home alone

נסיגה חברתית ממושכת: דיווחים ממקור ראשון של צעירים שלא יוצאים מהבית

ביולי 2023, פורסם ע״י אור הראבן, תמר קרון, דייויד רועה ודני קורן ב- Mental Health and Social Inclusion, מאמר מקורי על נסיגה חברתית ממושכת והסתגרות של צעירים שלא יוצאים מהבית. מאמר זה מביא את הקול האותנטי של צעירים אלה המצויים במצבי הסתגרות חמורה וממושכת ומבוסס על ראיונות שנערכו עם כמה מהם. ברצוננו להודות למשתתפים אשר הסכימו לספר את החוויה האישית שלהם לטובת העלאת הנושא החשוב של בידוד חברתי והשלכותיו לתשומת הלב הציבורית. מאמר זה הינו מאמר שני שפירסמנו על הנושא, לאחר הצגת התופעה של נסיגה חברתית ממושכת בישראל. 

ניתן לקרוא כאן את המאמר המלא באנגלית –First-hand reports of prolonged social withdrawal: contributing factors, experiences, and change processes כאן. גרסה מקורבת בתרגום לעברית מופיעה כאן:

דיווחים ממקור ראשון על נסיגה חברתית ממושכת: גורמים תורמים, חוויות ותהליכי שינוי

אור הראבן [1];[2], תמר קרון [3],  דייויד רועה[4];[5],  דני קורן [1];[6]

תקציר

נסיגה חברתית ממושכת (נח״מ) בקרב צעירים דווחה כבר באופן נרחב, אולם, קולם של אלו שנסוגים נשמע רק לעיתים נדירות. הארת החוויות הייחודיות הללו ממקור ראשון חשובה כיוון שהתופעה מתרחבת ודורשת תשומת לב ופתרונות. על מנת להגיע להבנה טובה יותר של נקודות המבט הללו, ערכנו ראיונות עומק עם תשעה צעירים בישראל שהתבודדו לפרקי זמן שבין שנתיים לתשע עשרה שנים. שאלנו אותם לגבי ההתנסויות שלהם לפני, תוך כדי ואחרי הנסיגה החברתית תוך התמקדות בשלושה נושאים: (1) גורמים התורמים לנסיגה חברתית ממושכת, (2) חוויות סובייקטיביות ותפקוד כללי במהלך נסיגה חברתית ממושכת ו-(3) תהליכים הקשורים ליציאה מנסיגה חברתית ממושכת. אנו מציגים את הממצאים העיקריים כאן ומדגימים אותם באמצעות תיאור מקרה אחד של צעיר הנמצא בנח״מ מזה תשע-עשרה שנים. הממצאים מגלים כי צעירים עלולים לפנות לנסיגה חברתית ממושכת כתגובה למגוון אתגרים אישיים ומשפחתיים וחווים במסגרתה לעיתים קרובות בדידות קיצונית וכאב נפשי. ניסיונות היציאה מנח״מ מגיעים לאחר הופעתה של מוטיבציה פנימית ובשילוב עזרה של אחרים משמעותיים ושל קשר טיפולי המבוסס על ברית טיפולית חזקה. אנו מציעים קווים מנחים אפשריים לקידום תהליכים של שינוי עבור מקורבים ואנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש המבקשים לסייע לאוכלוסייה לצעירים בנח״מ.

מבוא

נסיגה חברתית ממושכת (נח״מ) זוהתה ביפן כבר בשנות השבעים של המאה הקודמת וזכתה לכינוי היקיקומורי (Hikikomori) (Saito & Angles, 2013). מאז היא דווחה במספר מדינות, חצתה את גבולות התופעה התרבותית והפכה למצב שהולך ונהיה שכיח ברחבי העולם (Kato, Kanba, & Teo, 2018). בהתבסס על ניסיון קליני ומחקרי מצטבר, מצב זה הוגדר כבידוד חברתי בבית למשך שישה חודשים לפחות, יחד עם ליקוי תפקודי משמעותי או מצוקה הקשורה לבידוד (Kato, Kanba, & Teo, 2020). מחקרים ביפן הראו ששכיחות התופעה היא בין אחוז לשניים (בקרב גילאי 49-20), שהיא מתחילה לרוב במהלך גיל ההתבגרות או בבגרות הצעירה (Koyama et al., 2010) וכי היא שכיחה יותר בקרב גברים ובקרב אנשים עם בעיות פסיכיאטריות שונות כגון סכיזופרניה, הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעות אישיות, הפרעות התפתחות, שימוש בחומרים והתמכרות לאינטרנט (Kondo et al., 2013; Li & Wong, 2015). מחקרים מציעים כי מגפת הקורונה והבידודים הכפויים בעקבותיה עלולים להוות גורם סיכון לנסיגה חברתית קבועה יותר (Kato, Sartorius, & Shinfuku, 2020), במיוחד לאור ממצאים המלמדים כי המגיפה והסגרים הממושכים הובילו למצוקה פסיכולוגית, בייחוד בקרב קבוצות פגיעות (Panchal et al., 2021).

רוב המחקרים על נח״מ התמקדו בזיהוי מאפייניהם של הצעירים הנמנים על אוכלוסייה זו ומשפחותיהם (למשל, Hamasaki et. al, 2020; Hareven et. al, 2020; Malagón-Amor et. al, 2020). מעט ידוע על הנרטיבים האישיים של אוכלוסייה זו, אשר יכולים לשפוך אור על החוויה הסובייקטיבית של אנשים בנח״מ, כמו גם על התהליכים הכרוכים בנסיגה ובניסיונות לחזור ולהיות מעורבים בחברה. נקודת המבט האישית של צעירים אלה היא חשובה, כיון שהיא יכולה לתרום להעלאת המודעות ולהבנת התופעה ולהצביע על דרכים לסייע לאוכלוסייה זו, הסמויה מעין הציבור.

דיווחים מיד ראשונה ניתן להשיג באמצעים איכותניים אולם נטיית ההימנעות של אנשים בנח״מ מקשה מאד על איתור וגיוס משתתפים פוטנציאליים. כדי להתגבר על בעיה זו, חלק מהמחקרים התבססו על מקורות מידע פתוחים כמו פורומים אינטרנטיים ורשתות חברתיות (למשל, Husu & Välimäki, 2017; Caputo, 2020; Yong & Kaneko, 2016), בעוד אחרים התבססו על דגימות קטנות או על תיאורי מקרה (למשל, Ranieri, 2018).

המחקר הנוכחי מנסה לגשר על פער זה בספרות המחקר על ידי איסוף וניתוח של נתונים איכותניים עשירים, המתבססים על ראיונות עומק עם תשעה אנשים בשלבים שונים של נח״מ בטווח של שנתיים עד תשע עשרה שנים, החיים כולם בישראל כרגע. בחרנו להציג בפירוט את המקרה של המשתתף המצוי בנח״מ לפרק הזמן הארוך ביותר (19 שנים) המצוי בתהליך של שיקום וחזרה לחברה. המקרה הזה מדגים את התהליך המורכב שעוברים צעירים אלה לפני, תוך כדי ואחרי אימוץ ההתנהגות של נח״מ.

הלמידה מצעירים אלו אודות חוויותיהם, צרכיהם ורצונותיהם עשויה לכוון את הפיתוח של שירותים והתערבויות שיקומיות רב מקצועיות בתחומי הפסיכיאטריה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה ושיקום עבור אוכלוסייה זו שאינה מקבלת תשומת לב מספקת.

שיטה

משתתפים וגיוס

המשתתפים היו תשעה אנשים בגילאים 43-23 שהיו בנסיגה חברתית ממושכת לפרק זמן של לפחות שישה חודשים, במהלכם:

  1. בילו את רוב היום בבית, כמעט כל יום
  2. נמנעו ממצבים וקשרים חברתיים (למעט עם בני משפחה)
  3. לא היו מרותקים לבית עקב מחלה פיזית או מוגבלות

המשתתפים הוזמנו להשתתף על פי מדגם נוחות אשר התבסס על קשריו המקצועיים של המחבר הראשי (א.ה), שהינו המייסד והמנהל של שירות פרטי לבריאות הנפש בישראל, המציע שירותים טיפוליים לאוכלוסיות המרותקות לביתם, כולל לאנשים עם נח״מ (‘Outreach’). שניים מהמשתתפים היו מטופלים של ארגון זה והאחרים, שבעה במספר, הופנו ע"י אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש שטיפלו באוכלוסייה זו בעבר או בהווה. אנשי המקצוע שהשתתפו במחקר קודם שערכנו (Hareven et al., 2020), היו אנשי הקשר שלנו לגיוס משתתפים למחקר הנוכחי. בסך הכל יצרנו קשר עם אחד עשר משתתפים פוטנציאליים אשר קיבלו במייל מידע על המחקר מאנשי בריאות הנפש אשר הפנו אותם והסכימו לפנייה של צוות המחקר. תשעה משתתפים עמדו בקריטריונים להכללה והוצאה של המחקר. הם קיבלו תיאור מפורט של המחקר וחתמו על טופס הסכמה מדעת להשתתפות אשר אושר ע"י ועדת האתיקה של המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה. המדגם כלל שבעה גברים (78%) ושתי נשים שהיו בנח״מ לפרקי זמן שבין שנתיים לתשע-עשרה שנים.  טבלה 1 מציגה את הגיל, המין, משך זמן הנסיגה והסטטוס הנוכחי של הנסיגה בקרב המשתתפים.

טבלה 1: נתונים דמוגרפיים ומצב הנסיגה החברתית של המשתתפים בזמן המחקר

נבדק מין גיל משך הנסיגה החברתית האם מסתגר/ת בזמן הראיון?
1 זכר 27 6 שנים לא
2 זכר 42 19 שנים חלקית
3 זכר 23 10 שנים לסירוגין כן
4 זכר 31 11 שנים לא
5 זכר 40 18 שנים כן
6 נקבה 26 3 שנים כן
7 זכר 43 18 שנים כן
8 זכר 23 2 שנים לא
9 נקבה 37 6 שנים לסירוגין לא

תהליך הריאיון

המשתתפים שגויסו למחקר הוזמנו לראיון שאורכו בין שעה לשעתיים, במקום לבחירתם. כל הראיונות נערכו על ידי המחבר הראשי בין יוני לספטמבר 2018, הוקלטו דיגיטאלית, תומללו מקצועית ועברו הגהה. ההשתתפות בראיונות הייתה מרצון חופשי והמשתתפים יכלו להפסיק אותו בכל רגע. הראיונות החצי-מובנים פותחו ע"י צוות המחקר במטרה לאפשר למשתתפים לספר על עצמם באופן כללי כמו גם אודות חוויותיהם הקשורות לנח״מ. מבנה זה נקבע בהתאם למטרת המחקר, קרי ללמוד אודות חוויותיהם של המשתתפים לפני, תוך כדי ואחרי הנסיגה החברתית הממושכת שלהם. בהתאמה, השאלה הראשונה בראיון הייתה "אנא ספר/י לי על עצמך", ואחריה ביקשנו שיספרו על הקשרים בחייהם. בהמשך נשאלו שאלות אודות שלושת השלבים הקשורים לנסיגה חברתית ממושכת, בהתאם לממצאים קודמים על נרטיבים שכיחים של היקיקומורי (Kaneko, 2006): טרום נסיגה, חוויית הנסיגה ותהליך השיקום. לבסוף, התבקשו המשתתפים לספר על תוכניותיהם לעתיד . כיון שהריאיון היה חצי-מובנה, יכלו המשתתפים להרחיב על נושאים מסוימים ולהגביל אחרים, מה שהוביל לגיוון ושונות בתכני הראיונות.

ניתוח הנתונים

ניתוח תמטי (Braun & Clark, 2006) נערך על מנת לזהות ולנתח דפוסים אשר יוכלו להבהיר כיצד המשתתפים תפסו וחוו את הנסיגה החברתית הממושכת. השיטה של ניתוח תמטי נבחרה כיוון שהיא מתאימה להבנה של התנסויות, מחשבות והתנהגויות מתוך צבר נתונים (Kiger & Varpio, 2020).  יישמנו גישה דדוקטיבית (Braun & Clark, 2006) מכיוון שהמוקדים לחקירה הוגדרו מראש לאור ממצאים קודמים כשלוש מסגרות הזמן: לפני, במהלך ואחרי (כשרלוונטי) נח״מ.

 המחברים הראשון והשני ערכו את הניתוח, ומחברים שלוש וארבע בחנו את הממצאים ונתנו משוב. בתחילה, קראנו את הראיונות המלאים לטובת היכרות עם גוף המידע כולו והפקנו מוטיבים כלליים מכל ראיון. אחרי כן קודדנו את הראיונות והפקנו רשימה של 270 קודים מוסכמים. בהמשך, בחנו שוב את הקודים ועברנו לקידוד ממוקד, שהביא לחלוקה ל-28 קטגוריות. בהתאמה לשלושת המוקדים שנבחרו מראש גיבשנו בניתוח הסופי שלוש תמות (שחולקו לתת-תמות) שנראה היה שמשקפות באופן יסודי את תפיסותיהם וחוויותיהם של המשתתפים לפני, במהלך ואחרי נסיגה חברתית ממושכת. עם הופעתם של מושגים תיאורטיים בהתאמה לתאוריה שנבחרה מראש, בחנו שוב את הקודים והתמות והגדרנו אותם מחדש בכדי שילכדו וישקפו טוב יותר את המידע המקודד, עם השתתפותם הפעילה של כל חברי צוות המחקר (נספח 2 מציג את רשימת התמות ותת-תמות).

ממצאים

שלוש התמות המרכזיות אשר עלו בניתוח יוצגו כאן ולאחריהן יוצג מקרה מפורט של משתתף אחד (משתתף 2 בטבלה מס׳ 1), אשר חושף פרספקטיבה אישית המשקפת דפוס נפוץ אשר זיהינו במדגם.  בהלימה לחלק מהשאלות המנחות שנבחרו בנוגע לנח״מ, כל הנרטיבים של הצעירים שראיינו אורגנו לשלוש תמות מרכזיות:

  1. גורמים התורמים לנסיגה חברתית ממושכת

לתפיסתם של המשתתפים שלנו, מגוון רחב של נסיבות אישיות ותנאי חיים תרמו לנסיגה שלהם. עם זאת, ישנן כמה קטגוריות רחבות משותפות שדווחו על ידי חלק מהמשתתפים או במקרים מסוימים על ידי כולם. למשל, רוב המשתתפים התייחסו לעיתים קרובות לתכונות אישיות, סימפטומים של בריאות נפשית ואירועי חיים מאתגרים או אפילו טראומטיים כגורמים התורמים, לתפיסתם, לנסיגה החברתית הממושכת שלהם. עבור כל המשתתפים שלנו,  שילובים של גורמים אלו היו בעלי השפעה משמעותית על צעירים אלו ומהלך חייהם כמו גם על בחירתם לסגת. בחלק מהמקרים, חוויה של מגושמות וזרות תרמה עוד יותר אצל צעירים אלה לתחושה שאין להם מקום בחברה ולפיכך הניסיון להימנע ממנה.

  1. החוויה הסובייקטיבית והתפקוד הכללי במהלך נסיגה חברתית ממושכת

תמה זו משקפת את חוויותיהם של המשתתפים בתקופות הנסיגה. מצאנו כי בעוד טווח החוויות היה רחב וכלל אצל חלק מהמשתתפים תחושות חולפות של הקלה והפוגה, דיווחים על מצוקה חריפה במהלך תקופות הנסיגה היו נפוצים ומשותפים לכלל המשתתפים. לצד האתגרים הרגשיים והפיזיים הקשים הטמונים במצב זה, אתגר יותר מעשי עלה בראיונות בנוגע לשאלה איך מעבירים את הזמן כשנמצאים בנסיגה חברתית ממושכת.שימוש נרחב ומגוון במסכים ובאינטרנט נפוץ במצב זה. בעוד עבור חלק מהנסוגים מדובר באמצעי להעברת זמן בלבד, לעיתים הוא סיפק מיומנויות שימושיות עבור אלו שהשתמשו בו כפלטפורמה לתרגול אינטראקציות חברתיות.

  1. גורמים התורמים ליציאה מנסיגה חברתית ממושכת

המשתתפים במדגם שלנו שהיו מסוגלים לצאת ממצב של נסיגה חברתית ממושכת ולהשתלב מחדש בחברה הדגישו את חשיבותה של נכונות פנימית להשתנות כמו גם את נחיצותו של סיוע מצד אנשים בסביבתם כאשר הם היו מוכנים לקבלת עזרה. עזרה זו יכולה לכלול תמיכה קונקרטית ורגשית כמו גם הכוונה להתערבויות טיפוליות. כאשר התערבויות אלה מתממשות, נראה כי קשרים בין-אישיים חזקים עם מטפלים, במיוחד כאלה שבמסגרתם נעשה מאמץ מיוחד להגיע אל הצעירים הללו ולקבל אותם במקום הקונקרטי והסימבולי שבו הם נמצאים, הם אמצעי מבטיח מאד.

המקרה של אריק

בחלק הזה, נציג את התהליך של נסיגה חברתית ממושכת באמצעות המקרה של אריק (שם בדוי). המספרים בסוגריים מייצגים את התמות ותת התמות כפי שהן מופיעות בנספח 1.

רקע וגורמים תורמים לנח״מ (תמה 1)

אריק, בן 41 בזמן הריאיון, נולד וגדל בקיבוץ בישראל כבן שלישי להורים מבוגרים ניצולי שואה. הקיבוצים בישראל הינם לרוב קהילות שיתופיות וקטנות יחסית, אשר חבריהן תורמים להן בעשייה לטובת הקולקטיב ונהנים בתמורה משירותים, הטבות ושותפות במוסדות הקיבוץ. רוב הקיבוצים בישראל, כולל זה שאריק גדל בו, כללו הסדרי גידול ילדים ייחודיים במסגרתם הילדים גודלו במשותף ובילו אך כמה שעות ביום עם הוריהם ולנו במשותף (׳לינה משותפת׳) בבית ילדים וללא ההורים. לדרך גידול ייחודית זו יש לעיתים השלכות רגשיות ארוכות טווח על אינטימיות והיקשרות הנמשכות גם בבגרות (Sidi & Shafran, 2020). אריק היה בלינה משותפת עד גיל 10 והוא זוכר כי זה היה קשה מאוד עבורו והוביל לכעס רב על הוריו על מה שהוא חווה כנטישה. רגשות אלה תרמו לריבים ומתחים ביחסיו עם ההורים, אולם למרות זאת הקשר בינו לבינם לאורך השנים היה קרוב וכלל מרכיב חזק של תלות מתמשכת או לדבריו: ׳נשארתי תלוי בהם כמו ילד הרבה שנים׳. כשנתיים לפני הריאיון נפטר האב ולתחושתו  אובדן זה נתן דחיפה משמעותית לתהליך השינוי ההדרגתי שהחל במטרה לסיים את תקופת ההסתגרות הממושכת שלו (1.1.2).

אריק זוכר מילדותו ריבוי של אתגרים פיזיולוגיים, נפשיים וחברתיים שונים. לאורך השנים ובמיוחד בגיל ההתבגרות,  חווה לפרקים חרדה בעוצמה גבוהה, דיכאון ותחושה כללית של זרות וחריגות (1.1.3):

׳הרגשתי שמשהו לא בסדר אצלי ושאני לא מתאים לחברה׳.

הוא התרועע עם בני גילו בקיבוץ מתוקף היותו חלק מהקהילה אולם במרבית המקרים לא הרגיש קרבה אליהם וחש חסר ביטחון במצבים חברתיים.

 למרות האתגרים, הוא שמר על תפקוד תקין, סיים את לימודיו התיכוניים ובהמשך התגייס (כמקובל בישראל) לשירות צבאי. תוך מספר ימים הוא שוחרר מהצבא לבקשתו עקב קשיים נפשיים (1.2.1). בהמשך הוא חזר לקיבוץ והשתלב במספר עבודות. בחלק מהן הצליח לעיתים להתמיד אולם בהדרגה חש קושי, במיוחד סביב אינטראקציות חברתיות, ותפקודו הלך והצטמצם. לבסוף הוא הפסיק לגמרי לעבוד ונשאר רוב הזמן בביתו. באותה תקופה סבל לדבריו מחרדה חברתית חזקה ופנה לפסיכיאטרית בקהילה ובהמשך, בהמלצתה, לטיפול במסגרת של אשפוז יום פסיכיאטרי למשך מספר שבועות.

האבחנות הרשמיות שקיבל לאורך השנים ע״י אנשי המקצוע כללו דיכאון מאז׳ורי, חרדה חברתית והפרעת אישיות סכיזואידית. לתחושתו, האשפוז, הטיפולים התרופתיים והפסיכותרפיה בהם התנסה באותה תקופה לא עזרו לו והחרדה הלכה והתעצמה, בין השאר עקב החשש מסטיגמה נלווית לטיפולים. החרדה הגבוהה במצבים חברתיים הובילה לעיתים למחשבות יחס פרנואידיות, לשיבושים קוגניטיביים ותחושת אובדן זהות אותה תיאר באומרו: ׳הייתה לי הרגשה שכל פעם שאני נפגש עם אנשים המחשבות שלי כאילו הן כבר לא המחשבות שלי אלא אני עסוק בלחשוב את המחשבות שלהם ומה הם חושבים עלי…הרגשתי שכאילו הזהות שלי הולכת ונעלמת׳. (1.2.2).  חוויות מסוג זה נחוו כחזקות במיוחד בסביבה הקיבוצית בה כולם מכירים את כולם.

לאחר ההתנסויות הטיפוליות והתעסוקתיות החלה למעשה תקופת ההסתגרות אשר נמשכת מאז כבר כ-19 שנה ובזמן הריאיון מוגדרת על ידו עדיין כהסתגרות חלקית. אריק הדגיש כי עבורו ההסתגרות הייתה פתרון לריבוי האתגרים עמם הרגיש שלא יכול היה להתמודד ולמעשה היוותה אלטרנטיבה לאובדנות: ׳זה היה מצב של התאבדות איטית כזו…החלטתי להתאבד אבל לא כרגע. אז בינתיים נשארתי סגור בבית׳

חוויות מתקופת נח״מ (תמה 2)

ההסתגרות החלה כאמור בהדרגה כשאריק היה בן כ-23. התקופה הראשונה של ההסתגרות התאפיינה במצוקה רגשית גדולה מאוד, קושי לתפקד ולתקשר אפילו עם המשפחה הקרובה (2.1.2). אריק מתגורר בגפו ביחידת דיור בקיבוץ, במרחק קצר מבית ההורים אליו נהג ללכת לעיתים, בעיקר על מנת לאכול. למעט יציאות קצרות אלה, באותה תקופה צמצם אריק באופן הדרגתי את יציאותיו עד כדי נח״מ מלאה.

לאורך שנות הנח״מ היו תקופות ארוכות בהן לא היה לאריק סדר יום מוגדר והוא נהג לבלות שעות ארוכות במיטה, מוטרד ממחשבות חוזרות (2.2.1). הוא סבל מקשיי שינה אשר הובילו לעיתים לימים שלמים בהם לא ישן ולאחריהם ימים בהם רק ישן. לרוב העדיף להיות ער בלילה ולישון ביום על מנת שלא לשמוע רעשים ותנועה בחוץ אשר הגבירו את החרדה.

הקשיים הנפשיים בתקופה זו כללו סימפטומים של חרדה ודיכאון, התפרצויות של כאב נפשי וזעם ומחשבות אובדניות בעוצמה גבוהה, לצד כאבים פיזיולוגיים ומצב פיזי כללי ירוד. הוא מתאר: ׳היו תקופות של בדידות והרגשה של מין ייאוש כזה שמלווה ממש בכאב פיזי. הרגשתי צורך לצעוק, להרביץ לקיר ולשבור משהו ולעיתים כך עשיתי׳ (2.2.3). לצד זה היו תקופות רגועות יותר בהן ׳זה נהיה נח׳ להגדרתו, עד כי לפרקים חשב שיוכל להמשיך ככה לנצח (2.1.1).

