אגרנות כפייתית הינה הפרעה פסיכולוגית המאופיינת בחוסר יכולת של הפרט להשליך רכוש באופן אשר מוביל למצוקה ופגיעה משמעותית באיכות החיים. ברשימה זו ננסה להבין מהי אגרנות כפייתית, מה הם הקריטריונים לאבחון שלה ומה אפשרויות הטיפול הקיימות. נציג גם את האפשרות של טיפול באגרנות כפייתית בבית אשר נחשבת יעילה במיוחד מכיוון שמאפשרת טיפול ישיר בבעיה במקום בו היא מקבלת ביטוי.

מאת: צוות אאוטריצ׳, מעודכן לשנת 2024.

מהי בעצם אגרנות כפייתית?

אגרנות כפייתית היא הפרעה נפשית מורכבת המאופיינת בהצטברות מוגזמת של חפצים וחוסר יכולת להשליך אותם, מה שמוביל לרוב לסביבת מגורים מבולגנת וצפופה. דפוס האגירה הכפייתית חורג מהעומס הטיפוסי שיש לאנשים מסוימים בבית או בסביבת המגורים ומשפיע באופן משמעותי על תפקודם היומיומי ואיכות חייהם. לאגרנים יש לעתים קרובות זיקה רגשית חזקה לנכסיהם והם חווים מצוקה קיצונית מהמחשבה להיפרד מהם. הצטברות מופרזת של פריטים יכולה להתרחש בכל אזור ולא רק בבית כמו למשל במשרד או אפילו במכונית של המתמודדים עם בעיה זו.

התנהגות אגירה כפייתית יכולה להשתנות בחומרתה. אנשים מסוימים צוברים כמות מתונה של רכוש בעוד שאצל אחרים עשוי הרכוש להצטבר עד כדי מילוי מוחלט של מרחב המחיה שלהם תוך השתלטות על אזורים נוספים, מה שהופך אותו לעיתים כמעט בלתי ניתן למגורים. באחד המקרים של אגרנות כפייתית בו אנו מטפלים, בחר המטופל להתגורר ברחוב בקרבת דירתו מכיוון שהדירה הייתה עמוסה מדי ולא ניתן היה להיכנס אליה. מעבר לכך העומס עלול להוביל לסיכונים בריאותיים ובטיחותיים חמורים, לרבות סכנות שריפות, משיכת מזיקים וסיכון מוגבר לנפילות ופציעות. אגירה כפייתית יכולה גם להשפיע מאוד לרעה על היחסים עם בני משפחה וחברים, מכיוון שאחרים עשויים להתקשות להבין או לסבול את תנאי החיים, במיוחד במצבים של חיים משותפים.

אגירה כפייתית קשורה לעתים קרובות למצבים אחרים של בריאות הנפש ועלולה להופיע לצידם, כגון הפרעה טורדנית-קומפולסיבית (OCD), הפרעות חרדה או דיכאון. חשוב לציין ולזכור שאגירה אינה תוצאה של עצלות או חוסר בכישורי סדר וארגון. מדובר בהפרעה פסיכולוגית מורכבת הדורשת הבנה והתערבות מתאימה.

חדר עמוס מלא בקופסאות ופריטים מוערמים, המתאר סצנה טיפוסית של אגירה כפייתית.

מהם הסימנים של אגירה כפייתית?

זיהוי סימני אגירה כפייתית חיוני לטובת התערבות והצעת תמיכה מוקדמת לפני שהמצב מחמיר.  התנהגויות ומאפיינים מסוימים יכולים להעיד על אגירה כפייתית כגון:

• 1. קושי מתמשך להשליך או להיפרד מחפצים:
  לאגרנים יש לעתים קרובות התקשרות רגשית עזה לחפציהם, מה שמקשה עליהם לשחרר אפילו פריטים שלכאורה לא משמעותיים או אינם שימושיים.
•  2. רכישה מוגזמת של פריטים:
  לאגרנים יש דחף עז לרכוש ולצבור פריטים, ולעתים קרובות הם אוספים יותר רכוש ממה שהם יכולים לנהל או להשתמש באופן סביר
• 3. עומס חמור וחוסר ארגון:
  חללי המגורים של אגרנים מלאים בדרך כלל בעומס מוגזם, מה שמקשה על התניידות או השימוש בשטח למטרה המיועדת לו
• 4. קושי בקבלת החלטות:
  אגרנים נאבקים לעתים קרובות בקבלת החלטות, כשהם מוצפים אפילו מבחירות פשוטות כמו מה לשמור ומה לזרוק.
• 5. מצוקה או פגיעה הנגרמת על ידי התנהגות האגירה:
  אגירה חורגת מעבר לבלגן פשוט ויכולה להשפיע באופן משמעותי על התפקוד היומיומי של הפרט, מערכות היחסים והרווחה הכללית.

כיצד מאבחנים אגרנות כפייתית?

אבחון אגירה כפייתית כרוך בהערכה מקיפה על ידי איש מקצוע בתחום בריאות הנפש הכוללת בדרך כלל הערכה יסודית של התנהגויות האגירה של הפרט, הרגשות וההשפעה שיש לה על חיי היומיום שלו. תהליך האבחון עשוי לכלול את השלבים הבאים:

• 1. ראיון קליני:
  איש המקצוע בבריאות הנפש יערוך ראיון מפורט כדי לאסוף מידע על הסימפטומים של הפרט, ההיסטוריה וכל הגורמים הפסיכולוגיים הבסיסיים שעלולים לתרום להתנהגויות אגירה.
• 2. כלי הערכה:
  ניתן להשתמש בכלי הערכה שונים, כגון שאלונים וסולם דירוג, כדי לספק מדד אובייקטיבי יותר לחומרת תסמיני האגירה והשפעתם על התפקוד.
• 3. קריטריונים לאבחון:
  הקלינאי יפנה למדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות (DSM-5) שפורסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. אגירה כפייתית מסווגת כתת-סוג של הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ב-DSM-5, ויש לעמוד בקריטריונים אבחוניים ספציפיים לאבחנה רשמית.
• 4. אבחנה מבדלת:
  איש המקצוע בבריאות הנפש ישקול הסברים אפשריים אחרים לתסמינים, וישלול מצבים או הפרעות אחרים שעשויים להציג מאפיינים דומים, כגון OCD, הפרעת קשב וריכוז (ADHD) או דיכאון. האבחנה של אגירה כפייתית אינה מבוססת רק על נוכחות של עומס או חפצים מוגזמים, היא דורשת הבנה מקיפה של ההתקשרות הרגשית של הפרט לחפציו, המצוקה הנגרמת כתוצאה מהתנהגויות האגירה, והפגיעה שהיא יוצרת בחיי היום-יום שלו.

הסובלים מאגירה כפייתית מתרגלים לחיות בתוך בלגן

 כיצד מטפלים באגירה כפייתית?

אגירה כפייתית היא מצב מורכב ומאתגר לטיפול, אך בגישה הנכונה מתאפשרים תהליכים של החלמה. הטיפול כולל בדרך כלל שילוב של טיפולים, כולל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), טיפול תרופתי ותמיכה בפרט ובסביבתו. המטרות העיקריות של הטיפול הן להפחית התנהגויות אגירה, לשפר את איכות החיים של הפרט ומקורביו ולטפל בכל הבעיות הפסיכולוגיות הבסיסיות התורמות לאגירה.

CBT הוא לרוב סוג הטיפול המועדף לאגירה כפייתית. הוא מתמקד בשינוי המחשבות וההתנהגויות של הפרט הקשורות לאגירה, אתגור של אמונות מעוותות או שגויות לגבי רכוש, ופיתוח אסטרטגיות התמודדות אדפטיביות יותר. טיפול זה עשוי לכלול פרקטיקות המכונות חשיפה ומניעת תגובה, כאשר הפרט מתמודד בהדרגה עם הפחדים שלו מהשלכת פריטים ולומד דרכים חלופיות לניהול חרדה.

תרופות יכולות לשמש כתוספת לטיפול במקרים מסוימים, במיוחד אם יש מצבים המתרחשים במקביל כמו דיכאון או חרדה. התרופות הנפוצות כוללות מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRIs) ומטרתן לסייע בניהול תסמינים ולהקל על מצוקה הקשורה להתנהגויות אגירה.

בנוסף לטיפול פסיכותרפיה ולתרופות, גישה תומכת ושיתופית המערבת צוות רב תחומי יכולה להועיל. הצוות עשוי לכלול פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, פסיכיאטרים תוך שילוב מארגנים מקצועיים שיכולים לספק סיוע מעשי, הדרכה ותמיכה שוטפת לאורך כל תהליך הטיפול.

הטיפול של אאוטריצ׳ באגרנות כפייתית

הצוות של אאוטריצ׳ מסייע בין השאר לאנשים הסובלים מאגרנות כפייתית, לעיתים גם חמורה. לשיטות העבודה שלנו יש שלושה יתרונות משמעותיים לפחות בעבודה עם אגרנות כפייתית –

1. טיפול בבית – אנשי המקצוע מצוות אאוטריצ׳ – אנשי טיפול בוגרי תארים שניים לפחות והכשרות נוספות – מציעים לפי הצורך שירות של טיפול בבית הפונים או בסביבות חייהם. בהתמודדות עם אגרנות כפייתית מאפשרת גישה זו יתרון משמעותי בטיפול שכן במקום ׳לדבר על׳ הבעיה ניתן ממש לראות אותה, להבין לעומק את היקפה וחומרתה ולהציע עזרה בשטח. העזרה הנפשית לא בהכרח כוללת מאמצי ארגון ברמה הקונקרטית אולם כן מאמצים טיפוליים רלוונטיים. כך למשל, אם מסייעים לאדם הסובל מאגרנות כפייתית באמצעות שיטת CBT, שלב החשיפה לארועים המעוררים מצוקה ומניעת התגובה יכול להתקיים בצורה יעילה במיוחד במרחב בו מתעוררת המצוקה סביב ארגון והיפטרות מפריטי רכוש.
2. עבודה בצוות – כאמור, העבודה של צוותים רב מקצועיים כמו צוות אאוטריצ׳ הינה יעילה במיוחד במצבים של אגרנות כפייתית. הצוות שלנו כולל מומחים לטיפול פסיכולוגי, פסיכיאטרי, סוציאלי ועוד והטיפולים כוללים התייחסות לעולם הפנימי של מטופלים, למצוקות הרגשיות ולמחשבות לצד התייחסות ישירה למציאות חייהם החיצונית והאתגרים עמם הם מתמודדים. במסגרת המאמצים הטיפוליים, פעמים רבות מספקים חברי הצוות שלנו גם שירותים של ניהול מקרה ויכולים לסייע גם בשילוב אנשי מקצוע נוספים במערך הטיפולי לפי הצורך.
3. עבודה עם הסביבה – אגרנות כפייתית משפיעה גם על גורמים בסביבתו של הפרט במידה והוא חולק את חייו עם אחרים. הטיפול של אאוטריצ׳ כולל לפי הצורך גם התערבויות מערכתיות ומשפחתיות ויכול להציע תמיכה וייעוץ גם לגורמים בסביבת המטופלים. כמו כן יכול הצוות במצבים של אגרנות כפייתית לגייס גורמים בסביבה כדי שיתמכו בטיפול ויסייעו בהובלת שינויים קונקרטיים בחיי המטופלים וסביבת מגוריהם.

לסיכום, אגירה כפייתית היא הפרעה מורכבת הדורשת טיפול מקיף. הבנה טובה יותר של ההפרעה היא המפתח להצעת עזרה נכונה שכן לא מדובר בבעית ארגון סטנדרטית או בעצלנות. טיפולים מסוימים כמו פסיכותרפיה ותרופות יכולים לסייע בהתמודדות ובמיוחד אם הם נמסרים בבתי המטופלים, ע״י צוות רב מקצועי ותוך עירוב גורמים בסביבת המטופלים בתהליך.

ולטובת המחשת הבעיה מזווית הומוריסטית יותר, האוטו זבל של משה אופניק מרחוב סומסום הוא אחת הדוגמאות המוכרות לאגרנות כפייתית ברכב:

רשימה זו עוסקת באתגר של טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מגבלות פיזיות אחרות. ננסה לבחון במסגרתה בקצרה את ההשפעה הפסיכולוגית של מגבלות גופניות וכיצד הן משפיעות על חיי היומיום והרווחה הנפשית של האדם המתמודדים עמן, לבחון את התפקיד של טיפול פסיכולוגי בניהול והתמודדות עם אתגרים אלה ואת היתרונות של טיפול פסיכולוגי בבית בעזרת צוות 'Outreach' בהתגברות על בעיות הנגישות לטיפול. 

נכות ומגבלות גופניות אחרות והשפעתן על חיי היומיום

חיים עם מוגבלות או מגבלה פיזית יכולים להשפיע רבות על חיי היומיום של האדם ועל רווחתו הפסיכולוגית. האתגרים העומדים בפני אנשים עם מוגבלויות חורגים מעבר למגבלות הפיזיות שהם חווים. אנשים אלו מתמודדים לעתים קרובות עם מחסומים בגישה לחינוך, תעסוקה ופעילויות חברתיות, אשר עלולים להוביל לתחושות של בידוד והערכה עצמית נמוכה. יתרה מכך, הצורך המתמיד בסיוע ותלות בזולת עלול ליצור תחושת תסכול ואובדן עצמאות. הסתגלות לשינויים אלו יכולה להיות מכריעה, ואנשים עלולים לחוות רמות מוגברות של מתח, חרדה ודיכאון כתוצאה מכך.

יוצא מכך שהמצב הפסיכולוגי של אנשים המתמודדים עם נכות ומוגבלויות יכול להיות מושפע באופן משמעותי ממצבם הפיזי. הם עלולים להיאבק בתחושות של חוסר ערך, שכן יכולותיהם ותרומתם לחברה עשויות להיות מוערכות פחות בעיני עצמם או בעיני אחרים, שלא בצדק. בנוסף, במקרה של מגבלה פיזית המופיעה במהלך החיים, ההשפעה הרגשית של מגבלות פיזיות עלולה לגרום לתחושות של אבל ואובדן על החיים שהיו פעם או על היכולות שאבדו. הצורך המתמיד להסתגל ולמצוא דרכים חדשות לנווט במשימות יומיומיות יכול להיות מתיש ומאתגר נפשית ובהחלט טיפול פסיכולוגי בנכים ובעלי מוגבלות יכול וכדאי שיידרש לכך.

יתרה מכך, ההשפעה של מוגבלות פיזית על חיי היומיום יכולה להתרחב גם ליחסים עם משפחה וחברים. אנשים עשויים לחוות מערכות יחסים מתוחות עקב האחריות הנוספת המוטלת על יקיריהם או הקושי בהשתתפות בפעילויות חברתיות. זה יכול להוביל לרגשות אשמה, טינה ותחושה של נטל על אחרים. כל זאת בזמן שלעיתים בעלי נכויות מתפקדים כרגיל ואף לומדים להסתגל ולשפר את תפקודם בתחומים מסויימים.

טיפול פסיכולוגי לנכים יכול לסייע להם לממש את מלוא הפוטנציאל שלהם למרות המגבלה הפיזית

האם וכיצד יכול טיפול פסיכולוגי לנכים לעזור בהתמודדות עם אתגרים אלו?

טיפול פסיכולוגי לנכים ממלא תפקיד מכריע בסיוע לאנשים עם מוגבלויות להתמודד עם האתגרים העומדים בפניהם. באמצעות גישות טיפוליות שונות, מטפלים יכולים לספק תמיכה, הדרכה ואסטרטגיות התמודדות כדי לשפר את רווחתם הפסיכולוגית. להלן מספר תחומים בהם טיפול פסיכולוגי יכול לסייע –

• 1. תמיכה רגשית:
  אחד היתרונות העיקריים של טיפול פסיכולוגי לאנשים עם מוגבלות הוא התמיכה הרגשית שהוא מציע. מטפלים מספקים מרחב בטוח ולא שיפוטי ליחידים לבטא את רגשותיהם ותסכוליהם ולהתבונן על עצמם ועל חייהם באופן סקרני ואמפטי. זה יכול להיות מועיל במיוחד עבור אלה שאולי אין להם מערכת תמיכה חזקה או שעשויים להרגיש לא מובנים על ידי אחרים. הקשר הטיפולי מאפשר לאנשים לחקור ולעבד את רגשותיהם, מה שמוביל לתחושת מודעות עצמית וחוסן רגשי רב יותר ומשפר את איכות החיים.
• 2. אסטרטגיות התמודדות:
  טיפול פסיכולוגי יכול לסייע לאנשים עם מוגבלויות לפתח אסטרטגיות התמודדות יעילות כדי לנווט את האתגרים העומדים בפניהם. מטפלים עובדים בשיתוף פעולה עם מטופלים כדי לזהות ולפתח אסטרטגיות הסתגלות שיכולות לשפר את יכולתם להתמודד עם גורמי לחץ יומיומיים, לנהל כאב ולשפר את איכות החיים הכללית. אסטרטגיות אלו עשויות לכלול למשל טכניקות הרפיה, תרגילי מיינדפולנס, הבניה קוגניטיבית מחדש או מיומנויות לפתרון בעיות. על ידי לימוד טכניקות אלו, אנשים יכולים לקבל תחושת שליטה ואוטונומיה רבה יותר על חייהם.
• 3. בניית חוסן והערכה עצמית:
  טיפול פסיכולוגי מתמקד גם בבניית חוסן ושיפור הערכה עצמית אצל אנשים עם מוגבלות. מטפלים עוזרים למטופלים לזהות את החוזקות והיכולות שלהם, ומעבירים את המיקוד מהמגבלות שלהם לפוטנציאל שלהם. באמצעות התערבויות טיפוליות, אנשים יכולים לפתח דימוי עצמי חיובי יותר, להגביר את הקבלה העצמית ולטפח תחושת העצמה. זה יכול להיות בעל ערך במיוחד במאבק בתחושות של חוסר ערך או ערך עצמי נמוך שלעתים קרובות מתלוות למוגבלות.

מהם סוגי הטיפולים הפסיכולוגיים המסייעים בהתמודדות עם נכות ומגבלות?

ישנם סוגים שונים של טיפולים פסיכולוגיים זמינים כדי לעזור לאנשים עם מוגבלות להתמודד עם אתגרי בריאות הנפש שלהם. טיפולים אלו צריכים להיות מותאמים לצרכים ולמטרות הספציפיות של כל אדם.

• 1. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT):
  CBT היא גישה טיפולית בשימוש נרחב המתמקדת בזיהוי ושינוי דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות. שיטה זו יכולה לעזור לאנשים עם מוגבלויות לאתגר ולשנות אמונות או תפיסות לא מועילות לגבי עצמם ויכולתיהם שעשויות לתרום למצוקה פסיכולוגית. CBT גם מלמד אנשים מיומנויות מעשיות לניהול מתח, התמודדות עם חרדה ושיפור יכולות פתרון בעיות.
• 2. טיפול בקבלה ומחויבות (ACT):
  ACT הוא טיפול מבוסס ראיות המדגיש קבלה של מחשבות ורגשות קשים תוך התחייבות לפעולות המתאימות לערכים האישיים. טיפול זה מועיל במיוחד לאנשים עם מוגבלויות שכן הוא עוזר להם לפתח חשיבה גמישה, לבנות חוסן ולעסוק בפעילויות משמעותיות למרות האתגרים העומדים בפניהם.
• 3. טיפול פסיכודינמי:
  טיפול פסיכודינמי בוחן כיצד חוויות עבר ותהליכים לא מודעים משפיעים על רגשותיו והתנהגויותיו של הפרט. גישה זו יכולה לעזור לאנשים עם מוגבלויות לקבל תובנה לגבי דפוסים וקונפליקטים בסיסיים שעשויים להשפיע על רווחתם הנפשית. באמצעות מודעות עצמית מוגברת, אנשים יכולים לפתח אסטרטגיות התמודדות בריאות יותר ולשפר את התפקוד הפסיכולוגי הכולל שלהם.
• 4. טיפול קבוצתי:
  טיפול קבוצתי מספק סביבה תומכת לאנשים עם מוגבלות להתחבר לאחרים החולקים חוויות דומות. הוא מציע מרחב לאנשים לחלוק את האתגרים שלהם, ללמוד אחד מהשני ולקבל תמיכה ואישור. טיפול קבוצתי יכול לקדם תחושת שייכות, להפחית תחושות שלבידוד ולטפח פיתוח מיומנויות חברתיות.

טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מגבלות יכול לסייע לספק תמיכה רגשית ולסייע בבניית חוסן נפשי

הטיפול של אאוטריצ׳ בבית כפתרון לחסמים טיפוליים בקרב בעלי נכויות

צוות אאוטריצ׳ מציע פתרון של טיפול פסיכולוגי בבית המסייע לבעיית הנגישות של אנשים עם מוגבלויות ומגבלות פיזיות שעלולים להקשות בגישה למסגרות הטיפול המסורתיות. גישה זו מביאה טיפול פסיכולוגי ישירות לבתי המטופלים ובכך מסירה חסמים ומקדמת הנגשה של מענים טיפוליים לכלל האוכלוסיה.

