פסיכותרפיה

הגישה הפסיכואנליטית של מלאני קליין (1882-1960) ושל ממשיכיה, מהווה זרם חשוב ומוגדר בתיאוריה ובטכניקה הפסיכואנליטית. התרומה הגדולה של קליין לפסיכואנליזה היא סביב טיפול פסיכולוגי לילדים כאשר היא למעשה הראשונה שהתחילה ביישום של התאוריה הפסיכואנליטית לפי פרויד על טיפול בילדים. אנה פרויד (ביתו של זיגמונד פרויד) פעלה גם היא לפיתוח טכניקות טיפול בילדים אולם עם פערים ניכרים מהתאוריה של מלאני קליין. אנו מציגים כאן את המושגים המרכזיים בתאוריה הקלייניאנית ולאחר מכן מעמיקים במחלוקת בין אנה פרויד למלאני קליין באמצעות תיאור מקרה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה האישית והמקצועית של מלאני קליין

מלאני קליין גרה בבודפשט הונגריה בין השנים 1910 – 1919 ועברה טיפול פסיכואנליטי אצל האנליטיקאי הנודע פרנצי. הדיווחים שלה על עבודתה בילדים עוררו ענין בקהילה הפסיכואנליטית וקרל אברהם הזמין אותה לעבוד במכון הפסיכואנליטי בברלין ועשה לה גם אנליזה שהסתיימה במותו ב- 1925 . משם עברה לאנגליה, ללונדון וגרה ועבדה שם עד מותה ב- 1960. זמן קצר אחרי שהחלה לעבוד באנגליה גרמה עבודתה למחלוקת בחברה הבריטית הפסיכואנליטית ולבסוף בקהילה הפסיכואנליטית הבינלאומית כולה. במיוחד סביב התחום של פסיכותרפיה לילדים פרץ באמצע שנות העשרים בינה לבין אנה פרויד בתו של זיגמונד, ויכוח מעשי ותאורטי לגבי אופן הטיפול הנכון. ראו בהמשך דוגמא למקרה טיפולי שממחיש את המחלוקת העמוקה.

למרות שראתה את עצמה כממשיכה של פרויד ראו אותה פרוידיאנים רבים כסוטה מהתאוריה שלו. החברה הבריטית התפצלה בין מי שהיו נאמנים למלאני קליין, וכאלה כמו וויניקוט שלא בחרו שום צד. הביקורת המרכזית על התאוריה  של מלאני קליין היא שהיא מדומיינת וספקולטיבית הכולל  אוסף של פריטים תיאוריים, הצהרות מוכללות ושינוי בגישה הפסיכואנליטית.

התאוריה הפסיכולוגית של מלאני קליין

קליין בתאוריה הפסיכולוגית שלה, מתמקדת בתפקוד ובדינמיקה של היצרים בשנה הראשונה של החיים עקב הענין המוגבר שהיה לה בטיפול בילדים. היא מדגישה באופן  מיוחד את החשיבות של התוקפנות שקיימת מהלידה ומשקפת את אינסטינקט המוות. התוקפנות שמתבטאת בתחילה בסדיזם אוראלי ומשאלות קניבליות לא מודעות מושלכת החוצה ולובשת צורה של פחדי רדיפה. הסדיזם האורלי מחוזק ע"י הטראומה של הלידה ואח"כ ע"י תסכולים מדומיינים או אמיתיים הנובעים מהמפגש עם האם.

המושג קנאה לפי קליין

קליין הבחינה בין שני סוגים של קנאה:

קנאה (ENVY): זהו אחד הביטויים הראשוניים של תוקפנות אורלית שמתבאטת באמצעות הפנטזיה הטיפוסית שהאובייקט המתסכל, השד במקור, במתוכנן מונע את האספקה. הקנאה מבטאת את המשאלה להרוס את האוביקט שמונע האספקה כדי לבטל את הקנאה. הקנאה מאפשרת את התפתחות החמדנות ומחזקת אותה. מהקנאה האורלית מתפתחת גם קנאת הפינס של המין הנגדי, לבסוף הקנאה צומחת לקנאה ביצירתיות של אחרים ולסוג מסוים של אשמה על היצירתיות העצמית. בגלל הפחד מקנאה המיוחסת לאחרים. סוג זה של קנאה יכול להוביל בעתיד לסוגים נוספים של אשמה אדיפלית.

קנאה (JELOUSY): לפי קליין, מדובר ברגש של הכרת תודה לגבי משהו שקיים אצל אדם אחר ולא בי, אך יכול לעמוד לרשותי. אינסטינקט המוות מושלך החוצה בצורה של פחדי רדיפה וכליון של האגו. כל החוויות של מתח וחוסר הנאה מושלכות החוצה במטרה לשמר את עקרון הנאה באגו, וחוויות אלו מושלכות אח"כ לתוך אובייקטים רודפים. אינסטינקט החיים או הליבידו מתבטא מן הלידה ואילך במגעים מהנים עם אוביקטים מספקים. השד מהווה את הגירוי הראשון המפעיל את אינסטינקט החיים והוא האוביקט הראשוני הקשור אליו. פנטזיות לגבי השד המספק והטוב מופנמת כאוביקט טוב פנימי.

