גיל ההבתגרות

שיקום נפשי בבית נדרש לטובת התמודדות עם אתגרים נפשיים שונים כגון אגרופוביה שהיא פחד לצאת מהבית, חרדות ופחדים שמקשים על יציאה מהבית כגון חרדה חברתית, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית – OCD, פסיכוזה ועוד. כדי להתמודד עם מצבים נפשיים אלה פותחו בעולם מודלים שונים של טיפול בקהילה. בישראל, צוות אאוטריצ׳ פיתח בהשראת מודלים אלו שיטות להתערבות בבתי המטופלים ובקהילה המסייעות למאות יחידים ומשפחות משנת 2014. ברשימה הנוכחית נציג בקצרה ונשווה בין כמה מהמודלים המובילים בעולם לשיקום נפשי בבית ועל המקבילות למודל שלנו באאוטריצ׳.

מודלים של שיקום נפשי בבית וטיפול בקהילה

טיפול בבני נוער בבית: מודל התערבות מערכתי MST (Multi Systemic Therapy)

מודל MST לטיפול בבני נוער בבית מיועד במיוחד לטיפול בצעירים עם בעיות התנהגותיות ובני משפחותיהם. המודל מותאם לטיפול פסיכולוגי לנוער בסיכון להתנהגויות כגון אלימות, עבריינות, התמכרות וכו'. בני הנוער שהם קהל היעד של המודל הינם לרוב צעירים בגילאי 14-16, ממשפחות רב בעיתיות, צעירים שאינם יוצאים מהבית ומתקשים לתפקד או צעירים  המיועדים להשמה חוץ ביתית.
המודל מציע בעיקר טיפולי בית משפחתיים המכוונים לשנות את תפקוד בני הנוער בסביבתם הטבעית – בית, בי"ס, שכונה ועוד. דרכי הפעולה המקדמות שיקום נפשי בבית מעודדות התנהגות חברתית מסתגלת והפחתת התנהגות אנטי-חברתית. הפילוסופיה מאחורי המודל היא התבוננות מערכתית על הנער/ה בקונטקסט של יחיד, משפחה, קבוצת השווים, ביה"ס והשכונה (גישה אקולוגית). המטרות של שיקום נפשי בבית או בקהילה במסגרת המודל הן הפחתת פעילות עבריינית, אנטי סוציאלית ושימוש בסמים וכן הפחתת עלויות טיפול ע"י מניעת השמות חוץ ביתיות.

מאפיינים בולטים של המודל לשיקום נפשי בבית של MST:

מיקום שירותים: בית המשפחה
יחס מטופלים-מטפלים: 4-6 משפחות למטפל
זמינות: 24/7
משך הטיפול: בד"כ 60 שעות של מגעים, תוך 4 חודשים.
צוות מטפל: 3 אנשי צוות ביחד – הוכשרו לפי התכנית ומקבלים הדרכה קלינית.
כלים: רשתות תמיכה (משפחה מורחבת, שכנים, חברים, אנשי דת..), גישת הכוחות, הסרת חסמים (התמכרויות הורים, לחץ גבוה, קשיים חברתיים) המפריעים לתפקוד הורי. קביעת גבולות וכללים, הפחתת מגעים עם גורמים מסיטים, עידוד קשרים מיטיבים, שיפור מצב אקדמי/תעסוקתי.

התמיכה המחקרית של טיפול פסיכולוגי לילדים בבית לפי המודל היא נרחבת. ממצאי המחקרים מלמדים על שיפור בהפחתת אגרסיות, הורדת כמות פעילות עבריינית של נוער בסיכון, קבלת שירותים רגילים של טיפול פסיכולוגי בבני נוער ועוד. כמו כן מציגים מחקרים  יותר לכידות משפחתית בקרב משפחות שקיבלו את הטיפול, ללא הבדלים של רקע אתני וסוציואקונומי בתוצאות. התוצאות מחזיקות לטווח ארוך.

