מוגבל בזמן) ומיקום (מבוסס מרפאה או ביתי). למרות ההבדלים הרבים בין המודלים, תכניות יעילות מראות מאפיינים משותפים. בד"כ הן נמשכות לפחות שישה חודשים, נותנות מידע למשפחות על מחלת נפש ודרך הניהול שלה, מנסות להוריד מתח ולחץ בתוך המשפחה, נותנות אמפתיה ותמיכה חברתית, ומתמקדות על לשפר את העתיד (לעומת התמקדות בעבר), מעלות את רמת התפקוד של כל בני המשפחה (לא רק הצרכן), ומנסות לצור קשר שיתופי בין המשפחה לצוות המטפל.

המחקרים שנעשו על תכניות קצרות מועד למשפחות הצביע על שיפור בידע על המחלה ובנטל על המשפחה אבל עם השפעה מועטה על החומרה או המסלול של ההפרעה הנפשית. לעומת זו מחקרים קליניים רנדומלים הראו שטיפול משפחתי ארוך טווח (מעל שישה חודשים) עבור סכיזופרניה הינו בעל השפעה משמעותית להורדת ערכי ההידרדרות למטה והאשפוז מחדש במשך שנתיים ואפילו יותר.  למרות התוצאות המעורבות, המחקרים מעלים את האפשרות שיש גם השפעה חיובית לטיפול על סכיזופרניה במובן של שיפור ביחסים המשפחתיים.

תעסוקה נתמכת (supported employment)

רוב הצרכנים עם מחלת נפש רצינית רוצים לעבוד בעבודה תחרותית כאחד ממטרותיהם העיקריות, יתר על כן, עבודה הינה קריטית בקביעת ערכו וזהותו של אדם בחברה המערבית והעדויות מראות שכנראה סטיגמות הינן נמוכות יותר לגבי צרכנים עובדים לעומת כאילו שמובטלים. עם זאת, תכניות שיקום תעסוקתיות רגילות בדרך כלל לא הצליחו להעלות את הדרגה של תעסוקה תחרותית של אוכלוסייה זו.  תכניות תעסוקה נתמכת לאנשים עם מנ"ר הופיעו בעשור האחרון כאלטרנטיבה לשפר את התוצאות התעסוקתיות של אותם צרכנים המעוניינים בעבודה תחרותית.

תעסוקה נתמכת הנה השם לשרותיי תעסוקה המתמקדים בלעזור לצרכנים למצוא מהר עבודות תחרותיות המשלמות משכורות תחרותיות בסביבות קהילתיות כשהם עובדים לצד עובדים ללא מגבלות, ולמתן תמיכה מתמשכת (ongoing) לזרז את ההצלחה בעבודה או מעבר חלק לעבודה אחרת. שרותי תעסוקה נתמכת הינם שונים משירותים תעסוקתיים ישנים יותר, אשר משתמשים במצבים רבים לפני עבודה, כגון הערכה, הכשרת מיומנויות, עבודה מוגנת, ועבודות לניסיון, לפני מציאת עבודה תחרותית. אנשים נוטים "להיתקע" בתהליך הפרה-תעסוקתי ולעולם לא להגיע לתעסוקה תחרותית.

השימוש בגישות עבודה נתמכת בבריאות הנפש הינו יחסית חדש, אבל מחקרים באופן קבוע תומכים ביעילות שלהן. כפי שהיה צפוי, צרכנים בתוכניות תעסוקה נתמכת גם עבדו יותר שעות וקבלו משכורות יותר גבוהות.

ניהול המחלה וההחלמה

חלק מהתכונות הבסיסיות של מנ"ר הן התלות באחרים כדי לנהל את המחלה, לספק צרכים בסיסיים, ולתמוך במטרות וברצונות שלך. בעבר, רופאים שעבדו עם אנשים עם מנ"ר הניחו שהם לא מסוגלים להיות משתתפים פעילים בניהול הטיפול שלהם. כיום, מונעים ע"י התנועה לקידום זכויות החולים של אנשים הסובלים ממנ"ר בעצמם, וכן בשל הנטייה הגוברת לקבלת החלטות משותפת ברפואה בכלל ובתחום בריאות הנפש החל פקפוק באמונה שצרכנים צריכים להיות מקבלים סבילים של טיפול, והתפתחה הגישה המעודדת  צרכנים לטול חלק פעיל יותר בטיפול שלהם עצמם ובהגדרת התוצאות שהם רוצים ממנו.

