המאמרים של outreach

הגישה הפסיכואנליטית של מלאני קליין (1882-1960) ושל ממשיכיה, מהווה זרם חשוב ומוגדר בתיאוריה ובטכניקה הפסיכואנליטית. התרומה הגדולה של קליין לפסיכואנליזה היא סביב טיפול פסיכולוגי לילדים כאשר היא למעשה הראשונה שהתחילה ביישום של התאוריה הפסיכואנליטית לפי פרויד על טיפול בילדים. אנה פרויד (ביתו של זיגמונד פרויד) פעלה גם היא לפיתוח טכניקות טיפול בילדים אולם עם פערים ניכרים מהתאוריה של מלאני קליין. אנו מציגים כאן את המושגים המרכזיים בתאוריה הקלייניאנית ולאחר מכן מעמיקים במחלוקת בין אנה פרויד למלאני קליין באמצעות תיאור מקרה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה האישית והמקצועית של מלאני קליין

מלאני קליין גרה בבודפשט הונגריה בין השנים 1910 – 1919 ועברה טיפול פסיכואנליטי אצל האנליטיקאי הנודע פרנצי. הדיווחים שלה על עבודתה בילדים עוררו ענין בקהילה הפסיכואנליטית וקרל אברהם הזמין אותה לעבוד במכון הפסיכואנליטי בברלין ועשה לה גם אנליזה שהסתיימה במותו ב- 1925 . משם עברה לאנגליה, ללונדון וגרה ועבדה שם עד מותה ב- 1960. זמן קצר אחרי שהחלה לעבוד באנגליה גרמה עבודתה למחלוקת בחברה הבריטית הפסיכואנליטית ולבסוף בקהילה הפסיכואנליטית הבינלאומית כולה. במיוחד סביב התחום של פסיכותרפיה לילדים פרץ באמצע שנות העשרים בינה לבין אנה פרויד בתו של זיגמונד, ויכוח מעשי ותאורטי לגבי אופן הטיפול הנכון. ראו בהמשך דוגמא למקרה טיפולי שממחיש את המחלוקת העמוקה.

למרות שראתה את עצמה כממשיכה של פרויד ראו אותה פרוידיאנים רבים כסוטה מהתאוריה שלו. החברה הבריטית התפצלה בין מי שהיו נאמנים למלאני קליין, וכאלה כמו וויניקוט שלא בחרו שום צד. הביקורת המרכזית על התאוריה  של מלאני קליין היא שהיא מדומיינת וספקולטיבית הכולל  אוסף של פריטים תיאוריים, הצהרות מוכללות ושינוי בגישה הפסיכואנליטית.

התאוריה הפסיכולוגית של מלאני קליין

קליין בתאוריה הפסיכולוגית שלה, מתמקדת בתפקוד ובדינמיקה של היצרים בשנה הראשונה של החיים עקב הענין המוגבר שהיה לה בטיפול בילדים. היא מדגישה באופן  מיוחד את החשיבות של התוקפנות שקיימת מהלידה ומשקפת את אינסטינקט המוות. התוקפנות שמתבטאת בתחילה בסדיזם אוראלי ומשאלות קניבליות לא מודעות מושלכת החוצה ולובשת צורה של פחדי רדיפה. הסדיזם האורלי מחוזק ע"י הטראומה של הלידה ואח"כ ע"י תסכולים מדומיינים או אמיתיים הנובעים מהמפגש עם האם.

המושג קנאה לפי קליין

קליין הבחינה בין שני סוגים של קנאה:

קנאה (ENVY): זהו אחד הביטויים הראשוניים של תוקפנות אורלית שמתבאטת באמצעות הפנטזיה הטיפוסית שהאובייקט המתסכל, השד במקור, במתוכנן מונע את האספקה. הקנאה מבטאת את המשאלה להרוס את האוביקט שמונע האספקה כדי לבטל את הקנאה. הקנאה מאפשרת את התפתחות החמדנות ומחזקת אותה. מהקנאה האורלית מתפתחת גם קנאת הפינס של המין הנגדי, לבסוף הקנאה צומחת לקנאה ביצירתיות של אחרים ולסוג מסוים של אשמה על היצירתיות העצמית. בגלל הפחד מקנאה המיוחסת לאחרים. סוג זה של קנאה יכול להוביל בעתיד לסוגים נוספים של אשמה אדיפלית.

קנאה (JELOUSY): לפי קליין, מדובר ברגש של הכרת תודה לגבי משהו שקיים אצל אדם אחר ולא בי, אך יכול לעמוד לרשותי. אינסטינקט המוות מושלך החוצה בצורה של פחדי רדיפה וכליון של האגו. כל החוויות של מתח וחוסר הנאה מושלכות החוצה במטרה לשמר את עקרון הנאה באגו, וחוויות אלו מושלכות אח"כ לתוך אובייקטים רודפים. אינסטינקט החיים או הליבידו מתבטא מן הלידה ואילך במגעים מהנים עם אוביקטים מספקים. השד מהווה את הגירוי הראשון המפעיל את אינסטינקט החיים והוא האוביקט הראשוני הקשור אליו. פנטזיות לגבי השד המספק והטוב מופנמת כאוביקט טוב פנימי.

ההשלכה של האוביקט הפנימי הטוב היא הבסיס להיווצרות האימון, לשאיפה לגלות את המציאות וללמידה ולרכישת ידע. מעגלים של השכלה והפנמה מחדש של אוביקטים חיוביים מחישים את הגדילה ואוביקטים טובים פנימיים טובים. הכרת תודה קשורה מאוד לאמוציות של אימון המבוסס על הנאה בטוחה מהשד הטוב. הכרת תודה מפחיתה חמדנות, בניגוד לקנאה, שמגבירה חמדנות. כיוון שהכרת תודה מובילה לסיפוק לגבי מה שהתקבל, ולא לרצון להרוס אותו, הרי שהכרת תודה היא המקור לנדיבות אוטנטית, זאת בניגוד לנדיבות תגובתית, שהיא הגנה כנגד קנאה.

האגו לפי מלאני קליין

לאגו בנפש האנושית יש לפי מלאני קליין ארבע פונקציות בסיסיות: 1. הגנות כנגד חרדה 2. תהליכי הפנמה והשלכה 3. יחסי אוביקט 4. אינטגרציה וסינטזה.

1. הגנות כנגד חרדה – תוצאה ישירה של אינסטינקט המוות, מחוזקת מהספרציה עקב הלידה והתסכול של צרכי הגוף. הופכת לפחד מפני אוביקטים רודפים בהמשך עלולה לקבל צורה של אוביקטים רעים פנימיים.

 2. הפנמה והשלכה –  אלה הם התהליכים ראשוניים של גדילה, כמו גם פעולות הגנה של האגו, ומשמשים כהגנות הבסיסיות כנגד חרדה. גם חוויות טובות וגם חוויות רעות עוברות השלכה. ההשלכה של מצבי מתח פנימי, משקפת באופן בסיסי את אינסטינקט המוות, ומשקפת גם גירויים חיצוניים שהינם מכאיבים, ומהווים את המקור של הפחדים הפרנואידים. לעומת זאת, השלכה של מצבים מהנים, משקפת באופן בסיסי את האינסטינקט של החיים ונותנת מקום לשימוש באוביקטים מופנמים חיוביים אשר מהווי גירוי בסיסי לצמיחה של האגו.

 3. יחסי אוביקט – האוביקטים בהתחלה הם רק חלקי אוביקט, ורק מאוחר יותר הם הופכים לאוביקטים שלמים. קליין משתמשת במינוח חלקי אוביקט בשני האופנים: במובן הראשון כחלקי גוף (דוגמת השד) כשהתינוק לא יכול לתפוס את כל האם, ובמובן השני, עקב תוצאה של ספליטינג לאוביקטיים טובים או רעים. הספליט מבוסס על הפרדה פעילה של חוויות טובות ורעות, רק מאוחר יותר הופכת סינטזה של אספקטים טובים ורעים של אוביקטים לאפשרית ונוצרת אמביוולנציה כלפי האוביקטים המוכרים כשלמים.

 4. אינטגרציה וסינטזה – הדומיננטיות של אגרסיה למול  הליבידו מפריעה לאינטגרציה ולסינטזה של האגו. תחת נסיבות אלה מופיעה התפתחות  של אידיאליזציה, במטרה לשמר את כל האוביקטים הטובים החיצונים והמופנמים. אגרסיה רבה גם מובילה להתפתחות של ספליטינג, אשר מחזק הכחשה של המציאות.

הפוזיציות הנפשיות לפי קליין: סכיזו-פרנואידית ודפרסיבית

פוזיציות נפשיות אלה ניתנות לבניה מחדש בזמנים שונים או אפילו מרגע לרגע במהלך החיים.

הפוזיציה הסכיזו-פרנואידית

מאופיינת בשימוש בספליטינג, ביחסי אובייקט לקיים בפחד בסיסי באשר לשימורו והישרדות האגו, המתבטא בחרדות רדיפה. קבעון בשלב הזה מהווה בסיס להתפתחות סכיזופרניה ופסיכוזה פרנואידית.

מנגנוני ההגנה בשלב הזה:

ספליטינג – אוביקטים טובים מופנמים לגמרי ואוביקטים רעים מושלכים לגמרי – זהו ספליטינג ראשוני. בספליטינג המשני של האובייקטים הרעים הם מפורקים ומושלכים על מגוון אובייקטים חיצוניים. הספליטינג יוצר פרוק של התנסויות אפקטיביות באגו, מוביל לסינדוס של דה-פרסונוליזציה ולצמצום אפקטיבי שמאפיין אישיות סכיזואידית.

אידיאליזציה – מבוססת על הגזמה של האיכויות הטובות של אובייקטים מופנמים וחיצוניים, הקשורה בהכחשה ומחיקה של כל עדות סותרת באשר לאופי הממשי של האוביקט. אידיאליזציה של אוביקטים חיצונים מספקת פנטזיות של סיפוק בלתי מוגבל מהם ומשמשת להגנה מפני תסכול ומפני אובייקטים רודפים. זאת במחיר של אובדן בוחן המציאות. המכניזם של האידיאליזציה מתפתח במהלך הפוזציה הדיפרסיבית ולא בפוזציה הסכיזואידית  – פרנואידית. ישנה גם אידיאליזציה של אובייקט טוב המבוססת לא על ספליטינג אלא על הגנה כנגד רגשות אשמה כלפי אותו האביקט. במקרה הזה האגרסיה הפנימית כלפי אוביקט חיצוני טוב היא מודעת ולא מצויה בספליטינג והאובייקט עובר אידיאליזציה, כדי שלא יהרס ע"י התוקפנות.

הזדהות השלכתית – מכיל השלכה של חלקים שעברו ספליט ע"י האגו או הסלף או מבטאים את הרעיון שהתהליך מכיל מרכיבים בינאישיים ותוך אישיותיים. אובייקט פנימי ובלתי רצוי ומושלך לתוך אובייקט חיצוני, אשר מאולץ לקבל לתוכו את האפיונים הלא הרצויים של האוביקט המופנם.

הפוזיציה הדיכאונית

קליין מציינת שבסביבות גיל חמישה חדשים, פוחת השימוש בספליטינג והתפתחות בוחן המציאות מובילה למודעות גדלה כלפי האובייקטים הטובים ורעים. בזמן הגמילה הילד כבר מסוגל להכיר את האם כאובייקט שלם, הכולל תכונות טובת ורעות. אבל הקומבינציה של טוב ורע באובייקט אחד, שקודם היו נפרדים לאובייקטים חלקיים, יוצרת דילמה: התקפה הרסנית על האובייקט הרע גם תהרוס את האובייקט הטוב והנחוץ. זה מונע מהילד לשחרר דחפים תוקפניים כנגד האובייקט ומניח את הבסיס לעמדה הדפרסיבית שבה התוקפנות מופנית כלפי העצמי יותר מאשר כלפי האובייקט.