מחקר לדוגמא על שיקום נפשי בבית לפי MST:

 Curtis, N. M., Ronan, K. R., & Borduin, C. M. (2004). Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome studies. Journal of family psychology, 18(3), 411.‏

טיפול משפחתי מערכתי בבית-  EBFT(Ecologically Based Family Therapy)

EBFT היא שיטה מערכתית של טיפולי בית ושיקום נפשי בבית המסייעת במיוחד לסובלים מהתמכרויות. גישה זו מבוססת על ההכרה ששימוש בחומרים והבעיות הקשורות לכך נובעים ממקורות רבים, ומופיעים בקונטקסט של מערכות רבות. בהתאמנה השיטה מבוססת בעיקר על מערכות משפחתיות ומכוונת לשינויים בקונספטואליזציה של התנהגות ובהתנהגות עצמה.

הטיפול והשיקום הנפשי בבית אינו מוגבל למשפחה אלא מכוון להערכת ההשפעות המרובות של מערכות שונות וכך השינוי נתמך ע"י מערכות רבות.

במסגרת השיטה, חלק מטיפולי הבית הם אינדיבידואליים וחלק מתקיימים עם המשפחה כולה. הסשנים הפרטניים מכוונים לקבלת החלטות, וויסות רגשי, התמודדות עם מצבי לחץ ועוד משתנים בינאישיים המשפיעים על שימוש בחומרים ובעיות התנהגותיות אחרות.

כנסו לכאן לקריאת מחקר על השיטה של טיפול מערכתי בבית

 טיפול משפחתי ושיקום נפשי בבית – דיאלוג פתוח (Open Dialogue)

גישה משפחתית לטיפול בסובלים מתחלואה נפשית קשה בבתים. הטיפול כולל את הרשת החברתית של המטופל כחלק אינטגרלי מהתהליך.

מטרה ההתערבות היא ייצור דיאלוג עם המשפחה למתן מילים לחוויות העולות במיוחד כשהסימפטומים הפסיכוטיים מופיעים.
קיימים מחקרים התומכים ביעילות השיטה, במיוחד בפינלנד שם היא נוסדה. אחד המחקרים הבולטים כולל מעקב אחרי שנתיים וחמש שנים והשוואה לטיפול הרגיל שהיה נהוג לפני כן ולפי ממצאיו חלה ירידה בזמן של פסיכוזה ללא טיפול, פחות ימי אשפוז ופגישות משפחתיות (אחרי שנתיים, ללא הבדל אחרי חמש שנים). לעומת זאת לפי המחקר לא היה שינוי משמעותי בתוצאות אחרי 5 שנים. 82% מהמטופלים במחקר לא סבלו מחזרה של סימפטומים פסיכוטיים, 86% חזרו לעבודה/לימודים (14% היו על קצבת נכות). 29% בלבד השתמשו בתרופות במהלך ההתערבות.

במסגרת שיטה זו ישנו איחוד של שיטות טיפול לכדי הליך טיפולי אחד של שיקום נפשי בבית. המטופל יכול לקבל טיפול משפחתי, טיפול פסיכודינאמי, תעסוקתי, תרופתי – בהתאם לצרכים. יש דגש על שיקום תעסוקתי כבר מההתחלה ועוד.

דוגמא למחקר על דיאלוג פתוח:

Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., & Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy research, 16(02), 214-228.‏

טיפול קהילתי אסרטיבי – AOT) Assertive Outreach)

טיפול אסרטיבי קהילתי פותח בשנות ה-70 ונועד לתת מענה לסובלים מהפרעות נפשיות חמורות ובמיוחד לאלו אשר קשה להם לקבל מענה משירותים קהילתיים אחרים. לרוב מדובר במטופלים לאחר שחרור מבתי חולים, מעל גיל 18. קהל היעד כולל לרוב אנשים עם צרכים טיפוליים מורכבים כמו – התנהגות אלימה, פגיעה עצמית חמורה, שימוש באלכוהול או סמים, דיור לא יציב ועוד.

