למה אנחנו חולמים?

על השאלה למה אנחנו חולמים מנסים לענות מומחים, חוקרים, מטפלים וסקרנים מזה שנים רבות. כשליש מחיינו עובר בשינה וחלק נכבד ממנה מוקדש לחלומות, בין אם אנחנו זוכרים אותם כשאנו מתעוררים ובין אם לא ולפיכך זה אך טבעי שננסה להבין מדוע אנו חולמים. נראה שאם אנו מקדישים כ״כ הרבה זמן מחיינו בפעולה מסוימת, יש להניח שיש לה תכלית הגיונית. במיוחד כשמדובר בפעולה שמשותפת לכל בני האדם וכנראה גם לבעלי חיים רבים.

ובכן, למה אנחנו חולמים? האם וכיצד מסייעים לנו החלומות בחיי הערות שלנו? ננסה לגעת בקצרה בשאלות אלה מהזוות הפסיכולוגית. ובאופן יותר ספציפי ננסה להבין האם חלומות מסייעים בהתפתחות פסיכולוגית ובהתמודדות עם מצבים נפשיים שונים? למשל – האם חלומות מסייעים בהתמודדות עם טראומה?

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

 מדוע אנו חולמים מבחינה פסיכולוגית?

כמעט בלתי אפשרי לעסוק בשאלה מדוע אנו חולמים מבחינה פסיכולוגית מבלי להתחיל מפרויד אשר פרסם בשנת 1899 את ספרו המפורסם ׳פשר החלומות׳ והגדיר אותו כגילוי בעל הערך הרב ביותר שהתמזל מזלו לגלות.

בספרו הוא למעשה קובע קביעה שכיום כמעט ואין עליה עוררין בעולם הפסיכולוגיה – החלומות אינם אקראיים וחסרי פשר וגם אין להם תפקיד ביולוגי או קוגניטיבי בלבד, אלא הם גילויים חשובים של החיים הפנימיים שלנו או להגדרתו – ׳דרך המלך להכרת הלא-מודע׳.

באופן פשטני ניתן לומר שלפי פרויד החלום מציג ׳תוכן חבוי׳ הכולל דחפים ומאוויים בלתי מודעים מההווה או העבר, אשר עוברים הסוואה באמצעות החלום. תכנים אלה ברוח התיאוריה של פרויד קשורים בעיקר למשאלות מיניות ותוקפניות והעלאתם למודע מאפשרת פתרון קונפליקטים באמצעות פירושים. החלומות מבטאים לתפיסתו את המאבק בין הרשויות הנפשיות השונות – איד, אגו וסופר-אגו, כאשר התכנים החבויים שוכנים באיד ובזמן הערות הסופר אגו לא מאפשר להעלותם בתפקידו כצנזור, לפיכך נדרשים החלומות לביטוי היצרים מבלי לעורר את החולם. בהתאמה לתפיסתו יש ערך רב לפירוש חלומות בטיפול פסיכולוגי לטובת הבנה ועיבוד של תכנים אלו.

לגישתו של פרויד אין חלומות מקריים, תמיד קיים קשר בין התוכן הגלוי לזה החבוי גם אם קשה לחשוף את התוכן החבוי. הוא סבר כי ילדים חולמים חלומות ישירים יותר לביטוי יצריהם מאשר מבוגרים וכן שחלומות של מבוגרים הם לעיתים ביטוי למשאלות ילדות שלא סופקו. כמו כן, שרידים מחיי היומיום מהווים קטליזטורים להעלאת תכנים בחלומות.

חלק מממשיכי דרכו של פרויד חלקו עליו בתפיסה לגבי השאלה מדוע אנו חולמים, הבולט בהם הוא אולי מי שהיה תלמידו הקרוב עד אשר דרכם התפצלה בעקבות חילוקי הדעות – קארל גוסטב יונג הפסיכיאטר השוויצרי. יונג נתן מקום רב לעבודה עם חלומות בטיפול. לתפיסתו, תפקיד מרכזי של חלומות הוא פיצוי- קומפנסציה במסגרתה החלום מייצג את המצב המנוגד לזה של הערות והלא מודע המגלה את עצמו באמצעות החלום מצביע על חלקים חסרים במודע ומפצה עליהם. כך למשל, עיסוק מטריד בזמן ערות יעדר כליל בעת החלימה ולהיפך (2002 Delorme,).

תיאוריות פסיכולוגיות עכשוויות יותר אשר מתמודדות עם השאלה מדוע אנו חולמים גורסות בכלליות כי חלום נחשב משמעותי כאשר הוא מצליח להעלות את יכולות ההתמודדות של האדם עם הדברים המטרידים אותו, לפתור חלק מבעיותיו ולקדם תחושת רווחה או well-being (Valli et al. 2006).

תיאוריית ההמשכיות (Continuity) של Hall (1972) טוענת שפעולת החלימה מהווה המשך ישיר לערות, כלומר החלומות משקפים ולמעשה ממשיכים חוויות חיים של ערות. לפי תיאוריה זו החלומות עשויים לסייע בהתמודדות עם לחצים הנחווים בזמן הערות, בהינתן סביבת חלום מגינה ומאפשרת.

 Berger (1967), הציע בדומה שהחלום מאפשר לאדם להתמודד עם קונפליקט ולבחון באמצעות החלימה פתרון אפשרי, תוך השוואתו לפתרונות שניסה בעבר.

אדלר האמין כי חלומות הם פעולות שנעשות לשם פתירת בעיות עם אוריינטציה עתידית (ולא בעיות ישנות כמו שחשב פרויד)- מעין אימון על פעולות עתידיות. לתפיסתו כשאנו דוחים פעולה אנו לא חולמים וכשאנו נמנעים מפעולה אנו חולמים חלומות זוועה. החלום הוא "מפעל של רגשות" שיוצר מצב רוח שיוביל אותנו למחרת לעשייה/ אי עשייה. בנוסף החלום מאפשר העלאה של בעיות בטיפול ומראה על "התנועה הכללית" של המטופל- על סגנון חייו.

 Dallett, בהציגו את תיאורית השליטה (Mastery Hypothesis, 1973) גרס כי על מנת שחלום יהיה אדפטיבי, הופעת אירועים מלחיצים וקונפליקטואלים בתוכו הינה הכרחית. החלום בתורו מאפשר לחולם להתאמן למול אותו מצב ולתרגל מיומנויות שליטה עליו שמאוחר יותר עשויות לשמש אותו גם בערות (בתוך 1993 Koulack).

תאוריית האיום (Threat Simulation Theory – TST), גורסת כי תפקיד החלום הוא להוות סימולציה של אירוע מאיים, מאין חזרה לילית של מכניזם המעורב בתפיסת איום והתמודדות עמו. תפיסה זו רואה בחלום מנגנון אבולוציוני בעיקרו המעמת את האדם עם מגוון הסכנות העומדות בפניו ובכך מעלה את הסבירות להתמודדות מוצלחת איתן בזמן ערות (2000 Revonsuo בתוך 2006 Punamaki).

לוכד חלומות

תאורטיקנים רבים בפסיכולוגיה מתמודדים עם השאלה מדוע אנו חולמים

הפונקציה של חלומות בהתמודדות עם טראומה

אחד הסימפטומים של הפרעה פוסט-טראומטית הוא חלומות חוזרים על האירוע הטראומטי ו/או התרחשויות קשורות. תיאוריות שונות המתמודדות עם השאלה מדוע אנו חולמים חלומות חוזרים לאחר טראומה רואות בחלימה פוסט טראומטית כמספקת את האפשרות לחזור על התוכן הרגשי הטעון שוב ושוב עד אשר הוא מעובד לכדי רשת זיכרון אינטגרטיבית והטראומה נפתרת (2006 Punamaki).

מבין החוקרים הבולטים בתחום חלומות הטראומה, חוקר בשם הרטמן ראה בחלימה פונקציה אדפטיבית ומווסתת, השומרת על הבריאות הנפשית של שורדי טראומה. הוא הציג את החלימה כתהליך הומאוסטטי, המאגד את השינה והערות של החולם יחדיו. חלומות יכולים לאפשר לניצולי טראומה לעבד רגשות כואבים ומאיימים שנחוו בזמן ערות, דרך סצנות יחסית נעימות ובטוחות בחלום, אשר מהוות תהליך ויסות. הפונקציה העיקרית של חלימה לפי תפיסה זו, היא שהחלומות יעבירו את הזיכרונות הכואבים תהליך של אינטגרציה לשאר הזיכרונות שהאדם מחזיק.

מיד לאחר הטראומה התהליך האינטגרטיבי מוכבד בגלל שהרגשות המפחידים והמקפיאים לא תואמים לזיכרונות מוקדמים. השינוי במאפייני החלום לאחר טראומה יכול לשקף תהליך ויסות זה, כאשר באופן הדרגתי החלום חוזר למאפייניו הקודמים ונוטש את הקונקרטיות המיידית לאחר האירוע. במשך מספר שבועות או חודשים, כשהטראומה מטופלת בהדרגה, החלומות תכופות עוקבים אחר תבנית מובחנת. בתחילה הטראומה משוחזרת שוב ושוב באופן חי ודרמטי, אך לא בהכרח במדויק באותו האופן בו קרתה. מהר מאוד החלומות מתחילים לשלב ולחבר את החומר הטראומטי עם חומר אחר המופיע, כדומה מבחינה רגשית. במקרים מסוימים קישורים אלה מערבים הפעלה מחדש של טראומה קודמת ותמות אישיות חשובות המעוררות על ידי הטראומה. תהליך חיבור הטראומה עם חומר רגשי אחר מחיי החולם הולך ומורחב בהדרגה וקולט לתוכו עוד ועוד חומרים. הטראומה עצמה משחקת תפקיד קטן יותר ויותר והחלומות חוזרים למצב הפרה-טראומטי שלהם (Hartmann 1996a).

כמו Hartmann, גם Cartwright (1996) טענה שעבודה על החומר הטראומטי בחלומות הינה חיונית לבריאות המנטאלית. במחקר שערכה בקרב נשים גרושות, גילתה כי נשים שעשו עבודה רגשית (Working Through) באמצעות החלום והכניסו אלמנטים קונפליקטואלים לחלימה, הראו התמודדות טובה יותר בהשוואה לקבוצה שנמנעה מחלימה כזו. היא הסיקה כי חלימה על התכנים הקשים מהווה רגולציה של הקושי ומיתון של האפקט השלילי הנחווה.

Cartwright מצטטת מחקר של Cohen & Cox (1975 ) אשר דיווחו בדומה, כי נבדקיהם נבדלו אחד מהשני באופן בו "עבדו" על בעיות החיים שלהם בחלומותיהם. היא הסיקה מכך כי ככל שהאדם משלב בחלומו את גורמי הלחץ, כך תהיה השפעה רבה יותר על מצב רוחו בחיי הערות. לדעתה, בעקבות תקופת חיים מלחיצה, נוצרת עוררות רגשית מוגברת לפני השינה והחלומות שנחלמים בלילה, נחשבים כגורם מתערב אשר אחריו יתרחש שינוי כלשהו בהתנהגות.

לסיכום, לשאלה למה אנחנו חולמים ניתנו תשובות רבות ומגוונות והדיון על הנושא נמשך עד היום ולא נפתר. ואולם, לצד חילוקי הדעות בין תאורטיקנים וחוקרים בתחום הפסיכולוגיה נראה שכולם מסכימים על דבר אחד – לחלומות יש פונקציה או כמה מטרות והם משרתים את ההתפתחות הפסיכולוגית שלנו ו/או מקדמים תהליכים של התמודדת עם אתגרים הקשורים לחיי הערות. שימוש בחומרים אלה בטיפול יכול להוות זרז לתהליכים פסיכולוגיים ואמצעי להעמקה בנבכי הנפש.

חלום

החלימה עוזרת בתהליכי התפתחות פסיכולוגית ועבודה על חלומות בטיפול יכולה להיות זרז של תהלכים אלה.

האם אתם מתעניינים בטיפול פסיכולוגי ייחודי ומעמיק?

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

יונג, ק.ג. (1970/1987). על החלומות (מהדורה שנייה). (שוהם, ח. ותורן, א. (מתרגמות)). תל-אביב: זמורה-ביתן.

יונג, ק. ג. (1973 /1928). הפסיכולוגיה של הלא מודע, הוצאת דביר, תל אביב.

לוין, י. (1980). הפסיכולוגיה של החלום. תל אביב: דקל פרסומים אקדמיים.

פארקר, ג. ופארקר, ד. (1985/1988) חלומות  (כרמל, ע. (מתרגם)), בת-ים: מעריב.

פרויד, ז. (1899/2007) פשר החלום( מהדורה שמינית), (ברמן, ע. ושמיר, א. (עורכים) גינזבורג, ר. (מתרגמת)), תל-אביב: עם עובד.

שיינפלד, ה. (1994). החלום כראי הנפש. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

Barrett, D. (1996). Introduction. In: Trauma and Dreams, Harvard University Press, London. pp 1-7.

Cartwright, R. D. (1996). Dreams and Adaptation to Divorce. In: Trauma and Dreams. Edited by Barrett, D. Harvard University Press, London. pp 179-185.

Delorme, M. A., Lussier,  M. L., & De-Koninck. J.  (2002). Stress and Coping States During an Examination Period. Dreaming 12(4):171-183.

Hartmann E. (1996)a. Outline for a Theory on the Nature and Function of Dreaming, Dreaming 6(2):147-170.

Hartmann, E. (1996)b. Who Develops PTSD Nightmares and Who Doesn't?  In: Trauma and Dreams. Edited by Barrett, D. Harvard University Press, London. pp 100-113.

Hartmann, E. (1998). Nightmares after Trauma as Paradigm foe all Dreams: A New Approach to the Nature and Functions of Dreaming, Journal of Psychiatry 61(3):223-238.

Punamaki, R. L., O. Palkas, A. Revonsuo and K. Valli, .(2006). The Effect of Trauma on Dream Content-A Field Study of Palestinian Children. Dreaming 6(2):63-87.

 

התאוריה הפסיכולוגית של וויניקוט

רשימה זו מתחקה אחרי שורשי התאוריה הפסיכולוגית של וויניקוט וכמה מעקרונות הבסיס שלה. התאוריה של וויניקוט הייתה שונה מאוד מאלה שקדמו לה ונחשבת משפיעה עד היום על מטפלים, חוקרים ותאורטיקנים רבים.

ההתפתחות המקצועית של וויניקוט

לפני הקריירה שלו כפסיכואנלטיקן היה ווינקוט רופא ילדים. הוא עבר במשך 10 שנים אנליזה אצל סטרצ'י (1923 – 1933) ואח"כ אצל ריביירי ובהמשך קיבל הדרכה על הטיפולים שלו ממלני קליין. יוצא מכך שוויניקוט נהנה מהכשרה וחקירה עצמית בעזרת הטובים שבפסיכואנליטיקאים בני זמנו.

המאמרים שהחל וויניקוט לכתוב ב- 1945 בשרו את התפנית ההתפתחותית שלו מקליין.  ווינקוט הציג אז כי הוא מבין את התהליך המוביל להתפתחות או לעכבה של העצמי בעיקר בהקשר של אינטראקציה בין הילד ובין אחרים משמעותיים בסביבתו בתחילת חייו. בהתאמה גישתו לגבי טיפול בילדים וההשפעות של הילדות המוקדמת על מהלך החיים הפכה פורצת דרך. את גרעין התפתחות העצמי רואה וויניקוט במאבק הפרט לאינדוידואציה שבצידו קיימת היכולת למגע אינטימי בין הבריות. את היכולת להשיג נפרדות הוא גם רואה כקשורה ביכולת להשיג איחוד מחדש וזה אחד מהפרודקסים  הרבים הקיימים בתאוריה שלו.

ההתפתחות הנפשית לפי וויניקוט

וויניקוט רואה את הלידה כלידה ביולוגית בלבד, וטוען שהתינוק והאם נשארים קשורים זה לזה באופן פסיכולוגי גם לאחר הלידה הביולוגית והם למעשה יחידה פסיכולוגית אחת (יחידת אם-תינוק).

ההתפתחות הראשונה בתיאוריה של וויניקוט היא התפתחות מיחידת אם-תינוק לאם ולתינוק נפרדים. התהליך מאופיין בהדרגתיות ובהתאמה לקצב של התינוק. אם הפרידה מהאם היא מוקדמת מידי, היא טראומטית. בשלב הראשון של ההתפתחות (שנמשך ימים או שבועות בודדים בלבד לאחר הלידה) האם מקבלת את יחידת האם-תינוק: היא חיה רק בשביל התינוק. היא מסוגלת להבין את התינוק למרות שהוא כמעט לגמרי לא מתקשר. בשלב זה התינוק מפתח אילוזיה התחלתית שאין מצב של היעדר או חוסר – יש לו את התחושה האומניפוטנטית שכל מה שירצה יקבל מייד (דבר שמתרחש עקב ההיענות הגבוהה של האם). התינוק לא מרגיש תלוי באם, משום שהמערכת היא הרמונית כ"כ שהיא מספקת הרגשת אומניפוטנציה במקום תלות – האם היא לא משהו נפרד ממנו.

התפתחות ע"פ וויניקוט אינה נמדדת בשלב זה ע"פ ההתאמה של התינוק לסביבה, אלא ע"פ ההתאמה של הסביבה לתינוק.

עבור התינוק מתחילים החיים ממצב של העדר אינטגרציה ושל חוויות מפורקות. האם מספקת לתינוק "סביבה מכילה", (HOLDING ENVIROMENT), באמצעותה הוא מתארגן ומתפתח (מובן כי הכוונה גם לאבות). ווינקוט תאר את המצב של התמסרות ומושקעות אמהית המאפיין את גישת האם כלפי התינוק כ "עסוק יתר אימהי ראשוני" (PRIMARY MATERNAL PREOCCUPATION), שהוא תוצר של נטייה ביולוגית טבעית.

יתרה מכך, לפי ווינקוט האם פשוט "מביאה את העולם אל התינוק". בדיוק כאשר הוא מרוגש ומחפש אובייקט שיענה על צרכיו מציגה לו האם אובייקט מתאים – או השד. זהו "רגע של אשליה"  שכן התינוק מאמין שהוא יצר את האובייקט. כיוון שהאם בזמינות גבוהה יותר בגלל העיסוק האימהי החזק שלה, האשליות שלו מקרבות אותו יותר ויותר לעולם המציאותי. מבחינת התינוק הוא והשד המוצג ע"י האם נתפסים כזהים, התינוק חווה עצמו כאימפוטנטי, כמקור של יצירה ופוטנציה.