מושגים מרכזיים בפוזיציה הדכאונית:

תיקון (רפרציה) – מאמץ נורמלי להפחית אשמה על תקיפת האובייקטים הטובים ע"י נסיון לתקן את הנזק, מתן ביטוי להכרת תודה ואהבה לאובייקט ושימורו בפנים ובחוץ.

שיפור בבוחן המציאות – כתוצאה מההפחתה בשימוש בספליטינג ומהגברת היכולת להעריך אובייקטים בשלמותם ולהשתמש פחות בספליטינג חלה עליה במודעות למציאות. כחלק מהפנטזיות הלא מודעות המאפיינות פוזיציה זו חושש התינוק שהאמא הטובה נהרסה או אבדה עקב הפנטזיות ההרסניות והחמדניות שלו. לכן הוא לומד להפנים באופן יציב ולשמר אובייקטים חיוביים ופנימיים והנגישות של האם עוזרת בכך.

אמביוולנציה – מודעות התינוק לאהבה ולשנאה, כלפי אותו אובייקט מפתחת יכולת לחוות אמביוולנציה ואיתה דומיננטיות של אהבה למול שנאה בתוך תגובות רגשיות משולבות כלפי אובייקטים שלמים.

התפתחויות פתולוגיות –  ב- 48 הוסיפה קליין שני מנגנונים המופעלים במהלך הפוזיציה הדכאונית ומאפשרים לעבור אותה: 1. אידיאליזציה בשירות שימור האובייקטים הטובים הפנימיים והחיצוניים על אף האמביוולנציה הקיימת כלפיהם. 2. תחושת נצחון למול האובייקט האבוד המשקפת משאלות מוות כלפיו, תחושת שיוצרת ומגבירה אשמה לא מודעת.

 הסופר אגו לפי מלאני קליין

קליין מדגישה את ההתפתחות המוקדמת של הסופר אגו והתמורה המשמעותית של הסופר אגו פרימיטיבי זה להתפתחות פסיכוטולוגיה היא אספקט מרכזי אחר של התאוריה. קליין חשבה שהסופר אגו נוצר בשנת החיים הראשונה כחלק מהפוזיציה הדיפרסיבית. סופר אגו פטולוגי יכול לגרום לחוסר יכולת לעבור את הפוזיציה הדיפרסיבית ולהביא לרגרסיה ולקונסטלציה פראנואידית סכיזואידית.

הסופר אגו לפני קלייין נוצר באמצעות האובייקטים הרעים שמופנמים בחזרה, אשר קודם לכן עברו ספליט והושלכו החוצה. באופן נורמלי, הדומיננטיות של אהבה על שנאה וההפנמה בהמשך של אובייקטים שלמים וטובים לתוך הסופר אגו מאזנת את האובייקטים הפנימיים הרעים.

המחלוקת על טיפול פסיכולוגי בילדים: מלאני קליין מול אנה פרויד

מלאני קליין ואנה פרויד (בתו של זיגמונד), הן מהמייסדות של טיפול פסיכולוגי לילדים ופורצות הדרך בתחום, ושתיהן האמינו שאפשר וצריך להציע טיפול פסיכולוגי לילדים הסובלים מקשיים שונים, מגיל צעיר מאוד. ואולם, לצד ההסכמה הרחבה ביניהן על ענין זה, הייתה ביניהן מחלוקת משמעותית בנוגע לשאלה איך נכון לטפל בילדים, מחלוקת שהפכה לפיצול של ממש בין הגישות.

כדי להמחיש את ההסכמות, המחלוקות ואופני החשיבה השונים, המצאנו מקרה טיפולי ותכתובת בין שתי ענקיות הפסיכואנליזה האלה לגביו. כל הפרטים בדויים לחלוטין (מאת אור הראבן):

מלאני יקירתי,

לא שוחחנו מזה זמן מה. אני מקווה ששלומך טוב ושהעבודה מתקדמת היטב. השיחות עמך, למרות שאינן תמיד קלות, חסרות לי עד מאוד. ברצוני לשתף אותך במקרה שהגיע אלי לטיפול לאחרונה ולשמוע את חוות דעתך אשר תהא לבטח מקורית ומעניינת כמו כל עמדותיך ביחס לטיפול בילדים ובכלל.

רמי הקטן בן ה-6, איבד את אביו לפני כשנה למחלת הסרטן. נראה כי אין עיתוי גרוע מזה לפטירת האב עבור רמי (לא שיש עיתוי מתאים לטרגדיה שכזו ובכל זאת…). השלב האדיפאלי הציף את רמי במלוא עוצמתו ברגשות מיניים ותוקפניים, כפי שהוא מציף כל ילד אחר בגילו. אין ספק כי במסגרת הקונפליקט שלו מול אביו, היו לו מחשבות תוקפניות לגביו וכנראה אף רצון שימות. אבוי לו למסכן, משאלותיו התגשמו באופן אכזרי. האב היה חולה לאורך כל שנותיו של רמי והאם היא זו שטיפלה בו במסירות. דומני כי  הקרבה המוגברת אל האם כדמות המטפלת הבלעדית כמעט, הפכה את הקונפליקט לחריף יותר משני טעמים: ראשית, השעות הרבות לצד האם ללא 'הפרעות' מצד האב, העצימו מן הסתם את תחושות הערגה והכמיהה כלפיה. שנית ומאידך גיסא, האם המטפלת והנחשקת, מחלקת את תשומת לבה בינו לבין האב, עובדה אשר מכעיסה את רמי הקטן, מגבירה את קנאתו וגורמת לדחפים התוקפניים הפורצים מהאיד שלו להיהפך לכדי משאלת מוות לאב. כעת, משהתגשמה משאלתו האסורה, נגזר על רמי הקטן להתמודד לא רק עם דחפיו התוקפניים והמיניים אלא גם עם רגשות אשמה טורדניים.

רמי הגיע אלי לטיפול בעקבות דיווחים של הגננת על קשיים חברתיים שהוא חווה שם, על נטייתו להתבודד ועל התנהגותו התוקפנית כלפי צוות הגן והילדים האחרים. באופן לא מפתיע, כשנשאל רמי על התנהגותו הוא אמר "זה לא נכון והגננת מטומטמת". ומה הפלא ? מנגנוני ההגנה שלו ובמיוחד הכחשה והשלכה, מאפשרים לו לשרוד אל מול גל הדחפים המיניים והתוקפניים המציפים אותו ומעוררים חרדה. הוא מכחיש את התנהגותו התוקפנית ומשליך על הגננת חלק מהתוקפנות שהרי אלמלא הייתה תוקפנית בנוסף להיותה מטומטמת כדבריו, לא הייתה מעלילה עליו עלילות שווא מרושעות שכאלה. הגנת ההכחשה, נקראה לפעולה במקרה זה, כפי שקורה פעמים רבות אצל ילדים, בעקבות חוסר נחת שמקורו בעולם החיצוני. האני של רמי מסרב להכיר בממשות הלא נעימה ומפנה לה עורף ובכך הוא ניצל הן מחרדה והן מביקורת המבוגרים. המנגנון לא הופעל בעקבות לחץ מכיוון הסופר-אגו מכיוון שזה טרם הספיק להתגבש ולהיהפך לאוטונומי. הסופר-אגו צפוי היה להתגבש ממש עכשיו, עם פתירת התסביך האדיפאלי (בין היתר ע"י הפנמת דמות האב), בתהליך איטי של היפרדות מהסופר אגו החיצוני של ההורים. אצל רמי המסכן משתבש התהליך הזה בעקבות היעלמותו הפתאומית של האב מחייו וקשייה של אימו. הקושי שמעוררת התנהגותו התוקפנית הוא חיצוני ולא פנימי, וגם כאן (כמו תמיד אצל ילדים), לא ניתן להתעלם מהקונטקסט החיצוני ומהעולם האמיתי. בהקשר הזה גם נטייתו של רמי להתבודד איננה מפתיעה. ההצפה של הרגשות התוקפניים בצירוף רגשות האשמה על הרס האב, מן ההכרח כי תעורר חרדה. רמי הקטן חושש כי כפי שהשמיד את אביו, טמון בחובו הפוטנציאל להשמיד אחרים בסביבתו ואולי עדיף להתבודד ולא לקחת את הסיכון.

בהיעדר סופר-אגו אוטונומי מגובש, עיקר ההתמודדות של האגו שלו היא מול האיד. אולם, התמודדות זו קשה ומוגבלת מכיוון שגם האגו של רמי עדיין חלש ואיננו מגובש דיו. כאן אני נכנסת לתמונה. בלי שום ספק אני צריכה למלא תפקיד של 'אגו מלווה' בטיפול, מעין אגו אידיאלי שיאפשר חיזוק של האגו ושל הסופר-אגו ויאפשר להם להיבנות ולתפקד היטב. כמובן שעלי למלא גם פונקציות חינוכיות בטיפול, במיוחד נוכח קשיי התפקוד של האם המצויה במשבר.

אולם, לצערי הטיפול אינו מתקדם היטב עד לשלב זה. אני מוצאת כי קשה לי מאוד למסד ברית טיפולית ביני ובין רמי. למרות שאני מגלה עניין בעולמו של רמי ומנסה להראות לו את כוחה של האנאליזה ועד כמה אני יכולה להיות שימושית עבורו, אינני מצליחה לפתח אצלו נכונות לקבל עזרה. הוא איננו מוכן לדבר על דבר וכמובן שאינו משתף אותי בפנטזיות או בחלומות ברי פירוש. כל שיקוף שלי על הנעשה בחדר נתקל בתגובות תוקפניות וזועמות כגון – "באנו לשחק או לדבר?". אין לי ספק שתגובותיו מעידות על חרדה וכי עלי לשאוף ולהוריד אותה למינימום באמצעות התהליך הסיזיפי של יצירת הקשר עמו אשר יתאפשר רק אם אצליח ליצור עבורו מקום בטוח ונח.

זוכרת את לבטח את חדר הטיפולים שלי, הוא מלא במשחקים וצעצועים בדיוק כמו החדר שלך שכן גם אני כמוך מוצאת כי הם חשובים בעבודה עם ילדים. רמי מוצא עניין מיוחד בבובות הנמר והדוב שלי ומבקש לצייר ולקחת אותן. לאחרונה הוא מגלה עניין גם בבית הבובות – הוא מוציא את הבובות מהבית ומכניס אותן בסדרים שונים – לעיתים כולן בחדר אחד, לעיתים כל אחת בנפרד ולעיתים בזיווגים שונים. אני לא רואה הכרח בפירוש המשחקים הללו בשלב זה ולדעתי הם אינם סימבוליזציה של תכנים אינטרא-פסיכיים. אין להתערב בהם אלא ראוי לצפות בעוצמת הדחפים האגרסיביים, ברגשות, בתגובות ובגישה לאובייקטים כפי שמיוצגת ע"י הצעצועים השונים.  סביר  בעיני כי המשחקים מבטאים את השפעתם של אירועים במציאות עליהם רמי חוזר. למשל, זיווגי הבובות השונים בבית הבובות נראים לי כמשקפים את המצב החברתי אליו נקלע – מצד אחד הוא משתוקק 'להיות באותו החדר עם כולם' ולנהל קשרים עם חבריו בגן, אולם התוקפנות שלו כפי שראינו לא מאפשרת זאת ופעמים רבות הוא מוצא עצמו 'בחדר לבד'. באופן כללי המבנים הנפשיים של רמי נראים לי מעורערים ביותר, לפיכך (ובשונה מהעמדה בה אני נוקטת עם מבוגרים), אני ממעטת במתן פירושים למעשיו ומתמקדת בשלב זה ביצירת הקשר. אם אתן לרמי פירושים לאורך הדרך, יתייחסו הם לדברים שאמר במפורש ואעשה זאת רק אם הפירוש עוזר בחיזוק האגו שלו ורק לאחר שארגיש כי נעשתה עבודת הכנה מספקת.