הצוותים הם רב מקצועיים – פסיכיאטרים, עו"סים, אחיות פסיכיאטריות, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק והעבודה ביניהם היא בשיתוף פעולה.

השירות נמסר כשיקום נפשי בבית המטופלים וכולל לרוב סיוע בפעולות יומיומיות (תקציב, בישול, קניות), סיוע בנטילת תרופות, שיחות, סיוע בהתמכרות, תמיכה במעורבות חברתית במצבים של בידוד, סיוע בבריאות פיזית, סיוע בהשכלה או עבודה, סיוע בדיור, פיתוח תכנית התמודדות.

הקווים המנחים את שיטות הפעולה של המודל כוללים:

• צוות רב מקצועי הנמצא בקהילה ועובד בשיתוף על המקרים (shared caseload)
• יחס מטופלים-צוות (caseload) נמוך (1:10, לעומת 1:30 ויותר בשרותי ניהול מקרה אחרים)
• Outreach – סיפוק מרבית השירותים בסביבת חיי המטופלים בקהילה
• סיפוק שירותים באופן ישיר – מרבית צרכי המטופלים נענים ע״י הצוות עצמו, ללא תיווך לגורמים אחרים
• מענה רציף מסביב לשעון- 24/7 ושירות שאינו מוגבל בזמן

המחקרים שנערכו על המודל הזה לשיקום נפשי בבית במקומות וזמנים שונים, מראים בעקביות שהוא אפקטיבי בהפחתת אשפוזים, שיפור יציבות הדיור בקהילה, הפחתת חומרת סימפטומים, שיפור איכות חיי המטופלים וכן הפחתת עלויות הטיפול. המחקר מצביע על יעילות ההתערבות במיוחד עבור תת האוכלוסייה של הסובלים מתחלואה נפשית קשה ביותר, בעלי הפגיעה התפקודית הרחבה ביותר, הצורכים שירותי בריאות נפש רבים באופן חזרתי (Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003). אוכלוסיית היעד של הפרויקט לפיכך היא מבוגרים בעלי הפרעות נפשיות קשות המקושרות לאחוזי נכות גבוהים, המאופיינת לרוב באשפוזים פסיכיאטריים רבים, בעיות חברתיות קשות כמו שימוש בסמים, דרות רחוב, פשיעה וכו׳.

דוגמא למחקר על ACT:

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.

מודל Intensive Youth Outreach Service: IMYOS

גישת הכוחות

מודל ייחודי ושונה של שיקום נפשי בבית ובקהילה נזכיר בקצרה לסיום. מדובר במודל פותח בעקבות חששות הקשורים להדגשת הפתולוגיה והפגיעה במקרים של קשיים נפשיים חמורים. בנוסף, פותח המודל עקב החוסר בתשומת לב אצל מודלים אחרים על התמיכה של הקהילה והמשאבים הפוטנציאליים שלה.

עקרונות המודל (1993):

1-הדגש הוא על הכוחות של הפרט ולא על הפתולוגיה
2- הקשר בין מנהל המקרה והמטופל הוא ראשוני וחיוני
3- ההתערבויות מבוססות על ההגדרה העצמית של המטופל
4- הקהילה נתפסת כנווה מדבר של מקורות, ולא כמכשול
5- המגעים עם המטופלים מתקיימים בקהילה ולא בקליניקה
6- אנשים הסובלים ממחלות נפשיות קשות יכולים להמשיך ללמוד, לגדול, להשתנות.

השוואה בין מודלים של שיקום נפשי בבית ובקהילה

הטבלה הבאה משווה בין אלמנטים בולטים בחלק מהמודלים לשיקום נפשי בבית שתיארנו ואחרים. חשוב לזכור שאלה הן דוגמאות בלבד למודלים בולטים של ניהול מקרה וטיפול בקהילה אולם ישנן רבים נוספים.