ההשלכה של האוביקט הפנימי הטוב היא הבסיס להיווצרות האימון, לשאיפה לגלות את המציאות וללמידה ולרכישת ידע. מעגלים של השכלה והפנמה מחדש של אוביקטים חיוביים מחישים את הגדילה ואוביקטים טובים פנימיים טובים. הכרת תודה קשורה מאוד לאמוציות של אימון המבוסס על הנאה בטוחה מהשד הטוב. הכרת תודה מפחיתה חמדנות, בניגוד לקנאה, שמגבירה חמדנות. כיוון שהכרת תודה מובילה לסיפוק לגבי מה שהתקבל, ולא לרצון להרוס אותו, הרי שהכרת תודה היא המקור לנדיבות אוטנטית, זאת בניגוד לנדיבות תגובתית, שהיא הגנה כנגד קנאה.

האגו לפי מלאני קליין

לאגו בנפש האנושית יש לפי מלאני קליין ארבע פונקציות בסיסיות: 1. הגנות כנגד חרדה 2. תהליכי הפנמה והשלכה 3. יחסי אוביקט 4. אינטגרציה וסינטזה.

1. הגנות כנגד חרדה – תוצאה ישירה של אינסטינקט המוות, מחוזקת מהספרציה עקב הלידה והתסכול של צרכי הגוף. הופכת לפחד מפני אוביקטים רודפים בהמשך עלולה לקבל צורה של אוביקטים רעים פנימיים.

 2. הפנמה והשלכה –  אלה הם התהליכים ראשוניים של גדילה, כמו גם פעולות הגנה של האגו, ומשמשים כהגנות הבסיסיות כנגד חרדה. גם חוויות טובות וגם חוויות רעות עוברות השלכה. ההשלכה של מצבי מתח פנימי, משקפת באופן בסיסי את אינסטינקט המוות, ומשקפת גם גירויים חיצוניים שהינם מכאיבים, ומהווים את המקור של הפחדים הפרנואידים. לעומת זאת, השלכה של מצבים מהנים, משקפת באופן בסיסי את האינסטינקט של החיים ונותנת מקום לשימוש באוביקטים מופנמים חיוביים אשר מהווי גירוי בסיסי לצמיחה של האגו.

 3. יחסי אוביקט – האוביקטים בהתחלה הם רק חלקי אוביקט, ורק מאוחר יותר הם הופכים לאוביקטים שלמים. קליין משתמשת במינוח חלקי אוביקט בשני האופנים: במובן הראשון כחלקי גוף (דוגמת השד) כשהתינוק לא יכול לתפוס את כל האם, ובמובן השני, עקב תוצאה של ספליטינג לאוביקטיים טובים או רעים. הספליט מבוסס על הפרדה פעילה של חוויות טובות ורעות, רק מאוחר יותר הופכת סינטזה של אספקטים טובים ורעים של אוביקטים לאפשרית ונוצרת אמביוולנציה כלפי האוביקטים המוכרים כשלמים.

 4. אינטגרציה וסינטזה – הדומיננטיות של אגרסיה למול  הליבידו מפריעה לאינטגרציה ולסינטזה של האגו. תחת נסיבות אלה מופיעה התפתחות  של אידיאליזציה, במטרה לשמר את כל האוביקטים הטובים החיצונים והמופנמים. אגרסיה רבה גם מובילה להתפתחות של ספליטינג, אשר מחזק הכחשה של המציאות.

הפוזיציות הנפשיות לפי קליין: סכיזו-פרנואידית ודפרסיבית

פוזיציות נפשיות אלה ניתנות לבניה מחדש בזמנים שונים או אפילו מרגע לרגע במהלך החיים.

הפוזיציה הסכיזו-פרנואידית

מאופיינת בשימוש בספליטינג, ביחסי אובייקט לקיים בפחד בסיסי באשר לשימורו והישרדות האגו, המתבטא בחרדות רדיפה. קבעון בשלב הזה מהווה בסיס להתפתחות סכיזופרניה ופסיכוזה פרנואידית.

מנגנוני ההגנה בשלב הזה:

ספליטינג – אוביקטים טובים מופנמים לגמרי ואוביקטים רעים מושלכים לגמרי – זהו ספליטינג ראשוני. בספליטינג המשני של האובייקטים הרעים הם מפורקים ומושלכים על מגוון אובייקטים חיצוניים. הספליטינג יוצר פרוק של התנסויות אפקטיביות באגו, מוביל לסינדוס של דה-פרסונוליזציה ולצמצום אפקטיבי שמאפיין אישיות סכיזואידית.

אידיאליזציה – מבוססת על הגזמה של האיכויות הטובות של אובייקטים מופנמים וחיצוניים, הקשורה בהכחשה ומחיקה של כל עדות סותרת באשר לאופי הממשי של האוביקט. אידיאליזציה של אוביקטים חיצונים מספקת פנטזיות של סיפוק בלתי מוגבל מהם ומשמשת להגנה מפני תסכול ומפני אובייקטים רודפים. זאת במחיר של אובדן בוחן המציאות. המכניזם של האידיאליזציה מתפתח במהלך הפוזציה הדיפרסיבית ולא בפוזציה הסכיזואידית  – פרנואידית. ישנה גם אידיאליזציה של אובייקט טוב המבוססת לא על ספליטינג אלא על הגנה כנגד רגשות אשמה כלפי אותו האביקט. במקרה הזה האגרסיה הפנימית כלפי אוביקט חיצוני טוב היא מודעת ולא מצויה בספליטינג והאובייקט עובר אידיאליזציה, כדי שלא יהרס ע"י התוקפנות.

הזדהות השלכתית – מכיל השלכה של חלקים שעברו ספליט ע"י האגו או הסלף או מבטאים את הרעיון שהתהליך מכיל מרכיבים בינאישיים ותוך אישיותיים. אובייקט פנימי ובלתי רצוי ומושלך לתוך אובייקט חיצוני, אשר מאולץ לקבל לתוכו את האפיונים הלא הרצויים של האוביקט המופנם.