אינני מתייחסת אל הזעם העולה כלפי בחדר הטיפול כאל העברה, למרות שהייתי עושה כן אילו היה יושב מולי מבוגר. אני חוזרת ומדגישה בהרצאותיי (אליהן את עדיין מוזמנת אגב), כי אצל ילדים הטיפול איננו רק בועה של העברות וכי אין להתעלם מהמתרחש בעולם החיצוני. זעמו של רמי נראה לי מוצדק ומציאותי, הילד איבד את אביו, אמו כמעט וקורסת תחת הנטל, הוא איננו מוצא את מקומו בגן…הכול מתמוטט. פלא שהוא כועס ? חדר הטיפולים הוא אולי המקום היחיד בו יש לו מנוחה מהכול, הוא יכול לשחק בנחת ואני שם אך ורק בשבילו. סביר שבפגישותינו הראשונות  הוא היה חרד בעקבות המפגש עם אדם זר, אולם כעת משהתרגל לנוכחותי הוא יכול ליהנות מהמשחקים ומתשומת הלב שלי. מבחינתו אין שום סיבה להרוס את המצב הנעים הזה עם הצפה של תכנים קשים עמם הוא מתקשה להתמודד. אינני יכולה להאשים אותו ובטח שאיני רואה סיבה ללחוץ עליו. התנהגותו היא Free Action ומאפשרת החצנה של קונפליקטים פנימיים ושל פנטזיות אגרסיביות שמקורם בתקופה הפרה-גניטלית, אולם היא איננה העברה שלילית. התייחסות לכעס במצב כזה כאל העברה, כמוה כעצימת עיניים לחיים האמיתיים של הילד הזה.

בהנחה שבקרוב יתבסס הרפורט בינינו, אוכל לעבור ולהתמקד באסטרטגיות ההגנה הלא מודעות של רמי ובקונפליקטים שלו על מנת להעלות אותם למודע. אם לא אעשה זאת תתמעט באופן משמעותי השפעתה הטיפולית של הפסיכואנליזה שלו. אמו של רמי תהיה חייבת להיות שותפה לתהליך וככל שתהא מעורבת כך ייטב. אל לנו לשכוח כי היא זו המתמודדת עם הקשיים הכרוכים בגידול רמי ואחיו הצעיר לבדה. חשוב לי ליצור קשר חיובי טוב ויציב עם האם שיוכל לעזור בעתיד אם וכאשר יתעוררו התנגדויות והעברה שלילית מצד רמי. בנוסף, עליה להיות ערוכה לתוצאות האפשריות של הפסיכואנליזה שכן תהיה להן לבטח השפעה על הנעשה בבית, והיא זו שתהא אמונה על מניעת הידרדרות מחדש בתום הטיפול. נראה לי כי פגישות שבועיות אתה תאפשרנה בניה של קשר חזק וטוב. יתכן ודרך הקשר עם האם אוכל להשפיע על שינויים בסביבתו של רמי במידה ויידרשו כגון הוצאתו מהבית למסגרת חלופית תומכת וכו'.

משערת אני בנפשי, כי כמו בעבר גם במקרה זה, סביר ותפיסתך את רמי, את בעיותיו ואת סוג ואופן הטיפול להם הוא זקוק תהא שונה מהותית מתפיסתי. יחד עם זאת, זוכרת אני את חיבורך הטוב לילדים ואת יכולותיך ביצירת קשרים עמם וסבורה אני כי השקפתך תעזור לי ביצירת הקשר עמו.

היי שלום יקירתי , תודה וברכה מוינה הרחוקה.

שלך, אנה פרויד

*       *       *

אנה, חסרת התקנה החביבה שלי.

עד מתי? שואלת אני באהבה והערכה גדולה, עד מתי תתעקשי להיצמד לעמדותיך הישנות ותסרבי לממש את מלוא הפוטנציאל הטיפולי שלך ולהפליג למחוזות חדשים? יודעת את כי אין מעריצה גדולה ממני לתרומתך האינסופית למקצוע שלנו אולם עקשנותך עומדת לך לרועץ.

ובכן, רמי הקטן נשמע בהחלט במצב עגום ומדאיג. הרשי לי לספר לך כיצד רואה אני את העניין.

העיתוי בו מתמודד רמי עם פטירת אביו אינו אומלל יותר או פחות מכל עיתוי אחר להתמודדות איומה שכזו בילדות המוקדמת. יודעת את היטב כי סבורה אני שפנטזיות של איחוד אינססטואוזי כמו גם פנטזיות של ענישה עצמית מבעיתה, נוכחות מגיל צעיר מאוד. סביר שרמי חווה אותן כבר לפני שנים עוד בזמן הגמילה מיניקה. אני מסכימה איתך בהחלט שמחלתו של האב אשר הביאה למגע אינטנסיבי וכמעט בלעדי עם האם, העלתה את רמת חרדותיו. ואולם, הסיבה לכך איננה החרדה מפני האב המעניש כי אם דווקא מפני האם הנחשקת והמפחידה גם יחד. אולי חולשתו היחסית של האב החולה רק הדגישה בעיני רמי את עליונותה של האם האומניפוטנטית.

אנה יקירתי, הילד מספר לך את הסיפור כולו באמצעות המשחקים שלו ואת מתעקשת לאטום את אוזנייך ולעצום את עינייך! המשחקים הם סימבוליים, לא ניתן להתעלם מכך בשום אופן. עבור הילדים, המשחק קל וטבעי יותר מאשר הדיבור ובעזרתו הם מתמודדים עם חרדות ופנטזיות.

ילדים ניתנים לאנליזה, באופן דומה מאוד למבוגרים, כל זמן שמשחקם מתפרש באופן בו מתפרשות האסוציאציות החופשיות של המבוגרים. יודעת אני כי את סבורה שהאגו החלש והבלתי מפותח שלהם אינו יכול להתמודד עם פירושים עמוקים של קונפליקטים יצריים אולם לצערי זה הופך את הזמן שאת מבלה איתם לשעות חינוך נעימות ולא לטיפול יסודי בשורשי הבעיות. ילדים יכולים לעמוד בפירושים בדיוק כמו מבוגרים וגם אם הם אינם מודעים לכך, בדיוק לשם כך הם מגיעים אליך. והרי לך דוגמא מעולה: מבלי שהבחנת בכך, בזמן שהיית שקועה ביצירת הקשר עם רמי, חמקו מתוך הקליניקה שלך נמר אימתני ודובון חביב שיכלו לרמוז לגבי מצבו של רמי הקטן. הכיצד חמקו? הרי הנמר הרע והדוב הטוב מבטאים את תחושת הפיצול העמוקה שהוא חש המחזירה אותו לרמת הארגון של חוויותיו כתינוק. או אז, במסגרת  העמדה הסכיזו-פרנואידית בהתפתחותו,  הוא חווה דיכוטומיה של שני מצבים אפשריים –  'שד טוב' אשר ייצג מצב של אהבה, הזנה והגנה לעומת 'שד רע' אשר גרם לרעב ולכאב ונחווה כרודף, נוקם והרסני. כמובן שהרצון להשמיד את השד הרע אשר באותו שלב איננו מופרד מהאני, הפכה לפחד מפני התוקפנות והפוטנציאל ההרסני שלו. נראה כי האירועים האחרונים בחייו החזירו את רמי ברמת החוויה לעמדה זו. מקובלת עלי הטענה שלך כי רמי מייחס לתוקפנות שלו עצמו את היעלמותו של האב וניתן להוסיף לכך גם את היחלשותה של האם המתבטאת במסוגלות ההולכת ופוחתת שלה לטפל בו. זוהי התממשות הפחד הראשוני הגדול – הרס האובייקט בעקבות התוקפנות כלפיו. יתכן ובנוסף לפחד שלו מפני התוקפנות של עצמו, מתעצמות התחושות הפרנואידיות שלו אל מול האם שעלולה לכעוס ולנקום בו על שפגע באב ו/או בה. הפרידה מהאב עוררה את החרדות הישנות וגרמה להתעוררות המאפיינים הסכיזואידיים והפרנואידיים שלו. התנהגותו בגן נותנת לכך עדויות וחיזוק. הניתוק שהוא מפגין , ההתבודדויות והסירוב להשתתף בפעולות קבוצתיות מקושרים לעמדתו הסכיזואידית,  בעוד יחסו אל הגננת כמעלילה עליו עלילות שווא, מקושר למרכיבים הפרנואידיים בעמדתו. ידוע לך כי ביכולתה של הורות טובה  לשכך את החרדות הרודפניות, לעמעם את הפחדים הפרנואידיים של אובייקטים רעים ולחזק את הקשר אל אובייקטים טובים. כך מתאפשרת אינטגרציה של אובייקטים טובים ורעים ומעבר לעמדה הדפרסיבית. ואולם נראה כי מכורח הנסיבות, התנאים הסביבתיים בהתפתחותו של רמי לא היו אידיאליים וההורות לקתה בחסר באופן אשר הקשה על פיתוח אינטגרטיבי ומלא של העמדה  הדפנסיבית. אין פלא אם כך שבשעת המצוקה הנוכחית הוא נסוג לעמדה הראשונה והמוכרת.

המשחק בבית הבובות מסמל גם הוא את הקושי באינטגרציה של החלקים השונים באישיותו. הכיצד את משמיטה בתיאורך פרטים על טיב ואופי המשחק ? מדוע אינך מתארת מה הוא מצייר ואיך ? אילו בובות נמצאות בבית הבובות ומה הוא עושה איתן ? הרי שם טמונות כל התשובות… למשל, מוכנה אני להמר על כך שדמות הנמר המצוירת מפחידה ותוקפנית לעומת דמות הדוב הנעימה והנינוחה באופן המחדד את תחושת הפיצול שלו, האומנם ? בנוסף, נראה כי רמי משתמש בבית הבובות כסמל  לאני וע"י הוצאת הבובות והכנסתן בסדרים שונים הוא רומז על הקושי שלו בהפנמות אינטגרטיביות של כלל המרכיבים בחווייתו הפנימית והחיצונית – הטוב והרע, דמות האם והאב, השד, התוקפנות שלו והאהבה…. מעגל ההשלכות וההפנמות של האגרסיות שלו מוצא ביטוי בהכנסה והוצאה של הבובות. או שמא אולי…המתיני !  בעודי כותבת נזכרת אני כעת כי בית הבובות אצלך בקליניקה זהה לחלוטין לשלי (הרי קנינו אותם יחד במסע השופינג שערכנו לאחר פגישתנו בכנס האחרון). ובכן, אם כך הפירוש ברור הרבה יותר… שימי לב לדמויות המשתתפות במשחק – דמות גברית ודמות נשית, שתי דמויות ילדים, נחש וצב. הבית כולו ורוד ועגלגל וקשה להימנע מלהבחין בכך שהוא מעורר אסוציאציה של גוף נשי.
הוי יקירתי, הרי בית הבובות הוא גופה של האם ורמי הקטן משחזר את תחושת הבלבול שאפפה את חודשי חייו הראשונים כאשר הכול היה בתוך גופה של האם באופן כאוטי – השד הטוב והרע, הוא עצמו, ועוד… כאוס. הלא כן? ובכן מדוע לא לשתף את רמי בהבנות הללו ? הרי חוטאות אנו למטופלינו אם איננו משתפות אותם בתובנות שלנו לגביהם. חייבת אני חמדתי לחלוק שוב על עמדותיך לגבי מצב גיבושם של המוסדות הנפשיים בגיל הזה. הרי האגו והסופר אגו של רמי כבר מגובשים מזה זמן. הסופר אגו מתגבש בילדות המוקדמת כבר בסוף שנת החיים הראשונה ואינו משתנה ומושפע מההתפתחות. הסופר אגו של רמי זהה לזה של מבוגר כלומר חזק, רודפני ומעניש. הוא אינו קשור לסופר-אגו של הוריו ועשוי אף להיות מנוגד להם. וכאן את נכנסת לתמונה ולא בחיזוק האגו… תפקידך הוא להקל על רמי בהתמודדות עם הסופר אגו הנוקשה שלו וכיצד תעשי זאת כשאת נמנעת מפירושים?