מודל	מיקום וזמן	אוכלוסיה	מטפלים	מיקום הטיפול	אורך טיפול	מטרות	כלים	שותפים
Act-Assertive community treatment, /AOT – Assertive Outreach	אנגליה שנות ה-70, ואח"כ ארה"ב	מבוגרים (מעל 18), תחלואה נפשית קשה, בעיות חברתיות צרכים מורכבים. אשפוזים רבים, קושי להתמיד בטיפולים.	צוות רב מקצועי – פסיכיאטר, אחות, עוסים, מרפאים בעיסוק, סייענים, עובדי שיקום, ייעוץ.  במקור- לא תמיד פסיכולוגים, מ-2001 כן. עבודה משותפת על מקרים.	קהילה – בתים, או סביבת החיים – לבחירת המטופל	אינו מוגבל	השגת שינויים התנהגותיים ושילוב בקהילה. סיוע ביו-פסיכו-סוציאלי.	התערבויות פסיכולוגיות מבוססות כישורים (psychological skills), לא טיפול פסיכולוגי פורמאלי. סיוע בפעולות יומיומיות – קניות, כביסה, תחבורה, בישול.. סיוע בבריאות פיזית, נטילת תרופות. תמיכה במעורבות חברתית. סיוע בהשכלה, עבודה או דיור.
Intensive Mobile Youth Outreach Service. IMYOS	אוסטרליה – מלבורן	מטופלים צעירים בסיכון גבוה – פסיכוטיים ואחרים, היסטוריה של חיבור נמוך לשירותים בקהילה	צוות רב מקצועי	סביבה לבחירת המטופל – בתים, בי"ס פארקים	ממוצע של 2.4 שנים, 6 שבועות הערכה ראשונית. סיום לבקשת המטופל או במצבים שהמשך התערבות תזיק	יצירת שיתןף פעולה, יחס מעצים ולא שיפוטי, השתתפות בפעילויות מועדפות על המטופל או שיחות על נושאים משמעותיים עבורו. היענות לצרכי המטופל. התערבויות על רצף מסיוע פרקטי ועד טיפול		המטופל, משפחתו, רשתות תמיכה
MST		בצעירים עם בעיות התנהגותיות ובני משפחותיהם. . בני הנוער לרוב בגילאי 14-16, ממשפחות רב בעיתיות, מיועדים להשמה חוץ ביתית	3 אנשי צוות ביחד – הוכשרו לפי התכנית ומקבלים הדרכה קלינית.	בית המשפחה	בד"כ 4 חודשים – 60 שעות טיפול	טיפולי בית משפחתיים המכוונים לשנות את תפקוד בני הנוער בסביבתם הטבעית – בית, בי"ס, שכונה – בדרכים המעודדות התנהגות חברתית מסתגלת והפחתת התנהגות אנטי-חברתית.	רשתות תמיכה גישת הכוחות הסרת חסמים המפריעים לתפקוד הורי קביעת גבולות וכללים הפחתת מגעים עם גורמים מסיטים עידוד קשרים מיטיבים שיפור מצב אקדמי/תעסוקתי	הנער/ה בקונטקסט של יחיד, משפחה, קבוצת השווים, ביה"ס והשכונה (גישה אקולוגית).
Open Dialogue	פינלנד	מטופלים במצבים פסיכוטיים	3 אנשים: פסיכיאטר ממרפאת המשבר, פסיכולוג מהמרפאה הקהילתית ואחות מביה"ח			ייצור דיאלוג עם המשפחה למתן מילים לחוויות העולות כשהסימפטומים הפסיכוטיים מופיעים.	איחוד של שיטות טיפול לכדי הליך טיפולי אחד. המטופל יכול לקבל טיפול משפחתי, פרטי פסיכודינאמי, תעסוקתי, תרופתי – בהתאם לצרכים. יש דגש על שיקום תעסוקתי	משפחה, גורמים בקהילה

מודל אאוטריצ׳ לשיקום נפשי בבית

צוות אאוטריצ׳ הוקם בשנת 2014 על מנת להנגיש מענים של טיפול ושיקום נפשי בבית בישראל, בהשראת המודלים שהוזכרו לעיל ואחרים בעולם ובעקבות המחקרים אשר הראו בעקביות כי בהשוואה לאשפוזים, אלו התערבויות זולות יותר וברות קיימא עבור הסובלים מהפרעות נפשיות קשות ולא רק.