הפוזיציה הדיכאונית

קליין מציינת שבסביבות גיל חמישה חדשים, פוחת השימוש בספליטינג והתפתחות בוחן המציאות מובילה למודעות גדלה כלפי האובייקטים הטובים ורעים. בזמן הגמילה הילד כבר מסוגל להכיר את האם כאובייקט שלם, הכולל תכונות טובת ורעות. אבל הקומבינציה של טוב ורע באובייקט אחד, שקודם היו נפרדים לאובייקטים חלקיים, יוצרת דילמה: התקפה הרסנית על האובייקט הרע גם תהרוס את האובייקט הטוב והנחוץ. זה מונע מהילד לשחרר דחפים תוקפניים כנגד האובייקט ומניח את הבסיס לעמדה הדפרסיבית שבה התוקפנות מופנית כלפי העצמי יותר מאשר כלפי האובייקט.

מושגים מרכזיים בפוזיציה הדכאונית:

תיקון (רפרציה) – מאמץ נורמלי להפחית אשמה על תקיפת האובייקטים הטובים ע"י נסיון לתקן את הנזק, מתן ביטוי להכרת תודה ואהבה לאובייקט ושימורו בפנים ובחוץ.

שיפור בבוחן המציאות – כתוצאה מההפחתה בשימוש בספליטינג ומהגברת היכולת להעריך אובייקטים בשלמותם ולהשתמש פחות בספליטינג חלה עליה במודעות למציאות. כחלק מהפנטזיות הלא מודעות המאפיינות פוזיציה זו חושש התינוק שהאמא הטובה נהרסה או אבדה עקב הפנטזיות ההרסניות והחמדניות שלו. לכן הוא לומד להפנים באופן יציב ולשמר אובייקטים חיוביים ופנימיים והנגישות של האם עוזרת בכך.

אמביוולנציה – מודעות התינוק לאהבה ולשנאה, כלפי אותו אובייקט מפתחת יכולת לחוות אמביוולנציה ואיתה דומיננטיות של אהבה למול שנאה בתוך תגובות רגשיות משולבות כלפי אובייקטים שלמים.

התפתחויות פתולוגיות –  ב- 48 הוסיפה קליין שני מנגנונים המופעלים במהלך הפוזיציה הדכאונית ומאפשרים לעבור אותה: 1. אידיאליזציה בשירות שימור האובייקטים הטובים הפנימיים והחיצוניים על אף האמביוולנציה הקיימת כלפיהם. 2. תחושת נצחון למול האובייקט האבוד המשקפת משאלות מוות כלפיו, תחושת שיוצרת ומגבירה אשמה לא מודעת.

 הסופר אגו לפי מלאני קליין

קליין מדגישה את ההתפתחות המוקדמת של הסופר אגו והתמורה המשמעותית של הסופר אגו פרימיטיבי זה להתפתחות פסיכוטולוגיה היא אספקט מרכזי אחר של התאוריה. קליין חשבה שהסופר אגו נוצר בשנת החיים הראשונה כחלק מהפוזיציה הדיפרסיבית. סופר אגו פטולוגי יכול לגרום לחוסר יכולת לעבור את הפוזיציה הדיפרסיבית ולהביא לרגרסיה ולקונסטלציה פראנואידית סכיזואידית.

הסופר אגו לפני קלייין נוצר באמצעות האובייקטים הרעים שמופנמים בחזרה, אשר קודם לכן עברו ספליט והושלכו החוצה. באופן נורמלי, הדומיננטיות של אהבה על שנאה וההפנמה בהמשך של אובייקטים שלמים וטובים לתוך הסופר אגו מאזנת את האובייקטים הפנימיים הרעים.

המחלוקת על טיפול פסיכולוגי בילדים: מלאני קליין מול אנה פרויד

מלאני קליין ואנה פרויד (בתו של זיגמונד), הן מהמייסדות של טיפול פסיכולוגי לילדים ופורצות הדרך בתחום, ושתיהן האמינו שאפשר וצריך להציע טיפול פסיכולוגי לילדים הסובלים מקשיים שונים, מגיל צעיר מאוד. ואולם, לצד ההסכמה הרחבה ביניהן על ענין זה, הייתה ביניהן מחלוקת משמעותית בנוגע לשאלה איך נכון לטפל בילדים, מחלוקת שהפכה לפיצול של ממש בין הגישות.

כדי להמחיש את ההסכמות, המחלוקות ואופני החשיבה השונים, המצאנו מקרה טיפולי ותכתובת בין שתי ענקיות הפסיכואנליזה האלה לגביו. כל הפרטים בדויים לחלוטין (מאת אור הראבן):

מלאני יקירתי,

לא שוחחנו מזה זמן מה. אני מקווה ששלומך טוב ושהעבודה מתקדמת היטב. השיחות עמך, למרות שאינן תמיד קלות, חסרות לי עד מאוד. ברצוני לשתף אותך במקרה שהגיע אלי לטיפול לאחרונה ולשמוע את חוות דעתך אשר תהא לבטח מקורית ומעניינת כמו כל עמדותיך ביחס לטיפול בילדים ובכלל.