אנה יקרה שלי, הכיצד כל ההבנות העמוקות שלך לגבי נפשם המורכבת של מבוגרים נדחקות הצידה כשיושבים מולך אנשים קטנים ? איך יתכן שהכעס שמפגין רמי כלפיך אינו תוצר של העברה ? הרי ההעברות מתחילות מיד עם הכניסה לחדר הטיפולים ולא מפסיקות מאותו רגע…ההעברה השלילית של רמי כלפיך היא ברכה טיפולית. מה יכול להיות טוב יותר מכעס ותוקפנות אותנטיים לטובת עבודה אנליטית משמעותית ? יש בהם פוטנציאל אדיר לקידום המטופל אולם רק פירוש שלהם יאפשר לעבוד עמם. כ"כ הרבה ניתן ללמוד מתגובותיו של רמי לשיקופים שלך. הוא אינו מוכן לקבל אותם מתוך צרות עין (Envy) המשתלטת עליו. שורשיה של תגובתו נעוצים בהרס צר העין של השד הטוב, מחיקת הכרה כלשהי של טוב שיכול להיות לו לעזר. האמונה כי באמתחתך יכול להיות משהו שהוא זקוק לו באופן כה נואש, מטביעה אותו בתחושת חוסר אונים צר עין שהוא אינו יכול לשאת ולכן הוא מנסה להרוס את מה שיש לך להציע – את הפירושים המדויקים שלך. אל לך להירתע מכך, להיפך זה רק מלמד כי נגעת בנקודה. אוי אנה, אנה תלכי ? פלא שאינך מצליחה לבסס רפורט ? הרי זהו ניסיון עקר שאיננו נחוץ כלל ועיקר, זוהי החטאה של מהות העבודה ובזבוז זמנם וכספם של המטופלים שלך… הוי יקירתי !

ומה לך עם אמו של רמי המסכן ? אמנם אומללה גם היא ולבטח זקוקה לעזרה אך היא אינה מטופלת שלך. הרי טיפולך ברמי גורם לה לחוש אשמה והיא אמביוולנטית כלפייך . אין שום סיבה שהיא תהיה מעורבת בטיפול, צריך לכבד את הפרטיות של הילד ולהפריד בין החינוך והטיפול. אין זה מפתיע שאת, מלכת מנגנוני ההגנה הבלתי מעורערת, תייצרי לך עתודה הגנתית של קשר עם האם למקרה בו יביע הילד התנגדות לטיפול… אולם, אין בכך כל צורך. ומדוע לך להתערב בסביבתו החיצונית של הילד ?  הרי חוקרת מעמקי הנפש את ולא של רבדיה השטחיים החיצוניים.

אנה יקירתי, מקווה אני שהייתי לעזר מסוים. עשי עימדי חסד והשאירי עבורי פרח על קברו של אביך בעת ביקורך הקרוב בו. חסר הוא לי עד מאוד כמגדלור בים סוער של נפשות תועות.

שלך בברכה , מלאני.

טיפול בילדים באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בילדים ובני נוער עם אתגרים רגשיים, התפתחותיים ותפקודיים שונים. אנו נשענים על תאוריות פסיכואנליטיות שונות כמו אלה שהוצגו כאן של מלאני קליין ואנה פרויד בעבודתנו. בנוסף, אנו מדגישים (בניגוד לעמדתה של מלאני קליין שהובאה כאן), שיתוף פעולה מלא עם ההורים בתהליך הטיפולי לכל אורכו.

הטיפולים של אאוטריצ׳ יכולים להתקיים לפי הצורך בבית המטופל ולפיכך לתת לנו הזדמנות להציץ ולהתערב גם בחיים המציאותיים של הילד ומשפחתו ולא רק בעולמו הנפשי. עבודה זו מאפשרת לזהות ולהתריע מפני מצבי חיים הדורשים שינוי והתערבות מיידית כמו ילדים החשופים לאלימות, הזנחה או מצבים מסכנים אחרים. לצד זה, הטיפול בבית מאפשר לילד להרגיש בנח בסביבה הטבעית שלו ולשתף פעולה עם הטיפול באופן טבעי.

 

מקורות

קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תל-אביב: תולעת ספרים.

מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.

Freud, A. (1936). The Ego and The Mechanisms of Defense. London: London-Hogarth Press.

Holder, A.(2005) Anna Freud, Melanie Klein, And The Psychoanalysis of Children and Adolescents  , London: Karnac.

Klein,M.(1975). The Psychoanalysis of Children, London: Virago Press: (reprint 1994).

Sandler, J., Kennedy H. And Tyson R.L. (1980). The technique of Child Psychoanalysis – Discussion with Anna Freud, Cambridge. Massachtlsetts, Harvard University Press.

המושגים העברה והעברה נגדית בפסיכולוגיה התפתחו במקביל להתפתחות החשיבה האנליטית ותופסים מקום מרכזי בשיטות טיפול שונות עד היום. רשימה זו עוקבת אחרי התפתחות המושגים העברה והעברה נגדית והשימושים בהם בטיפול פסיכולוגי.

 התפתחות המושג העברה בפסיכולוגיה

פרויד, בתחילת דרכו,  ראה בהעברה והעברה נגדית מכשול מאוד לא רצוי בטיפול. הוא סבר אז כי ההעברה אשר התבטאה בהתפתחות הפתאומית של רגשות עזים כלפי האנליטיקאי, הפריעה לעבודת האנליזה הכוללת הגעה לזיכרונות הילדות, לפנטזיות ולאימפולסים המודחקים. בהמשך, הוא הבין כי ההעברות אינן בלתי קשורות לדינאמיקות הילדות של המטופל כי אם מייצגות את הופעת הרגשות המודחקים כלפי דמויות מן הילדות המוקדמת, כשהם מותקים אל עבר המטפל. כתוצאה מתובנה זו הפכה בעיניו ההעברה ממכשול בדרכה של העבודה לכלי רב עוצמה לקידום התהליך.
הרעיונות לגבי ההעברה הנגדית התפתחו באופן דומה. פרויד והדורות המוקדמים של האנליטיקאים דימו את ההתנהלות האידיאלית של האנליטיקאי כשלווה ואובייקטיבית – "תשומת לב מרחפת באחידות" (מיטשל ובלאק, 2006). האנליטיקאי היה מפעילה של מכונת הזמן אשר באופן אכפתי ועם זאת רציונאלי, פירש את ההתנסויות שהופיעו ומיקם אותן מחדש בהקשריהן ההיסטוריים המקוריים. רגשות כמו אהבה או שנאה כלפי המטופל לא אמורים להופיע בתהליך זה ואם הופיעו זה מרמז על כך שמשהו השתבש וצריך לרסן אותם.
'השיבוש' הוא ההעברה הנגדית, התקת רגשות מעברו של המטפל, אל עבר הסיטואציה האנליטית.

העברה והעברה נגדית בטיפול פסיכולוגי

בעשורים האחרונים התחולל מהפך בחשיבה על העברה והעברה נגדית בכל האסכולות  האנליטיות. עפ"י התפיסה החדשה, המטפל אינו עוד 'מסך חלק' עליו מוקרנים רגשותיו של המטופל אלא מדובר במסגרת עבודה של שני אנשים. המטפל מביא אל האינטראקציה עם המטופל את עצמו ואת האישיות שלו והמטופל מגיב אליה באופן אישי ו/או טרנספריאלי.

נושאים בינאישיים מתעוררים ביניהם ומייצרים אספקט נוסף של העברה שהוא 'העברת כאן ועכשיו'. העברה זו כוללת נושאים העולים מתוך האינטראקציה בין שני המשתתפים למשל עד כמה המטפל רגיש לצורכי המטופל, עד כמה הוא קשוב אליו וכדומה  (Altman, 2002).
גם ההעברה הנגדית איננה בהכרח מיוחסת עוד לעניינים פסיכולוגיים בלתי פתורים של המטפל אשר פולשים אל תוך הטיפול, אלא מיוחסת למערכת היחסים אשר נוצרת בין מטפל ומטופל ספציפי. חווייתו האישית של המטפל החלה להיחשב כמופעלת ע"י הסיטואציה הטיפולית ונטועה בה (מיטשל ובלאק, 2006).

 

העברה נגדית שלילית

מטופלים מסוימים צפויים אליבא דה וויניקוט, לעורר רגשות עזים אצל המטפל במסגרת ההעברה הנגדית. במאמרו Hate in the Counter-Transference (1949), הוא מתייחס לרגשות שמתעוררים אצל המטפלים בעבודה עם מטופלים פסיכוטיים. בפועל הוא  מתכוון (עפ"י הפרשנות שנותן לו Gabbard) למטופלים  'פרימיטיביים' מבחינה פסיכולוגית, בעלי ארגון אישיות גבולי או הפרעת אישיות חמורה. וויניקוט מדגיש במספר מקומות במאמר כי מטופלים מן הסוג הזה סבלו מכשלים סביבתיים בחוויית ההורות שלהם אשר הפכו אותם לבעלי נטייה לשנוא אחרים ולעורר יחסי שנאה כלפיהם מצד אלו שעובדים איתם.

במאמרו On Working with 'Unwanted' Patients' ' מתייחס איגן (1977) לקושי בעבודה עם מטופלים אשר 'משגעים' את המטפלים שלהם בדיוק כפי שהם 'משגעים' כל אחד אחר. איגן מדבר על כך שמטופלים כאלו באופן כללי נוטים לעורר תיעוב בקרב המטפלים המנסים לטפל בהם וכל מטפל במפגש עמם יתקשה להימנע  מלחוות סלידה או כעס כלפיהם הוא  טוען כי יתכן והמטפל ינסה להגן על עצמו מתחושות הסלידה בכך שיהיה משועמם או מנומנם.

תפיסתו של איגן לגבי המטופלים הלא רצויים תואמת את החלוקה  הקטגוריאלית של העברה נגדית אותה כינה וויניקוט 'העברה נגדית אובייקטיבית'. העברה זו כוללת את השנאה או האהבה שחש המטפל כלפי המטופל בתגובה לאישיות וההתנהגות האמיתיים של המטופל בהתבסס על תצפית אובייקטיבית. היא נבדלת מהעברות נגדיות שקשורות למטפל. לדבריו לעיתים מופיעה העברה נגדית (שאיננה אבנורמלית) הנובעת מהזדהויות ונטיות הקשורים להתנסויות האישיות של המטפל ולהתפתחות האישית שלו והם המייחדים את עבודתו מעבודתם של מטפלים אחרים.