המושג של החלמה (recovery) הועלה כדי לתת תקווה וגישה חיובית למחלת הנפש. לפי Antony (1993), "החלמה פירושה פיתוח משמעות ומטרה חדשה לחיים כאשר האדם גדל מעבר להשפעות הקטסטרופליות של מחלת הנפש"  החלמה משמעותה לא רק הפוגה קצרה או ארוכת טווח מתסמינים אלא גם שילוב חברתי מוצלח והישגים אישיים באזורים שנראים חשובים לצרכנים .

החלמה ממחלות נפשיות רציניות מקדמת תחושת חופש מהמחלה והשלכותיה

כללית, ניהול המחלה והחלמה מטרתם לספק לצרכנים את הכלים הנחוצים כדי לשתף פעולה באופן פורה עם אנשי מקצוע ובני משפחה וחברים בטיפול שלהם, למזער את ההשפעה של מחלת הנפש על חייהם, ולהיות מסוגלים לשקוד על הגשמת מטרות אישיות. קיימות גישות רבות אשר נועדו לסייע בתחום זה, החל  מהשכלה על מחלת הנפש והטיפול בה,  דרך אסטרטגיות טיפול שמעודדות שימוש יעיל בתרופות, פיתוח מיומנויות למניעת הדרדרות, ושיפור שיטות להתמודדות עם התסמינים.

טכניקות נוספות שיכולות להיות מסווגות תחת הקטגוריה הרחבה של "ניהול המחלה והחלמה" כוללים הכשרה במיומנויות חברתיות. בעקבות רוחבה של קטגוריה זו,  חבילת היישום של מנ"ר זה תתמקד באוסף של טיפולים יותר צר אשר מטרתם ללמד צרכנים על מחלות נפש וטיפולם ולעזור להם להשתמש בתרופות בצורה יעילה, למנוע הדרדרויות, ולהוריד או להתמודד עם תסמיני המחלה.

סקירת התוכניות שפותחו עד כה מעלה-

  1. השכלה פסיכולוגית יעילה בהעלאת הידע של צרכנים על מחלות נפש אבל לא משנה תוצאות אחרות.
  2. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יעילים בלעזור לצרכנים אשר החליטו ליטול תרופות ולשלב אותן בשגרת היום-יום שלהם.
  3. צרכנים למדו איך לזהות סימני אזהרה מוקדמים של הדרדרות, בכך ובכך להוריד את מספר ההידרדרויות והאשפוזים החוזרים.
  4. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים היו יעילים בללמד צרכנים איך להתמודד עם תסמינים, ובכך הורידו את הרמה והלחץ של התסמינים.

הכשרה במיומנויות חברתיות לשיפור כשירויות בין אישיות היא בעלת היסטוריה ארוכה בטיפול במגוון רב של הפרעות פסיכיאטריות. סקירות על הכשרה במיומנויות חברתיות מסיקות כי ההשפעה העיקרית הינה בשיפור המיומניות החברתיות של הצרכנים, כולל ביחסים חברתיים, פעילות בשעות הפנאי והבידור, ושמירה עצמית .

טיפול קוגניטיבי, נמצא כיעיל בהורדת החומרה של התסמינים הפסיכוטיים וכן את המצוקה שהם גורמים, וכן  לירידה בשימוש בשרותי בריאות הנפש .

טיפול משולב בהפרעות כפולות (dual disorder)

החל מראשית שנות ה 80, היה ידוע שהתמכרות הינה התחלואה המשנית הנפוצה ביותר והחשובה ביותר מבחינה טיפולית אצל אנשים עם מחלות נפש רציניות. צרכנים עם הפרעה כפולה הינם בסיכון מוגבר לתוצאות שליליות של הטיפול, להיות מחוסרי דיור, אלימות, כליאה, רמות גבוהות יותר של אשפוז חוזר והדרדרות, ושל מחלות חמורות כגון HIV. רק לעיתים רחוקות הם מתאימים למערכות המקבילות של בריאות הנפש וטיפול בהתמכרות לסמים ואלכוהול. במקום זאת, הם נוטים להיות מודרים, או לעזוב, שירותי בריאות אילו ולהמשיך לחוות תוצאות גרועות ע"מ לתת מענה לבעיה של התמכרות אצל אנשים עם מנ"ר וכדי להימנע מהבעיות שקשורות לטיפול במערכות נפרדות, פותחו מודלים של טיפולים משולבים.