להלן כמה יתרונות של טיפול פסיכולוגי בבית עבור נכים ובעלי מגבלות פיזיות –

• – שיפור הנגישות – על ידי מסירת הטיפול בנוחות של בית המטופל, מתבטלים האתגרים הכרוכים ביציאה מהבית, נסיעות, מגבלות ניידות או מקומות טיפול בלתי נגישים וכן מוסר הנטל על בני משפחה הנדרשים לעיתים לסייע בניוד אנשים עם מוגבלות. האנרגיה הפיזית והנפשית המתפנה עקב צמצום החסמים יכולה להיות מוקדשת כולה לטיפול עצמו ולקידום תהליכי התמודדות ושינוי.
• – התאמה אישית – טיפול אאוטריצ׳ בבית מציע גישה אישית ומותאמת יותר למטופלים. למטפלים יש הזדמנות להתבונן בסביבת החיים של הפרט, לקבל תובנות לגבי אתגרי חיי היומיום שלו וכיצד אלה עשויים להשפיע על הרווחה הפסיכולוגית שלו ולהידרש לאתגרים אלה בדיוק. ידע זה יכול לספק אסטרטגיות טיפול והתערבויות המותאמות במיוחד כדי לתת מענה לצרכים ולנסיבות הייחודיים של הפרט. הצוות הרב-מערכתי של אאוטריצ׳ כולל פסיכולוגים קליניים, שיקומיים ורפואיים, עובדים סוציאלים, אחות פסיכיאטרית ועוד אנשי מקצוע הפועלים בשיתוף פעולה הדוק על מנת להתאים לכל מטופל/ת את המענה ההולם ביותר את הצרכים הספציפיים שלו/ה.
• – שיפור הברית הטיפולית – הגישה האקטיבית של צוות אאוטריצ׳ סביב טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מוגבלויות מקדמת ברית טיפולית חזקה יותר בין המטפל והמטופל. לרוב המאמץ שעושים המטפלים בהגעה לבתי המטופלים זוכים להערכה והוקרה וכן על ידי כניסה למרחב האישי של הפרט, המטפלים יכולים לבסס רמה עמוקה יותר של אמון וקרבה, אשר ידוע כי מובילים לתוצאות טיפוליות אפקטיביות יותר. ההיכרות והנוחות של הסביבה הביתית יכולים גם לעזור לאנשים להרגיש יותר בנוח, ולהקל על נכונותם להיפתח ולשתף בחוויות וברגשות שלהם.
• – התמודדות עם סטיגמה – תפקיד חשוב נוסף של טיפול ביתי הוא יכולתו להתמודד עם הסטיגמה הקשורה לעתים קרובות עם מוגבלויות ומגבלות פיזיות. אנשים מסוימים עשויים לחשוש לפנות לטיפול עקב פחדים משיפוטיות או אפליה. על ידי הבאת טיפול ישירות לבתיהם, טיפול אאוטריצ׳ עוזר ליצור מרחב בטוח ותומך בו אנשים יכולים להרגיש בנוח לדון בדאגותיהם וברגשותיהם ללא חשש לסטיגמה.
• – העברת מסר מכליל ותומך – טיפול אאוטריצ׳ בבית מקדם הכלה וצמצום פערים חברתיים. המאמץ להגיע פיזית אל המטופלים נובע מההכרה בכך שלכולם מגיעה גישה לטיפול פסיכולוגי איכותי, ללא קשר ליכולותיהם הפיזיות ולמצבם. גישה זו מעבירה מסר רב עוצמה לפיו אנשים עם מוגבלות מוערכים ובריאותם הנפשית חשובה לא פחות משל כל אחד אחר.
• – שותפות – הטיפול בבית עבור נכים ובעלי מוגבלויות מאפשר במידת הצורך  גם לגייס גורמים בסביבת המטופלים כדי לתמוך ולתרום לתהליך. במקרים מסוימים זה מאפשר שיתוף פעולה הדוק עם הפרט ועם רשת התמיכה שלו, כולל בני משפחה, מטפלים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות, על מנת ליצור תוכנית טיפול מקיפה ולחזק מערכות תמיכה אורגניות. גישה שיתופית זו מבטיחה שכל ההיבטים בחייו של הפרט יילקחו בחשבון, לרבות רווחתו הנפשית, הפיזית, הרגשית והחברתית
• – ועוד יתרונות רבים.

1. מגבלה פיזית אינה חייבת לגזור צמצום על המתמודדים עמה, טיפול פסיכולוגי יכול לסייע במימוש הפוטנציאל של כל אחד ואחת ללא קשר למצבם הפיזי

לסיכום,

ההשלכות הפסיכולוגיות של נכות פיזית ומוגבלות הן רבות ומגוונות, ומשפיעות על חיי היומיום והרווחה הכללית של אנשים. האתגרים העומדים בפני אנשים עם מוגבלות חורגים ממגבלות פיזיות ויכולים לגרום למצוקה רגשית, בידוד חברתי ותחושת אובדן. עם זאת, חשוב להכיר בכך שטיפול פסיכולוגי יכול למלא תפקיד מכריע בסיוע לאנשים להתמודד עם אתגרים אלו ולשפר את בריאותם הנפשית הכללית.

קיימות שיטות טיפול שונות וטכניקות אשר הוכחו כיעילות במסגרת טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מוגבלויות. הקושי המרכזי הוא הנגשה של טיפולים אלה עבור האוכלוסייה הסובלת ממגבלות פיזיות. צוות אאוטריצ׳ התגייס לסיוע עם האתגר הזה תוך הגעה לבתי המטופלים וקיום ההתערבויות הטיפוליות בסביבה הביתית עצמה. הטיפול בבית במצבים אלו אינו נופל באיכותו ומקצועיותו מכל טיפול בקליניקה או במסגרת אחרת. להיפך, טיפול בבית המטופל הינו בעל יתרונות רבים ויכול לקדם משמעותית את הרווחה הנפשית של המתמודדים עם מצוקה נפשית בעקבות קשיים פיזיים.

 להעמקה וקריאה נוספת על הנושא, הספר נפש בשיקום מאת אייל חלד מתאר את דרכם של מבוגרים וילדים המתמודדים עם מגבלה פיזית או מנטלית אשר דורשת מהם להסתגל מבחינה רגשית לקושי שעמו הם מתמודדים, ועושה זאת מנקודת מבט ייחודית של טיפול פסיכולוגי, המסופר על ידי פסיכולוגים שיקומיים שונים.

המושגים תיאום טיפול וניהול מקרה עולים רבות בימינו בתחום של שיקום פסיכיאטרי וטיפול נפשי בקהילה כחלק מהליך השיקום של מתמודדים וגם אנחנו באאוטריצ׳ מציעים שירות דומה. מנהל המקרה הקליני או מתאם הטיפול הינו לפעמים הדמות החשובה ביותר בתהליך ההחלמה של מטופלים, אולם מה זה בדיוק ניהול מקרה? מהן המטרות ודרכי הפעולה של מנהל המקרה וכיצד התפתח התפקיד הזה? מה הייחוד של ניהול מקרה קליני? ננסה לשפוך קצת אור על שאלות אלה ואחרות בסקירה קצרה זו.

ההגדרה של ניהול מקרה או תיאום טיפול

הצורך בניהול מקרה הופיע כתוצאה של מגמת האל-מיסוד שהובילה להוצאה של מטופלים ממחלקות אשפוז. המטופלים הראשונים ששוחררו, בגדול הלכו לגור עם המשפחות שלהם והם אלו שהיו מנהלי המקרה דה-פאקטו.

המטופלים הללו ששוחררו מבתי החולים היו צריכים הרבה יותר מאשר טיפול נפשי. הם היו צריכים סיוע של שירותים קהילתיים ותמיכה כולל דיור, סיוע רפואי, פיננסי ועוד.

החל משנות ה-70 בארה״ב יוסדו תוכניות תמיכה קהילתיות ותוכננו מערכות אשר כונו community based mental health service delivery, כאשר מנהל המקרה היה הדבק של המערכות הללו, המרכז ומתאם הפונקציות המבטיח שמטופלים יקבלו את מה שהם צריכים. זהו למעשה המודל הראשון של תיאום טיפול שהתפתח (case management).

אחת ההגדרות הראשוניות שניתנו לתפקיד של ניהול מקרה מובאת כאן כלשונה:

Case management is the process of accessing, coordinating, and ensuring the receipt of services to assist individual with psychiatric disabilities to meet their multiple and complex needs in an effective and efficient manner (Intalgliata, 1982; Walsh, 2000(.

הגדרה זו ואחרות מתייחסות למתן מענה לצרכים פיזיים, חברתיים ונפשיים המבטיחים הישרדות, צמיחה, תפקוד חברתי החלמה או הסתגלות למחלה הנפשית.

בהתאמה המודל הבסיסי של ניהול מקרה כלל בעיקר תיווך (broker model) בין האדם לשירותי טיפול ושיקום. מודל זה משמר רק את הכוונה המקורית של ווידוא שהצרכים הקריטיים מזוהים ושירותים מתאימים נמסרים.

ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

ואולם, בהמשך להגדרת התפקיד התעוררה השאלה מי צריך להיות מנהל המקרה ועוררה דיון מקצועי מתמשך. רבים האמינו שניהול מקרה אמור להיות בעצם חלק אינטגרלי מהעבודה של מטפל בבריאות הנפש ולא דמות חיצונית נוספת כיוון שמעורבות טיפולית היא הכרחית בכדי לפתח הערכה טובה של הצרכים ולבנות תכנית טיפולית מותאמת (Harris & Bergman, 1993; Lamb, 1980). הטענה הייתה שמטפלים קומפטנטיים צריכים למלא את מרבית החובות של מנהל מקרה באופן שגרתי כחלק מהתפקיד שלהם. מטפלים בד״כ מיסדו קשרים יציבים עם המטופלים ומיומנים להתמודד עם נושאים רגשיים שעולים. הם היו גם בעלי סטטוס מקצועי והשכלה מתאימה כך שהחולים ביותר מקבלים את המענה מהאנשים המוכשרים ביותר.

ניהול מקרה באופן כללי נתפס כמשפיע על המציאות החיצונית של המטופל, אולם בחלוף זמן הוא יכול להשפיע על היכולות הפנימיות להתמודדות ותפקוד בחברה, באמצעות מתן כלים של פתרון בעיות וכישורים נוספים (Harris & Bergman, 1987).

התפיסה כי מנהל המקרה צריך להיות המטפל עצמו עלתה בין השאר בעקבות עבודתו של האנליטיקאי האנגלי רופא הילדים דונלד וויניקוט, אשר נחשב לראשון בתחום הפסיכואנליזה שהשתמש בביטוי ניהול מקרה בהקשר של טיפול. למרות שהמילה ׳ניהול׳ עושה קונוטציות לקשר לא אישי, וויניקוט השתמש במונח הזה רבות לתיאור ההחזקה הסביבתית התגובתית שהיא קריטית לכל התפתחות אנושית. באמצעות מושג זה הוא תיאר התערבויות ישירות עם הסביבה שמקדמות את הריפוי של מטופלים עם אתגרים נפשיים רבים.

וויניקוט היה מושפע מהבחנות על איך אמהות (או אבות) במשפחות נורמליות נענות לצרכים הפיזיים והנפשיים של ילדים, ומתוך כך הוא ואשתו קלייר (שהייתה עו״סית ), פיתחו את המונח ׳סביבה מאפשרת׳ והפכו אותו לאופרטיבי עבור ילדים ומבוגרים עם טווח של הפרעות קשות. התפיסה המנחה אותו הייתה שכל ההורים ה׳טובים דיים׳ עוזרים לילדיהם להסתגל לסביבה הרחבה באמצעות אותו ניהול.

חאן (1975) בסקירה על עבודותיו של וויניקוט מסביר שניהול מקרה לפי וויניקוט הוא סיפוק ההסתגלות הסביבתית, בתוך הסיטואציה הקלינית ומחוצה לה, אשר הייתה חסרה למטופלים במהלך התפתחותם.

דוגמאות מוקדמות לעבודה של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

וויניקוט בהמשך לתפיסתו על ניהול מקרה פרסם שני תיאורי מקרה של ילדים בהם ניהול מקרה היה ההתערבות החשובה ביותר. אחד הנקרא ׳A case managed at home׳ (1955) ובו מתוארת העבודה עם ילדה פסיכוטית בת 6. הוא עשה הערכה של הילדה והמשפחה וייעץ לאם להפוך את הבית ל׳בית חולים מנטלי׳ למשך 15 חודשים במטרה לסייע לילדה להחלים. הוא עזר בכך שביקש מביה״ס ומהמרפאה להניח להם לנפשם ופגש לפגישות שבועיות קצרות את האם והילדה בהן הדריך את האם ונתן לילדה ׳מקום להיות נגטיביסטית׳. הוא דיווח והיה בטוח שהניהול מקרה, יותר מאשר הפסיכותרפיה עצמה, הן שעזרו לילדה ׳לחזור להיות נורמלית׳. המפגשים הטיפוליים שלו עם הילדה לא היו החלק המרכזי של הטיפול אלא תוספות.

במקרה אחר שפרסם של מטופל בשם פיטר (1971), וויניקוט ייעץ להורים של נער בן 13 שהיו לו התנהגויות הרסניות בפנימיה וגניבות. גם כאן הציע לאחר הערכה שהילד יחזור הביתה לטיפול הוריו. הוא סייע להורים לנהל את מצבו של בנם בבית, לאחר מספר פגישות יעוץ, בעזרת טלפון ומכתבים. הוא עקב מקרוב אחרי התהליך של בחירת בי״ס חדש. שלושה מפגשים טיפוליים לא היו בעלי ערך כשלעצמם אלא רק סיפקו לו את האינפורמציה הדרושה להתערבויות ניהול.

התערבויות דומות עשה וויניקוט עם מבוגרים, התיאור של מרגרט ליטל הוא אחת העדויות היחידות לאופן בו עבד עם מטופלים פסיכוטיים מבוגרים. במהלך הרגרסיות הפסיכוטיות שלה, הוא לקח תפקיד אקטיבי בתיאום אשפוזים, דיונים על הטיפול עם הפסיכיאטר ובדיקות הערכה תקופות של מצבה בביה״ח. במקרה אחד אפילו אירגן שחברים יקחו אותה לחופשה. היא מתארת את ההחזקה שלו כלקיחת אחריות מלאה, סיפוק כוחות אגו שאין למטופל ונסיגה מלאה מכך כשהמטופל יכול היה לדאוג לעצמו. היא מתארת מקרה בו הוא חשש לגורלה במהלך סשן ולקח ממנה את מפתחות המכונית עד שהייתה רגועה ויכלה לנהוג בבטחה. היא מתארת אותו רחום אך גם עומד איתן מול המטופלים.

מטרות של ניהול מקרה כחלק מהטיפול

מתיאורים אלה ברור שוויניקוט כדוגמא לאנליטיקאי משפיע ראה התערבות ישירה מהסוג שנקרא לו כיום תיאום טיפול או ניהול מקרה המתבצע בסביבת המטופלים, כחלק בלתי נפרד וחיוני לטיפול אפקטיבי. הוא גם אמר ישירות (1954) שלעיתים הדגש הוא על הניהול מקרה וצריך להשהות את האנליזה הסטנדרטית לתקופות ארוכות. בכך הוא התרחק מפרויד וקליין והתמקד בסיפוק תמיכה לאגו. הוא גם תבע את המונחים ׳אם-אובייקט׳ ו-׳אם סביבה׳ כדי להבדיל בין שתי הפונקציות הללו – האחת דואגת לצרכיו הדחופים של הילד והשניה מספקת באופן אקטיבי סיוע באמצעות ניהול כללי. המונח החזקה מתואר על ידיו ככולל את ׳כל הניהול הפיזי…המתבצע בהתאמה לצרכי הילד׳ (1961), בכך הוא מתכוון להרבה יותר מהנקה – וויסות טמפרטורה, גירויים, תסכול ופעילות.

מתוך החשיבות שנתן להשפעות הסביבה, לא פלא שראה בהפרעות פסיכוטיות ככאלה הנגרמות בעיקר ע״י כוחות סביבתיים. הוא ציין שפסיכוזה קשורה בכשל סביבתי לסיפוק תהליך ההבשלה בשלב של תלות (אינפנטילית). הוא חשב בהתאמה שגם הריפוי יכול להתבצע ע״י הסביבה הקרובה. האם לדעתו פעמים רבות מונעת פסיכוזה ע״י ניהול נכון. הוא העצים הורים ודחף שיקחו את מקומם בטיפול. היה לו הרבה כבוד למשפחות והורים והוא בחר להדגיש את האספקטים החיוביים בהתנהלותם.

קלייר וויניקוט, ראתה את תפקידו הראשוני של מנהל המקרה או מתאם הטיפול בדאגה – היכן המטופל ישן הלילה.. אולם יחד עם זאת היא ראתה ערך תוך נפשי אדיר לעבודתו. בזמן שהפסיכותרפיסט הקלאסי הוא בעיקר דמות סובייקטיבית, מנהל מקרה בניסיון לעזור למטופל באתגרים ממשיים הופך לגשר בינו לבין המציאות החיצונית ויכול להיות דמות המלווה במעברים בחיים (למשל בין בית לבי״ח) ולחשוף את הרגשות הכרוכים בכך בעיתוי המתאים.

קלייר וויניקוט גם ראתה את מנהל המקרה כ׳סביבה אמינה׳ בתוכה יכולים מטופלים למצוא עצמם או חלקים שהם לא בטוחים בהם לגבי עצמם. הם גם יכולים להחזיק סיטואציות מורכבות עבור המטופלים עד שהם או יכולים לסבול אותן בעצמם או מוצאים דרך דרכן.

ניהול מקרה כמענה נפרד מהטיפול הנפשי

ואולם, במקביל לכיוון אותו מייצג וויניקוט כאן של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול, אנשי מקצוע אחרים פיתחו את  התפיסה שניהול מקרה צריך להיות סביבתי ואדמיניסטרטיבי ומופרד מהתערבויות פסיכולוגיות. לפי תפיסה זו, המטרות של ניהול מקרה נפרד מהטיפול או בשמו המקובל בארץ תיאום טיפול כוללות:

1. לשמר קשר עם שירותים
2. למנוע החמרה של המחלה ואשפוזים
3. להפחית אורך אשפוזים כשהם מתרחשים
4. לספק שיקום לקידום תפקוד חברתי ברמה הגבוהה ביותר האפשרית
5. לשפר איכות חיים של חולים ומשפחותיהם

התפקידים של מנהלי מקרה אשר נגזרות מהגדרת מטרות זו הינם הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור.

הפרדה זו בין הטיפול לניהול המקרה נבעה בין השאר מכך שבמציאות, מעטים הם המטפלים שיש להם את הזמן או הנטיה לבצע פעילויות ניהול מקרה קלאסיות. אפשר לטעון שבמקור ניהול מקרה צמח כתפקיד וכמקצוע בפני עצמו מכיוון שאנשי מקצוע אחרים הראו חוסר ענין או יכולת לבצע אותו ביומיום.

פשרה בין שני מודלים: ניהול מקרה קליני

המודל הבא שהתפתח לטובת מתן מענה לצרכיהם של מתמודדים בקהילה הוא למעשה פשרה בין שני המודלים – זה שראה את ניהול המקרה כחלק איטגרלי מטיפול וזה שראה אותו כמשהו חיצוני לגמרי לטיפול. המודל החדש נקרא ניהול מקרה קליני והוא שילוב של פרספקטיבות פסיכולוגיות וסביבתיות.

במעקב אחרי עבודתם של מנהלי מקרה בקהילה הפך להיות ברור שטיב היחסים ביניהם ובין המתמודדים הוא מרכזי להצלחת ההתערבות. גם כשנעשתה הפרדה מפורשת בין טיפול פרטני וניהול מקרה, התפקידים הפכו פעמים רבות מטושטשים. מנהלי מקרה, על בסיס צורך בלבד, עסקו במחשבות ורגשות של מטופלים, התערבו כאשר אספקטים של המחלה השפיעו על התפקוד והשגת המטרות, התייחסו לסוגיות שעלו ע״י משפחה וקרובים והיו בקו הראשון של ההגנה במצבי משבר.

ניהול מקרה קליני הוא גישה התלויה בקשר שבין המטפל והמטופל. המתאם הטיפולי עובד בשביל שינוי, שינוי בתוך המטופל, שינוי בסביבתו ושינוי ביחסים בינו ובין סביבתו. הקשר הטיפולי הוא נושא השינוי. המתאם הופך להיות הכלי המאפשר שינוי, צמיחה, בחינת קשרים והשגת מטרות. דרך הקשר מטופלים מתגברים על ההתנגדות להשיג שינוי ותמיכה. הקשר גם מסייע להם להבין וללמוד לחיות עם מחלתם. הקשר כשלעצמו מרפא. למרות שיש גורמים שונים בתמונה, המתאם הוא הקשר העיקרי. זה מאפשר הרבה אפשרויות אך גם יותר אתגרים ואחריות.

המשימות של ניהול מקרה קליני

ניהול מקרה קליני אמור למלא את התפקודים הבסיסיים של ניהול מקרה שהוגדרו קודם לכן – הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור, ומוסיף עליהם טיפול קליני ((clinical care שיכול לכלול פסיכותרפיה (תקופתית או משתנה), אימון לכישורים ופסיכו-חינוך לצד תמיכה סביבתית ורכישת משאבים. מנהל המקרה במודל זה הוא גם מטפל וגם מספק את שירותי ניהול המקרה כלומר זהו מודל המשלב את הפונקציות האדמיניסטרטיביות עם טיפול ((Kanter, 1989; Lamb, 1980; Roach, 1993; Solomon, 1998a) במטרה לסייע גם בשיפור התפקוד וגם בצמיחה פסיכולוגית.

אחד ההבדלים בין מודל זה לבין המודל שרואה בניהול מקרה חלק איטגרטיבי מהטיפול הוא שמטופלים עם SMI אינם תמיד מתמידים בפסיכותרפיה לאורך זמן (Guenderson), אולם עדיין צריכים מישהו לדבר איתו מעבר לסטינג הטיפולי הרגיל כאשר הם מתמודדים עם קשיים בינאישיים ועם סערות רגשיות. תיאום טיפול למעשה הוא פעולה המנסה לארגן באופן רציף את התנועה בין האלמנטים הטיפוליים והתמיכתיים החיוניים למטופלים במהלך התמודדותם עם מצבם הממושך.

עד מהרה התבהר כי התערבויות סביבתיות דורשות רגישות פסיכולוגית אף הן, למשל בתמיכה בתהליכים כמו שינויים תעסוקתיים או הקשורים בדיור. דיאלוג עם מנהל מקרה שהוא גם מטפל יכול לסייע בהתמודדות עם פחדים הנלווים לתהליכים כאלה. גם בחיבור לגורמים אחרים יש חשיבות להחלטה עד כמה להתערב או לתת למתמודד לפעול לבד ויש חשיבות לחשיבה טיפולית מאחורי ההחלטות. מנהלי המקרה למעשה צריכים להבין טוב את המתמודד ברמה הנפשית כמו גם התפקודית ולעזור לסביבתו להבין אותו (במובן מסוים המתווכים שלו לעולם החיצוני). קשיים פסיכולוגיים ובעיות פרקטיות ארוגים זה בזה ופתרונם הטוב ביותר הוא ע״י התערבויות מקצועיות בשני התחומים המבוצעות ע״י אותו קלינאי.