יש להניח כי החלוקה הזו של העברות נגדיות איננה דיכוטומית ולמעשה פועלים על המטפל כוחות שונים הגורמים לתחושותיו כלפי המטופל, חלקם פנימיים וחלקם חיצוניים וכביכול אובייקטיביים. במפגש עם מטופלים שונים, ישתנו המינונים של הכוחות הללו אצל כל מטפל.

 

חשיפה של העברה נגדית בטיפול

חיפוש אחר מקור ההעברה הנגדית והבנת שורשיה חשוב עבור המטפל אולם עדיין נשארת בעינה השאלה הגדולה באמת – מה עושים עם זה ?  בסוגיה זו, חלוקים ביניהם תיאורטיקנים ומטפלים.

באופן ספציפי יותר ניתן למקד נושא זה בשאלה האם תגובות המטפל צריכות להתגלות בפני המטופל באמצעות 'חשיפה'.

מחברים רבים נוקטים בעמדה כי השימוש בהעברה הנגדית טמון במידע שהיא מספקת ביחס לצדו של המטופל באינטראקציה. ע"י חקירת רגשותיו שלו, האנליטיקאי אוסף רמזים למה שהמטופל עשוי לחוש ולעשות. כאמור בדגם הקלאסי של הפסיכואנליזה נטען כי רגשות האנליטיקאי אינם קשורים במאומה לדבר מלבד בעיותיו האישיות ולפיכך אין שום צורך לשתף בכך את המטופל, הדבר רק יטיל בוץ על המסך החלק שעליו משליך המטופל את העברותיו ויזהם את התהליך.

כיום, קלינאים רבים רואים בהעברה הנגדית השערות בנוגע למטופל, הדורשות עדות מאששת מצידו. קרנברג טען כי יש לדבוק בעיקרון הטכני של אי-חשיפה כתנאי מהותי המאפשר למטפל לחוש חופשי דיו לחקור את פנטזיות ההעברה הנגדית של עצמו באופן שיהפוך שימושי עבור המטופל באמצעות פירושים. מחברים וקלינאים אחרים טוענים בזכות שימוש בחשיפות העברה נגדית בררניות. ישנן דוגמאות בספרות לכך שחשיפה בררנית יכולה להגביר את האותנטיות ואת רוח שיתוף הפעולה של היחסים האנליטיים, להעמיק את התהליך ולפתוח אזורים אשר לפני כן היו בלתי נגישים. אנליטיקאים התייחסותיים בני זמננו רואים את החוויה כספוגה בתבניות עצמי-אחר שנוצרו ביחסים משמעותיים מוקדמים אשר קיימת סבירות גבוהה להופעתן באנליזה באמצעות אינטראקציות העברה-העברה נגדית. חשיפה עשויה לספק חומר מכריע להבנה הן עבור האנליטיקאי והן עבור המטופל (מיטשל ובלאק, 2006).

בניגוד לגישה הקלאסית ולקרנברג פסיכואנליטיקאים בין אישיים ראו בחוויית המטפל את המטופל והתנסויותיו עמו כתחום מפתח של התהליך האנליטי מתוך התפיסה שדפוסי האינטראקציה בין המטפל והמטופל משקפים את דפוסי העבר במשפחת המטופל.

פרום למשל, האמין כי על האנליטיקאי להעניק ערך לתגובות אישיות כלפי המטופל כמכילות נתונים אנליטיים מהותיים. הוא האמין כי אנשים בחברה שלנו אך לעיתים נדירות מדברים אמת זה עם זה לגבי מה שהם באמת חשים איש כלפי רעהו. חשיפה הנעשית באופן בונה ומתוך שיקול דעת של רגשותיו ותגובותיו האישיים של האנליטיקאי עשויה לפיכך להיות מהותית (מיטשל ובלאק, 2006).

וויניקוט מאמין כי אנליזה לא תהא שלמה אם לא מתאפשר לאנליסט, אפילו לקראת סופה, לומר למטופל כיצד הוא חווה אותו בשלבים השונים של הטיפול או במילים אחרות מה הייתה ההעברה הנגדית כלפיו (וויניקוט, 1949).

איגן (1977) מאמין כי למרות שסביר ש'המטופלים הבלתי רצויים' יעוררו דחייה מסוימת אצל המטפל, הוא לא יוכל לעזור להם אם יישאר בלתי מעורב רגשית. לדידו  הריפוי מותנה בכך שהמטפל ייתן תגובות קוגניטיביות ורגשיות מתאימות למטופל והבעיה הקשה של המטפל במטופלים בלתי רצויים היא מתן תגובות רגשיות שיעודדו את גדילתו של המטופל כאשר רגשות המטפל כלפיו הם בעיקר שליליים. הבעיה הזו נובעת מהתפיסה הקלייניאנית התיאורטית העוסקת בהפנמות לפיה חלק מהתהליך התרפויטי כולל הפנמה של המטפל באופן הבונה ייצוגי אובייקט טובים.

האם מטפל צריך לאהוב את המטופל כדי שטיפול יצליח?

אליבא דה קליין מערכת היחסים של האגו עם אובייקטים חיוביים מקזזת את כוחם של ייצוגי אובייקט פנימיים שליליים. אם המטופל מפנים חלקים מהמטפל במטרה לחזק את האגו שלו, עדיף שיהיו אלה חלקים שמחבבים אותו.

למרות שלטענת איגן אין מתאם חד משמעי בין אהבת המטופל והצלחת הטיפול לבין שנאתו וכישלון הטיפול, הוא מאמין בניגוד לוויניקוט כי עדיף שההעברה הנגדית השלילית לא תיחשף בפני המטופל כפי שהיא אלא שהמטפל יעבוד עליה וילמד לאהוב את המטופל .

תובנות המטפל לגבי ההעברה הנגדית יועילו ללא ספק להבנת המטופל וישרתו בסופו של דבר את הטיפול. יחד עם זאת כדאי לזכור שהבנת שורשי ההעברה הנגדית היא משימה מורכבת ביותר מכיוון שבהיותם של מטפלים בני אדם גם ההעברה הנגדית האובייקטיבית ביותר לעולם תהא סובייקטיבית.

 

מקורות

מיטשל, ס.א. ובלאק מ.ג. (2006). פרויד ומעבר לו – תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית,  תולעת ספרים : ישראל.

Altman, N. Briggs, R. Frankel, J. Gensler, D., Pantone, Pasqual. (2002) Relational Child Psychotherapy,  New York, Other Press.

Psychotherapy.", Journal of  Infant, Child and Adolescent Psychotherapy, Vol 1, No.2, pp.23-42

Eigen, M. (1977) "On Working With 'Unwanted' Patients", The Journal of Psychoanalysis, 58: 109-121.

Winnicott D.J. (1949), "Hate in the Counter-Transference", International Journal of Psychoanalysis, 30: 69-74.

גיל ההתבגרות הוא תקופה רצופה קשיים ואתגרים בתחומים שונים מתוקף היותו חוליה מקשרת בין הילדות לבגרות. זהו שלב סוער ומטלטל של שינויים דרמטיים בהוויה הגופנית והמנטאלית של האדם המוביל לאתגרים בין המתבגרים לעצמם ובינם לבין האחר.

עומס זה של אתגרים והתמודדויות עלול להוביל לקשיים רגשיים ותפקודיים ואלה מחייבים לעיתים טיפול פסיכולוגי למתבגרים.  צוות אאוטריצ׳ מציע טיפול פסיכולוגי למתבגרים בבית אשר נועד להקל על הפניה וההתמדה בטיפול ועל גיוס המתבגרים עצמם לתהליך, גם אל מול מצבים של היעדר שיתוף פעולה ואף התנגדות לטיפול. הרשימה הנוכחית מרחיבה על האתגרים עמם מתמודדים מתבגרים ועל האופן בו טיפול פסיכולוגי למתבגרים יכול לסייע.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

קרא עוד›

מדינת ישראל מתמודדת עם קונפליקט בטחוני מאז הקמתה ועוד קודם לכן אשר האוכלוסייה כולה חשופה להשפעות שלו. מבחינה נפשית התוצאה היא במקרים רבים פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה. לא רבים מודעים לכך אולם בעקבות רפורמת נפש אחת הסובלים מפוסט טראומה שכזו ובני משפחותיהם זכאים לטיפול בחינם.

מאת: צוות אאוטריצ׳

טראומה בעקבות חיים בצל טרור ומלחמה

בישראל בשל המצב הבטחוני, מרבית האוכלוסיה נחשפת לארועים אינטנסיביים באופן ישיר או עקיף. מחקרים מלמדים כי 8-24% מהאוכלוסיה צפויה לפתח פוסט טראומה ברמה מסוימת. חלק מאזרחי המדינה חשופים יותר מאחרים להשפעות של טרור וטראומה ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח של פוסט טראומה, כמו למשל תושבי שדרות ועוטף עזה הנתונים לאיום טילים מתמשך מעזה.

בספטמבר 2000, פרצה בישראל אינתיפאדת אל-אקצה המכונה 'האינתיפאדה השנייה'. אינתיפאדה זו אופיינה בפיגועי התאבדות רבים, העצמת פעולות טרור ובתוך כך שילוח פצצות מרגמה ורקטות קסאם אל עבר יישובי ישראל אשר נמצאים בסמיכות לאזור עזה.

מאז ועד היום נורו לאזור עוטף עזה מאות אלפי רקטות אשר גרמו לעיתים לפגיעות בנפש וברכוש ולעצירה מוחלטת של שגרת חייהם של תושבי האזור. במשך ימים ולילות ארוכים, מופעלות לפרקים ביישובים אלה אזעקות המתריעות על נפילות טילים ומחייבות כניסה למרחבים מוגנים תוך פרק זמן של שניות ספורות אשר חורצות לעיתים את ההבדל בין חיים ומוות.

טרור מהסוג אליו חשופים תושבי שדרות ויישובי עוטף עזה הינו פעולה המכוונת בידי אדם אשר מטרתה ליצור איום ולשבש את שגרת החיים התקינה של יחידים וקהילה. להבדיל מאירועים טראומטיים חד פעמיים, מדובר במציאות איום מתמשכת ובלתי פוסקת.
התקפות טרור על אוכלוסיה אזרחית, לצד איום מתמשך על בטחון חיי הפרט נחשבים לגורם משברי חמור ביותר (Raviv et al. 2000).

בהשוואה לטראומות אחרות שמקורן באסונות טבע ואסונות טכנולוגיים, טרור נמצא כגורם לשיעור גבוה יותר של תגובות נפשיות בלתי מסתגלות. התקפות טרור מעמתות את האדם עם חוסר אונים, פגיעה פיסית אפשרית ואף מוות (zidner 2005). אוכלוסיה הנחשפת להתקפות טרור מצופה לדווח על תחושת חוסר נוחות, חוסר שליטה וחוסר בטחון ונחשבת כבעלת סיכון גבוה לפתח סימפטומים של מצוקה. בין סימפטומים אלה פחד מוכלל וחרדה, מחשבות חוזרות על התקפות טרור, התנהגות נמנעת, דיכאון, קושי בתפקוד יומיומי, פגיעה במתן אמון באחרים ובמקרים החמורים הפרעה פוסט-טראומטית (Shamai & Kimhi 2007). מבין כל אלה, ההפרעה השכיחה ביותר בעקבות אירוע טראומטי היא הדכאון  (תובל- משיח ושלו, 2005).