טיפול משולב מוגדר כהתערבות שבה אותם מטפלים מטפלים בשתי ההפרעות בעת ובעונה אחת. ב 15 השנים שעברו, נערכו ניסיונות נרחבים לפתח מודלים משולבים לאנשים עם הפרעות כפולות רוב המודלים היום משלבים שירותים באופן מקיף וכוללים, יעוץ לשתי ההפרעות, ניהול מקרה, טיפול תרופתי, דיור, שיקום תעסוקתי, והתערבות משפחתית. בנוסף, רובן משתמשות בפנייה אסרטיבית כדי לשתף צרכנים בטיפול,

מחקרים רבים נעשו על היעילות של תוכניות טיפול משולבות, נראה כי תוכניות אלו יעילות. ההשפעה הבולטת ביותר שלהן הינה ירידה בשימוש לרעה בסמים ואלכוהול.

סיכום ומסקנות

חוקרים של בריאות הנפש וקובעי מדיניות מודעים מאד לכך שטיפולים יעילים לאנשים עם מחלות נפש רציניות קיימים וזמינים לעיתים רחוקות.  יחד עם זאת נראה כי לצרכנים, קרובי משפחה, ובעלי עניין נוספים יש סיבה טובה להיות אופטימיים לגבי העתיד של שרותי בריאות הנפש למחלות נפש קשות. גישה משופרת לטמ"רים קיימים, בנוסף לגישה לטמ"רים חדשים כאשר הם מפותחים, צריכה להיות מתורגמת לתוצאות טיפוליות טובות יותר ולשימוש כלכלי היעיל ביותר בשרותי בריאות הנפש. תכניות אלה תורמות בהעלאת רמת השירות לצרכנים, ומזרזות את מסעם להחלמה.

צוות אאוטריצ׳ מסייע לצרכנים ולמתמודדים בתהליכי ההחלמה שלהם באמצעות שילוב כלים טיפוליים שונים והנגשה של טיפולים מבוססי ראיות מהסוג שהוזכר כאן לטובת שיפור מצבם הנפשי ותמיכה בגורמים בסביבתם.

האם אתם מתעניינים בטיפול בהפרעות נפשיות קשות?

צרו קשר

התאוריה הפסיכולוגית של וויניקוט

רשימה זו מתחקה אחרי שורשי התאוריה הפסיכולוגית של וויניקוט וכמה מעקרונות הבסיס שלה. התאוריה של וויניקוט הייתה שונה מאוד מאלה שקדמו לה ונחשבת משפיעה עד היום על מטפלים, חוקרים ותאורטיקנים רבים.

ההתפתחות המקצועית של וויניקוט

לפני הקריירה שלו כפסיכואנלטיקן היה ווינקוט רופא ילדים. הוא עבר במשך 10 שנים אנליזה אצל סטרצ'י (1923 – 1933) ואח"כ אצל ריביירי ובהמשך קיבל הדרכה על הטיפולים שלו ממלני קליין. יוצא מכך שוויניקוט נהנה מהכשרה וחקירה עצמית בעזרת הטובים שבפסיכואנליטיקאים בני זמנו.

המאמרים שהחל וויניקוט לכתוב ב- 1945 בשרו את התפנית ההתפתחותית שלו מקליין.  ווינקוט הציג אז כי הוא מבין את התהליך המוביל להתפתחות או לעכבה של העצמי בעיקר בהקשר של אינטראקציה בין הילד ובין אחרים משמעותיים בסביבתו בתחילת חייו. בהתאמה גישתו לגבי טיפול בילדים וההשפעות של הילדות המוקדמת על מהלך החיים הפכה פורצת דרך. את גרעין התפתחות העצמי רואה וויניקוט במאבק הפרט לאינדוידואציה שבצידו קיימת היכולת למגע אינטימי בין הבריות. את היכולת להשיג נפרדות הוא גם רואה כקשורה ביכולת להשיג איחוד מחדש וזה אחד מהפרודקסים  הרבים הקיימים בתאוריה שלו.

