טיפול פסיכולוגי לילדים ונוער

חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלולה להקשות על בני נוער להשתלב בקבוצת השווים שלהם. היכולת להתערות בקבוצת השווים היא יכולת חשובה דרכה המתבגר לומד להכיר את עצמו ואת סביבתו ומגבש את זהותו. בנוסף יחסים חברתיים עם קבוצת השווים מהווים מקור חשוב לתמיכה, לשותפות, ליחסי אמון ולסיוע במצבי לחץ ומשבר. לפיכך, חשוב לזהות חרדה חברתית בגיל ההתבגרות ולסייע לצעירים בהתמודדות עמה.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

מהי חרדה חברתית בגיל ההתבגרות ?

התערות בחברה דורשת יכולת לתקשורת חברתית ותחושת ביטחון מספקת במצבים חברתיים. קשיים בתקשורת החברתית או חסכים ביכולת החברתית הם פער בין רצונו של אדם להתבטא,  לצור אינטראקציה או קשרים חברתיים ליכולותיו בפועל.  קושי זה עלול לאדם ולסביבתו הקרובה מצוקה רבה ולהגיע עד לכדי חרדה ממצבים חברתיים.

חרדה חברתית בגיל ההתבגרות היא פחד עז וממושך ממצבים חברתיים ו/או ממצבי ביצוע שהילד עשוי להיות חשוף בהם לביקורת מאחרים. בכלליות הפרעת חרדה חברתית מאופיינת בחשש מפני האפשרות להיות מובך בפומבי ורוב המצבים מעוררי החרדה הם בבית הספר.  מתבגרים בעלי הפרעת חרדה חברתית מדווחים כי הצורך לשוחח עם בני גילם, החשש לקרוא בקול בכתה, לכתוב על הלוח, להשתתף במשחק ספורטיבי וכיוב' מעוררים אצלם מצוקה של ממש. החשש הנפוץ של המתבגר הוא שהוא ישגה, יגמגם, יסמיק ויעורר את לעגם של חבריו.  בשל חשש זה נוטים המתבגרים להימנע מהמצבים שצוינו. כשההפרעה בדרגה גבוהה עלולים הצעירים להימנע מהליכה לבית הספר בכלל ובמצבים חמורים אף לסגת חברתית ולהסתגר.

התסמינים השכיחים של הפרעת חרדה חברתית אצל מתבגרים הם עוררות של המערכת הסימפטתית המתבטאת במודעות גוברת לפעימות לב, רעד, הזעה, הסמקה ,בחילה או צורך להשתין בעת חשיפה ציבורית או אפילו ציפייה למפגש חברתי.

מחקרים מלמדים על  עלייה בשכיחות של חרדה חברתית לקראת גיל ההתבגרות.  עלייה זו בשכיחות נובעת ככל הנראה מייחוס חשיבות רבה לדעה של בני הגיל,  של קבוצת השווים בתקופה זו של חיי הנער/ה במסגרת השינויים האופייניים לגיל אשר תוארו לעיל.

מה ההבדל בין ביישנות לבין חרדה חברתית בגיל ההתבגרות?

1. רמת החרדה – אדם ביישן לרוב לא יחווה את אותה רמת חרדה אשר אותה חווה לרוב אדם בעל חרדה חברתית.
2. הימנעות – אדם ביישן לרוב לא ינסה להימנע ככל האפשר מסיטואציות חברתיות אשר גורמות לו להרגשת אי נוחות.
3. עקביות – בשונה ממצב של אי נעימות זמנית של הביישנות, חרדה חברתית הינה מצב קבוע אשר דורש לרוב סיוע מקצועי.
4. פגיעה באיכות החיים: לא כל הביישנים חרדים- כמובן שקיימת חפיפה רבה בין ביישנות ובין החרדה והרבה מאד הסובלים מהפרעה זו הם ביישנים באופיים.  חשוב להדגיש כי ההיפך אינו בהכרח נכון-קיימים פרטים רבים אשר ביישנות היא אחת מתכונות האופי שלהם,  אך אינם סובלים מחרדה חברתית,  כלומר הביישנות אינה פוגמת באיכות חייהם.

ההפרעות השכיחות המתלוות להפרעת חרדה חברתית הן הפרעות חרדה אחרות ודיכאון וכמו כן חרדה חברתית בגיל ההתבגרות מגבירה את הסיכון לשימוש בחומרים ממכרים מרגיעים. במקרים חמורים מתבטאת ההפרעה בסירוב ללכת לבית הספר והיא גם גורם סיכון לפגיעה בהישגים הלימודיים ולנשירה מוקדמת מבית הספר.

הסברים תאורטיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות

כמה מודלים תאורטיים ניסו להסביר את היווצרותה של הפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות:

1. מודל פגיעות דחק – המודל גורס שקיימת נטייה מולדת,  ביולוגית לפיתוח ההפרעה,  ושאופני ביטויה וחומרתה מושפעים מגורמים סביבתיים.  נטייה מולדת שנחקרה רבות ונקשרה להופעה של חרדה חברתית היא מזג מעוכב בינקות.  מזג זה מתאפיין בנטייה לחשוש מסיטואציות חדשות ולהימנע מהן. לדוגמא, תינוק עם מזג מעוכב יימנע מלשחק בצעצוע חדש או מליצור קשר עם ילד שאינו מוכר לו, לעומת פעוט עם מזג שאינו מעוכב.  ואולם, מזג מעוכב אינו גורם סיכון מספיק או הכרחי ליצירת ההפרעה. ההפרעה תיווצר כשילוב של מספר גורמי סיכון התפתחותיים והשילוב הספציפי שלהם (למשל שילוב של מזג התינוק עם מאפיינים של הורות וכו׳).
2. תאוריית ההיקשרות – תיאוריית ההיקשרות של בולבי רואה את ההיקשרות אל האחר כדחף אנושי בסיסי.בולבי ראה ביטחון רגשי כהשתקפות של ביטחון בזמינות של דמויות היקשרות,  ביטחון אשר נבנה בהדרגה  דרך התנסויות בילדות המוקדמת.  דפוסי ההיקשרות המתבססים בינקות בין תינוק לדמויות המטפלות המשמעותיות הן המודל הראשוני להתקשרויות חברתיות בעתיד.

במקרים בהם התפתח דפוס היקשרות לא בטוח עלול הילד להתקשות ביצירת קשרים חברתיים עם בני גילו.ההימנעות מקשרים והבידוד החברתי שוללים ממנו הזדמנויות להתאמן ולפתח את כישוריו החברתיים. בשל ערנותו ליכולתו החברתית הנמוכה עלול הילד להמשיך ולהסתגר ולהימנע מאינטראקציות חברתיות וכך נוצר מעגל 'קסמים' שמחזק ומשמר את ההפרעה.

הסברים קוגניטיביים של חרדה חברתית אצל מתבגרים

הטיות בחשיבה ופרשנות שלילית לאירועים חברתיים מאפיינים קוגניטיבית את הלוקים בהפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.  ילדים חרדים נוטים יותר לצפות שמשהו רע יקרה, נוטים לפרש באופן שלילי תרחישים עמומים ולהעריך באופן חסר את היכולות שלהם להתמודד עם קשיים.

חלק מההטיה הקוגניטיבית היא הטיה בקשב לסימנים מאיימים (פנימיים וחיצוניים. (למשל , ילד חרד ישים במיוחד לב לתחושת רעד ואפילו קלה ביותר בקולו או להסמקה. הקשב החיצוני יופנה לרמזים של ביקורת ושל שיפוט שלילי מהסביבה וילדים צוחקים או מחייכים יתפרשו כלועגים לו וכדומה.

הסברים התנהגותיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות

ההימנעות מחוויה מודגשת בתור האלמנט המרכזי בשימור ההפרעה של חרדה חברתית אצל מתבגרים.

בכל פעם שיש הימנעות ממצב מלחיץ , כמו למשל, מסיטואציה חברתית, הצעיר חווה ירידת מתח. ירידת המתח מתגמלת עבורו ומחזקת למידה של התנהגות המחזקת את ההפרעה. לפי גישה זו , התעמתות עם הפחד וחשיפה לאירועים המלחיצים תכחיד באופן הדרגתי את הצורך בהימנעות ואת החרדה.

בנוסף, גישות מסוימות בוחנות את הליקויים ביכולות לתקשורת חברתית ובמיומנויות חברתיות לא כתוצר של הפרעת החרדה אלא כגורם,  או לפחות כגורם משמר של הפרעת החרדה ומדגישות את החסרים במיומנויות חברתיות.  במילים אחרות היכולת המונמכת לתקשורת חברתית עשויה להיות חלק מהתנהגויות מגוננות אל מול חרדה חברתית בגיל ההתבגרות אך עלולה גם לשמר ולהעצים את החרדה.

הסברים תרבותיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות:  תפקיד התרבות הדיגיטלית

הפוטנציאל לנראות ולחשיפה לביקורת מצד אחרים גבוה יותר ככל שמתבגרים חשופים ביותר ויותר אמצעי תקשורת ומדיומים מגוונים (פייסבוק , ווטסאפ, אינסטגרם וכו׳). הרשתות החברתיות מקדמות מדידה של מידת הקבלה החברתית (למשל לייקים) באופן שמקדם השוואה, תחרות ועשוי לחזק תחושות של חוסר ערך,  כאשר קיימת נטייה מראש לכך.

השימוש הרווח במדיומים הדיגיטליים עשוי לבוא על חשבון אינטראקציה בינאישית ותקשורת חברתית ישירה. חסרים במיומנויות החברתיות יכולים להיווצר או להשתמר כתוצאה מ'התחבאות מאחורי מסכים'. מצד שני, ניתן לחשוב על התרבות הדיגיטלית כמאפשרת אינטראקציות חברתיות מתווכות במקום מצב בו הייתה הימנעות מוחלטת.

הטיפול בחרדה חברתית בגיל ההתבגרות

בימינו ההתערבויות הנפוצות והיעילות לפי מחקרים לחרדה חברתית בקרב מתבגרים הן טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ו/או טיפול תרופתי. במסגרת טיפול סי.בי.טי לחרדה חברתית של מתבגרים המטפלים מסיייעם  לצעירים בלמידה והבנה כי התגובות שלהם הן תגובות לפרשנות המחשבתית לאירוע/לתחושה ולא לאירוע עצמו. מתוך כך מתאפשר במסגרת הטיפול לתרגל עם המטופל תגובות שונות ואלטרנטיביות לתגובות האוטומטיות. בנוסף, המטפלים מלמדים את המטופל לחשוב ולהתבונן על המחשבות שלו באופן ביקורתי ולהפריך חלק מהן. בהמשך הטיפול ניתן לבצע חשיפה מדורגת לאירועים /משימות המעוררות חרדה תוך ליווי צמוד ופיתוח טכניקות הרגעה והרפייה. טיפול זה מבקש לסייע בזיהוי כשלים מחשבתיים המאפיינים מצבים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות וכן בשינוי דפוסי התנהגות נלווים.

יתרון הטיפול של אאוטריצ׳ בחרדה חברתית בגיל ההתבגרות

הטיפול בהפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלול להיות מאתגר. סיבה מרכזית לכך היא הנטייה של הצעירים המתמודדים עם ההפרעה להימנע מאינטראקציות בינאישיות, במיוחד עם גורמים לא מוכרים כמו אנשי הטיפול. אתגר זה מתווסף לאתגרים המאפיינים טיפול פסיכולוגי בגיל ההתבגרות מלכתחילה וביניהם היעדר שיתוף פעולה או קשיי התמדה בטיפול.