רמי הקטן בן ה-6, איבד את אביו לפני כשנה למחלת הסרטן. נראה כי אין עיתוי גרוע מזה לפטירת האב עבור רמי (לא שיש עיתוי מתאים לטרגדיה שכזו ובכל זאת…). השלב האדיפאלי הציף את רמי במלוא עוצמתו ברגשות מיניים ותוקפניים, כפי שהוא מציף כל ילד אחר בגילו. אין ספק כי במסגרת הקונפליקט שלו מול אביו, היו לו מחשבות תוקפניות לגביו וכנראה אף רצון שימות. אבוי לו למסכן, משאלותיו התגשמו באופן אכזרי. האב היה חולה לאורך כל שנותיו של רמי והאם היא זו שטיפלה בו במסירות. דומני כי  הקרבה המוגברת אל האם כדמות המטפלת הבלעדית כמעט, הפכה את הקונפליקט לחריף יותר משני טעמים: ראשית, השעות הרבות לצד האם ללא 'הפרעות' מצד האב, העצימו מן הסתם את תחושות הערגה והכמיהה כלפיה. שנית ומאידך גיסא, האם המטפלת והנחשקת, מחלקת את תשומת לבה בינו לבין האב, עובדה אשר מכעיסה את רמי הקטן, מגבירה את קנאתו וגורמת לדחפים התוקפניים הפורצים מהאיד שלו להיהפך לכדי משאלת מוות לאב. כעת, משהתגשמה משאלתו האסורה, נגזר על רמי הקטן להתמודד לא רק עם דחפיו התוקפניים והמיניים אלא גם עם רגשות אשמה טורדניים.

רמי הגיע אלי לטיפול בעקבות דיווחים של הגננת על קשיים חברתיים שהוא חווה שם, על נטייתו להתבודד ועל התנהגותו התוקפנית כלפי צוות הגן והילדים האחרים. באופן לא מפתיע, כשנשאל רמי על התנהגותו הוא אמר "זה לא נכון והגננת מטומטמת". ומה הפלא ? מנגנוני ההגנה שלו ובמיוחד הכחשה והשלכה, מאפשרים לו לשרוד אל מול גל הדחפים המיניים והתוקפניים המציפים אותו ומעוררים חרדה. הוא מכחיש את התנהגותו התוקפנית ומשליך על הגננת חלק מהתוקפנות שהרי אלמלא הייתה תוקפנית בנוסף להיותה מטומטמת כדבריו, לא הייתה מעלילה עליו עלילות שווא מרושעות שכאלה. הגנת ההכחשה, נקראה לפעולה במקרה זה, כפי שקורה פעמים רבות אצל ילדים, בעקבות חוסר נחת שמקורו בעולם החיצוני. האני של רמי מסרב להכיר בממשות הלא נעימה ומפנה לה עורף ובכך הוא ניצל הן מחרדה והן מביקורת המבוגרים. המנגנון לא הופעל בעקבות לחץ מכיוון הסופר-אגו מכיוון שזה טרם הספיק להתגבש ולהיהפך לאוטונומי. הסופר-אגו צפוי היה להתגבש ממש עכשיו, עם פתירת התסביך האדיפאלי (בין היתר ע"י הפנמת דמות האב), בתהליך איטי של היפרדות מהסופר אגו החיצוני של ההורים. אצל רמי המסכן משתבש התהליך הזה בעקבות היעלמותו הפתאומית של האב מחייו וקשייה של אימו. הקושי שמעוררת התנהגותו התוקפנית הוא חיצוני ולא פנימי, וגם כאן (כמו תמיד אצל ילדים), לא ניתן להתעלם מהקונטקסט החיצוני ומהעולם האמיתי. בהקשר הזה גם נטייתו של רמי להתבודד איננה מפתיעה. ההצפה של הרגשות התוקפניים בצירוף רגשות האשמה על הרס האב, מן ההכרח כי תעורר חרדה. רמי הקטן חושש כי כפי שהשמיד את אביו, טמון בחובו הפוטנציאל להשמיד אחרים בסביבתו ואולי עדיף להתבודד ולא לקחת את הסיכון.

בהיעדר סופר-אגו אוטונומי מגובש, עיקר ההתמודדות של האגו שלו היא מול האיד. אולם, התמודדות זו קשה ומוגבלת מכיוון שגם האגו של רמי עדיין חלש ואיננו מגובש דיו. כאן אני נכנסת לתמונה. בלי שום ספק אני צריכה למלא תפקיד של 'אגו מלווה' בטיפול, מעין אגו אידיאלי שיאפשר חיזוק של האגו ושל הסופר-אגו ויאפשר להם להיבנות ולתפקד היטב. כמובן שעלי למלא גם פונקציות חינוכיות בטיפול, במיוחד נוכח קשיי התפקוד של האם המצויה במשבר.

אולם, לצערי הטיפול אינו מתקדם היטב עד לשלב זה. אני מוצאת כי קשה לי מאוד למסד ברית טיפולית ביני ובין רמי. למרות שאני מגלה עניין בעולמו של רמי ומנסה להראות לו את כוחה של האנאליזה ועד כמה אני יכולה להיות שימושית עבורו, אינני מצליחה לפתח אצלו נכונות לקבל עזרה. הוא איננו מוכן לדבר על דבר וכמובן שאינו משתף אותי בפנטזיות או בחלומות ברי פירוש. כל שיקוף שלי על הנעשה בחדר נתקל בתגובות תוקפניות וזועמות כגון – "באנו לשחק או לדבר?". אין לי ספק שתגובותיו מעידות על חרדה וכי עלי לשאוף ולהוריד אותה למינימום באמצעות התהליך הסיזיפי של יצירת הקשר עמו אשר יתאפשר רק אם אצליח ליצור עבורו מקום בטוח ונח.