אומניפוטנציה זו מהווה בסיס להתפתחות בריאה של העצמי ( טענה שהושמעה מאוחר יותר גם ע"י קוהוט). העיתוי של האם בהענות לצורך של התינוק ומסירותה כלפיו ממלאים תפקיד חשוב בהיווצרות בסיס זה. האם מתווכת את העולם לתינוק והתפתחות טובה כוללת אם שמסייעת בביצוע "MIRRORNIG". תהליך זה מתאפשר באמצעות תגובתיות האם לתנוחות התינוק, לתנועותיו ולשאר הביטויים הפרה- ורבלים שלו. מירורינג נכון יספק לתינוק שיקוף מדויק של חוויותיו ושל ניסיונו  על אף שחוויותיו עדיין בנויות על בסיס של איכויות מפורקות. מיררורינג נכון נתון לתינוק את התחושה "כאשר אני מסתכל, אני נראה (כי מגיבים אלי), ולכן אני קיים". דמות האם עליה מדבר וויניקוט יכולה כמובן להיות גם אב או דמות מטפלת ראשונית אחרת כל עוד היא נמצאת שם עבור התינוק באופן עקבי ובנוכחות מיטיבה.

לפי ווינקוט, התפתחות עצמי יצירתי ובריא תלויה בנתונים סביבתיים ספציפיים אותם כלל וונינקוט תחת המושג "אמהות מספיק טובה" "GOOD ENOUGH MOTHERING" המאפשרת לתינוק פשוט להתקיים ולא לעסוק בלהגיב.

סוג זה של אמהות מאפשר מעבר מתלות אניפנטלית לעצמאות ומעבר קוגניטיבי מתפיסה אומניפוטנטית לתפיסה ראליסטית.

חשיבות היכולת להיות לבד

ווינקוט מתייחס לתנאים הנחוצים לפיתוח היכולת להיות לבד, במאמר חשוב משנת 1958. לפי ווינקוט, חשוב לא רק שהאם תעצב את העולם עבור התינוק, אלא גם חשוב שתספק לו נוכחות בלתי דורשנית באותם מצבים בהם התינוק אינו דורש או מבטא את צרכיו. זה יאפשר לו לחוש את המצב של היעדר צורך וכך יוכל לפתח יכולת פשוט להיות עם עצמו. רק כאשר ניתנת לתינוק הזדמנות לחוש לבד (בנוכחות אחרים) הוא מסוגל לפתח את עצמאותו לפי וויניקוט.

וויניקוט אומר שזוהי יכולת מסובכת ומורכבת אך גם חוזר לכך שהבסיס שלה היא בשנים המוקדמות- בהן התינוק מצליח להיות לבד בנוכחות הדמות המטפלת. הדבר מתאפשר משום שבשלב זה האגו הלא מפותח לגמרי של התינוק מקבל 'תמיכת אגו' מהאם.

כשעובר הזמן הילד הקטן מפנים את תמיכת האגו של האם וכך מתפתחת אצלו היכולת להיות לבד בלי האם או מה שמסמל אותה.

היכולת להיות לבד היא תופעה מורכבת מאוד אשר לה תורמים הרבה גורמים. היא קשורה מאוד לבגרות רגשית. הבסיס ליכולת זו אלו חוויות של להיות לבד בנוכחות מישהו. בדרך זו תינוק עם אירגון אגו חלש יכול להיות לבד משום תמיכת האגו האמין. בגרות ויכולת להיות לבד מרמזות על כך שהאדם חווה 'אימהות טובה דייה' ונבנתה אצלו חוויה של סביבה נעימה. האמונה נבנית ומתחזקת על ידי חזרה של סיפוק הצרכים.

לאחר שנלמדה האומניפוטנציה הראשונית חשוב שהתינוק יכיר במגבלות שלו בשליטה על המציאות. מה שמאפשר לו להכיר בגבולות כוחו הוא כישלונותיה של האם, המתרחשים לאט לאט ובמנות קטנות, לספק ולעצב את העולם בהתאם לדרישות התינוק. כישלונות אלה מתרחשים כאשר האם חוזרת להתעניין בעוד דברים נוסף על תינוקה. מצב זה דוחף את התינוק לספרציה, ומאפשרת לו לפתח תפקודי אגו אקטיביים. כעט התינוק נדרש לבטא את עצמו ביתר תוקף ובהירות בתנועות ובסימנים, כדי שהאם תבין את צרכיו.

הכישלון של האם לספק סביבה מתאימה לילד ולסגת בהדרגה מהסיפוק המלא של צרכיו משפיעים לפי ווינקוט על המשך התפתחותו הרגשית.

אובייקטים של מעבר

וויניקוט רואה במה שהוא מכנה "אובייקטים של מעבר" "OBJECTS TRANSITIONAL", אספקט נוסף של תהליך התפתחות האדם. מה שחשוב לפי וויניקוט אינו האובייקטים אלא סוג יחסים שהתינוק יוצר איתם, יחסים המייצגים גישור בין אומניפוטנציה הלוצינטורית לבין הכרה במציאות האובייקטיבית.

תנודתיות בין המצב של אומניפוטנציה הלוצינטורית, שבו הפרט מאמין בשליטתו על המציאות לבין המצב של הכרה מתמדת במגבלות הקיום העצמאי של אחרים ובאים יכולתו ש הפרט לשלוט עליהם, משקפת לפי וויניקוט, את בעייתיות הקיום האנושי. וויניקוט מתאר זאת כעימות בין "העולם הפנימי" ו "העולם האובייקטיבי". כלומר, עימות בין העולם של אובייקטים סובייקטיבים  שלפרט יש שליטה עליהם ובין עולם של אובייקטים עצמאיים, חיצוניים ונפרדים.

אובייקטים של מעבר מגשרים בין שני סוגי העולם הפנימי והחיצוני, וויניקוט אומר שמה שנחוץ כדי שיווצר אובייקט מעבר הוא הסכמה בשתיקה בין מבוגר וילד לא לחקור את מקור וטבע האובייקט. ההורה מתנהג כאילו יצר התינוק את האובייקט וכאילו התינוק שולט בו, ויחד עם זאת מכיר בקיומו של אותו אובייקט בעולם של אנשים אחרים. אובייקט המעבר אינו תחת שליטה מאגית (כמו הלוצינציות ופנטזיות) ולא תחת שליטה אמיתית (כמו האם האמיתית) ולכן הוא עוזר לתינוק לגשר בין תוית עצמו כבנאדם בין אחרים ובין תחושת עצמו כמרכז של עולם סובייקטיבי.

זה לא רק שלב התפתחותי אלא גם מקור חוויתי חשוב להתפתחות בעתיד, משום שהיכולת לשחק באובייקט מעבר מתפתחת בילד יכולת משחק, שמשמשת אותו כמבוגר כדי לשגות ברעיונות ובפנטזיות, ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות ובפנטזיות ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות.

טיפול פסיכולוגי לפי וויניקוט

לפי וויניקוט, תפקיד הפסיכואנליזה הוא לפצות את הפרט על הכישלון של ההורים בהסתגלות לצרכיו ולספק לו סביבה מכילה, כפי שזו מתבטאת במהימנות של האנליסט, בקשב שלו כלפי הפציינט, בתגובתיות שלו, בזיכרון ובנגישות שלו לפציינט. בדרך זו טוען וויניקוט, מתפתח ומתקדם העצמי של  המטופל בטיפול.

וויניקוט, התייחס למשחק כמרכיב מהותי בחיים בכלל ובטיפול הנפשי בפרט. בעיניו המשחק הוא אוניברסאלי ומסייע לגדילה ולבריאות הנפשית. עצם היכולת לשחק היא החשובה, ללא קשר לתכנים העולים במסגרת המשחק. המשחק כשלעצמו הוא בעל ערך תרפויטי והבאת ילדים לידי כך שיהיו מסוגלים לשחק היא לעיתים מטרה טיפולית ראשונית.

פסיכותרפיה נעשית בחפיפה שבין שני אזורי משחק: זה של המטופל, וזה של המטפל. כלומר, יש לה את כל התכונות של המשחק (דורשת אמון ויצירתיות, מתרחשת במרחב ביניים וכו'). לטענתו, כל זמן שהמטופל לא מסוגל לשחק, לא ניתן לבצע פסיכותרפיה, וצריך לעזור לו קודם לשחק. מי שלא מסוגל לשחק לא מסוגל להיות מטפל. חשוב שהטיפול יתקיים ברמה שאינה לגמרי מציאותית ואינה לגמרי פנטזיונית.

הוא מכנה את המרחב של הטיפול "מרחב משחק" או "מרחב מעברי" כיוון שזהו מרחב בו נוצרות משמעויות חדשות, אך תוך מודעות לכך שמדובר במשחק ושיכולות להיות גם משמעויות אחרות.

לקריאה נוספת

וויניקוט, ד. (1972) משחק ומציאות, (תרגום יוסי מולא), עם עובד:ת"א (תשס"ב 2002)

D.W. Winnicott (1956). On Transference. From the International Journal pf Psyco-Analysis 37. Pp. 246-251

אדם סובל ממצוקה נפשית

הפרעות אישיות והטיפול בהן לפי קרנברג

 בספרו החשוב ׳תאוריה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות׳ (2005), מניח אוטו קרנברג את היסודות לחשיבה האנליטית העכשווית על הפרעות אישיות והטיפול בהן. אוטו קרנברג הוא פסיכואנליטיקאי ופסיכיאטר  בן זמננו אשר משפיע רבות על התאוריה והטיפול הפסיכולוגי והפסיכואנליטי. בשל המרכזיות של טקסט זה בחשיבה הפסיכואנליטית על האישיות באופן כללי ובמיוחד על הפרעות אישיות, אנחנו מנגישים  כאן סיכום תמציתי שלו בעברית.

הפרעות אישיות והטיפול בהן לפי קרנברג

תוכן עניינים:

  1. מודלים קטגוריאליים מול מודלים ממדיים להפרעות אישיות
  2. מזג, אופי ומבנה האישיות הנורמאלית
  3. ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון האישיות: רגשות ודחפים
  4. מודל פסיכואנליטי לנוזולוגיה (סיווג של מחלות)

ארגון אישיות פסיכוטי
ארגון אישיות גבולי
ארגון אישיות נוירוטי

  1. התפתחות, מבנה והמשכיות מוטיבציונית
  2. שיקולים נוספים על השלכות סיווג זה
  3. פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות

מסגרת טיפול כללית

הטיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי

  1. אסטרטגיות טיפול

 

אוטו קרנברג

הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג הניח את היסודות לחשיבה העכשווית על הפרעות אישיות והטיפול בהן

  1. מודלים קטגוריאליים מול מודלים ממדיים להפרעות אישיות

מדוע חשוב לנסות ולנסח השקפה פסיכואנליטית, על האטיולוגיה, המבנה והקשרים ההדדיים בין הפרעות האישיות?

  1. ישנה התקדמות בהבנה הפסיכואנליטית של הפרעות אישיות ספציפיות, מבחינת האבחנה, הטיפול, הפרוגנוזה ושכיחותן.
  2. ישנן מחלוקות מרכזיות במחקר הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, בנוגע להפרעות אלה ויתכן כי חקירה דווקא מהכיוון הפסיכואנליטי תסייע לפתור אותן. המחלוקות הינן:

א. האם יש להשתמש בקריטריון קטגוריאלי או ממדי?

ב. ההשפעה היחסית של גורמים גנטיים וקונסטיטוציוניים, פסיכודינמיים ופסיכוסוציאליים על ההפרעות הללו.

ג. הקשר בין התנהגות תיאורית, או זו שעל 'פני השטח', לבין המבנים הביולוגיים והפסיכולוגיים שעומדים בבסיסה.

אחת הבעיות המרכזית בהבנת הפסיכופתולוגיה של ההפרעות הללו, היא כיצד מגוון מאפיינים התנהגותיים של כל אחת מההפרעות הספציפיות, קשורים זה לזה וכיצד הם קשורים לפרה-דיספוזיציה הייחודית של כל הפרעה ולגורמים הסיבתיים שלה. במחקרים אמפיריים, אשר בחנו הפרעות ספציפיות (כגון הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות נרקסיסטית או הפרעת אישיות אנטיסוציאלית) נעשה ניסיון לזהות את הגורמים האיטיולוגיים שלהן, אך נמצא באופן חוזר ונשנה  כי ישנם גורמים מרובים, המופיעים ברקע של כל אחת מההפרעות, ללא תשובה ברורה כיצד הגורמים הללו קשורים זה לזה, באופן שקובע סוג מסוים של פסיכופתולוגיה.

המודל הממדי מצריך ניתוח גורמים מורכב של תכונות התנהגות רבות, המביא לבסוף לגורמים ספציפיים או למאפייני התנהגות עיקריים, אשר קומבינציות שונות שלהם, יוצרות את התכונות המיוחסות להפרעות האישיות. גישה זו מקשרת בין התנהגויות ספציפיות ומבססת תיאוריה כללית בה נעשית אינטגרציה בין הממדים המרכזיים שעלו מהניתוח הסטטיסטי. אולם, לממדים אלה יש נטייה להיות קשורים לכל הפרעות האישיות ויש להם שימוש מועט למטרות קליניות.

מודל חמשת הפקטורים גורס כי ישנם חמישה גורמים העומדים בבסיס הפרעות האישיות: נוירוטיזם, מוחצנות, פתיחות (openness), הסכמתיות (agreeableness) ומצפוניות. הבעיה המרכזית היא, האם אלו הם באמת הגורמים היסודיים של ארגון האישיות הנורמאלית או אפילו של הפרעות האישיות.

הגישה הקטגוריאלית בוחנת את תכונות האישיות הפתולוגיות הנפוצות, עורכת מחקרים לגבי התוקף והמהימנות של האבחונים הקליניים התואמים, מנסה להבחין בין הפרעות אישיות שונות ומנסה להבין את הרלבנטיות הקלינית של הגישה. גישה זו, הבאה לידי ביטוי ב- DSM-III  וב- DSM-IV, סייעה להיכרות טובה יותר עם הפרעות אישיות שהן שכיחות יותר. עם זאת, בגישה זו יש רמה גבוהה מדי של קו-מורבידיות בהפרעות אישיות חמורות יותר והיא אף מושפעת ממניעים פוליטיים באשר להפרעות אותן יש לכלול ב-DSM ותחת אילו סיווגים. מסיבה זו, הפרעת אישיות נפוצה, כגון הפרעת האישיות ההיסטרית, איננה כלולה ב-DSM ואילו הפרעת אישיות דיכאונית-מזוכיסטית הוצאה מה- DSM-III אך שבה מחדש בנספח של ה-DSM-IV תחת הכותרת הפרעת אישיות דיכאונית.

הבעיה המרכזית של שני הסיווגים, הן הממדי והן הקטגוריאלי, היא שהן מכוונות את המחקר האמפירי כלפי ההתנהגות הגלויה, זו שעל פני השטח. התנהגות זו יכולה לנבוע מבחינת מבנה האישיות, ממקורות שונים לחלוטין ממה שנדמה כלפי חוץ. למשל, נוכל להסיק שאדם בעל הפרעת אישיות סכיזואידית או הימנעותית, על סמך התנהגות גלויה של בישנות חברתית, פוביה חברתית, או עכבות חברתיות. יתכן שההתנהגות הגלויה הזו משקפת בכלל זהירות הנובעת מהפרעת אישיות פרנואידית או פחד מחשיפה של אישיות נרקסיסטית גרנדיוזית, או אולי תצורת תגובה נגד נטיות אקסהיביציוניסטיות של אישיות היסטרית. בעיה קשורה (נוספת) היא התלות הנדרשת – בעת נסיונות מחקריים רחבי-היקף – בשאלונים סטנדרטיים (מתוקננים) שנוהגים להשיב עליהם, בחלקם, בהתאם לנורמות הקשורות לאפיון אשיותי מסויים: לדוגמא, הפגנת מצפוניות יתר זו תכונה נחשקת יותר מאשר להיות חסר-אחריות, להיות נדיב נחשב נעלה יותר מאשר להיות צר-עין, וכד'. הכלים הדיאגנוסטיים שלנו נדרשים לפיתוח נוסף, ואף יתכן כי הם שתרמו לחלק מן הבעיות שלנו.

חקירה פסיכואנליטית איננה תפתור את כל הבעיות הקיימות. אין בשלב זה מודל אינטגרטיבי מספק לסיווג הפרעות אישיות. שכן מחקר בעל אופי פסיכואנליטי גם הוא מוגבל ע"י הקושי בהערכת תכונות אישיות אבנורמליות מחוץ להקשר הקליני, הקשיים העצומים הטמונים בביצוע מחקר על ההוויה הפסיכואנליטית עצמה, והמחלוקות שהתעוררו במסגרת הפסיכואנליזה בת-ימנו, בהתייחס לגישות הטיפוליות בכמה מהפרעות האישיות, כגון האישיות הגבולית והנרקסיסטית.

עם זאת, חקירה פסיכואנליטית של מטופלים בעלי הפרעות אישיות, העוברים טיפול פסיכואנליטי, יכולה לאפשר לבחון את הקשרים:

  1. בין תכונות האישיות הפתולוגיות של המטופל
  2. בין ההתנהגות הגלויה ומבנה האישות שבבסיסה
  3. בין דפוסי התנהגות פתולוגיים שונים והשינויים בהם במהלך הטיפול
  4. בין המוטיבציה של ההתנהגות והמבנה הנפשי הנסתר
  5. בין השינויים בהתנהגות המטופל והקשר שלהם לדפוסי ההעברה המרכזיים

למעשה, האפשרות להעריך באופן במשותף את המוטיבציה, המבנה האינטרא-נפשי והשינוי הטיפולי בקרב מטופלים, מספק מידע חשוב באשר למקורות, תפקודים ומנגנונים של שינויים אלו בחולים עם הפרעות אישיות.

בנוסף, האבחנה של אינטראקציית תינוק-מטפל מנקודת מבט פסיכואנליטית, חקר הגורמים של טראומה מוקדמת בהתפתחות התפקוד הפסיכולוגי מפרספקטיבה זו, והמאמצים לקשר את האבחנות הללו עם מחקרים על התפתחות מוקדמת מנקודת מבט התנהגותית וביולוגית, אמורות להעשיר באופן הדדי את התחומים הללו. יתכן שאף חשוב יותר, הגישה הפסיכואנליטית להפרעות אישיות מאפשרת, לפיתוחן של טכניקות ייחודיות להתמודדות עם העברות ספציפיות של הפרעות אלו והקבלה של שינוי אישיותי משמעותי כתוצאה מהשינויים בדפוסי העברה – אבחנה קלינית שעדיין צריכה לזכות לאישוש אמפירי מחקרי. בהקשר זה, כמה מן האספקטים העדינים של הדיאגנוזה הדיפרנציאלית (שונה, משתנה) של הפרעות האישיות נעשתה באמצעות גישה פסיכואנליטית המתירה לנו להציג אינדיקטורים מבשרים (כלומר, צפי של) כגון השוני שבין הפרעת האישיות הנרקסיסטית, סינדרום הנרקסיזם המליגני (ממאיר), והאישיות האנטי סוציאלית.