הפרופיל של מנהל מקרה קליני

התפקיד של ניהול מקרה קליני הוא מורכב ואף אחת מהפרופסיות הטיפוליות בישראל לא מציעה הכשרה לתפקיד זה כיום (בניגוד למקומות אחרים כמו גרמניה למשל, שם תיאום טיפול הוא מקצוע בפני עצמו). מנהלי מקרה קליניים מפתחים עבודתם מתוך הנסיון, הדרכה והתייעצות ולמידה שונה. זו עבודה הדורשת כישורים קליניים גבוהים כגון הערכת מסוכנות, צורך באשפוז, הפניה לפסיכיאטר או עזרה תרופתית.

בנוסף, מתאם טיפול צריך להיות מומחה בשירותים במקום בו הוא פועל ו.זה מסובך, אפילו במדינה קטנה כמו ישראל. המתאם צריך ידע לגבי האדם עצמו אבל גם על האזור הגאוגרפי שבתוכו פועל, כולל הוא ידע פורמאלי וגם לא פורמאלי על שירותים – אנשי קשר, דרכי גישה, תנאים למתן שירותים וכו׳.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳

אאוטריצ׳ פועלת ליצירת רצף טיפולי עבור המטופלים וצרכני השירות שלנו כלומר אנו מנסים לסייע במתן מענה לצרכים טיפוליים שונים באופן כוללני מבלי שהאדם או המשפחה יצטרכו לפנות לגורמים טיפוליים שונים אשר לעיתים אינם מתקשרים ביניהם. מתוך כך אנו מציעים שירות של ניהול מקרה או תיאום טיפול לפי הצורך המסייע בהבנה של הצרכים הנפשיים המגוונים ובמיפוי של המענים המתאימים לצרכים המגוונים. במידה ואיננו יכולים להציע מענה מלא לכל הצרכים אנו פועלים על מנת לתווך לגורמים טיפוליים נוספים ולבצע הפניה תוך מעקב ושמירה על תקשורת רציפה עם מטפלים חיצוניים ככל הניתן לטובת המטופלים והטיפול.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳ מתבצע באמצעות שירות מקצועי אותו אנו מכנים ליווי טיפולי. סוג טיפול זה מתקיים בבתי המטופלים או בסביבת חייהם ומתוך כך מכיר ונוגע במציאות החיים של המטופלים באופן בלתי אמצעי ומסייע באתגרים נלווים. המלווים הטיפוליים באאוטריצ׳ הם בוגרי תואר שני במקצוע טיפולי ובעלי ידע וניסיון בפסיכותרפיה, אולם בדומה למנהל המקרה הקליני הם אינם מציעים רק טיפול פסיכולוגי באמצעות שיחה אלא גם התערבויות מעשיות יותר בהתאם לצרכי המטופלים (למשל סיוע במציאת עבודה, ליווי לטיפול רפואי, תרגול וחשיפה למצבים מעוררי חרדה ועוד).

השילוב שמציעים המלווים הטיפוליים בין התערבויות טיפוליות כמו פסיכותרפיה לצד אלמנטים מעשיים יותר מעולמות השיקום דומה לשילוב המשימות של מנהל המקרה הקליני כפי שתוארו כאן. שילוב זה תורם לאיחוי פיצול מקצועי בין פרופסיות שונות (טיפול ושיקום) אולם יותר מכך הוא מאפשר התייחסות לאדם באופן ייחודי מורכב וכוללני ומתן מענה מקצועי הולם.

מקורות וקריאה מומלצת

Kanter, J. (1989). Clinical case management: Definition, principles, components. Psychiatric Services, 40(4), 361-368.‏

Kanter, J. (1990). Community-based management of psychotic clients: The contributions of DW and Clare Winnicott. Clinical Social Work Journal, 18(1), 23-41.‏

Moore, C. (2003). Social Work Practice in Mental Health: Contemporary Roles, Tasks, and Techniques, Kia J. Bentley,(Ed.), Canada. Brooks/Cole, Thomson Learning. 2002. 391 pages. ISBN 0 534 54920 9.‏

Winnicott, D. W. (1977). A case managed at home 1955. In Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 118-129).‏

שיקום בבריאות הנפש ובמיוחד שרותים של שיקום בקהילה, הם פרקטיקות חדשות יחסית שהתפתחו בעולם המערבי ובישראל בעשורים האחרונים. כיום ברור שהליך טיפולי עבור מתמודדי נפש, במיוחד אלו המתמודדים עם הפרעות נפשיות קשות צריך לכלול גם אלמנט של שיקום בקהילה. ואולם מה זה בדיוק שיקום בבריאות הנפש וכיצד התפתחו התפיסות לגבי התהליך והפרקטיקות של שיקום בקהילה? ברשימה הבאה ננסה לענות על חלק מהשאלות.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של שיקום בבריאות הנפש

כבר בימי הביניים התנהל הדיון העתיק של גוף נפש או הציר הביולוגי מול הציר הספיריטואלי בהבנת האדם. תאוריות שונות ומשונות, ניסו להסביר את ההפרעות הנפשיות, כמו למשל תיאורית ארבעת הליחות של גלנוס שטענה כי ארבעה נוזלי גוף שמסבירים את כל ההפרעות הנפשיות. הנגזרת של תאוריות אלה הייתה טיפולים גופניים אכזריים כמו הקזת דם. לעומת זאת אנשי הכנסיה כנציגי הזרם הספיריטואלי האמינו באש המטהרת  ובהעלאה על המוקד והחל ציד המכשפות של נשים שרבות מהן סבלו מפסיכופתולוגיה.

בין המאה ה-16 וה-19 עלתה לראשונה האפשרות שלחלק מהמחלות הנפשיות יש בסיס אורגני. בתקופה זו מתהווים מוסדות כליאה לחולי נפש (למטרת בידוד) ובמקביל מתפתחת תנועה מוראלית לטיפול בחולי נפש שהיא תחילתה של התפיסה של שיקום בבריאות הנפש. בשלב זה מוסדות הטיפול הם עדיין מוסדות כליאה אולם בתנאים משופרים.
רק ב-1976, הוקם באנגליה, יורק, בית מחסה בגישת הטיפול המוראלי שנחשב לביה״ח הראשון למתמודדי נפש ומטרותיו היו טיפוליות יותר מכל המוסדות שקדמו לו.

במקביל, במאה ה-19 מתחילה להתהוות פנמנולוגיה להפרעות נפשיות. בלוילר מציע את השם סכיזופרניה למספר מחלות, אמיל קרפלין קורא לאותה מחלה דמנציה פרקוקס (דמנציה של הצעיר) כלומר מדגיש את הפגיעה הקוגניטיבית. בשלב זה גם מוטבע השם של הפסיכיאטריה (מ-alienist המטפל בזר, לפסיכיאטר) ושרקו ב-1862 ממונה למנהל בי"ח סלפריאטר (במקור מוסד לכליאת נשים) ומתחיל לעבוד עם שיטות כמו היפנוזה, מגנטיות וחשמל.

המאה ה-20 מביאה את התפיסה של Mental hospital. יש שינוי של מעבר מבתי חולים לעבר שיקום בקהילה במרכזים לבריאות הנפש. מתחילים לדבר על בריאות במקום על חולי ובשלהי המאה ה-20 מתחילים לדבר גם על מניעה. מכירים במתמודדים כזכאים לשירות רפואי, העבודה הסוציאלית והפסיכולוגיה הקלינית מתפתחות, ספרי הסיווג של הפרעות נפשיות מתגבשים והטיפולים התרופתיים התפתחו.

ההיסטוריה של שירותי שיקום בקהילה קצרה יחסית לאחר שנים רבות של כליאת מתמודדי נפש במוסדות סגורים

שיקום בבריאות הנפש בעת המודרנית

מלחה"ע הראשונה מהווה תפנית בתפיסה של הפרעות נפשיות והטיפול בהן, בגלל הצפת ההפרעה הפוסט טראומטית. עד המלחמה היו מספר יוצאים מן הכלל בלבד לפתרונות של שיקום בקהילה כגון טיפול במסגרת בתים פרטיים של חברים קרובים או מתנדבים כפריים בסביבת ביה״ח.

לאחר המלחמה מתחילים תהליכי חקיקה עבור מטופלים שאינם זקוקים לאשפוז אלא זקוקים לטיפול בקהילה. אלו עדיין מקרים שצריכים טיפול משמעותי של צוות רב מקצועי אשר כלל לרוב רופא משפחה, אחות, לפעמים פסיכיאטר. אלו היו הניצנים של טיפולי בית בבריאות הנפש.

בשנת 1876 החוק הסקוטי אפשר טיפול ביתי באופן ישיר בלי צורך לעבור דרך אשפוז במוסד לחולי נפש וסולל את הדרך ליצירת מיזמים שהופכים להיות כח מניע לרפורמות. כך למשל מתפתחות מרפאות עירוניות במימון העיריות לרוב, אשר הפכו בעצם למערכות של אשפוז יום והיו כוללניות – מענה גופני ונפשי.

במלחה"ע השניה  לפסיכיאטריה היה תפקיד בתוך מכונת ההשמדה הנאצית. תפיסות של נקיון הגזע חילחלו למערכת הרפואית ולעיתים פסיכיאטרים גויסו ע"י הנאצים. חולי הנפש היו הקורבנות הראשונים של הנאצים, נבחנו תפיסות הומניסטיות לכאורה להשמדת אוכלוסיות אלה לטובת הכלל – למשל ע"י המתת חסד וכו'. המדינה צריכה הייתה להתגייס לפי תפיסה זו כדי להקל על סבל האנשים הללו, לטובתם ולטובת הכלל.

המלחמה כמובן טילטלה את העולם המערבי והייתה עליה קיצונית במספר הפגועים נפשית ללא מערכות מספיקות לטפל בהם. התרחשה עליה במספר המחלקות הפסיכיאטריות והחלו  להתפתח מערכות  של שיקום בקהילה שמטרתן החזרת אנשים לקהילה כפרטים מתפקדים, לטובת ביצוע תהליכי החלמה.

אופנויות שיקום בבריאות הנפש במאה העשרים ואילך

בתחילת המאה העשרים לא היו תכשירים פארמקולוגיים יעילים, לאורך המאה התרופות הפסיכיאטריות מתפתחות. רק בשנות ה-50 יוצאות לשוק התרופות הפסיכוטיות ונוגדות הדיכאון ומאפשרות שליטה בתסמינים וקיצור משכי אשפוז.

במקביל החלו מאבקים לגבי האטיולוגיה של מחלות הנפש כאשר הפסיכואנליזה כבר תפסה מקום של כבוד והובילה רעיונות לגבי הסביבה והשפעתה.

בשנות ה-60 דיברו כבר על חמישה סוגים של שירותים לבריאות הנפש:

בתי חולים פסיכיאטריים, כמעט ללא מעורבות הקהילה.

שיתוף פעולה בין בתי חולים פסיכיאטריים לשרותי בריאות קהילתיים

מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים רגילים.

טיפולים קהילתיים – חלקם מכספי הביטוח הרפואי הממלכתי.

מסגרות ביניים בין בתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים למרכזי בריאות הנפש שמוקמו בבתי חולים כלליים.

בשנות ה-60 מתפתחות במקביל תנועה של פסיכיאטריה קהילתית ותנועה אנטי פסיכיאטרית, בין השאר בעקבות מלחמת וייטנאם ותהליכים גלובאליים אחרים. במקביל, מעמדו של ביה"ח הפסיכיאטרי הולך ומידרדר, בניגוד לבתי החולים הכלליים. הטענה היא שבתי החולים הללו אינם שונים מהמוסדות של פעם אלא שבמקום ריסון פיזי משתמשים בריסון כימי, המטרה לפי הביקורת היא ריסון ולא טיפול. באותה תקופה מינוני התרופות היו אדירים ביחס להיום, באופן רוטיני – גם על מנת להוריד ולהרגיע. תופעות הלוואי שימשו אינדיקציה לכך שהתרופה עובדת.

בארה"ב בשנות ה-60 הופיעה חקיקה חדשה שסוגרת בתי חולים, המוקד עובר להיות שיקום בקהילה. ואולם כתוצאה מכך חולים רבים יצאו לרחובות והמערכת הקהילתית לא הצליחה לקלוט אותם. זה הוביל לעליה במספר ההומלסים, עליה במקרי אלימות ופשיעה. זה הוציא שם רע לחולים פסיכיאטריים וסטיגמה. מתוך כך חזרו אנשים לבתי החולים והתחילה דינאמיקת הדלת המסתובבת.

אולם, מדיניות צמצום מיטות האשפוז במערב  המשיכה מאז שנות ה-70 ויצרה אפקט גלובאלי.

באנגליה בדקו במחקר מה קורה כשסוגרים בתי חולים. עקבו אחרי אנשים ששוחררו משני בתי חולים שנסגרו ומצאו עליה בתחומים חברתיים – יצירת קשרים למשל, לצד ירידה בסימנים השליליים. המטופלים היו שבעי רצון ורצו להישאר מחוץ לבתי החולים, נצפתה היענות מוגברת לטיפול בתרופות ועוד, אולם ההשפעות של ההעברה לקהילה לא היו אחידות בקרב כל האוכלוסיות.

התפתחות של שרותי שיקום בקהילה בישראל

בישראל קרו תהליכים מקבילים לשאר העולם המערבי.

ב-1895 הוקם 'עזרת נשים' – בית החולים הפסיכיאטרי הראשון (המכונה בי״ח הרצוג כיום – בכניסה לירושלים). החקיקה הייתה בהשפעת חוקים עותמניים – חוק 'מקלט למשוגעים' שמסדיר את הטיפול. השלטון הבריטי הרחיב את התשתית הפסיכיאטרי, הסב מחנות צבא לבתי חולים ועוד. כך מוקם למשל בי״ח אבארבאנל. בתי החולים הוקמו בשולי היישובים אבל היישובים גדלו ו'בלעו' אותם.  עם הגידול באוכלוסיה סביב העליות גדל הלחץ הציבורי להגדלה במסגרות אשפוז. העליה כהגירה גם הובילה לקשיים נפשיים נרחבים.

בשלבים אלו קמה דרישה להפעלת 'סלקציה רפואית' במחנות העליה ועלו קולות שונים מתוך המצוקה של היישוב, למשל במגמה להחזיר עולים חולים למקום ממוצאם. ההצעות הללו יושמו בחלקן ולמעשה תורת הגזע חלחלה לארץ ישראל. למשל בשנות ה-20 בבי"ח הרצוג הפרידו בין חולים מהמערב ומהמזרח ומצאו שדווקא המשכילים מהמערב מסתגלים פחות טוב בעוד המזרחים בעלי 'ההכרה הדלה' מסתגלים טוב יותר.

אחרי מלחמת העולם השניה עולים הרבה אנשים עם שיעורי תחלואה נפשית גבוהים ואין פתרונות עבורם. רבים מניצולי השואה נכנסים לבתי החולים הפסיכיאטריים, חלקם נמצאים שם עד היום, רק שנים ארוכות אח"כ הוקמו הוסטלים לניצולי שואה. למעשה היה קושי חברתי לעכל את הניצולים הללו, הם 'הפריעו' לתדמית היהודי החזק שניסו לבנות מקימי המדינה.

עם הקמת המדינה המוסדות הפסיכיאטריים עדיין בתוקף חקיקה ישנה, רק 7 שנים לאחר מכן מחוקקים חוק חדש: החוק לטיפול בחולי נפש. זה חוק שמגדיר את נושא האשפוז בכפייה אבל לא קובע מהו הטיפול המיטבי, בתוך 10 שנים מוקמים מספר בתי חולים פסיכיאטריים.

לאחר החקיקה מתחילים לקום מיזמים של פתיחת מרפאות ומוסדות מכספי תרומות. אלו הם ניצנים של מוסדות שיקום נפשי בקהילה, בעיקר בנושא התעסוקה.

בשנים 1960-65 גדל מספר העובדים המקצועיים בפסיכיאטריה ומספר מיטות האשפוז עולה. ב-1959 הוקמו לראשונה מחלקות פסיכיאטריות בתל השומר ובהמשך ברמב"ם, זוהי תחילתה של רפורמה מתוך תפיסה שצריך להכניס את הפסיכיאטריה לתוך עולם הרפואה הכללי.

המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות מאז אמצע שנות השבעים היא העברת יותר שירותים לפתרונות שיקום בקהילה וצמצום אשפוזים.

בהתאמה, מאז שנות ה-60 ועד שנות ה-90 החלו להתגבש תהליכי רפורמה, קמו יותר ויותר מרפאות בקהילה, יותר אשפוז יום (half way out) לאחר אשפוז, או טיפול יום (half way in) במטרה למנוע אשפוז.

בשנת 1989 קמה ועדה ועדת נתניהו (לא ביבי…) שמטרתה לבדוק ולהבריא את מערכת הבריאות שהייתה בקריסה בדגש עבור אוכלוסיית בריאות הנפש והאוכלוסייה הגריאטרית. הועדה הציפה את הקשיים.  זהו הנתיב שבסופו מחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995 שהוא אחד החשובים שחוקקו בישראל. החוק אומר שהמדינה מחויבת לציבור ומחויבת להגדיר סל בסיסי מינימאלי בחקיקה, דרך קופות החולים.

הועדה רואה את הבעיה בפיצול האחריות בין המדינה והקופות. היא קבעה שלא המדינה אלא הקופות הן אלה שצריכות לספק את השירותים ושצריך להגדיל את התקציב. הועדה המליצה להכניס את שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכללית וכן הכנסה לקהילה.

ב- 1991- חוק לטיפול בחולי נפש נחקק ומסדיר בעיקר את נושא הטיפול הכפוי. חקיקה גם מקבעת תקציב ואת סל השירותים, מוגדרים תפקידי הפסיכיאטר המחוזי ומצמצמים את מרחב התמרון שלו בחקיקה.

במקביל, לצד התהליכים בעולם, מתחילים לדבר יותר על שיקום בבריאות הנפש.

ב-1996 מחוקק חוק לשיקום נכי נפש בקהילה – שמגדיר מה סל השיקום של נכי הנפש, לגיבוי תהליך צמצום המיטות והדלת המסתובבת. מבקר המדינה מוציא באותן שנים דוחות המצביעים על הכשלים בתחום בריאות הנפש.

הרפורמה הביטוחית של שיקום בבריאות הנפש בישראל

כחלק מהרפורמה אמורים היו לעבור 1.9 מיליארד ₪ לקופות החולים לטובת מתן מענה לבריאות הנפש של הציבור. הרפורמה התעכבה הרבה שנים, כבר מ-1995 נעשו נסיונות להעברת האחריות על בריאות הנפש לקופות אולם נציגי הקופות, איגודים מקצועיים והמשפחות התנגדו.

המועד ליישום הרפורמה נדחה 5 פעמים עד 1997, אז חדל משרד הבריאות מלנסות ליישם אותה.  ב-2003 החליטה הממשלה על העברת תחום בריאות הנפש מסל הבריאות שבאחריות המדינה לסל של קופות החולים אולם ההחלטה לא מומשה.

בשנת 2006  נחתם הסכם בין משרד הבריאות והאוצר (ללא שיתוך הקופות) אולם הקופות בשלב מסוים התנגדו מתוך חשש לאי יציבות תקציבית. במאי 2012 – אושר ונחתם  ע"י שר הבריאות צו להעברת האחריות לקופות החולים, המשמעות היא למעשה כפיית המהלך על קופות החולים. הצו נכנס לתוקפו רק ביולי 2015 – ניתנה תקופה לקופות להיערך.

משמעות הרפורמה היא שהמדינה מתחייבת לקנות שרותים מהקופות, מעבירה כספים והקופות מקבלות על עצמן את האחריות המלאה למתן שרותי בריאות הנפש. כמו בבתי חולים כלליים – מי שמשלם על אשפוז פסיכיאטרי עכשיו הוא הקופות.  הבעלות על בתי החולים עצמם, למעט בתי חולים בודדים (אסותא-מכבי, משגב לדך-מאוחדת), נשארת אצל המדינה.

יחד עם זאת המדינה לא העבירה את האחריות לכל השירותים – נושא השיקום של נכי נפש נשאר בחזקת המדינה, כנ"ל גמילה, אסירים, תחלואה כפולה של נפש ופיגור, בריאות נפש לחיילים – משרד הביטחון ועוד.

בעקבות הרפורמה הביטוחית קופות החולים קיבלו את האחריות לבריאות הנפש ולחלק משרותי שיקום בקהילה בישראל

הרפורמה החוקתית בבריאות הנפש בישראל

הרפורמה המשפטית בתחום בריאות הנפש מקבלת פחות תשומת לב בד"כ אם כי עלתה לכותרות סביב הנושא של טיפול בכפייה.

החוק לטיפול בחולי נפש מסדיר את אמות המידה לגבי כפיית טיפול ולגבי זכויות החולה גם במצב של אשפוז כפוי ואולם הגיעו לבתי משפט מקרים של אשפוזים לא מוצדקים. השופטת נתניהו ב-1987 פסקה שצריך להעלות את סף האשפוז.

ב-1991 נחקק החוק הישראלי החדש לטיפול בחולי נפש. תכליתו גם לקדם שילוב בקהילה ולהגן על חולי הנפש מאפשרות שיאושפזו בכפיה.

ב-1992 – נחקק חוק היסוד: כבוד האדם וחרותו. סעיף 5 בחוק קובע שלא מגבילים את חרותו של אדם, סעיף 8 מסייג.

חוק זכויות החולה ב-1996 הוא חוק כללי שמגדיר את זכויות החולה ולא מחריג את הפסיכיאטריה. החוק לא מבטל את החוק לטיפול בחולי נפש. החוק מגדיר את זכויותיו  של אדם כשמקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ופרטיותו.

1998 – חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, זה כולל את זכויותיו של נכה נפש לקבל טיפול במרכזי הבריאות וסיפוק צרכיו המיוחדים בדרך של השתתפות שוויונית ופעילה בכל תחומי החיים.

בשנת 2000 – החוק לשיקום נכי נפש בקהילה, חוק ספציפי לפסיכיאטריה.