אל מול אתגרים אלה, פיתח הצוות של אאוטריצ׳ שיטות ייחודיות ליצירת קשר, העלאת מוטיבציה והתמודדות עם התנגדות של צעירים. אחד הכלים החשובים במסגרת מאמצים אלה הוא קיום טיפולים לפי הצורך בבתי המטופלים או בסביבת חייהם הטבעית. טיפולים ייחודיים אלה המכונים גם ליווי טיפולי מוכיחים עצמם לפי הניסיון שלנו בהפחתה של החרדה והגדלת הסיכויים ליצירת קשר טיפולי וקיומו לאורך זמן. צוות המטפלים שלנו כולל מטפלות ומטפלים בעלי ניסיון רב בטיפול במתבגרים אשר מגיעים אל סביבת החיים של המתבגר/ת ויוצרים בה קשר הכולל מרכיבים של שיחה ושל עשייה פעילה משותפת.

במקביל לטיפולים אלה אנו מציעים הדרכה להורים אשר ילדיהם מתמודדים עם חרדה חברתית בגיל ההתבגרות במסגרתה לומדים ההורים כיצד לסייע לילדיהם בהתמודדות עם החרדה שלהם וגם כיצד לקיים שגרת חיים לצד החרדה.הניסיון שלנו מלמד שהתבוננות על המערכת המשפחתית בכללותה ועל הדינאמיקות בתוכה מסייעים רבות בהתמודדות עם מצוקות של פרטים בתוך המשפחה כמו למשל במצבים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.

הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער הוא נושא שמעורר מחלוקת בקרב אנשי המקצוע והציבור לאורך שנים רבות. הסיבה המרכזית היא שהאישיות של ילדים ונוער עדיין מתעצבת ויכולה להשתנות בצורה מהותית לאורך שנות ההתפתחות ולכן רבים חושבים שמוקדם מדי לאבחן הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער ושהמחיר של קבלת תגית בשלב מוקדם בחיים עולה על התועלת. רשימה זו תשפוך מעט אור על הסוגיה המורכבת הזו.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ממצאים ראשונים על הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער

אחת הכותבות הבולטות בתחום של הפרעות אישיות בילדים ונוער היא פאולינה קרנברג, פסיכיאטרית ילדים מצ׳ילה אשר נפטרה בשנת 2006 והייתה נשואה לאוטו קרנברג, פרופסור לפסיכיאטריה שכתב רבות אף הוא על הפרעות אישיות והטיפול בהן. סקירה זו מבוססת על העקרונות המרכזיים שהציעה פאולינה קרנברג לסיווג הפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים.

הפרעות אישיות זכו בעבר לפחות התייחסות ממחלות נפש חמורות כסכיזופרניה ודיכאון, למרות היותן נפוצות (הערכות של כ-10-11% מהאוכלוסייה הכללית ומובילות לעיתים לפגיעה מתמשכת ולא קלה לריפוי.

נהוג להתייחס להפרעות אישיות כמקושרות ליותר בעיות חברתיות וגם אישיות כגון פשיעה, שימוש בסמים, נסיונות אובדניים, התנהגויות של פגיעה עצמית, תקיפות, עיכוב בהחלמה ממחלות (נפשיות או לא), אשפוזים, חוסר הישגיות, אבטלה, בעיות במשפחה, הזנחת ילדים או התעללות בהם, הומלסיות, עוני ותלות בתמיכה ציבורית.

תשומת לב מועטה עוד יותר הופנתה בעבר להתפתחות הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער אם כי במחקרים המועטים שהתבצעו על הנושא נמצא כי נוכחותן אינה מבוטלת. לדוגמה, גולומבק  (1986) מצא ש-46% מבני ה-13 שבדק, ענו על קריטריונים לאבחנה של ציר 2 ב.DSM במחקר אורך אחר שערך ברנסטין (1993), הוא בדק 733 צעירים שנבחרו אקראית בגילאי 9-19 (ממוצע-16) ונבדקו לאורך זמן. 31 אחוז מהם עמדו בקריטריונים להפרעת אישיות מתונה ו-17 אחוז היו ברמה חמורה. מחקרים אחרים הראו שהפרעות מסוימות כגון הפרעת אישיות נרקיסיסטית עשויות להיות יציבות לאורך זמן מגיל טרום בי"ס ועד בגרות.

יותר ויותר, מתקבלים תיאורים של דפוסי אישיות מתמשכים שהינם גלויים עוד לפני גיל בי"ס. כגון: דפוסי אגרסיביות, אסטרטגיות התמודדות בלתי גמישות, והתקשרות לא בטוחה המתפתחת לאפיונים והתנהגויות עיקשים הקשורים להפרעות מאוחרות יותר כגון דכאון, שימוש בסמים, התנהגות פלילית ואנטי-סוציאלית.

הגדרה של הפרעות אישיות

מכיוון שהפרעות אישיות מערבות אספקטים נרחבים בתפקודו של הפרט, מסובך להגיע להסכמה על קריטריונים לנוכחותן אולם המאמץ לעשות זאת מתמשך כבר עשרות שנים.

בהוצאה השלישית של מדריך ההפרעות הפסיכיאטריות (DSM (1980  יצרו קריטריונים לכל הפרעה והוצגה שיטת אבחון לפי צירים שהפרידה את הפרעות האישיות משאר המצבים המנטליים. שיטת סיווג זו השתכללה והתעדכנה הודות למחקרים  וב-DSM 4 כבר התאפשרה

הגדרה מדויקת יותר של הפרעות אישיות בהתאם לקריטריונים קבועים וכן אבחנה של תחלואה כפולה עבור הסובלים מהפרעות אישיות ומהפרעות נוספות.

הפרעות אישיות הוגדרו במדריכים אלה כדפוס מתמשך של חוויה פנימית והתנהגות הסוטים באופן ברור מהמקובל והמצופה בתרבות. הדפוס עיקש ולא גמיש, מתחיל בהתבגרות או בילדות המאוחרת, יציב לאורך זמן ובמגוון סיטואציות אישיות וחברתיות, ומוביל למצוקה ולפגיעה.

כלומר, הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער אם מאובחנות מצופות להוביל להשפעה ניכרת על רוב תחומי החיים כולל התנהגות בלימודים, קשרים עם עמיתים או משפחה, ותפקוד רגשי וקוגניטיבי המשקף את תפיסת העצמי והאחר ואת הקשר למציאות בכלל.

הקונספט של הפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים

 למרות ששינויים ב-DSM עוררו עניין קליני ומחקר על הפרעות אישיות אצל מבוגרים, לא הייתה להם השפעה דומה על המחקר הנוגע להופעתן ומסלולן של הפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים. בין השאר כיוון שכאמור מסיבות אישיות ותאורטיות, קלינאים הסתייגו ממתן אבחנה של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער.

סיבה אחת להסתייגות זו היא שכל אנשי המקצוע המתמודדים עם ילדים חוששים מתיוגם באבחנות חמורות. ישנו חשש כי תיוג כהפרעת אישיות אצל ילדים ונוער כמו גם הפרעות פסיכולוגיות חמורות אחרות, ישפיע באופן מזיק על התפיסה העצמית של הילד (או המשפחה) או יפגע בו/ה בעתיד כשיופיע ברישומים לגביו וכו׳. יחד עם זאת, הימנעות ממתן אבחנה של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער במקרים בהם היא נדרשת יכולה גם היא לסכן את עתיד הילד ולמנוע ממנו טיפול הולם והכרחי.

כמה מדענים וקלינאים מאמינים שהאישיות עדיין לא התגבשה בקרב ילדים ובני נוער. עבורם, עצם קיומה של הפרעת אישיות אצל ילדים יהיה לא הגיוני.

הפרעות אישיות והתפתחות

המחקרים בעשורים האחרונים חשפו ידע נרחב על התפתחות האישיות של ילדים, כולל הופעתן של תחושת זהות, וויסות אפקט, סגנון חשיבה וקשר עם העולם החיצוני. בהקשר של התפתחות תחושת העצמי לדוגמא, נמצא כי הכרה של ילד את עצמו בראי מופיעה בסביבות גיל 3. תחושת בושה המעידה על מודעות עצמית, מופיעה לפני גיל שנתיים וכו׳.

גם תכונות ונטיות המקושרות להפרעות אישיות אצל ילדים ונוער ניתן לזהות כבר בגיל צעיר. כך למשל אימפולסיביות לא מסתגלת שהינה בעלת בסיס ביולוגי-טמפרמנטי ומהווה משתנה מהותי בהפרעת אישיות גבולית, נראית כבר בגיל צעיר ועוברת וויסות עם הגיל. אמפטיה היא דוגמא נוספת: כמשתנה בסיסי של תפקוד בינאישי בגלל התפקיד שלה ביחסים שבין האני והסביבה, אמפטיה מתפתחת בילדות המוקדמת ויש עדויות לסימנים ברורים שלה בגיל שנתיים. סטיות באמפטיה הן משתנה בחלק מהפרעות אישיות אצל ילדים ומתבגרים או מבוגרים, במיוחד בהפרעה נרקיסיסטית ואנטיסוציאלית.

סיכום לגבי הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער והטיפול בהן

שאלת האבחון של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער נותרת שנויה במחלוקת. ואולם, גם ללא אבחנה פורמאלית, יכולים הורים ודמויות מטפלות אחרות להבחין במאפיינים ייחודיים כגון אלה שתוארו כאן אצל ילדים כבר בגיל צעיר מאוד. מכיוון שתכונות כאלה עשויות לבשר על הופעתן של הפרעות אישיות אצל ילדים ונוער בגילאים מאוחרים יותר, כדאי לטפל בהן בעזרת הכלים לטיפול בילדים ונוער כמה שיותר מוקדם.

צוות אאוטריצ׳ מציע מגוון שיטות וטכניקות התערבות המותאמות לילדים ונוער ומסייעות בהנגשה של טיפולים אליהם וסיוע במקום בו הפיזי והרגשי בו הם נמצאים. כך למשל יכולים מלווים טיפוליים מהצוות שלנו המתמחים בעבודה עם צעירים, להציע מפגשים טיפוליים בבית או בסביבת החיים הכוללים מרכיבים של שיחה, עשייה ומשחק בהתאם לצרכי המטופלים ומגדילים את הסיכויים שילדים ובני נוער יסכימו להשתתף בטיפולים ויפיקו מהם תועלת.

רשימה זו מתחקה אחרי שורשי התאוריה הפסיכולוגית של וויניקוט וכמה מעקרונות הבסיס שלה. התאוריה של וויניקוט הייתה שונה מאוד מאלה שקדמו לה ונחשבת משפיעה עד היום על מטפלים, חוקרים ותאורטיקנים רבים.

ההתפתחות המקצועית של וויניקוט

לפני הקריירה שלו כפסיכואנלטיקן היה ווינקוט רופא ילדים. הוא עבר במשך 10 שנים אנליזה אצל סטרצ'י (1923 – 1933) ואח"כ אצל ריביירי ובהמשך קיבל הדרכה על הטיפולים שלו ממלני קליין. יוצא מכך שוויניקוט נהנה מהכשרה וחקירה עצמית בעזרת הטובים שבפסיכואנליטיקאים בני זמנו.

המאמרים שהחל וויניקוט לכתוב ב- 1945 בשרו את התפנית ההתפתחותית שלו מקליין.  ווינקוט הציג אז כי הוא מבין את התהליך המוביל להתפתחות או לעכבה של העצמי בעיקר בהקשר של אינטראקציה בין הילד ובין אחרים משמעותיים בסביבתו בתחילת חייו. בהתאמה גישתו לגבי טיפול בילדים וההשפעות של הילדות המוקדמת על מהלך החיים הפכה פורצת דרך. את גרעין התפתחות העצמי רואה וויניקוט במאבק הפרט לאינדוידואציה שבצידו קיימת היכולת למגע אינטימי בין הבריות. את היכולת להשיג נפרדות הוא גם רואה כקשורה ביכולת להשיג איחוד מחדש וזה אחד מהפרודקסים  הרבים הקיימים בתאוריה שלו.