שעות רבות הוקדשו בתקופה זו לגלישה באינטרנט ובהדרגה הוא החל להימשך לרעיון של יצירת קשרים וירטואליים ברשת:

׳הייתי גולש הרבה באינטרנט, מאוד משך אותי הרעיון של לנסות ליצור קשר עם אנשים דרך האינטרנט אבל גם מאוד הפחיד אותי. הייתי גולש בפורומים למיניהם אבל אף פעם לא כתבתי שום דבר, כשניסיתי לכתוב הידיים היו רועדות לי הייתי מזיע ממש. באיזשהו שלב התחלתי משהו שנקרא second life. הדבר העיקרי שם זה אינטראקציה עם אנשים אבל כשנכנסתי לזה פעם ראשונה ומישהו דיבר איתי ממש, כמעט קיבלתי התקף לב.. מצד שני זה נתן לי סיפוק שהצלחתי להתמודד עם זה ובשנים לאחר מכן ביליתי הרבה זמן ב-second life ואני שם עד היום. למעשה כל הקשרים המשמעותיים שלי עם אנשים היו דרך זה׳

בתחילה, אריק מתאר כי חווה קושי בינאישי רב אשר התבטא בחרדה ובסימפטומים פיזיולוגיים סביב אינטראקציות וירטואליות אלה (רעד, הזעה וכו׳). יחד עם זאת לאחר המשך חשיפה, הוא הצליח בהדרגה ותוך שימוש בדמות אוואטר, ליצור קשרים וירטואליים עמוקים, כולל קשר בעל אופי אינטימי להגדרתו, עם אנשים מחוץ לישראל אשר אין סיכוי כי יפגוש במציאות. כמו כן הוא התנסה בפלטפורמה זו במעמדים חברתיים מורכבים מאוד עבורו כגון לימוד ומתן הרצאות לקהל (של אווטארים המייצגים דמויות אמיתיות). לדבריו פלטפורמה זו הייתה משמעותית מאוד ואפשרה לו לתרגל קשרים עם אנשים בצורה מוגנת. לצד זה הוא ציין: ׳זה גם מסוכן כי אם יש לי קשר עם אנשים דרך המחשב, לא צריך לצאת מהבית…זה קצת נח מדי׳ (2.3).

תהליך היציאה מנח״מ (תמה 3)

אריק תיאר בראיון את התהליך המורכב של יציאה הדרגתית מנח״מ. את תחילת תהליך זה הוא מייחס להתעוררות הדרגתית של מוטיבציה פנימית לשינוי אשר התקשה להסביר את המקור שלה: ׳אחרי כמה שנים התחלתי להרגיש שאני כן רוצה לשנות [את המצב].. זה לא שיום אחד קמתי ואמרתי – טוב עכשיו אני מתחיל בפעולות לשינוי, אבל זה איזשהו תהליך כזה שעברתי עם עצמי שגרם לי להרגיש שכן יש איזשהו סיכוי ואולי כן שווה לנסות להתאמץ. לפני זה היה לי ברור שזוהי דרך חד סטרית שמובילה להתאבדות׳ (3.1.1).

בעקבות הופעת המוטיבציה ובאופן שגם תרם להגברתה, הוא החל באופן עצמאי להוביל שינויים באורחות חייו כגון בניית סדר יום, יישום דיאטה על מנת להתמודד עם משקל יתר וכן קידום פעילות גופנית יומיומית בבית ואף מחוצה לו (עדיין תוך הימנעות ממפגשים עם אחרים).

אריק הסביר כי לפני הופעת המוטיבציה הפנימית היה בלתי אפשרי עבור אחרים להשפיע עליו לנסות לחולל שינוי:

׳אני חושב שהייתה תקופה שלא משנה כמה היו לוחצים עלי זה לא היה עוזר. לעומת זאת כשיש פתח לאיזשהו שינוי, מאוד חשוב שיהיה מי שיעזור לשינוי הזה. במקרה שלי גיסתי הייתה הכח המניע העיקרי, היא כל פעם ניסתה לשכנע אותי והבטיחה לי שהיא תעזור לי למצוא מטפל׳.

 את המוטיבציה הפנימית זיהו גורמים בסביבתו הקרובה והם אלו אשר עודדו ושכנעו אותו לפנות לטיפול פסיכולוגי אצל מטפלת שמצאו עבורו (3.1.2). במילים אחרות, שינוי הפך לאפשרי לאחר שהוא הגיח מבפנים אבל רק במידה ואחרים קשובים גם כן תמכו בו. ללא תמיכה חיצונית מהסוג הזה, ׳יתכן והשינוי לא יבוא׳ אומר אריק ומרמז על כך שיציאה משנים ארוגות של הימנעות מהחברה עלולה להיות בלתי אפשרית ללא עזרה מתאימה מאחרים שניתן לסמוך עליהם.

לדברי אריק, לקח לו כשנתיים מאז המלצתם ועד הפניה לטיפול וגם לאחר מכן עדיין היה לו קשה לצאת לטיפול ולהתמיד בו.  יחד עם זאת הוא הצליח ליצור קשר עם אותה מטפלת אשר הלך והתחזק. בעודו עדיין בנח״מ הוא החל לצאת לטיפול פרטני באופן קבוע בקליניקה של המטפלת, בו עדיין משתתף כבר כ-3 שנים בזמן הריאיון. הטיפול כולל פסיכותרפיה פרטנית המשלבת טכניקות דינאמיות, CBT ומיינדפולנס לצד תמיכה בתהליכי שיקום. לאחר כשנתיים בטיפול הציעה לו המטפלת להשתלב במקביל בקבוצה לקשיים חברתיים בהנחיה שלה והוא נענה בחיוב. במקביל הוא התנסה בטיפולים תרופתיים וכן עשה ניסיונות מוצלחים בחלקם להשתלבות בחוגי ציור, מדיטציה והתמקדות. במעמד הריאיון הוא סיפר שמרגיש טוב יותר מבחינת היכולת להיות ביחסים בינאישיים ולתפקד באופן כללי. הוא שיתף בתקווה להמשך שינוי אשר יכלול יציאה תכופה יותר וסדירה מהבית והשתלבות מלאה בחברה בפעילויות תעסוקה ולימודים ובקשרים בינאישיים. הוא חש שהמהלך הזה הינו הדרגתי, איטי ומפחיד (3.2.3). הוא הסביר:׳מה שיכול למשוך החוצה זה הצורך בקשר עם אנשים.. למרות שאני אמביוולנטי לגבי קשר עם אנשים, זה משהו שחסר לי מאוד בחיים׳. בתקשורת שהתקיימה בינו לבין צוות המחקר לאחר הריאיון, הוא סיפר שהצליח לצאת מהנח״מ באופן מלא ותיאר כי הוא מחזיק עבודה קבועה למעלה משנה וחצי ומקיים קשרים חברתיים מספקים. בהתבוננות לאחור על התהליך ועל כל התקופה הוא אמר: ׳יש לי לפעמים הרגשה שזה היה בזבוז וטעות שככה הכנסתי את עצמי לבור שכמעט בלתי אפשרי לצאת ממנו, אבל אני לא חושב שהייתה לי ברירה אחרת׳.

דיון

המחקר הנוכחי תוכנן על מנת לשפוך אור על חוויותיהם הסובייקטיביות של צעירים אשר היו או שעדיין נמצאים בנסיגה חברתית ממושכת לפרקי זמן ארוכים במיוחד. בהתאמה לנושאים הכלליים המרכזיים בנוגע לנח״מ אותם הריאיון נועד לבחון – דיווחים בנוגע לתקופה שלפני, במהלך ואחרי נח״מ (כשרלוונטי) – הניתוח האיכותני של ראיונות עם תשעה צעירים המתמודדים עם נח״מ חשף תובנות יקרות ערך סביב שלוש תמות עיקריות: (1) הגורמים התורמים לנסיגה חברתית ממושכת; (2) חוויות סובייקטיביות ותפקוד כללי במהלך נסיגה חברתית ממושכת; (3) גורמים התורמים ליציאה מנסיגה חברתית ממושכת. ארגון הנתונים סביב תמות אלה ותת התמות שלהן, כפי שהודגם במקרה של אריק,  חשף את הדפוס הכללי או את רצף האירועים הבא: צעירים פונים להתנהגות של נסיגה חברתית בתגובה למגוון אתגרים אישיים ומשפחתיים, המשולבים לעיתים קרובות באירועי חיים קשים או טראומטיים ותחושה של התנכרות מהחברה. אף שהם קיוו למצוא נחמה או הפוגה בדלת אמותיהם הבטוחות, הנסיגה גם מעוררת רגשות קשים ומזיקים של בדידות וכאב נפשי. למרות קשיים אלו, הצעירים בוחרים או חשים מחויבים להישאר בבידוד, לעיתים למשך תקופות ארוכות במיוחד, ומתמודדים בין השאר גם עם מידה רבה של שעמום וחוסר פעילות. הם מבלים זמן רב באינטרנט, תדיר כאמצעי לבידור אך לעיתים, כמו במקרה של אריק, גם כהזדמנות לפתח יחסים וירטואליים כתחליף ליחסים בחיים האמיתיים. הניסיונות למצוא דרך לצאת מהנסיגה ולחזור לתפקוד ומעורבות בחברה מתחילים בהופעתה של מוטיבציה פנימית אך תלויים גם בסיוע בעתו מצד אחרים משמעותיים. כאשר מאמצים כאלה כוללים חיפוש אחר סיוע מקצועי, עולים הסיכויים לתהליך טיפולי חיובי במיוחד כאשר המטפל/ת נתפסים כמי ש"יוצאים מדרכם" עבור הצעירים ומצליחים לבסס ברית טיפולית חזקה וייחודית. בעוד דפוס זה נמצא בווריאציות שונות ברוב המקרים במדגם שלנו, השתמשנו במקרה של אריק כדוגמא מתוך המדגם שלנו המציגה את התהליך הזה לעומק.

בנוגע לתמה הראשונה – הגורמים התורמים לנסיגה חברתית ממושכת – כמה מהמשתתפים שלנו כולל אריק, חשו כי

מניע מרכזי של הנסיגה שלהם הוא השילוב של נסיבות משפחתיות ואישיות, כולל סימפטומים נפשיים ובמיוחד חרדה ודיכאון, יחד עם חוויות ילדות טראומטיות בתחומים חברתיים. ממצאים אלו תואמים לממצאי מחקרים קודמים, אשר הצביעו על כך שבעיות בבריאות הנפשית (Kato, Kanba & Teo, 2019), מאפיינים משפחתיים (Malagón-Amor et al., 2020) ואירועי ילדות טראומטיים (Li & Wong, 2015), יכולים להיות גורמים התורמים לנסיגה והשילוב שלהם נחווה כעול כבד. הנשיאה בעול הזה עלולה להביא לנסיגה כמנגנון התמודדות, ולמעשה, במקרה של אריק וגם אצל אחרים במדגם שלנו הנסיגה אף נתפסה כמוצא האחרון לפני התאבדות. תמיכה לרעיון זה מופיעה במחקר קודם בו נמצא כי אנשים בסיכון גבוה להתאבדות נמצאו כבעלי סיכוי גבוהה יותר להפוך להיקיקומורי (Yong & Nomura, 2019).

בנוגע לתמה השנייה, חוויית הנסיגה הייתה שלילית עבור כל המשתתפים כולל אריק. ממצא זה מצוי בפער מסוים מהממצאים של מחקר איכותני שנערך לאחרונה בהתבסס על תכנים שפרסמו 17 צעירים המתמודדים עם היקיקומורי בפורום מקוון (Caputo, 2020), ובו הוסק כי נסיגה חברתית לא הייתה קשורה תמיד במצוקה. יתכן ניתן לייחס את פער זה להבדלים המתודולוגיים בין שני המחקרים, כיוון שראיונות פנים מול פנים יכולים אולי לחשוף רגשות עמוקים יותר מאשר פוסטים בפורום ציבורי; ו/או להבדלים בשיטה הדגימה, כיוון שכל המשתתפים שלנו במידה זו או אחרת חיפשו עזרה להתמודדות עם מצבם באופן המעיד כי הם אינם מרוצים ממנו. ואולם, הממצא שלנו תואם למחקר אחר אשר הצביע על כך שישנם שלבים במהלך הנסיגה, בהם החוויה מתחלפת מרגשות ראשוניים של הקלה לתחושה של אבדן כיוון ואדישות (Li, Liu & Wong, 2018). בהתאמה, מאחר שהמדגם שלנו כלל משתתפים אשר התבודדו כולם למשך תקופות של שנתיים ויותר, ייתכן והם כבר היו בשלב המתקדם יותר באופן אשר מסביר את החוויות הקשות שחוו. המקרה של אריק מדגים חוויות רגשיות מגוונות בין פאזות שונות של נסיגה חברתית ממושכת מאוד, כולל תנודות מתחושות של הקלה והפוגה לייאוש ולהיפך.

חוויה מעניינת נוספת שתוארה על ידי המשתתפים שלנו קשורה באתגר הטמון בהעברת הזמן, ולרוב הם התייחסו לאינטרנט כפתרון הנבחר. מחקרים קודמים על היקיקומורי כבר הדגישו את השימוש המוגזם במסכים והצביעו על הקשר להתמכרות לאינטרנט (Stip et al., 2016), אף שלא ברור האם הנסיגה החברתית הממושכת היא שגורמת להתמכרות לאינטרנט או ששימוש יתר באינטרנט הוא שגורם לנסיגה (Kato, Shinfuku & Tateno, 2020). לצד זה, חלק מהמשתתפים במדגם שלנו כולל אריק, חשפו גם את הפוטנציאל החיובי של שימוש באינטרנט,  אשר יכול לספק לאנשים בנח״מ הזדמנויות להיקשר ביחסים וירטואליים כתחליף ליחסים בחיים האמיתיים, או אפילו לעודד בסופו של דבר מפגשים פנים אל פנים.

בנוגע לתמה השלישית שלנו – גורמים התורמים ליציאה מנסיגה חברתית ממושכת – מדברי המשתתפים עלו תובנות מעניינות גם אודות התזמון האפקטיבי להצעת סיוע, וגם אודות סוג הסיוע המקצועי שעשוי להיות הכי יעיל במצבים כאלה. בהתאם לממצאים קודמים אודות שלבי השינוי ההתנהגותי, ממצאי המחקר הנוכחי מראים כי הצלחתם של הניסיונות להתערב תלויה בתזמונם של ניסיונות אלה (Prochaska & Norcross, 2001). כאשר הם מתקיימים לאחר הופעתה של מוטיבציה פנימית, יש להם סיכוי גבוה יותר להצליח, שאם לא כן, כפי שציינו אריק ומשתתפים נוספים במחקר שלנו, הניסיונות חוזרים כבומרנג ועלולים אף לדחוף אותם עמוק יותר לתוך הנסיגה. זיהוי התזמון המתאים עלול להיות משימה מורכבת עבור מקורבים, במיוחד לאור הנטל שהם עצמם מתמודדים עמו (Alyafei et al., 2021).

בהתאמה לממצאים קודמים (Li, Liu & Wong, 2018), חלק מהמשתתפים במדגם שלנו ציינו כי מאמצים פעילים ואסרטיביים להתערב שנעשים מצד אנשי מקצוע הינם מוערכים מאד וסייעו להם להתחבר למטפלים. ואכן, ממצאי מחקרים קודמים כבר הצביעו על כך שהברית הטיפולית צריכה להיות במוקד העבודה הטיפולית, ללא קשר לסוג ההתערבות ( Holdsworth et al., 2014). ייתכן שמאמציהם המיוחדים של הקלינאים, אשר זכו להערכה מצד המשתתפים שלנו, אפשרו יצירתו של קשר מיוחד של אמון, אשר נחשב חשוב במיוחד עבור אנשים עם נסיגה חברתית ממושכת (Kreig and Dickie, 2013). הברית הטיפולית הייחודית שהתבססה בין המשתתפים במדגם שלנו לבין המטפלים היוותה מרכיב מפתח בנכונותם להשתתף בטיפולים נוספים, אשר תרמו להליך השיקום שלהם, כפי שראינו במקרה של אריק. רבים מהם השתלבו בהמשך בטיפול פסיכותרפי, אשר כבר הוזכר כהתערבות מועדפת עבור המתמודדים עם היקיקומורי (Teo et al., 2015).

מסקנות והשלכות אפשריות

נסיגה חברתית ממושכת הינה תופעה אשר דווחה במדינות רבות בשני העשורים האחרונים, ונראה שהיא מתפשטת בקצב מעורר דאגה, ואולי אף הואצה ע"י צעדי הריחוק החברתי שננקטו עקב מגפת הקוביד העולמית. על כן, חשוב להגביר את המאמצים לפתח שירותים מותאמים עבור נסיגה חברתית ממושכת במדינות נוספות, כפי שנעשה ביפן, הונג-קונג ועוד (Chan & Lo, 2014). הממצאים של המחקר הנוכחי מציעים כמה קווים מנחים פוטנציאליים לקידום תהליכים של שינוי נוכח נסיגה חברתית. ראשית, חשוב שמשפחות ומטפלים יהיו מודעים לכך שכמו באוכלוסיות ומצבים אחרים (כגון: דיכאון, סכיזופרניה, התמכרויות ועוד), המוטיבציה הפנימית לשינוי או התחושה של "סוכנות עצמית" היא בעלת מקום מרכזי גם לטובת יציאה מנח״מ. על כן, על משפחות ומטפלים לנסות ולשמור ככל האפשר על קשר קרוב עם הצעירים המסתגרים, למרות שאלו לפעמים דוחים אותם, על מנת לזהות את המועד המתאים להצעת עזרה. יתרה מכך, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יכולים גם הם לאמץ רעיונות וטכניקות אשר נמצאו יעילים במצבים אחרים להגברת המוטיבציה הפנימית לשינוי, דוגמת "ראיון מוטיבציוני" (Miller and Rollnik, 2012). שנית, אף שהשימוש שאנשים המתמודדים עם נסיגה חברתית ממושכת עושים באינטרנט עלול להיות מוגזם ויש להגבילו לעיתים (Dulberger & Omer, 2021), חשוב לזכור גם את הפוטנציאל החיובי שלו כמנגנון שינוי המספק דרכים חלופיות ליצירתם וביסוסם של יחסים חברתיים. שלישית, כיון שגם כאשר הזמן בשל להתערבות מקצועית, חיבור מטופלים אלה לטיפולים יכול להיות מאוד מאתגר, ראוי להקדיש תשומת לב מיוחדת לשיטות שונות של יישוג, יצירת קשר ועידוד חיבור כדי להתגבר על מחסום זה. דיווחים על טיפולים ביתיים עבור אוכלוסייה זו מדרום קוריאה (Lee et al., 2013), מיפן (Chan and Lo, 2014) ומספרד (Malagón-Amor et al., 2018) נראים מבטיחים. יתרה מכך, בנוסף להיבט הקונקרטי של ההגעה אל מטופלים אלה, הדגישו המשתתפים שלנו באופן ספציפי את הערכתם למאמצים של אנשי מקצוע אשר פנו אליהם עם מה שהם תפסו כ"יד מושטת לעזרה", והצליחו לייצר אצלם את התחושה שהמטפלים נמצאים יחד עמם היכן שהם נמצאים, הן קונקרטית והן סימבולית. גישה זו של ״יד מושטת לעזרה״ יכולה לשמש בני משפחה ומקורבים כמו גם אנשי בריאות הנפש מהמקצועות פסיכיאטריה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה ושיקום.

מגבלות המחקר וכיווני המשך

לצד חשיבותן הפוטנציאלית, יש להתייחס בזהירות לחלק מתובנות מחקר זה משתי סיבות עיקריות. ראשית, שניים מהמשתתפים (מתוך תשעה) היו לקוחות של ארגון השירות ׳אאוטריצ׳׳ אשר נוסד ומנוהל ע"י המחבר הראשון. על כן, ישנה אפשרות גדולה יותר להטיה בדיווחיהם של משתתפים אלו, אשר אולי ביקשו לרצות את החוקר בתפקידו הכפול כמנהל שירות וחוקר. שנית, המסקנות מבוססות על מדגם נוחות קטן יחסית והן מוגבלות ביכולות להכליל אותן.

 יחד עם זאת, בנוסף לתובנות פוטנציאלית חשובות נוספות, מצביעים הממצאים הנוכחיים על הצורך במחקרי המשך על נסיגה חברתית ממושכת, אשר יוכלו להתמקד בין היתר בשני נושאים חשובים: (1) המידה שבה ניתן לעורר מוטיבציה פנימית לשינוי והדרכים בהן ניתן לעשות זאת ו(2) המידה והאופנים בהם סוגי שימוש ספציפיים באינטרנט יכולים לתרום לשינוי חיובי.

מימון

עריכה ותרגום המאמר מומנו באופן חלקי באמצעות מלגה מאוניברסיטת חיפה. מעבר לזה המחקר לא נתמך ע"י אף גורם מממן במגזר הציבורי, המסחרי או השלישי.

שיוך מוסדי של המחברים

[1] ביה״ס למדעי הפסיכולוגיה, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת חיפה, ישראל

[2] אאוטריצ׳ ישראל – טיפול פסיכולוגי ושיקום נפשי בבית, תל-אביב, ישראל

[3] המחלקה לפסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ישראל

[4] המחלקה לבריאות נפש קהילתית, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ישראל

[5] המחלקה לרפואה קלינית, פסיכיאטריה, אוניברסיטת אלבורג, דנמרק

[6] ביה״ס למדעי הפסיכולוגיה, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת חיפה, ישראל

מקורות

Alyafei, A. H., Alqunaibet, T., Mansour, H., Ali, A., & Billings, J. (2021). The experiences of family caregivers of people with severe mental illness in the Middle East: A systematic review and meta-synthesis of qualitative data. Plos one16(7), e0254351.‏

Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in psychology3(2), 77-101.‏Doi: https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa

Caputo, A. (2020). Emotional and symbolic components of Hikikomori experience: A qualitative narrative study on social withdrawal. Mediterranean Journal of Clinical Psychology8(1). Doi: https://doi.org/10.6092/2282-1619/mjcp-2312

Chan, G. H. Y., & Lo, T. W. (2014). Hidden youth services: What Hong Kong can learn from Japan. Children and Youth Services Review, 42, 118-126. Doi: https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2014.03.021

Dulberger, D., & Omer, H. (2021). Non-Emerging Adulthood: Helping Parents of Adult Children with Entrenched Dependence. Cambridge University Press.‏

Hamasaki, Y., Pionnié-Dax, N., Dorard, G., Tajan, N., & Hikida, T. (2020). Identifying Social Withdrawal (Hikikomori) Factors in Adolescents: Understanding the Hikikomori Spectrum. Child Psychiatry & Human Development, 1-10.‏ Doi: https://link.springer.com/article/10.1007/s10578-020-01064-8

Hareven, O., Kron, T., Roe, D., & Koren, D. (2020). The scope and nature of prolonged social withdrawal in Israel: An initial quantitative and qualitative investigation. International Journal of Social Psychiatry, 0020764020984192.

Holdsworth, E., Bowen, E., Brown, S., & Howat, D. (2014). Client engagement in psychotherapeutic treatment and associations with client characteristics, therapist characteristics, and treatment factors. Clinical psychology review34(5), 428-450. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2014.06.004

Husu, H. M., & Välimäki, V. (2017). Staying inside: social withdrawal of the young, Finnish ‘Hikikomori’. Journal of Youth Studies, 20(5), 605-621.‏ Doi: https://doi.org/10.1080/13676261.2016.1254167

Kaneko, S. (2006). Japan's ‘Socially Withdrawn Youths’ and Time Constraints in Japanese Society: Management and conceptualization of time in a support group for ‘Hikikomori’. Time & Society15(2-3), 233-249. Doi: https://doi.org/10.1177%2F0961463X06067034

Kato, T. A., Kanba, S., & Teo, A. R. (2018). Hikikomori: experience in Japan and international relevance. World Psychiatry, 17(1), 105-106.‏  DOI:10.1002/wps.20497

 Kato, T. A., Kanba, S., & Teo, A. R. (2019). Hikikomori: multidimensional understanding, assessment, and future international perspectives. Psychiatry and clinical neurosciences73(8), 427-440. Doi: https://doi.org/10.1111/pcn.12895

Kato, T. A., Kanba, S., & Teo, A. R. (2020). Defining pathological social withdrawal: Proposed diagnostic criteria for Hikikomori. World Psychiatry, 19(1), 116–117. Doi: https://doi.org/10.1002/wps.20705

Kato, T. A., Shinfuku, N., & Tateno, M. (2020). Internet society, internet addiction, and pathological social withdrawal: the chicken and egg dilemma for internet addiction and Hikikomori. Current opinion in psychiatry33(3), 264-270.‏ doi: 10.1097/YCO.0000000000000601

Kato, T. A., Sartorius, N., & Shinfuku, N. (2020). Forced social isolation due to COVID‐19 and consequent mental health problems: Lessons from Hikikomori. Psychiatry and clinical neurosciences.‏ doi:10.1111/pcn.13112

Kiger, M. E., & Varpio, L. (2020). Thematic analysis of qualitative data: AMEE Guide No. 131. Medical teacher42(8), 846-854.‏

Kondo, N., Sakai, M., Kuroda, Y., Kiyota, Y., Kitabata, Y., & Kurosawa, M. (2013). General condition of Hikikomori (prolonged social withdrawal) in Japan: psychiatric diagnosis and outcome in mental health welfare centres. International Journal of Social Psychiatry, 59(1), 79-86.