זוכרת את לבטח את חדר הטיפולים שלי, הוא מלא במשחקים וצעצועים בדיוק כמו החדר שלך שכן גם אני כמוך מוצאת כי הם חשובים בעבודה עם ילדים. רמי מוצא עניין מיוחד בבובות הנמר והדוב שלי ומבקש לצייר ולקחת אותן. לאחרונה הוא מגלה עניין גם בבית הבובות – הוא מוציא את הבובות מהבית ומכניס אותן בסדרים שונים – לעיתים כולן בחדר אחד, לעיתים כל אחת בנפרד ולעיתים בזיווגים שונים. אני לא רואה הכרח בפירוש המשחקים הללו בשלב זה ולדעתי הם אינם סימבוליזציה של תכנים אינטרא-פסיכיים. אין להתערב בהם אלא ראוי לצפות בעוצמת הדחפים האגרסיביים, ברגשות, בתגובות ובגישה לאובייקטים כפי שמיוצגת ע"י הצעצועים השונים.  סביר  בעיני כי המשחקים מבטאים את השפעתם של אירועים במציאות עליהם רמי חוזר. למשל, זיווגי הבובות השונים בבית הבובות נראים לי כמשקפים את המצב החברתי אליו נקלע – מצד אחד הוא משתוקק 'להיות באותו החדר עם כולם' ולנהל קשרים עם חבריו בגן, אולם התוקפנות שלו כפי שראינו לא מאפשרת זאת ופעמים רבות הוא מוצא עצמו 'בחדר לבד'. באופן כללי המבנים הנפשיים של רמי נראים לי מעורערים ביותר, לפיכך (ובשונה מהעמדה בה אני נוקטת עם מבוגרים), אני ממעטת במתן פירושים למעשיו ומתמקדת בשלב זה ביצירת הקשר. אם אתן לרמי פירושים לאורך הדרך, יתייחסו הם לדברים שאמר במפורש ואעשה זאת רק אם הפירוש עוזר בחיזוק האגו שלו ורק לאחר שארגיש כי נעשתה עבודת הכנה מספקת.

אינני מתייחסת אל הזעם העולה כלפי בחדר הטיפול כאל העברה, למרות שהייתי עושה כן אילו היה יושב מולי מבוגר. אני חוזרת ומדגישה בהרצאותיי (אליהן את עדיין מוזמנת אגב), כי אצל ילדים הטיפול איננו רק בועה של העברות וכי אין להתעלם מהמתרחש בעולם החיצוני. זעמו של רמי נראה לי מוצדק ומציאותי, הילד איבד את אביו, אמו כמעט וקורסת תחת הנטל, הוא איננו מוצא את מקומו בגן…הכול מתמוטט. פלא שהוא כועס ? חדר הטיפולים הוא אולי המקום היחיד בו יש לו מנוחה מהכול, הוא יכול לשחק בנחת ואני שם אך ורק בשבילו. סביר שבפגישותינו הראשונות  הוא היה חרד בעקבות המפגש עם אדם זר, אולם כעת משהתרגל לנוכחותי הוא יכול ליהנות מהמשחקים ומתשומת הלב שלי. מבחינתו אין שום סיבה להרוס את המצב הנעים הזה עם הצפה של תכנים קשים עמם הוא מתקשה להתמודד. אינני יכולה להאשים אותו ובטח שאיני רואה סיבה ללחוץ עליו. התנהגותו היא Free Action ומאפשרת החצנה של קונפליקטים פנימיים ושל פנטזיות אגרסיביות שמקורם בתקופה הפרה-גניטלית, אולם היא איננה העברה שלילית. התייחסות לכעס במצב כזה כאל העברה, כמוה כעצימת עיניים לחיים האמיתיים של הילד הזה.

בהנחה שבקרוב יתבסס הרפורט בינינו, אוכל לעבור ולהתמקד באסטרטגיות ההגנה הלא מודעות של רמי ובקונפליקטים שלו על מנת להעלות אותם למודע. אם לא אעשה זאת תתמעט באופן משמעותי השפעתה הטיפולית של הפסיכואנליזה שלו. אמו של רמי תהיה חייבת להיות שותפה לתהליך וככל שתהא מעורבת כך ייטב. אל לנו לשכוח כי היא זו המתמודדת עם הקשיים הכרוכים בגידול רמי ואחיו הצעיר לבדה. חשוב לי ליצור קשר חיובי טוב ויציב עם האם שיוכל לעזור בעתיד אם וכאשר יתעוררו התנגדויות והעברה שלילית מצד רמי. בנוסף, עליה להיות ערוכה לתוצאות האפשריות של הפסיכואנליזה שכן תהיה להן לבטח השפעה על הנעשה בבית, והיא זו שתהא אמונה על מניעת הידרדרות מחדש בתום הטיפול. נראה לי כי פגישות שבועיות אתה תאפשרנה בניה של קשר חזק וטוב. יתכן ודרך הקשר עם האם אוכל להשפיע על שינויים בסביבתו של רמי במידה ויידרשו כגון הוצאתו מהבית למסגרת חלופית תומכת וכו'.

משערת אני בנפשי, כי כמו בעבר גם במקרה זה, סביר ותפיסתך את רמי, את בעיותיו ואת סוג ואופן הטיפול להם הוא זקוק תהא שונה מהותית מתפיסתי. יחד עם זאת, זוכרת אני את חיבורך הטוב לילדים ואת יכולותיך ביצירת קשרים עמם וסבורה אני כי השקפתך תעזור לי ביצירת הקשר עמו.

היי שלום יקירתי , תודה וברכה מוינה הרחוקה.

שלך, אנה פרויד

*       *       *

אנה, חסרת התקנה החביבה שלי.