  1. מזג, אופי ומבנה האישיות הנורמאלית

מזג ואופי הם שני היבטים מרכזיים של האישיות:

מזג הינו המרכיב הקונסטיטוציוני, שנקבע ברובו על ידי גנטיקה ומעיד על נטייתנו המולדת להגיב באופן מסוים לגירויים בסביבתנו, בעיקר העוצמה, הקצב והסף של התגובות הרגשיות. התגובות הרגשיות, בפרט אלו המתרחשות תחת מצבי שיא רגשיים (peak affect states), קובעות באופן מכריע את ארגון האישיות. הסף המולד לעירורם של רגשות, הן חיוביים, מהנים ומתגמלים והן של רגשות שליליים, מכאיבים ותוקפניים, מייצגים את הגשר החשוב ביותר בין גורמים ביולוגיים ופסיכולוגים המשפיעים הקובעים את האישיות. המזג כולל בתוכו, גם נטייה מולדת לאוריינטציה קוגניטיבית ולהתנהגות מוטורית. לדוגמה, ההורמון טוסטסטרון יוצר הבדלים בתפקודים הקוגניטיביים ובהיבטים של זהות מגדרית וכך מבחין בין דפוסי התנהגות נשיים לגבריים. כאשר מדובר על האטיולוגיה של הפרעות אישיות, ההיבט הרגשי של המזג הוא המרכזי ביותר בקביעתן.

אופי כאמור, הוא מרכיב נוסף חשוב של האישיות. הוא כולל את הארגון הדינמי הייחודי של דפוסי ההתנהגות של כל אדם, המשקף את הרמה הכוללת של הארגון של הדפוסים הללו. מפרספקטיבה פסיכואנליטית, אופי הוא האינדיקציות/הסימנים ההתנהגותיים של זהות האגו (ego identity), בעוד שההיבטים הסובייקטיביים של זהות האגו – האינטגרציה של מושג העצמי ושל המושג  'אחרים משמעותיים' – הם המבנים התוך-נפשיים הקובעים את הארגון הדינמי של האופי. אופי כולל גם את כל ההיבטים ההתנהגותיים המכונים תפקודי אגו ומבני אגו.

מפרספקטיבה פסיכואנליטית, האישיות מורכבת גם ממזג וגם מאופי, אך גם ממבנה תוך-נפשי נוסף, הסופר אגו.  האינטגרציה של מערכות ערכים, של הממד האתי והממד המוסרי  – מנקודת ראות פסיכואנליטית, האינטגרציה של שכבות שונות של הסופר אגו – הינה מרכיב חשוב באישיות הכוללת. כלומר, האישיות הינה האינטגרציה הדינמית של כל דפוסי ההתנהגות, הנגזרים מהמזג, האופי ומערכות הערכים המופנמות. בנוסף לכך,באישיות קיימת גם מערכת מוטיבציונית, אשר הינה דומיננטית ובאופן פוטנציאלי קונפליקטואלית, אשר מורכבת מהלא מודע הדינמי, או האיד. המידה בה התרחשה אינטגרציה סובלימטורית של דחפי האיד לתפקודי אגו וסופר אגו, משקפת את הפוטנציאל ההסתגלותי הנורמאלי של האישיות.

האישיות הנורמאלית כוללת ארבעה מאפיינים מרכזיים:

  1. המאפיין הראשון הינו התפיסה האינטגרטיבית של העצמי והתפיסה האינטגרטיבית של אחרים משמעותיים. המאפיינים המבניים הללו יחדיו מכונים זהות אגו ומתבטאים בתחושה פנימית ובביטוי חיצוני של קוהרנטיות עצמית. הם תנאים מקדימים מרכזיים להערכה עצמית נורמאלית, הנאה עצמית ולהט לחיים. תפיסה אינטגרטיבית של העצמי, מאפשרת את היכולת להכיר במשאלות, היכולות והמחויבויות ארוכות הטווח של הפרט. תפיסה אינטגרטיבית של אחרים משמעותיים, מבטיחה את היכולת להערכה תואמת של אחרים, אמפתיה והשקעה רגשית באחרים, המעידה על היכולת לתלות בוגרת, בה נשמרת בו זמנית, תחושה עקבית של אוטונומיה.
  2. מאפיין מבני נוסף של האישיות הנורמאלית, הנגזר ברובו ומהווה ביטוי לזהות האגו, הינו כוחות האגו. כוחות אלה משתקפים בספקטרום רחב של נטיות רגשיות, יכולת לשלוט ברגש ובדחפים ויכולת לסובלימציה בעבודה וערכים (נקבעים גם על ידי אינטגרציה של הסופר-אגו). קביעות, המשכיות ויצירתיות בעבודה כמו גם ביחסים בין-אישיים, נגזרים אף הם מזהות אגו נורמאלית וכן היכולת לאמון, הדדיות ומחויבות לאחרים (נקבעים אף הם, גם על ידי תפקודי הסופר-אגו).
  3. היבט נוסף של האישיות הנורמאלית הוא סופר-אגו אינטגרטיבי ובוגר, המייצג הפנמה של מערכת ערכים יציבה, דפרסוניפיקיטיבית (depersonificated), מופשטת, אינדבדואלית ושאיננה מושפעת יתר על המידה, מאיסורים לא מודעים, בעלי אופי ילדותי. סופר-אגו מסוג זה, מתבטא בתחושת אחריות אישית, יכולת ריאליסטית של ביקורת עצמית, אינטגרציה וגמישות כאשר דנים בהיבטים אתיים של קבלת החלטות, מחויבות לסטנדרטים, לערכים ולרעיונות.
  4. אספקט רביעי של האישיות הנורמאלית, הינו 'ניהול' תואם ומספק של דחפים ליבידינליים ואגרסיביים. כלומר, מאפיין זה כולל את היכולת לביטוי מלא של צרכים מיניים וחושניים, המשולבים עם רוך ומחויבות רגשית לאחר אהוב, בנוסף לרמה נורמאלית של אידיאליזציה, של האחר ושל הקשר. החופש של ביטוי מיני, אמור להיות אינטגרטיבי בצורה זו, עם זהות האגו ועם האגו האידיאלי. בנוגע לאגרסיה, מבנה אישיות נורמאלי כולל את היכולת לסובלימציה ולהתמודדות עם התקפות, באופן המאפשר ביטוי עצמי (Self-Assertion) ללא תגובה מוגזמת ויכולת להגיב בהגנתיות ולהימנע מהפניית האגרסיה כלפי העצמי. גם כאן, תפקודי אגו וסופר-אגו תורמים לשיווי משקל זה.

ישנם תנאים מוקדמים, מבניים ודינמיים, העומדים בבסיס האישיות הנורמאלית.

התנאים המוקדמים המבניים, מתייחסים לתהליכי התפתחות, בהם הפנמות מוקדמות של אינטראקציות עם אחרים משמעותיים (אלו הם יחסי האובייקט), הובילו להשלמה של סידרת שלבים מוצלחים, בהם הומרו יחסי אובייקט מופנמים אלה, לזהות אגו נורמאלית. הכוונה היא לסדרת הפנמות של יחסי אובייקט, לתוך האגו המוקדם – המתחיל בשלב הסימביוטי שתואר על ידי מאהלר. ההפנמות הן של ייצוגים ממוזגים (fused) של העצמי והאובייקט, המתרחשים תחת רגעי שיא רגשיים חיוביים או שליליים ומובילים לחוויה של ייצוגי עצמי ואובייקט ממוזגים – 'הכול טוב' או 'הכול רע'. מצבים אלה של התמזגות סימביוטית, מתחלפים עם מצבים אחרים, בהם יש הפנמה של ייצוגי עצמי וייצוגי אובייקט המובחנים זה מזה. מצבים אלו מתרחשים תחת עוררות רגשית נמוכה. בעוד ההפנמות המובחנות (תחת עוררות רגשית נמוכה) יספקו מודלים מופנמים רגילים של האינטראקציה בין העצמי לאחר, ההפנמות הסימביוטיות (תחת עוררות שיא רגשית), יובילו למבנה הבסיסי של הלא מודע הדינמי, האיד. האיד הוא סך יחסי האובייקט – המודחקים, הדיסוציאטיביים, המושלכים ושבאופן מודע לא מקובלים – שהופנמו תחת שיא העוררות הרגשית. הליבידו והאגרסיה הם מערכות מוטיבציוניות המייצגות בהתאמה את האינטגרציה של מצבי שיא רגשיים חיוביים ומתגמלים או שליליים ואברסיביים.

בשלב השני של התפתחות האגו (שוב, תחת תנאים של מצבי שיא רגשיים), מתרחשת מובחנות הדרגתית בין ייצוגי העצמי והאובייקט, תחת התנאים של אינטראקציות "הכול טוב" או "הכול רע". תהליך זה מוביל ליחידות פנימיות המורכבות מייצוגי עצמי, ייצוגי אובייקט ורגש מרכזי. יחידות אלה יוצרות את המבנים הבסיסיים של מטריצת אגו-איד, המאפיינת את השלב של ספרציה-אינדבדואציה, שתואר על ידי מאהלר.

לבסוף, תחת תנאים נורמאלים, מתרחש השלב השלישי של ההתפתחות בו ייצוגי 'כל הטוב' וייצוגי 'כל הרע', משולבים לתפיסה אינטגרטיבית של העצמי, המכירה כי בעצמי יש פוטנציאלית, גם את דחפי האהבה וגם את דחפי השנאה. אינטגרציה מקבילה נעשית בייצוגי האחרים המשמעותיים, אל ייצוגים אינטגרטיביים של "הכול טוב" ו"הכול רע", בדרך כלל אלה ייצוגי ההורים, אך גם של האחים. התפתחויות אלה קובעות את היכולת לחוות מערכות יחסים אינטגרטיביות ואמביוולנטיות עם אחרים, בניגוד ליחסי אובייקט מפוצלים, המאופיינים באידיאליות או ברודפנות. מצב זה מסמן את השלב של קביעות אובייקט או של הפנמת יחסי אובייקט שלמים, בניגוד לשלב המוקדם יותר של הספרציה-אינדוודואציה, בו יחסי אובייקט חלקיים היו דומיננטיים בחוויה הנפשית. זהות אגו נורמאלית, מרכיבה את הליבה של האגו האינטגרטיבי, אשר מובחן עתה על ידי 'מחסומים' מודחקים, גם מהסופר אגו וגם מהאיד.

מודל פסיכואנליטי זה כולל סידרה התפתחותית של מבנים נפשיים עוקבים. בתחילה ישנה התפתחות מקבילה של יחסי אובייקט מציאותיים – תחת עוררות רגשית נמוכה ויחסי אובייקט סימביוטיים – תחת מצבים של עוררות שיא רגשית. בהמשך מתרחש שלב הספרציה-אינדוודואציה, בו הולכת וגדלה ההפנמה של יחסים מציאותיים (תחת תנאים של עוררות רגשית נמוכה) אבל בנוסף, מנגנוני הפיצול ומנגנוני הגנה הקשורים לכך, מתקיימים תחת אקטיבציה של מצבי רגש עוצמתיים.  לבסוף, תהליך זה מוביל לשלב של קביעות אובייקט, בו מתפתחות באופן אינטגרטיבי וריאלי יותר, גם התפיסה העצמית וגם התפיסה של אחרים משמעותיים, בקונטקסט של זהות אגו. אבל, בו זמנית, מודחקים מהמודע דחפים קיצוניים יותר של אגרסיה ומיניות, שאינם יכולים יותר להיות מוכלים, תחת השפעת האינטגרציה של הסופר-אגו הנורמאלי.

המודל המבני וההתפתחותי הזה, רואה את הסופר-אגו כמורכב על ידי שכבות עוקבות של ייצוגי עצמי ואובייקט מופנמים. השכבה הראשונה היא של יחסי אובייקט רודפניים ורעים והיא משקפת את המוסריות הפרימיטיבית התובענית והשוללת, כפי שנחוותה על ידי הילד, בזמן בו דרישות הסביבה והאיסורים, היו מנוגדים לביטוי אגרסיביות, תלותיות ודחפים מיניים. השכבה השנייה של הסופר-אגו, מורכבת מייצוגים אידיאליים של העצמי ושל אחרים והיא משקפת ייצוגים אידיאלים מהילדות המוקדמת, שהבטיחו את האישור לאהבה ולתלות, אם הילד יישמע להם. ההפחתה ההדדית של תפקודי הסופר-אגו, הן של הרמה הרודפנית המקודמת, והן של הרמה האידיאלית שבאה לאחר מכן וההפחתה המקבילה של הנטייה להשליך מחדש את חלקי הסופר אגו הללו, מביאה את היכולת להפנים באופן ריאליסטי יותר דרישות ואיסורים מהדמויות ההוריות. תהליך זה מוביל לשכבה השלישית של הסופר-אגו, המקבילה לשלב האגו של קביעות האובייקט. התהליכים האינטגרטיביים של האגו, מסייעים את ההתפתחות המקבילה הזו של הסופר-אגו. סופר-אגו אינטגרטיבי מחזק את היכולת להיקשרות לאובייקט כמו גם את האוטונומיה: מערכת ערכים פנימית עושה את האינדבדואל תלוי פחות באישורים חיצוניים או בשליטה בהתנהגות, תוך שהיא מאפשרת מחויבות עמוקה יותר בקשרים עם אחרים. בקצרה, אוטונומיה ועצמאות והיכולת לתלות בוגרת הולכים יחדיו.

  1. ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון האישיות: רגשות ודחפים

דחפי הליבידו והאגרסיה, מקבילים למצבי הרגש המענגים והמתגמלים או המכאיבים ואברסיביים. רגשות הם מרכיבים אינסטנקטיביים של ההתנהגות האנושית, כלומר, נטיות מולדות, המשותפות לכל האינדבדואלים במין האנושי.  הם עולים בשלבים המוקדמים של ההתפתחות ומאורגנים באופן הדרגתי לדחפים, כאשר הם מופעלים כחלק מיחסי אובייקט מוקדמים. רגשות של תגמול, סיפוק והנאה, ממוזגים לליבידו ורגשות מכאיבים, אברסיביים ושליליים ממוזגים לאגרסיה. הרגשות המולדים, קונסטיטוציונית וגנטית קובעים סגנון תגובה ומופעלים בתחילה על ידי חוויות פיסיולוגיות וגופניות ולאחר מכן, בהדרגה מופעלים גם בהקשר של התפתחות יחסי אובייקט.

זעם מייצג את הגרעין הרגשי של האגרסיה כדחף והשינויים שלו מסבירים את המקורות של שנאה וקינאה (רגש מרכזי בהפרעות אישיות חמורות), כמו גם כעס נורמאלי ועצבנות. באופן דומה, הרגש של ריגוש מיני, מרכיב את האפקט המרכזי של הליבידו. עוררות מינית מתגבשת בהדרגה ובאיטיות, מהרגש הפרימיטיבי של 'התרוממות רוח'. התגובות הסנסואליות הראשוניות, למגע גופני אינטימי, מרכזיות בהתפתחות הליבידו, במקביל להתפתחות האגרסיה. Krause הציע ב-1988 שהרגשות מורכבים ממערכת ביולוגית, חדשה יחסית מבחינה פילוגנטית, אשר מתפתחת ביונקים בכדי לאפשר לתינוק לאותת לאמו את צרכיו הדחופים ולאם את היכולת לקרוא ולהגיב לאיתותים הרגשיים של התינוק וכך להגן על ההתפתחות המוקדמת של התינוק התלוי. מערכת אינסטינקטים זו מגיעה למורכבות רבה ודומיננטיות, בשליטה בהתנהגות חברתית של יונקים גבוהים יותר, בעיקר פרימאטים.
התפתחות דחפים רגשיים של יחסי אובייקט – במילים אחרות, אינטראקציות בין אישיות מציאותיות ופנטזמטיות, אשר מופנמות כעולם מורכב של ייצוגי עצמי ואובייקט, בהקשר של אינטראקציות רגשיות – מרכיבים את הגורמים המרכזיים של החיים המנטאליים הלא-מודעים ואת המבנה של המנגנון הנפשי. רגשות, בקצרה, הם גם אבני-היסוד של הדחפים וגם ה'מאותתים' של האקטיבציה של הדחפים, בהקשר של אקטיבציה של יחסי אובייקט מסוימים, כפי שבא לידי ביטוי פעמים רבות בהתפתחות ההעברה במהלך טיפול פסיכודינמי. עדין יש צורך בתיאוריה אשר תכלול את הדחפים, מאחר ותיאוריה של מוטיבציה, המבוססת על רגשות בלבד, תסבך באופן לא נחוץ, את הניתוח של יחסי ההעברה לאובייקטים הדומינניטים של  הינקות והילדות. ישנם רגשות רבים, שליליים וחיוביים, אשר מבוטאים כלפי אותם אובייקטים משמעותיים. תיאורית אפקט, אשר מסבירה  את המוטיבציה רק במונחים של רגשות, לא תיקח בחשבון את קווי ההתפתחות של הדחפים הליבידינליים והאגרסיביים, המארגנים את ההיסטוריה של יחסי אובייקט מופנמים מהעבר, אשר הובהרו זה מכבר, בהקשר של חקירה פסיכואנליטית. התיאוריה של מוטיבציה, מאפשרת להתחשב בנטיות מולדות של אקטיבציות רגשיות עוצמתיות מדי או לא תואמות. דוגמה לכך הוא המזג, אשר כולל את המקצב, העוצמה והסף של אקטיבציה רגשית. תיאוריה זו מאפשרת לנו גם לכלול את ההשפעות של כאב נפשי, טראומה נפשית והפרעות חמורות ביחסי אובייקט מוקדמים כתורמים לאגרסיה מוגברת כדחף, על ידי כך שהם מעוררים רגשות שליליים עוצמתיים. ניתן לומר שהתיאוריה עושה צדק עם פרויד, שטען שדחפים מצויים במרווח הביניים בין התחום הפיסי לנפשי.
הנטיות המולדות לאקטיבציה של אגרסיה, המתווכות על ידי מצבי רגש אפקטיביים, משלימות את הממצאים העכשוויים, שהתנהגות אגרסיבית מובנית בתינוקות, עשויה להיגזר מכאב פיסי חמור וכרוני וכי אינטראקציות 'קינטור' אגרסיביות ושגרתיות עם האם, גורמות לאותה התנהגות אצל תינוקות.  כאב כרוני אינטנסיבי, הופך לאגרסיה ויכול להסביר את סינדרום הילד המכה. הממצאים המרשימים על היקף ההתעללות הפיסית והמינית בילדותם של מטופלים בעלי הפרעות אישיות, מהווים עדות נוספת על השפעת הטראומה, על התפתחות האגרסיה. המודל הזה חשוב להבנת הפתולוגיה של האגרסיה, מאחר והחקירה של הפרעות אישיות חמורות, מראה באופן עקבי, כי קיימת אצלם אגרסיה פתולוגית. אחד המאפיינים של האישיות הנורמאלית, היא הדומיננטיות של הליבידנליות על האגרסיביות. נטרול הדחף, מרמז על האינטגרציה של הדחפים הליבידינליים והאגרסיביים, אשר בתחילה היו מפוצלים כיחסי אובייקט מופנמים – אידיאלים ורודפניים. תהליך האינטגרציה מתרחש מהמצב של ספרציה-אינדבדואציה, עד לקביעות אובייקט ומגיע לשיאו בתפיסות אינטגרטיביות של העצמי ושל אחרים משמעותיים. כמו כן, בשלב מתפתח זה קיימתגם אינטגרציה של נגזרות מצבי רגש, מסדרות ליבידינליות ואגרסיביות, לנטייה רגשית 'מופחתת', מובחנת, רחבה יותר ומורכבת של שלב קביעות האובייקט.