Koyama, A., Miyake, Y., Kawakami, N., Tsuchiya, M., Tachimori, H., Takeshima, T., & World Mental Health Japan Survey Group. (2010). Lifetime prevalence, psychiatric comorbidity and demographic correlates of “Hikikomori” in a community population in Japan. Psychiatry Research, 176(1), 69–74. doi:10.1016/j.psychres.2008.10.019

Krieg, A., & Dickie, J. R. (2013). Attachment and Hikikomori: A psychosocial developmental model. International Journal of Social Psychiatry, 59(1), 61-72.‏ Doi: http://dx.doi.org/10.1177/0020764011423182

Lee, Y. S., Lee, J. Y., Choi, T. Y., & Choi, J. T. (2013). Home visitation program for detecting, evaluating and treating socially withdrawn youth in Korea. Psychiatry and Clinical Neurosciences67(4), 193-202. doi:10.1111/pcn.12043

Li, T. M., Liu, L., & Wong, P. W. (2018). Withdrawal experience and possible way-outs from withdrawal behavior in young people. Qualitative Social Work17(4), 537-555. DOI: 10.1177/1473325016688369

Li, T. M., & Wong, P. W. (2015). Youth social withdrawal behavior (Hikikomori): A systematic review of qualitative and quantitative studies. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry49(7), 595-609. DOI: 10.1177/0004867415581179

Malagón-Amor, Á., Martín-López, L. M., Córcoles, D., González, A., Bellsolà, M., Teo, A. R., … & Bergé, D. (2020). Family features of social withdrawal syndrome (Hikikomori). Frontiers in psychiatry, 11, 138. Doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00138

Malagón-Amor, Á., Martín-López, L. M., Córcoles, D., González, A., Bellsolà, M., Teo, A. R., … & Bergé, D. (2018). A 12-month study of the Hikikomori syndrome of social withdrawal: clinical characterization and different subtypes proposal. Psychiatry Research270, 1039-1046. Doi: 10.1016/j.psychres.2018.03.060

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing: Helping people change. Guilford press.

Panchal, Urvashi, Gonzalo Salazar de Pablo, Macarena Franco, Carmen Moreno, Mara Parellada, Celso Arango, and Paolo Fusar-Poli. "The impact of COVID-19 lockdown on child and adolescent mental health: systematic review." European child & adolescent psychiatry (2021): 1-27. Doi: https://doi.org/10.1007/s00787-021-01856-w

Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2001). Stages of change. Psychotherapy: theory, research, practice, training38(4), 443. Doi: https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/0033-3204.38.4.443

Ranieri, F. (2018). Psychoanalytic Psychotherapy for Hikikomori Young Adults and Adolescents. British Journal of Psychotherapy34(4), 623-642.‏ Doi: https://doi.org/10.1111/bjp.12398

Saito, T., & Angles, J. (2013). Hikikomori: Adolescence without end. University of Minnesota Press.

Sidi, R., & Shafran, D. A. (2020). Effects of Kibbutz communal upbringing in adulthood: trait emotional intelligence and attachment patterns. Heliyon, 6(12), e05775.‏

Stip, E., Thibault, A., Beauchamp-Chatel, A., & Kisely, S. (2016). Internet addiction, Hikikomori syndrome, and the prodromal phase of psychosis. Frontiers in psychiatry, 7. Doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00006

Teo, A. R., Fetters, M. D., Stufflebam, K., Tateno, M., Balhara, Y., Choi, T. Y., … & Kato, T. A. (2015). Identification of the Hikikomori syndrome of social withdrawal: psychosocial features and treatment preferences in four countries. International Journal of Social Psychiatry61(1), 64-72. doi: 10.1177/0020764014535758

Yong, R. K. F., & Kaneko, Y. (2016). Hikikomori, a phenomenon of social withdrawal and isolation in young adults marked by an anomic response to coping difficulties: a qualitative study exploring individual experiences from first-and second-person perspectives. Open Journal of Preventive Medicine6(01), 1. doi: 10.4236/ojpm.2016.61001

Yong, R., & Nomura, K. (2019). Hikikomori is most associated with interpersonal relationships, followed by suicide risks: a secondary analysis of a national cross-sectional study. Frontiers in psychiatry10, 247 Doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00247

נספח 1: תמות ותת-תמות מתוך ראיונות עם תשעה משתתפים בנוגע לתקופות של נח״מ

  1. גורמים תורמים לנח״מ
    • פרה-דיספוזיציה לנח״מ
      • תשתית מולדת
      • נסיבות משפחתיות
      • מצבים נפשיים בעבר ובהווה
    • אירועים במהלך החיים התורמים לנח״מ
      • אירועים טראומטיים ומצבי סיכון
      • קשיים מתמשכים במצבים בינאישיים וסיטואציות חברתיות
  1. חוויות סובייקטיביות ותפקוד כללי בזמן נח״מ
    • חוויות במהלך נח״מ
      • חוויות של הקלה והפוגה
      • חוויות שליליות וקשות
    • דיווחים אישיים לגבי התנהגות ותפקוד בזמן נח״מ
      • תפקוד כללי
      • תפקוד בינאישי
      • התנהגויות לחיזוק עצמי ולפגיעה עצמית
      • השתתפות בעולם הוירטואלי
  1. גורמים תורמים ליציאה מנח״מ
    • הופעה של תהליך שינוי
      • שינוי שבא מבפנים
      • השפעות חיצוניות לשינוי
    • התערבויות טיפוליות
      • חוויות שליליות של טיפולים שאינם מסייעים
      • חוויות חיוביות של טיפולים שמסייעים
      • אתגרים במהלך הטיפול

תיאום טיפול או ניהול מקרה קליני בבריאות הנפש

המושגים תיאום טיפול וניהול מקרה עולים רבות בימינו בתחום של שיקום פסיכיאטרי וטיפול נפשי בקהילה כחלק מהליך השיקום של מתמודדים וגם אנחנו באאוטריצ׳ מציעים שירות דומה. מנהל המקרה הקליני או מתאם הטיפול הינו לפעמים הדמות החשובה ביותר בתהליך ההחלמה של מטופלים, אולם מה זה בדיוק ניהול מקרה? מהן המטרות ודרכי הפעולה של מנהל המקרה וכיצד התפתח התפקיד הזה? מה הייחוד של ניהול מקרה קליני? ננסה לשפוך קצת אור על שאלות אלה ואחרות בסקירה קצרה זו.

ההגדרה של ניהול מקרה או תיאום טיפול

הצורך בניהול מקרה הופיע כתוצאה של מגמת האל-מיסוד שהובילה להוצאה של מטופלים ממחלקות אשפוז. המטופלים הראשונים ששוחררו, בגדול הלכו לגור עם המשפחות שלהם והם אלו שהיו מנהלי המקרה דה-פאקטו.

המטופלים הללו ששוחררו מבתי החולים היו צריכים הרבה יותר מאשר טיפול נפשי. הם היו צריכים סיוע של שירותים קהילתיים ותמיכה כולל דיור, סיוע רפואי, פיננסי ועוד.

החל משנות ה-70 בארה״ב יוסדו תוכניות תמיכה קהילתיות ותוכננו מערכות אשר כונו community based mental health service delivery, כאשר מנהל המקרה היה הדבק של המערכות הללו, המרכז ומתאם הפונקציות המבטיח שמטופלים יקבלו את מה שהם צריכים. זהו למעשה המודל הראשון של תיאום טיפול שהתפתח (case management).

אחת ההגדרות הראשוניות שניתנו לתפקיד של ניהול מקרה מובאת כאן כלשונה:

Case management is the process of accessing, coordinating, and ensuring the receipt of services to assist individual with psychiatric disabilities to meet their multiple and complex needs in an effective and efficient manner (Intalgliata, 1982; Walsh, 2000(.

הגדרה זו ואחרות מתייחסות למתן מענה לצרכים פיזיים, חברתיים ונפשיים המבטיחים הישרדות, צמיחה, תפקוד חברתי החלמה או הסתגלות למחלה הנפשית.

בהתאמה המודל הבסיסי של ניהול מקרה כלל בעיקר תיווך (broker model) בין האדם לשירותי טיפול ושיקום. מודל זה משמר רק את הכוונה המקורית של ווידוא שהצרכים הקריטיים מזוהים ושירותים מתאימים נמסרים.

ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

ואולם, בהמשך להגדרת התפקיד התעוררה השאלה מי צריך להיות מנהל המקרה ועוררה דיון מקצועי מתמשך. רבים האמינו שניהול מקרה אמור להיות בעצם חלק אינטגרלי מהעבודה של מטפל בבריאות הנפש ולא דמות חיצונית נוספת כיוון שמעורבות טיפולית היא הכרחית בכדי לפתח הערכה טובה של הצרכים ולבנות תכנית טיפולית מותאמת (Harris & Bergman, 1993; Lamb, 1980). הטענה הייתה שמטפלים קומפטנטיים צריכים למלא את מרבית החובות של מנהל מקרה באופן שגרתי כחלק מהתפקיד שלהם. מטפלים בד״כ מיסדו קשרים יציבים עם המטופלים ומיומנים להתמודד עם נושאים רגשיים שעולים. הם היו גם בעלי סטטוס מקצועי והשכלה מתאימה כך שהחולים ביותר מקבלים את המענה מהאנשים המוכשרים ביותר.

ניהול מקרה באופן כללי נתפס כמשפיע על המציאות החיצונית של המטופל, אולם בחלוף זמן הוא יכול להשפיע על היכולות הפנימיות להתמודדות ותפקוד בחברה, באמצעות מתן כלים של פתרון בעיות וכישורים נוספים (Harris & Bergman, 1987).

התפיסה כי מנהל המקרה צריך להיות המטפל עצמו עלתה בין השאר בעקבות עבודתו של האנליטיקאי האנגלי רופא הילדים דונלד וויניקוט, אשר נחשב לראשון בתחום הפסיכואנליזה שהשתמש בביטוי ניהול מקרה בהקשר של טיפול. למרות שהמילה ׳ניהול׳ עושה קונוטציות לקשר לא אישי, וויניקוט השתמש במונח הזה רבות לתיאור ההחזקה הסביבתית התגובתית שהיא קריטית לכל התפתחות אנושית. באמצעות מושג זה הוא תיאר התערבויות ישירות עם הסביבה שמקדמות את הריפוי של מטופלים עם אתגרים נפשיים רבים.

וויניקוט היה מושפע מהבחנות על איך אמהות (או אבות) במשפחות נורמליות נענות לצרכים הפיזיים והנפשיים של ילדים, ומתוך כך הוא ואשתו קלייר (שהייתה עו״סית ), פיתחו את המונח ׳סביבה מאפשרת׳ והפכו אותו לאופרטיבי עבור ילדים ומבוגרים עם טווח של הפרעות קשות. התפיסה המנחה אותו הייתה שכל ההורים ה׳טובים דיים׳ עוזרים לילדיהם להסתגל לסביבה הרחבה באמצעות אותו ניהול.

חאן (1975) בסקירה על עבודותיו של וויניקוט מסביר שניהול מקרה לפי וויניקוט הוא סיפוק ההסתגלות הסביבתית, בתוך הסיטואציה הקלינית ומחוצה לה, אשר הייתה חסרה למטופלים במהלך התפתחותם.

דוגמאות מוקדמות לעבודה של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

וויניקוט בהמשך לתפיסתו על ניהול מקרה פרסם שני תיאורי מקרה של ילדים בהם ניהול מקרה היה ההתערבות החשובה ביותר. אחד הנקרא ׳A case managed at home׳ (1955) ובו מתוארת העבודה עם ילדה פסיכוטית בת 6. הוא עשה הערכה של הילדה והמשפחה וייעץ לאם להפוך את הבית ל׳בית חולים מנטלי׳ למשך 15 חודשים במטרה לסייע לילדה להחלים. הוא עזר בכך שביקש מביה״ס ומהמרפאה להניח להם לנפשם ופגש לפגישות שבועיות קצרות את האם והילדה בהן הדריך את האם ונתן לילדה ׳מקום להיות נגטיביסטית׳. הוא דיווח והיה בטוח שהניהול מקרה, יותר מאשר הפסיכותרפיה עצמה, הן שעזרו לילדה ׳לחזור להיות נורמלית׳. המפגשים הטיפוליים שלו עם הילדה לא היו החלק המרכזי של הטיפול אלא תוספות.

במקרה אחר שפרסם של מטופל בשם פיטר (1971), וויניקוט ייעץ להורים של נער בן 13 שהיו לו התנהגויות הרסניות בפנימיה וגניבות. גם כאן הציע לאחר הערכה שהילד יחזור הביתה לטיפול הוריו. הוא סייע להורים לנהל את מצבו של בנם בבית, לאחר מספר פגישות יעוץ, בעזרת טלפון ומכתבים. הוא עקב מקרוב אחרי התהליך של בחירת בי״ס חדש. שלושה מפגשים טיפוליים לא היו בעלי ערך כשלעצמם אלא רק סיפקו לו את האינפורמציה הדרושה להתערבויות ניהול.

התערבויות דומות עשה וויניקוט עם מבוגרים, התיאור של מרגרט ליטל הוא אחת העדויות היחידות לאופן בו עבד עם מטופלים פסיכוטיים מבוגרים. במהלך הרגרסיות הפסיכוטיות שלה, הוא לקח תפקיד אקטיבי בתיאום אשפוזים, דיונים על הטיפול עם הפסיכיאטר ובדיקות הערכה תקופות של מצבה בביה״ח. במקרה אחד אפילו אירגן שחברים יקחו אותה לחופשה. היא מתארת את ההחזקה שלו כלקיחת אחריות מלאה, סיפוק כוחות אגו שאין למטופל ונסיגה מלאה מכך כשהמטופל יכול היה לדאוג לעצמו. היא מתארת מקרה בו הוא חשש לגורלה במהלך סשן ולקח ממנה את מפתחות המכונית עד שהייתה רגועה ויכלה לנהוג בבטחה. היא מתארת אותו רחום אך גם עומד איתן מול המטופלים.

מטרות של ניהול מקרה כחלק מהטיפול

מתיאורים אלה ברור שוויניקוט כדוגמא לאנליטיקאי משפיע ראה התערבות ישירה מהסוג שנקרא לו כיום תיאום טיפול או ניהול מקרה המתבצע בסביבת המטופלים, כחלק בלתי נפרד וחיוני לטיפול אפקטיבי. הוא גם אמר ישירות (1954) שלעיתים הדגש הוא על הניהול מקרה וצריך להשהות את האנליזה הסטנדרטית לתקופות ארוכות. בכך הוא התרחק מפרויד וקליין והתמקד בסיפוק תמיכה לאגו. הוא גם תבע את המונחים ׳אם-אובייקט׳ ו-׳אם סביבה׳ כדי להבדיל בין שתי הפונקציות הללו – האחת דואגת לצרכיו הדחופים של הילד והשניה מספקת באופן אקטיבי סיוע באמצעות ניהול כללי. המונח החזקה מתואר על ידיו ככולל את ׳כל הניהול הפיזי…המתבצע בהתאמה לצרכי הילד׳ (1961), בכך הוא מתכוון להרבה יותר מהנקה – וויסות טמפרטורה, גירויים, תסכול ופעילות.

מתוך החשיבות שנתן להשפעות הסביבה, לא פלא שראה בהפרעות פסיכוטיות ככאלה הנגרמות בעיקר ע״י כוחות סביבתיים. הוא ציין שפסיכוזה קשורה בכשל סביבתי לסיפוק תהליך ההבשלה בשלב של תלות (אינפנטילית). הוא חשב בהתאמה שגם הריפוי יכול להתבצע ע״י הסביבה הקרובה. האם לדעתו פעמים רבות מונעת פסיכוזה ע״י ניהול נכון. הוא העצים הורים ודחף שיקחו את מקומם בטיפול. היה לו הרבה כבוד למשפחות והורים והוא בחר להדגיש את האספקטים החיוביים בהתנהלותם.

קלייר וויניקוט, ראתה את תפקידו הראשוני של מנהל המקרה או מתאם הטיפול בדאגה – היכן המטופל ישן הלילה.. אולם יחד עם זאת היא ראתה ערך תוך נפשי אדיר לעבודתו. בזמן שהפסיכותרפיסט הקלאסי הוא בעיקר דמות סובייקטיבית, מנהל מקרה בניסיון לעזור למטופל באתגרים ממשיים הופך לגשר בינו לבין המציאות החיצונית ויכול להיות דמות המלווה במעברים בחיים (למשל בין בית לבי״ח) ולחשוף את הרגשות הכרוכים בכך בעיתוי המתאים.

קלייר וויניקוט גם ראתה את מנהל המקרה כ׳סביבה אמינה׳ בתוכה יכולים מטופלים למצוא עצמם או חלקים שהם לא בטוחים בהם לגבי עצמם. הם גם יכולים להחזיק סיטואציות מורכבות עבור המטופלים עד שהם או יכולים לסבול אותן בעצמם או מוצאים דרך דרכן.

ניהול מקרה כמענה נפרד מהטיפול הנפשי

ואולם, במקביל לכיוון אותו מייצג וויניקוט כאן של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול, אנשי מקצוע אחרים פיתחו את  התפיסה שניהול מקרה צריך להיות סביבתי ואדמיניסטרטיבי ומופרד מהתערבויות פסיכולוגיות. לפי תפיסה זו, המטרות של ניהול מקרה נפרד מהטיפול או בשמו המקובל בארץ תיאום טיפול כוללות:

  1. לשמר קשר עם שירותים
  2. למנוע החמרה של המחלה ואשפוזים
  3. להפחית אורך אשפוזים כשהם מתרחשים
  4. לספק שיקום לקידום תפקוד חברתי ברמה הגבוהה ביותר האפשרית
  5. לשפר איכות חיים של חולים ומשפחותיהם

התפקידים של מנהלי מקרה אשר נגזרות מהגדרת מטרות זו הינם הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור.

הפרדה זו בין הטיפול לניהול המקרה נבעה בין השאר מכך שבמציאות, מעטים הם המטפלים שיש להם את הזמן או הנטיה לבצע פעילויות ניהול מקרה קלאסיות. אפשר לטעון שבמקור ניהול מקרה צמח כתפקיד וכמקצוע בפני עצמו מכיוון שאנשי מקצוע אחרים הראו חוסר ענין או יכולת לבצע אותו ביומיום.

פשרה בין שני מודלים: ניהול מקרה קליני

המודל הבא שהתפתח לטובת מתן מענה לצרכיהם של מתמודדים בקהילה הוא למעשה פשרה בין שני המודלים – זה שראה את ניהול המקרה כחלק איטגרלי מטיפול וזה שראה אותו כמשהו חיצוני לגמרי לטיפול. המודל החדש נקרא ניהול מקרה קליני והוא שילוב של פרספקטיבות פסיכולוגיות וסביבתיות.

במעקב אחרי עבודתם של מנהלי מקרה בקהילה הפך להיות ברור שטיב היחסים ביניהם ובין המתמודדים הוא מרכזי להצלחת ההתערבות. גם כשנעשתה הפרדה מפורשת בין טיפול פרטני וניהול מקרה, התפקידים הפכו פעמים רבות מטושטשים. מנהלי מקרה, על בסיס צורך בלבד, עסקו במחשבות ורגשות של מטופלים, התערבו כאשר אספקטים של המחלה השפיעו על התפקוד והשגת המטרות, התייחסו לסוגיות שעלו ע״י משפחה וקרובים והיו בקו הראשון של ההגנה במצבי משבר.

ניהול מקרה קליני הוא גישה התלויה בקשר שבין המטפל והמטופל. המתאם הטיפולי עובד בשביל שינוי, שינוי בתוך המטופל, שינוי בסביבתו ושינוי ביחסים בינו ובין סביבתו. הקשר הטיפולי הוא נושא השינוי. המתאם הופך להיות הכלי המאפשר שינוי, צמיחה, בחינת קשרים והשגת מטרות. דרך הקשר מטופלים מתגברים על ההתנגדות להשיג שינוי ותמיכה. הקשר גם מסייע להם להבין וללמוד לחיות עם מחלתם. הקשר כשלעצמו מרפא. למרות שיש גורמים שונים בתמונה, המתאם הוא הקשר העיקרי. זה מאפשר הרבה אפשרויות אך גם יותר אתגרים ואחריות.

המשימות של ניהול מקרה קליני

ניהול מקרה קליני אמור למלא את התפקודים הבסיסיים של ניהול מקרה שהוגדרו קודם לכן – הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור, ומוסיף עליהם טיפול קליני ((clinical care שיכול לכלול פסיכותרפיה (תקופתית או משתנה), אימון לכישורים ופסיכו-חינוך לצד תמיכה סביבתית ורכישת משאבים. מנהל המקרה במודל זה הוא גם מטפל וגם מספק את שירותי ניהול המקרה כלומר זהו מודל המשלב את הפונקציות האדמיניסטרטיביות עם טיפול ((Kanter, 1989; Lamb, 1980; Roach, 1993; Solomon, 1998a) במטרה לסייע גם בשיפור התפקוד וגם בצמיחה פסיכולוגית.

אחד ההבדלים בין מודל זה לבין המודל שרואה בניהול מקרה חלק איטגרטיבי מהטיפול הוא שמטופלים עם SMI אינם תמיד מתמידים בפסיכותרפיה לאורך זמן (Guenderson), אולם עדיין צריכים מישהו לדבר איתו מעבר לסטינג הטיפולי הרגיל כאשר הם מתמודדים עם קשיים בינאישיים ועם סערות רגשיות. תיאום טיפול למעשה הוא פעולה המנסה לארגן באופן רציף את התנועה בין האלמנטים הטיפוליים והתמיכתיים החיוניים למטופלים במהלך התמודדותם עם מצבם הממושך.

עד מהרה התבהר כי התערבויות סביבתיות דורשות רגישות פסיכולוגית אף הן, למשל בתמיכה בתהליכים כמו שינויים תעסוקתיים או הקשורים בדיור. דיאלוג עם מנהל מקרה שהוא גם מטפל יכול לסייע בהתמודדות עם פחדים הנלווים לתהליכים כאלה. גם בחיבור לגורמים אחרים יש חשיבות להחלטה עד כמה להתערב או לתת למתמודד לפעול לבד ויש חשיבות לחשיבה טיפולית מאחורי ההחלטות. מנהלי המקרה למעשה צריכים להבין טוב את המתמודד ברמה הנפשית כמו גם התפקודית ולעזור לסביבתו להבין אותו (במובן מסוים המתווכים שלו לעולם החיצוני). קשיים פסיכולוגיים ובעיות פרקטיות ארוגים זה בזה ופתרונם הטוב ביותר הוא ע״י התערבויות מקצועיות בשני התחומים המבוצעות ע״י אותו קלינאי.

הפרופיל של מנהל מקרה קליני

התפקיד של ניהול מקרה קליני הוא מורכב ואף אחת מהפרופסיות הטיפוליות בישראל לא מציעה הכשרה לתפקיד זה כיום (בניגוד למקומות אחרים כמו גרמניה למשל, שם תיאום טיפול הוא מקצוע בפני עצמו). מנהלי מקרה קליניים מפתחים עבודתם מתוך הנסיון, הדרכה והתייעצות ולמידה שונה. זו עבודה הדורשת כישורים קליניים גבוהים כגון הערכת מסוכנות, צורך באשפוז, הפניה לפסיכיאטר או עזרה תרופתית.

בנוסף, מתאם טיפול צריך להיות מומחה בשירותים במקום בו הוא פועל ו.זה מסובך, אפילו במדינה קטנה כמו ישראל. המתאם צריך ידע לגבי האדם עצמו אבל גם על האזור הגאוגרפי שבתוכו פועל, כולל הוא ידע פורמאלי וגם לא פורמאלי על שירותים – אנשי קשר, דרכי גישה, תנאים למתן שירותים וכו׳.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳

אאוטריצ׳ פועלת ליצירת רצף טיפולי עבור המטופלים וצרכני השירות שלנו כלומר אנו מנסים לסייע במתן מענה לצרכים טיפוליים שונים באופן כוללני מבלי שהאדם או המשפחה יצטרכו לפנות לגורמים טיפוליים שונים אשר לעיתים אינם מתקשרים ביניהם. מתוך כך אנו מציעים שירות של ניהול מקרה או תיאום טיפול לפי הצורך המסייע בהבנה של הצרכים הנפשיים המגוונים ובמיפוי של המענים המתאימים לצרכים המגוונים. במידה ואיננו יכולים להציע מענה מלא לכל הצרכים אנו פועלים על מנת לתווך לגורמים טיפוליים נוספים ולבצע הפניה תוך מעקב ושמירה על תקשורת רציפה עם מטפלים חיצוניים ככל הניתן לטובת המטופלים והטיפול.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳ מתבצע באמצעות שירות מקצועי אותו אנו מכנים ליווי טיפולי. סוג טיפול זה מתקיים בבתי המטופלים או בסביבת חייהם ומתוך כך מכיר ונוגע במציאות החיים של המטופלים באופן בלתי אמצעי ומסייע באתגרים נלווים. המלווים הטיפוליים באאוטריצ׳ הם בוגרי תואר שני במקצוע טיפולי ובעלי ידע וניסיון בפסיכותרפיה, אולם בדומה למנהל המקרה הקליני הם אינם מציעים רק טיפול פסיכולוגי באמצעות שיחה אלא גם התערבויות מעשיות יותר בהתאם לצרכי המטופלים (למשל סיוע במציאת עבודה, ליווי לטיפול רפואי, תרגול וחשיפה למצבים מעוררי חרדה ועוד).