בשנים האחרונות, לאור עליה בשיעור התקפות הטרור בעולם, התגובה הרגשית של אנשים שנחשפו לטראומה פסיכולוגית תחת אירוע שלילי רב עוצמה כגון התקפת טרור, החלה להיות מאובחנת יותר ויותר כהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). הפרעה זו הינה ההפרעה הפתולוגית הנחקרת ביותר בהקשר לאירועי טרור (תובל-משיח ושלו 2005).

PTSD / הפרעת דחק פוסט טראומטית

טראומה הינה מקרה קיצוני של דחק (Stress). מבין גורמי הדחק, אירועים טראומטיים הינם החריפים ביותר. שלא כמו אירועי דחק שכיחים איתם נאלץ האדם להתמודד במהלך חייו, מזה מן רב ידועה השפעתם ארוכת הטווח של גורמי דחק חריפים על בריאות גופנית ונפשית כאחד (Kira 2001).

המחקר בתחום הטראומה מבחין בין אירוע טראומטי הפוגע ביחיד(ים) לבין אירוע הפוגע בקהילה וכן בין אירוע הנגרם ע"י כוחות טבע (רעידת אדמה, הוריקן) לבין אירועים הנגרמים בידי אדם (אונס, שוד, טרור).  האירועים הנגרמים ע"י אדם נחלקים בחלוקה פנימית לאירועים הנגרמים בכוונה על מנת לפגוע ולאירועים הנגרמים בשוגג. אבחנה נוספת היא בין טראומה חד פעמית לבין טראומה מתמשכת בה נחשפים היחיד או הקהילה לאירועים טראומטיים נשנים (תובל- משיח ושלו, 2005).

אירועי דחק טראומטיים אשר עלולים לגרום לפוסט טראומה הינם מציפים בעצמתם, בלתי נשלטים והתרחשותם אינה ניתנת לצפייה. כתוצאה מכך הם מערערים את הנחות היסוד של בני האדם לגבי הביטחון לו היו מצפים בחייהם (זומר, 2005). אירוע טראומטי מתאפיין בפתאומיות, בעצם היותו בלתי צפוי ולא נורמטיבי, אשר משאיר את האדם מוגבל מבחינת יכולת ההתמודדות שלו ובכך הורס את מסגרת ההתייחסות של האדם וסכמות רלוונטיות בהן החזיק (McCann & Pearlman 1990).

התקופה הפוסט טראומטית המוקדמת הינה משבר חריף המהווה הפרה של ההומיאוסטזיס הנפשי, מלווה בזעזוע, ערעור ורגישות מוגברת של המערכות הביולוגיות, הפסיכולוגיות והסוציאליות (בלייך וזומר 2005). תגובה מתמשכת לטראומה מאופיינת בצמצום כוחות האישיות והתפקוד, בצורך חוזר של שיחזור האירוע הטראומטי מחד גיסא, והתנתקות ממנו מאידך גיסא (נוי, 2000). בחלק מהמקרים יתגבשו סימפטומים אלה לכדי הפרעה פוסט טראומטית.

הפרעה פוסט-טראומטית הינה קטגוריה דיאגנוסטית במדריך הפסיכיאטרי DSM Manual of Diagnostic and Statistical) Mental Disorders). בגרסה השלישית שפורסמה ב-1980, ניתן דגש באבחנת טראומה על בסיס אירועים קטסטרופליים, לעומת ארועי לחץ יומיומיים שנכנסו תחת ההגדרה של הפרעת הסתגלות. בגרסה הרביעית ההפרעה נכנסה עדיין בקטגוריה של הפרעות חרדה ובגרסה החמישית והאחרונה ביא כבר קיבלה מעמד של הפרעה בפני עצמה ולא הפרעת חרדה.

אבחנה זו מצריכה חשיפה לאירוע טראומטי שמערב תחושת פחד, זוועה או חוסר אונים עם הופעת שלוש קבוצות סימפטומים מרכזיות: חוויה מחדש של האירוע (חלומות, פלאשבקים), הימנעות מהקשרים המזכירים את האירוע הטראומטי (הימנעות מחשבתית, רגשית והתנהגותית) ועוררות פיזיולוגית (קשיי שינה, קשיי ריכוז). הסימפטומים צריכים להתקיים לפחות במשך חודש רצוף, ותחילתם צריכה להופיע עד שישה חודשים מרגע החשיפה לאירוע המאיים. ביטוי הסימפטומים יכול להיות מיידי, בסמוך לאירוע הטראומטי או מושהה עד לשישה חודשים לאחר מכן.  תוספת מאוחרת לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית מתייחסת לחוויה הסובייקטיבית של אדם את האירוע כמאיים.

מרבית המחקרים שנערכו בארץ בעקבות פיגועי הטרור מצביעים על כך שאחוז נמוך מבין התושבים עונה על ההגדרה המלאה של פוסט טראומה, אולם כאשר מוציאים מן ההגדרה הקלאסית את הקריטריון ההתנהגותי של פגיעה בתפקוד או מצוקה משמעותית ניתן לראות כי האחוזים עולים, ורבים מדווחים על קיומם של סימפטום פוסט טראומטי אחד או יותר (Pat-Horenczyk 2005; Bleich et al. 2003; Shalev et al. 2006).

טראומה מורכבת

הגדרת ה-DSM מתייחסת לפוסט טראומה כתוצר של אירוע בודד ומגדירה את התגובות החריגות אליו מתוך הנחה שהמציאות המאיימת הסתיימה (תובל-משיח ושלו, 2005).

Terr (2003) הציעה אבחנה נוספת לפוסט טראומה. היא הגדירה טראומה כתוצר מנטאלי של אירוע פתאומי, או סדרת אירועים, המשאירים את אישיות האדם חסרת אונים ונטולת מנגנוני התמודדות שהשתמש בהם בעבר. Terrהגדירה ארבעה מאפיינים עיקריים של טראומה: זיכרונות חזרתיים, התנהגויות חזרתיות, פחדים ייחודיים לטראומה ושינויים בגישה כלפי אנשים, מרכיבי החיים והעתיד. היא ואחרים חידדו אף יותר את ההגדרה המקובלת והבחינו בין סוגי טראומה מורכבת.

טראומה מסוג 1 (Type I Trauma) מערבת אירוע בודד, מפתיע, מוגדר בזמן אשר מגיע מחוץ לתחום הדחק היומיומי של האדם ועלול להוביל לפיתוח הפרעת דחק פוסט טראומטית התואמת הגדרת DSM. טראומה מסוג II (Type II Trauma) נגרמת כתוצאה מאירוע החוזר על עצמו, לעיתים משתנה באופיו הנמשך לאורך זמן. אירועים כאלה, מעוררים צורך להגן על המבנה הנפשי ביתר שאת ומפעילים הגנות מאסיביות כגון הכחשה, כהות חושים ודיסוציאציה.

האפקט המצטבר של גורמי דחק מרובים עשוי לעורר מה שנקרא טראומה מסוג 3 (III (Kira 2001 Type III Trauma,). טראומה זו הינה תוצר של התווספות גורמי דחק מרובים, אשר עשויים בתורם לגרום לליקויים תפקודיים במספר תחומי חיים.

Berk (1992, בתוך זומר 2005),  הגדיר טראומה מסוג III באופן שונה, בכדי לתאר סביבות כאוטיות של מערכות יחסים מעוררות חרדה אשר מאופיינות בחוסר עקביות ובקושי לנבא הקשרי סיבה ותוצאה בתוכן. סביבות כאלה לטענתו, עשויות להביא להתפתחות תסמיני PTSD, דיסוציאציה ושינויים אישיותיים.

Wilson (1994, בתוך זומר 2005),  הציע קטגוריה רביעית לסיווג אירועי דחק (Type IV Trauma) המייצגת שינוי בסיסי ביחסי האדם אל סביבתו. גורמי לחץ אלה מייצרים רמה גבוהה של אי ודאות ודילמות הסתגלותיות משום שהקורבנות אינם בטוחים מהי הדרך היעלה להגן על עצמם. אנשים אלה צפויים לפתח דריכות יתר, דאגנות ועצב.

פוסט טראומה של תושבי הדרום בישראל

נראה כי תושבי שדרות ועוטף עזה החיים תחת איום מתמשך מזה שנים ארוכות, עונים בצורה הטובה ביותר על הגדרת טראומה מסוג II על פי Terr ומסוג III על פי Kira. מציאות מאיימת שכזו, בהתאם לנסיבות ולמאפיינים אינדיבידואלים עשויה להוביל גם לטראומה מסוג IV (Wilson). תימוכין להבנה זו ניתן למצוא במחקרים של ד"ר נוטמן-שוורץ וד"ר רחל דקל. במחקר משנת 2005 נבדקה השפעת החשיפה לירי קסאמים על קיבוצים ותושבי שדרות. במחקר השתתפו 180 תושבי שדרות ו-100 תושבי קיבוצי עוטף עזה. נמצא כי 12% מכלל תושבי שדרות עונים לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית, שיעור שנמצא גבוה ביחס לתושבי הקיבוצים. המחקר השני משנת 2006 התמקד בסטודנטים של מכללת ספיר (הממוקמת בשדרות), מתוכם 70 תושבי שדרות ו-75 תושבי עוטף עזה. נצפתה עלייה משמעותית בהיקף הסובלים מפוסט טראומה ושיעור הפרעה זו בקרב תושבי שדרות נותר גבוה ביחס לתושבי עוטף עזה. יחד עם זאת ניתן היה להתרשם כי בשתי האוכלוסיות קיימת מצוקה רגשית המשפיעה על בריאותם הנפשית של התושבים ופוגעת באיכות חייהם.

אינתיפאדת אל אקצה, שפרצה בישראל בשנת 2000 ובמסגרתה כאמור גם החל שיגור הטילים לאזור שדרות, היוותה קרקע פורייה למחקר בנושא טראומה בישראל. תושבי המדינה נחשפו בגלים שונים ובעוצמות משתנות לפיגועי טרור קשים ברחבי הארץ. מחקר שנערך בישראל לאחר האינתיפאדה מצא שלטרור יש השפעה עצומה על האוכלוסייה. כמעט שני שליש מהנבדקים דיווחו שהם חשים שחייהם בסכנה, יותר משליש דיווחו על לפחות סימפטום פוסט טראומטי אחד למשך חודש שלם. הסימפטום המרכזי שדווח היה של הימנעות או כהות חושים, אחריו בשכיחותם נמצאו סימפטומים של עוררות יתר וחוויה מחדש של האירוע הטראומטי (Bleich 2003). מחקרים שונים שנערכו בארץ באותה תקופה מדווחים על שיעורי פוסט טראומה (אבחנת PTSD מלאה) שנעים בין 5.1% (Pat-Horenczyk 2005) ל-9.4% (Bleich 2003).

השפעות ארוכות טווח של הפרעה פוסט טראומטית

טראומה יוצרת תגובה נפשית שאינה נעלמת גם לאחר שהאירוע המאיים נפסק. אדם אשר חווה אירוע שכזה נותר בתחושה בלתי מרפה של חוסר ודאות, ושל האפשרות כי המצב יחזור על עצמו (נוי 2000). השפעות אלה עשויות להמשך שנים ארוכות לאחר החשיפה הקונקרטית לאיום.