בעוד ההיבט המוטיבציוני המרכזי של הפרעות אישיות חמורות, היא התפתחות אגרסיה מוגזמת והפסיכופתולוגיה הקשורה לכך של ביטוי רגש האגרסיה, הפתולוגיה הדומיננטית של הפרעות האישיות החמורות פחות (ארגון האישיות הגבולי מאפיין את הפרעות האישיות החמורות, ארגון נוירוטי את החמורות פחות) היא הפתולוגיה של ליבידו או מיניות. תחום זה כולל בעיקר את הפרעת האישיות ההיסטרית, האובססיבית-קומפולסיבית והמזוכיסטית-דיכאונית, למרות שהיא בולטת במיוחד בהיסטרית. למרות ששלושת ההפרעות הללו נפוצות, רק האובססיבית-קומפולסיבית כלולה ברשימה המרכזית של ה-DSM-IV.  הדיכאונית-מזוכיסטית כלולה בנספח. ההיסטרית הייתה כלולה ב-DSM-II. בהפרעות אלה, מבחינת הקונטקסט של השגת קביעות אובייקט, אינטגרציית הסופר-אגו, התפתחות זהות האגו ורמה מתקדמת של מנגנוני הגנה המרוכזים סביב הדחקה – הפתולוגיה המרכזית היא של עכבות מיניות, של 'אדיפליזציה' של יחסי אובייקט וביטוי בפעולה של אשמה על דחפים מיניים. בניגוד לכך, בארגון אישיות גבולי, האגרסיה דומיננטית על הליבידו, כך שפעילות מינית ואינטראקציות, מרוכזות סביב מטרות אגרסיביות, אשר משבשות באופן בולט את האינטימיות המינית, יחסי אהבה ותורמות להתפתחות פריפיליה.

הסיווג המוקדם של פרויד תיאר מאפיינים אוראלים, אנאלים וגניטליים, אך הוא נזנח בפרקטיקה, עם השנים, מאחר שהחקירה הפסיכואנליטית הראתה שהפרעות אישיות מפגינות קונפליקטים פתולוגיים מכל השלבים הללו. סיווג זה יכול אולי להתאים להפרעות האישיות הפחות חמורות. עם זאת, תיאור הקשרים בין הקונפליקטים האוראליים, התלות הפתולוגית, הנטייה לדיכאון ואגרסיה המכוונת כלפי העצמי, רלבנטית להפרעות האישיות לכל אורך הספקטרום ההתפתחותי ובאופן מיוחד לאישיות הדיכאונית-מזוכיסטית. אישיות זו מראה רמה מתקדמת של ארגון אישיות נוירוטי, אך מעבירה מערך קונפליקטים אוראלי לתוך התחום האדיפלי. באופן דומה, קונפליקטים אנאליים נראים לרוב באישיות האובססיבית-קומפולסיבית, אשר מביאה, בדומה לאישיות הדיכאונית-מזוכיסטית, את הקונפליקטים שלה להקשר של הקונפליקטים האדיפליים של קביעות אובייקט. עדיין, קונפליקטים אנאליים רלבנטיים בכל הספקטרום של הפרעות האישיות.

  1. מודל פסיכואנליטי לנוזולוגיה (סיווג של מחלות)

הסיווג להפרעות אישיות, נעשה על ידי קרנברג, על פי ממד החומרה, כאשר ארגון אישיות פסיכוטי, הוא החמור ביותר, אחריו ארגון אישיות גבולי וברמה הגבוהה, ארגון אישיות נוירוטי.

ארגון אישיות והפרעות אישיות לפי קרנברג

ארגון אישיות פסיכוטי

ארגון זה מאופיין בהעדר אינטגרציה, הן של תפיסת העצמי והן של תפיסת אחרים משמעותיים. כלומר, ישנה זהות דיפוזית ומנגנוני ההגנה המרכזיים הינם הפרימיטיביים ומתרכזים בעיקר סביב פיצול ואובדן בוחן מציאות. מנגנוני ההגנה של הפיצול ונגזרותיו (הזדהות השלכתית, הכחשה, אידיאליזציה פרימיטיבית, אומניפוטנטיות, שליטה אומניפוטנטית, דוולואציה) משמשים על מנת לשמר את יחסי האובייקט המופנמים – האידיאלים והרודפניים מובחנים זה מזה. המקור לכך מצוי בשלבי התפתחות מוקדמים, טרם קביעות אובייקט. מערך פרימיטיבי זה של מנגנוני הגנה, המרוכזים סביב פיצול, נועד להגן על היכולת להיות תלוי באובייקטים טובים ולהימנע מאגרסיה מבעיתה. תפקוד בסיסי זה, של המערך הפרימיטיבי של מנגנוני ההגנה, מצוי באופן דומיננטי בארגון הגבולי, בארגון הפסיכוטי ישנו גם אובדן בוחן מציאות.

בוחן מציאות, קשור ליכולת להבחין בין העצמי ללא עצמי, בין גירויים תוך-נפשיים לאלו שמבחוץ ולשמר אמפתיה עם הקריטריונים החברתיים הרגילים שבמציאות. בארגון פסיכוטי לרוב יכולות אלו אינן קיימות ומופיעות ומופיעות בעיקר בהלוצינציות ודלוזיות. אובדן בוחן המציאות, משקף את העדר המובחנות בין ייצוגי עצמי ואובייקט, תחת תנאים של מצבי רגש שיאיים, התואם את השלב הסימביוטי של ההתפתחות. ההגנות הפרימיטיביות המתרכזות סביב פיצול, מסייעות להגן על מטופלים אלה מהכאוס בכל יחסי האובייקט, הנגזר מאובדן גבולות האגו במערכות יחסים העזות עם אחרים.  כל המטופלים ברמת ארגון גבולית מייצגים צורות לא טיפוסיות של פסיכוזה. בשל כך, ארגון אישיות פסיכוטי, אינו כולל הפרעות אישיות במובן הקליני.

ארגון אישיות גבולי

ארגון אישיות גבולי, מאופיין אף הוא בזהות דיפוזית ובבולטות של הגנות פרימיטיביות, המתרכזות סביב  הפיצול. בשונה מהארגון הפסיכוטי, בוחן המציאות תקין, כלומר, בשלב הספרציה-אינדוודואציה, ישנה דיפרנציאציה בין ייצוגי העצמי לאובייקט, במובן של אידיאליזציה מול רודפנות.

קטגוריה זו כוללת את כל הפרעות האישיות החמורות שנראות בקליניקה – הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות סכיזואידית, סכיזוטיפלית, פרנואידית, היפומאנית, נרקסיסטית (כולל הסינדרום הנרקסיסטי הממאיר), אנטיסוציאלית והיפוכונדריה (סינדרום שיש לו הרבה מאפיינים של הפרעת אישיות).

מטופלים אלה, סובלים מזהות דיפוזית, מאופיינים במנגנוני הגנה פרימיטיביים ומפגינים רמות שונות של הפרעה בסופר אגו (התנהגות אנטיסוציאלית). כל הפרעות האישיות בתוך הספקטרום הגבולי, סובלים מזהות דיפוזית ולכן מבטאים הפרעות קשות ביחסים בין אישיים, בעיקר בקשרים אינטימיים עם אחרים, מתקשים להיות מחויבים למטרות קבועות בעבודה ובמקצוע, חשים חוסר ודאות והעדר כיוון בתחומים שונים של חייהם ומראים רמות שונות של פתולוגיה בחיי המין שלהם. לעיתים קרובות הם מתקשים לשלב רוך או עדינות עם מיניות והם עשויים להפגין חיי מין קאוטיים, בעלי צורות שונות של נטיות אינפנטיליות פרוורטיות. במקרים החמורים ביותר, עשויה להיות עכבה כללית, לכל התגובות המיניות, הבאה כתוצאה מהעדר עוררות מספקת של תגובות סנסואליות, בקשר המוקדם עם הדמות המטפלת. כמו כן, במקרים חמורים אלה, האגרסיה עשויה להיות דומיננטית ולהשפיע על המיניות (ולעיתים אף 'לגייס' אותה למטרות אגרסיביות). מטופלים אלה מפגינים אף סימנים של אגו חלש –  קושי לווסת חרדה, לשלוט בדחפים ולהיות בעלי תפקוד סובלימטורי, כלומר להפגין עקביות, התמדה ויצירתיות בעבודתם.

ישנה קבוצה מסוימת של הפרעות אישיות, אשר יש לה את המאפיינים של הארגון הגבולי, אך עדין, הם מסוגלים לשמר, הסתגלות חברתית מספקת יותר והם בדרך כלל אף מסוגלים להשיג רמה מסוימת של אינטימיות ביחסי אובייקט ולשלב דחפים מיניים ורכים יחד. בנוסף, על אף הזהות הדיפוזית, יש להם מידה מספקת של תפקודי אגו נטולי קונפליקט, סופר-אגו אינטגרטיבי, תקופות נעימות של מעורבות אינטימית, יכולת לסיפוק תלות ויכולת טובה יותר להסתגל לעבודה. הם משקפים 'רמה גבוהה' יותר של ארגון אישיותי או רמת ביניים בהפרעות האישיות. בקבוצה זו מצויות האישיות הציקלוטימית, הסאדו-מזוכיסטית, האישיות ההיסטריונית, האישיות התלותית וחלק מהפרעות האישיות הנרקסיטיות בעלות תפקוד גבוה.

ארגון אישיות נוירוטי

ארגון אישיות נוירוטי מאופיין בזהות אגו נורמאלית וביכולת ליחסי אובייקט עמוקים, כוחות אגו המתבטאים בויסות חרדה, דחפים, יעילות ויצירתיות בעבודה. כמו כן, קיימת יכולת לאהבה מינית ולאינטימיות רגשית, אשר יוכלו לעיתים ובאופן פתולוגי ספציפי, להיות מופרים על ידי רגשות אשמה לא מודעים. בקבוצה זו מצויות האישיות ההיסטרית, האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית, האישיות האובססיבית והפרעות אישיות רבות המכונות 'הימנעותיות', או במילים אחרות, האישיות הפובית כפי שמתוארת בספרות הפסיכואנליטית. כפי שהוזכר קודם, עכבות חברתיות משמעותיות, או פוביות, יכולות להימצא בסוגים שונים של הפרעות אישיות והמאפיין ההיסטרי שעומד בבסיסן (הפוביות לפי הספרות הפסיכואנליטית), מופיע רק במקרים מסוימים.

  1. התפתחות, מבנה והמשכיות מוטיבציונית

לאחר שהוסבר סיווג הפרעות האישיות, על פי מידת חומרתן, נבחן עתה, את הרצף או את הקשרים השונים שקיימים בין הפסיכופתולוגיה של ההפרעות השונות.  הפרעת האישיות הגבולית והפרעת האישיות הסכיזואידית יכולים להיות מתוארים כצורות הפשוטות ביותר של הפרעות אישיות, בהן יש קיבעון ברמת הספרציה-אינדבדואציה, עם הביטוי 'הטהור ביותר' של מאפיינים כלליים, של ארגון אישיות אישיות גבולי. פרברן תיאר את האישיות הסכיזואידית, כפרוטוטייפ של כל הפרעות האישיות. באישיות זו יש פיצול בין 'רע' ל'טוב' של יחסי האובייקט המופנמים וייצוגי העצמי והאובייקט. כתוצאה מכך, מתרחשת 'התרוששות' של יחסי האובייקט והחלפתם בחיים בפנטזיה כצורת הגנה. בהפרעת האישיות הגבולית,יש מאפיינים דומים דינמית, אך הביטוי שלהם הוא דרך אינטראקציות אימפולסיביות בתחום הבין-אישי, בניגוד לאישיות הסכיזואידית, בה הביטוי הוא בפנטזיה ובנסיגה חברתית. העדר האפקט, הגלוי לעין, של הסכיזואיד, משקף מנגנון פיצול, המשפיע עד לפרגמנטציה של החוויה הרגשית, המרוקנת את החיים הבין אישיים. יחסי האובייקט המופנמים, דומים לאלה של האישיות הגבולית. בניגוד לכך, החיים התוך-נפשיים של הפרעת האישיות הגבולית, מגולמים בדפוסים הבין-אישיים, לעיתים רבות, ללא מודעות עצמית ומאופיינים בדחפים ודפוסי התנהגות חזרתיים. באופן זה, מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, מראים 'שלישייה טיפוסית' המורכבת מזהות דיפוזית, מופע רגשות פרימיטיבי (סערות רגשיות) וחוסר שליטה בדחפים. יתכן שההבדל בין גבוליים לסכיזואידים, משקף ממד טמפרמנטי של אינטרוברסיה מול אקסטרוברסיה.

האישיות הסכיזוטיפלית הינה הצורה החמורה ביותר של הפרעת אישיות סכיזואידית, בעוד בהפרעה הפרנואידית, קיימת אגרסיה רבה יותר, יחסית לסכיזואידיות, כאשר מנגנון ההשלכה ואידיאליזציה של העצמי מסייעים לשלוט בעולם החיצוני המורכב מדמויות רודפניות. אם בגבולית ובסכיזואידיות הפיצול היה דומיננטי, בהפרעה הפרנואידית הזדהות השלכתית היא ההגנה הבולטת. הסינדרום ההיפוכונדרי, מבטא השלכה של אובייקטים רודפניים אל פנים הגוף. היפוכונדריים מראים פעמים רבות מאפיינים פרנואידים וסכיזואידים.

הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בעוררות רגשית אינטנסיבית והעדר שליטה רגשית, המרמזת גם כן על פקטור טמפרמנטלי. האינטגרציה של רגשות ליבידינליים ואגרסיביים שמושגת לעיתים בטיפול, משפרת את היכולת לווסת רגש. השיפור ביכולת לשלוט בדחפים ולווסת את הרגש בעקבות תהליך טיפולי, ממחישה כמה הפיצול מרכזי בפתלוגיה זו.  הפרעת האישיות ההיפומאנית, בניגוד לכך, כוללת פתלוגיה של אקטיבציית רגש המצביעה על פגיעות טמפרמנטלית, אשר מאחוריה יש צורה קלה יותר של אישיות ציקלותימית.

הפרעות אישיות גבוליות, בהן יש הרבה אגרסיה, יכולת להתפתח להפרעת אישיות סאדו-מזוכיסטית. אם הנטייה לסאדו-מזוכיזם מתגברת וקיים במקביל סופר אגו יחסית בריא וקיימת זהות אגו, יכולה להיווצר אישיות דיכאונית-מזוכיסטית. האישיות המזוכיסטית-דיכאונית היא הצורה הגבוהה יותר, של שני קווי התפתחות, הראשון, הפרעת האישיות הגבולית, באמצע, האישיות הסאדו-מזוכיסטית ובסוף האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית. השני, אישיות היפומאנית, באמצע ציקלוטימית ובסוף מזוכיסטית-דיכאונית. כל תחום זה של הפרעות אישיות, משקף הפנמות של במצבים של אבנורמליות של התפתחות הרגש או השליטה ברגש.

כאשר יש נטייה  לתגובות אגרסיה, פתולוגיה חמורה של יחסי אובייקט, מחלה פיסית וניצול מיני או פיסי, האגרסיה באישיות יכולה להיות גבוהה ולהויע באישיות פרנואידית, היפוכנדרית, סאדו-מזוכיסטית ובחלק מהפרעות האישיות הנרציסטיות.

ההפרעה הנרקסיסטית מעניינת במיוחד, מאחר ובניגוד לאינדיקציה המובהקת של זהות דיפוזית, המאפיינת את כל שאר הפרעות האישיות תחת הארגון הגבולי, בהפרעה הנרקסיסטית ישנה העדר אינטגרציה של המושג 'אחרים משמעותיים' במקביל לעצמי גרנדיוזי אינטגרטיבי, אך פתלוגי.עצמי פתלוגי זה מחליף את העדר האינטגרציה הבסיסית של העצמי הגרנדיוזי. בתהליך טיפולי, ניתן יהיה לראות איך העצמי הגרנדיוזי קטן ומתחתיו נחשף המבנה המאפיין את הארגון הגבולי, בו הזהות דיפוזית, טרם נבנית זהות אגו נורמאלית.

באישיות הנרציסטית, העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי סופג ייצוגי עצמי ואובייקט, הן מציאותיים והן אידיאלים, לתוך מושג לא ריאליסטי של העצמי, כאשר במקביל יש התרוששות של מבני הסופר אגו האידיאלים, עליונות של סופר אגו תובעני, השלכה מחדש (reprojection) של סופר אגו זה (כהגנה מאשמה רבה ופתולוגית) ובעקבות כך החלשה שלו… לכן האישיות הנרקסיסטית מבטאת לפעמים רמה מסוימת של התנהגות אנטיסוציאלית.