השילוב שמציעים המלווים הטיפוליים בין התערבויות טיפוליות כמו פסיכותרפיה לצד אלמנטים מעשיים יותר מעולמות השיקום דומה לשילוב המשימות של מנהל המקרה הקליני כפי שתוארו כאן. שילוב זה תורם לאיחוי פיצול מקצועי בין פרופסיות שונות (טיפול ושיקום) אולם יותר מכך הוא מאפשר התייחסות לאדם באופן ייחודי מורכב וכוללני ומתן מענה מקצועי הולם.

האם אתם מתעניינים בתיאום טיפול או ניהול מקרה?

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

Kanter, J. (1989). Clinical case management: Definition, principles, components. Psychiatric Services, 40(4), 361-368.‏

Kanter, J. (1990). Community-based management of psychotic clients: The contributions of DW and Clare Winnicott. Clinical Social Work Journal18(1), 23-41.‏

Moore, C. (2003). Social Work Practice in Mental Health: Contemporary Roles, Tasks, and Techniques, Kia J. Bentley,(Ed.), Canada. Brooks/Cole, Thomson Learning. 2002. 391 pages. ISBN 0 534 54920 9.‏

Winnicott, D. W. (1977). A case managed at home 1955. In Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 118-129).‏

שיקום בבריאות הנפש: ההיסטוריה וההתפתחות של שרותי שיקום בקהילה

שיקום בבריאות הנפש ובמיוחד שרותים של שיקום בקהילה, הם פרקטיקות חדשות יחסית שהתפתחו בעולם המערבי ובישראל בעשורים האחרונים. כיום ברור שהליך טיפולי עבור מתמודדי נפש, במיוחד אלו המתמודדים עם הפרעות נפשיות קשות צריך לכלול גם אלמנט של שיקום בקהילה. ואולם מה זה בדיוק שיקום בבריאות הנפש וכיצד התפתחו התפיסות לגבי התהליך והפרקטיקות של שיקום בקהילה? ברשימה הבאה ננסה לענות על חלק מהשאלות.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של שיקום בבריאות הנפש

כבר בימי הביניים התנהל הדיון העתיק של גוף נפש או הציר הביולוגי מול הציר הספיריטואלי בהבנת האדם. תאוריות שונות ומשונות, ניסו להסביר את ההפרעות הנפשיות, כמו למשל תיאורית ארבעת הליחות של גלנוס שטענה כי ארבעה נוזלי גוף שמסבירים את כל ההפרעות הנפשיות. הנגזרת של תאוריות אלה הייתה טיפולים גופניים אכזריים כמו הקזת דם. לעומת זאת אנשי הכנסיה כנציגי הזרם הספיריטואלי האמינו באש המטהרת  ובהעלאה על המוקד והחל ציד המכשפות של נשים שרבות מהן סבלו מפסיכופתולוגיה.

בין המאה ה-16 וה-19 עלתה לראשונה האפשרות שלחלק מהמחלות הנפשיות יש בסיס אורגני. בתקופה זו מתהווים מוסדות כליאה לחולי נפש (למטרת בידוד) ובמקביל מתפתחת תנועה מוראלית לטיפול בחולי נפש שהיא תחילתה של התפיסה של שיקום בבריאות הנפש. בשלב זה מוסדות הטיפול הם עדיין מוסדות כליאה אולם בתנאים משופרים.
רק ב-1976, הוקם באנגליה, יורק, בית מחסה בגישת הטיפול המוראלי שנחשב לביה״ח הראשון למתמודדי נפש ומטרותיו היו טיפוליות יותר מכל המוסדות שקדמו לו.

במקביל, במאה ה-19 מתחילה להתהוות פנמנולוגיה להפרעות נפשיות. בלוילר מציע את השם סכיזופרניה למספר מחלות, אמיל קרפלין קורא לאותה מחלה דמנציה פרקוקס (דמנציה של הצעיר) כלומר מדגיש את הפגיעה הקוגניטיבית. בשלב זה גם מוטבע השם של הפסיכיאטריה (מ-alienist המטפל בזר, לפסיכיאטר) ושרקו ב-1862 ממונה למנהל בי"ח סלפריאטר (במקור מוסד לכליאת נשים) ומתחיל לעבוד עם שיטות כמו היפנוזה, מגנטיות וחשמל.

המאה ה-20 מביאה את התפיסה של Mental hospital. יש שינוי של מעבר מבתי חולים לעבר שיקום בקהילה במרכזים לבריאות הנפש. מתחילים לדבר על בריאות במקום על חולי ובשלהי המאה ה-20 מתחילים לדבר גם על מניעה. מכירים במתמודדים כזכאים לשירות רפואי, העבודה הסוציאלית והפסיכולוגיה הקלינית מתפתחות, ספרי הסיווג של הפרעות נפשיות מתגבשים והטיפולים התרופתיים התפתחו.

בית חולים פסיכיאטרי

ההיסטוריה של שירותי שיקום בקהילה קצרה יחסית לאחר שנים רבות של כליאת מתמודדי נפש במוסדות סגורים

 

שיקום בבריאות הנפש בעת המודרנית

מלחה"ע הראשונה מהווה תפנית בתפיסה של הפרעות נפשיות והטיפול בהן, בגלל הצפת ההפרעה הפוסט טראומטית. עד המלחמה היו מספר יוצאים מן הכלל בלבד לפתרונות של שיקום בקהילה כגון טיפול במסגרת בתים פרטיים של חברים קרובים או מתנדבים כפריים בסביבת ביה״ח.

לאחר המלחמה מתחילים תהליכי חקיקה עבור מטופלים שאינם זקוקים לאשפוז אלא זקוקים לטיפול בקהילה. אלו עדיין מקרים שצריכים טיפול משמעותי של צוות רב מקצועי אשר כלל לרוב רופא משפחה, אחות, לפעמים פסיכיאטר. אלו היו הניצנים של טיפולי בית בבריאות הנפש.

בשנת 1876 החוק הסקוטי אפשר טיפול ביתי באופן ישיר בלי צורך לעבור דרך אשפוז במוסד לחולי נפש וסולל את הדרך ליצירת מיזמים שהופכים להיות כח מניע לרפורמות. כך למשל מתפתחות מרפאות עירוניות במימון העיריות לרוב, אשר הפכו בעצם למערכות של אשפוז יום והיו כוללניות – מענה גופני ונפשי.

במלחה"ע השניה  לפסיכיאטריה היה תפקיד בתוך מכונת ההשמדה הנאצית. תפיסות של נקיון הגזע חילחלו למערכת הרפואית ולעיתים פסיכיאטרים גויסו ע"י הנאצים. חולי הנפש היו הקורבנות הראשונים של הנאצים, נבחנו תפיסות הומניסטיות לכאורה להשמדת אוכלוסיות אלה לטובת הכלל – למשל ע"י המתת חסד וכו'. המדינה צריכה הייתה להתגייס לפי תפיסה זו כדי להקל על סבל האנשים הללו, לטובתם ולטובת הכלל.

המלחמה כמובן טילטלה את העולם המערבי והייתה עליה קיצונית במספר הפגועים נפשית ללא מערכות מספיקות לטפל בהם. התרחשה עליה במספר המחלקות הפסיכיאטריות והחלו  להתפתח מערכות  של שיקום בקהילה שמטרתן החזרת אנשים לקהילה כפרטים מתפקדים, לטובת ביצוע תהליכי החלמה.

אופנויות שיקום בבריאות הנפש במאה העשרים ואילך

בתחילת המאה העשרים לא היו תכשירים פארמקולוגיים יעילים, לאורך המאה התרופות הפסיכיאטריות מתפתחות. רק בשנות ה-50 יוצאות לשוק התרופות הפסיכוטיות ונוגדות הדיכאון ומאפשרות שליטה בתסמינים וקיצור משכי אשפוז.

במקביל החלו מאבקים לגבי האטיולוגיה של מחלות הנפש כאשר הפסיכואנליזה כבר תפסה מקום של כבוד והובילה רעיונות לגבי הסביבה והשפעתה.

בשנות ה-60 דיברו כבר על חמישה סוגים של שירותים לבריאות הנפש:

בתי חולים פסיכיאטריים, כמעט ללא מעורבות הקהילה.

שיתוף פעולה בין בתי חולים פסיכיאטריים לשרותי בריאות קהילתיים

מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים רגילים.

טיפולים קהילתיים – חלקם מכספי הביטוח הרפואי הממלכתי.

מסגרות ביניים בין בתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים למרכזי בריאות הנפש שמוקמו בבתי חולים כלליים.

בשנות ה-60 מתפתחות במקביל תנועה של פסיכיאטריה קהילתית ותנועה אנטי פסיכיאטרית, בין השאר בעקבות מלחמת וייטנאם ותהליכים גלובאליים אחרים. במקביל, מעמדו של ביה"ח הפסיכיאטרי הולך ומידרדר, בניגוד לבתי החולים הכלליים. הטענה היא שבתי החולים הללו אינם שונים מהמוסדות של פעם אלא שבמקום ריסון פיזי משתמשים בריסון כימי, המטרה לפי הביקורת היא ריסון ולא טיפול. באותה תקופה מינוני התרופות היו אדירים ביחס להיום, באופן רוטיני – גם על מנת להוריד ולהרגיע. תופעות הלוואי שימשו אינדיקציה לכך שהתרופה עובדת.

בארה"ב בשנות ה-60 הופיעה חקיקה חדשה שסוגרת בתי חולים, המוקד עובר להיות שיקום בקהילה. ואולם כתוצאה מכך חולים רבים יצאו לרחובות והמערכת הקהילתית לא הצליחה לקלוט אותם. זה הוביל לעליה במספר ההומלסים, עליה במקרי אלימות ופשיעה. זה הוציא שם רע לחולים פסיכיאטריים וסטיגמה. מתוך כך חזרו אנשים לבתי החולים והתחילה דינאמיקת הדלת המסתובבת.

אולם, מדיניות צמצום מיטות האשפוז במערב  המשיכה מאז שנות ה-70 ויצרה אפקט גלובאלי.

באנגליה בדקו במחקר מה קורה כשסוגרים בתי חולים. עקבו אחרי אנשים ששוחררו משני בתי חולים שנסגרו ומצאו עליה בתחומים חברתיים – יצירת קשרים למשל, לצד ירידה בסימנים השליליים. המטופלים היו שבעי רצון ורצו להישאר מחוץ לבתי החולים, נצפתה היענות מוגברת לטיפול בתרופות ועוד, אולם ההשפעות של ההעברה לקהילה לא היו אחידות בקרב כל האוכלוסיות.

האם אתם מתעניינים בשירות שיקום נפשי?

צרו קשר

התפתחות של שרותי שיקום בקהילה בישראל

בישראל קרו תהליכים מקבילים לשאר העולם המערבי.

ב-1895 הוקם 'עזרת נשים' – בית החולים הפסיכיאטרי הראשון (המכונה בי״ח הרצוג כיום – בכניסה לירושלים). החקיקה הייתה בהשפעת חוקים עותמניים – חוק 'מקלט למשוגעים' שמסדיר את הטיפול. השלטון הבריטי הרחיב את התשתית הפסיכיאטרי, הסב מחנות צבא לבתי חולים ועוד. כך מוקם למשל בי״ח אבארבאנל. בתי החולים הוקמו בשולי היישובים אבל היישובים גדלו ו'בלעו' אותם.  עם הגידול באוכלוסיה סביב העליות גדל הלחץ הציבורי להגדלה במסגרות אשפוז. העליה כהגירה גם הובילה לקשיים נפשיים נרחבים.

בשלבים אלו קמה דרישה להפעלת 'סלקציה רפואית' במחנות העליה ועלו קולות שונים מתוך המצוקה של היישוב, למשל במגמה להחזיר עולים חולים למקום ממוצאם. ההצעות הללו יושמו בחלקן ולמעשה תורת הגזע חלחלה לארץ ישראל. למשל בשנות ה-20 בבי"ח הרצוג הפרידו בין חולים מהמערב ומהמזרח ומצאו שדווקא המשכילים מהמערב מסתגלים פחות טוב בעוד המזרחים בעלי 'ההכרה הדלה' מסתגלים טוב יותר.

אחרי מלחמת העולם השניה עולים הרבה אנשים עם שיעורי תחלואה נפשית גבוהים ואין פתרונות עבורם. רבים מניצולי השואה נכנסים לבתי החולים הפסיכיאטריים, חלקם נמצאים שם עד היום, רק שנים ארוכות אח"כ הוקמו הוסטלים לניצולי שואה. למעשה היה קושי חברתי לעכל את הניצולים הללו, הם 'הפריעו' לתדמית היהודי החזק שניסו לבנות מקימי המדינה.

עם הקמת המדינה המוסדות הפסיכיאטריים עדיין בתוקף חקיקה ישנה, רק 7 שנים לאחר מכן מחוקקים חוק חדש: החוק לטיפול בחולי נפש. זה חוק שמגדיר את נושא האשפוז בכפייה אבל לא קובע מהו הטיפול המיטבי, בתוך 10 שנים מוקמים מספר בתי חולים פסיכיאטריים.

לאחר החקיקה מתחילים לקום מיזמים של פתיחת מרפאות ומוסדות מכספי תרומות. אלו הם ניצנים של מוסדות שיקום נפשי בקהילה, בעיקר בנושא התעסוקה.

בשנים 1960-65 גדל מספר העובדים המקצועיים בפסיכיאטריה ומספר מיטות האשפוז עולה. ב-1959 הוקמו לראשונה מחלקות פסיכיאטריות בתל השומר ובהמשך ברמב"ם, זוהי תחילתה של רפורמה מתוך תפיסה שצריך להכניס את הפסיכיאטריה לתוך עולם הרפואה הכללי.

המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות מאז אמצע שנות השבעים היא העברת יותר שירותים לפתרונות שיקום בקהילה וצמצום אשפוזים.

בהתאמה, מאז שנות ה-60 ועד שנות ה-90 החלו להתגבש תהליכי רפורמה, קמו יותר ויותר מרפאות בקהילה, יותר אשפוז יום (half way out) לאחר אשפוז, או טיפול יום (half way in) במטרה למנוע אשפוז.

בשנת 1989 קמה ועדה ועדת נתניהו (לא ביבי…) שמטרתה לבדוק ולהבריא את מערכת הבריאות שהייתה בקריסה בדגש עבור אוכלוסיית בריאות הנפש והאוכלוסייה הגריאטרית. הועדה הציפה את הקשיים.  זהו הנתיב שבסופו מחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995 שהוא אחד החשובים שחוקקו בישראל. החוק אומר שהמדינה מחויבת לציבור ומחויבת להגדיר סל בסיסי מינימאלי בחקיקה, דרך קופות החולים.

הועדה רואה את הבעיה בפיצול האחריות בין המדינה והקופות. היא קבעה שלא המדינה אלא הקופות הן אלה שצריכות לספק את השירותים ושצריך להגדיל את התקציב. הועדה המליצה להכניס את שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכללית וכן הכנסה לקהילה.

ב- 1991- חוק לטיפול בחולי נפש נחקק ומסדיר בעיקר את נושא הטיפול הכפוי. חקיקה גם מקבעת תקציב ואת סל השירותים, מוגדרים תפקידי הפסיכיאטר המחוזי ומצמצמים את מרחב התמרון שלו בחקיקה.

במקביל, לצד התהליכים בעולם, מתחילים לדבר יותר על שיקום בבריאות הנפש.

ב-1996 מחוקק חוק לשיקום נכי נפש בקהילה – שמגדיר מה סל השיקום של נכי הנפש, לגיבוי תהליך צמצום המיטות והדלת המסתובבת. מבקר המדינה מוציא באותן שנים דוחות המצביעים על הכשלים בתחום בריאות הנפש.

הרפורמה הביטוחית של שיקום בבריאות הנפש בישראל

כחלק מהרפורמה אמורים היו לעבור 1.9 מיליארד ₪ לקופות החולים לטובת מתן מענה לבריאות הנפש של הציבור. הרפורמה התעכבה הרבה שנים, כבר מ-1995 נעשו נסיונות להעברת האחריות על בריאות הנפש לקופות אולם נציגי הקופות, איגודים מקצועיים והמשפחות התנגדו.

המועד ליישום הרפורמה נדחה 5 פעמים עד 1997, אז חדל משרד הבריאות מלנסות ליישם אותה.  ב-2003 החליטה הממשלה על העברת תחום בריאות הנפש מסל הבריאות שבאחריות המדינה לסל של קופות החולים אולם ההחלטה לא מומשה.

בשנת 2006  נחתם הסכם בין משרד הבריאות והאוצר (ללא שיתוך הקופות) אולם הקופות בשלב מסוים התנגדו מתוך חשש לאי יציבות תקציבית. במאי 2012 – אושר ונחתם  ע"י שר הבריאות צו להעברת האחריות לקופות החולים, המשמעות היא למעשה כפיית המהלך על קופות החולים. הצו נכנס לתוקפו רק ביולי 2015 – ניתנה תקופה לקופות להיערך.

משמעות הרפורמה היא שהמדינה מתחייבת לקנות שרותים מהקופות, מעבירה כספים והקופות מקבלות על עצמן את האחריות המלאה למתן שרותי בריאות הנפש. כמו בבתי חולים כלליים – מי שמשלם על אשפוז פסיכיאטרי עכשיו הוא הקופות.  הבעלות על בתי החולים עצמם, למעט בתי חולים בודדים (אסותא-מכבי, משגב לדך-מאוחדת), נשארת אצל המדינה.

יחד עם זאת המדינה לא העבירה את האחריות לכל השירותים – נושא השיקום של נכי נפש נשאר בחזקת המדינה, כנ"ל גמילה, אסירים, תחלואה כפולה של נפש ופיגור, בריאות נפש לחיילים – משרד הביטחון ועוד.

קופות החולים

בעקבות הרפורמה הביטוחית קופות החולים קיבלו את האחריות לבריאות הנפש ולחלק משרותי שיקום בקהילה בישראל

הרפורמה החוקתית בבריאות הנפש בישראל

הרפורמה המשפטית בתחום בריאות הנפש מקבלת פחות תשומת לב בד"כ אם כי עלתה לכותרות סביב הנושא של טיפול בכפייה.

החוק לטיפול בחולי נפש מסדיר את אמות המידה לגבי כפיית טיפול ולגבי זכויות החולה גם במצב של אשפוז כפוי ואולם הגיעו לבתי משפט מקרים של אשפוזים לא מוצדקים. השופטת נתניהו ב-1987 פסקה שצריך להעלות את סף האשפוז.

ב-1991 נחקק החוק הישראלי החדש לטיפול בחולי נפש. תכליתו גם לקדם שילוב בקהילה ולהגן על חולי הנפש מאפשרות שיאושפזו בכפיה.

ב-1992 – נחקק חוק היסוד: כבוד האדם וחרותו. סעיף 5 בחוק קובע שלא מגבילים את חרותו של אדם, סעיף 8 מסייג.

חוק זכויות החולה ב-1996 הוא חוק כללי שמגדיר את זכויות החולה ולא מחריג את הפסיכיאטריה. החוק לא מבטל את החוק לטיפול בחולי נפש. החוק מגדיר את זכויותיו  של אדם כשמקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ופרטיותו.

1998 – חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, זה כולל את זכויותיו של נכה נפש לקבל טיפול במרכזי הבריאות וסיפוק צרכיו המיוחדים בדרך של השתתפות שוויונית ופעילה בכל תחומי החיים.

בשנת 2000 – החוק לשיקום נכי נפש בקהילה, חוק ספציפי לפסיכיאטריה.

בחקיקה החדשה  – חוק לטיפול בחולי נפש מ-1991, יש שיפור לעומת החוק משנות ה-50:

החוק מחייב בדיקה ע"י פסיכיאטר לפני נקיטת תהליך של אשפוז, הפסיכיאטר מעביר את תוצאות הבדיקה לפסיכיאטר המחוזי, הוא מחליט אם האדם יאושפז.

הבדיקה עצמה יכולה להיות בכפיה. הגורם הפונה לבדיקה בכפיה יכול להיות כל אדם. כמובן שתפקיד הפונה וקרבתו למטופל משחקים כאן תפקיד. הפסיכיאטר יכול להוציא הוראת בדיקה דחופה או שאינה דחופה, בהתאם למסוכנות.

לאדם יש זכויות לערער על ההחלטות

יש הגדרה של מי הפסיכיאטר המחוזי – זהו תפקידו היחיד למניעת ניגוד אינטרסים

הפסיכיאטר המחוזי צריך להיות 'משוכנע' שהתקיימו עילות אשפוז.

החוק שואף לאזן בין 3 אינטרסים:

הגנה על שלום הציבור ובטחונו

הגנה על חירותו וכבודו של היחיד

הטיפול בחולה והגנה עליו מפני עצמו

החוק אינו מגדיר מהי מחלת נפש – סכיזופרניה? דיכאון? אנורקסיה? וכו' בתוך החוק מפורט שמדובר במחלה שמשבשת את השיפוט של האדם – כלומר מסנן למצבים פסיכוטיים. בהתאמה, אדם דכאוני למשל שרוצה להתאבד לא ניתן לעצור אותו מתוקף החוק, אלא אם זה דיכאון פסיכוטי.

אשפוז כפוי בבריאות הנפש

לפי החוק, 3 תנאים צריכים להתקיים בו זמנית לאשפוז כפוי:

  1. האדם נבדק ונמצא פסיכוטי
  2. נקבעה מסוכנות
  3. והאדם מתנגד לאשפוז/טיפול

תוקף האשפוז הכפוי – שבועיים (שבוע ושבוע נוסף לאחר פניה להארכה).

מנהל בית החולים יכול להוציא הוראת מנהל לאשפוז כפוי דחוף ל-48 שעות ללא פניה לפסיכיאטר המחוזי – על מנת לספק פתרון זמני במצב דחוף עד הפניה לפסיכיאטר המחוזי. זה קורה לעיתים גם כשמישהו שהתאשפז מרצון מבקש להשתחרר והמנהל מתרשם ממסוכנות.

בתום שבועיים, אם עדיין מתקיימים התנאים צריך לפנות לועדה פסיכיאטרית – זו כבר זרוע חצי משפטית, במעמד של בית משפט שלום. הועדה מגיעה לביה"ח, דנה במקרה ומחליטה. יש לה סמכות להאריך אשפוז לשלושה חודשים נוספים. עדיין יש זכות ערעור וגם כיום יש זכות לייצוג משפטי. אחרי 3 חודשים הוועדה יכולה להאריך לעוד 3 חודשים.

תכנית הטיפול אינה מוגדרת בחוק – האדם צריך לקבל תכנית טיפולית לפי הערכה קלינית. ניתן לכפות על אדם טיפול תרופתי אך לא טיפולים כמו נזעי חשמל (ECT).

המערכת לא מגדירה כיום אשפוז בית – אשפוז בכפיה נעשה רק בבי"ח – זה יכול להיות בי"ח פסיכיאטרי או כללי.

חוק זכויות החולה מגדיר:

  1. הסכמה מדעת
  2. חובת ניהול רשומה רפואית
  3. זכות המטופל לקבלת מידע
ילד יושב כבול בחדרו

טיפול בכפייה הוא אחד הנושאים החשובים ביותר שמנסה להסדיר החוק בתחום של שיקום בבריאות הנפש

שיקום בקהילה לפי תפיסת אאוטריצ׳

שיקום נפשי בקהילה אינו מסתמך רק על אנשי מקצוע אלא גם על גורמים בסביבת המטופל כגון בני משפחה, מכרים ועוד. אלמנט חשוב של שיקום בבריאות הנפש הוא נורמליזציה – החזרה לסביבה ולתפקוד. בי"ח בהגדרתו מקושר לפתולוגיה, שרותי בריאות בקהילה צריכים להיות עם אוריינטציה לבריאות והחלמה. לפיכך גם קופות החולים כבר מוגדרות כיום  כשירותי בריאות. מדדי הבריאות הם לא בהכרח שלילת החולי אלא שלל מדדים של תפקוד והחלמה אישית.

צוות אאוטריצ׳ פועל תחת האמונה כי מצבים רבים של אתגרים נפשיים ואפילו משברים אקוטיים יכולים להיות מוכלים בקהילה בעזרת המשפחות וניתן למנוע רבים מהאשפוזים הפסיכיאטריים. בהתאמה לגישה זו, פועל הצוות לחיזוק או הקמה בעזרת בני משפחה של רשת תמיכה אורגנית למטופלים, לצד הפעלה של צוות רב מקצועי הפועל בבתי המטופלים, בקליניקות או ברשת האינטרנט לפי הצרכים.