ההתפתחות הנפשית לפי וויניקוט

וויניקוט רואה את הלידה כלידה ביולוגית בלבד, וטוען שהתינוק והאם נשארים קשורים זה לזה באופן פסיכולוגי גם לאחר הלידה הביולוגית והם למעשה יחידה פסיכולוגית אחת (יחידת אם-תינוק).

ההתפתחות הראשונה בתיאוריה של וויניקוט היא התפתחות מיחידת אם-תינוק לאם ולתינוק נפרדים. התהליך מאופיין בהדרגתיות ובהתאמה לקצב של התינוק. אם הפרידה מהאם היא מוקדמת מידי, היא טראומטית. בשלב הראשון של ההתפתחות (שנמשך ימים או שבועות בודדים בלבד לאחר הלידה) האם מקבלת את יחידת האם-תינוק: היא חיה רק בשביל התינוק. היא מסוגלת להבין את התינוק למרות שהוא כמעט לגמרי לא מתקשר. בשלב זה התינוק מפתח אילוזיה התחלתית שאין מצב של היעדר או חוסר – יש לו את התחושה האומניפוטנטית שכל מה שירצה יקבל מייד (דבר שמתרחש עקב ההיענות הגבוהה של האם). התינוק לא מרגיש תלוי באם, משום שהמערכת היא הרמונית כ"כ שהיא מספקת הרגשת אומניפוטנציה במקום תלות – האם היא לא משהו נפרד ממנו.

התפתחות ע"פ וויניקוט אינה נמדדת בשלב זה ע"פ ההתאמה של התינוק לסביבה, אלא ע"פ ההתאמה של הסביבה לתינוק.

עבור התינוק מתחילים החיים ממצב של העדר אינטגרציה ושל חוויות מפורקות. האם מספקת לתינוק "סביבה מכילה", (HOLDING ENVIROMENT), באמצעותה הוא מתארגן ומתפתח (מובן כי הכוונה גם לאבות). ווינקוט תאר את המצב של התמסרות ומושקעות אמהית המאפיין את גישת האם כלפי התינוק כ "עסוק יתר אימהי ראשוני" (PRIMARY MATERNAL PREOCCUPATION), שהוא תוצר של נטייה ביולוגית טבעית.

יתרה מכך, לפי ווינקוט האם פשוט "מביאה את העולם אל התינוק". בדיוק כאשר הוא מרוגש ומחפש אובייקט שיענה על צרכיו מציגה לו האם אובייקט מתאים – או השד. זהו "רגע של אשליה"  שכן התינוק מאמין שהוא יצר את האובייקט. כיוון שהאם בזמינות גבוהה יותר בגלל העיסוק האימהי החזק שלה, האשליות שלו מקרבות אותו יותר ויותר לעולם המציאותי. מבחינת התינוק הוא והשד המוצג ע"י האם נתפסים כזהים, התינוק חווה עצמו כאימפוטנטי, כמקור של יצירה ופוטנציה.

אומניפוטנציה זו מהווה בסיס להתפתחות בריאה של העצמי ( טענה שהושמעה מאוחר יותר גם ע"י קוהוט). העיתוי של האם בהענות לצורך של התינוק ומסירותה כלפיו ממלאים תפקיד חשוב בהיווצרות בסיס זה. האם מתווכת את העולם לתינוק והתפתחות טובה כוללת אם שמסייעת בביצוע "MIRRORNIG". תהליך זה מתאפשר באמצעות תגובתיות האם לתנוחות התינוק, לתנועותיו ולשאר הביטויים הפרה- ורבלים שלו. מירורינג נכון יספק לתינוק שיקוף מדויק של חוויותיו ושל ניסיונו  על אף שחוויותיו עדיין בנויות על בסיס של איכויות מפורקות. מיררורינג נכון נתון לתינוק את התחושה "כאשר אני מסתכל, אני נראה (כי מגיבים אלי), ולכן אני קיים". דמות האם עליה מדבר וויניקוט יכולה כמובן להיות גם אב או דמות מטפלת ראשונית אחרת כל עוד היא נמצאת שם עבור התינוק באופן עקבי ובנוכחות מיטיבה.