עד מתי? שואלת אני באהבה והערכה גדולה, עד מתי תתעקשי להיצמד לעמדותיך הישנות ותסרבי לממש את מלוא הפוטנציאל הטיפולי שלך ולהפליג למחוזות חדשים? יודעת את כי אין מעריצה גדולה ממני לתרומתך האינסופית למקצוע שלנו אולם עקשנותך עומדת לך לרועץ.

ובכן, רמי הקטן נשמע בהחלט במצב עגום ומדאיג. הרשי לי לספר לך כיצד רואה אני את העניין.

העיתוי בו מתמודד רמי עם פטירת אביו אינו אומלל יותר או פחות מכל עיתוי אחר להתמודדות איומה שכזו בילדות המוקדמת. יודעת את היטב כי סבורה אני שפנטזיות של איחוד אינססטואוזי כמו גם פנטזיות של ענישה עצמית מבעיתה, נוכחות מגיל צעיר מאוד. סביר שרמי חווה אותן כבר לפני שנים עוד בזמן הגמילה מיניקה. אני מסכימה איתך בהחלט שמחלתו של האב אשר הביאה למגע אינטנסיבי וכמעט בלעדי עם האם, העלתה את רמת חרדותיו. ואולם, הסיבה לכך איננה החרדה מפני האב המעניש כי אם דווקא מפני האם הנחשקת והמפחידה גם יחד. אולי חולשתו היחסית של האב החולה רק הדגישה בעיני רמי את עליונותה של האם האומניפוטנטית.

אנה יקירתי, הילד מספר לך את הסיפור כולו באמצעות המשחקים שלו ואת מתעקשת לאטום את אוזנייך ולעצום את עינייך! המשחקים הם סימבוליים, לא ניתן להתעלם מכך בשום אופן. עבור הילדים, המשחק קל וטבעי יותר מאשר הדיבור ובעזרתו הם מתמודדים עם חרדות ופנטזיות.

ילדים ניתנים לאנליזה, באופן דומה מאוד למבוגרים, כל זמן שמשחקם מתפרש באופן בו מתפרשות האסוציאציות החופשיות של המבוגרים. יודעת אני כי את סבורה שהאגו החלש והבלתי מפותח שלהם אינו יכול להתמודד עם פירושים עמוקים של קונפליקטים יצריים אולם לצערי זה הופך את הזמן שאת מבלה איתם לשעות חינוך נעימות ולא לטיפול יסודי בשורשי הבעיות. ילדים יכולים לעמוד בפירושים בדיוק כמו מבוגרים וגם אם הם אינם מודעים לכך, בדיוק לשם כך הם מגיעים אליך. והרי לך דוגמא מעולה: מבלי שהבחנת בכך, בזמן שהיית שקועה ביצירת הקשר עם רמי, חמקו מתוך הקליניקה שלך נמר אימתני ודובון חביב שיכלו לרמוז לגבי מצבו של רמי הקטן. הכיצד חמקו? הרי הנמר הרע והדוב הטוב מבטאים את תחושת הפיצול העמוקה שהוא חש המחזירה אותו לרמת הארגון של חוויותיו כתינוק. או אז, במסגרת  העמדה הסכיזו-פרנואידית בהתפתחותו,  הוא חווה דיכוטומיה של שני מצבים אפשריים –  'שד טוב' אשר ייצג מצב של אהבה, הזנה והגנה לעומת 'שד רע' אשר גרם לרעב ולכאב ונחווה כרודף, נוקם והרסני. כמובן שהרצון להשמיד את השד הרע אשר באותו שלב איננו מופרד מהאני, הפכה לפחד מפני התוקפנות והפוטנציאל ההרסני שלו. נראה כי האירועים האחרונים בחייו החזירו את רמי ברמת החוויה לעמדה זו. מקובלת עלי הטענה שלך כי רמי מייחס לתוקפנות שלו עצמו את היעלמותו של האב וניתן להוסיף לכך גם את היחלשותה של האם המתבטאת במסוגלות ההולכת ופוחתת שלה לטפל בו. זוהי התממשות הפחד הראשוני הגדול – הרס האובייקט בעקבות התוקפנות כלפיו. יתכן ובנוסף לפחד שלו מפני התוקפנות של עצמו, מתעצמות התחושות הפרנואידיות שלו אל מול האם שעלולה לכעוס ולנקום בו על שפגע באב ו/או בה. הפרידה מהאב עוררה את החרדות הישנות וגרמה להתעוררות המאפיינים הסכיזואידיים והפרנואידיים שלו. התנהגותו בגן נותנת לכך עדויות וחיזוק. הניתוק שהוא מפגין , ההתבודדויות והסירוב להשתתף בפעולות קבוצתיות מקושרים לעמדתו הסכיזואידית,  בעוד יחסו אל הגננת כמעלילה עליו עלילות שווא, מקושר למרכיבים הפרנואידיים בעמדתו. ידוע לך כי ביכולתה של הורות טובה  לשכך את החרדות הרודפניות, לעמעם את הפחדים הפרנואידיים של אובייקטים רעים ולחזק את הקשר אל אובייקטים טובים. כך מתאפשרת אינטגרציה של אובייקטים טובים ורעים ומעבר לעמדה הדפרסיבית. ואולם נראה כי מכורח הנסיבות, התנאים הסביבתיים בהתפתחותו של רמי לא היו אידיאליים וההורות לקתה בחסר באופן אשר הקשה על פיתוח אינטגרטיבי ומלא של העמדה  הדפנסיבית. אין פלא אם כך שבשעת המצוקה הנוכחית הוא נסוג לעמדה הראשונה והמוכרת.