הצוות הרב-מקצועי שלנו משלב פרקטיקות מעולם הטיפול הפסיכולוגי לצד פרקטיקות וכלים שיקומיים על מנת להתאים את המענה הייחודי והמדוייק לכל מטופל ולכל משפחה הפונים אלינו בהתאם לאתגרים, לכוחות ולצרכים הספציפיים.

האם אתם מעוניינים לשמוע עוד על שיקום פסיכיאטרי בקהילה?

צרו קשר

משפחת ברווזים

משפחות של מתמודדי נפש: כיצד הן יכולות לסייע בתהליכי החלמה?

 משפחות של מתמודדי נפש מושפעות רבות מהמצבים של יקיריהן וגם יכולות להשפיע עליהם. אנחנו באאוטריצ׳ מטפלים מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית המבקשת להדגיש את מקומן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכי הריפוי וההחלמה ומנסה להעניק להם את הכלים והתמיכה הדרושים על מנת להקל על הקושי שלהן כמו גם לתמוך בתהליכי ההחלמה של יקיריהם. ברשימה הנוכחית נציג מספר רעיונות והצעות לגבי תפקידן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים של החלמה וריפוי.

מאת: צוות אאוטריצ׳.

פרספקטיבה הסטורית בנוגע למשפחות של מתמודדי נפש

בעבר התפיסה הרווחת הייתה כי היווצרותה של מחלת הנפש כרוכה במערכת יחסים לא בריאה בין בני המשפחה. בהתאמה לתפיסה בעייתית זו, במסגרת הטיפול בני המשפחה הורחקו מבן המשפחה החולה, והושארו מחוץ למסגרת הטיפולית שלו בבתי חולים פסיכיאטריים.

לצד זה, התפתחה בעיקר בשנות ה-50 עמדה מקצועית הקושרת בין פסיכופתולוגיה של הורים לבין התפתחות הפרעות נפשיות אצל ילדיהם. במחקרים בהמשך לא נמצאו הוכחות לעמדה זו אולם תאוריות אלו, למרות שלא הוכחו, הותירו תחושות אשמה וקושי בקרב המשפחות ותרמו לסטיגמה שלילית שלהן (למשל אליצור,טיאנו, מוניץ ונוימן, 1987).

בעשורים האחרונים אנו עדים לשינוי חיובי של הגישות כלפי משפחות של מתמודדי נפש. בני המשפחה הפכו מ"גורם" (או לפחות "תורם") למחלה לשותפים מלאים לטיפול (care) , הזקוקים לכלים למען הסיוע בתהליך ההחלמה של קרוב המשפחה. זו התפיסה המנחה גם אותנו בצוות אאוטריצ׳ במהלכים הטיפוליים אותם אנו מציעים ליחידים ובני משפחה.

כיצד יכולות לסייע משפחות של מתמודדי נפש להליכי החלמה?

הסיוע של בני המשפחה למתמודדי הנפש מקל גם על היחידים וגם על בני המשפחה מכיוון שהוא מפחית את הסבל של כל בני המשפחה ומייצר תחושות חיוביות של תרומה, נתינה ושליטה לעומת חוסר אונים ופסיביות.

השלב הראשון בהתערבות של משפחות של מתמודדי נפש בתהליך ההחלמה שלהם הוא בלמידה על המחלה ועל ההחלמה ממנה. לאחר מכן הם יכולים בעזרת אנשי המקצוע בשלל אמצעים כגון: להעריך את הצרכים והמשאבים, ללמוד כיצד לסייע להתמודד עם סימפטומים ולהפחית סיכויים להישנות של המחלה, ליצור סביבה תומכת, לחזק את הכוחות של המתמודדים, להתמקד בעתיד ולא לשקוע בעבר, לחגוג צעדים קטנים לעומת החזקה בציפייה לשינויים גדולים בתוך פרק זמן קצר ועוד ועוד.

להלן רשימה חלקית של אפשרויות לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים שלהם:

  • טיפוח עצמי חיובי של האדם באמצעות מתן חיזוקים להצלחות.
  • תמיכה בנגישות להזדמנויות ופעילויות הקשורות בגילוי עצמי: טיפול, כתיבת יומן, כתיבת שירים וכו'
  •  עידוד של המתמודד לתת מעצמו לאחרים ולא רק לקבל.
  •  עידוד של המתמודד לפתח קשרים חברתיים.

ועוד…

איש עובד

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בין השאר בעידוד תפקוד

אמצעים לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליך החלמה

להלן כמה הצעות לפעולות מעשיות שיכולים לבצע חברי משפחות של מתמודדי נפש על מנת להקל על המתמודדים ולתמוך בתהליכי ההחלמה שלהם:

הגדרת משמעות ההחלמה

בני משפחה ומתמודדים יכולים לבחון יחדיו את משמעות ההחלמה. תהליך זה יכול להתבצע באמצעות שיחות שאינן מלחיצות על אפשרויות לשינוי. במסגרת השיחות יוכלו בני המשפחה לעזור למתמודד לחשוב על חייו כבעלי הזדמנות ופוטנציאל ומתוך כך לעזור לאדם להגדיר את ההחלמה בשביל עצמו – כיצד הוא היה רוצה שחייו יראו? מה היה רוצה לעשות עם הזמן שיש לו? אמצעי יעיל בשיחות מהסוג הזה הוא שימוש בשאלות פתוחות כגון: "אם לא היו לך כמה מהקשיים שאתה חווה לאחרונה, מה היית עושה שאינך עושה כיום?"

בחינת מידת שביעות הרצון וסיפוק מתחומים שונים בחיים

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להם בהתבוננות עצמית ורפלקציה על תחומים שונים בחייהם כגון

  • חברויות
  •  עבודה משמעותית
  •  פעילויות פנאי.
  • מערכות יחסים משפחתיות.
  • מצב דיור.

ההתבוננות המשותפת על הסטטוס של המתמודד בכל אחד מתחומים אלה ואחרים, כאשר היא נעשית באופן לא שיפוטי ותומך, מסייעת בקביעת מטרות לשיקום ומהווה את הצעד הראשון בהתקדמות לעברן.

תמיכה בקבלת החלטות אוטונומית

בני משפחה של מתמודדי נפש יכולים לתמוך בקבלת החלטות עצמאיות של יקיריהן ולקיחת אחריות על התוצאות. תהליך זה מתאפשר במסגרת דיון בצורה פתוחה על חששות, מתוך כבוד לזכות המתמודד/ת לקבל החלטות. במסגרת שיחות אלה ניתן להשתמש בשיטות לפתרון בעיות ולסייע למתמודדים לראות שמכשול או קושי אינם סיבה לויתור על התהליך, כמו כן כדאי להדגיש כי מותר לטעות ויש לכבד את "הכבוד שבסיכון".
לעומת זאת כשמזהים טעות שנעשתה כדאי להימנע מלומר "אמרתי לך" ולהתבונן יחד על החלטה כלשהי שהתקבלה והבנת חסרונותיה.

ניהול לחץ

לחץ הוא גורם מעכב ומסכן בתהליכי החלמה של מתמודדים ובכלל. לבני משפחות של מתמודדים יכול להיות תפקיד מרכזי בזיהוי, מניעה ו/או הפחתה של לחצים בקרב יקיריהם ובסביבת הבית בכלל. כדאי לזהות לצד המתמודד את האופן בו הלחץ משפיע  על סימפטומים והישנות המחלה ולפתח יכולת לזהות סימנים של לחץ (פיזיים או נפשיית) וכן אסטרטגיות להפחתת לחץ.

לפתח תוכנית למניעת הישנות המחלה

תהליך הישנות המחלה (relapse) הוא טבעי בחלק מההפרעות הנפשיות ולרוב ניתן לזהות אותו מראש. משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להן בזיהוי הסימנים להישנות המחלה, למשל ע״י שיקופים עדינים.
כמו כן חשוב להחליט על צעדים ליצירת תכנית למניעת הישנות תוך זיהוי מנגנונים מגנים (כגון שגרה, ספורט, טיפול ועוד)

לשמר את התקווה 

אחד המשתנים החשובים להחלמה הוא שימור של התקווה ומשפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בכך רבות. תנאי ראשון והכרחי לכך הוא האמונה של בני המשפחה ביקיריהם וביכולת שלהם להחלים. בהמשך לכך יש להעביר את מסר האמונה של משפחות של מתמודדי נפש אליהם ולהדגיש כי הם יכולים להחלים וליצור שינויים רצויים. כדאי לשים לב לכל שיפור הכי קטן ולציין אותו ובמקביל להבין שהחלמה לוקחת זמן ומתקדמת באופן שאינו לינארי. ככל שיותר בני משפחה של מתמודדים וחברים וקרובים אחרים מעורבים בתהליך, ניתן לפתח חזית אחידה או ׳קנוניה׳ של תקווה המשותפת לכל הגורמים, כולל כמובן אנשי המקצוע.

איש מושיט ידיו אל השמש

שימור התקווה הוא אחת המשימות החשובות של משפחות של מתמודדי נפש

מצוקה של חברי משפחות של מתמודדי נפש

מחקרים רבים מדדו וזיהו את המצוקה ותחושת הנטל (burden) הכרוכה בהיות בן משפחה של מתמודד נפש. בין השאר דווח על תחושות חרדה, תסכול, דאגה, עומס, דיכאון, אבל, כעס, בושה ואשמה.

 נהוג להתייחס בהקשר הזה לנטל אובייקטיבי הכולל בעיות פרקטיות יומיומיות כגון מגבלות על זמן הפנאי, מגבלות על התחום החברתי והתעסוקתי, אובדן הכנסה, ופגיעה ביחסים המשפחתיים ובחלוקת התפקידים בבית, לעומת נטל סובייקטיבי המתאר את ההשלכות הפסיכולוגיות השליליות של המחלה על המטפלים כגון תחושות של אובדן, דיכאון, חרדה ובושה.

במחקר אשר עסק בהתמודדות של בני משפחה של אנשים עם מחלות נפש עם סטיגמות חברתיות (שטרוך, שרשבסקי, שגיב, בידני-אורבך ולכמן, 2006), ההורים שרואיינו דיווחו על:

איך אפשר להקל על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש

על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש משפיעים  משתנים שקשורים למחלה (חומרה, משך), תמיכה משפחתית שהמשפחה זוכה לה, סגנונות התמודדות עם המחלה, האופן בו המחלה נתפסת על ידי המשפחה ועוד.

על מנת לסייע למשפחות של מתמודדי נפש חשוב להכיר בנטל שלהן עצמן ולא לראות בהן כלי ליצירת שינוי בהתנהגות המתמודדים עצמם בלבד. שרותים שונים למשפחות יכולים להציע מתן כלים ותמיכה באופן קבוצתי או פרטני. בין השירותים הקבוצתיים ניתן למצוא קבוצות פסיכו-חינוכיות (מתן ידע וכלים להתמודדות משפחתית עם המחלה), קבוצות תמיכה (מתן תמיכה הדדית ושיתוף), קבוצות ממוקדות סטיגמה (הפחתת הנטל שקשור בסטיגמה) ועוד. השירותים הפרטניים מגוונים גם הם וכוללים הדרכה וליווי למשפחות בהתאם לצרכיהן.

בנוסף, מחקרים על בני משפחה המטפלים באנשים עם תחלואה נפשית קשה מצאו כי רמות גבוהות יותר של תמיכה חברתית היו קשורות באופן חיובי לאיכות החיים, וקשורות באופן שלילי לנטל הטיפול ולבדידות (Zhang et al., 2021)

המענה של אאוטריצ׳ לסיוע עבור משפחות של מתמודדי נפש

צוות אאוטריצ׳ פועל כאמור מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית הרואה במשפחות של מתמודדי נפש חלק חשוב ובלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. למעשה רבים מהטיפולים אצלנו מתחילים ביוזמת בני משפחה ואנו מדגישים כבר בקשר הראשוני עמם שהם חלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. המעורבות של הורים ובני משפחה יכולה לבוא לידי ביטוי בהשתתפות רציפה בתהליכי ייעוץ והדרכה, שמירה על קשר רציף עם הצוות הטיפולי, הפעלה של רשת של תומכים ומקורבים , השתתפות בתהליכים של טיפול לכל המשפחה ועוד.

במסגרת אינטראקציות אלה בין משפחות של מתמודדי נפש ואנשי צוות אנו מאמינים כי הסברה (פסיכו-אדוקציה) לגבי ההפרעות הנפשיות והטיפול בהן צריכה להיות מרכיב חשוב בהתערבויות ופועלים על מנת לסייע בכך. מעבר לכך אנו מאמינים כי התערבויות צריכות לכלול את בני המשפחה לא רק כבעלי עניין המשפיעים על המתמודדים עצמם, אלא גם כלקוחות בפני עצמם, הזקוקים לעזרה, תמיכה והדרכה מתמשכים.

האם בני משפחה שלכם מתמודדים עם קשיים נפשיים?

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

שטרוך, נ', שרשבסקי, י', בידני־אורבך, א', לכמן, מ', שגיב, מ' וזהבי, ט' (2007).

סטיגמה בתחום בריאות הנפש: עמדות, התנסויות והתמודדויות של הורים לאנשים המתמודדים עם מחלה פסיכיאטרית (דו"ח מחקר). ירושלים: מכון ברוקדייל.

Alyafei, A. H., Alqunaibet, T., Mansour, H., Ali, A., & Billings, J. (2021). The experiences of family caregivers of people with severe mental illness in the Middle East: A systematic review and meta-synthesis of qualitative data. Plos one16(7), e0254351.‏

Corrigan, P. W., & Miller, F. E. (2004). Shame, blame, and contamination: A review of the impact of mental illness stigma on family members. Journal of Mental Health, 13(6), 537–548.‏

Hasson-Ohayon, I., Or, S. E. B., Vahab, K., Amiaz, R., Weiser, M., & Roe, D. (2012). Insight into mental illness and self-stigma: The mediating role of shame proneness. Psychiatry Research200(2-3), 802–806.‏

Lefley, H. P. (1992). The stigmatized family. Stigma and mental illness, 127–138.‏

Zhang, B., Conner, K. O., Meng, H., Tu, N., Liu, D., & Chen, Y. (2021). Social support and quality of life among rural family caregivers of persons with severe mental illness in Sichuan Province, China: mediating roles of care burden and loneliness. Quality of Life Research30(7), 1881-1890.‏

 

 

איש מחזיק שלט

סטיגמה בבריאות הנפש

סטיגמה בבריאות הנפש היא אחד הגורמים שמעכבים באופן משמעותי תהליכים של טיפול והחלמה בקרב מתמודדים. ננסה להבין ברשימה הנוכחית מהי סטיגמה בבריאות הנפש, איך התפתחה, למה היא גורמת ומה אפשר לעשות כדי למגר אותה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

מהי סטיגמה בבריאות הנפש?

כאשר מדברים על סטיגמה בבריאות הנפש מדברים למעשה על דעות וגישות שליליות שיש לאנשים על מחלות נפש. חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (1998) מכיר באנשים עם מוגבלות כבעלי זכויות שוות וקובע כי זכותם לשוויון, לכבוד, להשתתפות פעילה בחברה, לקבלת החלטות בחייהם ולמימוש זכויותיהם במסגרת השירותים הקיימים. ולמרות החוק, סטיגמה בציבור עדיין קיימת והיא בעיה מורכבת. מחקרים מלמדים שהאמונות השליליות של הציבור פוחתות ככל שהציבור יודע יותר על מחלות נפש ולומד להכיר אנשים שחוו סימפטומים פסיכיאטריים. בין השאר לטובת כך אנו מנגישים כאן ידע מהימן על מחלות נפש והיבטים הקשורים אליהן.

מקור והתפתחות המושג סטיגמה

סטיגמה, בתרגום מיוונית,  היא תווית שלילית שהחברה מצמידה לאדם או לקבוצה. גופמן (1963) הגדיר אותה תיוג חברתי שלילי רב עוצמה, המכתים את זהותם של אלו הסובלים ממנה. ג'ונס ועמיתים (1984) התייחסו אליה כתווית המבדילה את האדם ומצמידה לו תכונות שליליות ובלתי רצויות.

מתי מופיעה סטיגמה?

סטיגמה מתרחשת כאשר: (Link & Phelan, 2001):

  1.  אנשים מבחינים בשונה ומתייגים אותו
  2.  התיוג כולל סטריאוטיפים שליליים
  3.  אנשים חווים תגובה רגשית שלילית כלפי האנשים המתויגים, כגון פחד או סלידה.
  4.  האנשים שתויגו חווים תחושות של בושה, מבוכה והשפלה
  5.  אנשים שתויגו, נתפסים כ"קבוצת חוץ"- "הם" מול "אנחנו".
  6.  האנשים שתויגו מאבדים את מעמדת החברתי וחווים אפליה.
  7.  קיימים פערי כוח בין הקבוצה המתייגת לעומת הקבוצה המתוייגת


עמדות אלה וגם אחרות, קשות לשינוי בייחוד כאשר הן משרתות כל מיני פונקציות של מגננה ותחושת ביטחון.

אדם הסובל ממצוקה נפשית

סטיגמה בבריאות הנפש היא מקור למצוקה רבה המתווספת על הקושי של התמודדות עם המחלה עצמה

למה גורמת סטיגמה בבריאות הנפש?

בקרב מתמודדים מעוררת הסטיגמה רגשות של אשמה ובושה, כעס והתקוממות לצד ייאוש וחוסר אונים, כאב וצער עמוק.

סטיגמה בבריאות הנפש מעוררת מעגל שלילי עם כמה היבטים – 1. קוגניטיבי: למשל דעה קדומה שכל החולים הפסיכיאטריים מסוכנים 2. אפקטיבי: תגובה רגשית למשל פחד ו-3. התנהגותי: למשל אפליה או הימנעות מאינטראקציות עם חולים פסיכיאטריים.

 

מחקרים על סטיגמה בבריאות הנפש

הנושא של סטיגמה בבריאות הנפש נבדק רבות במחקרים וסקרים. אחד המפורסמים שבהם הוא סקר משנת 1996 שנערך בכלל הציבור האמריקני בנוגע לעמדות האוכלוסיה כלפי מתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות. במסגרת הסקר רואיינו 1444 אמריקאים פנים מול פנים (נערך ע״י המכון האמריקני לענייני דעות הציבור NORC). לכל נבדק סופר סיפור על מתמודדים בבריאות הנפש (5 סיפורים שהוקצו רנדומלית). הממצאים היו:

-אחוז המשיבים החושבים כי סביר שהאדם בסיפור יהיה אלים כלפי אחרים: 87% סמים, 71% אלכוהול, 61%  סכיזופרניה, 23% דיכאון מז'ורי, 17% אדם בעייתי
– אחוזי השאיפה של הנשאלים להיות מרוחקים חברתית מהאדם המתואר בסיפור: 86% סמים, 66% אלכוהול, 57% סכיזופרניה, 36% דיכאון מז'ורי, 18% אדם בעייתי
– בכל מקרה, גם במקרים בהם אנשים חושבים כי הסיכוי של אדם מקבוצה מסוימת להיות מעורב באלימות הינו נמוך, הם עדיין רוצים בריחוק חברתי מהם באחוזים לא מבוטלים (סמים 57%-83%, אלכוהול 48%-62%, סכיזופרניה 30%-61%, דיכאון מז'ורי 27%-49%, אדם בעייתי 12%-42%).
שאלה נוספת שנשאלה בסקר היא:  ׳כמובן, כולנו שומעים על מוגבלויות ולקויות פיזיות, אבל מה עם אלה אותם אנו מכנים "חולי נפש"? כשאתה שומע שאדם כלשהו הוא "חולה נפש", מה זה אומר לך?׳
בתשובה לשאלה זו, 31% מהאנשים הזכירו באופן ספונטני אלימות (בהקשר של הפרעות נפש עם מאפיינים פסיכוטיים) ו2% בהקשר של היעדר מאפיינים פסיכוטיים.

ממצאים אלה העידו גם על עלייה בסטיגמה בבריאות הנפש שכן להשוואה לעומת זאת, בשנת 1950 רק 12.7% הזכירו אלימות בהקשר הראשון ו3% בהקשר השני.

ממחקר חדש יותר על סטיגמה שערכו שטרוך ועמיתיו (2007) עולה כי:
– בתחום החברתי:%21 לא מוכנים להיות חברים קרובים של מישהו עם נכות נפשית, גם אם הוא היה חבר קרוב שלהם לפני שהתפרצה אצלו המחלה
– בתחום התעסוקה: 35% מהמשתתפים במחקר אינם מוכנים לעבוד עם מתמודד, 52% אינם רוצים להעסיק מתמודד ו72% לא היו רוצים כי הממונה עליהם יהיה מתמודד.
-בתחום המחיה: 31% לא רוצים נכה נפש כשכן, ו-54% לא היו משכירים לנכה נפש דירה.

איך אפשר לצמצם סטיגמה בבריאות הנפש

אחת הפעילות בתחום היא חוקרת ומת מודדת בעצמה בשם Patrick Corrigan שהמליצה (2004) על דרכים למיגור הסטיגמה בבריאות הנפש:

  1. מגע עם נשוא הסטיגמה- על מנת להראות שהסטיגמות אינן מעוגנות במציאות.
  2. מסירת עובדות- אנשים יכולים להתעמת עם הדברים שהם חושבים למול נכונותן העובדתית.
  3. סינגור- אנשים שעוקבים אחר כל מיני אמירות והדרך בה הן מוצגות במדיה (באופן מפלה כלפי אוכלוסיה מסויימת) ומחרימים את המוצרים של החברות המפלות.
  4. חינוך – בעיקר באמצעות תכניות לימוד פסיכוחינוכיות הסותרות מיתוסים קיימים

סטיגמה עצמית (מופנמת)

סטיגמה עצמית היא האופן שבו הפרט מתייחס לעצמו בהתאם לסטיגמה הקיימת כפי הקבוצה אליה הוא משתייך. המחקר מראה כי כשליש מהמתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות קשות, חווים סטיגמה עצמית גבוהה. במחקרים נמצא כי סטיגמה עצמית מקושרת עם :

  • פגיעה בדימוי ובערך העצמי
  • פגיעה בתפקוד החברתי
  • בושה והסתרה
  • פסימיות
  • חוסר מוטיבציה
  • חרדה חברתית
  • חוסר אונים נרכש

לסיכום, סטיגמה בבריאות הנפש היא בעיה אמיתית ומסובכת המונעת מאנשים לקבל את העזרה המגיעה להם ולהתקדם לעבר החלמה. אנחנו באאוטריצ׳ מאמינים שיש לפעול לטובת מיגור הסטיגמה בהתאם להמלצות שהובאו כאן ואחרות. לצד זה אנחנו מציעים טיפול בבית לאנשים החוששים ממפגש עם מערכות טיפול ומסטיגמה נלווית באופן אשר מאפשר קבלת טיפול מיטבי ללא צורך להתמודד בצורה ישירה עם סטיגמה בבריאות הנפש והשלכותיה.

האם אתם או קרוביכם מתמודדים עם הפרעה נפשית וחוששים מסטיגמה?

צרו קשר
the center

טיפול בסכיזופרניה: דיון על גישות ושיטות שונות

סכיזופרניה נחשבת למחלת הנפש הקשה ביותר ומתוך כך טיפול בסכיזופרניה הוא מהאתגרים הגדולים של אנשי המקצוע. הרשימה הנוכחית נותנת רקע על סכיזופרניה, מאפייניה והגורמים התורמים לה ומתמקדת בטיפול בסכיזופרניה ובגישות השונות לטיפול בראיה היסטורית ועכשווית.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני, מייסד אאוטריצ׳.

רקע היסטורי לסכיזופרניה והטיפול בסכיזופרניה

סכיזופרניה נחשבת למחלה המוכרת והחמורה מבין מחלות הנפש הקשות (Severe Mental Illness – SMI) ובהלימה האתגר של טיפול בסכיזופרניה גדול.

לאורך ההיסטוריה האנושית אנשים בעליי קשיים נפשיים והתנהגויות אשר נתפסו שונות ומשונות הופרדו מהחברה, תויגו כ׳משוגעים׳, גורשו, נכלאו ואף הוצאו להורג במקרים קיצוניים. רק לקראת סוף המאה ה-19, עם התפתחותה וביסוסה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית, עלה הרעיון שסכיזופרניה היא מחלה שיש לפעול לריפוי שלה.

ואולם התוצאה של הבנה זו הייתה שאנשים אשר אובחנו ותויגו כלוקים בנפשם בילו את מרבית חייהם בבתי חולים ומוסדות פסיכיאטריים ונחשבו לבעלי סיכוי נמוך להשתלבות מחודשת בקהילה עד העת המודרנית. על טיפול בסכיזופרניה במסגרת הקהילה או בבית בכלל לא חשבו בשנים אלו.