לפי ווינקוט, התפתחות עצמי יצירתי ובריא תלויה בנתונים סביבתיים ספציפיים אותם כלל וונינקוט תחת המושג "אמהות מספיק טובה" "GOOD ENOUGH MOTHERING" המאפשרת לתינוק פשוט להתקיים ולא לעסוק בלהגיב.

סוג זה של אמהות מאפשר מעבר מתלות אניפנטלית לעצמאות ומעבר קוגניטיבי מתפיסה אומניפוטנטית לתפיסה ראליסטית.

חשיבות היכולת להיות לבד

ווינקוט מתייחס לתנאים הנחוצים לפיתוח היכולת להיות לבד, במאמר חשוב משנת 1958. לפי ווינקוט, חשוב לא רק שהאם תעצב את העולם עבור התינוק, אלא גם חשוב שתספק לו נוכחות בלתי דורשנית באותם מצבים בהם התינוק אינו דורש או מבטא את צרכיו. זה יאפשר לו לחוש את המצב של היעדר צורך וכך יוכל לפתח יכולת פשוט להיות עם עצמו. רק כאשר ניתנת לתינוק הזדמנות לחוש לבד (בנוכחות אחרים) הוא מסוגל לפתח את עצמאותו לפי וויניקוט.

וויניקוט אומר שזוהי יכולת מסובכת ומורכבת אך גם חוזר לכך שהבסיס שלה היא בשנים המוקדמות- בהן התינוק מצליח להיות לבד בנוכחות הדמות המטפלת. הדבר מתאפשר משום שבשלב זה האגו הלא מפותח לגמרי של התינוק מקבל 'תמיכת אגו' מהאם.

כשעובר הזמן הילד הקטן מפנים את תמיכת האגו של האם וכך מתפתחת אצלו היכולת להיות לבד בלי האם או מה שמסמל אותה.

היכולת להיות לבד היא תופעה מורכבת מאוד אשר לה תורמים הרבה גורמים. היא קשורה מאוד לבגרות רגשית. הבסיס ליכולת זו אלו חוויות של להיות לבד בנוכחות מישהו. בדרך זו תינוק עם אירגון אגו חלש יכול להיות לבד משום תמיכת האגו האמין. בגרות ויכולת להיות לבד מרמזות על כך שהאדם חווה 'אימהות טובה דייה' ונבנתה אצלו חוויה של סביבה נעימה. האמונה נבנית ומתחזקת על ידי חזרה של סיפוק הצרכים.

לאחר שנלמדה האומניפוטנציה הראשונית חשוב שהתינוק יכיר במגבלות שלו בשליטה על המציאות. מה שמאפשר לו להכיר בגבולות כוחו הוא כישלונותיה של האם, המתרחשים לאט לאט ובמנות קטנות, לספק ולעצב את העולם בהתאם לדרישות התינוק. כישלונות אלה מתרחשים כאשר האם חוזרת להתעניין בעוד דברים נוסף על תינוקה. מצב זה דוחף את התינוק לספרציה, ומאפשרת לו לפתח תפקודי אגו אקטיביים. כעט התינוק נדרש לבטא את עצמו ביתר תוקף ובהירות בתנועות ובסימנים, כדי שהאם תבין את צרכיו.

הכישלון של האם לספק סביבה מתאימה לילד ולסגת בהדרגה מהסיפוק המלא של צרכיו משפיעים לפי ווינקוט על המשך התפתחותו הרגשית.

אובייקטים של מעבר

וויניקוט רואה במה שהוא מכנה "אובייקטים של מעבר" "OBJECTS TRANSITIONAL", אספקט נוסף של תהליך התפתחות האדם. מה שחשוב לפי וויניקוט אינו האובייקטים אלא סוג יחסים שהתינוק יוצר איתם, יחסים המייצגים גישור בין אומניפוטנציה הלוצינטורית לבין הכרה במציאות האובייקטיבית.