המשחק בבית הבובות מסמל גם הוא את הקושי באינטגרציה של החלקים השונים באישיותו. הכיצד את משמיטה בתיאורך פרטים על טיב ואופי המשחק ? מדוע אינך מתארת מה הוא מצייר ואיך ? אילו בובות נמצאות בבית הבובות ומה הוא עושה איתן ? הרי שם טמונות כל התשובות… למשל, מוכנה אני להמר על כך שדמות הנמר המצוירת מפחידה ותוקפנית לעומת דמות הדוב הנעימה והנינוחה באופן המחדד את תחושת הפיצול שלו, האומנם ? בנוסף, נראה כי רמי משתמש בבית הבובות כסמל  לאני וע"י הוצאת הבובות והכנסתן בסדרים שונים הוא רומז על הקושי שלו בהפנמות אינטגרטיביות של כלל המרכיבים בחווייתו הפנימית והחיצונית – הטוב והרע, דמות האם והאב, השד, התוקפנות שלו והאהבה…. מעגל ההשלכות וההפנמות של האגרסיות שלו מוצא ביטוי בהכנסה והוצאה של הבובות. או שמא אולי…המתיני !  בעודי כותבת נזכרת אני כעת כי בית הבובות אצלך בקליניקה זהה לחלוטין לשלי (הרי קנינו אותם יחד במסע השופינג שערכנו לאחר פגישתנו בכנס האחרון). ובכן, אם כך הפירוש ברור הרבה יותר… שימי לב לדמויות המשתתפות במשחק – דמות גברית ודמות נשית, שתי דמויות ילדים, נחש וצב. הבית כולו ורוד ועגלגל וקשה להימנע מלהבחין בכך שהוא מעורר אסוציאציה של גוף נשי.
הוי יקירתי, הרי בית הבובות הוא גופה של האם ורמי הקטן משחזר את תחושת הבלבול שאפפה את חודשי חייו הראשונים כאשר הכול היה בתוך גופה של האם באופן כאוטי – השד הטוב והרע, הוא עצמו, ועוד… כאוס. הלא כן? ובכן מדוע לא לשתף את רמי בהבנות הללו ? הרי חוטאות אנו למטופלינו אם איננו משתפות אותם בתובנות שלנו לגביהם. חייבת אני חמדתי לחלוק שוב על עמדותיך לגבי מצב גיבושם של המוסדות הנפשיים בגיל הזה. הרי האגו והסופר אגו של רמי כבר מגובשים מזה זמן. הסופר אגו מתגבש בילדות המוקדמת כבר בסוף שנת החיים הראשונה ואינו משתנה ומושפע מההתפתחות. הסופר אגו של רמי זהה לזה של מבוגר כלומר חזק, רודפני ומעניש. הוא אינו קשור לסופר-אגו של הוריו ועשוי אף להיות מנוגד להם. וכאן את נכנסת לתמונה ולא בחיזוק האגו… תפקידך הוא להקל על רמי בהתמודדות עם הסופר אגו הנוקשה שלו וכיצד תעשי זאת כשאת נמנעת מפירושים?

אנה יקרה שלי, הכיצד כל ההבנות העמוקות שלך לגבי נפשם המורכבת של מבוגרים נדחקות הצידה כשיושבים מולך אנשים קטנים ? איך יתכן שהכעס שמפגין רמי כלפיך אינו תוצר של העברה ? הרי ההעברות מתחילות מיד עם הכניסה לחדר הטיפולים ולא מפסיקות מאותו רגע…ההעברה השלילית של רמי כלפיך היא ברכה טיפולית. מה יכול להיות טוב יותר מכעס ותוקפנות אותנטיים לטובת עבודה אנליטית משמעותית ? יש בהם פוטנציאל אדיר לקידום המטופל אולם רק פירוש שלהם יאפשר לעבוד עמם. כ"כ הרבה ניתן ללמוד מתגובותיו של רמי לשיקופים שלך. הוא אינו מוכן לקבל אותם מתוך צרות עין (Envy) המשתלטת עליו. שורשיה של תגובתו נעוצים בהרס צר העין של השד הטוב, מחיקת הכרה כלשהי של טוב שיכול להיות לו לעזר. האמונה כי באמתחתך יכול להיות משהו שהוא זקוק לו באופן כה נואש, מטביעה אותו בתחושת חוסר אונים צר עין שהוא אינו יכול לשאת ולכן הוא מנסה להרוס את מה שיש לך להציע – את הפירושים המדויקים שלך. אל לך להירתע מכך, להיפך זה רק מלמד כי נגעת בנקודה. אוי אנה, אנה תלכי ? פלא שאינך מצליחה לבסס רפורט ? הרי זהו ניסיון עקר שאיננו נחוץ כלל ועיקר, זוהי החטאה של מהות העבודה ובזבוז זמנם וכספם של המטופלים שלך… הוי יקירתי !

ומה לך עם אמו של רמי המסכן ? אמנם אומללה גם היא ולבטח זקוקה לעזרה אך היא אינה מטופלת שלך. הרי טיפולך ברמי גורם לה לחוש אשמה והיא אמביוולנטית כלפייך . אין שום סיבה שהיא תהיה מעורבת בטיפול, צריך לכבד את הפרטיות של הילד ולהפריד בין החינוך והטיפול. אין זה מפתיע שאת, מלכת מנגנוני ההגנה הבלתי מעורערת, תייצרי לך עתודה הגנתית של קשר עם האם למקרה בו יביע הילד התנגדות לטיפול… אולם, אין בכך כל צורך. ומדוע לך להתערב בסביבתו החיצונית של הילד ?  הרי חוקרת מעמקי הנפש את ולא של רבדיה השטחיים החיצוניים.