כאשר ישנה פתולוגיה חריפה של אגרסיה, במבנה אישיות נרקסיסטי, העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי עלול להיות מוצף על ידי אגרסיה אגו סינטונית, עם התפתחות גרנדיוזיות משולבת עם אכזריות, סדיזם או שנאה, המתורגמת לסינדרום נרציסטי 'ממאיר' שהוא שילוב של אישיות נרקסיסטית, התנהגות אנטיסוציאלית, אגרסיה אגוסינטונית ונטיות פרנואידיות. סינדרום זה נמצא בין הפרעת האישיות הנרקסיסטית להפרעת האישיות האנטיסוציאלית, בה מתרחשת הידרדרות של תפקודי האגו. במהלך חקירה פסיכואנליטית, נחשפים בהפרעת האישיות האנטיסוציאלית, בסיס של נטיות פרנואידיות, יחד עם אי יכולת טוטאלית להשקעה לא נצלנית באחרים משמעותיים. האפיונים המרכזיים של הפרעת האישיות האנטיסוציאלית הם העדר היכולת המוחלטת לרגשות אשם באשר לעצמי או לאחר, אי היכולת להזדהות עם ערך מוסרי או אתי כלשהו בעצמי ובאחר ואי היכולת להשליך ממד של עתיד אישי. מאפיינים אלה גם מבחינים אותה מהסינדרום הפחות חמור של האישיות הנרקסיסטית הממאירה, בה נותרה מידה מסוימת של מחויבות לאחר ויכולת לחוש רגשות אשמה אותנטיים. המידה בה קיימים יחסי אובייקט לא נצלניים – היכולת להשקעה משמעותית באחר – עדין קיימים והמידה בה התנהגויות אנטיסוציאליות קיימות, חשובה ביותר לכל גישה פסיכותרפויטית של הפרעות אישיות.

ברמה גבוהה יותר של התפתחות מצויה האישיות האובססיבית קומפולסיבית, בה רמה גדולה של אגרסיה נוטרלה על ידי ספיגתה לסופר אגו אינטגרטיבי, אך סדיסטי ברמה קיצונית. דבר זה מתבטא בפרפקציוניזם, ספקות עצמיים וצורך תמידי לשלוט בסביבה ובעצמי. ישנם מקרים בהם נטרול האגרסיה לא הושלם, חומרת האגרסיה תקבע את המאפיינים הרגרסיבים של הפרעת אישיות זו ויכולים להימצא מקרים חולפים עם מאפיינים אובססיביים, פרנואידים, וסכיזואידים, המשמרים את הארגון הגבולי, על אף המאפיינים האובססיביים קומפולסיביים.

בעוד האישיות ההיסטריונית היא צורה מתונה יותר של הפרעת אישיות גבולית ועדין בתוך הספקטרום הגבולי, הפרעת האישיות ההיסטרית, מייצגת רמה גבוהה יותר של אישיות היסטריונית, המצויה בתוך ארגון האישיות הנוירוטי. באישיות ההיסטרית, הלביליות הרגשית, האקסטרוורטיות, התלותיות והתכונות האקסיביונסטיות, מוגבלות לעולם המיני, כאשר מטופלים אלה יכולים להיות במחויבות בוגרת ועמוקה ובעלי מובחנות ביחסי אובייקט בתחומים אחרים. בניגוד למיניות החופשית של ההיסוריונית האישיות ההיסטרית מפגינה לעיתים שילוב של פסאודו מיניות יתר, יחד עם עכבות מיניות , כאשר יש הבחנה ברורה בקשרים הנוצרים עם גברים או נשים, הסותרת את האוריינטציה הלא ספציפית, לעבר שני המינים של האישיות ההיסטריונית.

האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית הינה התוצאה ברמה הגבוהה ביותר של הפתולוגיה של אפקט דיכאוני, כמו גם מאפיינים סאדו-מזוכיסטים של אגרסיה רבה ביחסי אובייקט פרימיטיביים. אישיות זו בעלת סופר אגו אינטגרטיבי (כמו כל ההפרעות בארגון הנוירוטי), אך מעניש באופן קיצוני. סופר-אגו זה דוחף את המטופל להתנהגות של הבסה עצמית ורצון לא מודע לסבול כפיצוי לרגשות אשמה על הנאה מינית. הדינמיקה האדיפלית מאפיינת ספקטרום זה של הפרעות אישיות. התלותיות הרבה ותחושת התסכול של מטופלים אלה, הולכים יחדיו עם כך שדיכאון מופיע היכן שהתגובה המתאימה הייתה צריכה להיות אגרסיה ושתגובת אגרסיה חריפה על התסכול של צרכי התלות שלהם, יכולה להפך במהירות לתגובה דיכאונית כתוצאה מרגשות אשם מרובים.

  1. שיקולים נוספים על השלכות סיווג זה

סיווג זה משלב מושג מבני והתפתחותי של הנפש, המבוסס על תיאורית יחסי אובייקט, המאפשרת לסווג הפרעות אישיות על פי דרגת חומרת הפתולוגיה, המידה בה הפתולוגיה מושפעת מאגרסיה, המידה בה נטייה רגשית פתולוגית משפיעה על התפתחות האישיות, ההשפעה של התפתחות מבנה עצמי גרנדיוזי פתולוגי וההשפעה הפוטנציאלית של נטייה של טמפרמט לאקסטרוורסיה/אינטרוורסיה. בניתוח משולב של תהפוכות של קונפליקטים אינסטינקטואליים בין אהבה לאגרסיה ובהתפתחות מבני אגו וסופר אגו, סיווג זה מאפשר לנו להבחין ולקשר את ההפרעות הפתולוגיות השונות זו אל זו. סיווג זה אף מאיר את היתרונות של שילוב קריטריוניים קטגוריאליים וממדיים. יש ללא ספק גורמים התפתחותיים הקושרים הפרעות שונות זו אל זו, במיוחד יחדיו עם חומרת הציר. גרף 3.1 מסכם את היחסים בין ההפרעות השונות. בנוסף, ציר התפתחותי מקשר בין הפרעות האישיות הגבולית, ההיפומאנית, הציקלוטימית והדיכאונית מזוכיסטית. ציר התפתחות נוסף מקשר את הפרעות האישיות הגבולית, ההיסטריונית, התלותית וההיסטרית. עדין, ציר התפתחות אחר מקשר בין הפרעות האישיות הסכיזואידית, הסכיזוטיפלית, הפרנואידית, ההיפוכונדרית וברמת התפתחות גבוהה יותר האובססיבית קומפולסיבית.לבסוף, ציר התפתחותי מקשר את האישיות האנטי-סוציאלית, את סינדרום הנרקסיזם הממאיר ואת הפרעת האישיות הנרקסיסטית.

רבים סבורים כי יחסי האובייקט המופנמים והתפתחות תגובות אפקטיביות, הם המרכיבים הבסיסיים בגישה הפסיכואנליטית להפרעות אישיות. עם זאת, אינטגרציה בין הדחפים של אגרסיה ורגשות ליבידינליים, חשובה להבנת המודל המבני וההתפתחותי. בו זמנית, יחסי האובייקט המופנמים, מאפשרים לנו להעמיק את הבנתנו על תגובות המטופלים.

אפקט תמיד כולל מרכיב קוגניטיבי, חוויה סובייקטיבית בעלת טבע מהנה או לא מהנה, פעילות פסיכומוטורית והבעת פנים ייחודית המשמשת במקור כצורת תקשורת עם הדמות המטפלת. האספקט הקוגניטיבי של הרגש, תמיד משקף את הקשר בין ייצוגי אובייקט לייצוגי עצמי.

אחד היתרונות של המודל הסיווג המוצע להפרעות אישיות הוא שניתן לתרגם באופן מיידי את מצבי הרגש של המטופל ליחסי האובייקט המתעוררים בהעברה ו"קריאת" העברה זו במונחים של הפעלת הקשר שבדרך כלל בהשלכת ייצוגי העצמי והאובייקט. ככל שהפתולוגיה חמורה יותר, כך ההשלכות יגיעו מוקדם יותר, או של ייצוגי העצמי או של ייצוגי האובייקט על המטפל. על ידי פרשנות הדרגתית של ההעברה, תוכל להיעשות אינטגרציה של ייצוגים מפוצלים של העצמי והאובייקט.

יתרון נוסף לסיווג זה, הוא שהינו מאפשר לנו להבין את התפתחות הדחפים האגרסיביים והליבידינליים. מהתגובה הראשונית של זעם כרגש בסיסי, מתפתח רגש מובנה של שנאה, אשר נעשה מרכזי בהפרעות האישיות החמורות. שנאה יכולה גם ללבוש צורות של קינאה מודעת או לא מודעת או צורך גדול בנקמה. באופן דומה, בהתייחס לתגובה המינית, ההבנה הפסיכואנליטית של יחסי האובייקט המופנמים המתעוררים בפנטזיה ובחוויה מינית, מאפשרים את האבחון והטיפול בהתרגשות מינית ושנאה אבנורמאליות, כמו בפרווסיות ובפריפילה ואת העכבות המיניים הנגזרים מיחסי האובייקט המופנמים של המטופל.

ההזדהות הלא מודעת של המטופל, במקרי טראומה ניצול מיני או פיסי, עם תפקיד הקורבן וה"מקרבן", יכולה להיות מובנת ומעובדת טוב יותר בהעברה ובהעברה הנגדית, לאור תיאורית יחסי האובייקט שעומדת בבסיס סיווג זה. ההבנה של המבנה הקובע את הנרקסיזם הפתולוגי, מאפשרת לפתור את אי היכולת שלהם ליצור תגובות העברה מובחנות, במקביל להפרעה החמורה שלהם ביחסי אובייקט באופן כללי.

  1. פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות

מסגרת טיפול כללית

ניתוח ההעברה הוא המרכזי בטכניקה הטיפולית, על פי גישתו של קרנברג. ניתוח זה מתמקד ב"הפעלה מחדש" (reactivation) של יחסי האובייקט המוקדמים, כפי שמתבטאים ב"כאן ועכשיו". תהליך זה כולל בו זמנית, ניתוח של מרכיבי האגו, הסופר-אגו והאיד ואת הקונפליקטים התוך והבין מבניים שלהם. יחסי האובייקט המופנמים, מורכבים מהפנמות של יחסים ממשיים שהיו יחד עם פנטזיות – וההגנות שנדרשו מולם וכל זאת תחת ההשפעות של נגזרות דחף אינסטינקטואליות. במילים אחרות, קרנברג ישנו מתח דינמי בין ה'כאן ועכשיו' המשקף מבנה תוך-נפשי, לבין הגורמים הפסיכו-גנטיים הלא מודעים, הנגזרים מההיסטוריה ההתפתחותית של הפרט.

התרומה המרכזית של תיאורית יחסי האובייקט לניתוח ההעברה, היא הרחבת מסגרת ההתייחסות, כך שניתן יהיה לפרש ולהבין טוב יותר את המורכבות של הרגרסיה בהעברה, במטופלים בעלי רמות עמוקות יותר של פסיכופתולוגיה. פרשנות ההעברה משתנה בהתאם לפסיכופתולוגיה של המטופל. ההעברה של בעלי ארגון נוירוטי, יכולה להיות מובנת כחזרתיות לא מודעת המתבטאת ב'כאן ובעכשיו' של קשרים פתוגניים מהעבר, או במילים אחרות, הגילום של אספקט מהעצמי האינפנטילי הלא מודע של המטופל ביחס לייצוגי עצמי ינקותיים לא מודעים של הדמויות ההוריות.

למטופלים בעלי ארגון נוירוטי יש מבני אגו, סופר אגו ואיד אינטגרטיביים. בסיטואציה הפסיכואנליטית, ניתוח ההתנגדויות מביא לביטויים של מבנים אלה, בתחילה באופן גלובלי יחסית ולאחר מכן ליחסי האובייקט המופנמים, אשר מהם מבנים אלה מורכבים. הניתוח של נגזרות הדחף, מתרחש בקונטקסט הניתוח של הקשר של העצמי הינקותי של המטופל, לדמויות ההוריות המשמעותיות, כפי שמושלך על המטפל. מאחר וייצוגי העצמי הינקותיים, אצל מטופלים נוירוטיים הם אינטגרטיביים יחסית (למרות שמודחקים) והם נקשרים לייצוגי אובייקט אשר אף הם אינטגרטיביים יחסית (מודחקים גם כן), קל יותר לפרש ולהבין את ההעברה: היא מורכבת מיחסים לא מודעים להורים, מציאותיים ופנטזמטיים וההגנות נגדן. הממד הלא מודע של העצמי האינפנטילי, נושא בתוכו משאלה קונקרטית, המשקפת נגזרת דחף המכוונת כלפי האובייקטים ההוריים, יחד עם חרדה פנטזמטית מהסכנה של ביטוי דחף זה.  גם בגילום הפשוט ביותר של ההעברה, מבוטאת תמיד יחידה דיאדית של ייצוגי עצמי ואובייקט, הקשורים ביניהם על ידי רגש מסוים. היחידות הללו משקפות את ההיבטים ההגנתיים או הדחפיים של הקונפליקט. באופן מדויק יותר, פנטזיה לא מודעת המשקפת ארגון דחפי-הגנתי, מופעלת בתחילה בצורת יחסי אובייקט, המייצגים את הצד ההגנתי של הקונפליקט ורק אחר כך את הצד הדחפי של הקונפליקט.

בהפרעות אישיות חמורות, ההעברה מורכבת יותר, מאחר ויחסי האובייקט מפוצלים (כהגנה). במטופלים אלה, הסבילות למאפיינים אמביוולנטיים, המאפיינת את הנוירוטיים, מוחלפת בהגנה דיסאינטגרטיבית של ייצוגי עצמי ואובייקט, להשקעה ליבידינלית ואגרסיבית של יחסי אובייקט חלקיים. הייצוגים של העצמי והאובייקט, במקרים אלה, פחות מציאותיים, מאופיינים באידיאליזציה רבה או אגרסיה רבה, או ייצוגי עצמי ואובייקט רודפניים, אשר קשה לעקוב אחריהם באופן מיידי.

מה שמופעל במצב זה, הוא או יחסי אובייקט חלקיים אידיאלים – תחת השפעה של מצבי אפקט בעלי טבע אקסטטי, אינטנסיביים, דיפוזיים ומציפים, או מצבי אפקט פרימיטיביים, עוצמתיים באותה מידה, אך כואבים ומפחידים, המצביעים על קשרים אגרסיביים או רודפניים בין העצמי לאובייקט. אנו יכולים לזהות את הטבע הלא אינטגרטיבי של יחסי אובייקט מופנמים, על ידי נטיית המטופל להחליף באופן מהיר את התפקיד המגולם של ייצוגי העצמי והאובייקט המופנמים. בו זמנית, המטופל יכול להשליך ייצוגי עצמי או אובייקט משלימים על המטפל. מאפיינים אלה, יחד עם אינטנסיביות הרגש שמופעל, מביאים להעברה כאוטית. התנודות המהירות, יחד עם הדיסוציאציה החדה בין אהבה ושנאה לאותו אובייקט, יכולים להיות מלווים גם ב'עיבוי' הגנתי הכולל מספר יחסי אובייקט, המצויים תחת ההשפעה של אותו רגש פרימיטיבי. כך לדוגמה, דימויים משולבים של אם-אב, מרכזים באופן מבלבל את האגרסיה הנתפסת של האב והאם. היבטים אידיאלים או בעלי דוולואציה של העצמי, מרכזים באופן דומה רמות שונות של חוויות עבר.

מסגרת יחסי אובייקט, מסייעת למטפל לארגן ולהבין את מה שנראה בתחילה ככאוס גמור, כך שהוא יוכל להבהיר ממה מורכבים יחסי האובייקט החלקיים השונים, המתעוררים בהעברה, ויוכל לנסות לעשות אינטגרציה בין ייצוגי העצמי לאובייקט, שיובילו בהמשך להעברה בעלת אופי נוירוטי יותר.

העיקרון הכללי של פרשנות ההעברה בטיפול בבעלי ארגון אישיות גבולי, כולל את המשימות הבאות:

  1. אבחון יחסי האובייקט הדומיננטיים בתוך סיטואציית ההעברה הכאוטית הכללית.
  2. להבין ביחסי האובייקט המופנמים, מהם ייצוגי העצמי, מהם ייצוגי האובייקט, ומהו הרגש העיקרי שקושר ביניהם.
  3. לחבר באופן פרשני את יחסי האובייקט הפרימיטיביים הדומיננטיים, עם הצד השני של הפיצול.

אצל מטופל בעל ארגון אישיות גבולי, הקונפליקטים וייצוגי הנפש הפרה-אדיפליים בולטים יותר, אך הם משולבים גם עם ייצוגים מהשלב האדיפלי.  האקטיבציה של יחסי אובייקט פרימיטביים, שהתרחשו טרם גיבוש האיד, אגו והסופר-אגו מופיעים בהעברה כמצבי רגש קאוטיים. הפרשנות לכך צריכה להיות בסדרת שלבים. הפרשנות של העברה פרימיטיבית של מטופלים גבוליים, מביאה להתמרת יחסי האובייקט החלקיים ליחסי אובייקט מלאים ומשנה את ההעברה הפרימיטיבית (טרם קביעות אובייקט) להעברה אדיפלית.

ברמות חמורות של פסיכופתלוגיה, מנגנון הפיצול מאפשר לשמר, לפחות באופן מודע חלקית, את הממדים הסותרים של הקונפליקטים התוך-נפשיים, בצורה של העברה פרימיטיבית. מטופלים בעלי ארגון נוירוטי, בניגוד לכך, מבטאים תצורה של דחף-הגנה, המכילה משאלות לא מודעות ספציפיות, המשקפות נגזרות דחף מיני ואגרסיבי, המוטמעות בפנטזיות לא מודעות הקשורות לאובייקטים אדיפליים. במטופלים אלה נראה הפרעה נמוכה יותר יחסית, של ייצוגי העצמי הקשורים לאובייקטים הללו ושל הייצוגים של האובייקטים האדיפליים כשלעצמם. בשל כך, ההבדל בין חוויות עבר פתוגניות וההתמרה שלהן לנטיות עכשוויות לא מודעות, אינו כה גדול כמו בהעברה הפרימיטיבית של בעלי ארגון גבולי.

בכל המקרים ההעברה באופן דינמי, לא מודעת. הפציינט מעוות באופן לא מודע את החוויה העכשווית, דרך הדחקה או דרך פיצול, בשל הפיקסציה לקונפליקטים פתוגניים עם אובייקטים מופנמים משמעותיים מהעבר. המשימה העיקרית היא להביא את משמעויות ההעברה הלא מודעות של ה"כאן והעכשיו" למודעות מלאה, באמצעות פרשנות. זהו השלב הראשון בניתוח הקשר בין הלא מודע העכשווי ללא מודע של העבר.

מה שמגולם בהעברה, אף פעם אינו חזרתיות פשוטה, של חוויות העבר של המטופל. כפי שקליין טענה, ההעברה נגזרת משילוב של חוויות מציאותיות ופנטזמטיות של העבר ושל ההגנות נגדן.

הטיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי

המטרה הבסיסית של פסיכותרפיה פסיכודינמית היא לעשות אבחנה ורזולוציה של הסינדרום של הזהות הדיפוזית ובתהליך זה, לעשות אף רזולוציה של מנגנוני ההגנה הפרימיטיביים המאפיינים את המטופלים הללו ולהביא להתמרה של יחסי האובייקט החלקיים המופנמים ליחסי אובייקט שלמים, המאופיינים בתפקוד גבוה יותר ונוירוטי.

יחסי אובייקט פרימיטיביים מופנמים, מורכבים על ידי ייצוגי עצמי חלקיים, הקשורים לייצוגי אובייקט חלקיים, תחת הקונטקסט של מצבי רגש פרימיטיביים  – הכול טוב או הכול רע . הם יחסי אובייקט חלקיים, בעיקר בגלל שהייצוגים הן של העצמי והן של האובייקט מפוצלים למרכיב אידיאלי ורודפני, בניגוד לאינטגרציה נורמאלית בין הייצוגים של טוב/אוהב ורע/שונא של העצמי ואחרים משמעותיים. יחסי אובייקט חלקיים אלה מבוטאים בסיטואציה הטיפולית בצורה של העברה פרימיטיבית, בה עולים כיחידה אחת, ייצוגי עצמי ואובייקט אלה, יחד עם הרגש התואם אליהם. יחידה זו פועלת כהגנה נגד יחידת העברה פרימיטיבית אחרת, הפוכה בצורתה וברגש המרכזי שבה.

  1. אסטרטגיות טיפול בהפרעות אישיות

אסטרטגיית הטיפול הפסיכודינמית במטופלים גבוליים כוללת שלושה שלבים:

  1. אבחון יחסי האובייקט החלקיים שעולים בהעברה וניתוח פרשני של הפנטזיה הלא מודעת המרכזית. לדוגמה – הקשר הנוכחי דומה לקשר בין סוהר סדיסטי לקורבן מבוהל ומשותק.
  2. זיהוי ייצוגי האובייקט והעצמי של ההעברה הפרימיטיבית המסוימת הזו והתנודות או השיוך המשתנה של ייצוגי העצמי והאובייקט שעושה המטופל לעצמו ולמטפל. לדוגמה, לומר למטופל שנראה שהוא חווה את עצמו כקורבן מפוחד ומשותק, בעוד הוא מייחס למטפל התנהגות של סוהר סדיסטי. מאוחר יותר באותה פגישה, המטפל יוכל להצביע על כך, שעתה המצב השתנה באופן כזה שהמטופל מתנהג כמו סוהר סדיסטי בעוד המטפל הושם בתפקיד המטופל, של קורבן מפוחד.
  3. שלב זה של ההתערבות הפרשנית, קושר בין יחסי האובייקט המסוימים שעלו בהעברה, לבין יחסים הפוכים לגמרי אשר עלו בזמנים אחרים, אבל הכילו את הפיצול הנגדי של יחסי אובייקט רודפניים אלה. לדוגמה, אם בזמנים אחרים המטופל חווה את המטפל כמושלם, כאם המספקת הכול, בעוד המטופל חווה את עצמו כתינוק שמח ומסופק, אשר הוא האובייקט האקסקלוסיבי של האם, המטפל עשוי להצביע על כך שהסוהר הרודפני הינו באמת אם רעה, מתסכלת, בוחנת ודוחה. בו זמנית, הקורבן הוא גם תינוק כועס שרוצה לנקום, אך הוא מפחד להיהרס מההשלכה של הכעס שלו על האם. המטפל יכול להוסיף שהיחסים האיומים הללו בין האם לתינוק נשמרו נפרדים לגמרי מהיחסים האידיאלים, מחשש 'לזהם' את האידיאלי עם הרודפני ולהרוס את בדל התקווה שלמרות הזעם ותחושת הנקמה על האם הרעה, הקשר עם האם האידיאלית יוכל בכל זאת להשתקם.

האינטגרציה המוצלחת בהעברה, של יחסי האובייקט הפרימיטיביים – הכול רע או הכול טוב, כוללים את האינטגרציה לא רק את ייצוגי העצמי והאובייקט המקבילים, אלא גם את הרגשות הפרימיטיביים. האינטגרציה של רגשות מנוגדים, מובילה עם הזמן לויסות רגש, ליכולת גבוהה יותר של שליטה ברגש, ליכולת אמפתיה גבוהה יותר עם העצמי ועם אחרים וליחסי אובייקט בוגרים יותר.

אסטרטגיה פסיכותרפויטית זו, מערבת התאמה בין שלושה כלים טיפוליים הנגזרים מטכניקה פסיכואנליטית סטנדרטית. בתחילה, האסטרטגיה כוללת פרשנות המבוססת על ההיפותזה באשר לגורמים הלא מודעים המשפיעים על התנהגות המטופל, ככלי המרכזי בטיפול. בניגוד לפסיכואנליזה סטנדרטית, הפרשנות במקרה זה מתייחסת לשלבים הפרילימינריים של התערבויות פרשניות, שנועדו להבהיר את החוויה הסובייקטיבית של המטופל, יחד עם עימות טקטי של המשמעויות של כך בחוויותיו הסובייקטיביות, התקשורת הוורבלית, ההתנהגות הלא-וורבלית והאינטראקציה הכללית עם המטפל, המבטאת היבטים נוספים של ההעברה, כאשר הממדים הלא מודעים של הפרשנות מוגבלים למשמעות הלא מודעת המתרחשת ב"כאן ובעכשיו" בלבד.  בניגוד לפסיכואנליזה סטנדרטית, בה הפרשנות מתמקדת במשמעות הלא מודעת גם ב"כאן ובעכשיו" וגם ב"שם ואז" (there and then), עם מטופלים גבוליים הפרשנויות הפסיכודינמיות של העבר הלא-מודע, נשמרות לשלבים מתקדמים יותר בטיפול, בהם האינטגרציה של העברה פרימיטיבית הותמרה כבר להעברה מתקדמת יותר (מאפיינים רבים יותר של תפקוד נוירוטי וחוויות ממשיות מהעבר משתקפות באופן ישיר יותר).

הבדל נוסף מפסיכותרפיה סטנדרטית, נובע מההתאמה של ניתוח ההעברה בכל מפגש, הנגזרת מתשומת הלב של המטפל ל- 1. המטרות ארוכות הטווח עם המטופל 2. הקונפליקטים העכשוויים המרכזיים בחיי המטופל מחוץ לחדר הטיפולים.  על מנת שהטיפול לא ירצה באופן מופרז את ההעברה של המטופל –  וכך יערער את המוטיבציה הראשונית של המטופל ומטרות הטיפול, המטפל צריך להיות במגע עם המטרות ארוכות הטווח של הטיפול. כמו כן, בכדי להימנע מלפצל את המציאות החיצונית מהסיטואציה הטיפולית – ומימוש בפעולה (acting-out) רב המבוטא בשל הדיסוציאציה בין מציאות חיצונית ושעות הטיפול –  פרשנויות ההעברה צריכות להיות מקושרות באופן הדוק למציאויות הנוכחיות בחיי המטופל. בקצרה, בניגוד לפסיכואנליזה (בה ההעברה היא אסטרטגיית הטיפול העיקרית), בפסיכותרפיה פסיכודינמית של מטופלים גבוליים ניתוח ההעברה מותאם למטרות הטיפול הראשוניות ולמציאות העכשווית החיצונית.

העיקרון השלישי גורס כי  "ניטרליות טכנית" בפרשנויות היא ממד חשוב בפסיכותרפיה פסיכודינמית של מטופלים גבוליים ("ניטרליות טכנית"-המטפל מצוי במרחק שווה מכוחות הקונפליקט; כלומר, כשהמטפל מפרש הוא מצוי במרחק שווה מהאיד, אגו, סופר-אגו). אולם, מאחר ומטופלים אלה מרבים לעשות acting-out, לעיתים יהיה שימוש פחות יותר בניטרליות הטכנית, דבר המצריך לאחר מכן פרשנות על הסיבות והמשמעות של מה שאירע.

האסטרטגיה כוללת גם סדרה של שיקולים טקטיים ביחס להתערבויות בכל שעה טיפולית, הנותנת צבע ייחודי לפסיכותרפיה זו ומבחינה אותה מפסיכואנליזה סטנדרטית ומפסיכותרפיה תמיכתית. בניגוד לפסיכותרפיה תמיכתית, המטפל נמנע כמה שניתן, מהתערבויות טכניות כגון תמיכה רגשית וקוגניטיבית, הדרכה ומתן עצות, התערבויות סביבתיות ישירות וכל טכניקה אחרת המפחיתה את הטכניקה הניטרלית – כאשר יוצא מן הכלל הוא הנחיצות להבנות או להגביל את הסטינג בתוך ומחוץ לשעות הטיפוליות. בפסיכותרפיה תמיכתית, ההעברה 'מנוצלת' להגברת הברית הטיפולית ושיתוף הפעולה של המטופל. בניגוד לכך, בטיפול פסיכודינמי, גם ההעברה החיובית וגם ההעברה השלילית מפורשות (לעיתים חלק מסוים מההעברה החיובית לא ננגע, במיוחד בשלבים מוקדמים של הטיפול, בכדי לעודד את יצירת הברית הטיפולית). בשיטה טיפולית זו, נעשה מאמץ שיטתי לפרש אידיאליזציות פרימיטיביות של המטפל, מאחר והם 'העתק' של הדיסוציאציה של העברה שלילית פרימיטיבית.

בכל פגישה, חשוב להעריך את היכולת של המטופל להפריד בין פנטזיה למציאות ולבצע פרשנויות של משמעויות לא מודעות, רק לאחר שנעשה וידוא כי המטופל והמטפל רואים בעין אחת את המציאות. דבר זה עשוי להצריך קונפרונטציה עקבית וטקטית של המטופל עם המציאות העכשווית, בטרם ניתן יהיה לפרש את המשמעות הלא מודעת לכך. יש לפרש גם את המשמעות הפנטזמטית שמייחס המטופל להתערבויות הפרשניות. כמו כן, חשוב לבחון האם יש רווח משני לסימפטומים החמורים ולהתנהגויות, לפרש רווח זה ובמידת הצורך, לנסות להפחיתו על ידי הגבלת הסטינג (עם הצורך המחודש להעריך ולפרש כל סטייה מהניטרליות הטכנית). הניתוח של קונפליקטים מיניים לא מודעים, צריך לכלול את השילוב של מיניות עם אגרסיה, על מנת לסייע למטופל לשחרר את ההתנהגות המינית שלו משליטת הדחפים התוקפניים.

ממד חשוב אחר של התערבויות טקטיות, הוא הצורך לפרש הגנות פרימיטיביות באופן שיטתי, כאשר הן עולות בכל שעה. הפרשנות של הגנות פרימיטיביות מחזקת את תפיסת המציאות ואת תפקוד האגו בכללותו. בניגוד לתפישות מיושנות, הסבורות שההגנות הפרימיטיביות מחזקות את האגו החלש של הגבוליים, ההגנות הללו הן דווקא הסיבה להיחלשותו. פרשנויות של הגנות פרימיטיביות הן הכלי המרכזי להעצמת האגו ובוחן המציאות.

מאחר ולגבוליים יש נטייה חזקה ל-acting-out יכולים להיות סיבוכים מסוכנים בטיפול שלהם, הנובעים מניסיונות אובדניים, שימוש בסמים, פציעה עצמית, התנהגויות הרס עצמי נוספות וההתנהגויות אגרסיביות כלפי עצמם וכלפי אחרים. ממד חשוב בכל פגישה הוא ההערכה האם יש מצבי חירום המצריכים התערבות מיידית. האיום של אובדנות או רצח הוא בסדר העדיפות העליון בכל פגישה. השני בסדר העדיפויות הוא אם נראה כי יש איום מיידי על המשכיות הטיפול. לאחר מכן, אם ישנה הרגשה כי המטופל משקר או מטעה בכוונה. הדרישה של פסיכותרפיה פסיכודינמית היא תקשורת ישרה בין המטפל למטופל ועל המטפל גם לפרש את המשמעות ההעברתית שבבסיס השקרנות. לאחר מכן בסדרי העדיפות מצויות התנהגויות של acting-out, אשר צריכות להיות מפורשות גם כאלה שמבוצעות מחוץ לחדר הטיפולים.

לאחר שניתנה תשומת לב לסדרי עדיפויות אלה, המטפל יכול להתרכז באופן מלא בניתוח ההעברה לצד ההליכים שנידונו מזה כבר. ישנם זמנים בהם הרגשות הדומיננטיים בשעות הטיפול קשורים עם ההתפתחויות מחוץ לשעות הטיפוליות. רגשות דומיננטיים אלה, אינם בהכרח יתרכזו בהעברה ואם זהו המצב, הדומיננטיות האפקטיבית היא המכריעה, יחד עם המודעות כי קונפליקטים רגשיים אלה יכולים להיות בהירים יותר ודומיננטיים יותר בהעברה.

האם אתם מתעניינים בטיפול פסיכולוגי להפרעות אישיות?

צרו קשר

לקריאה נוספת:

Caligor, E., & Kernberg, O. F. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major Theories of Personality Disorders.(2), 114-145.‏

 

 

 

 

פירוש חלומות לפי יונג

פירוש חלומות לפי הפסיכיאטר השוויצרי הנודע קארל גוסטב יונג תלמידו של פרויד הוא בעל ערך רב מכיוון שהחלומות מהווים צוהר לנפש האדם ולעולמו הפנימי והלא מודע.  פירוש חלומות והבנתם בטיפול ובכלל, יכולים לסייע בהבנה וקידום תהליכים של התפתחות נפשית של אנשים.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

התפתחות התיאוריה של יונג לפירוש חלומות

חלום שחלם יונג עצמו ב-1909 והפירוש שהעניק לו, עמדו כפי הנראה בבסיס התיאוריה הפסיכולוגית שפיתח. בחלומו מצא עצמו יונג בתוך בית בן שתי קומות לא מוכר אך ידע שזהו 'ביתו'. הוא בדק את שתי הקומות של הבית וירד מהקומה השנייה אל קומת הקרקע, שם הכול נראה לו יפה ועתיק מאוד. אולם, בחלום הופיע גרם מדרגות נוסף אשר ירד למערה עמוקה ובה הרצפה הייתה מכוסה אבק ובו שברי כלים ועצמות, מתקופה פרהיסטורית (יונג, 1961: 154).

יונג עסק בפירוש חלומות שלו עצמו ובחלום זה ראה דימוי של נפש האדם. בקומה התחתונה ראה דימוי ללא מודע האישי שנתגלה ע"י פרויד ובמערה הוא ראה את הרובד הקדם אישי של הלא מודע הקולקטיבי.

פירוש חלומות לפי יונג הוא כלי טיפולי חשוב

הפסיכיאטר יונג האמין בכח של פירוש חלומות בטיפול

חילוקי הדעות התיאורטיים בין יונג ופרויד לגבי פירוש חלומות ומעבר

גילוי זה הוביל למחלוקת העמוקה ביותר שבין יונג ומורו פרויד ולקרע ביניהם. אצל פרויד הלא מודע הינו אישי בלבד והוא תוצר של הדחקות. לפי תפיסה זאת, כל החומר המצוי בלא מודע היה בעבר במודע. בלא מודע הפרוידיאני קיימים תכנים הנובעים רק מההיסטוריה האישית של כל פרט. הדימויים המוקרנים מהלא מודע כבר היו בעבר במודע ולכן הם מובילים אל העבר האישי (שלו, 2008: 18).

עפ"י יונג, הלא מודע הקולקטיבי הוא מעבר לחוויות האישיות המודחקות בלא מודע האישי. הוא, למעשה, שכבה נוספת, אוניברסאלית, זהה אצל כל בני האדם, והיא מורשת העבר של המין האנושי. זוהי מעין רשת של תבניות קדומות, כלל אנושיות, לחוויה או דימוי, המתקיימות מתחילת תולדותיה של האנושות. התרבות קובעת את האופן בו יופיעו סמלים או מוטיבים מסוימים הקשורים לתבניות אלו אולם המוטיבים הם כלל אנושיים. תבניות אלה קרויות בשם ארכיטיפים.

יונג מעולם לא הסכים עם פרויד כי החלום הוא 'פאסאדה' שמאחוריה חבויה משמעותו של החלום – משמעות ברורה וידועה אשר נמנעת מן התודעה (לדבריו – 'באורח מרושע'). יונג טען כי לדידו 'חלומות הם חלק מן הטבע אשר אינו מסתיר שום כוונה להוליך שולל אלא מבטא דבר מה במיטב היכולת, ממש כשם שצמח גדל כמיטב היכולת או כשם שחיה מחפשת את מזונה במיטב היכולות' (יונג, 1970).

דבקותו של פרויד בתיאוריה המינית שפיתח ובמודל סדור ומובנה של הנפש ותהליכיה נראתה ליונג מצומצמת מדי. הניסיון לבסס את מה שקורה בנפש האדם על דחפים וגורמים ביולוגיים נראה לו כהתעלמות מרבדים רוחניים אצל האדם ומצרכים רוחניים שלא ניתן לחברם לצרכים גופניים. יונג טען כי בני האדם, לכל אורך חייהם מנסים לאזן בין חלקי הנפש השונים שלהם, ובין הלא מודע, על רבדיו השונים לבין התודעה. הוא ראה תהליך זה כהתפתחותי ואינסופי, המתרחב ונמשך לכל אורך חייו של האדם וקרא לו בשם אינדיבידואציה.

התפקיד של פירוש חלומות לפי יונג

אינדיבידואציה היא מסע הנפש, תהליך התפתחותי אישי לעבר הרחבת התודעה ולחיבור הניגודים שבעולמו הפנימי של האדם לכדי ישות שלמה, ולהגשמתו ומימושו של העצמי. (קרון, 2009 אצל מור וג'ילט). יונג טען כי כשם שמטרה אחת של תהליך האינדיבידואציה היא, שהאדם יידע להבחין בין דמותו בעיני עצמו ובין דמותו בעיני אחרים,  כך עליו להכיר 'במערכת יחסיו הנעלמה אל הלא מודע'. זאת מכיוון ו'האירועים הלא מודעים מקזזים את האני המודע, יש בהם כל אותם יסודות שהם צורך הוויסות העצמי של כלל הנפש' (יונג, 1971: 62).

אחד האפיקים המרכזיים בהם הלא מודע מתבטא הוא כאמור החלום. מתוך כך טען יונג, כל חלום מביא עמו מידע מסוים שחסר ל'אני' בתקופה נתונה. מידע זה קשור למצבי חיים או לקונפליקטים שהחולם חווה באותה עת ובמיוחד לבעיות  ש'האני' מתעלם מהן או שהן מודחקות.