בשנת 1974 לוחמי גרילה פלסטינאים שבו יותר ממאה ילדי בית ספר ישראלים בעיר מעלות והחזיקו בהם כבני ערובה. עשרים ושניים ילדים נהרגו בהתקפה זו ועשרות נפצעו. ראיונות שנערכו עם העדים להתקפה, כשמלאו להם שלושים שנים, הצביעו על קשיי הסתגלות ארוכי טווח. רובם חוו סימפטומים פוסט טראומטיים אפילו שבע-עשרה שנים לאחר ההתקפה. מבין הילדים שנחשפו לאירוע, אלה שנפגעו בגופם היו בעלי הסבירות הגבוהה ביותר לפתח PTSD (Desivilya et al. 1996).

טיפול בפוסט טראומה

בסל ואן דר קולק, אחד המומחים העולמיים לטראומה בספרו המצוין ׳מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה׳ שתורגם לאחרונה לעברית, מסכם שלושה מסלולים מובילים לטיפול בפוסט טראומה המאפשרים מזעור הנזק הנגרם מהטראומה ואף ביטולו.

1. באמצעות שיחה, תקשורת (מחודשת) עם אחרים ומתן הזדמנות לדעת ולהבין מה קורה לנו בעצם, דרך עיבוד זיכרונות הטראומה;
2. באמצעות נטילת תרופות שחוסמות תגובות־התראה בלתי הולמות, או באמצעות שימוש בטכנולוגיות אחרות שמשנות את אופן ארגון המידע של המוח
3. מלמטה למעלה: כשמאפשרים לגוף לחוות חוויות שסותרות, באופן עמוק ומהותי, את חוויות חוסר הישע, הזעם או הקריסה הנובעות מטראומה.

לטענתו רוב המטופלים זקוקים לשילוב של כמה מהמסלולים הנ״ל. גם סקירות מחקרים עדכניות מאשרות שטראומה, ובמיוחד טראומה הקשורה לשירות צבאי, קשה לניהול באמצעות טיפול אחד (monotherapy) עבור רוב האנשים.

זכאות לטיפול בפוסט טראומה של נפגעי פעולות איבה וטרור

המוסד לביטוח לאומי הגדיר כי נפגעי פעולות איבה ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה, זכאים לתגמולים כספיים ולהטבות שונות כדי לסייע להם ולתמוך בהחלמתם.

בעקבות מלחמת לבנון השנייה, האגף לנפגעי פעולות האיבה בביטוח הלאומי (בהובלת הגב׳ אסנת כהן) הגדיר פיצול בין פיצוי וטיפול לנפגעים מפוסט טראומה ובנה תכנית לטיפול מיידי בנפגעים מארועים בעלי פוטנציאל טראומטי. בהמשך נבנו גם מרכזי חוסן בדרום הארץ (אשקלון, נציבות, ב״ש, יהודה ושומרון) בשותפות הקואליציה הישראלית לטראומה בהם נמסרו טיפולים פרטניים, לצד המרפאות לבריאות הנפש.

כיום, הזכאות לטיפול בעקבות פוסט טראומה הורחבה והוגדרה מחדש במסגרת רפורמת נפש אחת אשר הושקה לאחרונה. ההטבות לנפגעי פעולות האיבה מטעם הביטוח הלאומי מקבילות לאלו הניתנות ע״י משרד הביטחון לחיילים ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה (לפי חוק הנכים של משרד הביטחון). ההבדל המרכזי הוא שעל מנת לקבל את ההטבות מהביטוח הלאומי לא צריך הכרה כנפגע פוסט טראומה אלא כל אזרח שנחשף לאירוע טראומטי יכול לפנות וזכאותו תיבדק.

במסגרת ההטבות, הסובלים מפוסט טראומה ובני משפחותיהם זכאים לפנות באופן פרטי לטיפול נפשי בפוסט טראומה, אשר יסייע להם בהתמודדות עם מצוקות, עיבוד תכנים, ייעוץ, הכוונה וחיזוק התפקוד. המטפל/ים והתמחותם יותאמו למטרות הטיפול שהוגדרו עפ״י שיקול דעת בני המשפחה הפונים. הזכאות הורחבה כאמור מעבר לנפגעים עצמם גם לבני המשפחות כגון בני זוג, הורים או ילדים (גילאי 7-30) של הזכאים.

הפונים לטיפול יקבלו החזרים מהביטוח הלאומי או משרד הביטחון כנגד חשבוניות שיקבלו מהגורם המטפל, עד לסכום של של 350 ש״ח לשעה טיפולית. הטיפולים יימסרו ללא הגבלת זמן (בעבר הייתה מגבלה של 3 שנים).

הטיפול של אאוטריצ׳ במצבים של פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה

אאוטריצ׳ מציעה טיפול בפוסט טראומה ו/או בהשלכות של חשיפה ישירה או עקיפה לאירועים ביטחוניים או אחרים קשים. צוות המטפלים שלנו כולל פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בוגרי תואר שני והכשרות נוספות, חלקם בעלי מומחיות ספציפית בטיפול בטראומה בשיטות מתקדמות ונתמכות מחקרית כמו PE, EMDR ובאמצעים יצירתיים אחרים.

הייחודיות של צוות אאוטריצ׳ היא בהנגשה של טיפולים פסיכולוגיים ואחרים עבור אוכלוסיות המתקשות ליהנות ממענים קונבנציונאליים בבריאות הנפש. ההנגשה באה לידי ביטוי במסירת שירותי טיפול מקצועי בסביבה הנוחה עבור המטופל ובני משפחתו, כולל בית המשפחה, סביבה חיצונית, קליניקה או אונליין.

היכולת לקיים את הטיפול בסביבה הנוחה למטופל ובני משפחתו נותנת יתרון משמעותי בהתמודדות עם פוסט טראומה המובילה לעיתים לקשיים ארגוניים ותפקודיים ומיעוט כוחות. הטיפול של אאוטריצ׳ מותאם אישית לצרכי המטופלים ומשפחותיהם ומספק בכך מענה כוללני מדויק לצרכים הייחודיים.

רפורמת נפש אחת והרחבת הזכאויות מאפשרים לנו להציע שירות טיפולי מקצועי, נגיש וגמיש עבור קהל רחב הרבה יותר של הסובלים מפוסט טראומה והשלכותיה, ולהציע להם סיוע, הקשבה ותמיכה במקום בו הם נמצאים.

מקורות וקריאה מומלצת

Bleich, A., M. Gelkopf, Z. Solomon, Z. (2003). Exposure to Terrorism, Stress-Related Health Symptoms, and Coping Behaviors Among a Nationality Representative Sample in Israel, The Journal of the American Medical Association 29(5):612-620.

Desivilya, H., R. Gal and O. Ayalon. 1996. Extent of victimization, traumatic stress symptoms, and adjustment of terrorist assault survivors: A long-term follow-up, Journal of Traumatic Stress 9(4):881-889.

Kira I.A. Taxonomy of Trauma and Trauma Assessment, Traumatology. 2001. 7(2):73-86.

McCann I. L. and L.A. Pearlman. 1990. Psychological Trauma and the Adult Survivor-Theory, Therapy and Transformation, brunner-Routledge, New-York, NY.

Pat-Horenczyk, R. 2005. Post-Traumatic Distress in Israeli Adolescents Exposed to Ongoing Terrorism ,Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 9 (3):335-347.

Raviv,A.,Sadeh,A.,Raviv,A., Silberstein/O., and Diver,O (2000) Young Israeli's reaction to national trauma: The Rabin assassination and terror attacks. Political psychology.21:299-322.

Shalev, A.Y., R. Tuval, S. Frenkiel-Fishman H. Hadar and E. Spencer. 2006. Psychological Responses to Continuous Terror: A Study of two Communities in Israel, American Journal of Psychiatry 163(4):667-673.

Shamai, M. and M. Kimhi .2007. Teenagers Response to Threat of War and Terror: Gender and the Role of Social Systems. Community Mental Health Journal 43(4):359-375.

Terr, L.C. 2003. Childhood Traumas: An Outline and Review. The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry1(3):322-333.

Zeidner, M. 2005. Contextual and Personal Predictions of Adaptive Outcomes under Terror Attack: The Case of Israeli Adolescents. Journal of Youth and Adolescents 34 (5):549-470.

זומר, א. וא. בלייך. 2005. הדחק של אוכלוסיה תחת מתקפת טרור ממושכת: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה. מתוך בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב, עמודים 9-22.

נוי, ש. (2000), מצבי לחץ טראומתיים, ירושלים ותל אביב, הוצאת שוקן.

תובל-משיח, ר. ושלו, א. 2005.  אפידמיולוגיה של תגובות נפשיות לטרור מתמשך בקרב מבוגרים בישראל. מתוך  בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב עמודים 29-50.

 

 

המושג טראומה היה מושג מרכזי בהתפתחותן של תיאוריות פסיכואנליטיות מוקדמות. טראומה ביוונית פירושה פצע או חבלה וזהו מונח השאול מתחום הרפואה. בהקשר הנפשי, המונח טראומה מתייחס לחבלה או פצע בנפש.

קרא עוד›

בכלליות, השפעה של טראומה על הנפש נחשבת שלילית באופן חוצה מגדרים, גילאים וגזעים. ואולם, האם להיות גבר או להיות אישה מהווים גורם סיכון ספציפי לפגיעה מטראומה ואולי גם התפתחות של הפרעה פוסט טראומטית? פנינו לכמה מחקרים כדי לבדוק.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳.

 מחקרים על הבדלי מגדר בהשפעה של טראומה

מחקרים מלמדים כי נשים הינן בעלות סיכון גבוה יותר לפתח סימפטומים פוסט טראומטיים מגברים, על אף שבמקרים רבים הן נחשפות פחות לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי (תובל-משיח ושלו 2005). כמו כן נמצא כי נשים צפויות לדווח על רמות חרדה גבוהות יותר למול אירועים המעוררים מצוקה (Ziedner & ben-zur 1994).

במחקר סקירה אחר (Norris et al., 2002) בנושא הבדלי מגדר בהשפעה של טראומה, כי ברוב המחקרים נשים נמצאו כסובלות מפגיעה חריפה יותר מגברים, בלי קשר לקבוצות גיל שונות ולסוגי טראומה שונים. ממצא זה חזר על עצמו ב-94% מהמחקרים שנסקרו ע"י Norris ושותפיה לסקירה.

למעשה, מחקרים רבים מציגים ממצאים דומים למרות הקשרים טראומטיים שונים.

Greigar et al. (2003),  בדקו PTSD, שימוש באלכוהול ותפיסות מוגנות בקרב 77 ניצולים של התקפת הטרור של ה-11 בספטמבר על הפנטגון בארה"ב.  המחקר בחן השפעתם של אירוע טראומטי קודם, חשיפה לטראומה, תגובה רגשית ראשונית ודיסוציאציה פרי-טראומטית על פיתוח PTSD, שימוש בחומרים ותחושת המוגנות. הממצאים הראו כי 14% מהנבדקים לקו ב- PTSD ו-13% דיווחו על שימוש מוגבר באלכוהול. נשים היו בעלות סבירות גבוהה פי 5 מאשר גברים לפתח PTSD ובעלות סבירות של כמעט פי 7 לדווח על שימוש מוגבר באלכוהול.

Olff et. al (2007), ערכו סקירה על הבדלי מגדר בדחק פוסט טראומטי ומצאו מספר הסברים אפשריים שניתנו לממצאים העקביים בנוגע לסיכון הגבוה יותר של נשים לפתח הפרעת פוסט טראומטית מגברים. בין ההסברים היו:  סוג הטראומות שחוו הנשים, הגיל הצעיר בו הן חוו  טראומות, תפיסת האיום החזקה שלהן ואובדן השליטה, תמיכה חברתית לא מספקת, שימוש באלכוהול  להתמודדות עם סימפטומים הקשורים לטראומה וכן תגובות פסיכולוגיות מוטות מגדר לטראומה.