אנה יקירתי, מקווה אני שהייתי לעזר מסוים. עשי עימדי חסד והשאירי עבורי פרח על קברו של אביך בעת ביקורך הקרוב בו. חסר הוא לי עד מאוד כמגדלור בים סוער של נפשות תועות.

שלך בברכה , מלאני.

טיפול בילדים באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בילדים ובני נוער עם אתגרים רגשיים, התפתחותיים ותפקודיים שונים. אנו נשענים על תאוריות פסיכואנליטיות שונות כמו אלה שהוצגו כאן של מלאני קליין ואנה פרויד בעבודתנו. בנוסף, אנו מדגישים (בניגוד לעמדתה של מלאני קליין שהובאה כאן), שיתוף פעולה מלא עם ההורים בתהליך הטיפולי לכל אורכו.

הטיפולים של אאוטריצ׳ יכולים להתקיים לפי הצורך בבית המטופל ולפיכך לתת לנו הזדמנות להציץ ולהתערב גם בחיים המציאותיים של הילד ומשפחתו ולא רק בעולמו הנפשי. עבודה זו מאפשרת לזהות ולהתריע מפני מצבי חיים הדורשים שינוי והתערבות מיידית כמו ילדים החשופים לאלימות, הזנחה או מצבים מסכנים אחרים. לצד זה, הטיפול בבית מאפשר לילד להרגיש בנח בסביבה הטבעית שלו ולשתף פעולה עם הטיפול באופן טבעי.

 

מקורות

קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תל-אביב: תולעת ספרים.

מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.

Freud, A. (1936). The Ego and The Mechanisms of Defense. London: London-Hogarth Press.

Holder, A.(2005) Anna Freud, Melanie Klein, And The Psychoanalysis of Children and Adolescents  , London: Karnac.

Klein,M.(1975). The Psychoanalysis of Children, London: Virago Press: (reprint 1994).

Sandler, J., Kennedy H. And Tyson R.L. (1980). The technique of Child Psychoanalysis – Discussion with Anna Freud, Cambridge. Massachtlsetts, Harvard University Press.

חלומות בטיפול פסיכולוגי מסייעים למטפלים ומטופלים להציץ אל העולם הלא מודע של המטופלים. התבוננות זהירה בתכנים העולים בהם ובהיבטים נוספים של החלומות, יכולה פעמים רבות לסייע בהבנה מעמיקה יותר של  התכנים המעסיקים את הנפש, ולקדם את המטופלים ואת הטיפול. 

גישות מסוימות בפסיכותרפיה משתמשות בחלומות בטיפול פסיכולוגי, ולעיתים כמרכיב מרכזי בטיפול. ואולם, תאורטיקנים ואנשי טיפול חלוקים בדעות סביב השאלה האם ובאיזה אופן נכון להשתמש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים נפשיים מורכבים, במיוחד במצבים של פסיכוזה פעילה.  

הפוסט הנוכחי עוסק בחלימה וערות, שיגעון ושפיות, עולם פנימי ומציאות. הוא נוגע בקשר שבין חלימה ופסיכוזה ועוסק בשאלת השימוש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים הנפשיים המורכבים ביותר. הרעיונות המובאים כאן מבוססים בין השאר על איסוף וניתוח שיטתי של חלומות של מטופלים במחלקה פסיכיאטרית.

קרא עוד›

רבים פונים לטיפול פסיכולוגי למציאת זוגיות אחרי שנים של אכזבות מהחיפוש אחר ׳הזיווג המושלם׳. נראה כי הערים הגדולות, מושכות אליהן במיוחד רווקים ורווקות רבים המקווים שריבוי האנשים המצויים במצבם יגדיל את ההסתברות למציאת זוגיות. ואולם, לעיתים העיר הגדולה משפיעה דווקא בכיוון ההפוך. רבים הפונים לפסיכותרפיה למציאת זוגיות מעידים כי הם חשים ׳תקועים׳ או ׳שחוקים׳ מריבוי התנסויות זוגיות חסרות משמעות ומיואשים.   

קרא עוד›

המטרה המרכזית של אשפוזים פסיכיאטריים בימינו, היא לייצב את המטופלים ולשחרר אותם במהירות האפשרית להמשך טיפול בקהילה כמה שיותר מהר.
הסיבה לכך היא שהמספר של מיטות האשפוז במחלקות הפסיכיאטריות קטן יחסית למספר המטופלים הזקוקים לאשפוזים, והמשאב של אשפוז פסיכיאטרי הוא יקר יחסית. ואולם, במקרים מסוימים נראה כי מדיניות זו תורמת לבעיה הגדולה והולכת של אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים – תופעה שזכתה לכינוי ׳הדלת המסתובבת׳.

קרא עוד›

רשימה זו עוסקת במצבים של דיכאון בני נוער אשר למרבה הצער עלול להוביל לפעמים לבעיה החמורה של אובדנות בני נוער.

המטרה היא לשפוך אור על תופעות אלה אשר לא מרבים לדבר עליהם ולדבר על הבלתי מדובר. הבנה מעמיקה יותר של התופעות יכולה לסייע בהבנתן ובתקווה גם במניעה. המפתח למניעה הוא זיהוי מוקדם והתערבות מותאמת של טיפול פסיכולוגי לילדים ובני נוער בסיכון לדיכאון ואובדנות.

קרא עוד›