בחקיקה החדשה  – חוק לטיפול בחולי נפש מ-1991, יש שיפור לעומת החוק משנות ה-50:

החוק מחייב בדיקה ע"י פסיכיאטר לפני נקיטת תהליך של אשפוז, הפסיכיאטר מעביר את תוצאות הבדיקה לפסיכיאטר המחוזי, הוא מחליט אם האדם יאושפז.

הבדיקה עצמה יכולה להיות בכפיה. הגורם הפונה לבדיקה בכפיה יכול להיות כל אדם. כמובן שתפקיד הפונה וקרבתו למטופל משחקים כאן תפקיד. הפסיכיאטר יכול להוציא הוראת בדיקה דחופה או שאינה דחופה, בהתאם למסוכנות.

לאדם יש זכויות לערער על ההחלטות

יש הגדרה של מי הפסיכיאטר המחוזי – זהו תפקידו היחיד למניעת ניגוד אינטרסים

הפסיכיאטר המחוזי צריך להיות 'משוכנע' שהתקיימו עילות אשפוז.

החוק שואף לאזן בין 3 אינטרסים:

הגנה על שלום הציבור ובטחונו

הגנה על חירותו וכבודו של היחיד

הטיפול בחולה והגנה עליו מפני עצמו

החוק אינו מגדיר מהי מחלת נפש – סכיזופרניה? דיכאון? אנורקסיה? וכו' בתוך החוק מפורט שמדובר במחלה שמשבשת את השיפוט של האדם – כלומר מסנן למצבים פסיכוטיים. בהתאמה, אדם דכאוני למשל שרוצה להתאבד לא ניתן לעצור אותו מתוקף החוק, אלא אם זה דיכאון פסיכוטי.

אשפוז כפוי בבריאות הנפש

לפי החוק, 3 תנאים צריכים להתקיים בו זמנית לאשפוז כפוי:

1. האדם נבדק ונמצא פסיכוטי
2. נקבעה מסוכנות
3. והאדם מתנגד לאשפוז/טיפול

תוקף האשפוז הכפוי – שבועיים (שבוע ושבוע נוסף לאחר פניה להארכה).

מנהל בית החולים יכול להוציא הוראת מנהל לאשפוז כפוי דחוף ל-48 שעות ללא פניה לפסיכיאטר המחוזי – על מנת לספק פתרון זמני במצב דחוף עד הפניה לפסיכיאטר המחוזי. זה קורה לעיתים גם כשמישהו שהתאשפז מרצון מבקש להשתחרר והמנהל מתרשם ממסוכנות.

בתום שבועיים, אם עדיין מתקיימים התנאים צריך לפנות לועדה פסיכיאטרית – זו כבר זרוע חצי משפטית, במעמד של בית משפט שלום. הועדה מגיעה לביה"ח, דנה במקרה ומחליטה. יש לה סמכות להאריך אשפוז לשלושה חודשים נוספים. עדיין יש זכות ערעור וגם כיום יש זכות לייצוג משפטי. אחרי 3 חודשים הוועדה יכולה להאריך לעוד 3 חודשים.

תכנית הטיפול אינה מוגדרת בחוק – האדם צריך לקבל תכנית טיפולית לפי הערכה קלינית. ניתן לכפות על אדם טיפול תרופתי אך לא טיפולים כמו נזעי חשמל (ECT).

המערכת לא מגדירה כיום אשפוז בית – אשפוז בכפיה נעשה רק בבי"ח – זה יכול להיות בי"ח פסיכיאטרי או כללי.

חוק זכויות החולה מגדיר:

1. הסכמה מדעת
2. חובת ניהול רשומה רפואית
3. זכות המטופל לקבלת מידע

טיפול בכפייה הוא אחד הנושאים החשובים ביותר שמנסה להסדיר החוק בתחום של שיקום בבריאות הנפש

שיקום בקהילה לפי תפיסת אאוטריצ׳

שיקום נפשי בקהילה אינו מסתמך רק על אנשי מקצוע אלא גם על גורמים בסביבת המטופל כגון בני משפחה, מכרים ועוד. אלמנט חשוב של שיקום בבריאות הנפש הוא נורמליזציה – החזרה לסביבה ולתפקוד. בי"ח בהגדרתו מקושר לפתולוגיה, שרותי בריאות בקהילה צריכים להיות עם אוריינטציה לבריאות והחלמה. לפיכך גם קופות החולים כבר מוגדרות כיום  כשירותי בריאות. מדדי הבריאות הם לא בהכרח שלילת החולי אלא שלל מדדים של תפקוד והחלמה אישית.

צוות אאוטריצ׳ פועל תחת האמונה כי מצבים רבים של אתגרים נפשיים ואפילו משברים אקוטיים יכולים להיות מוכלים בקהילה בעזרת המשפחות וניתן למנוע רבים מהאשפוזים הפסיכיאטריים. בהתאמה לגישה זו, פועל הצוות לחיזוק או הקמה בעזרת בני משפחה של רשת תמיכה אורגנית למטופלים, לצד הפעלה של צוות רב מקצועי הפועל בבתי המטופלים, בקליניקות או ברשת האינטרנט לפי הצרכים.

הצוות הרב-מקצועי שלנו משלב פרקטיקות מעולם הטיפול הפסיכולוגי לצד פרקטיקות וכלים שיקומיים על מנת להתאים את המענה הייחודי והמדוייק לכל מטופל ולכל משפחה הפונים אלינו בהתאם לאתגרים, לכוחות ולצרכים הספציפיים.

 משפחות של מתמודדי נפש מושפעות רבות מהמצבים של יקיריהן וגם יכולות להשפיע עליהם. אנחנו באאוטריצ׳ מטפלים מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית המבקשת להדגיש את מקומן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכי הריפוי וההחלמה ומנסה להעניק להם את הכלים והתמיכה הדרושים על מנת להקל על הקושי שלהן כמו גם לתמוך בתהליכי ההחלמה של יקיריהם. ברשימה הנוכחית נציג מספר רעיונות והצעות לגבי תפקידן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים של החלמה וריפוי.

מאת: צוות אאוטריצ׳.

פרספקטיבה הסטורית בנוגע למשפחות של מתמודדי נפש

בעבר התפיסה הרווחת הייתה כי היווצרותה של מחלת הנפש כרוכה במערכת יחסים לא בריאה בין בני המשפחה. בהתאמה לתפיסה בעייתית זו, במסגרת הטיפול בני המשפחה הורחקו מבן המשפחה החולה, והושארו מחוץ למסגרת הטיפולית שלו בבתי חולים פסיכיאטריים.

לצד זה, התפתחה בעיקר בשנות ה-50 עמדה מקצועית הקושרת בין פסיכופתולוגיה של הורים לבין התפתחות הפרעות נפשיות אצל ילדיהם. במחקרים בהמשך לא נמצאו הוכחות לעמדה זו אולם תאוריות אלו, למרות שלא הוכחו, הותירו תחושות אשמה וקושי בקרב המשפחות ותרמו לסטיגמה שלילית שלהן (למשל אליצור,טיאנו, מוניץ ונוימן, 1987).

בעשורים האחרונים אנו עדים לשינוי חיובי של הגישות כלפי משפחות של מתמודדי נפש. בני המשפחה הפכו מ"גורם" (או לפחות "תורם") למחלה לשותפים מלאים לטיפול (care) , הזקוקים לכלים למען הסיוע בתהליך ההחלמה של קרוב המשפחה. זו התפיסה המנחה גם אותנו בצוות אאוטריצ׳ במהלכים הטיפוליים אותם אנו מציעים ליחידים ובני משפחה.

כיצד יכולות לסייע משפחות של מתמודדי נפש להליכי החלמה?

הסיוע של בני המשפחה למתמודדי הנפש מקל גם על היחידים וגם על בני המשפחה מכיוון שהוא מפחית את הסבל של כל בני המשפחה ומייצר תחושות חיוביות של תרומה, נתינה ושליטה לעומת חוסר אונים ופסיביות.

השלב הראשון בהתערבות של משפחות של מתמודדי נפש בתהליך ההחלמה שלהם הוא בלמידה על המחלה ועל ההחלמה ממנה. לאחר מכן הם יכולים בעזרת אנשי המקצוע בשלל אמצעים כגון: להעריך את הצרכים והמשאבים, ללמוד כיצד לסייע להתמודד עם סימפטומים ולהפחית סיכויים להישנות של המחלה, ליצור סביבה תומכת, לחזק את הכוחות של המתמודדים, להתמקד בעתיד ולא לשקוע בעבר, לחגוג צעדים קטנים לעומת החזקה בציפייה לשינויים גדולים בתוך פרק זמן קצר ועוד ועוד.

להלן רשימה חלקית של אפשרויות לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים שלהם:

• טיפוח עצמי חיובי של האדם באמצעות מתן חיזוקים להצלחות.
• תמיכה בנגישות להזדמנויות ופעילויות הקשורות בגילוי עצמי: טיפול, כתיבת יומן, כתיבת שירים וכו'
•  עידוד של המתמודד לתת מעצמו לאחרים ולא רק לקבל.
•  עידוד של המתמודד לפתח קשרים חברתיים.

ועוד…

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בין השאר בעידוד תפקוד

אמצעים לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליך החלמה

להלן כמה הצעות לפעולות מעשיות שיכולים לבצע חברי משפחות של מתמודדי נפש על מנת להקל על המתמודדים ולתמוך בתהליכי ההחלמה שלהם:

הגדרת משמעות ההחלמה

בני משפחה ומתמודדים יכולים לבחון יחדיו את משמעות ההחלמה. תהליך זה יכול להתבצע באמצעות שיחות שאינן מלחיצות על אפשרויות לשינוי. במסגרת השיחות יוכלו בני המשפחה לעזור למתמודד לחשוב על חייו כבעלי הזדמנות ופוטנציאל ומתוך כך לעזור לאדם להגדיר את ההחלמה בשביל עצמו – כיצד הוא היה רוצה שחייו יראו? מה היה רוצה לעשות עם הזמן שיש לו? אמצעי יעיל בשיחות מהסוג הזה הוא שימוש בשאלות פתוחות כגון: "אם לא היו לך כמה מהקשיים שאתה חווה לאחרונה, מה היית עושה שאינך עושה כיום?"

בחינת מידת שביעות הרצון וסיפוק מתחומים שונים בחיים

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להם בהתבוננות עצמית ורפלקציה על תחומים שונים בחייהם כגון

• חברויות
•  עבודה משמעותית
•  פעילויות פנאי.
• מערכות יחסים משפחתיות.
• מצב דיור.

ההתבוננות המשותפת על הסטטוס של המתמודד בכל אחד מתחומים אלה ואחרים, כאשר היא נעשית באופן לא שיפוטי ותומך, מסייעת בקביעת מטרות לשיקום ומהווה את הצעד הראשון בהתקדמות לעברן.

תמיכה בקבלת החלטות אוטונומית

בני משפחה של מתמודדי נפש יכולים לתמוך בקבלת החלטות עצמאיות של יקיריהן ולקיחת אחריות על התוצאות. תהליך זה מתאפשר במסגרת דיון בצורה פתוחה על חששות, מתוך כבוד לזכות המתמודד/ת לקבל החלטות. במסגרת שיחות אלה ניתן להשתמש בשיטות לפתרון בעיות ולסייע למתמודדים לראות שמכשול או קושי אינם סיבה לויתור על התהליך, כמו כן כדאי להדגיש כי מותר לטעות ויש לכבד את "הכבוד שבסיכון".
לעומת זאת כשמזהים טעות שנעשתה כדאי להימנע מלומר "אמרתי לך" ולהתבונן יחד על החלטה כלשהי שהתקבלה והבנת חסרונותיה.

ניהול לחץ

לחץ הוא גורם מעכב ומסכן בתהליכי החלמה של מתמודדים ובכלל. לבני משפחות של מתמודדים יכול להיות תפקיד מרכזי בזיהוי, מניעה ו/או הפחתה של לחצים בקרב יקיריהם ובסביבת הבית בכלל. כדאי לזהות לצד המתמודד את האופן בו הלחץ משפיע  על סימפטומים והישנות המחלה ולפתח יכולת לזהות סימנים של לחץ (פיזיים או נפשיית) וכן אסטרטגיות להפחתת לחץ.

לפתח תוכנית למניעת הישנות המחלה

תהליך הישנות המחלה (relapse) הוא טבעי בחלק מההפרעות הנפשיות ולרוב ניתן לזהות אותו מראש. משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להן בזיהוי הסימנים להישנות המחלה, למשל ע״י שיקופים עדינים.
כמו כן חשוב להחליט על צעדים ליצירת תכנית למניעת הישנות תוך זיהוי מנגנונים מגנים (כגון שגרה, ספורט, טיפול ועוד)

לשמר את התקווה 

אחד המשתנים החשובים להחלמה הוא שימור של התקווה ומשפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בכך רבות. תנאי ראשון והכרחי לכך הוא האמונה של בני המשפחה ביקיריהם וביכולת שלהם להחלים. בהמשך לכך יש להעביר את מסר האמונה של משפחות של מתמודדי נפש אליהם ולהדגיש כי הם יכולים להחלים וליצור שינויים רצויים. כדאי לשים לב לכל שיפור הכי קטן ולציין אותו ובמקביל להבין שהחלמה לוקחת זמן ומתקדמת באופן שאינו לינארי. ככל שיותר בני משפחה של מתמודדים וחברים וקרובים אחרים מעורבים בתהליך, ניתן לפתח חזית אחידה או ׳קנוניה׳ של תקווה המשותפת לכל הגורמים, כולל כמובן אנשי המקצוע.

שימור התקווה הוא אחת המשימות החשובות של משפחות של מתמודדי נפש

מצוקה של חברי משפחות של מתמודדי נפש

מחקרים רבים מדדו וזיהו את המצוקה ותחושת הנטל (burden) הכרוכה בהיות בן משפחה של מתמודד נפש. בין השאר דווח על תחושות חרדה, תסכול, דאגה, עומס, דיכאון, אבל, כעס, בושה ואשמה.

 נהוג להתייחס בהקשר הזה לנטל אובייקטיבי הכולל בעיות פרקטיות יומיומיות כגון מגבלות על זמן הפנאי, מגבלות על התחום החברתי והתעסוקתי, אובדן הכנסה, ופגיעה ביחסים המשפחתיים ובחלוקת התפקידים בבית, לעומת נטל סובייקטיבי המתאר את ההשלכות הפסיכולוגיות השליליות של המחלה על המטפלים כגון תחושות של אובדן, דיכאון, חרדה ובושה.

במחקר אשר עסק בהתמודדות של בני משפחה של אנשים עם מחלות נפש עם סטיגמות חברתיות (שטרוך, שרשבסקי, שגיב, בידני-אורבך ולכמן, 2006), ההורים שרואיינו דיווחו על:

איך אפשר להקל על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש

על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש משפיעים  משתנים שקשורים למחלה (חומרה, משך), תמיכה משפחתית שהמשפחה זוכה לה, סגנונות התמודדות עם המחלה, האופן בו המחלה נתפסת על ידי המשפחה ועוד.

על מנת לסייע למשפחות של מתמודדי נפש חשוב להכיר בנטל שלהן עצמן ולא לראות בהן כלי ליצירת שינוי בהתנהגות המתמודדים עצמם בלבד. שרותים שונים למשפחות יכולים להציע מתן כלים ותמיכה באופן קבוצתי או פרטני. בין השירותים הקבוצתיים ניתן למצוא קבוצות פסיכו-חינוכיות (מתן ידע וכלים להתמודדות משפחתית עם המחלה), קבוצות תמיכה (מתן תמיכה הדדית ושיתוף), קבוצות ממוקדות סטיגמה (הפחתת הנטל שקשור בסטיגמה) ועוד. השירותים הפרטניים מגוונים גם הם וכוללים הדרכה וליווי למשפחות בהתאם לצרכיהן.

בנוסף, מחקרים על בני משפחה המטפלים באנשים עם תחלואה נפשית קשה מצאו כי רמות גבוהות יותר של תמיכה חברתית היו קשורות באופן חיובי לאיכות החיים, וקשורות באופן שלילי לנטל הטיפול ולבדידות (Zhang et al., 2021)

המענה של אאוטריצ׳ לסיוע עבור משפחות של מתמודדי נפש

צוות אאוטריצ׳ פועל כאמור מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית הרואה במשפחות של מתמודדי נפש חלק חשוב ובלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. למעשה רבים מהטיפולים אצלנו מתחילים ביוזמת בני משפחה ואנו מדגישים כבר בקשר הראשוני עמם שהם חלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. המעורבות של הורים ובני משפחה יכולה לבוא לידי ביטוי בהשתתפות רציפה בתהליכי ייעוץ והדרכה, שמירה על קשר רציף עם הצוות הטיפולי, הפעלה של רשת של תומכים ומקורבים , השתתפות בתהליכים של טיפול לכל המשפחה ועוד.

במסגרת אינטראקציות אלה בין משפחות של מתמודדי נפש ואנשי צוות אנו מאמינים כי הסברה (פסיכו-אדוקציה) לגבי ההפרעות הנפשיות והטיפול בהן צריכה להיות מרכיב חשוב בהתערבויות ופועלים על מנת לסייע בכך. מעבר לכך אנו מאמינים כי התערבויות צריכות לכלול את בני המשפחה לא רק כבעלי עניין המשפיעים על המתמודדים עצמם, אלא גם כלקוחות בפני עצמם, הזקוקים לעזרה, תמיכה והדרכה מתמשכים.

מקורות וקריאה מומלצת

שטרוך, נ', שרשבסקי, י', בידני־אורבך, א', לכמן, מ', שגיב, מ' וזהבי, ט' (2007).

סטיגמה בתחום בריאות הנפש: עמדות, התנסויות והתמודדויות של הורים לאנשים המתמודדים עם מחלה פסיכיאטרית (דו"ח מחקר). ירושלים: מכון ברוקדייל.

Alyafei, A. H., Alqunaibet, T., Mansour, H., Ali, A., & Billings, J. (2021). The experiences of family caregivers of people with severe mental illness in the Middle East: A systematic review and meta-synthesis of qualitative data. Plos one, 16(7), e0254351.‏

Corrigan, P. W., & Miller, F. E. (2004). Shame, blame, and contamination: A review of the impact of mental illness stigma on family members. Journal of Mental Health, 13(6), 537–548.‏

Hasson-Ohayon, I., Or, S. E. B., Vahab, K., Amiaz, R., Weiser, M., & Roe, D. (2012). Insight into mental illness and self-stigma: The mediating role of shame proneness. Psychiatry Research, 200(2-3), 802–806.‏

Lefley, H. P. (1992). The stigmatized family. Stigma and mental illness, 127–138.‏

Zhang, B., Conner, K. O., Meng, H., Tu, N., Liu, D., & Chen, Y. (2021). Social support and quality of life among rural family caregivers of persons with severe mental illness in Sichuan Province, China: mediating roles of care burden and loneliness. Quality of Life Research, 30(7), 1881-1890.‏

סטיגמה בבריאות הנפש היא אחד הגורמים שמעכבים באופן משמעותי תהליכים של טיפול והחלמה בקרב מתמודדים. ננסה להבין ברשימה הנוכחית מהי סטיגמה בבריאות הנפש, איך התפתחה, למה היא גורמת ומה אפשר לעשות כדי למגר אותה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

מהי סטיגמה בבריאות הנפש?

כאשר מדברים על סטיגמה בבריאות הנפש מדברים למעשה על דעות וגישות שליליות שיש לאנשים על מחלות נפש. חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (1998) מכיר באנשים עם מוגבלות כבעלי זכויות שוות וקובע כי זכותם לשוויון, לכבוד, להשתתפות פעילה בחברה, לקבלת החלטות בחייהם ולמימוש זכויותיהם במסגרת השירותים הקיימים. ולמרות החוק, סטיגמה בציבור עדיין קיימת והיא בעיה מורכבת. מחקרים מלמדים שהאמונות השליליות של הציבור פוחתות ככל שהציבור יודע יותר על מחלות נפש ולומד להכיר אנשים שחוו סימפטומים פסיכיאטריים. בין השאר לטובת כך אנו מנגישים כאן ידע מהימן על מחלות נפש והיבטים הקשורים אליהן.

מקור והתפתחות המושג סטיגמה

סטיגמה, בתרגום מיוונית,  היא תווית שלילית שהחברה מצמידה לאדם או לקבוצה. גופמן (1963) הגדיר אותה תיוג חברתי שלילי רב עוצמה, המכתים את זהותם של אלו הסובלים ממנה. ג'ונס ועמיתים (1984) התייחסו אליה כתווית המבדילה את האדם ומצמידה לו תכונות שליליות ובלתי רצויות.

מתי מופיעה סטיגמה?

סטיגמה מתרחשת כאשר: (Link & Phelan, 2001):

1.  אנשים מבחינים בשונה ומתייגים אותו
2.  התיוג כולל סטריאוטיפים שליליים
3.  אנשים חווים תגובה רגשית שלילית כלפי האנשים המתויגים, כגון פחד או סלידה.
4.  האנשים שתויגו חווים תחושות של בושה, מבוכה והשפלה
5.  אנשים שתויגו, נתפסים כ"קבוצת חוץ"- "הם" מול "אנחנו".
6.  האנשים שתויגו מאבדים את מעמדת החברתי וחווים אפליה.
7.  קיימים פערי כוח בין הקבוצה המתייגת לעומת הקבוצה המתוייגת

עמדות אלה וגם אחרות, קשות לשינוי בייחוד כאשר הן משרתות כל מיני פונקציות של מגננה ותחושת ביטחון.

סטיגמה בבריאות הנפש היא מקור למצוקה רבה המתווספת על הקושי של התמודדות עם המחלה עצמה

למה גורמת סטיגמה בבריאות הנפש?

בקרב מתמודדים מעוררת הסטיגמה רגשות של אשמה ובושה, כעס והתקוממות לצד ייאוש וחוסר אונים, כאב וצער עמוק.

סטיגמה בבריאות הנפש מעוררת מעגל שלילי עם כמה היבטים – 1. קוגניטיבי: למשל דעה קדומה שכל החולים הפסיכיאטריים מסוכנים 2. אפקטיבי: תגובה רגשית למשל פחד ו-3. התנהגותי: למשל אפליה או הימנעות מאינטראקציות עם חולים פסיכיאטריים.