הכח של פירוש חלומות לפי יונג נובע מכך שכל חלום אם כך מנסה להביא לידיעתנו בעיות ודברים שאין אנו מודעים להם, וכך להרחיב את היכרותנו עם עצמנו ואת הזולת ולשנות את התייחסותנו לעניינים שונים. מבחינה זו כל חלום הוא קומפלמנטרי – כלומר, בא להשלים את מה שחסר בתודעה שלנו. החלום אינו מילוי משאלה, הוא לא בא להסוות, כי אם ללמד, להתוות דרך, להוביל למטרה מסוימת שאינה ידועה לאני. דרך זו מובילה לקראת הבראה, צמיחה ותמורה. גם מבחינה זו כל חלום הוא קומפלמנטרי, בכך שהוא בא ללמד את ה'אני ' ולהורות לו דרך (שלו, 2008).

לעתים החלום הוא גם קומפנסטורי (מפצה). כאשר הוא מציג באופן מוגזם וקיצוני את הצד הקוטבי להשקפתנו המודעת או להרגשתנו המודעת. ככל שמצב התודעה הערנית יטה באופן קיצוני לכיוון מסוים, כך יישאו החלומות שיחלום האדם באותו פרק זמן אופי קומפנסטורי יותר ולא רק קומפלמנטרי. גם קומפלמנטציה וגם קומפנסציה מנסות להביא תיקון מווסת לגישה החד צדדית של התודעה. שתיהן מיועדות לתקן היבטים באישיות שאיננו מודעים להם ואשר בולמים את התפתחותנו. שני התהליכים מנסים להרחיב את התודעה, להעמיקה ולעזור לאני להתגבר על נוקשות. בכך הם מאפשרים שינוי, הבראה וצמיחה של האישיות כולה (שם, 119).

פירוש חלומות הוא פרקטיקה חשובה בטיפול פסיכולוגי

פירוש חלומות מאפשר היכרות עם הנפש והתכנים בהם היא עסוקה

 

סוגי חלומות לפי יונג

יונג הצביע על כמה סוגים של חלומות והציע כי כשעורכים פירוש חלומות יש להבין באיזה סוג של חלום מדובר (רשימה חלקית):

חלום פרוספקטיבי – לחלום יש תפקיד לא מודע המכין את פתרונם של בעיות וקונפליקטים של דברים אקטואליים תוך שימוש בסמלי החלום.

חלום דיאגנוסטי – המשמש בעיקר במפגש הטיפולי, ממפה את מצבו הנפשי של החולם ובעייתו.

חלומות טראומה – אותם כינה גם חלומות תגובה, אלו חלומות שביחס אליהם קיימים אירועים אובייקטיבים מסוימים, שגרמו לטראומה (יונג, 1970).

חלומות נשגבים –  החלומות 'הגדולים ביותר' והמשמעותיים ביותר, בעלי מסר משמעותי עבור היחיד ו/או הקולקטיב, נובעים מן הלא מודע הקולקטיבי.

יונג עמד על כך שלא ניתן לבצע פירוש חלומות ללא הכרת החולם ומציאות חייו, שכן החלום אינו אירוע מבודד, המנותק מחיי היום יום וממהותם.

ילדה נותנת פרח כמו שפירוש חלומות נותן תובנות חשובות לחולם

כל חלום הוא מתנה ופירוש חלומות חושף אותה

לקריאה נוספת על השימוש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים נפשיים קשים.

לקריאה על מחקרי חלומות והתובנות העולות מהם.

מקורות והמלצות קריאה

אייפרמן, ר. (2007). החלום בפסיכואנליזה אחרי פרויד: תמורות, תפניות והמשכיות בתוך: ברמן, ע. (עורך) פשר החלום (551-563). תל-אביב: עם עובד.

יונג, ק.ג (1961/1993). זיכרונות, חלומות, מחשבות. (יפה, א. (עורכת) אנקורי, מ. (מתרגם)). תל-אביב: רמות.

יונג, ק.ג. (1970/1987). על החלומות (מהדורה שנייה). (שוהם,ח. ותורן, א. (מתרגמות)). תל-אביב: זמורה-ביתן.

יונג, ק.ג (1971/1989). האני והלא מודע (מהדורה חמישית). (אייזיק, ח. (מתרגם)). תל-אביב: דביר.

מור, ר. ודאגלס, ג'. (1990/2009). מלך, לוחם, מכשף, מאהב (קרון, ת. (עורכת) שביט,ד. (מתרגם)). תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

פארקר, ג. ופארקר, ד. (1985/1988) חלומות  (כרמל, ע. (מתרגם)), בת-ים: מעריב.

פרויד, ז. (1899/2007) פשר החלום( מהדורה שמינית), (ברמן, ע. ושמיר, א. (עורכים) גינזבורג, ר. (מתרגמת)), תל-אביב: עם עובד.

שיינפלד, ה. (1994). החלום כראי הנפש. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

שלו, ש. (2008). חלום והחלמה: הלא-מודע ותפקידו בתהליכי ריפוי וצמיחה על פי התפיסה היונגיאנית. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד

Jung. C.G (1969) The structure and Dynamics of the Psyche. Collected Works, 8. (2nd ed.) London: Routledge & Kegan Paul.

father and child

החשיבות של אבות בטיפול בילדים

סוגיית מקום האבהות והתפקידים של אבות בטיפול בילדים ובכלל במשפחה, הפכו בשנים האחרונות מוקד עניין בפסיכולוגיה, לאחר תקופה ארוכה בה היו האימהות במרכז הבמה. למעשה עם השנים, פסיכולוגים הגיעו להבנה כי ישנם תפקידים מרכזיים לאבות בטיפול בילדים המשפיעים על התפתחותם וחשוב לקחת אותם בחשבון בהתייחסות לתהליך ההתפתחות של ילדים. רשימה זו מספקת רקע לנושא ומחשבות על התפקידים של אבות בטיפול בילדים מהבחינה הפסיכולוגית ומציגה עמדות של תאורטיקנים בולטים לגבי תפקידי האבות והשפעתם על התפתחות הילד. 

מאת: צוות אאוטריצ׳

קרא עוד
מלאני קליין

טיפול בילדים לפי מלאני קליין לעומת אנה פרויד

הגישה הפסיכואנליטית של מלאני קליין (1882-1960) ושל ממשיכיה, מהווה זרם חשוב ומוגדר בתיאוריה ובטכניקה הפסיכואנליטית. התרומה הגדולה של קליין לפסיכואנליזה היא סביב טיפול פסיכולוגי לילדים כאשר היא למעשה הראשונה שהתחילה ביישום של התאוריה הפסיכואנליטית לפי פרויד על טיפול בילדים. אנה פרויד (ביתו של זיגמונד פרויד) פעלה גם היא לפיתוח טכניקות טיפול בילדים אולם עם פערים ניכרים מהתאוריה של מלאני קליין. אנו מציגים כאן את המושגים המרכזיים בתאוריה הקלייניאנית ולאחר מכן מעמיקים במחלוקת בין אנה פרויד למלאני קליין באמצעות תיאור מקרה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה האישית והמקצועית של מלאני קליין

מלאני קליין גרה בבודפשט הונגריה בין השנים 1910 – 1919 ועברה טיפול פסיכואנליטי אצל האנליטיקאי הנודע פרנצי. הדיווחים שלה על עבודתה בילדים עוררו ענין בקהילה הפסיכואנליטית וקרל אברהם הזמין אותה לעבוד במכון הפסיכואנליטי בברלין ועשה לה גם אנליזה שהסתיימה במותו ב- 1925 . משם עברה לאנגליה, ללונדון וגרה ועבדה שם עד מותה ב- 1960. זמן קצר אחרי שהחלה לעבוד באנגליה גרמה עבודתה למחלוקת בחברה הבריטית הפסיכואנליטית ולבסוף בקהילה הפסיכואנליטית הבינלאומית כולה. במיוחד סביב התחום של פסיכותרפיה לילדים פרץ באמצע שנות העשרים בינה לבין אנה פרויד בתו של זיגמונד, ויכוח מעשי ותאורטי לגבי אופן הטיפול הנכון. ראו בהמשך דוגמא למקרה טיפולי שממחיש את המחלוקת העמוקה.

למרות שראתה את עצמה כממשיכה של פרויד ראו אותה פרוידיאנים רבים כסוטה מהתאוריה שלו. החברה הבריטית התפצלה בין מי שהיו נאמנים למלאני קליין, וכאלה כמו וויניקוט שלא בחרו שום צד. הביקורת המרכזית על התאוריה  של מלאני קליין היא שהיא מדומיינת וספקולטיבית הכולל  אוסף של פריטים תיאוריים, הצהרות מוכללות ושינוי בגישה הפסיכואנליטית.

התאוריה הפסיכולוגית של מלאני קליין

קליין בתאוריה הפסיכולוגית שלה, מתמקדת בתפקוד ובדינמיקה של היצרים בשנה הראשונה של החיים עקב הענין המוגבר שהיה לה בטיפול בילדים. היא מדגישה באופן  מיוחד את החשיבות של התוקפנות שקיימת מהלידה ומשקפת את אינסטינקט המוות. התוקפנות שמתבטאת בתחילה בסדיזם אוראלי ומשאלות קניבליות לא מודעות מושלכת החוצה ולובשת צורה של פחדי רדיפה. הסדיזם האורלי מחוזק ע"י הטראומה של הלידה ואח"כ ע"י תסכולים מדומיינים או אמיתיים הנובעים מהמפגש עם האם.

המושג קנאה לפי קליין

קליין הבחינה בין שני סוגים של קנאה:

קנאה (ENVY): זהו אחד הביטויים הראשוניים של תוקפנות אורלית שמתבאטת באמצעות הפנטזיה הטיפוסית שהאובייקט המתסכל, השד במקור, במתוכנן מונע את האספקה. הקנאה מבטאת את המשאלה להרוס את האוביקט שמונע האספקה כדי לבטל את הקנאה. הקנאה מאפשרת את התפתחות החמדנות ומחזקת אותה. מהקנאה האורלית מתפתחת גם קנאת הפינס של המין הנגדי, לבסוף הקנאה צומחת לקנאה ביצירתיות של אחרים ולסוג מסוים של אשמה על היצירתיות העצמית. בגלל הפחד מקנאה המיוחסת לאחרים. סוג זה של קנאה יכול להוביל בעתיד לסוגים נוספים של אשמה אדיפלית.

קנאה (JELOUSY): לפי קליין, מדובר ברגש של הכרת תודה לגבי משהו שקיים אצל אדם אחר ולא בי, אך יכול לעמוד לרשותי. אינסטינקט המוות מושלך החוצה בצורה של פחדי רדיפה וכליון של האגו. כל החוויות של מתח וחוסר הנאה מושלכות החוצה במטרה לשמר את עקרון הנאה באגו, וחוויות אלו מושלכות אח"כ לתוך אובייקטים רודפים. אינסטינקט החיים או הליבידו מתבטא מן הלידה ואילך במגעים מהנים עם אוביקטים מספקים. השד מהווה את הגירוי הראשון המפעיל את אינסטינקט החיים והוא האוביקט הראשוני הקשור אליו. פנטזיות לגבי השד המספק והטוב מופנמת כאוביקט טוב פנימי.

ההשלכה של האוביקט הפנימי הטוב היא הבסיס להיווצרות האימון, לשאיפה לגלות את המציאות וללמידה ולרכישת ידע. מעגלים של השכלה והפנמה מחדש של אוביקטים חיוביים מחישים את הגדילה ואוביקטים טובים פנימיים טובים. הכרת תודה קשורה מאוד לאמוציות של אימון המבוסס על הנאה בטוחה מהשד הטוב. הכרת תודה מפחיתה חמדנות, בניגוד לקנאה, שמגבירה חמדנות. כיוון שהכרת תודה מובילה לסיפוק לגבי מה שהתקבל, ולא לרצון להרוס אותו, הרי שהכרת תודה היא המקור לנדיבות אוטנטית, זאת בניגוד לנדיבות תגובתית, שהיא הגנה כנגד קנאה.

האגו לפי מלאני קליין

לאגו בנפש האנושית יש לפי מלאני קליין ארבע פונקציות בסיסיות: 1. הגנות כנגד חרדה 2. תהליכי הפנמה והשלכה 3. יחסי אוביקט 4. אינטגרציה וסינטזה.

1. הגנות כנגד חרדה – תוצאה ישירה של אינסטינקט המוות, מחוזקת מהספרציה עקב הלידה והתסכול של צרכי הגוף. הופכת לפחד מפני אוביקטים רודפים בהמשך עלולה לקבל צורה של אוביקטים רעים פנימיים.

 2. הפנמה והשלכה –  אלה הם התהליכים ראשוניים של גדילה, כמו גם פעולות הגנה של האגו, ומשמשים כהגנות הבסיסיות כנגד חרדה. גם חוויות טובות וגם חוויות רעות עוברות השלכה. ההשלכה של מצבי מתח פנימי, משקפת באופן בסיסי את אינסטינקט המוות, ומשקפת גם גירויים חיצוניים שהינם מכאיבים, ומהווים את המקור של הפחדים הפרנואידים. לעומת זאת, השלכה של מצבים מהנים, משקפת באופן בסיסי את האינסטינקט של החיים ונותנת מקום לשימוש באוביקטים מופנמים חיוביים אשר מהווי גירוי בסיסי לצמיחה של האגו.

 3. יחסי אוביקט – האוביקטים בהתחלה הם רק חלקי אוביקט, ורק מאוחר יותר הם הופכים לאוביקטים שלמים. קליין משתמשת במינוח חלקי אוביקט בשני האופנים: במובן הראשון כחלקי גוף (דוגמת השד) כשהתינוק לא יכול לתפוס את כל האם, ובמובן השני, עקב תוצאה של ספליטינג לאוביקטיים טובים או רעים. הספליט מבוסס על הפרדה פעילה של חוויות טובות ורעות, רק מאוחר יותר הופכת סינטזה של אספקטים טובים ורעים של אוביקטים לאפשרית ונוצרת אמביוולנציה כלפי האוביקטים המוכרים כשלמים.

 4. אינטגרציה וסינטזה – הדומיננטיות של אגרסיה למול  הליבידו מפריעה לאינטגרציה ולסינטזה של האגו. תחת נסיבות אלה מופיעה התפתחות  של אידיאליזציה, במטרה לשמר את כל האוביקטים הטובים החיצונים והמופנמים. אגרסיה רבה גם מובילה להתפתחות של ספליטינג, אשר מחזק הכחשה של המציאות.

הפוזיציות הנפשיות לפי קליין: סכיזו-פרנואידית ודפרסיבית

פוזיציות נפשיות אלה ניתנות לבניה מחדש בזמנים שונים או אפילו מרגע לרגע במהלך החיים.

הפוזיציה הסכיזו-פרנואידית

מאופיינת בשימוש בספליטינג, ביחסי אובייקט לקיים בפחד בסיסי באשר לשימורו והישרדות האגו, המתבטא בחרדות רדיפה. קבעון בשלב הזה מהווה בסיס להתפתחות סכיזופרניה ופסיכוזה פרנואידית.

מנגנוני ההגנה בשלב הזה:

ספליטינג – אוביקטים טובים מופנמים לגמרי ואוביקטים רעים מושלכים לגמרי – זהו ספליטינג ראשוני. בספליטינג המשני של האובייקטים הרעים הם מפורקים ומושלכים על מגוון אובייקטים חיצוניים. הספליטינג יוצר פרוק של התנסויות אפקטיביות באגו, מוביל לסינדוס של דה-פרסונוליזציה ולצמצום אפקטיבי שמאפיין אישיות סכיזואידית.

אידיאליזציה מבוססת על הגזמה של האיכויות הטובות של אובייקטים מופנמים וחיצוניים, הקשורה בהכחשה ומחיקה של כל עדות סותרת באשר לאופי הממשי של האוביקט. אידיאליזציה של אוביקטים חיצונים מספקת פנטזיות של סיפוק בלתי מוגבל מהם ומשמשת להגנה מפני תסכול ומפני אובייקטים רודפים. זאת במחיר של אובדן בוחן המציאות. המכניזם של האידיאליזציה מתפתח במהלך הפוזציה הדיפרסיבית ולא בפוזציה הסכיזואידית  – פרנואידית. ישנה גם אידיאליזציה של אובייקט טוב המבוססת לא על ספליטינג אלא על הגנה כנגד רגשות אשמה כלפי אותו האביקט. במקרה הזה האגרסיה הפנימית כלפי אוביקט חיצוני טוב היא מודעת ולא מצויה בספליטינג והאובייקט עובר אידיאליזציה, כדי שלא יהרס ע"י התוקפנות.

הזדהות השלכתית – מכיל השלכה של חלקים שעברו ספליט ע"י האגו או הסלף או מבטאים את הרעיון שהתהליך מכיל מרכיבים בינאישיים ותוך אישיותיים. אובייקט פנימי ובלתי רצוי ומושלך לתוך אובייקט חיצוני, אשר מאולץ לקבל לתוכו את האפיונים הלא הרצויים של האוביקט המופנם.

הפוזיציה הדיכאונית

קליין מציינת שבסביבות גיל חמישה חדשים, פוחת השימוש בספליטינג והתפתחות בוחן המציאות מובילה למודעות גדלה כלפי האובייקטים הטובים ורעים. בזמן הגמילה הילד כבר מסוגל להכיר את האם כאובייקט שלם, הכולל תכונות טובת ורעות. אבל הקומבינציה של טוב ורע באובייקט אחד, שקודם היו נפרדים לאובייקטים חלקיים, יוצרת דילמה: התקפה הרסנית על האובייקט הרע גם תהרוס את האובייקט הטוב והנחוץ. זה מונע מהילד לשחרר דחפים תוקפניים כנגד האובייקט ומניח את הבסיס לעמדה הדפרסיבית שבה התוקפנות מופנית כלפי העצמי יותר מאשר כלפי האובייקט.

מושגים מרכזיים בפוזיציה הדכאונית:

תיקון (רפרציה) – מאמץ נורמלי להפחית אשמה על תקיפת האובייקטים הטובים ע"י נסיון לתקן את הנזק, מתן ביטוי להכרת תודה ואהבה לאובייקט ושימורו בפנים ובחוץ.

שיפור בבוחן המציאות – כתוצאה מההפחתה בשימוש בספליטינג ומהגברת היכולת להעריך אובייקטים בשלמותם ולהשתמש פחות בספליטינג חלה עליה במודעות למציאות. כחלק מהפנטזיות הלא מודעות המאפיינות פוזיציה זו חושש התינוק שהאמא הטובה נהרסה או אבדה עקב הפנטזיות ההרסניות והחמדניות שלו. לכן הוא לומד להפנים באופן יציב ולשמר אובייקטים חיוביים ופנימיים והנגישות של האם עוזרת בכך.