סכיזופרניה ומחלות נפשיות בעידן המודרני

במהלך המאה ה-20 מיקדו רופאים וחוקרים מאמצים בהבנה של סכיזופרניה ומחלות נפש קשות אחרות. בין השאר החל תהליך של מיון וקטלוג מחלות והפרעות על פי תסמיניהן, ובתחילת שנות החמישים של המאה ה-20 יצאה לאור המהדורה הראשונה של מדריך האבחנות האמריקאי, ה DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) , אשר הגדיר קריטריונים אבחנתיים למחלות נפש והפרעות שונות. במדריך זה המחלות חולקו לאשכולות, כאשר העיקריים ביניהן היו הפרעות מצב רוח שונות (mood disorders), הפרעות חרדה (anxiety disorder), שימוש בחומרים (substance use disorder), הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית (antisocial personality disorder) סכיזופרניה וסוגים שונים של פסיכוזה לא אפקטיבית.

לטובת סיווג מידת החומרה של מחלות הנפש, התפתח המושג "פסיכיאטריה רכה" עבור הפרעות פחות חמורות אשר דורשות התערבות קלה, לעומת המושג "מחלות נפשיות קשות" (Severe Mental Illness-SMI) אשר נקבעו אם הופיעו קריטריונים מסוימים על הצירים של אבחון, משך ומוגבלות (DDD- Diagnosis, Duration Disability).

בציר האבחון, על מנת להיחשב כבעל מחלת נפש קשה, על אדם להיות בעל אבחנה פסיכיאטרית מה- DSM; בציר המשך עליו להיות בעל המחלה לתקופה של שנה לפחות ובציר המוגבלות מדובר בפגיעה משמעותית בתפקודים היומיומיים.

לצד סכיזופרניה, בין מחלות הנפש הקשות כללות לרוב גם  הפרעה דו-קוטבית, הפרעה אובססיבית כפייתית וצורות חריפות של דיכאון.

מהי סכיזופרניה?

סכיזופרניה היא הפרעה נפשית מרכזית המשפיעה על אנשים רבים. אדם אחד מתוך כל מאה (1%), לערך, מפתח הפרעה זו בשלב כלשהו בחייו. סכיזופרניה מוכרת כהפרעה אוניברסלית כלומר היא מופיעה בכל ארץ, בכל תרבות, בכל קבוצה אתנית ובכל רמת הכנסה.

סכיזופרניה גורמת לסימפטומים אשר עלולים לשבש תחומים רבים בחייהם של בני אדם, במיוחד בעבודה ובחיי החברה. חלק מהסימפטומים מקשים על האדם לדעת מה אמיתי ומה לא (בוחן מציאות). סימפטומים אלו תוארו גם כדומים לחלום בזמן ערות. סימפטומים אחרים עשויים לגרום לבעיות במוטיבציה, ריכוז וחוויית ההנאה.

סימפטומים בולטים של סכיזופרניה

הזיות או תפיסות שווא -אנשים שומעים, רואים, חשים או מריחים משהו שלמעשה אינו שם. שמיעת קולות היא סוג ההזיה הנפוץ ביותר אולם אנשים רבים גם חווים הזיות חזותיות, הכרוכות בראיית דברים שלא נמצאים שם .

אשליות או אמונות שווא- הכוונה היא שלאנשים יש אמונות חזקות ובלתי ניתנות לערעור, אפילו לנוכח ראיות הסותרות אותן. אמונות אלה הן ייחודיות מאד ואינן משותפות לאנשים אחרים באותה תרבות או דת. אשליה שכיחה אחת היא כאשר אנשים מאמינים כי אחרים רוצים לפגוע בהם, כאשר אין זה המצב (אשליה פרנואידית). אשליה שכיחה אחרת היא כאשר אנשים מאמינים שיש להם עושר, כוחות מיוחדים, או כישרונות מיוחדים.

הפרעה בחשיבה – חשיבה לא מאורגנת. סימפטום זה מקשה על האדם להתמקד בנושא אחד, להשתמש במילים הנכונות, ליצור משפטים שלמים או לדבר בצורה מאורגנת שמאפשרת לאנשים אחרים להבין.

קשיים קוגניטיביים – בעיות בריכוז, זיכרון וחשיבה מופשטת

התדרדרות בתפקוד החברתי או התעסוקתי – למשך שישה חודשים לפחות

התנהגות לא מאורגנת או קטטונית – התנהגות לא מאורגנת היא התנהגות שנראית לאחרים אקראית או חסרת תכלית. התנהגות קטטונית מתרחשת כאשר אדם מפסיק כמעט את כל התזוזה שלו והופך חסר תנועה (או כמעט חסר תנועה לחלוטין) לתקופות זמן ממושכות.

סימפטומים שליליים – פירושם חוסר אנרגיה, מוטיבציה, הנאה והבעה. סימפטומים שליליים מובילים לכך שאנשים מתקשים ליזום ולהתמיד בתכניות , להתעניין וליהנות מדברים שפעם אהבו, ולהביע רגשות בפני אחרים באמצעות הבעת פנים וטון דיבור. בעוד סימפטומים אלו עשויים להיות מלווים בהרגשת עצב, לעיתים קרובות זה לא קורה.

הכרת הסימפטומים השונים וההבנה אילו מהם בולטים יותר אצל כל מתמודד ובכל תקופה משפיעים רבות גם על טיפול בסכיזופרניה.

perfect storm

החוויה של הסובלים מסכיזופרניה יכולה להיות של סערה אימתנית, טיול בסכיזופרניה מבקש לסייע בכך

מה גורם לסכיזופרניה?

מדענים מאמינים כי הסימפטומים של סכיזופרניה נגרמים על ידי חוסר איזון כימי במוח. כימיקלים המכונים “נוירוטרנסמיטרים” שולחים מסרים במוח וכאשר הם אינם מאוזנים, הם עלולים לגרום למוח לשלוח מסרים המכילים מידע שגוי. המדענים אינם יודעים מה גורם לחוסר איזון כימי זה, אך הם מאמינים שהגורם לכך מתרחש עוד לפני הלידה. כלומר, לחלק מהאנשים יש “פגיעות ביולוגית” להתפתחות סכיזופרניה, אשר קורית בגיל מאוחר יותר. בנוסף לפגיעות הביולוגית, כנראה שגם לחץ משחק תפקיד בהתפתחות סכיזופרניה ובמהלך המחלה.

מהו מהלך המחלה בסכיזופרניה?

רוב האנשים מפתחים סכיזופרניה בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת, בערך בגילאי 16 עד 30. אנשים נבדלים זה מזה ובזמנים שונים בתדירות הסימפטומים שלהם, בחומרתם ובמידה שההפרעה משבשת את חייהם.

חלק מהאנשים חווים את ההפרעה בצורה מתונה יותר והסימפטומים מופיעים רק מספר פעמים בחייהם. אנשים אחרים חווים את ההפרעה בצורה חזקה יותר וסובלים מאפיזודות אשר חלקן דורשות אשפוז. חלק מהאנשים חווים סימפטומים באופן כמעט תמידי אך לא סובלים מאפיזודות חמורות הדורשות אשפוז.

סכיזופרניה נוטה להיות אפיזודית (אירועים חוזרים), כאשר עוצמת הסימפטומים משתנה במשך הזמן. הכוונה היא שייתכן ובחייו של האדם תהיה תקופה שבה יש “החרפת סימפטומים”, “אפיזודה אקוטית” או “הישנות” של המחלה (relapse) , אז הסימפטומים מופיעים מחדש או נהיים חמורים יותר .

מהן השיטות היעילות לטובת טיפול בסכיזופרניה?

השאלה של טיפול בסכיזופרניה הולידה מחקרים רבים וכן וויכוחים סוערים ודיונים בין אנשי מקצוע.

דיונים אלה הובילו להגדרתן של 6 התערבויות מקצועיות כטיפולים מבוססי ראיות לסכיזופרניה ומחלות נפשיות קשות אחרות (SMI):

טיפול תרופתי

 

תעסוקה נתמכת

 

ניהול מחלה והחלמה

 

טיפול קהילתי-אסרטיבי (ACT)

 

טיפול פסיכו-חינוכי משפחתי

 

טיפול אינטגרטיבי בהפרעה דואלית (תחלואה כפולה)

מתוך: (Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003)

שיטות התערבות אלה ואחרות לטיפול בסכיזופרניה, הופיעו בהדרגה וערערו את העמדה שהייתה מקובלת על אנשי מקצוע רבים בתחום והיא שתרופות אנטי-פסיכוטיות הינן הטיפול היעיל היחיד לסכיזופרניה.

אישה עם חלקיקי חומר

טיפול בסכיזופרניה מסייע בהתמודדות עם חווית עצמי מפוצלת של חלק מהחולים

שימוש בתרופות בטיפול בסכיזופרניה

תרופות פסיכיאטריות מסייעות למטופלים רבים המתמודדים עם סימפטומים של סכיזופרניה ולפיכך השימוש בהן להתמודדות עם ההפרעה נרחב. ברשימה זו לא נסקור את הסוגים השונים של תרופות לטיפול בסכיזופרניה והיתרונות והחסרונות של כל אחת מהן. המוקד כאן הוא דיון המתעורר מתוך העובדה שהתוצאות המעשיות של הוצאת מטופלים מהמוסדות האשפוזיים אל הקהילה, לימדו שטיפול תרופתי לבדו אינו מספיק, וכבר מחקרים מוקדמים בתחום הראו את חשיבותן של ההתערבויות הפסיכוסוציאליות בשילוב עם הטיפול התרופתי.

לדוגמא, מחקר שנערך ע"י הוגרטי וגולדברג (1973) השווה בין ארבע אפשרויות טיפול: פלסבו בלבד, פלסבו (אינבו) ותרפיה חברתית, תרופה בלבד (כלורפרומזין) ותרופה ביחד עם תרפיה חברתית. התרפיה החברתית כללה שילוב של התערבויות פסיכו-סוציאליות, כולל טיפול תומך (supportive therapy), עבודה סוציאלית (social case work), ויעוץ שיקומי ושמה דגש על הבעיות היום יומיות של תפקוד בקהילה, בדומה למודל ניהול המקרה הקליני. כצפוי, הקבוצה שקיבלה את הטיפול התרופתי בלבד השתפרה הרבה יותר מהקבוצה שקיבלה רק פלסבו. אולם התוצאה החשובה ביותר הייתה שהקבוצה שקיבלה גם תרפיה חברתית וגם טיפול תרופתי הייתה בעלת התוצאות ארוכות הטווח הטובות ביותר, כולל בהיבט התפקודי (למשל תעסוקה).

כאמור בעקבות מחקר זה ואחרים, הפכה רווחת הדעה המקובלת כיום בפסיכיאטריה והיא שהתרופות הפסיכוטרופיות הינן חלק חשוב מהטיפול, אך אינן מספיקות  ללא התערבות פסיכו-סוציאלית (Corrigan, P. W., Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Solomon, P. 2008).

שילוב של תרופות והתערבויות אחרות בטיפול בסכיזופרניה

לצד היתרונות של תרופות, מחקרים בנוגע ליעילות של טיפול בסכיזופרניה באופנים שונים אשר פורסמו בשנים האחרונות, מחזקים תפיסה טיפולית משולבת של טיפול וחלק מאנשי המקצוע מאמינים כי הם אף מטים את הכף לכיוון עדיפות להתערבויות פסיכוסוציאליות.

לדוגמא מחקר שנערך ע״י צוות חוקרים אירופאי מהאוניברסיטה הטכנית של מינכן (2017) , כולל מטא אנליזה של מחקרים על חולי סכיזופרניה מששת העשורים האחרונים שעסקו בשאלה על היעילות של טיפול בסכיזופרניה. במחקר נמצא כי אצל כמחצית מחולי הסכיזופרניה (49%) לא נרשם כלל שיפור בעקבות טיפול בתרופות אנטי־פסיכוטיות. רק אצל 23% מהמטופלים נרשמה תגובה טובה לתרופות, ואילו אצל יתר המגיבים לטיפול נרשם שיפור מינימלי (תגובה טובה משמעותה ירידה של 50% ויותר בתדירות ועוצמת הסימפטומים, ותגובה מינימלית הינה ירידה של כ–20% בהופעת התסמינים). ממצאי המחקר נסמכים על ניתוח של 167 מחקרים שפורסמו בין השנים 1955 ל-2016 וכללו 28,102 משתתפים בגיל ממוצע של 39 ועם משך מחלה ממוצע של 13 שנים. ההתערבויות במחקרים נמשכו פרקי זמן שבין 3 ועד 28 שבועות, וכללו מגוון רחב של תרופות לטיפול בסכיזופרניה. על פי המחקר, בזמן שאצל 51% ממטופלי התרופות נרשמה תגובה כלשהי – בטווח שבין תגובה מינימאלית ותגובה טובה – בקרב החולים שטופלו בפלצבו הגיבו 30%. בקרב 23% מהמטופלים בלבד נרשמה תגובה טובה, בזמן שהשימוש בפלסבו יצר את אותו אפקט אצל 14% מהמטופלים.

את הממצאים הללו וממצאים של מחקרים דומים אחרים צריך לפרש בזהירות, תוך התחשבות במגבלות המחקרים –למשל משך הזמן הקצר בו נבדקה ההתערבות התרופתית במטא אנליזה זו וכדומה. יחד עם זאת, המחקרים מצטרפים לקולות רבים של אנשי מקצוע ומתמודדים הטוענים כי מטופלים רבים אינם מגיבים לתרופות האנטי-פסיכוטיות וסובלים מתופעות לוואי ולפיכך ראוי להציע להם גם את האפשרות של הימנעות מטיפול תרופתי או טיפול משולב. המשמעות הנגזרת מתפיסה זו היא המלצה על שימוש נרחב יותר בטיפולים אחרים באוריינטציה פסיכו-סוציאלית, ואולם השאלה איזה סוג של התערבויות פסיכוסוציאליות מתאימות ביותר לאוכלוסייה זו, עדיין מעוררת מחלוקת בקרב חוקרים, קלינאים ומתמודדים.

ממצאים של מחקרים על טיפול בסכיזופרניה באמצעות פסיכותרפיה

במיוחד מעוררת מחלוקת סוגית הטיפול הפסיכותרפויטי ובאופן ספציפי יותר, הטיפול הפסיכודינמי בסכיזופרניה ומידת יעילותו עבור המטופלים. ימיה של מחלוקת זו כימי הפסיכואנליזה עצמה בעקבות העמדה של פרויד וממשיכיו האדוקים, אשר סברו שפסיכואנליזה אינה מתאימה לטיפול במטופלים פסיכוטיים, בין השאר עקב היעדר היכולת ליצור טרנספרנס (=העברה).

חילוקי הדעות מתחזקים אל מול תוצאותיהם של מחקרים ודיווחים של קלינאים בתחום.

 למשל, Muser & Berenbaum  ערכו ב-1990 סקירה מקיפה של מאמרים העוסקים בניתוח תוצאות של טיפול פסיכודינאמי בסכיזופרניה. הצלחות הטיפולים במחקרים נבחנו לפי מדדי תוצאה של סימפטומים, אשפוזים חוזרים, הסתגלות חברתית והסתגלות תעסוקתית. מתוך ארבעה מחקרי RCT (הקצאה רנדומלית) שנבחנו, שלושה לא הצליחו להראות אפקט חיובי להתערבות על תוצאות טיפול אלה. בחלק ממחקרים אלו נמצאו קשיים מתודולוגיים או תפעוליים (כגון פסיכותרפיסטים בלתי מנוסים), אשר מקשים להסתמך על התוצאות.

 אולם, באחד המחקרים שבו לא היו בעיות מהסוג הזה (Gunderson et al. 1984), הושוו שתי גישות טיפול, האחת מכוונת תובנה (דינאמית) והשנייה תמיכתית-הסתגלותית המקנה כישורים. הגישה השנייה הייתה עדיפה במרבית מדדי התוצאה למעט במצב הסימפטומים והמצב החברתי שלא נבדלו בין שתי הגישות. המחקר הרביעי שנבדק (Karon & VandenBos 1972, 1975) דיווח שהטיפול הפסיכודינאמי היה עדיף על טיפול תרופתי, אולם גם כאן עקב מגבלות מתודולוגיות, יכולת ההכללה שלו מוגבלת. שני מחקרי אורך שנבדקו בסקירה, בדקו מטופלים עם סכיזופרניה אשר טופלו בטיפול פסיכודינאמי למשך שנים רבות, ומצאו מעט מאוד אפקט אם בכלל, על מצבם של המטופלים.

עורכי הסקירה הסיקו כי העדויות לגבי יעילותם של טיפולים אלה לסכיזופרניה אינן משכנעות, זאת בניגוד לתוצאות חיוביות של מחקרים הנוגעים ליעילות שיטות טיפול המקנות כישורים (Skills) וכן גישות מסוימות של טיפול משפחתי.

מנגד, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) אשר פותח במקור כשיטת טיפול למטופלים עם דיכאון ולאחר מכן הותאם גם לטיפול בחרדה, יושם בהצלחה גם על מטופלים עם סימפטומים פסיכוטיים. מספר רב של מחקרים מבוקרים הראו שהטיפול יעיל בהפחתת חומרת סימפטומים ומצוקה וכמה אף הראו הפחתה בשימוש בשירותים פסיכיאטריים בעקבות הטיפולים ( Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003)). עם זאת, המגבלה המוכרת של טיפולי CBT היא התלות במוטיבציה וביכולות של המטופל לצורך קיומם והצלחתם, וזו מקבלת משנה תוקף בעבודה עם האוכלוסייה של SMI.

עדויות של קלינאים על טיפול בסכיזופרניה באמצעות פסיכותרפיה

אל מול הממצאים המחקריים, קלינאים רבים העובדים עם האוכלוסייה של מטופלים הסובלים מפסיכוזה, מדווחים מניסיונם על יעילותם של טיפול פסיכודינמי ואף פסיכואנליטי בסיוע לאוכלוסייה זו. חלקם מבקרים את המגבלות של שיטות המחקר וטוענים כי קשה עד בלתי אפשרי לתפוס את מורכבותה של הנפש האנושית בכלים המחקריים הקיימים ולפיכך אין להסתמך עליהם באופן בלבדי בהחלטה בנוגע לגישות טיפול.

כותבים בולטים אשר התייחסו לכך בפרסומים מוקדמים הם: (Fromm-Reichman (1950) Sullivan (1956) , Searles (1965) , Pao (1979 ו- (Karon (1981. אחד הכותבים העכשוויים הבולטים בכיוון זה הוא כריסטופר בולאס, הפסיכואנליטיקאי הבריטי הנודע. שני ספריו האחרונים: (Catch Them Before They Fall: Psychoanalysis of Breakdown (2012  ו- (When the Sun Bursts: The Enigma of Schizophrenia (2015 , עוסקים בטכניקות של טיפול פסיכואנליטי אינטנסיבי עבור מטופלים במצבי משבר ו/או תחלואה נפשית קשה, כאשר השני מתמקד במטופלים הסובלים מסכיזופרניה.

 בולאס מסביר ומדגים מתוך הפרקטיקה שלו, כיצד הוא עושה התאמות בטכניקה הפסיכואנליטית המסורתית במטרה לתת מענה ייחודי למטופלים במצבי משבר, כמו למשל פגישות ארוכות (לעיתים למשך יום עבודה שלם), פגישות יומיומיות, גישה אקטיבית שלו ברמת ההתערבויות ועוד. כמו כן בולאס מכיר בחשיבות של התערבות במציאות חייהם של מטופלים אלו ומגייס משאבים סביבתיים ואנשי צוות עמם עובד בשיתוף בתקופות משבר לטובת החזקה בתחומים אלו (פסיכיאטר, עו״ס וכו׳). כשנשאל בולאס בנוגע לתקפות המחקרית של שיטתו התייחס בביקורתיות ל׳טרנד׳ של טיפולים מבוססי ראיות וטען כי לנסות לתפוס את מהות הטיפול והנפש האנושית במחקר במדעי החברה ׳כמוהו כהשוואה של שתי יצירות ספרותיות עפ״י כמות הנקודות והפסיקים שבכל אחד מהם…׳ ההשוואה לתפישתו מספרת משהו על הספר אך מפספסת לחלוטין את המהות (Bollas, 2013:115).

Deutsch & Munich  בשנת 1996, סקרו את ההתפתחויות ההיסטוריות של השימוש בפסיכותרפיה עבור מצבים פסיכוטיים. הם מציינים כי תאורטיקנים של יחסי אובייקט כמו קליין, וויניקוט, גאנטריפ ובאלינט וכן פסיכולוגים של העצמי כמו פולק, האמינו שהפרעות בקשרים המוקדמים של ילד עם המטפל העיקרי תורמים להתפתחות פתולוגיה חמורה. עם פרמטרים מסוימים, של סטייה מהטכניקה הפסיכואנליטית על בסיס הצורך הקליני כמו פגישות פנים-אל פנים (במקום בשכיבה), יותר פעילות מצד המטפל וכו׳ עבדו גם הם עם הסובלים מהפרעות קשות.

 המסקנה של הכותבים מתוך הסקירה ההיסטורית וניסיונם הקליני היא שאפשר וכדאי לעבוד עם מטופלים במצבים פסיכוטיים גם בפסיכותרפיה דינאמית, אשר תנוע מאזורים של תובנה/חקירה לאזורים תמיכתיים יותר לפי הצורך. כמו כן הם מציינים את חשיבות ההבנה הפסיכודינמית והפורמולציה של כל מטופל, גם כשמטפלים בשיטות אחרות של פסיכותרפיה. עמדה טיפולית זו מסייעת גם בביסוס הברית הטיפולית אשר נחשבת כיום האלמנט החשוב ביותר בהצלחתו של כל טיפול נפשי, מעבר לשיטת ההתערבות הספציפית.

הגישה של אאוטריצ׳ בטיפול בסכיזופרניה

מהסיכום שלעיל אפשר להבין שבימינו ישנם טיפולים יעילים לסכיזופרניה כמו גם להפרעות נפשיות קשות אחרות. אנו מאמינים ויודעים מניסיון כי בעזרת טיפול יעיל, רוב האנשים הסובלים מסכיזופרניה יכולים להפחית את הסימפטומים ולחיות חיים מלאים ומשמעותיים.  קיימים מודלים שונים להתמודדות עם סכיזופרניה בקהילה וקיימות אינספור דוגמאות של אנשים עם סכיזופרניה שתרמו לחברה.

בהמשך לסקירת הספרות המופיעה כאן לעיל, במקרים רבים אנו ממליצים על טיפול משולב הכולל סיוע תרופתי לצד התערבויות פסיכוסוציאליות מגוונות. ברוב המוחלט של המקרים אנו מנסים במסגרת הטיפול בסכיזופרניה ובמצבים פסיכוטיים אחרים לערב את בני המשפחה והסביבה הקרובה. תמיד המטופל/ת נמצאים במרכז ההתערבות ואנו רואים בהם שותפים מלאים לתהליך האחראיים על הטיפול ושותפים מלאים בקבלת ההחלטות הקשורה אליו.

ניסיוננו מלמד כי המצבים הנפשיים המאתגרים ביותר דורשים את המאמץ האקטיבי ביותר של הסביבה האורגנית של מתמודדים ושל אנשי המקצוע, ויש למצוא דרכים גמישות ויצירתיות להתאמת המענה הטיפולי לאדם הספציפי ולמצב הספציפי עמו היא או הוא מתמודדים.

סכיזופרניה היא מחלה המאתגרת את המקצועות הטיפוליים-שיקומיים בשל מורכבות ורב ממדיות הקשיים והצרכים של הסובלים ממנה, הכוללים היבטים תוך נפשיים מטלטלים לצד התמודדויות מאתגרות בעולם האמיתי. בהתאמה צריך גם טיפול בסכיזופרניה לכלול התייחסות לשני ההיבטים – הפנימי והחיצוני, ולנוע בין שניהם במינונים שונים בין תקופות שונות במסגרת תהליך ההחלמה המשתנה מאדם לאדם ומתקופה לתקופה אצל כל אדם.

דרושים מאמצים נוספים, לבניית גשרים אשר יוסיפו ויצמצמו את הפערים הקיימים בין תיאוריות, פרקטיקות, שיטות עבודה ואופני חשיבה מפוצלים באקדמיה ובשדה. כשם שנפש האדם היא רב מימדית ופועלת כמכונה מופלאה במספר רב של מישורים בו זמנית, גם הטיפול בה – ובמיוחד במצבי המשבר הקיצוניים ביותר שלה – צריך להיות שלם, מקיף ואינטגרטיבי.