מחקרים על סטיגמה בבריאות הנפש

הנושא של סטיגמה בבריאות הנפש נבדק רבות במחקרים וסקרים. אחד המפורסמים שבהם הוא סקר משנת 1996 שנערך בכלל הציבור האמריקני בנוגע לעמדות האוכלוסיה כלפי מתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות. במסגרת הסקר רואיינו 1444 אמריקאים פנים מול פנים (נערך ע״י המכון האמריקני לענייני דעות הציבור NORC). לכל נבדק סופר סיפור על מתמודדים בבריאות הנפש (5 סיפורים שהוקצו רנדומלית). הממצאים היו:

-אחוז המשיבים החושבים כי סביר שהאדם בסיפור יהיה אלים כלפי אחרים: 87% סמים, 71% אלכוהול, 61%  סכיזופרניה, 23% דיכאון מז'ורי, 17% אדם בעייתי
– אחוזי השאיפה של הנשאלים להיות מרוחקים חברתית מהאדם המתואר בסיפור: 86% סמים, 66% אלכוהול, 57% סכיזופרניה, 36% דיכאון מז'ורי, 18% אדם בעייתי
– בכל מקרה, גם במקרים בהם אנשים חושבים כי הסיכוי של אדם מקבוצה מסוימת להיות מעורב באלימות הינו נמוך, הם עדיין רוצים בריחוק חברתי מהם באחוזים לא מבוטלים (סמים 57%-83%, אלכוהול 48%-62%, סכיזופרניה 30%-61%, דיכאון מז'ורי 27%-49%, אדם בעייתי 12%-42%).
שאלה נוספת שנשאלה בסקר היא:  ׳כמובן, כולנו שומעים על מוגבלויות ולקויות פיזיות, אבל מה עם אלה אותם אנו מכנים "חולי נפש"? כשאתה שומע שאדם כלשהו הוא "חולה נפש", מה זה אומר לך?׳
בתשובה לשאלה זו, 31% מהאנשים הזכירו באופן ספונטני אלימות (בהקשר של הפרעות נפש עם מאפיינים פסיכוטיים) ו2% בהקשר של היעדר מאפיינים פסיכוטיים.

ממצאים אלה העידו גם על עלייה בסטיגמה בבריאות הנפש שכן להשוואה לעומת זאת, בשנת 1950 רק 12.7% הזכירו אלימות בהקשר הראשון ו3% בהקשר השני.

ממחקר חדש יותר על סטיגמה שערכו שטרוך ועמיתיו (2007) עולה כי:
– בתחום החברתי:%21 לא מוכנים להיות חברים קרובים של מישהו עם נכות נפשית, גם אם הוא היה חבר קרוב שלהם לפני שהתפרצה אצלו המחלה
– בתחום התעסוקה: 35% מהמשתתפים במחקר אינם מוכנים לעבוד עם מתמודד, 52% אינם רוצים להעסיק מתמודד ו72% לא היו רוצים כי הממונה עליהם יהיה מתמודד.
-בתחום המחיה: 31% לא רוצים נכה נפש כשכן, ו-54% לא היו משכירים לנכה נפש דירה.

איך אפשר לצמצם סטיגמה בבריאות הנפש

אחת הפעילות בתחום היא חוקרת ומת מודדת בעצמה בשם Patrick Corrigan שהמליצה (2004) על דרכים למיגור הסטיגמה בבריאות הנפש:

1. מגע עם נשוא הסטיגמה- על מנת להראות שהסטיגמות אינן מעוגנות במציאות.
2. מסירת עובדות- אנשים יכולים להתעמת עם הדברים שהם חושבים למול נכונותן העובדתית.
3. סינגור- אנשים שעוקבים אחר כל מיני אמירות והדרך בה הן מוצגות במדיה (באופן מפלה כלפי אוכלוסיה מסויימת) ומחרימים את המוצרים של החברות המפלות.
4. חינוך – בעיקר באמצעות תכניות לימוד פסיכוחינוכיות הסותרות מיתוסים קיימים

סטיגמה עצמית (מופנמת)

סטיגמה עצמית היא האופן שבו הפרט מתייחס לעצמו בהתאם לסטיגמה הקיימת כפי הקבוצה אליה הוא משתייך. המחקר מראה כי כשליש מהמתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות קשות, חווים סטיגמה עצמית גבוהה. במחקרים נמצא כי סטיגמה עצמית מקושרת עם :

• פגיעה בדימוי ובערך העצמי
• פגיעה בתפקוד החברתי
• בושה והסתרה
• פסימיות
• חוסר מוטיבציה
• חרדה חברתית
• חוסר אונים נרכש

לסיכום, סטיגמה בבריאות הנפש היא בעיה אמיתית ומסובכת המונעת מאנשים לקבל את העזרה המגיעה להם ולהתקדם לעבר החלמה. אנחנו באאוטריצ׳ מאמינים שיש לפעול לטובת מיגור הסטיגמה בהתאם להמלצות שהובאו כאן ואחרות. לצד זה אנחנו מציעים טיפול בבית לאנשים החוששים ממפגש עם מערכות טיפול ומסטיגמה נלווית באופן אשר מאפשר קבלת טיפול מיטבי ללא צורך להתמודד בצורה ישירה עם סטיגמה בבריאות הנפש והשלכותיה.

הפרעת OCD המכונה בעברית הפרעה טורדנית-כפייתית הינה הפרעה שכיחה, כרונית הפוגעת משמעותית באיכות החיים אך לעיתים תכופות מדי היא לא מזוהה ולא מטופלת.

ברשימה הנוכחית נתייחס למאפיינים של OCD ונתמקד בשיטות הטיפול בה ובמיוחד בשירות הייחודי שמציעה אאוטריצ׳ של טיפול ב-OCD בבית המטופל.

טיפולים עבור מחלות נפש רציניות מתפתחים וצוברים תאוצה אולם רק חלק מהם מבוססי ראיות כלומר מגובים במספיק מחקרים המעידים על היעילות שלהם. אנו מציגים כאן חלקים מתורגמים ממאמר חשוב שנכתב ע״י מומחים מובילים בתחום וסוקר את הטיפולים השונים מבוססי הראיות המסייעים לאנשים במצבים משבריים. שמו של המאמר הוא Implementing Evidence-Based Practices for People with Severe Mental Illness מאת: Kim Mueser, William Torrey, David Lynde, Patricia Singer, Robert Drake, פורסם בסוף 2011. לקריאת המאמר המלא באנגלית כנסו לכאן.

תקציר

יישום טיפולים מבוססי ראיות (טמ"ר) עבור אנשים עם מחלת נפש רצינית (מנ"ר):

אנשים עם מחלות נפש רציניות (מנ"ר) לעיתים קרובות חסרים גישה לטיפול יעיל. המחברים מתארים את פרויקט יישום הטמ"ר (Implementing Evidence-Based Practice (EBP) Project), אשר מטרתו לשפר את הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר ע"י פיתוח של חבילות יישום (implementation package) סטנדרטיות, אשר נבנו בשיתוף עם בעלי עניין (stakeholders) שונים, כולל מטפלים, צרכנים, בני משפחה, מנהלי מקרה, מובילי תכניות, וסמכויות בבריאות הנפש.  שיפור הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר עשוי לשפר את תוצאות הטיפול באופן יעיל.

המחקר זיהה טיפולים יעלים לאנשים עם מנ"ר ("צרכנים"), אך טיפולים אילו אינם נגישים לרוב הצרכנים ובני משפחותיהם.  הבעיה של חוסר גישה לטמ"רים לאנשים עם מנ"ר ידועה מאד בספרות. חלק חשוב מהפרויקט הינו פיתוח חבילות של חומר ליעוץ והכשרה עבור סוכנויות, מערכות, ועובדים של בריאות הנפש, שיאפשר להם ליישם טמ"רים בתחומם ולהראות דרך החבילות כיצד ארגונים יכולים ליישם בהצלחה ייסוד של טמ"רים. במאמר  נסקרת המסגרת התפיסתית של פרויקט זה, והצעדים שנעשו עד כה.

הגדרה של טמ"ר: טיפול מבוסס ראיות

טמ"ר = התערבות בעלת בסיס ראייתי חזק המראה כי היא יעילה בהשגת תוצאות רצויות.

הסטנדרט הגבוה ביותר לראיות מחקריות הינו מחקר קליני אקראי, כאשר ניסויים קליניים אקראיים רבים בוצעו ע"י קבוצות מחקר שונות וההתערבות באופן קבוע משיגה תוצאות יותר טובות מאפשרויות טיפול אחרות, ניתן לומר כי ההתערבות מבוססת ע"י הראיות ולכן הינה טמ"ר. במצבים מסוימים, מחקרים עם קבוצות ביקורת אשר לא חולקו באופן מקרי הינם הראיות הטובות ביותר שאפשר להשיג.  זה עשוי להיות המצב כאשר ההתערבות דורשת צוות של מטפלים או מרפאה שלמה או כאשר קשה או בלתי אפשרי לבצע חלוקה אקראית לקבוצות של המטופלים.

טיפולים מבוססי ראיות למחלות נפש רציניות

פסיכו-פרמקולוגיה משותפת (collaborative)

התסמינים הפסיכיאטריים של מחלות נפש רציניות, כוללים הפרעות במצב הרוח, בלבול מחשבתי ותהליכי חשיבה לקויים, הזיות, וירידה במוטיבציה וביוזמה כל אלה הינם בעלי השפעה עצומה על הסיפוק וההנאה הסובייקטיביים של הצרכנים מן החיים שלהם, ובנוסף בעלי השלכות מעשיות רבות. הורדת רמת התסמינים והשכיחות של הדרדרות חזרה הינם מרכזיים בטיפול יעיל במנ"ר. התערבות פרמקולוגית כלומר טיפול באמצעות תרופות הינה הטיפול הראשי בטיפול במנ"ר, אכן, הראיות שתומכות בתוצאות החיוביות של טיפול תרופתי למנ"ר הינן חזקות בהרבה יותר מאשר לכל שאר ההתערבויות. מידע רב ומספק  מראה גם את היעילות של תרופות בטיפול בהפרעת הנפש הראשית (למשל, תרופות אנטי פסיכוטיות לאנשים עם סכיזופרניה) וגם לטיפול בתסמינים משניים (למשל, תרופות נוגדות דיכאון לטיפול במטופלים עם סכיזופרניה ודיכאון נלווה).

טיפול קהילתי אסרטיבי ACT

ההוצאה מהמוסדות בשנות ה 50 של אנשים עם מנ"ר ופיתוח של מערכת בריאות הנפש הקהילתית בשנות ה 60 יצרה בעיה חדשה, משום שצרכנים עם ההפרעות הקשות ביותר נתקלו בבעיות בקבלת השירותים שהם צריכים, כולל טיפול תרופתי, דיור, כלכלה,וגישה לשרותיי שיקום. חוסר גישה לשירותים הכרחיים, אשר במקור היו מיועדים להיות מסופקים ע"י מנהלי מקרה במרכזי בריאות נפש קהילתיים, גרם לתוצאות שליליות ויקרות, כמו הדרדרות לאחור לעיתים קרובות, ואשפוזים חוזרים.

ע"מ לתת מענה לבעיה זו, גישה חדשה לניהול מקרים פותחה בשנות ה 70. אשר התבססה על מתן רוב השירותים הפסיכיאטריים לצרכנים בסביבת מגוריהם הטבעית, במקום במרפאות.

שרות זה כולל מתן שירותים בסביבתם הטבעית של הצרכנים, מתן שירותים ישיר (לעומת תיווך בין הצרכן לנותני שרות אחרים), כיסוי בן 24 שעות, ושיתוף בתיקים בין מטפלים בצוות (לעומת כל מנהל מקרה כמטפל יחיד בתיקים שלו) .

מודל ה ACT  לניהול מקרים נבחן במחקרים רבים, עם יותר מ 30 מחקרים מבוקרים של יעילותו המחקרים מראים ש ACT  יעיל בהורדת מספר האשפוזים, ייצוב דיור בקהילה, הורדת עוצמת התסמינים, העלאת רמת החיים, והורדת עלות הטיפול הכללית. שרותי ACT בד"כ יועדו לצרכנים עם מנ"ר עם היסטוריה מן הזמן האחרון של אשפוזים רבים או ארוכים או עם תפקוד פסיכוסוציאלי פגום ביותר אשר דורש עזרה יומיומית כדי לגור בקהילה. מחקר מראה ש ACT הכי יעיל  לתת-קבוצה זו של צרכנים ולא לקבוצת הצרכנים הלוקה במנ"ר באופן כללי.

טיפולים נפשיים בקהילה עבור מחלות נפש רציניות נועדו למנוע אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים

השכלה משפחתית בפסיכולוגיה (family psychoeducation)

כתוצאה מההוצאה מהמוסדות, יש מודעות גדלה והולכת לחשיבות של המשפחה בטיפול באנשים עם מחלות נפש רציניות. בין 25% ל 60% מהצרכנים עם מנ"ר חיים בבית, ורבים אחרים שומרים על קשר עם קרובים. שרותי משפחתיים עבור אנשים עם מנ"ר פותחו כתגובה למספר מגמות (trends) ולחצים.

1. דאגה לאדם עם מנ"ר הינה יקרה למשפחות, הן כלכלית והן אישית, וחשוב להוריד את המחיר הנגבה מהקרובים.
2. מחקר נרחב מראה שאקלים רגשי שלילי במשפחות קשור לצורות החמורות יותר של מחלות נפש
3. משפחות דוגלות ביותר השתתפות בטיפול בקרוביהם החולים במחלות נפשית והשכלה בפסיכולוגיה מהווה צעד בכיוון זה.

המודלים של התערבות משפחתית שונים זה מזה בצורתם (למשל, פגישות עם משפחה אחת או מספר משפחות ביחד), בזווית התיאורטית שלהם (למשל, קוגניטיבי התנהגותי, סיוע רחב,  אורך הטיפול (מוגבל או לא מוגבל בזמן) ומיקום (מבוסס מרפאה או ביתי). למרות ההבדלים הרבים בין המודלים, תכניות יעילות מראות מאפיינים משותפים. בד"כ הן נמשכות לפחות שישה חודשים, נותנות מידע למשפחות על מחלת נפש ודרך הניהול שלה, מנסות להוריד מתח ולחץ בתוך המשפחה, נותנות אמפתיה ותמיכה חברתית, ומתמקדות על לשפר את העתיד (לעומת התמקדות בעבר), מעלות את רמת התפקוד של כל בני המשפחה (לא רק הצרכן), ומנסות לצור קשר שיתופי בין המשפחה לצוות המטפל.

המחקרים שנעשו על תכניות קצרות מועד למשפחות הצביע על שיפור בידע על המחלה ובנטל על המשפחה אבל עם השפעה מועטה על החומרה או המסלול של ההפרעה הנפשית. לעומת זו מחקרים קליניים רנדומלים הראו שטיפול משפחתי ארוך טווח (מעל שישה חודשים) עבור סכיזופרניה הינו בעל השפעה משמעותית להורדת ערכי ההידרדרות למטה והאשפוז מחדש במשך שנתיים ואפילו יותר.  למרות התוצאות המעורבות, המחקרים מעלים את האפשרות שיש גם השפעה חיובית לטיפול על סכיזופרניה במובן של שיפור ביחסים המשפחתיים.

תעסוקה נתמכת (supported employment)

רוב הצרכנים עם מחלת נפש רצינית רוצים לעבוד בעבודה תחרותית כאחד ממטרותיהם העיקריות, יתר על כן, עבודה הינה קריטית בקביעת ערכו וזהותו של אדם בחברה המערבית והעדויות מראות שכנראה סטיגמות הינן נמוכות יותר לגבי צרכנים עובדים לעומת כאילו שמובטלים. עם זאת, תכניות שיקום תעסוקתיות רגילות בדרך כלל לא הצליחו להעלות את הדרגה של תעסוקה תחרותית של אוכלוסייה זו.  תכניות תעסוקה נתמכת לאנשים עם מנ"ר הופיעו בעשור האחרון כאלטרנטיבה לשפר את התוצאות התעסוקתיות של אותם צרכנים המעוניינים בעבודה תחרותית.

תעסוקה נתמכת הנה השם לשרותיי תעסוקה המתמקדים בלעזור לצרכנים למצוא מהר עבודות תחרותיות המשלמות משכורות תחרותיות בסביבות קהילתיות כשהם עובדים לצד עובדים ללא מגבלות, ולמתן תמיכה מתמשכת (ongoing) לזרז את ההצלחה בעבודה או מעבר חלק לעבודה אחרת. שרותי תעסוקה נתמכת הינם שונים משירותים תעסוקתיים ישנים יותר, אשר משתמשים במצבים רבים לפני עבודה, כגון הערכה, הכשרת מיומנויות, עבודה מוגנת, ועבודות לניסיון, לפני מציאת עבודה תחרותית. אנשים נוטים "להיתקע" בתהליך הפרה-תעסוקתי ולעולם לא להגיע לתעסוקה תחרותית.

השימוש בגישות עבודה נתמכת בבריאות הנפש הינו יחסית חדש, אבל מחקרים באופן קבוע תומכים ביעילות שלהן. כפי שהיה צפוי, צרכנים בתוכניות תעסוקה נתמכת גם עבדו יותר שעות וקבלו משכורות יותר גבוהות.

ניהול המחלה וההחלמה

חלק מהתכונות הבסיסיות של מנ"ר הן התלות באחרים כדי לנהל את המחלה, לספק צרכים בסיסיים, ולתמוך במטרות וברצונות שלך. בעבר, רופאים שעבדו עם אנשים עם מנ"ר הניחו שהם לא מסוגלים להיות משתתפים פעילים בניהול הטיפול שלהם. כיום, מונעים ע"י התנועה לקידום זכויות החולים של אנשים הסובלים ממנ"ר בעצמם, וכן בשל הנטייה הגוברת לקבלת החלטות משותפת ברפואה בכלל ובתחום בריאות הנפש החל פקפוק באמונה שצרכנים צריכים להיות מקבלים סבילים של טיפול, והתפתחה הגישה המעודדת  צרכנים לטול חלק פעיל יותר בטיפול שלהם עצמם ובהגדרת התוצאות שהם רוצים ממנו.

המושג של החלמה (recovery) הועלה כדי לתת תקווה וגישה חיובית למחלת הנפש. לפי Antony (1993), "החלמה פירושה פיתוח משמעות ומטרה חדשה לחיים כאשר האדם גדל מעבר להשפעות הקטסטרופליות של מחלת הנפש"  החלמה משמעותה לא רק הפוגה קצרה או ארוכת טווח מתסמינים אלא גם שילוב חברתי מוצלח והישגים אישיים באזורים שנראים חשובים לצרכנים .

החלמה ממחלות נפשיות רציניות מקדמת תחושת חופש מהמחלה והשלכותיה

כללית, ניהול המחלה והחלמה מטרתם לספק לצרכנים את הכלים הנחוצים כדי לשתף פעולה באופן פורה עם אנשי מקצוע ובני משפחה וחברים בטיפול שלהם, למזער את ההשפעה של מחלת הנפש על חייהם, ולהיות מסוגלים לשקוד על הגשמת מטרות אישיות. קיימות גישות רבות אשר נועדו לסייע בתחום זה, החל  מהשכלה על מחלת הנפש והטיפול בה,  דרך אסטרטגיות טיפול שמעודדות שימוש יעיל בתרופות, פיתוח מיומנויות למניעת הדרדרות, ושיפור שיטות להתמודדות עם התסמינים.

טכניקות נוספות שיכולות להיות מסווגות תחת הקטגוריה הרחבה של "ניהול המחלה והחלמה" כוללים הכשרה במיומנויות חברתיות. בעקבות רוחבה של קטגוריה זו,  חבילת היישום של מנ"ר זה תתמקד באוסף של טיפולים יותר צר אשר מטרתם ללמד צרכנים על מחלות נפש וטיפולם ולעזור להם להשתמש בתרופות בצורה יעילה, למנוע הדרדרויות, ולהוריד או להתמודד עם תסמיני המחלה.

סקירת התוכניות שפותחו עד כה מעלה-

1. השכלה פסיכולוגית יעילה בהעלאת הידע של צרכנים על מחלות נפש אבל לא משנה תוצאות אחרות.
2. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יעילים בלעזור לצרכנים אשר החליטו ליטול תרופות ולשלב אותן בשגרת היום-יום שלהם.
3. צרכנים למדו איך לזהות סימני אזהרה מוקדמים של הדרדרות, בכך ובכך להוריד את מספר ההידרדרויות והאשפוזים החוזרים.
4. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים היו יעילים בללמד צרכנים איך להתמודד עם תסמינים, ובכך הורידו את הרמה והלחץ של התסמינים.

הכשרה במיומנויות חברתיות לשיפור כשירויות בין אישיות היא בעלת היסטוריה ארוכה בטיפול במגוון רב של הפרעות פסיכיאטריות. סקירות על הכשרה במיומנויות חברתיות מסיקות כי ההשפעה העיקרית הינה בשיפור המיומניות החברתיות של הצרכנים, כולל ביחסים חברתיים, פעילות בשעות הפנאי והבידור, ושמירה עצמית .

טיפול קוגניטיבי, נמצא כיעיל בהורדת החומרה של התסמינים הפסיכוטיים וכן את המצוקה שהם גורמים, וכן  לירידה בשימוש בשרותי בריאות הנפש .

טיפול משולב בהפרעות כפולות (dual disorder)

החל מראשית שנות ה 80, היה ידוע שהתמכרות הינה התחלואה המשנית הנפוצה ביותר והחשובה ביותר מבחינה טיפולית אצל אנשים עם מחלות נפש רציניות. צרכנים עם הפרעה כפולה הינם בסיכון מוגבר לתוצאות שליליות של הטיפול, להיות מחוסרי דיור, אלימות, כליאה, רמות גבוהות יותר של אשפוז חוזר והדרדרות, ושל מחלות חמורות כגון HIV. רק לעיתים רחוקות הם מתאימים למערכות המקבילות של בריאות הנפש וטיפול בהתמכרות לסמים ואלכוהול. במקום זאת, הם נוטים להיות מודרים, או לעזוב, שירותי בריאות אילו ולהמשיך לחוות תוצאות גרועות ע"מ לתת מענה לבעיה של התמכרות אצל אנשים עם מנ"ר וכדי להימנע מהבעיות שקשורות לטיפול במערכות נפרדות, פותחו מודלים של טיפולים משולבים.