ההתפתחות הנפשית לפי וויניקוט

וויניקוט רואה את הלידה כלידה ביולוגית בלבד, וטוען שהתינוק והאם נשארים קשורים זה לזה באופן פסיכולוגי גם לאחר הלידה הביולוגית והם למעשה יחידה פסיכולוגית אחת (יחידת אם-תינוק).

ההתפתחות הראשונה בתיאוריה של וויניקוט היא התפתחות מיחידת אם-תינוק לאם ולתינוק נפרדים. התהליך מאופיין בהדרגתיות ובהתאמה לקצב של התינוק. אם הפרידה מהאם היא מוקדמת מידי, היא טראומטית. בשלב הראשון של ההתפתחות (שנמשך ימים או שבועות בודדים בלבד לאחר הלידה) האם מקבלת את יחידת האם-תינוק: היא חיה רק בשביל התינוק. היא מסוגלת להבין את התינוק למרות שהוא כמעט לגמרי לא מתקשר. בשלב זה התינוק מפתח אילוזיה התחלתית שאין מצב של היעדר או חוסר – יש לו את התחושה האומניפוטנטית שכל מה שירצה יקבל מייד (דבר שמתרחש עקב ההיענות הגבוהה של האם). התינוק לא מרגיש תלוי באם, משום שהמערכת היא הרמונית כ"כ שהיא מספקת הרגשת אומניפוטנציה במקום תלות – האם היא לא משהו נפרד ממנו.

התפתחות ע"פ וויניקוט אינה נמדדת בשלב זה ע"פ ההתאמה של התינוק לסביבה, אלא ע"פ ההתאמה של הסביבה לתינוק.

עבור התינוק מתחילים החיים ממצב של העדר אינטגרציה ושל חוויות מפורקות. האם מספקת לתינוק "סביבה מכילה", (HOLDING ENVIROMENT), באמצעותה הוא מתארגן ומתפתח (מובן כי הכוונה גם לאבות). ווינקוט תאר את המצב של התמסרות ומושקעות אמהית המאפיין את גישת האם כלפי התינוק כ "עסוק יתר אימהי ראשוני" (PRIMARY MATERNAL PREOCCUPATION), שהוא תוצר של נטייה ביולוגית טבעית.

יתרה מכך, לפי ווינקוט האם פשוט "מביאה את העולם אל התינוק". בדיוק כאשר הוא מרוגש ומחפש אובייקט שיענה על צרכיו מציגה לו האם אובייקט מתאים – או השד. זהו "רגע של אשליה"  שכן התינוק מאמין שהוא יצר את האובייקט. כיוון שהאם בזמינות גבוהה יותר בגלל העיסוק האימהי החזק שלה, האשליות שלו מקרבות אותו יותר ויותר לעולם המציאותי. מבחינת התינוק הוא והשד המוצג ע"י האם נתפסים כזהים, התינוק חווה עצמו כאימפוטנטי, כמקור של יצירה ופוטנציה.

אומניפוטנציה זו מהווה בסיס להתפתחות בריאה של העצמי ( טענה שהושמעה מאוחר יותר גם ע"י קוהוט). העיתוי של האם בהענות לצורך של התינוק ומסירותה כלפיו ממלאים תפקיד חשוב בהיווצרות בסיס זה. האם מתווכת את העולם לתינוק והתפתחות טובה כוללת אם שמסייעת בביצוע "MIRRORNIG". תהליך זה מתאפשר באמצעות תגובתיות האם לתנוחות התינוק, לתנועותיו ולשאר הביטויים הפרה- ורבלים שלו. מירורינג נכון יספק לתינוק שיקוף מדויק של חוויותיו ושל ניסיונו  על אף שחוויותיו עדיין בנויות על בסיס של איכויות מפורקות. מיררורינג נכון נתון לתינוק את התחושה "כאשר אני מסתכל, אני נראה (כי מגיבים אלי), ולכן אני קיים". דמות האם עליה מדבר וויניקוט יכולה כמובן להיות גם אב או דמות מטפלת ראשונית אחרת כל עוד היא נמצאת שם עבור התינוק באופן עקבי ובנוכחות מיטיבה.

לפי ווינקוט, התפתחות עצמי יצירתי ובריא תלויה בנתונים סביבתיים ספציפיים אותם כלל וונינקוט תחת המושג "אמהות מספיק טובה" "GOOD ENOUGH MOTHERING" המאפשרת לתינוק פשוט להתקיים ולא לעסוק בלהגיב.

סוג זה של אמהות מאפשר מעבר מתלות אניפנטלית לעצמאות ומעבר קוגניטיבי מתפיסה אומניפוטנטית לתפיסה ראליסטית.

חשיבות היכולת להיות לבד

ווינקוט מתייחס לתנאים הנחוצים לפיתוח היכולת להיות לבד, במאמר חשוב משנת 1958. לפי ווינקוט, חשוב לא רק שהאם תעצב את העולם עבור התינוק, אלא גם חשוב שתספק לו נוכחות בלתי דורשנית באותם מצבים בהם התינוק אינו דורש או מבטא את צרכיו. זה יאפשר לו לחוש את המצב של היעדר צורך וכך יוכל לפתח יכולת פשוט להיות עם עצמו. רק כאשר ניתנת לתינוק הזדמנות לחוש לבד (בנוכחות אחרים) הוא מסוגל לפתח את עצמאותו לפי וויניקוט.

וויניקוט אומר שזוהי יכולת מסובכת ומורכבת אך גם חוזר לכך שהבסיס שלה היא בשנים המוקדמות- בהן התינוק מצליח להיות לבד בנוכחות הדמות המטפלת. הדבר מתאפשר משום שבשלב זה האגו הלא מפותח לגמרי של התינוק מקבל 'תמיכת אגו' מהאם.

כשעובר הזמן הילד הקטן מפנים את תמיכת האגו של האם וכך מתפתחת אצלו היכולת להיות לבד בלי האם או מה שמסמל אותה.

היכולת להיות לבד היא תופעה מורכבת מאוד אשר לה תורמים הרבה גורמים. היא קשורה מאוד לבגרות רגשית. הבסיס ליכולת זו אלו חוויות של להיות לבד בנוכחות מישהו. בדרך זו תינוק עם אירגון אגו חלש יכול להיות לבד משום תמיכת האגו האמין. בגרות ויכולת להיות לבד מרמזות על כך שהאדם חווה 'אימהות טובה דייה' ונבנתה אצלו חוויה של סביבה נעימה. האמונה נבנית ומתחזקת על ידי חזרה של סיפוק הצרכים.

לאחר שנלמדה האומניפוטנציה הראשונית חשוב שהתינוק יכיר במגבלות שלו בשליטה על המציאות. מה שמאפשר לו להכיר בגבולות כוחו הוא כישלונותיה של האם, המתרחשים לאט לאט ובמנות קטנות, לספק ולעצב את העולם בהתאם לדרישות התינוק. כישלונות אלה מתרחשים כאשר האם חוזרת להתעניין בעוד דברים נוסף על תינוקה. מצב זה דוחף את התינוק לספרציה, ומאפשרת לו לפתח תפקודי אגו אקטיביים. כעט התינוק נדרש לבטא את עצמו ביתר תוקף ובהירות בתנועות ובסימנים, כדי שהאם תבין את צרכיו.

הכישלון של האם לספק סביבה מתאימה לילד ולסגת בהדרגה מהסיפוק המלא של צרכיו משפיעים לפי ווינקוט על המשך התפתחותו הרגשית.

אובייקטים של מעבר

וויניקוט רואה במה שהוא מכנה "אובייקטים של מעבר" "OBJECTS TRANSITIONAL", אספקט נוסף של תהליך התפתחות האדם. מה שחשוב לפי וויניקוט אינו האובייקטים אלא סוג יחסים שהתינוק יוצר איתם, יחסים המייצגים גישור בין אומניפוטנציה הלוצינטורית לבין הכרה במציאות האובייקטיבית.

תנודתיות בין המצב של אומניפוטנציה הלוצינטורית, שבו הפרט מאמין בשליטתו על המציאות לבין המצב של הכרה מתמדת במגבלות הקיום העצמאי של אחרים ובאים יכולתו ש הפרט לשלוט עליהם, משקפת לפי וויניקוט, את בעייתיות הקיום האנושי. וויניקוט מתאר זאת כעימות בין "העולם הפנימי" ו "העולם האובייקטיבי". כלומר, עימות בין העולם של אובייקטים סובייקטיבים  שלפרט יש שליטה עליהם ובין עולם של אובייקטים עצמאיים, חיצוניים ונפרדים.

אובייקטים של מעבר מגשרים בין שני סוגי העולם הפנימי והחיצוני, וויניקוט אומר שמה שנחוץ כדי שיווצר אובייקט מעבר הוא הסכמה בשתיקה בין מבוגר וילד לא לחקור את מקור וטבע האובייקט. ההורה מתנהג כאילו יצר התינוק את האובייקט וכאילו התינוק שולט בו, ויחד עם זאת מכיר בקיומו של אותו אובייקט בעולם של אנשים אחרים. אובייקט המעבר אינו תחת שליטה מאגית (כמו הלוצינציות ופנטזיות) ולא תחת שליטה אמיתית (כמו האם האמיתית) ולכן הוא עוזר לתינוק לגשר בין תוית עצמו כבנאדם בין אחרים ובין תחושת עצמו כמרכז של עולם סובייקטיבי.

זה לא רק שלב התפתחותי אלא גם מקור חוויתי חשוב להתפתחות בעתיד, משום שהיכולת לשחק באובייקט מעבר מתפתחת בילד יכולת משחק, שמשמשת אותו כמבוגר כדי לשגות ברעיונות ובפנטזיות, ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות ובפנטזיות ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות.

טיפול פסיכולוגי לפי וויניקוט

לפי וויניקוט, תפקיד הפסיכואנליזה הוא לפצות את הפרט על הכישלון של ההורים בהסתגלות לצרכיו ולספק לו סביבה מכילה, כפי שזו מתבטאת במהימנות של האנליסט, בקשב שלו כלפי הפציינט, בתגובתיות שלו, בזיכרון ובנגישות שלו לפציינט. בדרך זו טוען וויניקוט, מתפתח ומתקדם העצמי של  המטופל בטיפול.

לקריאה נוספת

סוגיית מקום האבהות והתפקידים של אבות בטיפול בילדים ובכלל במשפחה, הפכו בשנים האחרונות מוקד עניין בפסיכולוגיה, לאחר תקופה ארוכה בה היו האימהות במרכז הבמה. למעשה עם השנים, פסיכולוגים הגיעו להבנה כי ישנם תפקידים מרכזיים לאבות בטיפול בילדים המשפיעים על התפתחותם וחשוב לקחת אותם בחשבון בהתייחסות לתהליך ההתפתחות של ילדים. רשימה זו מספקת רקע לנושא ומחשבות על התפקידים של אבות בטיפול בילדים מהבחינה הפסיכולוגית ומציגה עמדות של תאורטיקנים בולטים לגבי תפקידי האבות והשפעתם על התפתחות הילד. 