תנודתיות בין המצב של אומניפוטנציה הלוצינטורית, שבו הפרט מאמין בשליטתו על המציאות לבין המצב של הכרה מתמדת במגבלות הקיום העצמאי של אחרים ובאים יכולתו ש הפרט לשלוט עליהם, משקפת לפי וויניקוט, את בעייתיות הקיום האנושי. וויניקוט מתאר זאת כעימות בין "העולם הפנימי" ו "העולם האובייקטיבי". כלומר, עימות בין העולם של אובייקטים סובייקטיבים  שלפרט יש שליטה עליהם ובין עולם של אובייקטים עצמאיים, חיצוניים ונפרדים.

אובייקטים של מעבר מגשרים בין שני סוגי העולם הפנימי והחיצוני, וויניקוט אומר שמה שנחוץ כדי שיווצר אובייקט מעבר הוא הסכמה בשתיקה בין מבוגר וילד לא לחקור את מקור וטבע האובייקט. ההורה מתנהג כאילו יצר התינוק את האובייקט וכאילו התינוק שולט בו, ויחד עם זאת מכיר בקיומו של אותו אובייקט בעולם של אנשים אחרים. אובייקט המעבר אינו תחת שליטה מאגית (כמו הלוצינציות ופנטזיות) ולא תחת שליטה אמיתית (כמו האם האמיתית) ולכן הוא עוזר לתינוק לגשר בין תוית עצמו כבנאדם בין אחרים ובין תחושת עצמו כמרכז של עולם סובייקטיבי.

זה לא רק שלב התפתחותי אלא גם מקור חוויתי חשוב להתפתחות בעתיד, משום שהיכולת לשחק באובייקט מעבר מתפתחת בילד יכולת משחק, שמשמשת אותו כמבוגר כדי לשגות ברעיונות ובפנטזיות, ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות ובפנטזיות ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות.

טיפול פסיכולוגי לפי וויניקוט

לפי וויניקוט, תפקיד הפסיכואנליזה הוא לפצות את הפרט על הכישלון של ההורים בהסתגלות לצרכיו ולספק לו סביבה מכילה, כפי שזו מתבטאת במהימנות של האנליסט, בקשב שלו כלפי הפציינט, בתגובתיות שלו, בזיכרון ובנגישות שלו לפציינט. בדרך זו טוען וויניקוט, מתפתח ומתקדם העצמי של  המטופל בטיפול.

וויניקוט, התייחס למשחק כמרכיב מהותי בחיים בכלל ובטיפול הנפשי בפרט. בעיניו המשחק הוא אוניברסאלי ומסייע לגדילה ולבריאות הנפשית. עצם היכולת לשחק היא החשובה, ללא קשר לתכנים העולים במסגרת המשחק. המשחק כשלעצמו הוא בעל ערך תרפויטי והבאת ילדים לידי כך שיהיו מסוגלים לשחק היא לעיתים מטרה טיפולית ראשונית.

פסיכותרפיה נעשית בחפיפה שבין שני אזורי משחק: זה של המטופל, וזה של המטפל. כלומר, יש לה את כל התכונות של המשחק (דורשת אמון ויצירתיות, מתרחשת במרחב ביניים וכו'). לטענתו, כל זמן שהמטופל לא מסוגל לשחק, לא ניתן לבצע פסיכותרפיה, וצריך לעזור לו קודם לשחק. מי שלא מסוגל לשחק לא מסוגל להיות מטפל. חשוב שהטיפול יתקיים ברמה שאינה לגמרי מציאותית ואינה לגמרי פנטזיונית.

הוא מכנה את המרחב של הטיפול "מרחב משחק" או "מרחב מעברי" כיוון שזהו מרחב בו נוצרות משמעויות חדשות, אך תוך מודעות לכך שמדובר במשחק ושיכולות להיות גם משמעויות אחרות.

לקריאה נוספת

וויניקוט, ד. (1972) משחק ומציאות, (תרגום יוסי מולא), עם עובד:ת"א (תשס"ב 2002)

D.W. Winnicott (1956). On Transference. From the International Journal pf Psyco-Analysis 37. Pp. 246-251

צרו קשר לבניית תכנית טיפולית מותאמת עבורכם

טלפון: 072-33-60-600
E-mail: [email protected]

לחצו ליצירת קשר
דילוג לתוכן