טיפול משולב מוגדר כהתערבות שבה אותם מטפלים מטפלים בשתי ההפרעות בעת ובעונה אחת. ב 15 השנים שעברו, נערכו ניסיונות נרחבים לפתח מודלים משולבים לאנשים עם הפרעות כפולות רוב המודלים היום משלבים שירותים באופן מקיף וכוללים, יעוץ לשתי ההפרעות, ניהול מקרה, טיפול תרופתי, דיור, שיקום תעסוקתי, והתערבות משפחתית. בנוסף, רובן משתמשות בפנייה אסרטיבית כדי לשתף צרכנים בטיפול,

מחקרים רבים נעשו על היעילות של תוכניות טיפול משולבות, נראה כי תוכניות אלו יעילות. ההשפעה הבולטת ביותר שלהן הינה ירידה בשימוש לרעה בסמים ואלכוהול.

סיכום ומסקנות

חוקרים של בריאות הנפש וקובעי מדיניות מודעים מאד לכך שטיפולים יעילים לאנשים עם מחלות נפש רציניות קיימים וזמינים לעיתים רחוקות.  יחד עם זאת נראה כי לצרכנים, קרובי משפחה, ובעלי עניין נוספים יש סיבה טובה להיות אופטימיים לגבי העתיד של שרותי בריאות הנפש למחלות נפש קשות. גישה משופרת לטמ"רים קיימים, בנוסף לגישה לטמ"רים חדשים כאשר הם מפותחים, צריכה להיות מתורגמת לתוצאות טיפוליות טובות יותר ולשימוש כלכלי היעיל ביותר בשרותי בריאות הנפש. תכניות אלה תורמות בהעלאת רמת השירות לצרכנים, ומזרזות את מסעם להחלמה.

צוות אאוטריצ׳ מסייע לצרכנים ולמתמודדים בתהליכי ההחלמה שלהם באמצעות שילוב כלים טיפוליים שונים והנגשה של טיפולים מבוססי ראיות מהסוג שהוזכר כאן לטובת שיפור מצבם הנפשי ותמיכה בגורמים בסביבתם.

סל שיקום הוא מסגרת של שירותים, הזדמנויות והטבות המוצעים למתמודדים המצויים בתהליך של שיקום פסיכיאטרי. מטרת סל השיקום היא לקדם ולסייע בתהליכי שילוב בקהילה, תוך שאיפה לאפשר רכישות מיומנויות לקראת ניהול חיים באופן עצמאי, בהתייחס להתקדמות האישית והייחודית של כל מתמודד. רבים מהפונים אלינו זכאים לשרותים של סל שיקום ואנחנו ממליצים פעמים רבות על מיצוי זכויות. הרשימה הבאה מסבירה על סל שיקום והזכאות לו.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של סל שיקום

סל שיקום נולד עם חקיקת החוק לשיקום נכי נפש בקהילה בשנת 2000. למעשה משנות התשעים מתפשטת בישראל מהפכה תפיסתית ומעשית, ביחס לאנשים שמתמודדים עם מחלות נפשיות. כובד המשקל מועבר מהתייחסות חברתית ממדרת הפועלת לצד גישה רפואית שמתמקדת במחלה, בסימפטומים הנלווים ובמוגבלות, לתפיסה שיקומית משלבת, המתבססת על גישה מכבדת, משתפת ואופטימית, מתייחסת לאדם השלם עם יכולותיו, כחלק מחברה וסביבה הרואה אותו כבעל פוטנציאל הראוי למימוש.

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה קובע:
מטרת החוק לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי נפש, כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
החוק נועד לאפשר לאנשים שיקום בתחומי הדיור, התעסוק, ההשכלה, ההכשרה המקצועית, החברה והפנאי.

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה נחשב לחוק מתקדם המבוסס על העקרונות של גישת ההחלמה והגישה הממוקדת באדם, בכך שהוא מאפשר לאדם הפונה לוועדת השיקום, לקבל את השירותים בהתאם לתכנית אישית, ומעגן בתוכו את מערך התמיכות לו זקוק האדם על מנת שיוכל לקדם את מצבו ולהחלים.

בעקבות הלך הרוח הכללי ותרומת החוק, חלה ירידה במספר האשפוזים הפסיכיאטריים. בתקופה של קצת פחות מ-10 שנים, מספר המאושפזים ירד בחצי (זאת, לעומת הגידול באוכלוסייה). יותר ויותר אנשים נמצאים בתהליכים של שיקום בקהילה.

החוק לשיקום הדגיש את השגת המטרות הקולקטיביות הבאות:

• צמצום מספר האשפוזים הפסיכיאטריים– צומצמו בכחמישים אחוז.
• צמצום משך האשפוז הממוצע לאדם.
• פיתוח מערך שירותים בקהילה.
• שילוב קהילתי- הושג בצורה מצומצמת בלבד.

החל משנת 2005, הועבר הדגש בתהליכי השיקום התמקדות במטרות אישיות ובניית תכניות שיקום אישיות שהאנשים שותפים לעיצובן בהתאם לצרכיהם, העדפותיהם ובחירתם. מגמה זו מאפשרת התמקדות בתהליך ההחלמה של האדם ועיצוב שירותים מקדמי החלמה.

סל שיקום מסייע לאנשים להשתלב בקהילה

האם מגיע לי סל שיקום?

סל השיקום נותן מענה לנכי נפש שמלאו להם 18 שנה ואשר הוכרו כבעלי נכות רפואית בשל הפרעה נפשית בשיעור של 40% לפחות, שנקבעה לפי סעיפים 33 או  34 בתוספת לתקנות לקביעת אחוזי נכות.
סל השיקום נותן מענה לאנשים המגלים מוטיבציה לשיקום ושנמצאו מתאימים למסגרות השיקום המקובלות בקהילה.

סל שיקום לא מאושר במצבים הבאים:

– בעלי נכות נפשית של המוסד לביטוח לאומי בשיעור נמוך מ40%
– אוכלוסיית המכורים לסמים ואלכוהול
– אוכלוסיית נכי הנפש אשר איננה מתאימה להשתלב בשירותי השיקום בגין הפרעות התנהגות אשר עלולות לחבל במערכת
– אוכלוסייה המגלה חוסר מוטיבציה וחוסר שיתוף פעולה עם התכנית השיקומית.

כיצד מגישים בקשה לסל שיקום?

-פניה בכתב לועדת שיקום- פניה הכוללת פרטים אישיים, אישורי נכות, דו"ח רפואי, סיכום פסיכוסוציאלי, הערכה תפקודית, תכנית שיקומית הכוללת את השרותים הנחוצים למימושה.
-בחינת הזכאות לתכנית על ידי רכז שיקום, ובמידה והאדם מתאים, הזמנה להצגת הבקשה בפני ועדת שיקום
-רכז השיקום משמש כיו"ר הועדה
-הועדה בדיון עם הפונה ומלוויו דנה בתכנית ובהתאמתה לאדם ולשירותים המוצעים
-בקבת אישור הועדה, מקבל הפונה רשימת ספקי שירות שבאמצעותם יכול לקבל את השירות
-ספק השירות מדווח לרכז המחוז על קליטת הפונה ומקבל אישור קליטה.

שירותי השיקום במסגרת סל שיקום

1. 
   1. תעסוקה– תעסוקה היא חלק חשוב בסל שיקום כיוון שזהו תחום חשוב שאי אפשר לוותר עליו. זה נותן לאנשים סיבה לקום בבוקר, הזדמנות להכיר אנשים, תחושה כי מישהו צריך אותך, הערכה עצמית ופרנסה. מערך התעסוקה כולל למשל מועדון תעסוקתי, מפעל מוגן, תעסוקה נתמכת, תעסוקה מעברית ועוד.
   השכלה– המטרה היא למנוע את תקרת הזכוכית בעניין התעסוקה ולהכשיר את האנשים לקראתה. כולל למשל השלמת השכלה תיכונית, השלמת בגרויות, קורסי יישומי מחשב, אולפן לעברית, השכלה אקדמית נתמכת (ליווי לסטודנטים במהלך הלימודים באוניברסיטה).
2. 3. פנאי – למשל מועדון חברתי, מועדון לצעירים, תכנית עמיתים למתנסים, תכנית יאללה מבלים אחרת.
   4. חונכות – מיקוד בליווי חברתי עם הפנים לקהילה.
   5. סמך – מיקוד בסיוע בתפקוד בבית
   6. דיור– מהוסטל כללי עד לדיור בקהילה עם תמיכה (יש רמות תמיכה).
3. 7. משפחות – תמיכה וייעוץ למשפחות כגון מיל"ם- מרכז ייעוץ למשפחות
4. 8. שירותים משלימים – סיוע פרטני- סיוע כספי להצטיידות ראשונית למגורים בדירה, טיפול שיניים- סיוע בטיפול זכאות אחת לחמש שנים ועוד.
   9. תיאום טיפול– סיוע לאדם לזהות ולאתר את מה שהוא רוצה לחבר אותו לשירותים שיעזרו לו לקדם את המטרות שלו
   
   הסיוע של אאוטריצ׳ בתהליכי סל שיקום

רבים מהפונים לצוות אאוטריצ׳ לטיפול בקהילה, זכאים לסל שיקום. אנחנו מאמינים כי במקרים רבים שירותים שמוצעים במסגרת הסל, חינמית, יכולים לקדם מאוד את המשתקמים. לפיכך, אנחנו מסייעים לפונים אלינו לבחון את האפשרויות הטיפוליות והשיקומיות העומדות לרשותן תוך מסירת אינפורמציה עדכנית ומדוייקת ומעודדים תהליכים של קבלת החלטות מושכלת. במידה והמתמודד.ת מבקשים לקדם תהליך של סל שיקום, חברי הצוות שלנו יכולים לסייע בייעוץ והיבטים קונקרטיים (כגון מילוי והגשה של טפסים)  כמו גם בהיבטים רגשיים ואחרים.

קשיים ביחסים במשפחה מופיעים בכל המשפחות לפרקים. הגישה הרב דורית להתבוננות על יחסים במשפחה אשר פותחה ע״י Bowen  מציעה נקודת מבט המתייחסת להיסטוריה המשפחתית כבסיס להבנת התהליכים המתרחשים בתא המשפחתי.

מקורם של קשיים ביחסים במשפחה

הגישה הבין-דורית רואה את המקור לקשיים המתעוררים כיום בתא המשפחתי תוצאה של קונפליקטים לא פתורים במשפחות המוצא. אי פתירת המשקעים במשפחות המוצא עשויה להוביל לדפוסי התקשרות רב דוריים בעייתיים. הדפוסים הללו יכולים להתבטא במגוון רחב של אופנים, בין אם מפורשים (התנהגות, רגש וכד') ובין אם מרומזים (סוגיות טעונות רגשית). ההנחה המוצעת על ידי גישה זו היא כי קיימת השפעה רבה, של דורות קודמים, על מגוון רחב של דרכי התמודדות, גיבוש זהות נפרדת וכדומה. טיפול משפחתי יכול לסייע בהבנת הדינאמיקות המשפחתיות והתמודדות איתן.

התיאוריה של מערכות המשפחה

Bowen המפתח של התיאוריה של מערכות המשפחה, תופס את המשפחה כיחידה רגשית, בה רשת של מערכות יחסים שזורות, אותן ניתן להבין בצורה הטובה ביותר על ידי אימוץ המבט הבין-דורי.

בניגוד לתיאורטיקנים ומטפלים בדיסציפלינה של הטיפול המשפחתי, טען Bowen כי המוטיבציה הבסיסית המניעה התנהגויות וחוויות של הפרט נובעת מכוחות מנוגדים הפועלים בו זמנית בתוך התא המשפחתי- של משיכה ודחיפה בין בני המשפחה לשם איחוד מחד והתרחקות מנגד (אינדיבידואליות מול שייכות).

המיקוד העיקרי של Bowen בתיאוריה היה המערכת הרגשית של היחסים הבינאישיים במשפחה.

טיפול משפחתי מסייע בהתמודדות עם קשיים ביחסים במשפחה

8 קונספטים להבנה של הקשיים ביחסים במשפחה לפי הגישה הרב-דורית

לשם הבנת התהליכים המשיג Bowen 8 קטגוריות השזורות זו בזו. משמע, ניתן להבין באופן מלא את הקטגוריה ואת ההתנהלות המשפחתית הייחודית, רק בהינתן ההבנה של שאר המשתנים בתיאוריה.

1. נפרדות העצמי: המידה בה קיימת נפרדות של העצמי בקרב הפרט במשפחה משקפת את היכולת של אותו פרט להפריד בין תהליכים אינטלקטואליים, לבין תהליכים רגשיים אותם חווה. מתוך כך ניתן להבין כי הנפרדות מיוצגת על ידי היכולת של הפרט להמנע מתגובה המושפעת מתהליכים רגשיים, תוך הפרדתו מן החשיבה הרציונלית. מצב קיצוני מוביל לחוסר היכולת של הפרטים לשרוד ללא נוכחות האחרים, מה שמונע בהמשך את תהליכי הנפרדות של הפרט ושל המשפחה כולה. על מנת לתאר את המנעד הקיים המשיג Bowenאת הניגודים- התמזגות- נפרדות. מידת הנפרדות של כל פרט, מתבטאת במידה בה מסוגל לחוות עצמו כנפרד הן במסגרת המשפחתית והן ביחסים עם אנשים משמעותיים נוספים בחייו ובמיוחד יחסים במשפחה.
2. משולשים: במערכות יחסים זוגיות בהן שני ההורים לא הצליחו ליצור נפרדות של העצמי, קיים קושי גדול יותר להתמודד עם חרדות הפוקדות את אחד מהפרטים במשפחה. במצב בו הזוג אינו מסוגל לשאת לבדו את המשקל, והחרדה זולגת ומציפה, היא לרוב מגיעה לגורם שלישי, על מנת לסייע בהתמודדות. הגורם השלישי יכול להיות הילד המשותף, מכר, ידיד או דמות טיפולית כלשהי. בהינתן גמישות ונפרדות מתאפשר להתמודד עם החרדה באופן אדפטיבי. פעמים אחרות נוצרים משולשים פנימיים רבים המובילים את המשפחה כולה למצב של אי ספיקה וחוסר תפקוד המוכלל על שאר הפרטים, גם אם אינם נוגעים בדבר. תרחיש מסוג זה יתממש במשפחות בהן הנפרדות של הפרטים נמוכה.
3. המערכת הרגשית של הגרעין המשפחתי: על פי Bowen בעת בחירת פרטנר לבניית תא משפחתי, מחפש הפרט אחר דמות בעלת רמת נפרדות העצמי הדומה לשלו. כך מתקיימת זוגיות דיפוזית, המובילה למערכת רגשית לא יציבה, המתקשה להתמודד באופן אדפטיבי עם חרדה ושינויים. מערכת רגשית מסוג זה עלולה להוביל לביטויי אלימות, ריחוק ותפקודים לקויים נוספים, כחלק מניסיונות המשפחה לשמור על יציבות ולהגיע לפתרון מפחית חרדה. Bowen ניסח שלושה דפוסי סימפטומים במשפחה הגרעינית, כתוצאה מהמיזוג של בני הזוג: 1. תפקוד לקוי פיזי או רגשי של אחד מההורים: במקום להתמודד ישירות עם הקונפליקטים המשפחתיים, החרדה מועברת מהפרטים השונים, במשפחה הלא נפרדת, ונספגת על ידי אחד ההורים באופן סימפטומטי. 2. קונפליקט זוגי לא פתור, כרוני וגלוי: מצב רגשי לא יציב בין רגשות חיוביים לשליליים וקירבה או ריחוק רגשיים, בעצמה גבוהה. החרדה נספגת על ידי הבעל והאישה. 3. לקות פסיכולוגית של הילד: מאפשר להורים להתמקד בלקות של הילד ולהמנע ממגע עם הכשלים שלהם בחוסר הנפרדות. החרדה המשפחתית מושלכת ונספגת על ידי הילד, המבטא את המצוקה המשפחתית בסימפטומים נפשיים ("החולה המדומה").
4. תהליך השלכה משפחתי: ההורים אינם מגיבים לכל ילדיהם באותו האופן. בשל כך ניתן לזהות כי ההורים מעבירים את מידת הנפרדות שלהם באופן לא שוויוני או אחיד לבני המשפחה השונים. כך נוצר מצב בו לאותו זוג הורים יגדלו ילדים ברמות נפרדות שונות ומגוונות. על פי Bowen, יבחרו ההורים הפחות נפרדים להתמקד בילד הפחות בוגר, ללא התייחסות לסדר הלידה. Bowen קרא לתהליך בו ההורים מעבירים את רמת הנפרדות הנמוכה שלהם על הילד המועד והפגיע ביותר- לתהליך זה קרא תהליך השלכה משפחתי. כך מועברת חוסר הנפרדות מההורים לדור הבא, דרך אותו ילד מועד.
5. התנתקות רגשית: הילדים המעורבים בתהליך ההשלכה פעמים רבות יחפשו אחר דרכים מלאכותיות ולא אדפטיביות ליצור נפרדות מהמשפחה. לעיתים הנפרדות תיעשה על ידי שינוי חיצוני (מיקום מגורים), ולעיתים פנימי (תהליכים נפשיים של דה-ואלואציה וניתוק רגשי). Bowen מתייחס לתהליכי הנפרדות המלאכותיים הללו כהתנתקות רגשית, בריחה אמוציונאלית והתרחקות ממגע רגשי ולא נפרדות אדפטיבית ומפתחת.
6. תהליכי העברה בין-דוריים: מתייחס להעברה בינדורית של דפוסי נפרדות לא תקינים, המתבססת על 2 משתנים מרכזיים: א. בחירת בן הזוג- לרוב בוחרים בני זוג בהתאמה למידת נפרדות העצמי, כך מוצא עצמו פרט בעל חוסר נפרדות יוצר משפחה בשיתוף עם בת זוג ללא נפרדות. ב. תהליך ההשלכה המשפחתי- העברת חוסר הנפרדות של ההורים לילדים המועדים, ובכך מנכיחים ומעצימים את חוסר נפרדות העצמי של הילד, שבתורו ייצור תא משפחתי עם בת זוג תואמת, עימה יעשה תהליך חוזר של השלכה משפחתית.
7. מיקום האחים: Bowen טוען כי ישנה משמעות רבה לסדר הלידה על אופי הילד והתפקודים המנטאליים וההתנהגותיים שלו במשפחה. מתוך הנחה זו מציע כי על מנת ליצור זוגיות מוצלחת יותר יש להתחשב בסדר הלידה, כך למשל בן בכור ידע לקחת על עצמו אחריות בעוד הקטן ביותר ידע לאפשר זאת. לעומת זאת שני בני זקונים יצפו כי האחר יבצע את התפקודים אותם הורגל כי שאר הפרטים במשפחה מבצעים.
8. רגרסיה חברתית: לטענת Bowen החברה הינה כמו משפחה, המכילה בתוכה את הכוחות המנוגדים של חוסר הנפרדות ושל אינדיבידואליות. כך, בהינתן מתח מתמשך ואקלים חברתי חרד, תיתכן פריצה של הצורך באחדות, לצד סחף של כוחות המניעים לכיוון אינדיבידואציה, מה שעל פי דעתו, יוביל לבסוף להעצמת החרדה החברתית.

טיפול בקשיים ביחסים במשפחה באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מחזיק בתפיסה מערכתית בנוגע לאתגרים אישיים ובינאישיים, כלומר אנו סבורים כי יש להתייחס לבעיות ואתגרים נפשיים בקונטקסט המשפחתי והחברתי בו הם מופיעים. לעיתים, גם הטיפול צריך לכלול אלמנטים מערכתיים כמו למשל עבודה עם ההורים במקרה של טיפול בילדים, או עבודה עם ילדים בוגרים של קשישים המקבלים סיוע נפשי  ועוד. פעמים רבות קשיים ביחסים במשפחה נגרמים בגלל בעיות תקשורת בין חברי התא המשפחתי. מפגשים טיפוליים, אשר יכולים באאוטריצ׳ להתקיים בבית המשפחה, בקליניקה או כטיפול בוידאו, מסייעים בשיפור התקשורת ופתרון בעיות.

הזדקנות היא תהליך טבעי ובלתי נמנע בחייהם של בני אדם עם השלכות פיזיות ונפשיות מגוונות. תמיכה נפשית למבוגרים בבית יכולה להקל על תהליך זה משמעותית לטובת הפקת מלוא הפוטנציאל מהשלב הייחודי הזה. בסקירה קצרה זו נדון על הזקנה וההתמודדות איתה ועל תמיכה נפשית למבוגרים לסיוע בהתמודדות על השלכות הגיל השלישי.

מאת: צוות אאוטריצ׳

התהליך של הזדקנות

בהיסטוריה האנושית היו כמה ניסיונות להגדיר את תהליך ההזדקנות. היפוקרטס למשל ייחס תהליך זה לירידה בחום הגוף, גלינוס ברומא העתיקה ייחס אותו לשינויים בנוזי הגוף, רוג׳ר בייקון במאה ה-13 התייחס להזדקנות כתהליך פתולוגי שניתן למנוע ע״י היגיינה נאותה, סנטוריו במאה ה-16 דיבר על התקשות רקמות הגוף ודרווין במאה ה-19 התייחס לירידה בסף הגירוי של העצבים והשרירים. היום ידוע לנו שכל אותם חכמים טעו..

אכן הזדקנות מבחינה ביולוגית עלולה להוביל לירידה כוללת ומתקדמת בתפקוד, כולל ירידה ביכולת תגובה למצבי דחק ועליה בסיכון למחלות-תלויות גיל. תאוריות מודרניות המנסות להסביר תהליך זה ממתחלקות באופן כללי לתאוריות גנטיות וכאלה שאינן גנטיות.