מאת: צוות אאוטריצ׳

קרא עוד›

התיאוריה הפסיכולוגית ברובה מזניחה את הנושא של תפקיד האב בהתפתחות הילד מהבחינה הפסיכולוגית ובכלל. מרבית הכתיבה על התפתחות פסיכולוגית קשורה לקשר אם-תינוק, הסימביוזה ביניהם, ההשפעה של פתולוגיות האם על התינוק וכדומה. האב חסר תפקיד ברבות מהתיאוריות, באחרות הוא פשוט צריך לעזור לאם לעבור את התהליך ועוד. טקסט זה שם את האבות במוקד ובוחן את תפקיד האב בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

שלושה תפקידים בולטים של האב בהתפתחות הילד

אחת ההתייחסויות הבולטות לנושא של תפקיד האב בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד מופיעה במאמר החשוב בשם הזה (The role of the father and child development) אשר פורסם כבר ב-2002. במאמר מתייחסים הכותבים Mary Target & Peter Fonagy לשלוש מסגרות תיאורטיות פסיכולוגיות שהתחשבו בתפקיד האב בהתפתחות הילד:

1. האב האדיפלי
2. האב המאפשר ספרציה מהאם
3. האב כמארגן יכולות נפשיות (האב הסימבולי)

האב אדיפלי

תואר ע"י פרויד כדמות סמכותית מסוכנת ומפחידה הנוצרת במיינד של הילד ועומדת בדרכו לאיחוד הנכסף עם האם. במילים אחרות לפי תאוריה זו הילד זועם על האב ורוצה להשמידו.
אם מסתכלים על התיאוריה האדיפלית בקונטקסט החברתי ניתן לומר בגדול כי האבות דאז היו בעיקר נעדרים בעוד האבות המודרניים בעולם המערבי בד"כ נוכחים יותר. הכותבים מעדנים את תדמית האב המפחידה במודל האדיפלי המקורי. הם מראים כי התדמית השלילית שלו בפסיכואנליזה הקלאסית אינה אוניברסאלית אלא תרבותית.
מאוחר יותר כשהגיעו בולבי ותאוריית ההיקשרות דובר על כך שחוסר התגובתיות והרגישות של אחת מהדמויות המטפלות לצרכי ההיקשרות של הילד הן שהובילו לעוינות מצדו כלפי אותה דמות, לאו דווקא האב (ולאו דווקא סיפור אדיפלי…). הכעס לפי בולבי הוא תגובה טבעית לאיום על מערכת יחסים היקשרותית והפרתה, זהו מנגנון הישרדותי שגורם לדמות המטפלת בד"כ להגביר את תשומת הלב לילד ולענות על צרכיו.

אב האינדבדואציה  (The unattachment father)

התפקיד המרכזי של האב כאן הוא לעזור לילד לרכוש זהות בשנים הראשונות לחייו. כאן מדובר על מערכת יחסים חיובית שבבסיסה הזדהות עם האב המאפשרת לילד לערוך דיפרנציאציה בינו ובין האם. מאהלר דיברה על חשיבות האב בשלב הספרציה אינדבדואציה ובשלב הרפרושמט.
האב בעל תפקיד חשוב כאן מכיוון שאין לו קשר סימביוטי עם הילד ולכן הוא מאפשר לו חקירה וגילוי ועוזר לו בתהליך ההתפתחות. האב מספק ייצוג נוסף השונה מייצוג האם-תינוק ומאפשר בכך יצירת מרחק נפשי ויציאה מהדרמה הדיאדית. יוצא מכך שהאבהות משרתת באופן חשוב את האוטונומיה, האינדבדואציה והתפקוד העצמאי של התינוק.

תיאור מעניין של התהליך הזה נתן אנליטיקאי איטלקי בשם גדיני (1976) שהלך בעקבות וויניקוט ואמר שאפשר לקרוא לאב אובייקט שני אולם למעשה הוא האובייקט הראשון מהעולם החיצוני. הכוונה באמירה היא שהאם אינה מובחנת ומגיעה מתוך הילד, מהאזור המנטאלי המשרת את העצמי. ההתייחסות לאובייקט השני חשובה בהמשך ברכישת יחסי אובייקט בוגרים ותקינים.

מחקרים הראו שככל שהאב מעורב יותר בטיפול בתינוק כך הוא מתפתח מהר יותר. חלק מהמחקרים אפילו הראו התפתחות טובה יותר מבחינה פסיכולוגית (ספרציה, חרדת זרים וכו') בקרב משפחות שבהן האב היה המטפל העיקרי. מסרים אלה מועברים לאבות במסגרות ייעוץ להורות לטובת עידוד המעורבות שלהם.

האב הסימבולי – מארגן יכולות נפשיות

הרעיון המרכזי כאן הוא שלאב תפקיד חשוב בהתהוות המבנה הנפשי של הילד. הדגש גם כאן הוא על האב העוזר בהיפרדות מהאם אולם התפיסה היא כי האבהות מהותית להתפתחותן של מחשבות סימבוליות. לדעת לקאן, לא האב עצמו אלא הייצוג הסימבולי שלו מהווה את האלמנט השלישי הדרוש להפרדת האם והתינוק. התפתחות חשיבה ייצוגית מתאפשרת באמצעות ההיפרדות של הילד מהאובייקט. בד"כ במשפחות מערביות האם נמצאת עם התינוק יותר והילד צריך ללמוד לבנות ייצוג של האב גם כשהוא איננו. הכניסות והיציאות של האב מקדמות את ההתפתחות הסימבולית והתפיסה המפשטת.

שיבושים בתפקוד האבהי נתפסים כמקור משמעותי לפסיכופתולוגיות. הזדהות עם האב עוזרת לילד לבנות מערכת ייצוגים הנעה מעבר לדיאדה עם האם ולפנטזיה להתחבר אליה ולאומניפוטנציה שלה ומאפשרת לתינוק לעשות אינטגרציה של אגרסיות ומשאלות ליבידינאליות.

היחסים בין ההורים ומשמעותם מבחינת תפקיד האב בהתפתחות ילדים

באופן מסורתי ברמה הקלינית של טיפול בילדים עם הוריהם, לא הושקעה מספיק תשומת לב בזוג ובקשר שלהם. אותו פער קיים גם במחקר, מרבית המחקרים עוסקים בקשר תינוק-אם.יחד עם זאת ישנה בין קלינאים שהיחסים  בין ההורים חשובים לא פחות מהיחסים בין כל הורה לילד ביצירת ייצוגים מנטאליים. למשל נמצא כי התשוקה של האם לבן זוגה קידמה את תהליך הספרציה של הילד ממנה והגבירה את העניין שלו בשלישי. היחס של האם לאב משמעותי מאוד בהקשר הזה, היא יכולה למשל לקדם את החיבור בין האב והילד – להחזיק את התינוק לכיוון האב, לחייך כשהוא מתקשר איתו וכו'

המאמר של (Barrows – Locating the ghost in the nursery (2018,  יוצא מנקודת הנחה על בסיס תיאוריות של יחסי אובייקט  שטבע הזוגיות של ההורים אותה הילד מפנים, מרכזי להצלחת ההתפתחות הפסיכולוגית שלו. למעשה הזוג ההורי משפיע מאוד על ליבת האישיות של הילד. היכולת של הילד לאפשר את מערכת היחסים של ההורים תוך התמודדות עם הכאב האדיפאלי עומדת בבסיס הזהות העתידית שלו כהורה. המחבר לא מציע להתמקד באבות אלא טוען שאבות ואמהות חשובים כחלק מהזוג ההורי אשר הוא והיחסים בתוכו צריכים לקבל יותר תשומת לב. ברוב המקרים ילדים לא גדולים בתוך דיאדה אלא במערכת מורכבת יותר, לכן זה לא הגיוני להתמקד רק בדיאדות.

כבר מלידה, התינוק נאלץ להתמודד עם מגוון מערכות יחסים. מעל הכול אופי היחסים בין ההורים אליהם הוא נחשף יהיה החשוב ביותר לבריאותו הנפשית.
מעניין שבהקשר הזה היחסים לא צריכים להיות אמיתיים, האב לא חייב להיות נוכח. מה שקריטי הוא שהילד יוכל לדמות בנפשו מערכת יחסים בין שתי דמויות משמעותיות. גם כשהאב אינו נוכח הילד נתקל בסיטואציה האדיפלית ברגע שהאם עוסקת במחשבות על אחר משמעותי. כלומר הילד מושפע מאוד מאופי הזוגיות ההורית שיש להורה היחיד שנמצא איתו, בראש.

ההיתקלות בסיטואציה האדיפלית לא חייבת להיות טראגית. הנוכחות של זוג מאוחד מרגיעה מאוד את התינוק ומניחה את היסודות לרווחתו הנפשית. לעומת זאת זוג שחי בדיסהרמוניה עלול לתת לילד תחושה מוטעית של כוח ואומניפוטנטיות ביחס ליכולתו לפצל בין בני הזוג ולנצח בקרב האדיפלי.

׳רוחות רפאים׳ בהתפתחות נפשית

הטיעון המרכזי בנוגע לרוחות הרפאים בהתפתחות הנפשית הוא שהעברה לתינוק של דמויות מהעבר של אחד ההורים (׳רוחות הרפאים), מעוותת את הייצוגים שלהם של ילדם ואת היכולת לתפקד טוב כהוריו.

פרויד מסביר מהן בדיוק רוחות הרפאים הללו. הוא מדבר על כך שהורים מחנכים את ילדיהם בהתאם לסופר אגו שלהם ולא של העצמי שלהם. הסופר אגו של הילד הוא למעשה לא הפנמה של דמויות ההורים אלא של הסופר אגו שלהם. מדובר כאן בהעברה בין-דורית של הסופר אגו אשר הופכת לרוחות רפאים מהעבר.

פאולה היימן, קולגה של קליין, עוזרת בהבנת התהליך תוך שימוש במושג assimilation : הטמעה. הטמעה היא תהליך בו התינוק מפנים ייצוגים פנימיים של הוריו אשר מתאימים לו. אובייקטים שהוטמעו יכולים להיהפך לחלק מהעצמי,  ובאמצעות תהליך של הזדהות הפנמתית נוצרת אינטגרציה בין הייצוגים. כשייצוגים אלו מוטמעים זה אומר שניתן להכיר בהם ולקבל עליהם בעלות ובהמשך לבחון אותם אל מול המציאות. כשאין הטמעה לא מתאפשרת אינטגרציה של חלקי האובייקט ונפגעת התפתחות העצמי לאור חוסר יכולת לבחון את הייצוגים מול חוויות ממשיות. ייצוגים שלא הוטמעו נותרים כגוף זר ביחס לעצמי ואותו גוף זר הוא למעשה רוחות הרפאים אליהם התייחסה פרייברג.

במפגש בין ההורה והילד, מתרחשת השלכה גם של הייצוגים שלא הוטמעו. פעמים רבות הסיבה לחוסר ההטמעה היא חוסר יכולת של ההורה לעשות אינטגרציה לייצוגים של ההורים שלו. בתהליך של השלכה והעברה בין דורית מועברים הייצוגים הלא מוטמעים באופן שלא מאפשר לילד לערוך הטמעה ואינטגרציה. טיפול במערכת המשפחתית יכול לסייע בזיהוי של דפוסים מושלכים מהעבר וייצוגים מוטמעים, ובהסרה של השלכות. בדרך זו מסייע הטיפול במשפחה להסיר את ההשלכות ולשפר את היחסים האמיתיים בין בני המשפחה.

לסיכום, תפקיד האב בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד יכול להיות מכריע. לאב יש תפקידים ממשיים וסימבוליים בעיצוב דמותו של הילד בגיל הרך, אשר צפויים להשפיע עליו לעיתים למשך שארית חייו. בהתאמה, טיפול פסיכולוגי בילדים ובהמשך גם טיפול נפשי למתבגרים צריכים לכלול את האבות באופן רציף.

כנסו להעמקה וקריאה נוספת על התפקידים של אבות בטיפול וגידול ילדים.