השפעה של טראומה על גברים ונשים בישראל

במחקרים שנעשו בישראל לגבי התמונה המגדרית של התגובות למצב הטרור בשנים האחרונות, התמונה פחות חד משמעית מזו שהוצגה עד כה בנוגע למחקרים בעולם. מרבית המחקרים בישראל מאשרים את התמונה על פיה נשים סובלות מ-PTSD יותר מאשר גברים אולם מיעוטם מצביעים על דמיון בתגובות הנפשיות בין המינים.

Zeidner (2006), בדק בקרב 707 מבוגרים ישראלים המתגוררים באזור חיפה אשר נחשפו לאלימות פוליטית במסגרת אינתיפאדת אל-אקצה, הבדלים מגדריים במשתנים- מצוקה בעקבות טרור, אומדנים קוגניטיביים, דרכי התמודדות עם טרור ותגובות דחק. הנשים במדגם דיווחו כי הן יותר במצוקה מאשר הגברים, והן גם חוו את הסיטואציה כיותר מאיימת ופחות ניתנת לניהול. בנוסף, נשים דיווחו כי הן חוו יותר סימפטומים סומאטיים וכן סבלו יותר מסימפטומים פוסט טראומטיים לעומת הגברים. מסקנותיו במחקר היו כי נשים עשויות להגיב לאלימות פוליטית כרונית יותר מאשר גברים.

(Gelkopf, Bleich & Solomon, 2005), ערכו אף הם מחקר בישראל על הבדלים מגדריים סביב השפעה של טראומה ופגיעות לפוסט טראומה נוכח התקפות הטרור של אינתיפאדת אל אקצה. הם בדקו את התרומה של מידת החשיפה לטרור, תחושת המוגנות, מסוגלות עצמית ואסטרטגיות התמודדות להתהוות פוסט טראומה, באמצעות מדגם של 250 גברים ו-262 נשים אשר היוו מדגם מייצג של אוכלוסיית ישראל. התוצאות שלהם לימדו כי נשים הראו סימפטומים פוסט טראומטיים ודיכאוניים יותר מאשר גברים ובאופן כללי סיכוייהם לפתח סימפטומים פוסט טראומטיים היו גבוהים פי ששה מאלו של גברים. הממצאים יוחסו לתחושת איום גבוהה יותר בקרב הנשים, ליעילות עצמית נמוכה יותר ולשימוש באסטרטגיות התמודדות פחות יעילות של נשים לעומת גברים.

אותם חוקרים מצאו במחקר מוקדם יותר (Bleich, Gelopf & Solomon, 2003) כי 16.2% מהנשים במדגם סבלו מ-PTSD לעומת 2.4% גברים. בנוסף, מספר הסימפטומים הקשורים לדחק היה גבוה יותר בקרב נשים – 5.2 סימפטומים, לעומת 3.5 אצל גברים.

במחקרם של Sever et al. (2002) נמצא כי נשים דיווחו על רמות גבוהות יותר של מתח פוסט טראומטי ומצב רוח שלילי מגברים. בנוסף, נשים הפעילו יותר התנהגויות התמודדות ובעצמה גבוהה יותר מאשר גברים.

ממצאים סותרים לגבי השפעה של טראומה לפי מגדר

לעומת מחקרים אלו, בעבודות הבודקות את הקשר בין מגדר ורמת חשיפה ללחץ מתמשך לבין התמודדות, לא תמיד נמצאו הבדלי מגדר בחשיפה לטרור ובשיעור ה-PTSD (הדר, 2002). יחד לצד זה, לעיתים ישנם הבדלים במספר הסימפטומים הקשורים לדחק וכן באסטרטגיות התמודדות מול המצב.

במחקר של פת-הורצ'יק ודולפט (2002) נמצא כי בקרב מתבגרים שחוו את אינתיפאדת אל אקצה מדווחת שכיחות כללית דומה של הפרעה פוסט טראומטית אצל בנים ובנות. באופן ספציפי בנות דיווחו על יותר סימפטומים של חוויה מחדש, עוררות מוגברת, דיכאון וסומטיזציה ובנים דיווחו יותר על פגיעה תפקודית בתחום החברתי והתנהגות מסתכנת.

  סיכום הממצאים לגבי השפעה של טראומה על גברים ונשים

ניתן לסכם ולומר כי למרות השונות ביניהם, מרבית המחקרים בנושא מראים כי טרור אינו עיוור למגדר וישנה השפעה של טראומה שונה על גברים ועל נשים הנחשפים אל האירוע הטראומטי. הגברים נראים במרבית המחקרים כפגיעים פחות לפיתוח סימפטומים הקשורים לפוסט טראומה באופן אשר אולי הולם, מחזק או אף יוצר את הציפייה החברתית מהם.

 

מקורות והמלצות קריאה

תובל-משיח, ר. ושלו, א. 2005.  אפידמיולוגיה של תגובות נפשיות לטרור מתמשך בקרב מבוגרים בישראל. מתוך  בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב עמודים 29-50.

Norris, F.H., Freidman, M.J., Watson, P.J., Byrne, C.M., Diaz, E. & Kaniasty, K. (2002). 60'000 disaster victims speak: Part I. An empirical review of the empirical literature, 1981-2001. Psychiatry, 65 (3), fall (2002), 207-239.

Olff, M., Langeland, W., Draijer, N. & Gersons, B. (2007) Gender differences in posttraumatic stress disorder.Psychological Bulletin. Vol 133(2), 183-204.

Zeidner M. (2006). Gender group Differences in Coping with Chronic Terror: The Israeli Scene. Journal Sex Roles54 (3-4): 297-310

Zeidner, M. and H. Ben-Zur. 1994. Individual differences in anxiety, coping, and post-traumatic stress in the aftermath of the Persian Gulf War. Journal of Personality and Individual Differences 16(33):459-476.

מהו טיפול משפחתי?

טיפול משפחתי או תרפיה משפחתית מתייחסים אל הפרט כחלק ממערכת שלמה ומתמקד בהכנסת שינויים ביחסי-הגומלין שבין בני המשפחה. הגישה הפרטנית בטיפול לעומת זאת מתמקדת בכוחות ובתהליכים הפנימיים של האדם, ותופסת את השינוי הנדרש בהתנהגותו כפועל יוצא משינויים תוך-נפשיים. יחד עם זאת, טיפול משפחתי מתייחס גם הוא לשינויים פנימיים תוך-נפשיים הקורים אצל הפרט. מושגים שונים מהטיפול הפרטני כגון "תובנה" (insight), הורחבו, הועמקו ויושמו על התפיסה המערכתית של היחיד והמשפחה (Rubinstein-Nabarro,1996).

קרא עוד›

הראיון המוטיבציוני הוא כלי להעלאת מוטיבציה לשינוי אשר יכול לסייע בטיפול במצבים שונים אותם אנו מכירים מעבודתנו באאוטריצ׳. ראיון מוטיבציוני יכול להתאים במיוחד בעבודה עם מתבגרים וצעירים אשר מביעים אמביוולנטיות בנוגע לטיפול ולפעמים אפילו מסתייגים מקבלת עזרה נפשית.

אוכלוסיית המתבגרים מאתגרת פעמים רבות אנשי טיפול, גם כאלה בעלי התמחות בטיפול נפשי בילדים ונוער. סיבה מרכזית לכך היא שפעמים רבות המתבגרים מופנים לטיפול ע"י מבוגרים (מורים, יועצים, הורים) ולכן המוטיבציה לטיפול היא חיצונית ולא פנימית. כלומר אנשים חיצוניים חווים את התנהגות הנער כבעייתית בעוד ויתכן מאוד שהנער נימצא במקום אחר ואינו סבור שיש לו בעיה. סיבה נוספת קשורה במורכבות השלב ההתפתחותי שבו נמצא בני נוער בשלב המעבר בין תלות לעצמאות. על רקע זה קיים קושי לבקש עזרה ולהיעזר כיוון שקבלת עזרה משמעותה עבור המתבגר פגיעה בעצמאותו. עקרונות הראיון המוטיבציוני שכוללים התמודדות עם אמביוולנטיות, תמיכה במסוגלות, התגלגלות עם התנגדות ועקרונות נוספים, מתאימות במיוחד לעבודה עם נוער.

קרא עוד›

מזל טוב! התחילה עוד שנת לימודים. למרות הקורונה והאיומים לסגרים, מסגרות הלימודים נפתחו רשמית והילדים שהושפעו באופן ניכר מהקורונה והסגרים הנלווים, חוזרים סופסוף לבי״ס..
האמנם? דווקא עכשיו, יותר ויותר הורים נתקלים בבעיה  מוכרת – הילד לא רוצה ללכת לבי״ס.

מתי סרבנות בי״ס הופכת להיות בעייתית? מהן ההשלכות ואיך ניתן לסייע? ברשימה הנוכחית יש כמה הסברים וטיפים להורים.

קרא עוד›

צוות Outreach מתמחה בליווי תהליכים של טיפול פסיכולוגי ושיקום פסיכיאטרי בקהילה ומאמין בחשיבות השילוב בין טיפול פסיכולוגי לבין שיקום פסיכיאטרי במצבים בהם יש בכך צורך. בעוד הפרקטיקה של טיפול פסיכולוגי מוכרת היטב לאנשי מקצוע ולציבור, שיקום פסיכיאטרי הוא תחום מוכר פחות ומעורר שאלות.

מהו שיקום פסיכיאטרי? כיצד התפתח התחום של שיקום פסיכיאטרי ומהם המאפיינים שלו? למי מיועד השיקום הפסיכיאטרי? מהו סל שיקום? ועוד.
הרשימה הבאה עושה קצת סדר בתחום של שיקום פסיכיאטרי.

קרא עוד›

כשנה וחצי חלפה מאז ההכרזה על וירוס הקורונה כמגיפה עולמית והיום כבר ברור כי ישנן השפעות נפשיות של הקורונה על ילדים ונוער יותר מאשר על האוכלוסייה הכללית. ילדים ובני נוער מגיבים באופן קשה יותר לסגרים שהופעלו כמעט בכל מדינות העולם, להיעדרות ממסגרות ושהיה ארוכה בבתים, לניתוק כפוי מקבוצת השווים ועוד. הם נחשבים לאוכלוסייה בסיכון גבוה להופעה או החמרה של סימפטומים נפשיים ובהתאמה דרושים מאמצים למניעה וטיפול באתגרים אלה. ואולם, הורים ואנשי טיפול יודעים היטב שלעיתים קשה מאוד עד בלתי אפשרי להציע לילדים ובמיוחד לבני נוער טיפולים נפשיים קונבנציונאליים. יתכן ואתגר זה גדל גם הוא במהלך הקורונה כשיותר ויותר ילדים ספונים עמוק יותר בתוך בתיהם ובתוך מסכי המחשב המרצדים. פתרונות טיפוליים ייחודיים דרושים על מנת להתמודד עם עצמת האתגרים.

שאלות אלה ואחרות מעסיקות אנשי מקצוע ואת הציבור הרחב בשנה וחצי האחרונות ומאמרים אקדמיים רבים פורסמו על מנת לתת מלהן מענה ולאפשר מניעה, סיוע וטיפול באוכלוסייה. על מנת לתרום למאמצים אלה נציג כאן בתמציתיות חלק מהממצאים הבולטים של מאמר סקירה עדכני בנושא  וכמה מחשבות על המשמעויות.

קרא עוד›