תאוריות גנטיות כמו למשל תאוריית המוטציות הסומטיות, רואות בהזדקנות הצטברות מוטציות ספונטניות ב- DNA של תאי הגוף, הגורמות נזקים בלתי הפיכים לאורגניזם בהגיען לרמה מסוימת. התיאוריה הוצעה לראשונה על ידי זילרד (Szilard ) ב- 1995 והיא גורסת שמוטציות בתאים סומטיים (להבדיל מתאי מין) גורמות לשינוי בגנים והצטברות מספיקה של גנים פגומים תגרום לשינויים בתאים וברקמות, שיוליכו לשינויים ביולוגיים האופייניים לזקנה. תאוריית הבקרה הגנטית לעומת זאת מדבר על ׳הזדקנות מתוכננת׳ ולפיה שעון ביולוגי קובע אורל חיים מירבי והגנים נושאים גם את האינפורמציה לגבי הדרדרות ומוות.

תאוריות שאינן גנטיות גורסות שתהליכי הזדקנות הם תוצאה של הצטברות נזקים שונים, כגון השפעות הסביבה החיצונית (טמפרטורה, אקלים, קרינה ועוד) וגורמים בגוף עצמו (תהליכים אקראיים של נזקים מצטברים הפוגעים בתפקודו עם העלייה בגיל). כך למשל התאוריה האימונולוגית גורסת כי מערכת החיסון, באופן כללי, מייצרת פחות ופחות נוגדנים ותאי דם לבנים יעילים במערכות מזדקנות; בנוסף לכך, מערכת החיסון התלויה בבלוטת התימוס מראה ירידה תפקודית , משמעותית כתוצאה מניוון כמעט מוחלט של התימוס באנשים זקנים (תאי T מיוצרים בטימוס 90-85 ומתברר כי הטימוס עובר אטרופיה במהלך השנים, ובסביבות גיל ה- 50 הוא מאבד אחוזים ממשקלו).

כך או כך, הזדקנות היא כאמור תהליך טבעי ובלתי נמנע. מה יהיו השלכותיו על האדם המזדקן היא השאלה החשובה. טיפול פסיכולוגי לגיל הזהב יכול להשפיע על התשובה לשאלה זו.

ההזדקנות של כלל האוכלוסייה

לצד בחינת ההזדקנות האינדיבידואלית, אפשר לבחון גם את הזדקנות האוכלוסייה בכללותה בעולם המודרני. בישראל כדוגמא בשנת 2010 היו כ-763,000 בגילאי 65 ומעלה, מתוך 7.7 מיליון נפש. זהו גידול של פי 8.9 ממספר האנשים בגילאים אלו נכון לשנת 1955, שעמדה על 85,200. רק לשם השוואה, קצב גידול שאר האוכלוסייה בין 1955 ל -2010 גדל פי 4.3, כלומר קצב הגידול של אוכלוסיית הקשישים כפול מזה של האוכלוסייה הכללית. ממגה דומה מתרחשת בקצבים ודפוסים שונים בכל העולם.

תוחלת החיים בישראל גבוהה יחסית ונעה סביב גיל 80 אצל גברים ל-84 אצל נשים. אגב, נשים חיות יותר מגברים לא רק בישראל אלא ברוב המדינות, לפחות אלה המדווחות לאו״ם. אריכות הימים הנשית היא חידה, ויש אומרים אף פרדוקס, משום שנשים חולות יותר מגברים, נזקקות יותר לחופשות מחלה, פונות יותר למרפאות, מתאשפזות יותר. יתכן וזהו מקור הביטוי/בדיחה – ׳חולה, חולה, חולה – אלמנה׳.

עד לשנת 2050 צפויים להיות בעולם מעל ל – 2 מיליארד אנשים מעל גיל ,60 שיהוו כ – 22% מאוכלוסיית העולם. כלומר, הזדקנות האוכלוסייה היא מגמה משמעותית עם השלכות רבות. תמיכה נפשית למבוגרים וטיפול פסיכולוגי לגיל הזהב נדרשים לפיכך בהיקפים הולכים וגדלים.

 ההשלכות הנפשיות והפיזיות של הזדקנות

אנשים בגיל השלישי, גיל הזהב, מעידים על קושי בהתמודדות עם ׳בגידתו׳ של הגוף. פעמים רבות מתעוררת אצלם תחושה של ׳ראש צעיר בגוף זקן׳ המובילה לתסכול ולכאב נפשי. תחושות אלה מצטרפות לקושי בהתמודדות עם המגבלות שיוצרים לעיתים כאבים ומחלות.

לצד זה, השינויים הגופניים מגבירים לעיתים את המודעות לגיל ולסופיות החיים, באופן אשר עלול להוביל לבהלה ואף לחרדה או לדיכאון עמם ניתן להתמודד בעזרת טיפול פסיכולוגי לגיל הזהב.

במקרים מסוימים ממתמודדים קשישים גם עם נסיגה ביכולות קוגניטיביות. גם בתהליך הזדקנות תקין מגלים אנשים כי קשה להם יותר לרכוש או ללמוד ממידע לעומת יכולותיהם בעבר וכי תהליכים קוגניטיביים כגון הסקה אינדוקטיבית, התמצאות מרחבית, מהירות תפיסה, יכולת חישוב, יכולת ורבלית וזיכרון, עלולים לפעול באופן איטי או מוגבל יותר. מובן כי מגמות אלה מחריפות עוד יותר במצבים פתולוגיים יותר כגון דמנציה, אלצהיימר ועוד.

הלחץ הנפשי המתעורר בשלב זה נובע לעיתים גם מעניינים חברתיים ולא רק אישיים. כך למשל, הדגש העצום ששמה החברה המערבית על הופעה חיצונית מגביר את הלחץ והמצוקה הנובעים מהשינויים הגופניים.

ההזדמנות שבהזדקנות

לצד האתגרים שתוארו לעיל, תקופת גיל הזהב טומנת בחובה הרבה הזדמנויות ופוטנציאל.

ראשית, על אף הרגשות השליליים הנלווים לשינויים הגופניים, שינויים אלו הם גם בעלי משמעות חיובית: ההתבוננות בשינוי מביאה חלק מהאנשים להתייחס באופן אוהד, מטפח ובריא יותר לגופם. בנוסף, ההתבוננות בשינויים הגופניים עשויה גם לעזור לנו להבין שהזמן שלנו הוא מוגבל, ולכן עלינו לנצלו היטב. ואולם, ההזדמנות המרכזית של תקופה זו היא במציאת משמעות.

למעשה, האתגר הקיומי הגדול, שבפניו עומד כל אדם, בייחוד במחצית השנייה של חייו, היא ההתמודדות עם המוות: מציאת משמעות בחיים קצרים המתקרבים אל סופם. זהו אתגר אדיר, אולי הגדול ביותר שבפניו נעמוד בחיינו.

באמצעות מודעות לתהליכים ותמיכה נכונה מהסביבה, כולל תמיכה נפשית למבוגרים שסביבנו, ניתן להגיע להתמודדות נפשית טובה יותר עם הזקנה ולסייע ביצירת ערך ומשמעות בתקופה זו. ביטוי רגשות חיוביים למשל תורם לבריאות פיזית ונפשית וטיפול נפשי לקשישים יכול לסייע בכך מאוד.

מכיוון שהמח הוא רשת שמעצבת עצמה כל הזמן מחדש, תהליכים של שינוי (למשל יצירת סינפסות חדשות) יכולים להתרחש בכל שלב בחיים. המח הבוגר (mature)  מראה את יתרונותיו בתחומים המתבססים על למידה מתמשכת ועל פרספקטיבה ארוכת טווח כמו למשל תחום הטיפול הנפשי, הפוליטיקה, המשפט, הפילוסופיה ועוד. עוד מיתרונות המח המבוגר נמצא כי שככל שאנשים מזדקנים הם חווים פחות רגשות שליליים, מקדישים פחות תשומת לב לגירויים רגשיים שליליים בהשוואה לתשומת הלב לגירויים רגשיים חיוביים, ופחות זוכרים דברים שליליים בהשוואה לזיכרון של דברים חיוביים.

כלומר, ההסתכלות החיובית על החיים בזיקנה אינה רק תוצאה של הגדרה מחודשת של מטרות, אלא גם של שינויים בתפקודי המוח עם הגיל.

טיפול רגשי למבוגרים מסייע ביציקת משמעות לשלב הזה בחיים

בריאות נפשית בזקנה

מובן כי כל אדם הוא עולם ומלואו ואין נוסחת קסם להתמודדות מוצלחת עם זקנה או עם כל שלב אחר בחיים. טיפול נפשי למבוגרים יכול לסייע במציאת הנוסחה הייחודית לכל אדם. יחד עם זאת, ישנם ממצאים אוניברסליים לגבי גורמים תורמים או ממעכבים התמודדות זו.

למשל, מחקרים מצאו כי יציאה לפנסיה מוקדמת קשורה לדיכאון בקרב גברים (Butterworth et al., 2006). לעומת זאת נמצא כי אנשים שהמשיכו לעבוד אחרי גיל הפרישה הראו בריאות פיזית ורגשית גבוהה יותר מאשר אנשים שלא המשיכו לעבוד (Zhan et al., 2009)  וכי תעסוקה לאחר הפנסיה תורמת לתחושת רווחה פסיכולוגית וסיפוק מהחיים (Wang, 2007). ההמלצה הנגזרת ממחקרים אלה היא כי כדאי לאנשים להמשיך לעבוד ככל יכולתם ורצונם גם בגיל מבוגר.

      ריף וסינגר (1998) מצאו במחקריהם שישה ממדים היכולים לשמש כקריטריונים להתמודדות מוצלחת עם הזקנה:

1. קבלה עצמית
2. קשרים חברתיים חיוביים
3. אוטונומיה (פנימית!)
4. שליטה בסביבה
5. מטרות בחיים
6. התפתחות אישית

בנוסף, קשרים משפחתיים כמו למשל עם נכדים יכולים לתרום משמעותית. קשרים אלה מייצרים קשר לעתיד לצד קשר לילדות ולנערות ומספקים הזדמנות לנתינה וקבלה של תשומת לב, ענין, משמעות וערך. המשפחה מהווה מערכת תמיכה חשובה למבוגרים ובכלל.

בניגוד למה שמקובל לחשוב, מחקרים מלמדים שמבחינת מידת האושר גיל הזהב הוא הגיל המאושר ביותר בממוצע. למעשה, רוב בני האדם יהיו הכי מאושרים בעשורים האחרונים לחייהם. יתכן וזה קשור לכך שפרספקטיבה שונה של זמן גורמת להתמקדות בהשגת סיפוק רגשי בהווה. בנוסף אנשים כפי הנראה מפנים את המשאבים הקוגניטיביים כגון תשומת לב וזיכרון לדברים חיוביים יותר מאשר שליליים. כמו כן אנשים מבוגרים חווים פחות רגשות שליליים (Charles et al., 2001) ובהשוואה לנבדקים צעירים (18-34), נבדקים מבוגרים (65-94) התאוששו מהר יותר ממצבים שליליים מבחינה רגשית (Carstensen et al., 2000).

על מנת למצות ולשפר את הפוטנציאליים הללו ואחרים של תקופת הגיל השלישי, תמיכה נפשית למבוגרים או טיפול רגשי למבוגרים יכולים מאוד לסייע.

תמיכה נפשית למבוגרים משפרת את הסיכוי לניצול ההזדמנות שבהזדקנות

טיפול רגשי למבוגרים בבית

הצוות של אאוטריצ׳ מציע טיפול נפשי לקשישים ותמיכה נפשית למבוגרים בבית. שירות זה מוצע בהמשך לקונספט המכוון את הפעילות שלנו של הנגשת מענים נפשיים עבור אנשים המתקשים פיזית או נפשית להשתמש בשירותים הקונבנציונאליים. טיפול פסיכולוגי לגיל הזהב בבית מאפשר לא רק התמודדות עם מגבלות נגישות ככל שהן קיימות, אלא גם שימוש בסביבה הביתית ככלי טיפולי.

טיפול בבית מאפשר להתחבר סימבולית וקונקרטית אל המקום בו נמצא המטופל ולקבוע מטרות טיפוליות משותפות מתוך המקום הזה. כך למשל טיפול רגשי למבוגרים יכול לכלול היבטים מעשיים אשר תומכים בתפקוד ומעודדים אותו, לצד שיחות הכוללות עיבוד רגשי.

המרכיב של תמיכה נפשית וחברתית חשוב מאוד ולעיתים מכריע בהפיכת השלב האחרון בחיים למשמעותי ומהנה. טיפול פסיכולוגי בבית מאפשר להציע תמיכה זו באופן יעיל ונח. במקרה הצורך כוללים הטיפולים של אאוטריצ׳ תהליכים משפחתיים ו/או הקמה והפעלה של רשתות תמיכה המאפשרות הרחבת התמיכה ושיפור יכולות ההתמודדות של מבוגרים עם האתגרים.

לקריאה נוספת על טיפול פסיכולוגי לגיל השלישי מתוך כתבה שפורסמה בעיתון הארץ.

מדינת ישראל מתמודדת עם קונפליקט בטחוני מאז הקמתה ועוד קודם לכן אשר האוכלוסייה כולה חשופה להשפעות שלו. מבחינה נפשית התוצאה היא במקרים רבים פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה. לא רבים מודעים לכך אולם בעקבות רפורמת נפש אחת הסובלים מפוסט טראומה שכזו ובני משפחותיהם זכאים לטיפול בחינם.

מאת: צוות אאוטריצ׳

טראומה בעקבות חיים בצל טרור ומלחמה

בישראל בשל המצב הבטחוני, מרבית האוכלוסיה נחשפת לארועים אינטנסיביים באופן ישיר או עקיף. מחקרים מלמדים כי 8-24% מהאוכלוסיה צפויה לפתח פוסט טראומה ברמה מסוימת. חלק מאזרחי המדינה חשופים יותר מאחרים להשפעות של טרור וטראומה ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח של פוסט טראומה, כמו למשל תושבי שדרות ועוטף עזה הנתונים לאיום טילים מתמשך מעזה.

בספטמבר 2000, פרצה בישראל אינתיפאדת אל-אקצה המכונה 'האינתיפאדה השנייה'. אינתיפאדה זו אופיינה בפיגועי התאבדות רבים, העצמת פעולות טרור ובתוך כך שילוח פצצות מרגמה ורקטות קסאם אל עבר יישובי ישראל אשר נמצאים בסמיכות לאזור עזה.

מאז ועד היום נורו לאזור עוטף עזה מאות אלפי רקטות אשר גרמו לעיתים לפגיעות בנפש וברכוש ולעצירה מוחלטת של שגרת חייהם של תושבי האזור. במשך ימים ולילות ארוכים, מופעלות לפרקים ביישובים אלה אזעקות המתריעות על נפילות טילים ומחייבות כניסה למרחבים מוגנים תוך פרק זמן של שניות ספורות אשר חורצות לעיתים את ההבדל בין חיים ומוות.

טרור מהסוג אליו חשופים תושבי שדרות ויישובי עוטף עזה הינו פעולה המכוונת בידי אדם אשר מטרתה ליצור איום ולשבש את שגרת החיים התקינה של יחידים וקהילה. להבדיל מאירועים טראומטיים חד פעמיים, מדובר במציאות איום מתמשכת ובלתי פוסקת.
התקפות טרור על אוכלוסיה אזרחית, לצד איום מתמשך על בטחון חיי הפרט נחשבים לגורם משברי חמור ביותר (Raviv et al. 2000).

בהשוואה לטראומות אחרות שמקורן באסונות טבע ואסונות טכנולוגיים, טרור נמצא כגורם לשיעור גבוה יותר של תגובות נפשיות בלתי מסתגלות. התקפות טרור מעמתות את האדם עם חוסר אונים, פגיעה פיסית אפשרית ואף מוות (zidner 2005). אוכלוסיה הנחשפת להתקפות טרור מצופה לדווח על תחושת חוסר נוחות, חוסר שליטה וחוסר בטחון ונחשבת כבעלת סיכון גבוה לפתח סימפטומים של מצוקה. בין סימפטומים אלה פחד מוכלל וחרדה, מחשבות חוזרות על התקפות טרור, התנהגות נמנעת, דיכאון, קושי בתפקוד יומיומי, פגיעה במתן אמון באחרים ובמקרים החמורים הפרעה פוסט-טראומטית (Shamai & Kimhi 2007). מבין כל אלה, ההפרעה השכיחה ביותר בעקבות אירוע טראומטי היא הדכאון  (תובל- משיח ושלו, 2005).

בשנים האחרונות, לאור עליה בשיעור התקפות הטרור בעולם, התגובה הרגשית של אנשים שנחשפו לטראומה פסיכולוגית תחת אירוע שלילי רב עוצמה כגון התקפת טרור, החלה להיות מאובחנת יותר ויותר כהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). הפרעה זו הינה ההפרעה הפתולוגית הנחקרת ביותר בהקשר לאירועי טרור (תובל-משיח ושלו 2005).

ישראל למודת מלחמות וטראומות

PTSD / הפרעת דחק פוסט טראומטית

טראומה הינה מקרה קיצוני של דחק (Stress). מבין גורמי הדחק, אירועים טראומטיים הינם החריפים ביותר. שלא כמו אירועי דחק שכיחים איתם נאלץ האדם להתמודד במהלך חייו, מזה מן רב ידועה השפעתם ארוכת הטווח של גורמי דחק חריפים על בריאות גופנית ונפשית כאחד (Kira 2001).

המחקר בתחום הטראומה מבחין בין אירוע טראומטי הפוגע ביחיד(ים) לבין אירוע הפוגע בקהילה וכן בין אירוע הנגרם ע"י כוחות טבע (רעידת אדמה, הוריקן) לבין אירועים הנגרמים בידי אדם (אונס, שוד, טרור).  האירועים הנגרמים ע"י אדם נחלקים בחלוקה פנימית לאירועים הנגרמים בכוונה על מנת לפגוע ולאירועים הנגרמים בשוגג. אבחנה נוספת היא בין טראומה חד פעמית לבין טראומה מתמשכת בה נחשפים היחיד או הקהילה לאירועים טראומטיים נשנים (תובל- משיח ושלו, 2005).

אירועי דחק טראומטיים אשר עלולים לגרום לפוסט טראומה הינם מציפים בעצמתם, בלתי נשלטים והתרחשותם אינה ניתנת לצפייה. כתוצאה מכך הם מערערים את הנחות היסוד של בני האדם לגבי הביטחון לו היו מצפים בחייהם (זומר, 2005). אירוע טראומטי מתאפיין בפתאומיות, בעצם היותו בלתי צפוי ולא נורמטיבי, אשר משאיר את האדם מוגבל מבחינת יכולת ההתמודדות שלו ובכך הורס את מסגרת ההתייחסות של האדם וסכמות רלוונטיות בהן החזיק (McCann & Pearlman 1990).

התקופה הפוסט טראומטית המוקדמת הינה משבר חריף המהווה הפרה של ההומיאוסטזיס הנפשי, מלווה בזעזוע, ערעור ורגישות מוגברת של המערכות הביולוגיות, הפסיכולוגיות והסוציאליות (בלייך וזומר 2005). תגובה מתמשכת לטראומה מאופיינת בצמצום כוחות האישיות והתפקוד, בצורך חוזר של שיחזור האירוע הטראומטי מחד גיסא, והתנתקות ממנו מאידך גיסא (נוי, 2000). בחלק מהמקרים יתגבשו סימפטומים אלה לכדי הפרעה פוסט טראומטית.

הפרעה פוסט-טראומטית הינה קטגוריה דיאגנוסטית במדריך הפסיכיאטרי DSM Manual of Diagnostic and Statistical) Mental Disorders). בגרסה השלישית שפורסמה ב-1980, ניתן דגש באבחנת טראומה על בסיס אירועים קטסטרופליים, לעומת ארועי לחץ יומיומיים שנכנסו תחת ההגדרה של הפרעת הסתגלות. בגרסה הרביעית ההפרעה נכנסה עדיין בקטגוריה של הפרעות חרדה ובגרסה החמישית והאחרונה ביא כבר קיבלה מעמד של הפרעה בפני עצמה ולא הפרעת חרדה.

אבחנה זו מצריכה חשיפה לאירוע טראומטי שמערב תחושת פחד, זוועה או חוסר אונים עם הופעת שלוש קבוצות סימפטומים מרכזיות: חוויה מחדש של האירוע (חלומות, פלאשבקים), הימנעות מהקשרים המזכירים את האירוע הטראומטי (הימנעות מחשבתית, רגשית והתנהגותית) ועוררות פיזיולוגית (קשיי שינה, קשיי ריכוז). הסימפטומים צריכים להתקיים לפחות במשך חודש רצוף, ותחילתם צריכה להופיע עד שישה חודשים מרגע החשיפה לאירוע המאיים. ביטוי הסימפטומים יכול להיות מיידי, בסמוך לאירוע הטראומטי או מושהה עד לשישה חודשים לאחר מכן.  תוספת מאוחרת לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית מתייחסת לחוויה הסובייקטיבית של אדם את האירוע כמאיים.

מרבית המחקרים שנערכו בארץ בעקבות פיגועי הטרור מצביעים על כך שאחוז נמוך מבין התושבים עונה על ההגדרה המלאה של פוסט טראומה, אולם כאשר מוציאים מן ההגדרה הקלאסית את הקריטריון ההתנהגותי של פגיעה בתפקוד או מצוקה משמעותית ניתן לראות כי האחוזים עולים, ורבים מדווחים על קיומם של סימפטום פוסט טראומטי אחד או יותר (Pat-Horenczyk 2005; Bleich et al. 2003; Shalev et al. 2006).

טראומה מורכבת

הגדרת ה-DSM מתייחסת לפוסט טראומה כתוצר של אירוע בודד ומגדירה את התגובות החריגות אליו מתוך הנחה שהמציאות המאיימת הסתיימה (תובל-משיח ושלו, 2005).

Terr (2003) הציעה אבחנה נוספת לפוסט טראומה. היא הגדירה טראומה כתוצר מנטאלי של אירוע פתאומי, או סדרת אירועים, המשאירים את אישיות האדם חסרת אונים ונטולת מנגנוני התמודדות שהשתמש בהם בעבר. Terrהגדירה ארבעה מאפיינים עיקריים של טראומה: זיכרונות חזרתיים, התנהגויות חזרתיות, פחדים ייחודיים לטראומה ושינויים בגישה כלפי אנשים, מרכיבי החיים והעתיד. היא ואחרים חידדו אף יותר את ההגדרה המקובלת והבחינו בין סוגי טראומה מורכבת.