מקורות והמלצות קריאה

Barrows, P. (2018). Locating the ghost in the nursery: the importance of the parental couple. In " What can the Matter Be?"(pp. 171-186). Routledge.‏

Target, M., & Fonagy, P. (2002). The role of the father and child development. The importance of fathers: A psychoanalytic re-evaluation, 54.

הגישה הפסיכואנליטית של מלאני קליין (1882-1960) ושל ממשיכיה, מהווה זרם חשוב ומוגדר בתיאוריה ובטכניקה הפסיכואנליטית. התרומה הגדולה של קליין לפסיכואנליזה היא סביב טיפול פסיכולוגי לילדים כאשר היא למעשה הראשונה שהתחילה ביישום של התאוריה הפסיכואנליטית לפי פרויד על טיפול בילדים. אנה פרויד (ביתו של זיגמונד פרויד) פעלה גם היא לפיתוח טכניקות טיפול בילדים אולם עם פערים ניכרים מהתאוריה של מלאני קליין. אנו מציגים כאן את המושגים המרכזיים בתאוריה הקלייניאנית ולאחר מכן מעמיקים במחלוקת בין אנה פרויד למלאני קליין באמצעות תיאור מקרה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה האישית והמקצועית של מלאני קליין

מלאני קליין גרה בבודפשט הונגריה בין השנים 1910 – 1919 ועברה טיפול פסיכואנליטי אצל האנליטיקאי הנודע פרנצי. הדיווחים שלה על עבודתה בילדים עוררו ענין בקהילה הפסיכואנליטית וקרל אברהם הזמין אותה לעבוד במכון הפסיכואנליטי בברלין ועשה לה גם אנליזה שהסתיימה במותו ב- 1925 . משם עברה לאנגליה, ללונדון וגרה ועבדה שם עד מותה ב- 1960. זמן קצר אחרי שהחלה לעבוד באנגליה גרמה עבודתה למחלוקת בחברה הבריטית הפסיכואנליטית ולבסוף בקהילה הפסיכואנליטית הבינלאומית כולה. במיוחד סביב התחום של פסיכותרפיה לילדים פרץ באמצע שנות העשרים בינה לבין אנה פרויד בתו של זיגמונד, ויכוח מעשי ותאורטי לגבי אופן הטיפול הנכון. ראו בהמשך דוגמא למקרה טיפולי שממחיש את המחלוקת העמוקה.

למרות שראתה את עצמה כממשיכה של פרויד ראו אותה פרוידיאנים רבים כסוטה מהתאוריה שלו. החברה הבריטית התפצלה בין מי שהיו נאמנים למלאני קליין, וכאלה כמו וויניקוט שלא בחרו שום צד. הביקורת המרכזית על התאוריה  של מלאני קליין היא שהיא מדומיינת וספקולטיבית הכולל  אוסף של פריטים תיאוריים, הצהרות מוכללות ושינוי בגישה הפסיכואנליטית.

התאוריה הפסיכולוגית של מלאני קליין

קליין בתאוריה הפסיכולוגית שלה, מתמקדת בתפקוד ובדינמיקה של היצרים בשנה הראשונה של החיים עקב הענין המוגבר שהיה לה בטיפול בילדים. היא מדגישה באופן  מיוחד את החשיבות של התוקפנות שקיימת מהלידה ומשקפת את אינסטינקט המוות. התוקפנות שמתבטאת בתחילה בסדיזם אוראלי ומשאלות קניבליות לא מודעות מושלכת החוצה ולובשת צורה של פחדי רדיפה. הסדיזם האורלי מחוזק ע"י הטראומה של הלידה ואח"כ ע"י תסכולים מדומיינים או אמיתיים הנובעים מהמפגש עם האם.

המושג קנאה לפי קליין

קליין הבחינה בין שני סוגים של קנאה:

קנאה (ENVY): זהו אחד הביטויים הראשוניים של תוקפנות אורלית שמתבאטת באמצעות הפנטזיה הטיפוסית שהאובייקט המתסכל, השד במקור, במתוכנן מונע את האספקה. הקנאה מבטאת את המשאלה להרוס את האוביקט שמונע האספקה כדי לבטל את הקנאה. הקנאה מאפשרת את התפתחות החמדנות ומחזקת אותה. מהקנאה האורלית מתפתחת גם קנאת הפינס של המין הנגדי, לבסוף הקנאה צומחת לקנאה ביצירתיות של אחרים ולסוג מסוים של אשמה על היצירתיות העצמית. בגלל הפחד מקנאה המיוחסת לאחרים. סוג זה של קנאה יכול להוביל בעתיד לסוגים נוספים של אשמה אדיפלית.

קנאה (JELOUSY): לפי קליין, מדובר ברגש של הכרת תודה לגבי משהו שקיים אצל אדם אחר ולא בי, אך יכול לעמוד לרשותי. אינסטינקט המוות מושלך החוצה בצורה של פחדי רדיפה וכליון של האגו. כל החוויות של מתח וחוסר הנאה מושלכות החוצה במטרה לשמר את עקרון הנאה באגו, וחוויות אלו מושלכות אח"כ לתוך אובייקטים רודפים. אינסטינקט החיים או הליבידו מתבטא מן הלידה ואילך במגעים מהנים עם אוביקטים מספקים. השד מהווה את הגירוי הראשון המפעיל את אינסטינקט החיים והוא האוביקט הראשוני הקשור אליו. פנטזיות לגבי השד המספק והטוב מופנמת כאוביקט טוב פנימי.

ההשלכה של האוביקט הפנימי הטוב היא הבסיס להיווצרות האימון, לשאיפה לגלות את המציאות וללמידה ולרכישת ידע. מעגלים של השכלה והפנמה מחדש של אוביקטים חיוביים מחישים את הגדילה ואוביקטים טובים פנימיים טובים. הכרת תודה קשורה מאוד לאמוציות של אימון המבוסס על הנאה בטוחה מהשד הטוב. הכרת תודה מפחיתה חמדנות, בניגוד לקנאה, שמגבירה חמדנות. כיוון שהכרת תודה מובילה לסיפוק לגבי מה שהתקבל, ולא לרצון להרוס אותו, הרי שהכרת תודה היא המקור לנדיבות אוטנטית, זאת בניגוד לנדיבות תגובתית, שהיא הגנה כנגד קנאה.

האגו לפי מלאני קליין

לאגו בנפש האנושית יש לפי מלאני קליין ארבע פונקציות בסיסיות: 1. הגנות כנגד חרדה 2. תהליכי הפנמה והשלכה 3. יחסי אוביקט 4. אינטגרציה וסינטזה.

1. הגנות כנגד חרדה – תוצאה ישירה של אינסטינקט המוות, מחוזקת מהספרציה עקב הלידה והתסכול של צרכי הגוף. הופכת לפחד מפני אוביקטים רודפים בהמשך עלולה לקבל צורה של אוביקטים רעים פנימיים.

 2. הפנמה והשלכה –  אלה הם התהליכים ראשוניים של גדילה, כמו גם פעולות הגנה של האגו, ומשמשים כהגנות הבסיסיות כנגד חרדה. גם חוויות טובות וגם חוויות רעות עוברות השלכה. ההשלכה של מצבי מתח פנימי, משקפת באופן בסיסי את אינסטינקט המוות, ומשקפת גם גירויים חיצוניים שהינם מכאיבים, ומהווים את המקור של הפחדים הפרנואידים. לעומת זאת, השלכה של מצבים מהנים, משקפת באופן בסיסי את האינסטינקט של החיים ונותנת מקום לשימוש באוביקטים מופנמים חיוביים אשר מהווי גירוי בסיסי לצמיחה של האגו.

 3. יחסי אוביקט – האוביקטים בהתחלה הם רק חלקי אוביקט, ורק מאוחר יותר הם הופכים לאוביקטים שלמים. קליין משתמשת במינוח חלקי אוביקט בשני האופנים: במובן הראשון כחלקי גוף (דוגמת השד) כשהתינוק לא יכול לתפוס את כל האם, ובמובן השני, עקב תוצאה של ספליטינג לאוביקטיים טובים או רעים. הספליט מבוסס על הפרדה פעילה של חוויות טובות ורעות, רק מאוחר יותר הופכת סינטזה של אספקטים טובים ורעים של אוביקטים לאפשרית ונוצרת אמביוולנציה כלפי האוביקטים המוכרים כשלמים.

 4. אינטגרציה וסינטזה – הדומיננטיות של אגרסיה למול  הליבידו מפריעה לאינטגרציה ולסינטזה של האגו. תחת נסיבות אלה מופיעה התפתחות  של אידיאליזציה, במטרה לשמר את כל האוביקטים הטובים החיצונים והמופנמים. אגרסיה רבה גם מובילה להתפתחות של ספליטינג, אשר מחזק הכחשה של המציאות.

הפוזיציות הנפשיות לפי קליין: סכיזו-פרנואידית ודפרסיבית

פוזיציות נפשיות אלה ניתנות לבניה מחדש בזמנים שונים או אפילו מרגע לרגע במהלך החיים.

הפוזיציה הסכיזו-פרנואידית

מאופיינת בשימוש בספליטינג, ביחסי אובייקט לקיים בפחד בסיסי באשר לשימורו והישרדות האגו, המתבטא בחרדות רדיפה. קבעון בשלב הזה מהווה בסיס להתפתחות סכיזופרניה ופסיכוזה פרנואידית.

מנגנוני ההגנה בשלב הזה:

ספליטינג – אוביקטים טובים מופנמים לגמרי ואוביקטים רעים מושלכים לגמרי – זהו ספליטינג ראשוני. בספליטינג המשני של האובייקטים הרעים הם מפורקים ומושלכים על מגוון אובייקטים חיצוניים. הספליטינג יוצר פרוק של התנסויות אפקטיביות באגו, מוביל לסינדוס של דה-פרסונוליזציה ולצמצום אפקטיבי שמאפיין אישיות סכיזואידית.

אידיאליזציה – מבוססת על הגזמה של האיכויות הטובות של אובייקטים מופנמים וחיצוניים, הקשורה בהכחשה ומחיקה של כל עדות סותרת באשר לאופי הממשי של האוביקט. אידיאליזציה של אוביקטים חיצונים מספקת פנטזיות של סיפוק בלתי מוגבל מהם ומשמשת להגנה מפני תסכול ומפני אובייקטים רודפים. זאת במחיר של אובדן בוחן המציאות. המכניזם של האידיאליזציה מתפתח במהלך הפוזציה הדיפרסיבית ולא בפוזציה הסכיזואידית  – פרנואידית. ישנה גם אידיאליזציה של אובייקט טוב המבוססת לא על ספליטינג אלא על הגנה כנגד רגשות אשמה כלפי אותו האביקט. במקרה הזה האגרסיה הפנימית כלפי אוביקט חיצוני טוב היא מודעת ולא מצויה בספליטינג והאובייקט עובר אידיאליזציה, כדי שלא יהרס ע"י התוקפנות.

הזדהות השלכתית – מכיל השלכה של חלקים שעברו ספליט ע"י האגו או הסלף או מבטאים את הרעיון שהתהליך מכיל מרכיבים בינאישיים ותוך אישיותיים. אובייקט פנימי ובלתי רצוי ומושלך לתוך אובייקט חיצוני, אשר מאולץ לקבל לתוכו את האפיונים הלא הרצויים של האוביקט המופנם.

הפוזיציה הדיכאונית

קליין מציינת שבסביבות גיל חמישה חדשים, פוחת השימוש בספליטינג והתפתחות בוחן המציאות מובילה למודעות גדלה כלפי האובייקטים הטובים ורעים. בזמן הגמילה הילד כבר מסוגל להכיר את האם כאובייקט שלם, הכולל תכונות טובת ורעות. אבל הקומבינציה של טוב ורע באובייקט אחד, שקודם היו נפרדים לאובייקטים חלקיים, יוצרת דילמה: התקפה הרסנית על האובייקט הרע גם תהרוס את האובייקט הטוב והנחוץ. זה מונע מהילד לשחרר דחפים תוקפניים כנגד האובייקט ומניח את הבסיס לעמדה הדפרסיבית שבה התוקפנות מופנית כלפי העצמי יותר מאשר כלפי האובייקט.