הצוות פועל בבתי המטופלים ובסביבות חייהם לטובת הנגשה של שירותים טיפוליים ושיקומיים עבור אוכלוסיות אשר אינן יכולות ליהנות משירותי טיפול קונבנציונאליים בעקבות מגבלות פיזיות ו/או נפשיות.
בין אוכלוסיות היעד של השירות ניתן למצוא מטופלים בכל הגילאים המתמודדים עם אתגרים כגון:

1.  מגבלה פיזית המקשה על הגעה לטיפול בקליניקה (עקב נכות, פציעה, מחלה וכו׳)
2.  אתגרים נפשיים המקשים על התארגנות והתמדה בטיפול קונבנציונאלי כגון: דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות, מצבים פסיכוטיים, פוסט טראומה ועוד.
3. בני משפחה המבקשים לקדם שינוי במצב יקיריהם אשר סובלים בין השאר מקשיים תפקודיים, הסתגרות ובידוד חברתי, תובנה נמוכה וחוסר שיתוף פעולה או התנגדות לטיפול.

הצוות כולל מטפלות ומטפלים בעלי תארים שניים בפסיכולוגיה או בעבודה סוציאלית, מהם בוגרי בתי ספר לפסיכותרפיה והכשרות טיפוליות נוספות. חברי הצוות עובדים בשיתוף פעולה הדוק סביב המקרים, ומערבים לצד גורמי תמיכה אורגניים שותפים מקצועיים בקהילה לפי הצורך.

העקרונות המנחים את Outreach ודרכי הפעולה של הצוות כוללים בין היתר ישוג (reaching out), התאמה אישית של המענה לצרכי המטופלים ועבודה בצוות בשיתוף גורמים בסביבה ובקהילה ליצירת רצף טיפולי. ההתערבויות הקליניות כוללות טיפולים פרטניים, הדרכת הורים, טיפולים משפחתיים ומערכתיים בבתי המטופלים, בקליניקות ואונליין. חברי הצוות משלבים בטיפולים כלים מעולמות הטיפול והשיקום במטרה לקדם שינויים פנימיים וחיצוניים בחיי המטופלים וסביבתם. ברבים מהמקרים ההתערבות לפי מודל אאוטריצ׳ כוללת שילוב של טיפול פרטני או ליווי טיפולי לצד הדרכת הורים או עבודה עם בני המשפחה בהתאם למקרה.

המטופלים וצרכיהם מצויים במרכז העשייה, והקשר הטיפולי משמש כמנוף ליצירת שינוי וקידום תהליכי החלמה כמו גם להחזקה ומניעת הידרדרות, צמצום אשפוזים פסיכיאטריים ועוד.

הפעילות מתבססת על המיומנויות, הידע והניסיון המצטברים של  חברי הצוות וכן על גוף ידע אקדמי וקליני מקורי אשר פותח לאורך שנות הפעילות. תהליכי הכשרה, הדרכה ולמידה רציפים בצוות תורמים להמשך גיבוש הידע וביסוס הניסיון. כנסו לכאן לקריאת מחקר על פעילות אאוטריצ׳.

מקורות וקריאה מומלצת

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.

Schley, C., Yuen, K., Fletcher, K., & Radovini, A. (2012). Does engagement with an intensive outreach service predict better treatment outcomes in ‘high‐risk’youth?. Early intervention in psychiatry, 6(2), 176-184.‏