טראומה מסוג 1 (Type I Trauma) מערבת אירוע בודד, מפתיע, מוגדר בזמן אשר מגיע מחוץ לתחום הדחק היומיומי של האדם ועלול להוביל לפיתוח הפרעת דחק פוסט טראומטית התואמת הגדרת DSM. טראומה מסוג II (Type II Trauma) נגרמת כתוצאה מאירוע החוזר על עצמו, לעיתים משתנה באופיו הנמשך לאורך זמן. אירועים כאלה, מעוררים צורך להגן על המבנה הנפשי ביתר שאת ומפעילים הגנות מאסיביות כגון הכחשה, כהות חושים ודיסוציאציה.

האפקט המצטבר של גורמי דחק מרובים עשוי לעורר מה שנקרא טראומה מסוג 3 (III (Kira 2001 Type III Trauma,). טראומה זו הינה תוצר של התווספות גורמי דחק מרובים, אשר עשויים בתורם לגרום לליקויים תפקודיים במספר תחומי חיים.

Berk (1992, בתוך זומר 2005),  הגדיר טראומה מסוג III באופן שונה, בכדי לתאר סביבות כאוטיות של מערכות יחסים מעוררות חרדה אשר מאופיינות בחוסר עקביות ובקושי לנבא הקשרי סיבה ותוצאה בתוכן. סביבות כאלה לטענתו, עשויות להביא להתפתחות תסמיני PTSD, דיסוציאציה ושינויים אישיותיים.

Wilson (1994, בתוך זומר 2005),  הציע קטגוריה רביעית לסיווג אירועי דחק (Type IV Trauma) המייצגת שינוי בסיסי ביחסי האדם אל סביבתו. גורמי לחץ אלה מייצרים רמה גבוהה של אי ודאות ודילמות הסתגלותיות משום שהקורבנות אינם בטוחים מהי הדרך היעלה להגן על עצמם. אנשים אלה צפויים לפתח דריכות יתר, דאגנות ועצב.

פוסט טראומה של תושבי הדרום בישראל

נראה כי תושבי שדרות ועוטף עזה החיים תחת איום מתמשך מזה שנים ארוכות, עונים בצורה הטובה ביותר על הגדרת טראומה מסוג II על פי Terr ומסוג III על פי Kira. מציאות מאיימת שכזו, בהתאם לנסיבות ולמאפיינים אינדיבידואלים עשויה להוביל גם לטראומה מסוג IV (Wilson). תימוכין להבנה זו ניתן למצוא במחקרים של ד"ר נוטמן-שוורץ וד"ר רחל דקל. במחקר משנת 2005 נבדקה השפעת החשיפה לירי קסאמים על קיבוצים ותושבי שדרות. במחקר השתתפו 180 תושבי שדרות ו-100 תושבי קיבוצי עוטף עזה. נמצא כי 12% מכלל תושבי שדרות עונים לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית, שיעור שנמצא גבוה ביחס לתושבי הקיבוצים. המחקר השני משנת 2006 התמקד בסטודנטים של מכללת ספיר (הממוקמת בשדרות), מתוכם 70 תושבי שדרות ו-75 תושבי עוטף עזה. נצפתה עלייה משמעותית בהיקף הסובלים מפוסט טראומה ושיעור הפרעה זו בקרב תושבי שדרות נותר גבוה ביחס לתושבי עוטף עזה. יחד עם זאת ניתן היה להתרשם כי בשתי האוכלוסיות קיימת מצוקה רגשית המשפיעה על בריאותם הנפשית של התושבים ופוגעת באיכות חייהם.

אינתיפאדת אל אקצה, שפרצה בישראל בשנת 2000 ובמסגרתה כאמור גם החל שיגור הטילים לאזור שדרות, היוותה קרקע פורייה למחקר בנושא טראומה בישראל. תושבי המדינה נחשפו בגלים שונים ובעוצמות משתנות לפיגועי טרור קשים ברחבי הארץ. מחקר שנערך בישראל לאחר האינתיפאדה מצא שלטרור יש השפעה עצומה על האוכלוסייה. כמעט שני שליש מהנבדקים דיווחו שהם חשים שחייהם בסכנה, יותר משליש דיווחו על לפחות סימפטום פוסט טראומטי אחד למשך חודש שלם. הסימפטום המרכזי שדווח היה של הימנעות או כהות חושים, אחריו בשכיחותם נמצאו סימפטומים של עוררות יתר וחוויה מחדש של האירוע הטראומטי (Bleich 2003). מחקרים שונים שנערכו בארץ באותה תקופה מדווחים על שיעורי פוסט טראומה (אבחנת PTSD מלאה) שנעים בין 5.1% (Pat-Horenczyk 2005) ל-9.4% (Bleich 2003).

רבים מתושבי הדרום סובלים מסימפטומים של פוסט טראומה בעקבות התקפות טילים

השפעות ארוכות טווח של הפרעה פוסט טראומטית

טראומה יוצרת תגובה נפשית שאינה נעלמת גם לאחר שהאירוע המאיים נפסק. אדם אשר חווה אירוע שכזה נותר בתחושה בלתי מרפה של חוסר ודאות, ושל האפשרות כי המצב יחזור על עצמו (נוי 2000). השפעות אלה עשויות להמשך שנים ארוכות לאחר החשיפה הקונקרטית לאיום.

בשנת 1974 לוחמי גרילה פלסטינאים שבו יותר ממאה ילדי בית ספר ישראלים בעיר מעלות והחזיקו בהם כבני ערובה. עשרים ושניים ילדים נהרגו בהתקפה זו ועשרות נפצעו. ראיונות שנערכו עם העדים להתקפה, כשמלאו להם שלושים שנים, הצביעו על קשיי הסתגלות ארוכי טווח. רובם חוו סימפטומים פוסט טראומטיים אפילו שבע-עשרה שנים לאחר ההתקפה. מבין הילדים שנחשפו לאירוע, אלה שנפגעו בגופם היו בעלי הסבירות הגבוהה ביותר לפתח PTSD (Desivilya et al. 1996).

טיפול בפוסט טראומה

בסל ואן דר קולק, אחד המומחים העולמיים לטראומה בספרו המצוין ׳מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה׳ שתורגם לאחרונה לעברית, מסכם שלושה מסלולים מובילים לטיפול בפוסט טראומה המאפשרים מזעור הנזק הנגרם מהטראומה ואף ביטולו.

1. באמצעות שיחה, תקשורת (מחודשת) עם אחרים ומתן הזדמנות לדעת ולהבין מה קורה לנו בעצם, דרך עיבוד זיכרונות הטראומה;
2. באמצעות נטילת תרופות שחוסמות תגובות־התראה בלתי הולמות, או באמצעות שימוש בטכנולוגיות אחרות שמשנות את אופן ארגון המידע של המוח
3. מלמטה למעלה: כשמאפשרים לגוף לחוות חוויות שסותרות, באופן עמוק ומהותי, את חוויות חוסר הישע, הזעם או הקריסה הנובעות מטראומה.

לטענתו רוב המטופלים זקוקים לשילוב של כמה מהמסלולים הנ״ל. גם סקירות מחקרים עדכניות מאשרות שטראומה, ובמיוחד טראומה הקשורה לשירות צבאי, קשה לניהול באמצעות טיפול אחד (monotherapy) עבור רוב האנשים.

זכאות לטיפול בפוסט טראומה של נפגעי פעולות איבה וטרור

המוסד לביטוח לאומי הגדיר כי נפגעי פעולות איבה ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה, זכאים לתגמולים כספיים ולהטבות שונות כדי לסייע להם ולתמוך בהחלמתם.

בעקבות מלחמת לבנון השנייה, האגף לנפגעי פעולות האיבה בביטוח הלאומי (בהובלת הגב׳ אסנת כהן) הגדיר פיצול בין פיצוי וטיפול לנפגעים מפוסט טראומה ובנה תכנית לטיפול מיידי בנפגעים מארועים בעלי פוטנציאל טראומטי. בהמשך נבנו גם מרכזי חוסן בדרום הארץ (אשקלון, נציבות, ב״ש, יהודה ושומרון) בשותפות הקואליציה הישראלית לטראומה בהם נמסרו טיפולים פרטניים, לצד המרפאות לבריאות הנפש.

כיום, הזכאות לטיפול בעקבות פוסט טראומה הורחבה והוגדרה מחדש במסגרת רפורמת נפש אחת אשר הושקה לאחרונה. ההטבות לנפגעי פעולות האיבה מטעם הביטוח הלאומי מקבילות לאלו הניתנות ע״י משרד הביטחון לחיילים ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה (לפי חוק הנכים של משרד הביטחון). ההבדל המרכזי הוא שעל מנת לקבל את ההטבות מהביטוח הלאומי לא צריך הכרה כנפגע פוסט טראומה אלא כל אזרח שנחשף לאירוע טראומטי יכול לפנות וזכאותו תיבדק.

במסגרת ההטבות, הסובלים מפוסט טראומה ובני משפחותיהם זכאים לפנות באופן פרטי לטיפול נפשי בפוסט טראומה, אשר יסייע להם בהתמודדות עם מצוקות, עיבוד תכנים, ייעוץ, הכוונה וחיזוק התפקוד. המטפל/ים והתמחותם יותאמו למטרות הטיפול שהוגדרו עפ״י שיקול דעת בני המשפחה הפונים. הזכאות הורחבה כאמור מעבר לנפגעים עצמם גם לבני המשפחות כגון בני זוג, הורים או ילדים (גילאי 7-30) של הזכאים.

הפונים לטיפול יקבלו החזרים מהביטוח הלאומי או משרד הביטחון כנגד חשבוניות שיקבלו מהגורם המטפל, עד לסכום של של 350 ש״ח לשעה טיפולית. הטיפולים יימסרו ללא הגבלת זמן (בעבר הייתה מגבלה של 3 שנים).

עיקרי רפורמת נפש אחת לטיפול בפוסט טראומה

הטיפול של אאוטריצ׳ במצבים של פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה

אאוטריצ׳ מציעה טיפול בפוסט טראומה ו/או בהשלכות של חשיפה ישירה או עקיפה לאירועים ביטחוניים או אחרים קשים. צוות המטפלים שלנו כולל פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בוגרי תואר שני והכשרות נוספות, חלקם בעלי מומחיות ספציפית בטיפול בטראומה בשיטות מתקדמות ונתמכות מחקרית כמו PE, EMDR ובאמצעים יצירתיים אחרים.

הייחודיות של צוות אאוטריצ׳ היא בהנגשה של טיפולים פסיכולוגיים ואחרים עבור אוכלוסיות המתקשות ליהנות ממענים קונבנציונאליים בבריאות הנפש. ההנגשה באה לידי ביטוי במסירת שירותי טיפול מקצועי בסביבה הנוחה עבור המטופל ובני משפחתו, כולל בית המשפחה, סביבה חיצונית, קליניקה או אונליין.

היכולת לקיים את הטיפול בסביבה הנוחה למטופל ובני משפחתו נותנת יתרון משמעותי בהתמודדות עם פוסט טראומה המובילה לעיתים לקשיים ארגוניים ותפקודיים ומיעוט כוחות. הטיפול של אאוטריצ׳ מותאם אישית לצרכי המטופלים ומשפחותיהם ומספק בכך מענה כוללני מדויק לצרכים הייחודיים.

רפורמת נפש אחת והרחבת הזכאויות מאפשרים לנו להציע שירות טיפולי מקצועי, נגיש וגמיש עבור קהל רחב הרבה יותר של הסובלים מפוסט טראומה והשלכותיה, ולהציע להם סיוע, הקשבה ותמיכה במקום בו הם נמצאים.

מקורות וקריאה מומלצת

Bleich, A., M. Gelkopf, Z. Solomon, Z. (2003). Exposure to Terrorism, Stress-Related Health Symptoms, and Coping Behaviors Among a Nationality Representative Sample in Israel, The Journal of the American Medical Association 29(5):612-620.

Desivilya, H., R. Gal and O. Ayalon. 1996. Extent of victimization, traumatic stress symptoms, and adjustment of terrorist assault survivors: A long-term follow-up, Journal of Traumatic Stress 9(4):881-889.

Kira I.A. Taxonomy of Trauma and Trauma Assessment, Traumatology. 2001. 7(2):73-86.

McCann I. L. and L.A. Pearlman. 1990. Psychological Trauma and the Adult Survivor-Theory, Therapy and Transformation, brunner-Routledge, New-York, NY.

Pat-Horenczyk, R. 2005. Post-Traumatic Distress in Israeli Adolescents Exposed to Ongoing Terrorism ,Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 9 (3):335-347.

Raviv,A.,Sadeh,A.,Raviv,A., Silberstein/O., and Diver,O (2000) Young Israeli's reaction to national trauma: The Rabin assassination and terror attacks. Political psychology.21:299-322.

Shalev, A.Y., R. Tuval, S. Frenkiel-Fishman H. Hadar and E. Spencer. 2006. Psychological Responses to Continuous Terror: A Study of two Communities in Israel, American Journal of Psychiatry 163(4):667-673.

Shamai, M. and M. Kimhi .2007. Teenagers Response to Threat of War and Terror: Gender and the Role of Social Systems. Community Mental Health Journal 43(4):359-375.

Terr, L.C. 2003. Childhood Traumas: An Outline and Review. The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry1(3):322-333.

Zeidner, M. 2005. Contextual and Personal Predictions of Adaptive Outcomes under Terror Attack: The Case of Israeli Adolescents. Journal of Youth and Adolescents 34 (5):549-470.

זומר, א. וא. בלייך. 2005. הדחק של אוכלוסיה תחת מתקפת טרור ממושכת: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה. מתוך בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב, עמודים 9-22.

נוי, ש. (2000), מצבי לחץ טראומתיים, ירושלים ותל אביב, הוצאת שוקן.

תובל-משיח, ר. ושלו, א. 2005.  אפידמיולוגיה של תגובות נפשיות לטרור מתמשך בקרב מבוגרים בישראל. מתוך  בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב עמודים 29-50.

מהו טיפול משפחתי?

טיפול משפחתי או תרפיה משפחתית מתייחסים אל הפרט כחלק ממערכת שלמה ומתמקד בהכנסת שינויים ביחסי-הגומלין שבין בני המשפחה. הגישה הפרטנית בטיפול לעומת זאת מתמקדת בכוחות ובתהליכים הפנימיים של האדם, ותופסת את השינוי הנדרש בהתנהגותו כפועל יוצא משינויים תוך-נפשיים. יחד עם זאת, טיפול משפחתי מתייחס גם הוא לשינויים פנימיים תוך-נפשיים הקורים אצל הפרט. מושגים שונים מהטיפול הפרטני כגון "תובנה" (insight), הורחבו, הועמקו ויושמו על התפיסה המערכתית של היחיד והמשפחה (Rubinstein-Nabarro,1996).

צוות Outreach מתמחה בליווי תהליכים של טיפול פסיכולוגי ושיקום פסיכיאטרי בקהילה ומאמין בחשיבות השילוב בין טיפול פסיכולוגי לבין שיקום פסיכיאטרי במצבים בהם יש בכך צורך. בעוד הפרקטיקה של טיפול פסיכולוגי מוכרת היטב לאנשי מקצוע ולציבור, שיקום פסיכיאטרי הוא תחום מוכר פחות ומעורר שאלות.

מהו שיקום פסיכיאטרי? כיצד התפתח התחום של שיקום פסיכיאטרי ומהם המאפיינים שלו? למי מיועד השיקום הפסיכיאטרי? מהו סל שיקום? ועוד.
הרשימה הבאה עושה קצת סדר בתחום של שיקום פסיכיאטרי.

כשנה וחצי חלפה מאז ההכרזה על וירוס הקורונה כמגיפה עולמית והיום כבר ברור כי ישנן השפעות נפשיות של הקורונה על ילדים ונוער יותר מאשר על האוכלוסייה הכללית. ילדים ובני נוער מגיבים באופן קשה יותר לסגרים שהופעלו כמעט בכל מדינות העולם, להיעדרות ממסגרות ושהיה ארוכה בבתים, לניתוק כפוי מקבוצת השווים ועוד. הם נחשבים לאוכלוסייה בסיכון גבוה להופעה או החמרה של סימפטומים נפשיים ובהתאמה דרושים מאמצים למניעה וטיפול באתגרים אלה. ואולם, הורים ואנשי טיפול יודעים היטב שלעיתים קשה מאוד עד בלתי אפשרי להציע לילדים ובמיוחד לבני נוער טיפולים נפשיים קונבנציונאליים. יתכן ואתגר זה גדל גם הוא במהלך הקורונה כשיותר ויותר ילדים ספונים עמוק יותר בתוך בתיהם ובתוך מסכי המחשב המרצדים. פתרונות טיפוליים ייחודיים דרושים על מנת להתמודד עם עצמת האתגרים.

שאלות אלה ואחרות מעסיקות אנשי מקצוע ואת הציבור הרחב בשנה וחצי האחרונות ומאמרים אקדמיים רבים פורסמו על מנת לתת מלהן מענה ולאפשר מניעה, סיוע וטיפול באוכלוסייה. על מנת לתרום למאמצים אלה נציג כאן בתמציתיות חלק מהממצאים הבולטים של מאמר סקירה עדכני בנושא  וכמה מחשבות על המשמעויות.

אלימות כלפי ילדים במשפחה היא תופעה קשה ומורכבת אשר הופכת לרובנו את הבטן. 

 התפיסה המקובלת של משפחה היא מקור של אהבה ללא תנאי, חום ותמיכה, מסגרת המעניקה חסות לחבריה ומאפשרת גדילה ואושר. במקרים הקשים של אלימות במשפחה כלפי ילדים הופכים ההורים למקור סכנה והבית למלכודת. 

שיקום פסיכיאטרי וטיפול פסיכולוגי נועדו להקל על המתמודדים עם אתגרים נפשיים ולשפר את איכות חייהם. באופן מסורתי וסטריאוטיפי נחשב טיפול פסיכולוגי (פסיכותרפיה) כפרקטיקה של ׳דיבורים׳ על הבעיות השונות עמן מתמודד הפונה לטיפול, לעומת זאת נחשב שיקום פסיכיאטרי להתערבות פרקטית יותר של ׳מעשים׳, חיזוק הכוחות והנעה לפעולה בתחומים כמו תעסוקה, דיור, חינוך ועוד. 

הביטוי העממי ׳רק דיבורים בלי מעשים׳ מתעדף עשייה אקטיבית על פני התבוננות ושיחה. אולם, עבור המתמודדים עם קשיים נפשיים ובמיוחד במצבים של תחלואה נפשית קשה, חשובים גם הטיפול הפסיכולוגי וגם השיקום הפסיכיאטרי ובמיוחד חשוב השילוב של טיפול ושיקום בבריאות הנפש. לצערנו, בישראל של 2021 עדיין חסרים ארגונים של טיפול ושיקום נפשי הפועלים באופן אינטגרטיבי.

במטרה ללמוד מהניסיון המצטבר בעולם, הרשימה הנוכחית מתחקה אחרי מודלים לשיקום נפשי בעולם ומתעניינת במיוחד במידת השילוב של טיפול פסיכולוגי ושיקום פסיכיאטרי במסגרתם. 

בדצמבר 2020, פורסם ע״י אור הראבן, תמר קרון, דייויד רועה ודני קורן ב- International Journal of Social Psychiatry, המאמר הבינלאומי הראשון על נסיגה חברתית ממושכת של צעירים בישראל.

המאמר מבוסס על חומרים שנאספו מפעילות צוות Outreach בטיפול בתופעה של הסתגרות וכן מראיונות שנערכו עם אנשי טיפול המתמחים בעבודה עם האוכלוסייה.

בקישור זה ניתן לקרוא את המאמר המלא על נסיגה חברתית ממושכת בישראל באנגלית.

להלן תרגום המאמר לעברית:

בידוד.
נדמה שזו אחת המילים החמות ביותר בישראל כרגע. השורש ב.ד.ד מעולם לא היה פחות בודד. השיר ׳מיליוני אנשים לבד׳ של החברים של נטאשה מעולם לא היה רלוונטי יותר.

התפשטות וירוס הקורונה הובילה לכניסתם של עשרות אלפי ישראלים ומיליונים אחרים בעולם לבידוד, והיד עוד נטויה. 

רשימה זו מנסה להתבונן על המצב הייחודי של בידוד חברתי מבחינה פסיכולוגית ועל האפשרויות השונות של קבלת עזרה נפשית בבידוד. בין השאר ננסה להבין מהו המצב הפסיכולוגי של המצויים בידוד? מה בין בידוד לבדידות ומה ביניהם לבין התבודדות? האם דרושה עזרה נפשית בבידוד? האם יש טיפולים מתאימים? ועוד. 

כתבה שפורסמה בעיתון הארץ על השירות של אאוטריצ׳ לטיפול פסיכולוגי  בבית לבני הגיל השלישי:

המטרה המרכזית של אשפוזים פסיכיאטריים בימינו, היא לייצב את המטופלים ולשחרר אותם במהירות האפשרית להמשך טיפול בקהילה כמה שיותר מהר.
הסיבה לכך היא שהמספר של מיטות האשפוז במחלקות הפסיכיאטריות קטן יחסית למספר המטופלים הזקוקים לאשפוזים, והמשאב של אשפוז פסיכיאטרי הוא יקר יחסית. ואולם, במקרים מסוימים נראה כי מדיניות זו תורמת לבעיה הגדולה והולכת של אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים – תופעה שזכתה לכינוי ׳הדלת המסתובבת׳.

הבעיה של הסתגרות צעירים צוברת תאוצה בעולם ומוכרת במיוחד בשמה היפני: היקיקומורי. השאלות אם ואילו הפרעות פסיכיאטריות מופיעות לצד הסתגרות צעירים, ומהם יחסי הגומלין בין הסתגרות והפרעות נפשיות, מעוררות מחלוקת מקצועית מאז גילוי התופעה בשנות ה-70 ועד היום. 

חלק מהטיפולים שלנו באאוטריצ׳ נכנסים תחת הכותרת של טיפול מערכתי או טיפול משפחתי. טיפולים אלו מתקיימים לצד או לפעמים במקום טיפולים אינדיבידואליים.