מושגים מרכזיים בפוזיציה הדכאונית:

תיקון (רפרציה) – מאמץ נורמלי להפחית אשמה על תקיפת האובייקטים הטובים ע"י נסיון לתקן את הנזק, מתן ביטוי להכרת תודה ואהבה לאובייקט ושימורו בפנים ובחוץ.

שיפור בבוחן המציאות – כתוצאה מההפחתה בשימוש בספליטינג ומהגברת היכולת להעריך אובייקטים בשלמותם ולהשתמש פחות בספליטינג חלה עליה במודעות למציאות. כחלק מהפנטזיות הלא מודעות המאפיינות פוזיציה זו חושש התינוק שהאמא הטובה נהרסה או אבדה עקב הפנטזיות ההרסניות והחמדניות שלו. לכן הוא לומד להפנים באופן יציב ולשמר אובייקטים חיוביים ופנימיים והנגישות של האם עוזרת בכך.

אמביוולנציה – מודעות התינוק לאהבה ולשנאה, כלפי אותו אובייקט מפתחת יכולת לחוות אמביוולנציה ואיתה דומיננטיות של אהבה למול שנאה בתוך תגובות רגשיות משולבות כלפי אובייקטים שלמים.

התפתחויות פתולוגיות –  ב- 48 הוסיפה קליין שני מנגנונים המופעלים במהלך הפוזיציה הדכאונית ומאפשרים לעבור אותה: 1. אידיאליזציה בשירות שימור האובייקטים הטובים הפנימיים והחיצוניים על אף האמביוולנציה הקיימת כלפיהם. 2. תחושת נצחון למול האובייקט האבוד המשקפת משאלות מוות כלפיו, תחושת שיוצרת ומגבירה אשמה לא מודעת.

 הסופר אגו לפי מלאני קליין

קליין מדגישה את ההתפתחות המוקדמת של הסופר אגו והתמורה המשמעותית של הסופר אגו פרימיטיבי זה להתפתחות פסיכוטולוגיה היא אספקט מרכזי אחר של התאוריה. קליין חשבה שהסופר אגו נוצר בשנת החיים הראשונה כחלק מהפוזיציה הדיפרסיבית. סופר אגו פטולוגי יכול לגרום לחוסר יכולת לעבור את הפוזיציה הדיפרסיבית ולהביא לרגרסיה ולקונסטלציה פראנואידית סכיזואידית.

הסופר אגו לפני קלייין נוצר באמצעות האובייקטים הרעים שמופנמים בחזרה, אשר קודם לכן עברו ספליט והושלכו החוצה. באופן נורמלי, הדומיננטיות של אהבה על שנאה וההפנמה בהמשך של אובייקטים שלמים וטובים לתוך הסופר אגו מאזנת את האובייקטים הפנימיים הרעים.

המחלוקת על טיפול פסיכולוגי בילדים: מלאני קליין מול אנה פרויד

מלאני קליין ואנה פרויד (בתו של זיגמונד), הן מהמייסדות של טיפול פסיכולוגי לילדים ופורצות הדרך בתחום, ושתיהן האמינו שאפשר וצריך להציע טיפול פסיכולוגי לילדים הסובלים מקשיים שונים, מגיל צעיר מאוד. ואולם, לצד ההסכמה הרחבה ביניהן על ענין זה, הייתה ביניהן מחלוקת משמעותית בנוגע לשאלה איך נכון לטפל בילדים, מחלוקת שהפכה לפיצול של ממש בין הגישות.

כדי להמחיש את ההסכמות, המחלוקות ואופני החשיבה השונים, המצאנו מקרה טיפולי ותכתובת בין שתי ענקיות הפסיכואנליזה האלה לגביו. כל הפרטים בדויים לחלוטין (מאת אור הראבן):

מלאני יקירתי,

לא שוחחנו מזה זמן מה. אני מקווה ששלומך טוב ושהעבודה מתקדמת היטב. השיחות עמך, למרות שאינן תמיד קלות, חסרות לי עד מאוד. ברצוני לשתף אותך במקרה שהגיע אלי לטיפול לאחרונה ולשמוע את חוות דעתך אשר תהא לבטח מקורית ומעניינת כמו כל עמדותיך ביחס לטיפול בילדים ובכלל.

רמי הקטן בן ה-6, איבד את אביו לפני כשנה למחלת הסרטן. נראה כי אין עיתוי גרוע מזה לפטירת האב עבור רמי (לא שיש עיתוי מתאים לטרגדיה שכזו ובכל זאת…). השלב האדיפאלי הציף את רמי במלוא עוצמתו ברגשות מיניים ותוקפניים, כפי שהוא מציף כל ילד אחר בגילו. אין ספק כי במסגרת הקונפליקט שלו מול אביו, היו לו מחשבות תוקפניות לגביו וכנראה אף רצון שימות. אבוי לו למסכן, משאלותיו התגשמו באופן אכזרי. האב היה חולה לאורך כל שנותיו של רמי והאם היא זו שטיפלה בו במסירות. דומני כי  הקרבה המוגברת אל האם כדמות המטפלת הבלעדית כמעט, הפכה את הקונפליקט לחריף יותר משני טעמים: ראשית, השעות הרבות לצד האם ללא 'הפרעות' מצד האב, העצימו מן הסתם את תחושות הערגה והכמיהה כלפיה. שנית ומאידך גיסא, האם המטפלת והנחשקת, מחלקת את תשומת לבה בינו לבין האב, עובדה אשר מכעיסה את רמי הקטן, מגבירה את קנאתו וגורמת לדחפים התוקפניים הפורצים מהאיד שלו להיהפך לכדי משאלת מוות לאב. כעת, משהתגשמה משאלתו האסורה, נגזר על רמי הקטן להתמודד לא רק עם דחפיו התוקפניים והמיניים אלא גם עם רגשות אשמה טורדניים.

רמי הגיע אלי לטיפול בעקבות דיווחים של הגננת על קשיים חברתיים שהוא חווה שם, על נטייתו להתבודד ועל התנהגותו התוקפנית כלפי צוות הגן והילדים האחרים. באופן לא מפתיע, כשנשאל רמי על התנהגותו הוא אמר "זה לא נכון והגננת מטומטמת". ומה הפלא ? מנגנוני ההגנה שלו ובמיוחד הכחשה והשלכה, מאפשרים לו לשרוד אל מול גל הדחפים המיניים והתוקפניים המציפים אותו ומעוררים חרדה. הוא מכחיש את התנהגותו התוקפנית ומשליך על הגננת חלק מהתוקפנות שהרי אלמלא הייתה תוקפנית בנוסף להיותה מטומטמת כדבריו, לא הייתה מעלילה עליו עלילות שווא מרושעות שכאלה. הגנת ההכחשה, נקראה לפעולה במקרה זה, כפי שקורה פעמים רבות אצל ילדים, בעקבות חוסר נחת שמקורו בעולם החיצוני. האני של רמי מסרב להכיר בממשות הלא נעימה ומפנה לה עורף ובכך הוא ניצל הן מחרדה והן מביקורת המבוגרים. המנגנון לא הופעל בעקבות לחץ מכיוון הסופר-אגו מכיוון שזה טרם הספיק להתגבש ולהיהפך לאוטונומי. הסופר-אגו צפוי היה להתגבש ממש עכשיו, עם פתירת התסביך האדיפאלי (בין היתר ע"י הפנמת דמות האב), בתהליך איטי של היפרדות מהסופר אגו החיצוני של ההורים. אצל רמי המסכן משתבש התהליך הזה בעקבות היעלמותו הפתאומית של האב מחייו וקשייה של אימו. הקושי שמעוררת התנהגותו התוקפנית הוא חיצוני ולא פנימי, וגם כאן (כמו תמיד אצל ילדים), לא ניתן להתעלם מהקונטקסט החיצוני ומהעולם האמיתי. בהקשר הזה גם נטייתו של רמי להתבודד איננה מפתיעה. ההצפה של הרגשות התוקפניים בצירוף רגשות האשמה על הרס האב, מן ההכרח כי תעורר חרדה. רמי הקטן חושש כי כפי שהשמיד את אביו, טמון בחובו הפוטנציאל להשמיד אחרים בסביבתו ואולי עדיף להתבודד ולא לקחת את הסיכון.

בהיעדר סופר-אגו אוטונומי מגובש, עיקר ההתמודדות של האגו שלו היא מול האיד. אולם, התמודדות זו קשה ומוגבלת מכיוון שגם האגו של רמי עדיין חלש ואיננו מגובש דיו. כאן אני נכנסת לתמונה. בלי שום ספק אני צריכה למלא תפקיד של 'אגו מלווה' בטיפול, מעין אגו אידיאלי שיאפשר חיזוק של האגו ושל הסופר-אגו ויאפשר להם להיבנות ולתפקד היטב. כמובן שעלי למלא גם פונקציות חינוכיות בטיפול, במיוחד נוכח קשיי התפקוד של האם המצויה במשבר.

אולם, לצערי הטיפול אינו מתקדם היטב עד לשלב זה. אני מוצאת כי קשה לי מאוד למסד ברית טיפולית ביני ובין רמי. למרות שאני מגלה עניין בעולמו של רמי ומנסה להראות לו את כוחה של האנאליזה ועד כמה אני יכולה להיות שימושית עבורו, אינני מצליחה לפתח אצלו נכונות לקבל עזרה. הוא איננו מוכן לדבר על דבר וכמובן שאינו משתף אותי בפנטזיות או בחלומות ברי פירוש. כל שיקוף שלי על הנעשה בחדר נתקל בתגובות תוקפניות וזועמות כגון – "באנו לשחק או לדבר?". אין לי ספק שתגובותיו מעידות על חרדה וכי עלי לשאוף ולהוריד אותה למינימום באמצעות התהליך הסיזיפי של יצירת הקשר עמו אשר יתאפשר רק אם אצליח ליצור עבורו מקום בטוח ונח.

זוכרת את לבטח את חדר הטיפולים שלי, הוא מלא במשחקים וצעצועים בדיוק כמו החדר שלך שכן גם אני כמוך מוצאת כי הם חשובים בעבודה עם ילדים. רמי מוצא עניין מיוחד בבובות הנמר והדוב שלי ומבקש לצייר ולקחת אותן. לאחרונה הוא מגלה עניין גם בבית הבובות – הוא מוציא את הבובות מהבית ומכניס אותן בסדרים שונים – לעיתים כולן בחדר אחד, לעיתים כל אחת בנפרד ולעיתים בזיווגים שונים. אני לא רואה הכרח בפירוש המשחקים הללו בשלב זה ולדעתי הם אינם סימבוליזציה של תכנים אינטרא-פסיכיים. אין להתערב בהם אלא ראוי לצפות בעוצמת הדחפים האגרסיביים, ברגשות, בתגובות ובגישה לאובייקטים כפי שמיוצגת ע"י הצעצועים השונים.  סביר  בעיני כי המשחקים מבטאים את השפעתם של אירועים במציאות עליהם רמי חוזר. למשל, זיווגי הבובות השונים בבית הבובות נראים לי כמשקפים את המצב החברתי אליו נקלע – מצד אחד הוא משתוקק 'להיות באותו החדר עם כולם' ולנהל קשרים עם חבריו בגן, אולם התוקפנות שלו כפי שראינו לא מאפשרת זאת ופעמים רבות הוא מוצא עצמו 'בחדר לבד'. באופן כללי המבנים הנפשיים של רמי נראים לי מעורערים ביותר, לפיכך (ובשונה מהעמדה בה אני נוקטת עם מבוגרים), אני ממעטת במתן פירושים למעשיו ומתמקדת בשלב זה ביצירת הקשר. אם אתן לרמי פירושים לאורך הדרך, יתייחסו הם לדברים שאמר במפורש ואעשה זאת רק אם הפירוש עוזר בחיזוק האגו שלו ורק לאחר שארגיש כי נעשתה עבודת הכנה מספקת.