טיפול בסכיזופרניה בבית

צוות אאוטריצ׳ חרט על דגלו לפעול לטובת הנגשה של שירותי טיפול ושיקום פסיכיאטרי עבור מטופלים שאינם יכולים להנות מהמענים הקונבנציונאליים, בין השאר באמצעות קיום טיפולים בבית. גישה זו יכולה להתאים בהחלט למצבים של סכיזופרניה אשר בהם לעיתים ההתארגנות הנדרשת להגעה והתמדה בטיפול בקליניקה מקשה על קיום הטיפול באופן רציף.

עם חלק מהמקרים החוזרים של הישנות המחלה בסכיזופרניה ניתן להתמודד בבית בעוד מקרים אחרים דורשים אשפוז על מנת להגן על האדם או על אחרים. לרוב ההבדלים בין שני סוגי המקרים קשורים להערכת רמת הסיכון של המטופל לעצמו או סביבתו, מידת שיתוף הפעולה של המטופל וכן מערך התמיכה המשפחתי והקהילתי העומד לרשותו.

טיפול בסכיזופרניה בבית המופעל במידה ומתקיימים התנאים הנ״ל יכול להיות נעים ונח יותר למטופל ולסביבתו באופן שיקדם בצורה טובה יותר תהליכים של החלמה. המטופל/ת ירגישו פחות מאוימים בסביבה הביתית, יהיו פחות מושפעים ממטופלים אחרים כפי שקורה במצבי אשפוז פסיכיאטרי ויחוו פחות הפרה של שגרת היומיום ומהלך חייהם. כמו כן, טיפול המתקיים בבית מגייס באופן קל וטבעי יותר את הסביבה של המטופל וכן משתמש באלמנטים קונקרטיים של מציאות החיים לטובת הטיפול ולקידום תהליכי ההחלמה שלו/ה.

האם אתם או קרוביכם מתמודדים עם סכיזופרניה או הפרעה נפשית קשה אחרת?

צרו קשר
אישה על נדנדנה

טיפול בסכיזופרניה מיועד לסייע בהשבה לתפקוד תקין ושיפור איכות החיים ומתמודדים רבים מצליחים בכך בתהליך ההחלמה

מקורות וקריאה מומלצת

Bollas, C., & Bollas, S. (2012). Catch them before they fall: The psychoanalysis of breakdown (Vol. 978, No. 0-63726). Routledge.‏

Bollas, C. (2015). When the Sun Bursts: The Enigma of Schizophrenia. Yale University Press.‏

Corrigan, P. W., Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E., & Solomon, P. (2008). Chapter 6: Case Management, In P. W. Corrigan, K. T. Mueser, G. R. Bond, R. E. Drake, & P. Solomon (Eds.), Principles and practice of psychiatric rehabilitation. New York, NY: Guilford Press.

Cuppit, C. (editor) (2010). Reaching Out – The psychology of assertive outreach. Routledge. London.

Deutsch & Munich (1996) . Psychotherapy with the severly and persistently mentally ill. In Soreff, (Ed.), Handbook for the treatment of the seriously mentally ill. (pp. 185-200). Ashland, OH: Hogrefe & Huber Publishers.

Leucht, S., Leucht, C., Huhn, M., Chaimani, A., Mavridis, D., Helfer, B., … & Geddes, J. R. (2017). Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. American journal of psychiatry, appi-ajp.‏

Lichtenberg, P., Levinson, D., Sharshevsky, Y., Feldman, D., & Lachman, M. (2008). Clinical case management of revolving door patients–a semi‐randomized study. Acta psychiatrica scandinavica117(6), 449-454.‏

Mas-Expósito, L., Amador-Campos, J. A., Gómez-Benito, J., Mauri-Mas, L., & Lalucat-Jo, L. (2015). Clinical Case Management for Patients with Schizophrenia with High Care Needs. Community mental health journal51(2), 165-170.‏

Moritz, S., Berna, F., Jaeger, S., Westermann, S., & Nagel, M. (2016). The customer is always right? Subjective target symptoms and treatment preferences in patients with psychosis. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 1-5.

Mueser, K. T., & Berenbaum, H. (1990). Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future?. Psychological Medicine, 20(2), 253-262.‏

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.

Mueser, K. T., Torrey, W. C., Lynde, D., Singer, P., & Drake, R. E. (2003). Implementing evidence- based practices for people with severe mental illness. Behavioral Modification, 27(3), 387-411.

Sterk, B., van Rossum, I. W., Muis, M., & De Haan, L. (2013). Priorities, satisfaction and treatment goals in 
psychosis patients: an online consumer’s survey. Pharmacopsychiatry, 46(03), 88-93.

Surber, R.W. (Ed.) (1994). Clinical Case Management – A Guide to Comprehensive Treatment of Serious Mental Illness. A Sage Focus Edition.

Walsh, Joseph. (2000). Clinical Case Management with Persons having Mental Illness – A relationship-based perspective. Wadsworth, Brooks\Cole. Canada.

self care

טיפולים יעילים למחלות נפש רציניות

טיפולים עבור מחלות נפש רציניות מתפתחים וצוברים תאוצה אולם רק חלק מהם מבוססי ראיות כלומר מגובים במספיק מחקרים המעידים על היעילות שלהם. אנו מציגים כאן חלקים מתורגמים ממאמר חשוב שנכתב ע״י מומחים מובילים בתחום וסוקר את הטיפולים השונים מבוססי הראיות המסייעים לאנשים במצבים משבריים. שמו של המאמר הוא Implementing Evidence-Based Practices for People with Severe Mental Illness מאת: Kim Mueser, William Torrey, David Lynde, Patricia Singer, Robert Drake, פורסם בסוף 2011. לקריאת המאמר המלא באנגלית כנסו לכאן.

תקציר

יישום טיפולים מבוססי ראיות (טמ"ר) עבור אנשים עם מחלת נפש רצינית (מנ"ר):

אנשים עם מחלות נפש רציניות (מנ"ר) לעיתים קרובות חסרים גישה לטיפול יעיל. המחברים מתארים את פרויקט יישום הטמ"ר (Implementing Evidence-Based Practice (EBP) Project), אשר מטרתו לשפר את הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר ע"י פיתוח של חבילות יישום (implementation package) סטנדרטיות, אשר נבנו בשיתוף עם בעלי עניין (stakeholders) שונים, כולל מטפלים, צרכנים, בני משפחה, מנהלי מקרה, מובילי תכניות, וסמכויות בבריאות הנפש.  שיפור הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר עשוי לשפר את תוצאות הטיפול באופן יעיל.

המחקר זיהה טיפולים יעלים לאנשים עם מנ"ר ("צרכנים"), אך טיפולים אילו אינם נגישים לרוב הצרכנים ובני משפחותיהם.  הבעיה של חוסר גישה לטמ"רים לאנשים עם מנ"ר ידועה מאד בספרות. חלק חשוב מהפרויקט הינו פיתוח חבילות של חומר ליעוץ והכשרה עבור סוכנויות, מערכות, ועובדים של בריאות הנפש, שיאפשר להם ליישם טמ"רים בתחומם ולהראות דרך החבילות כיצד ארגונים יכולים ליישם בהצלחה ייסוד של טמ"רים. במאמר  נסקרת המסגרת התפיסתית של פרויקט זה, והצעדים שנעשו עד כה.

הגדרה של טמ"ר: טיפול מבוסס ראיות

טמ"ר = התערבות בעלת בסיס ראייתי חזק המראה כי היא יעילה בהשגת תוצאות רצויות.

הסטנדרט הגבוה ביותר לראיות מחקריות הינו מחקר קליני אקראי, כאשר ניסויים קליניים אקראיים רבים בוצעו ע"י קבוצות מחקר שונות וההתערבות באופן קבוע משיגה תוצאות יותר טובות מאפשרויות טיפול אחרות, ניתן לומר כי ההתערבות מבוססת ע"י הראיות ולכן הינה טמ"ר. במצבים מסוימים, מחקרים עם קבוצות ביקורת אשר לא חולקו באופן מקרי הינם הראיות הטובות ביותר שאפשר להשיג.  זה עשוי להיות המצב כאשר ההתערבות דורשת צוות של מטפלים או מרפאה שלמה או כאשר קשה או בלתי אפשרי לבצע חלוקה אקראית לקבוצות של המטופלים.

טיפולים מבוססי ראיות למחלות נפש רציניות

פסיכו-פרמקולוגיה משותפת (collaborative)

התסמינים הפסיכיאטריים של מחלות נפש רציניות, כוללים הפרעות במצב הרוח, בלבול מחשבתי ותהליכי חשיבה לקויים, הזיות, וירידה במוטיבציה וביוזמה כל אלה הינם בעלי השפעה עצומה על הסיפוק וההנאה הסובייקטיביים של הצרכנים מן החיים שלהם, ובנוסף בעלי השלכות מעשיות רבות. הורדת רמת התסמינים והשכיחות של הדרדרות חזרה הינם מרכזיים בטיפול יעיל במנ"ר. התערבות פרמקולוגית כלומר טיפול באמצעות תרופות הינה הטיפול הראשי בטיפול במנ"ר, אכן, הראיות שתומכות בתוצאות החיוביות של טיפול תרופתי למנ"ר הינן חזקות בהרבה יותר מאשר לכל שאר ההתערבויות. מידע רב ומספק  מראה גם את היעילות של תרופות בטיפול בהפרעת הנפש הראשית (למשל, תרופות אנטי פסיכוטיות לאנשים עם סכיזופרניה) וגם לטיפול בתסמינים משניים (למשל, תרופות נוגדות דיכאון לטיפול במטופלים עם סכיזופרניה ודיכאון נלווה).

טיפול קהילתי אסרטיבי ACT

ההוצאה מהמוסדות בשנות ה 50 של אנשים עם מנ"ר ופיתוח של מערכת בריאות הנפש הקהילתית בשנות ה 60 יצרה בעיה חדשה, משום שצרכנים עם ההפרעות הקשות ביותר נתקלו בבעיות בקבלת השירותים שהם צריכים, כולל טיפול תרופתי, דיור, כלכלה,וגישה לשרותיי שיקום. חוסר גישה לשירותים הכרחיים, אשר במקור היו מיועדים להיות מסופקים ע"י מנהלי מקרה במרכזי בריאות נפש קהילתיים, גרם לתוצאות שליליות ויקרות, כמו הדרדרות לאחור לעיתים קרובות, ואשפוזים חוזרים.

ע"מ לתת מענה לבעיה זו, גישה חדשה לניהול מקרים פותחה בשנות ה 70. אשר התבססה על מתן רוב השירותים הפסיכיאטריים לצרכנים בסביבת מגוריהם הטבעית, במקום במרפאות.

שרות זה כולל מתן שירותים בסביבתם הטבעית של הצרכנים, מתן שירותים ישיר (לעומת תיווך בין הצרכן לנותני שרות אחרים), כיסוי בן 24 שעות, ושיתוף בתיקים בין מטפלים בצוות (לעומת כל מנהל מקרה כמטפל יחיד בתיקים שלו) .

מודל ה ACT  לניהול מקרים נבחן במחקרים רבים, עם יותר מ 30 מחקרים מבוקרים של יעילותו המחקרים מראים ש ACT  יעיל בהורדת מספר האשפוזים, ייצוב דיור בקהילה, הורדת עוצמת התסמינים, העלאת רמת החיים, והורדת עלות הטיפול הכללית. שרותי ACT בד"כ יועדו לצרכנים עם מנ"ר עם היסטוריה מן הזמן האחרון של אשפוזים רבים או ארוכים או עם תפקוד פסיכוסוציאלי פגום ביותר אשר דורש עזרה יומיומית כדי לגור בקהילה. מחקר מראה ש ACT הכי יעיל  לתת-קבוצה זו של צרכנים ולא לקבוצת הצרכנים הלוקה במנ"ר באופן כללי.

טיפולים נפשיים בקהילה עבור מחלות נפש רציניות נועדו למנוע אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים

השכלה משפחתית בפסיכולוגיה (family psychoeducation)

כתוצאה מההוצאה מהמוסדות, יש מודעות גדלה והולכת לחשיבות של המשפחה בטיפול באנשים עם מחלות נפש רציניות. בין 25% ל 60% מהצרכנים עם מנ"ר חיים בבית, ורבים אחרים שומרים על קשר עם קרובים. שרותי משפחתיים עבור אנשים עם מנ"ר פותחו כתגובה למספר מגמות (trends) ולחצים.

  1. דאגה לאדם עם מנ"ר הינה יקרה למשפחות, הן כלכלית והן אישית, וחשוב להוריד את המחיר הנגבה מהקרובים.
  2. מחקר נרחב מראה שאקלים רגשי שלילי במשפחות קשור לצורות החמורות יותר של מחלות נפש
  3. משפחות דוגלות ביותר השתתפות בטיפול בקרוביהם החולים במחלות נפשית והשכלה בפסיכולוגיה מהווה צעד בכיוון זה.

המודלים של התערבות משפחתית שונים זה מזה בצורתם (למשל, פגישות עם משפחה אחת או מספר משפחות ביחד), בזווית התיאורטית שלהם (למשל, קוגניטיבי התנהגותי, סיוע רחב,  אורך הטיפול (מוגבל או לא מוגבל בזמן) ומיקום (מבוסס מרפאה או ביתי). למרות ההבדלים הרבים בין המודלים, תכניות יעילות מראות מאפיינים משותפים. בד"כ הן נמשכות לפחות שישה חודשים, נותנות מידע למשפחות על מחלת נפש ודרך הניהול שלה, מנסות להוריד מתח ולחץ בתוך המשפחה, נותנות אמפתיה ותמיכה חברתית, ומתמקדות על לשפר את העתיד (לעומת התמקדות בעבר), מעלות את רמת התפקוד של כל בני המשפחה (לא רק הצרכן), ומנסות לצור קשר שיתופי בין המשפחה לצוות המטפל.

המחקרים שנעשו על תכניות קצרות מועד למשפחות הצביע על שיפור בידע על המחלה ובנטל על המשפחה אבל עם השפעה מועטה על החומרה או המסלול של ההפרעה הנפשית. לעומת זו מחקרים קליניים רנדומלים הראו שטיפול משפחתי ארוך טווח (מעל שישה חודשים) עבור סכיזופרניה הינו בעל השפעה משמעותית להורדת ערכי ההידרדרות למטה והאשפוז מחדש במשך שנתיים ואפילו יותר.  למרות התוצאות המעורבות, המחקרים מעלים את האפשרות שיש גם השפעה חיובית לטיפול על סכיזופרניה במובן של שיפור ביחסים המשפחתיים.

תעסוקה נתמכת (supported employment)

רוב הצרכנים עם מחלת נפש רצינית רוצים לעבוד בעבודה תחרותית כאחד ממטרותיהם העיקריות, יתר על כן, עבודה הינה קריטית בקביעת ערכו וזהותו של אדם בחברה המערבית והעדויות מראות שכנראה סטיגמות הינן נמוכות יותר לגבי צרכנים עובדים לעומת כאילו שמובטלים. עם זאת, תכניות שיקום תעסוקתיות רגילות בדרך כלל לא הצליחו להעלות את הדרגה של תעסוקה תחרותית של אוכלוסייה זו.  תכניות תעסוקה נתמכת לאנשים עם מנ"ר הופיעו בעשור האחרון כאלטרנטיבה לשפר את התוצאות התעסוקתיות של אותם צרכנים המעוניינים בעבודה תחרותית.

תעסוקה נתמכת הנה השם לשרותיי תעסוקה המתמקדים בלעזור לצרכנים למצוא מהר עבודות תחרותיות המשלמות משכורות תחרותיות בסביבות קהילתיות כשהם עובדים לצד עובדים ללא מגבלות, ולמתן תמיכה מתמשכת (ongoing) לזרז את ההצלחה בעבודה או מעבר חלק לעבודה אחרת. שרותי תעסוקה נתמכת הינם שונים משירותים תעסוקתיים ישנים יותר, אשר משתמשים במצבים רבים לפני עבודה, כגון הערכה, הכשרת מיומנויות, עבודה מוגנת, ועבודות לניסיון, לפני מציאת עבודה תחרותית. אנשים נוטים "להיתקע" בתהליך הפרה-תעסוקתי ולעולם לא להגיע לתעסוקה תחרותית.

השימוש בגישות עבודה נתמכת בבריאות הנפש הינו יחסית חדש, אבל מחקרים באופן קבוע תומכים ביעילות שלהן. כפי שהיה צפוי, צרכנים בתוכניות תעסוקה נתמכת גם עבדו יותר שעות וקבלו משכורות יותר גבוהות.

ניהול המחלה וההחלמה

חלק מהתכונות הבסיסיות של מנ"ר הן התלות באחרים כדי לנהל את המחלה, לספק צרכים בסיסיים, ולתמוך במטרות וברצונות שלך. בעבר, רופאים שעבדו עם אנשים עם מנ"ר הניחו שהם לא מסוגלים להיות משתתפים פעילים בניהול הטיפול שלהם. כיום, מונעים ע"י התנועה לקידום זכויות החולים של אנשים הסובלים ממנ"ר בעצמם, וכן בשל הנטייה הגוברת לקבלת החלטות משותפת ברפואה בכלל ובתחום בריאות הנפש החל פקפוק באמונה שצרכנים צריכים להיות מקבלים סבילים של טיפול, והתפתחה הגישה המעודדת  צרכנים לטול חלק פעיל יותר בטיפול שלהם עצמם ובהגדרת התוצאות שהם רוצים ממנו.

המושג של החלמה (recovery) הועלה כדי לתת תקווה וגישה חיובית למחלת הנפש. לפי Antony (1993), "החלמה פירושה פיתוח משמעות ומטרה חדשה לחיים כאשר האדם גדל מעבר להשפעות הקטסטרופליות של מחלת הנפש"  החלמה משמעותה לא רק הפוגה קצרה או ארוכת טווח מתסמינים אלא גם שילוב חברתי מוצלח והישגים אישיים באזורים שנראים חשובים לצרכנים .

החלמה ממחלות נפשיות רציניות מקדמת תחושת חופש מהמחלה והשלכותיה

כללית, ניהול המחלה והחלמה מטרתם לספק לצרכנים את הכלים הנחוצים כדי לשתף פעולה באופן פורה עם אנשי מקצוע ובני משפחה וחברים בטיפול שלהם, למזער את ההשפעה של מחלת הנפש על חייהם, ולהיות מסוגלים לשקוד על הגשמת מטרות אישיות. קיימות גישות רבות אשר נועדו לסייע בתחום זה, החל  מהשכלה על מחלת הנפש והטיפול בה,  דרך אסטרטגיות טיפול שמעודדות שימוש יעיל בתרופות, פיתוח מיומנויות למניעת הדרדרות, ושיפור שיטות להתמודדות עם התסמינים.

טכניקות נוספות שיכולות להיות מסווגות תחת הקטגוריה הרחבה של "ניהול המחלה והחלמה" כוללים הכשרה במיומנויות חברתיות. בעקבות רוחבה של קטגוריה זו,  חבילת היישום של מנ"ר זה תתמקד באוסף של טיפולים יותר צר אשר מטרתם ללמד צרכנים על מחלות נפש וטיפולם ולעזור להם להשתמש בתרופות בצורה יעילה, למנוע הדרדרויות, ולהוריד או להתמודד עם תסמיני המחלה.

סקירת התוכניות שפותחו עד כה מעלה-

  1. השכלה פסיכולוגית יעילה בהעלאת הידע של צרכנים על מחלות נפש אבל לא משנה תוצאות אחרות.
  2. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יעילים בלעזור לצרכנים אשר החליטו ליטול תרופות ולשלב אותן בשגרת היום-יום שלהם.
  3. צרכנים למדו איך לזהות סימני אזהרה מוקדמים של הדרדרות, בכך ובכך להוריד את מספר ההידרדרויות והאשפוזים החוזרים.
  4. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים היו יעילים בללמד צרכנים איך להתמודד עם תסמינים, ובכך הורידו את הרמה והלחץ של התסמינים.

הכשרה במיומנויות חברתיות לשיפור כשירויות בין אישיות היא בעלת היסטוריה ארוכה בטיפול במגוון רב של הפרעות פסיכיאטריות. סקירות על הכשרה במיומנויות חברתיות מסיקות כי ההשפעה העיקרית הינה בשיפור המיומניות החברתיות של הצרכנים, כולל ביחסים חברתיים, פעילות בשעות הפנאי והבידור, ושמירה עצמית .

טיפול קוגניטיבי, נמצא כיעיל בהורדת החומרה של התסמינים הפסיכוטיים וכן את המצוקה שהם גורמים, וכן  לירידה בשימוש בשרותי בריאות הנפש .

טיפול משולב בהפרעות כפולות (dual disorder)

החל מראשית שנות ה 80, היה ידוע שהתמכרות הינה התחלואה המשנית הנפוצה ביותר והחשובה ביותר מבחינה טיפולית אצל אנשים עם מחלות נפש רציניות. צרכנים עם הפרעה כפולה הינם בסיכון מוגבר לתוצאות שליליות של הטיפול, להיות מחוסרי דיור, אלימות, כליאה, רמות גבוהות יותר של אשפוז חוזר והדרדרות, ושל מחלות חמורות כגון HIV. רק לעיתים רחוקות הם מתאימים למערכות המקבילות של בריאות הנפש וטיפול בהתמכרות לסמים ואלכוהול. במקום זאת, הם נוטים להיות מודרים, או לעזוב, שירותי בריאות אילו ולהמשיך לחוות תוצאות גרועות ע"מ לתת מענה לבעיה של התמכרות אצל אנשים עם מנ"ר וכדי להימנע מהבעיות שקשורות לטיפול במערכות נפרדות, פותחו מודלים של טיפולים משולבים.

טיפול משולב מוגדר כהתערבות שבה אותם מטפלים מטפלים בשתי ההפרעות בעת ובעונה אחת. ב 15 השנים שעברו, נערכו ניסיונות נרחבים לפתח מודלים משולבים לאנשים עם הפרעות כפולות רוב המודלים היום משלבים שירותים באופן מקיף וכוללים, יעוץ לשתי ההפרעות, ניהול מקרה, טיפול תרופתי, דיור, שיקום תעסוקתי, והתערבות משפחתית. בנוסף, רובן משתמשות בפנייה אסרטיבית כדי לשתף צרכנים בטיפול,

מחקרים רבים נעשו על היעילות של תוכניות טיפול משולבות, נראה כי תוכניות אלו יעילות. ההשפעה הבולטת ביותר שלהן הינה ירידה בשימוש לרעה בסמים ואלכוהול.

סיכום ומסקנות

חוקרים של בריאות הנפש וקובעי מדיניות מודעים מאד לכך שטיפולים יעילים לאנשים עם מחלות נפש רציניות קיימים וזמינים לעיתים רחוקות.  יחד עם זאת נראה כי לצרכנים, קרובי משפחה, ובעלי עניין נוספים יש סיבה טובה להיות אופטימיים לגבי העתיד של שרותי בריאות הנפש למחלות נפש קשות. גישה משופרת לטמ"רים קיימים, בנוסף לגישה לטמ"רים חדשים כאשר הם מפותחים, צריכה להיות מתורגמת לתוצאות טיפוליות טובות יותר ולשימוש כלכלי היעיל ביותר בשרותי בריאות הנפש. תכניות אלה תורמות בהעלאת רמת השירות לצרכנים, ומזרזות את מסעם להחלמה.

צוות אאוטריצ׳ מסייע לצרכנים ולמתמודדים בתהליכי ההחלמה שלהם באמצעות שילוב כלים טיפוליים שונים והנגשה של טיפולים מבוססי ראיות מהסוג שהוזכר כאן לטובת שיפור מצבם הנפשי ותמיכה בגורמים בסביבתם.

האם אתם מתעניינים בטיפול בהפרעות נפשיות קשות?

צרו קשר

פסיכולוגיית העצמי מסייעת למטופל בהתמודדות עם אתגרי חיים

סל שיקום – מה זה והאם מגיע לי?

סל שיקום הוא מסגרת של שירותים, הזדמנויות והטבות המוצעים למתמודדים המצויים בתהליך של שיקום פסיכיאטרי. מטרת סל השיקום היא לקדם ולסייע בתהליכי שילוב בקהילה, תוך שאיפה לאפשר רכישות מיומנויות לקראת ניהול חיים באופן עצמאי, בהתייחס להתקדמות האישית והייחודית של כל מתמודד. רבים מהפונים אלינו זכאים לשרותים של סל שיקום ואנחנו ממליצים פעמים רבות על מיצוי זכויות. הרשימה הבאה מסבירה על סל שיקום והזכאות לו.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של סל שיקום

סל שיקום נולד עם חקיקת החוק לשיקום נכי נפש בקהילה בשנת 2000. למעשה משנות התשעים מתפשטת בישראל מהפכה תפיסתית ומעשית, ביחס לאנשים שמתמודדים עם מחלות נפשיות. כובד המשקל מועבר מהתייחסות חברתית ממדרת הפועלת לצד גישה רפואית שמתמקדת במחלה, בסימפטומים הנלווים ובמוגבלות, לתפיסה שיקומית משלבת, המתבססת על גישה מכבדת, משתפת ואופטימית, מתייחסת לאדם השלם עם יכולותיו, כחלק מחברה וסביבה הרואה אותו כבעל פוטנציאל הראוי למימוש.