אינני מתייחסת אל הזעם העולה כלפי בחדר הטיפול כאל העברה, למרות שהייתי עושה כן אילו היה יושב מולי מבוגר. אני חוזרת ומדגישה בהרצאותיי (אליהן את עדיין מוזמנת אגב), כי אצל ילדים הטיפול איננו רק בועה של העברות וכי אין להתעלם מהמתרחש בעולם החיצוני. זעמו של רמי נראה לי מוצדק ומציאותי, הילד איבד את אביו, אמו כמעט וקורסת תחת הנטל, הוא איננו מוצא את מקומו בגן…הכול מתמוטט. פלא שהוא כועס ? חדר הטיפולים הוא אולי המקום היחיד בו יש לו מנוחה מהכול, הוא יכול לשחק בנחת ואני שם אך ורק בשבילו. סביר שבפגישותינו הראשונות  הוא היה חרד בעקבות המפגש עם אדם זר, אולם כעת משהתרגל לנוכחותי הוא יכול ליהנות מהמשחקים ומתשומת הלב שלי. מבחינתו אין שום סיבה להרוס את המצב הנעים הזה עם הצפה של תכנים קשים עמם הוא מתקשה להתמודד. אינני יכולה להאשים אותו ובטח שאיני רואה סיבה ללחוץ עליו. התנהגותו היא Free Action ומאפשרת החצנה של קונפליקטים פנימיים ושל פנטזיות אגרסיביות שמקורם בתקופה הפרה-גניטלית, אולם היא איננה העברה שלילית. התייחסות לכעס במצב כזה כאל העברה, כמוה כעצימת עיניים לחיים האמיתיים של הילד הזה.

בהנחה שבקרוב יתבסס הרפורט בינינו, אוכל לעבור ולהתמקד באסטרטגיות ההגנה הלא מודעות של רמי ובקונפליקטים שלו על מנת להעלות אותם למודע. אם לא אעשה זאת תתמעט באופן משמעותי השפעתה הטיפולית של הפסיכואנליזה שלו. אמו של רמי תהיה חייבת להיות שותפה לתהליך וככל שתהא מעורבת כך ייטב. אל לנו לשכוח כי היא זו המתמודדת עם הקשיים הכרוכים בגידול רמי ואחיו הצעיר לבדה. חשוב לי ליצור קשר חיובי טוב ויציב עם האם שיוכל לעזור בעתיד אם וכאשר יתעוררו התנגדויות והעברה שלילית מצד רמי. בנוסף, עליה להיות ערוכה לתוצאות האפשריות של הפסיכואנליזה שכן תהיה להן לבטח השפעה על הנעשה בבית, והיא זו שתהא אמונה על מניעת הידרדרות מחדש בתום הטיפול. נראה לי כי פגישות שבועיות אתה תאפשרנה בניה של קשר חזק וטוב. יתכן ודרך הקשר עם האם אוכל להשפיע על שינויים בסביבתו של רמי במידה ויידרשו כגון הוצאתו מהבית למסגרת חלופית תומכת וכו'.

משערת אני בנפשי, כי כמו בעבר גם במקרה זה, סביר ותפיסתך את רמי, את בעיותיו ואת סוג ואופן הטיפול להם הוא זקוק תהא שונה מהותית מתפיסתי. יחד עם זאת, זוכרת אני את חיבורך הטוב לילדים ואת יכולותיך ביצירת קשרים עמם וסבורה אני כי השקפתך תעזור לי ביצירת הקשר עמו.

היי שלום יקירתי , תודה וברכה מוינה הרחוקה.

שלך, אנה פרויד

*       *       *

אנה, חסרת התקנה החביבה שלי.

עד מתי? שואלת אני באהבה והערכה גדולה, עד מתי תתעקשי להיצמד לעמדותיך הישנות ותסרבי לממש את מלוא הפוטנציאל הטיפולי שלך ולהפליג למחוזות חדשים? יודעת את כי אין מעריצה גדולה ממני לתרומתך האינסופית למקצוע שלנו אולם עקשנותך עומדת לך לרועץ.

ובכן, רמי הקטן נשמע בהחלט במצב עגום ומדאיג. הרשי לי לספר לך כיצד רואה אני את העניין.

העיתוי בו מתמודד רמי עם פטירת אביו אינו אומלל יותר או פחות מכל עיתוי אחר להתמודדות איומה שכזו בילדות המוקדמת. יודעת את היטב כי סבורה אני שפנטזיות של איחוד אינססטואוזי כמו גם פנטזיות של ענישה עצמית מבעיתה, נוכחות מגיל צעיר מאוד. סביר שרמי חווה אותן כבר לפני שנים עוד בזמן הגמילה מיניקה. אני מסכימה איתך בהחלט שמחלתו של האב אשר הביאה למגע אינטנסיבי וכמעט בלעדי עם האם, העלתה את רמת חרדותיו. ואולם, הסיבה לכך איננה החרדה מפני האב המעניש כי אם דווקא מפני האם הנחשקת והמפחידה גם יחד. אולי חולשתו היחסית של האב החולה רק הדגישה בעיני רמי את עליונותה של האם האומניפוטנטית.

אנה יקירתי, הילד מספר לך את הסיפור כולו באמצעות המשחקים שלו ואת מתעקשת לאטום את אוזנייך ולעצום את עינייך! המשחקים הם סימבוליים, לא ניתן להתעלם מכך בשום אופן. עבור הילדים, המשחק קל וטבעי יותר מאשר הדיבור ובעזרתו הם מתמודדים עם חרדות ופנטזיות.

ילדים ניתנים לאנליזה, באופן דומה מאוד למבוגרים, כל זמן שמשחקם מתפרש באופן בו מתפרשות האסוציאציות החופשיות של המבוגרים. יודעת אני כי את סבורה שהאגו החלש והבלתי מפותח שלהם אינו יכול להתמודד עם פירושים עמוקים של קונפליקטים יצריים אולם לצערי זה הופך את הזמן שאת מבלה איתם לשעות חינוך נעימות ולא לטיפול יסודי בשורשי הבעיות. ילדים יכולים לעמוד בפירושים בדיוק כמו מבוגרים וגם אם הם אינם מודעים לכך, בדיוק לשם כך הם מגיעים אליך. והרי לך דוגמא מעולה: מבלי שהבחנת בכך, בזמן שהיית שקועה ביצירת הקשר עם רמי, חמקו מתוך הקליניקה שלך נמר אימתני ודובון חביב שיכלו לרמוז לגבי מצבו של רמי הקטן. הכיצד חמקו? הרי הנמר הרע והדוב הטוב מבטאים את תחושת הפיצול העמוקה שהוא חש המחזירה אותו לרמת הארגון של חוויותיו כתינוק. או אז, במסגרת  העמדה הסכיזו-פרנואידית בהתפתחותו,  הוא חווה דיכוטומיה של שני מצבים אפשריים –  'שד טוב' אשר ייצג מצב של אהבה, הזנה והגנה לעומת 'שד רע' אשר גרם לרעב ולכאב ונחווה כרודף, נוקם והרסני. כמובן שהרצון להשמיד את השד הרע אשר באותו שלב איננו מופרד מהאני, הפכה לפחד מפני התוקפנות והפוטנציאל ההרסני שלו. נראה כי האירועים האחרונים בחייו החזירו את רמי ברמת החוויה לעמדה זו. מקובלת עלי הטענה שלך כי רמי מייחס לתוקפנות שלו עצמו את היעלמותו של האב וניתן להוסיף לכך גם את היחלשותה של האם המתבטאת במסוגלות ההולכת ופוחתת שלה לטפל בו. זוהי התממשות הפחד הראשוני הגדול – הרס האובייקט בעקבות התוקפנות כלפיו. יתכן ובנוסף לפחד שלו מפני התוקפנות של עצמו, מתעצמות התחושות הפרנואידיות שלו אל מול האם שעלולה לכעוס ולנקום בו על שפגע באב ו/או בה. הפרידה מהאב עוררה את החרדות הישנות וגרמה להתעוררות המאפיינים הסכיזואידיים והפרנואידיים שלו. התנהגותו בגן נותנת לכך עדויות וחיזוק. הניתוק שהוא מפגין , ההתבודדויות והסירוב להשתתף בפעולות קבוצתיות מקושרים לעמדתו הסכיזואידית,  בעוד יחסו אל הגננת כמעלילה עליו עלילות שווא, מקושר למרכיבים הפרנואידיים בעמדתו. ידוע לך כי ביכולתה של הורות טובה  לשכך את החרדות הרודפניות, לעמעם את הפחדים הפרנואידיים של אובייקטים רעים ולחזק את הקשר אל אובייקטים טובים. כך מתאפשרת אינטגרציה של אובייקטים טובים ורעים ומעבר לעמדה הדפרסיבית. ואולם נראה כי מכורח הנסיבות, התנאים הסביבתיים בהתפתחותו של רמי לא היו אידיאליים וההורות לקתה בחסר באופן אשר הקשה על פיתוח אינטגרטיבי ומלא של העמדה  הדפנסיבית. אין פלא אם כך שבשעת המצוקה הנוכחית הוא נסוג לעמדה הראשונה והמוכרת.

המשחק בבית הבובות מסמל גם הוא את הקושי באינטגרציה של החלקים השונים באישיותו. הכיצד את משמיטה בתיאורך פרטים על טיב ואופי המשחק ? מדוע אינך מתארת מה הוא מצייר ואיך ? אילו בובות נמצאות בבית הבובות ומה הוא עושה איתן ? הרי שם טמונות כל התשובות… למשל, מוכנה אני להמר על כך שדמות הנמר המצוירת מפחידה ותוקפנית לעומת דמות הדוב הנעימה והנינוחה באופן המחדד את תחושת הפיצול שלו, האומנם ? בנוסף, נראה כי רמי משתמש בבית הבובות כסמל  לאני וע"י הוצאת הבובות והכנסתן בסדרים שונים הוא רומז על הקושי שלו בהפנמות אינטגרטיביות של כלל המרכיבים בחווייתו הפנימית והחיצונית – הטוב והרע, דמות האם והאב, השד, התוקפנות שלו והאהבה…. מעגל ההשלכות וההפנמות של האגרסיות שלו מוצא ביטוי בהכנסה והוצאה של הבובות. או שמא אולי…המתיני !  בעודי כותבת נזכרת אני כעת כי בית הבובות אצלך בקליניקה זהה לחלוטין לשלי (הרי קנינו אותם יחד במסע השופינג שערכנו לאחר פגישתנו בכנס האחרון). ובכן, אם כך הפירוש ברור הרבה יותר… שימי לב לדמויות המשתתפות במשחק – דמות גברית ודמות נשית, שתי דמויות ילדים, נחש וצב. הבית כולו ורוד ועגלגל וקשה להימנע מלהבחין בכך שהוא מעורר אסוציאציה של גוף נשי.
הוי יקירתי, הרי בית הבובות הוא גופה של האם ורמי הקטן משחזר את תחושת הבלבול שאפפה את חודשי חייו הראשונים כאשר הכול היה בתוך גופה של האם באופן כאוטי – השד הטוב והרע, הוא עצמו, ועוד… כאוס. הלא כן? ובכן מדוע לא לשתף את רמי בהבנות הללו ? הרי חוטאות אנו למטופלינו אם איננו משתפות אותם בתובנות שלנו לגביהם. חייבת אני חמדתי לחלוק שוב על עמדותיך לגבי מצב גיבושם של המוסדות הנפשיים בגיל הזה. הרי האגו והסופר אגו של רמי כבר מגובשים מזה זמן. הסופר אגו מתגבש בילדות המוקדמת כבר בסוף שנת החיים הראשונה ואינו משתנה ומושפע מההתפתחות. הסופר אגו של רמי זהה לזה של מבוגר כלומר חזק, רודפני ומעניש. הוא אינו קשור לסופר-אגו של הוריו ועשוי אף להיות מנוגד להם. וכאן את נכנסת לתמונה ולא בחיזוק האגו… תפקידך הוא להקל על רמי בהתמודדות עם הסופר אגו הנוקשה שלו וכיצד תעשי זאת כשאת נמנעת מפירושים?

אנה יקרה שלי, הכיצד כל ההבנות העמוקות שלך לגבי נפשם המורכבת של מבוגרים נדחקות הצידה כשיושבים מולך אנשים קטנים ? איך יתכן שהכעס שמפגין רמי כלפיך אינו תוצר של העברה ? הרי ההעברות מתחילות מיד עם הכניסה לחדר הטיפולים ולא מפסיקות מאותו רגע…ההעברה השלילית של רמי כלפיך היא ברכה טיפולית. מה יכול להיות טוב יותר מכעס ותוקפנות אותנטיים לטובת עבודה אנליטית משמעותית ? יש בהם פוטנציאל אדיר לקידום המטופל אולם רק פירוש שלהם יאפשר לעבוד עמם. כ"כ הרבה ניתן ללמוד מתגובותיו של רמי לשיקופים שלך. הוא אינו מוכן לקבל אותם מתוך צרות עין (Envy) המשתלטת עליו. שורשיה של תגובתו נעוצים בהרס צר העין של השד הטוב, מחיקת הכרה כלשהי של טוב שיכול להיות לו לעזר. האמונה כי באמתחתך יכול להיות משהו שהוא זקוק לו באופן כה נואש, מטביעה אותו בתחושת חוסר אונים צר עין שהוא אינו יכול לשאת ולכן הוא מנסה להרוס את מה שיש לך להציע – את הפירושים המדויקים שלך. אל לך להירתע מכך, להיפך זה רק מלמד כי נגעת בנקודה. אוי אנה, אנה תלכי ? פלא שאינך מצליחה לבסס רפורט ? הרי זהו ניסיון עקר שאיננו נחוץ כלל ועיקר, זוהי החטאה של מהות העבודה ובזבוז זמנם וכספם של המטופלים שלך… הוי יקירתי !

ומה לך עם אמו של רמי המסכן ? אמנם אומללה גם היא ולבטח זקוקה לעזרה אך היא אינה מטופלת שלך. הרי טיפולך ברמי גורם לה לחוש אשמה והיא אמביוולנטית כלפייך . אין שום סיבה שהיא תהיה מעורבת בטיפול, צריך לכבד את הפרטיות של הילד ולהפריד בין החינוך והטיפול. אין זה מפתיע שאת, מלכת מנגנוני ההגנה הבלתי מעורערת, תייצרי לך עתודה הגנתית של קשר עם האם למקרה בו יביע הילד התנגדות לטיפול… אולם, אין בכך כל צורך. ומדוע לך להתערב בסביבתו החיצונית של הילד ?  הרי חוקרת מעמקי הנפש את ולא של רבדיה השטחיים החיצוניים.

אנה יקירתי, מקווה אני שהייתי לעזר מסוים. עשי עימדי חסד והשאירי עבורי פרח על קברו של אביך בעת ביקורך הקרוב בו. חסר הוא לי עד מאוד כמגדלור בים סוער של נפשות תועות.

שלך בברכה , מלאני.

טיפול בילדים באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בילדים ובני נוער עם אתגרים רגשיים, התפתחותיים ותפקודיים שונים. אנו נשענים על תאוריות פסיכואנליטיות שונות כמו אלה שהוצגו כאן של מלאני קליין ואנה פרויד בעבודתנו. בנוסף, אנו מדגישים (בניגוד לעמדתה של מלאני קליין שהובאה כאן), שיתוף פעולה מלא עם ההורים בתהליך הטיפולי לכל אורכו.

הטיפולים של אאוטריצ׳ יכולים להתקיים לפי הצורך בבית המטופל ולפיכך לתת לנו הזדמנות להציץ ולהתערב גם בחיים המציאותיים של הילד ומשפחתו ולא רק בעולמו הנפשי. עבודה זו מאפשרת לזהות ולהתריע מפני מצבי חיים הדורשים שינוי והתערבות מיידית כמו ילדים החשופים לאלימות, הזנחה או מצבים מסכנים אחרים. לצד זה, הטיפול בבית מאפשר לילד להרגיש בנח בסביבה הטבעית שלו ולשתף פעולה עם הטיפול באופן טבעי.

 

מקורות

קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תל-אביב: תולעת ספרים.

מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.

Freud, A. (1936). The Ego and The Mechanisms of Defense. London: London-Hogarth Press.

Holder, A.(2005) Anna Freud, Melanie Klein, And The Psychoanalysis of Children and Adolescents  , London: Karnac.

Klein,M.(1975). The Psychoanalysis of Children, London: Virago Press: (reprint 1994).

Sandler, J., Kennedy H. And Tyson R.L. (1980). The technique of Child Psychoanalysis – Discussion with Anna Freud, Cambridge. Massachtlsetts, Harvard University Press.

גיל ההתבגרות הוא תקופה רצופה קשיים ואתגרים בתחומים שונים מתוקף היותו חוליה מקשרת בין הילדות לבגרות. זהו שלב סוער ומטלטל של שינויים דרמטיים בהוויה הגופנית והמנטאלית של האדם המוביל לאתגרים בין המתבגרים לעצמם ובינם לבין האחר.

עומס זה של אתגרים והתמודדויות עלול להוביל לקשיים רגשיים ותפקודיים ואלה מחייבים לעיתים טיפול פסיכולוגי למתבגרים.  צוות אאוטריצ׳ מציע טיפול פסיכולוגי למתבגרים בבית אשר נועד להקל על הפניה וההתמדה בטיפול ועל גיוס המתבגרים עצמם לתהליך, גם אל מול מצבים של היעדר שיתוף פעולה ואף התנגדות לטיפול. הרשימה הנוכחית מרחיבה על האתגרים עמם מתמודדים מתבגרים ועל האופן בו טיפול פסיכולוגי למתבגרים יכול לסייע.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

קרא עוד›

מהו טיפול משפחתי?

טיפול משפחתי או תרפיה משפחתית מתייחסים אל הפרט כחלק ממערכת שלמה ומתמקד בהכנסת שינויים ביחסי-הגומלין שבין בני המשפחה. הגישה הפרטנית בטיפול לעומת זאת מתמקדת בכוחות ובתהליכים הפנימיים של האדם, ותופסת את השינוי הנדרש בהתנהגותו כפועל יוצא משינויים תוך-נפשיים. יחד עם זאת, טיפול משפחתי מתייחס גם הוא לשינויים פנימיים תוך-נפשיים הקורים אצל הפרט. מושגים שונים מהטיפול הפרטני כגון "תובנה" (insight), הורחבו, הועמקו ויושמו על התפיסה המערכתית של היחיד והמשפחה (Rubinstein-Nabarro,1996).

קרא עוד›

הראיון המוטיבציוני הוא כלי להעלאת מוטיבציה לשינוי אשר יכול לסייע בטיפול במצבים שונים אותם אנו מכירים מעבודתנו באאוטריצ׳. ראיון מוטיבציוני יכול להתאים במיוחד בעבודה עם מתבגרים וצעירים אשר מביעים אמביוולנטיות בנוגע לטיפול ולפעמים אפילו מסתייגים מקבלת עזרה נפשית.

אוכלוסיית המתבגרים מאתגרת פעמים רבות אנשי טיפול, גם כאלה בעלי התמחות בטיפול נפשי בילדים ונוער. סיבה מרכזית לכך היא שפעמים רבות המתבגרים מופנים לטיפול ע"י מבוגרים (מורים, יועצים, הורים) ולכן המוטיבציה לטיפול היא חיצונית ולא פנימית. כלומר אנשים חיצוניים חווים את התנהגות הנער כבעייתית בעוד ויתכן מאוד שהנער נימצא במקום אחר ואינו סבור שיש לו בעיה. סיבה נוספת קשורה במורכבות השלב ההתפתחותי שבו נמצא בני נוער בשלב המעבר בין תלות לעצמאות. על רקע זה קיים קושי לבקש עזרה ולהיעזר כיוון שקבלת עזרה משמעותה עבור המתבגר פגיעה בעצמאותו. עקרונות הראיון המוטיבציוני שכוללים התמודדות עם אמביוולנטיות, תמיכה במסוגלות, התגלגלות עם התנגדות ועקרונות נוספים, מתאימות במיוחד לעבודה עם נוער.

קרא עוד›

מזל טוב! התחילה עוד שנת לימודים. למרות הקורונה והאיומים לסגרים, מסגרות הלימודים נפתחו רשמית והילדים שהושפעו באופן ניכר מהקורונה והסגרים הנלווים, חוזרים סופסוף לבי״ס..
האמנם? דווקא עכשיו, יותר ויותר הורים נתקלים בבעיה  מוכרת – הילד לא רוצה ללכת לבי״ס.

מתי סרבנות בי״ס הופכת להיות בעייתית? מהן ההשלכות ואיך ניתן לסייע? ברשימה הנוכחית יש כמה הסברים וטיפים להורים.

קרא עוד›

כולנו מתמודדים עם תקופה מאתגרת בישראל בעקבות סבב הלחימה הנוכחי בעזה, הפגזות הטילים לעבר כל חלקי המדינה והאלימות הקשה שפרצה בתוכה. בהתאמה, אין זה מפתיע שישנה עליה תלולה בדיווחים על חרדות אצל ילדים וגם אצל מבוגרים מכיוון שחרדה היא תגובה נפשית טבעית ומצופה במצבים מסכני חיים. 

כדאי גם לזכור שתקופת ההסלמה הביטחונית הנוכחית מגיעה מיד לאחר תקופת הקורונה והבידוד החברתי הנלווה אשר עוררו קשיים נפשיים בקרב רבים וחרדות אצל ילדים במיוחד. האפקט הנפשי מצטבר, רמות המצוקה עולות וארגונים המציעים מענה נפשי ראשונימוצפים מפניות סביב חרדה, דיכאון, אובדנות ועוד.

ברשימה הנוכחית ריכזנו מידע בסיסי והמלצות למניעה והתמודדות עם חרדות אצל ילדים בעקבות המצב הביטחוני ובכלל. 

קרא עוד›

אלימות כלפי ילדים במשפחה היא תופעה קשה ומורכבת אשר הופכת לרובנו את הבטן. 

 התפיסה המקובלת של משפחה היא מקור של אהבה ללא תנאי, חום ותמיכה, מסגרת המעניקה חסות לחבריה ומאפשרת גדילה ואושר. במקרים הקשים של אלימות במשפחה כלפי ילדים הופכים ההורים למקור סכנה והבית למלכודת. 

קרא עוד›

טיפול פסיכולוגי באופן כללי, ובמיוחד טיפול פסיכולוגי לילדים, הפכו להיות כלים נפוצים מאוד, המסייעים לרבים להתמודד עם אתגרים רגשיים, קוגניטיביים והתנהגותיים. 

קרא עוד›