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה קובע:
מטרת החוק לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי נפש, כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
החוק נועד לאפשר לאנשים שיקום בתחומי הדיור, התעסוק, ההשכלה, ההכשרה המקצועית, החברה והפנאי.

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה נחשב לחוק מתקדם המבוסס על העקרונות של גישת ההחלמה והגישה הממוקדת באדם, בכך שהוא מאפשר לאדם הפונה לוועדת השיקום, לקבל את השירותים בהתאם לתכנית אישית, ומעגן בתוכו את מערך התמיכות לו זקוק האדם על מנת שיוכל לקדם את מצבו ולהחלים.

בעקבות הלך הרוח הכללי ותרומת החוק, חלה ירידה במספר האשפוזים הפסיכיאטריים. בתקופה של קצת פחות מ-10 שנים, מספר המאושפזים ירד בחצי (זאת, לעומת הגידול באוכלוסייה). יותר ויותר אנשים נמצאים בתהליכים של שיקום בקהילה.

החוק לשיקום הדגיש את השגת המטרות הקולקטיביות הבאות:

החל משנת 2005, הועבר הדגש בתהליכי השיקום התמקדות במטרות אישיות ובניית תכניות שיקום אישיות שהאנשים שותפים לעיצובן בהתאם לצרכיהם, העדפותיהם ובחירתם. מגמה זו מאפשרת התמקדות בתהליך ההחלמה של האדם ועיצוב שירותים מקדמי החלמה.

אנשים ברחוב

סל שיקום מסייע לאנשים להשתלב בקהילה

האם מגיע לי סל שיקום?

סל השיקום נותן מענה לנכי נפש שמלאו להם 18 שנה ואשר הוכרו כבעלי נכות רפואית בשל הפרעה נפשית בשיעור של 40% לפחות, שנקבעה לפי סעיפים 33 או  34 בתוספת לתקנות לקביעת אחוזי נכות.
סל השיקום נותן מענה לאנשים המגלים מוטיבציה לשיקום ושנמצאו מתאימים למסגרות השיקום המקובלות בקהילה.

סל שיקום לא מאושר במצבים הבאים:


– בעלי נכות נפשית של המוסד לביטוח לאומי בשיעור נמוך מ40%
– אוכלוסיית המכורים לסמים ואלכוהול
– אוכלוסיית נכי הנפש אשר איננה מתאימה להשתלב בשירותי השיקום בגין הפרעות התנהגות אשר עלולות לחבל במערכת
– אוכלוסייה המגלה חוסר מוטיבציה וחוסר שיתוף פעולה עם התכנית השיקומית.

כיצד מגישים בקשה לסל שיקום?


-פניה בכתב לועדת שיקום- פניה הכוללת פרטים אישיים, אישורי נכות, דו"ח רפואי, סיכום פסיכוסוציאלי, הערכה תפקודית, תכנית שיקומית הכוללת את השרותים הנחוצים למימושה.
-בחינת הזכאות לתכנית על ידי רכז שיקום, ובמידה והאדם מתאים, הזמנה להצגת הבקשה בפני ועדת שיקום
-רכז השיקום משמש כיו"ר הועדה
-הועדה בדיון עם הפונה ומלוויו דנה בתכנית ובהתאמתה לאדם ולשירותים המוצעים
-בקבת אישור הועדה, מקבל הפונה רשימת ספקי שירות שבאמצעותם יכול לקבל את השירות
-ספק השירות מדווח לרכז המחוז על קליטת הפונה ומקבל אישור קליטה.

שירותי השיקום במסגרת סל שיקום


  1. 1. תעסוקה– תעסוקה היא חלק חשוב בסל שיקום כיוון שזהו תחום חשוב שאי אפשר לוותר עליו. זה נותן לאנשים סיבה לקום בבוקר, הזדמנות להכיר אנשים, תחושה כי מישהו צריך אותך, הערכה עצמית ופרנסה. מערך התעסוקה כולל למשל מועדון תעסוקתי, מפעל מוגן, תעסוקה נתמכת, תעסוקה מעברית ועוד.
    השכלה– המטרה היא למנוע את תקרת הזכוכית בעניין התעסוקה ולהכשיר את האנשים לקראתה. כולל למשל השלמת השכלה תיכונית, השלמת בגרויות, קורסי יישומי מחשב, אולפן לעברית, השכלה אקדמית נתמכת (ליווי לסטודנטים במהלך הלימודים באוניברסיטה).
  2. 3. פנאי – למשל מועדון חברתי, מועדון לצעירים, תכנית עמיתים למתנסים, תכנית יאללה מבלים אחרת.
    4. חונכות – מיקוד בליווי חברתי עם הפנים לקהילה.
    5. סמך – מיקוד בסיוע בתפקוד בבית
    6. דיור– מהוסטל כללי עד לדיור בקהילה עם תמיכה (יש רמות תמיכה).
  3. 7. משפחות תמיכה וייעוץ למשפחות כגון מיל"ם- מרכז ייעוץ למשפחות
  4. 8. שירותים משלימים – סיוע פרטני- סיוע כספי להצטיידות ראשונית למגורים בדירה, טיפול שיניים- סיוע בטיפול זכאות אחת לחמש שנים ועוד.
    9. תיאום טיפול– סיוע לאדם לזהות ולאתר את מה שהוא רוצה לחבר אותו לשירותים שיעזרו לו לקדם את המטרות שלו

    הסיוע של אאוטריצ׳ בתהליכי סל שיקום

רבים מהפונים לצוות אאוטריצ׳ לטיפול בקהילה, זכאים לסל שיקום. אנחנו מאמינים כי במקרים רבים שירותים שמוצעים במסגרת הסל, חינמית, יכולים לקדם מאוד את המשתקמים. לפיכך, אנחנו מסייעים לפונים אלינו לבחון את האפשרויות הטיפוליות והשיקומיות העומדות לרשותן תוך מסירת אינפורמציה עדכנית ומדוייקת ומעודדים תהליכים של קבלת החלטות מושכלת. במידה והמתמודד.ת מבקשים לקדם תהליך של סל שיקום, חברי הצוות שלנו יכולים לסייע בייעוץ והיבטים קונקרטיים (כגון מילוי והגשה של טפסים)  כמו גם בהיבטים רגשיים ואחרים.

האם אתם מתעניינים בסל שיקום עבורכם או עבור יקיריכם?

צרו קשר
קידום החלמה נפשית

החלמה נפשית – מה זה ואיך מקדמים את התהליך?

החלמה נפשית היא אחד ממושגי המפתח בתחום של שיקום פסיכיאטרי. ברשימה זו נסקור את ההגדרות השונות למושג החלמה, שורשיו וההתפתחות שלו ודרכים לקדם תהליכים של החלמה נפשית במסגרת תהליך שיקום כוללני.

מאת: צוות אאוטריצ׳

החלמה נפשית – הגדרות

כל אדם מגדיר החלמה ממחלת נפש בדרכו שלו. יש אנשים שרואים זאת כתהליך, בעוד אחרים רואים זאת כמטרה או תוצאה סופית.

להלן מספר דוגמאות לדרך בה אנשים שונים מתארים את החלמה נפשית מנקודת המבט האישית שלהם:

  • “החלמה ממחלת נפש אינה דומה להחלמה משפעת. החלמה ממחלת נפש היא גילוי מחדש של החיים והזהות האישית״.
  • “החלמה עבורי היא קיום מערכות יחסים טובות והרגשה ‘מחוברת’. זוהי היכולת ליהנות מהחיים שלי״
  • “אינני מהרהר בעבר. אני מתרכז בעתיד שלי.”
  • “עצמאות רבה יותר היא חלק חשוב בתהליך ההחלמה שלי.”
  • “העדר סימפטומים הוא ההגדרה שלי להחלמה.”
  • “ההחלמה עבורי היא סדרת צעדים. לפעמים הצעדים הם קטנים, כמו להכין ארוחת צהריים, לטייל, לקיים את שגרת היום. הצעדים הקטנים מצטברים.”
  • “מחלת הנפש הנה חלק מחיי, אך לא מרכז חיי.”
  • “החלמה כוללת בטחון והערכה עצמית. יש לי משהו חיובי להציע לעולם.”

ומספר דוגמאות להגדרות של החלמה נפשית שנתנו אנשי מקצוע בתחום:

-על פי Davidson  החלמה מתייחסת לדרכים בהן האדם עם מחלת נפש חווה ומנהל את מחלתו בתהליך בנייתו מחדש כפרט בקהילה (2006).
-על פי
Anthony  החלמה היא תהליך של הסתגלות מחדש של הגישות, האמונות, התפיסות והאמונות שלנו לגבי עצמנו, לגבי אחרים ולגבי החיים באופן כללי. זהו תהליך של גילוי עצמי, התחדשות עצמית ושינוי. החלמה כולל לרוב מרכיב רגשי. היא נוגעת ומעלה את הטראומה שממנה נובע הניסיון להחלים (1993).
-על פי Pat Deegan הצורך הוא לבסס מחדש תחושות של ערך-עצמי, יושרה והתכוונות, שהן בתוך ומעבר לגבולות הנכות. השאיפה היא לחיות, לעבור ולאהוב בקהילה שבה יש לאדם אפשרות לתרום תרומה בעלת ערך.

 

החלמה נפשית כוללת קידום תהליכים נפשיים ושיקומיים מיטיבים

להלן נבחן 3 סוגים של החלמה: קלינית (clinical), שיקומית (functional) ואישי (personal):

החלמה קלינית (רפואית)

הקונספט של החלמה קלינית בהקשר של החלמה נפשית פותח ע״י Mike Slade ואחרים (2009).
ניתן להבין החלמה קלינית כשיפור נראה לעין בדגש על הפחתת הסימפטומים. כלומר, בבחינת תהליך ההחלמה הנפשית ייבדק ההבדל הסימפטומטי בין מצב בריאות לבין מצב של חולי (מחשבה רגילה לעומת מחשבה אובססיבית, למשל).
בהקשר של החלמה נפשית קלינית חשוב להבדיל בין תהליך (process) לתוצאה (outcome).  התוצאה– תוצאה בנקודת זמן מסויימת, מידע חד פעמי שנותן תמונת מצב באותו רגע, ואילו התהליך הוא מה שקורה בין נקודת הפתיחה לבין התוצאה.
בהחלמה קלינית מדובר בעיקר בתוצאה בנקודת זמן מסויימת, אשר הוערכה על ידי צופה חיצוני. ניסיון להגיע לאבחנה מדוייקת על ידי מדידה מדוייקת של סימפטומים בעזרת מידע (בעיקר מחקרי) וכל זאת בנקודת זמן מסויימת.
יש להדגיש שלא תמיד מדובר בהערכה או באבחנה המדוייקת ביותר, המודל הוא יחסית פשטני ומוגבל ונכון לגבי נקודת זמן מסויימת.

מה יכול לעזור לקידום החלמה קלינית?
1. טיפול תרופתי- במקרים רבים זהו אחד הדברים המרכזיים שתורמים להחלמה. ישנן דרכים שונות להשתמש בתרופות, סוגים ומינונים. הידע של האדם לגבי התרופה ומעורבתו בטיפול יכולים להשפיע על ההחלמה.
2. ניהול מחלה- ניסיון להתמודד עם המחלה, ללמוד עליה, פיתוח מיומנויות על מנת למזער את השפעות המחלה (ידע, התמודדות, זיהוי מוקדם, מודעות לטריגרים).

החלמה שיקומית (Functional Recovery)

מדובר בקונספט שפותח במיוחד ע״י Harvey and Bellack (2009)
הגדרת קריטריונים להחלמה תפקודית הינה משימה מאתגרת בהיעדר נורמות ובגלל המרכיב התלוי תרבותי. קל יותר להגדיר סימפטומים קליניים מאשר רמה תפקודית נאותה.
תפקודים מרכזיים אשר בוחנים בניסיון ללמוד על מידת ההחלמה השיקומית:
1. עבודה ולימודים
2. דיור (אשר כולל טיפול עצמי וחיים בקהילה)
3. תפקוד פנאי- חברתי.
כל מימד כולל מספר רמות של הצלחה בשני קריטריונים: רמה (level) ורוחב (breadth) ההצלחה.
אנשי טיפול ושיקום שואפים למצוא נקודות אובייקטיביות שניתן למדוד אותן ולהתייחס אליהן במדידת החלמה או נסיגה, בשלושת המימדים שהוזכרו לעיל.
כמו כן משתדלים להסתמך על מספר מקורות על מנת להעריך את התפקוד של האדם זאת מכיוון שלא תמיד הדיווח תואם את המצב בפועל. לעיתים קיים פעם בין מה שאנשי המקצוע (הצוות המטפל) מדווחים לבין מה שהמשתקמים מרגישים מבחינת איכות חייהם.

מה יכול לסייע להחלמה תפקודית/שיקומית?
1. שיפור מיומנויות- קוגניטיביות, חברתיות, תעסוקתיות
2.תמיכות- בתחומי חיים מרכזיים, השכלה, דיור, תעסוקה וכד'.
3. דגש על תפקידים חברתיים מוערכים

החלמה אישית

 

מושג אשר פותח בעיקר ע״י Mike Slade (2009) ומובן בעיקר כתהליך, אשר ניתן לשיפור הטוב ביותר על ידי המתמודד עצמו. עבור חלק מהאנשים, אין מדובר בנסיגה של הסימפטומים והיא עלולה לא להיות התוצאה של פעולות שירותי בריאות הנפש.
לעומת החלמה קלינית הבודקת שיפור אובייקטיבי נצפה, ההחלמה האישית מתמקדת בתחושה הפנימית של המתמודד עצמו. עבור אנשים מסויימים, ההחלמה עדיין יכולה לערב סימפטומים פעילים ולא לכלול את תוצר הפעולות של אנשי הצוות המטפל. כלומר, אדם יכול להרגיש שהוא בתהליך החלמה, למרות שיש לו סימפטומים של מחלה.

תהליך ההחלמה הוא תהליך מתמשך עם עליות וירידות. הניסיונות לעשות מדידה בין שתי נקודות זמן לא תמיד משקפת את המצב של המשתקם. ישנה חשיבות רבה לתחושת החופש האישית של האדם, להגדיר לעצמו מהי ההחלמה שלו.

איש עובד

החלמה נפשית אישית כוללת קידום תהליכי דיור ותעסוקה עצמאיים


מאפיינים של תהליך ההחלמה הנפשית


ניתן להצביע על מספר מאפיינים של תהליך ההחלמה:

  • ההחלמה היא תהליך מאוד אישי ואינדיבידואלי המוגדרת ומושגת על ידי המתמודד.
  • החלמה היא תהליך לא לינארי ורב מימדי
  • תהליך ההחלמה כולל בתוכו תימות של תקווה, ערך עצמי ותפקידים חברתיים מוערכי, הנאה ואחרים
  • מודלים לחיקוי יכולים לסייע
  • ההחלמה יכולה להתרחש כאשר אדם הינו בעל סימפטומים כלומר ניתן להחלים מבלי להבריא.
  • תהליך ההחלמה מונע ומכוון על ידי האדם- אי אפשר לשקם אדם אחר.

מעכבי החלמה נפשית

החלמה היא אמנם מושג שנותן המון תקווה, אך יש המון דברים שעומדים בדרכה. להלן מספר גורמים לדוגמא אשר עלולים לעכב את התהליך של החלמה נפשית ולשבש אותו:


1.סוציאליזציה לתפקיד החולה– הזהות עלולה להתערער בזמן מחלה ואדם יכול לאמץ זהות של חולה. במיוחד כאשר אדם נמצא בסיטואציה כמו אשפוז פסיכיאטרי בה הוא מצוי במסגרת גדולה עם היררכיה מובנית שנמצאת הרבה מעליו, הוא עלול לקבל את התפקיד של "הקטן" ולהיכנס למצב של רגרסיה. בהתאמה, לפעמים עצם אי הקבלה של חלק מהחולים את הפתולוגיה שלהם היא דווקא הרצון להחלמה וזה עשוי לתרום לאדם.
2. היעדר הזדמנויות לשיקום- יש לזכור כי הזדמנות יכולה לקבל ביטויים שונים, ומשהו שמהווה הזדמנות עבור אדם אחד לא בהכרח מהווה הזדמנות עבור אדם אחר.
3. תופעות לוואי של תרופות- גם במקרים בהם התרופות מסייעות יש הסובלים מתופעות לוואי לא רצויות (השמנה, סכרת, בעיות לחץ דם).
4. מיעוט או היעדר ציפיות מצד המשפחה או המטפלים
5. אבדן תקווה- אבדן תקווה והרמיסה של אפשרות לעתיד אלטרנטיבי יכול להיות דבר משתק לחלוטין. פעמים רבות, ספציפית סביב בריאות הנפש ואירועים קיצוניים כמו אשפוז, רצף החיים נקטע והתווית של "משוגע" יכולה להיות כל-כך ציבורית עם כל-כך הרבה משמעות. היא יכולה להיות הרסנית לתקוותיו של האדם. ללא תקווה קשה מאוד לרצות ולהאמין, ובהתאם- לגייס את עצמך למשהו.
6. עוני- המרכיב של עוני והעדר הזדמנויות עלול להקשות מאוד על הנגישות למשאבים שיכולים לסייע לאדם. הרבה פעמים, מדובר באנשים שחיים על קצבאות ונידונים לחיי עוני.
7. היעדר מיומנויות ותמיכות במאמצי ה"חזרה" לחיים נורמטיביים
אדם יכול תוך זמן קצר מאוד לצאת מהמיינסטרים ולהפוך להיות דחוי, בשוליים. לאחר-מכן, החזרה לחיים הנורמטיביים היא קשה מאוד. משהו שיכול להיחרב בדקות, לוקח הרבה מאוד זמן לבנות אותו חזרה. אנחנו מתקשים לסייע בתהליך של אנשים אשר חוזרים למסלול חיים רגיל לאחר משבר קשה כגון אשפוז. אדם יכול לא לדעת איך מתנהגים נכון כדי לחזור לחיים, גם מבחינה פנימית וגם מבחינה חיצונית.
8 סטיגמה אישית, חברתית ומקצועית
9. טראומה מן המחלה, מן האשפוז ומן הטיפול שניתן בבית החולים- ישנם הרבה אנשים שסובלים מטראומה כתוצאה מהמחלה עצמה אף גם כתוצאה מהטיפול עצמו.

ערכים שיקומיים ומטרות לקידום החלמה נפשית

בעקבות החסמים עליהם דובר לעיל ואחרים, חשוב כי אנשי מקצוע המסייעים לאנשים בתהליך החלמה פסיכיאטרית יפעלו לאור ערכים מרכזיים ומטרות:

  1. העברת מסר של תקווה וכבוד ואמונה שכל אדם הוא בעל היכולת ללמוד ולגדול.
  2. הבנה כי התרבות מרכזית לתהליך ההחלמה ושאיפה להבטיח שכל השירותים ניתנים במסגרת התרבותית המתאימה לאלו המקבלים את השירותים הללו.
  3. קידום תהליך של קבלת החלטות משותפת ומיודעת המעודדת יצירת שותפויות בין אנשי הטיפול והשיקום לבין אלו המשמעותיים למקבלי השירותים.
  4. התבססות על נקודות החוזק והיכולות של המשתקמים
  5. התבססות על גישת האדם במרכז- התייחסות לצרכים הייחודיים של המשתקמים, בהתאם לערכים, לתקוות ולשאיפות שלהם.
  6. תמיכה בשילוב המלא של משתקמים בקהילה, שבה יוכלו לנצל את זכויותיהם האזרחיות וגם למלא את חובותיהם ותוך כדי לבחון את ההזדמנויות המהוות חלק מהיותם חברים בקהילה ובחברה.
  7. עידוד העצמה והחלטיות עצמית (הגדרה עצמית). לכל אדם יש את הזכות להחליט לבד, כולל החלטות לגבי אילו שירותים ותמיכות הוא מעוניין לקבל.
  8. קידום התפתחות רשתות לתמיכה אישית, על ידי שימוש במערכות תמיכה טבעיות הקיימות בקהילה, יוזמות לתמיכת עמיתים וקבוצות לעזרה עצמית.
  9. סיוע בשיפור איכות חייהם של מתמודדים בכל תחום של חייהם כולל: חברה, תעסוקה, השכלה, דיור, אינטלקטואלי, רוחני וכלכלי.
  10. קידום בריאות גופנית ונפשית (wellness) ועידוד המשתקמים לפתח תכניות בריאות פרטניות
  11. הדגשת התערבויות אשר מבוססות על ראיות מבטיחות, חדשניות והטובות ביותר על מנת לקדם החלמה. ההתערבויות הללו כוללות מנגנונים מובנים של הערכת ושיפור האיכות אשר משתפות את מקבלי השירותים באופן פעיל.
  12. שירותי השיקום הפסיכיאטרי חייבים להיות נגישים וזמינים לכל המשתקמים באשר הם. על השירותים הללו להיות משולבים היטב עם שירותי טיפול פסיכיאטריים, רפואיים והוליסטיים אחרים.

תמיכה בתהליכי החלמה אישית באאוטריצ׳

הצוות שלנו כולל אנשי טיפול ושיקום המנוסים בעידוד ותמיכה של תהליכי החלמה אישית של אנשים המתמודדים עם מצבים פסיכיאטריים מגוונים. הטיפול באאוטריצ׳ מתמקד גם בעבודה פנימית-רגשית וגם בקידום תהליכים מעשיים בחיי המטופלים לפי הצורך. הטיפול של אאוטריצ׳ יכול להתקיים גם בבתי המטופלים בקהילה במידת הצורך ולפיכך ניתן לקדם תהליכי החלמה אישית ושיקום המותאמים לחייהם של המתמודדים, לכוחות שלהם ולמשאבים בסביבתם.

האם אתם מתעניינים בקידום החלמה נפשית שלכם או של יקיריכם?

צרו קשר
strong woman

החלמה נפשית היא נגישה ואפשרית!

 

איש מושיט ידיו אל השמש

שיקום פסיכיאטרי בקהילה: הגדרות, היסטוריה והמצב בישראל

צוות Outreach מתמחה בליווי תהליכים של טיפול פסיכולוגי ושיקום פסיכיאטרי בקהילה ומאמין בחשיבות השילוב בין טיפול פסיכולוגי לבין שיקום פסיכיאטרי במצבים בהם יש בכך צורך. בעוד הפרקטיקה של טיפול פסיכולוגי מוכרת היטב לאנשי מקצוע ולציבור, שיקום פסיכיאטרי הוא תחום מוכר פחות ומעורר שאלות.

מהו שיקום פסיכיאטרי? כיצד התפתח התחום של שיקום פסיכיאטרי ומהם המאפיינים שלו? למי מיועד השיקום הפסיכיאטרי? מהו סל שיקום? ועוד.
הרשימה הבאה עושה קצת סדר בתחום של שיקום פסיכיאטרי.

קרא עוד
ACT

שיקום פסיכיאטרי וטיפול פסיכולוגי: דיבורים מול מעשים

שיקום פסיכיאטרי וטיפול פסיכולוגי נועדו להקל על המתמודדים עם אתגרים נפשיים ולשפר את איכות חייהם. באופן מסורתי וסטריאוטיפי נחשב טיפול פסיכולוגי (פסיכותרפיה) כפרקטיקה של ׳דיבורים׳ על הבעיות השונות עמן מתמודד הפונה לטיפול, לעומת זאת נחשב שיקום פסיכיאטרי להתערבות פרקטית יותר של ׳מעשים׳, חיזוק הכוחות והנעה לפעולה בתחומים כמו תעסוקה, דיור, חינוך ועוד. 

הביטוי העממי ׳רק דיבורים בלי מעשים׳ מתעדף עשייה אקטיבית על פני התבוננות ושיחה. אולם, עבור המתמודדים עם קשיים נפשיים ובמיוחד במצבים של תחלואה נפשית קשה, חשובים גם הטיפול הפסיכולוגי וגם השיקום הפסיכיאטרי ובמיוחד חשוב השילוב של טיפול ושיקום בבריאות הנפש. לצערנו, בישראל של 2021 עדיין חסרים ארגונים של טיפול ושיקום נפשי הפועלים באופן אינטגרטיבי.

במטרה ללמוד מהניסיון המצטבר בעולם, הרשימה הנוכחית מתחקה אחרי מודלים לשיקום נפשי בעולם ומתעניינת במיוחד במידת השילוב של טיפול פסיכולוגי ושיקום פסיכיאטרי במסגרתם. 

קרא עוד

צרו קשר לבניית תכנית טיפולית מותאמת עבורכם

טלפון: 072-33-60-600
E-mail: [email protected]

לחצו ליצירת קשר
דילוג לתוכן