אמביוולנציה – מודעות התינוק לאהבה ולשנאה, כלפי אותו אובייקט מפתחת יכולת לחוות אמביוולנציה ואיתה דומיננטיות של אהבה למול שנאה בתוך תגובות רגשיות משולבות כלפי אובייקטים שלמים.

התפתחויות פתולוגיות –  ב- 48 הוסיפה קליין שני מנגנונים המופעלים במהלך הפוזיציה הדכאונית ומאפשרים לעבור אותה: 1. אידיאליזציה בשירות שימור האובייקטים הטובים הפנימיים והחיצוניים על אף האמביוולנציה הקיימת כלפיהם. 2. תחושת נצחון למול האובייקט האבוד המשקפת משאלות מוות כלפיו, תחושת שיוצרת ומגבירה אשמה לא מודעת.

 הסופר אגו לפי מלאני קליין

קליין מדגישה את ההתפתחות המוקדמת של הסופר אגו והתמורה המשמעותית של הסופר אגו פרימיטיבי זה להתפתחות פסיכוטולוגיה היא אספקט מרכזי אחר של התאוריה. קליין חשבה שהסופר אגו נוצר בשנת החיים הראשונה כחלק מהפוזיציה הדיפרסיבית. סופר אגו פטולוגי יכול לגרום לחוסר יכולת לעבור את הפוזיציה הדיפרסיבית ולהביא לרגרסיה ולקונסטלציה פראנואידית סכיזואידית.

הסופר אגו לפני קלייין נוצר באמצעות האובייקטים הרעים שמופנמים בחזרה, אשר קודם לכן עברו ספליט והושלכו החוצה. באופן נורמלי, הדומיננטיות של אהבה על שנאה וההפנמה בהמשך של אובייקטים שלמים וטובים לתוך הסופר אגו מאזנת את האובייקטים הפנימיים הרעים.

המחלוקת על טיפול פסיכולוגי בילדים: מלאני קליין מול אנה פרויד

מלאני קליין ואנה פרויד (בתו של זיגמונד), הן מהמייסדות של טיפול פסיכולוגי לילדים ופורצות הדרך בתחום, ושתיהן האמינו שאפשר וצריך להציע טיפול פסיכולוגי לילדים הסובלים מקשיים שונים, מגיל צעיר מאוד. ואולם, לצד ההסכמה הרחבה ביניהן על ענין זה, הייתה ביניהן מחלוקת משמעותית בנוגע לשאלה איך נכון לטפל בילדים, מחלוקת שהפכה לפיצול של ממש בין הגישות.

כדי להמחיש את ההסכמות, המחלוקות ואופני החשיבה השונים, המצאנו מקרה טיפולי ותכתובת בין שתי ענקיות הפסיכואנליזה האלה לגביו. כל הפרטים בדויים לחלוטין (מאת אור הראבן):

ילדים משחקים

טיפול בילדים לפי מלאני קליין ואנה פרויד כולל טיפול במשחק

מלאני יקירתי,

לא שוחחנו מזה זמן מה. אני מקווה ששלומך טוב ושהעבודה מתקדמת היטב. השיחות עמך, למרות שאינן תמיד קלות, חסרות לי עד מאוד. ברצוני לשתף אותך במקרה שהגיע אלי לטיפול לאחרונה ולשמוע את חוות דעתך אשר תהא לבטח מקורית ומעניינת כמו כל עמדותיך ביחס לטיפול בילדים ובכלל.

רמי הקטן בן ה-6, איבד את אביו לפני כשנה למחלת הסרטן. נראה כי אין עיתוי גרוע מזה לפטירת האב עבור רמי (לא שיש עיתוי מתאים לטרגדיה שכזו ובכל זאת…). השלב האדיפאלי הציף את רמי במלוא עוצמתו ברגשות מיניים ותוקפניים, כפי שהוא מציף כל ילד אחר בגילו. אין ספק כי במסגרת הקונפליקט שלו מול אביו, היו לו מחשבות תוקפניות לגביו וכנראה אף רצון שימות. אבוי לו למסכן, משאלותיו התגשמו באופן אכזרי. האב היה חולה לאורך כל שנותיו של רמי והאם היא זו שטיפלה בו במסירות. דומני כי  הקרבה המוגברת אל האם כדמות המטפלת הבלעדית כמעט, הפכה את הקונפליקט לחריף יותר משני טעמים: ראשית, השעות הרבות לצד האם ללא 'הפרעות' מצד האב, העצימו מן הסתם את תחושות הערגה והכמיהה כלפיה. שנית ומאידך גיסא, האם המטפלת והנחשקת, מחלקת את תשומת לבה בינו לבין האב, עובדה אשר מכעיסה את רמי הקטן, מגבירה את קנאתו וגורמת לדחפים התוקפניים הפורצים מהאיד שלו להיהפך לכדי משאלת מוות לאב. כעת, משהתגשמה משאלתו האסורה, נגזר על רמי הקטן להתמודד לא רק עם דחפיו התוקפניים והמיניים אלא גם עם רגשות אשמה טורדניים.

רמי הגיע אלי לטיפול בעקבות דיווחים של הגננת על קשיים חברתיים שהוא חווה שם, על נטייתו להתבודד ועל התנהגותו התוקפנית כלפי צוות הגן והילדים האחרים. באופן לא מפתיע, כשנשאל רמי על התנהגותו הוא אמר "זה לא נכון והגננת מטומטמת". ומה הפלא ? מנגנוני ההגנה שלו ובמיוחד הכחשה והשלכה, מאפשרים לו לשרוד אל מול גל הדחפים המיניים והתוקפניים המציפים אותו ומעוררים חרדה. הוא מכחיש את התנהגותו התוקפנית ומשליך על הגננת חלק מהתוקפנות שהרי אלמלא הייתה תוקפנית בנוסף להיותה מטומטמת כדבריו, לא הייתה מעלילה עליו עלילות שווא מרושעות שכאלה. הגנת ההכחשה, נקראה לפעולה במקרה זה, כפי שקורה פעמים רבות אצל ילדים, בעקבות חוסר נחת שמקורו בעולם החיצוני. האני של רמי מסרב להכיר בממשות הלא נעימה ומפנה לה עורף ובכך הוא ניצל הן מחרדה והן מביקורת המבוגרים. המנגנון לא הופעל בעקבות לחץ מכיוון הסופר-אגו מכיוון שזה טרם הספיק להתגבש ולהיהפך לאוטונומי. הסופר-אגו צפוי היה להתגבש ממש עכשיו, עם פתירת התסביך האדיפאלי (בין היתר ע"י הפנמת דמות האב), בתהליך איטי של היפרדות מהסופר אגו החיצוני של ההורים. אצל רמי המסכן משתבש התהליך הזה בעקבות היעלמותו הפתאומית של האב מחייו וקשייה של אימו. הקושי שמעוררת התנהגותו התוקפנית הוא חיצוני ולא פנימי, וגם כאן (כמו תמיד אצל ילדים), לא ניתן להתעלם מהקונטקסט החיצוני ומהעולם האמיתי. בהקשר הזה גם נטייתו של רמי להתבודד איננה מפתיעה. ההצפה של הרגשות התוקפניים בצירוף רגשות האשמה על הרס האב, מן ההכרח כי תעורר חרדה. רמי הקטן חושש כי כפי שהשמיד את אביו, טמון בחובו הפוטנציאל להשמיד אחרים בסביבתו ואולי עדיף להתבודד ולא לקחת את הסיכון.

בהיעדר סופר-אגו אוטונומי מגובש, עיקר ההתמודדות של האגו שלו היא מול האיד. אולם, התמודדות זו קשה ומוגבלת מכיוון שגם האגו של רמי עדיין חלש ואיננו מגובש דיו. כאן אני נכנסת לתמונה. בלי שום ספק אני צריכה למלא תפקיד של 'אגו מלווה' בטיפול, מעין אגו אידיאלי שיאפשר חיזוק של האגו ושל הסופר-אגו ויאפשר להם להיבנות ולתפקד היטב. כמובן שעלי למלא גם פונקציות חינוכיות בטיפול, במיוחד נוכח קשיי התפקוד של האם המצויה במשבר.

אולם, לצערי הטיפול אינו מתקדם היטב עד לשלב זה. אני מוצאת כי קשה לי מאוד למסד ברית טיפולית ביני ובין רמי. למרות שאני מגלה עניין בעולמו של רמי ומנסה להראות לו את כוחה של האנאליזה ועד כמה אני יכולה להיות שימושית עבורו, אינני מצליחה לפתח אצלו נכונות לקבל עזרה. הוא איננו מוכן לדבר על דבר וכמובן שאינו משתף אותי בפנטזיות או בחלומות ברי פירוש. כל שיקוף שלי על הנעשה בחדר נתקל בתגובות תוקפניות וזועמות כגון – "באנו לשחק או לדבר?". אין לי ספק שתגובותיו מעידות על חרדה וכי עלי לשאוף ולהוריד אותה למינימום באמצעות התהליך הסיזיפי של יצירת הקשר עמו אשר יתאפשר רק אם אצליח ליצור עבורו מקום בטוח ונח.

זוכרת את לבטח את חדר הטיפולים שלי, הוא מלא במשחקים וצעצועים בדיוק כמו החדר שלך שכן גם אני כמוך מוצאת כי הם חשובים בעבודה עם ילדים. רמי מוצא עניין מיוחד בבובות הנמר והדוב שלי ומבקש לצייר ולקחת אותן. לאחרונה הוא מגלה עניין גם בבית הבובות – הוא מוציא את הבובות מהבית ומכניס אותן בסדרים שונים – לעיתים כולן בחדר אחד, לעיתים כל אחת בנפרד ולעיתים בזיווגים שונים. אני לא רואה הכרח בפירוש המשחקים הללו בשלב זה ולדעתי הם אינם סימבוליזציה של תכנים אינטרא-פסיכיים. אין להתערב בהם אלא ראוי לצפות בעוצמת הדחפים האגרסיביים, ברגשות, בתגובות ובגישה לאובייקטים כפי שמיוצגת ע"י הצעצועים השונים.  סביר  בעיני כי המשחקים מבטאים את השפעתם של אירועים במציאות עליהם רמי חוזר. למשל, זיווגי הבובות השונים בבית הבובות נראים לי כמשקפים את המצב החברתי אליו נקלע – מצד אחד הוא משתוקק 'להיות באותו החדר עם כולם' ולנהל קשרים עם חבריו בגן, אולם התוקפנות שלו כפי שראינו לא מאפשרת זאת ופעמים רבות הוא מוצא עצמו 'בחדר לבד'. באופן כללי המבנים הנפשיים של רמי נראים לי מעורערים ביותר, לפיכך (ובשונה מהעמדה בה אני נוקטת עם מבוגרים), אני ממעטת במתן פירושים למעשיו ומתמקדת בשלב זה ביצירת הקשר. אם אתן לרמי פירושים לאורך הדרך, יתייחסו הם לדברים שאמר במפורש ואעשה זאת רק אם הפירוש עוזר בחיזוק האגו שלו ורק לאחר שארגיש כי נעשתה עבודת הכנה מספקת.

אינני מתייחסת אל הזעם העולה כלפי בחדר הטיפול כאל העברה, למרות שהייתי עושה כן אילו היה יושב מולי מבוגר. אני חוזרת ומדגישה בהרצאותיי (אליהן את עדיין מוזמנת אגב), כי אצל ילדים הטיפול איננו רק בועה של העברות וכי אין להתעלם מהמתרחש בעולם החיצוני. זעמו של רמי נראה לי מוצדק ומציאותי, הילד איבד את אביו, אמו כמעט וקורסת תחת הנטל, הוא איננו מוצא את מקומו בגן…הכול מתמוטט. פלא שהוא כועס ? חדר הטיפולים הוא אולי המקום היחיד בו יש לו מנוחה מהכול, הוא יכול לשחק בנחת ואני שם אך ורק בשבילו. סביר שבפגישותינו הראשונות  הוא היה חרד בעקבות המפגש עם אדם זר, אולם כעת משהתרגל לנוכחותי הוא יכול ליהנות מהמשחקים ומתשומת הלב שלי. מבחינתו אין שום סיבה להרוס את המצב הנעים הזה עם הצפה של תכנים קשים עמם הוא מתקשה להתמודד. אינני יכולה להאשים אותו ובטח שאיני רואה סיבה ללחוץ עליו. התנהגותו היא Free Action ומאפשרת החצנה של קונפליקטים פנימיים ושל פנטזיות אגרסיביות שמקורם בתקופה הפרה-גניטלית, אולם היא איננה העברה שלילית. התייחסות לכעס במצב כזה כאל העברה, כמוה כעצימת עיניים לחיים האמיתיים של הילד הזה.

בהנחה שבקרוב יתבסס הרפורט בינינו, אוכל לעבור ולהתמקד באסטרטגיות ההגנה הלא מודעות של רמי ובקונפליקטים שלו על מנת להעלות אותם למודע. אם לא אעשה זאת תתמעט באופן משמעותי השפעתה הטיפולית של הפסיכואנליזה שלו. אמו של רמי תהיה חייבת להיות שותפה לתהליך וככל שתהא מעורבת כך ייטב. אל לנו לשכוח כי היא זו המתמודדת עם הקשיים הכרוכים בגידול רמי ואחיו הצעיר לבדה. חשוב לי ליצור קשר חיובי טוב ויציב עם האם שיוכל לעזור בעתיד אם וכאשר יתעוררו התנגדויות והעברה שלילית מצד רמי. בנוסף, עליה להיות ערוכה לתוצאות האפשריות של הפסיכואנליזה שכן תהיה להן לבטח השפעה על הנעשה בבית, והיא זו שתהא אמונה על מניעת הידרדרות מחדש בתום הטיפול. נראה לי כי פגישות שבועיות אתה תאפשרנה בניה של קשר חזק וטוב. יתכן ודרך הקשר עם האם אוכל להשפיע על שינויים בסביבתו של רמי במידה ויידרשו כגון הוצאתו מהבית למסגרת חלופית תומכת וכו'.

משערת אני בנפשי, כי כמו בעבר גם במקרה זה, סביר ותפיסתך את רמי, את בעיותיו ואת סוג ואופן הטיפול להם הוא זקוק תהא שונה מהותית מתפיסתי. יחד עם זאת, זוכרת אני את חיבורך הטוב לילדים ואת יכולותיך ביצירת קשרים עמם וסבורה אני כי השקפתך תעזור לי ביצירת הקשר עמו.

היי שלום יקירתי , תודה וברכה מוינה הרחוקה.

שלך, אנה פרויד

*       *       *

אנה, חסרת התקנה החביבה שלי.

עד מתי? שואלת אני באהבה והערכה גדולה, עד מתי תתעקשי להיצמד לעמדותיך הישנות ותסרבי לממש את מלוא הפוטנציאל הטיפולי שלך ולהפליג למחוזות חדשים? יודעת את כי אין מעריצה גדולה ממני לתרומתך האינסופית למקצוע שלנו אולם עקשנותך עומדת לך לרועץ.

ובכן, רמי הקטן נשמע בהחלט במצב עגום ומדאיג. הרשי לי לספר לך כיצד רואה אני את העניין.

העיתוי בו מתמודד רמי עם פטירת אביו אינו אומלל יותר או פחות מכל עיתוי אחר להתמודדות איומה שכזו בילדות המוקדמת. יודעת את היטב כי סבורה אני שפנטזיות של איחוד אינססטואוזי כמו גם פנטזיות של ענישה עצמית מבעיתה, נוכחות מגיל צעיר מאוד. סביר שרמי חווה אותן כבר לפני שנים עוד בזמן הגמילה מיניקה. אני מסכימה איתך בהחלט שמחלתו של האב אשר הביאה למגע אינטנסיבי וכמעט בלעדי עם האם, העלתה את רמת חרדותיו. ואולם, הסיבה לכך איננה החרדה מפני האב המעניש כי אם דווקא מפני האם הנחשקת והמפחידה גם יחד. אולי חולשתו היחסית של האב החולה רק הדגישה בעיני רמי את עליונותה של האם האומניפוטנטית.

אנה יקירתי, הילד מספר לך את הסיפור כולו באמצעות המשחקים שלו ואת מתעקשת לאטום את אוזנייך ולעצום את עינייך! המשחקים הם סימבוליים, לא ניתן להתעלם מכך בשום אופן. עבור הילדים, המשחק קל וטבעי יותר מאשר הדיבור ובעזרתו הם מתמודדים עם חרדות ופנטזיות.

ילדים ניתנים לאנליזה, באופן דומה מאוד למבוגרים, כל זמן שמשחקם מתפרש באופן בו מתפרשות האסוציאציות החופשיות של המבוגרים. יודעת אני כי את סבורה שהאגו החלש והבלתי מפותח שלהם אינו יכול להתמודד עם פירושים עמוקים של קונפליקטים יצריים אולם לצערי זה הופך את הזמן שאת מבלה איתם לשעות חינוך נעימות ולא לטיפול יסודי בשורשי הבעיות. ילדים יכולים לעמוד בפירושים בדיוק כמו מבוגרים וגם אם הם אינם מודעים לכך, בדיוק לשם כך הם מגיעים אליך. והרי לך דוגמא מעולה: מבלי שהבחנת בכך, בזמן שהיית שקועה ביצירת הקשר עם רמי, חמקו מתוך הקליניקה שלך נמר אימתני ודובון חביב שיכלו לרמוז לגבי מצבו של רמי הקטן. הכיצד חמקו? הרי הנמר הרע והדוב הטוב מבטאים את תחושת הפיצול העמוקה שהוא חש המחזירה אותו לרמת הארגון של חוויותיו כתינוק. או אז, במסגרת  העמדה הסכיזו-פרנואידית בהתפתחותו,  הוא חווה דיכוטומיה של שני מצבים אפשריים –  'שד טוב' אשר ייצג מצב של אהבה, הזנה והגנה לעומת 'שד רע' אשר גרם לרעב ולכאב ונחווה כרודף, נוקם והרסני. כמובן שהרצון להשמיד את השד הרע אשר באותו שלב איננו מופרד מהאני, הפכה לפחד מפני התוקפנות והפוטנציאל ההרסני שלו. נראה כי האירועים האחרונים בחייו החזירו את רמי ברמת החוויה לעמדה זו. מקובלת עלי הטענה שלך כי רמי מייחס לתוקפנות שלו עצמו את היעלמותו של האב וניתן להוסיף לכך גם את היחלשותה של האם המתבטאת במסוגלות ההולכת ופוחתת שלה לטפל בו. זוהי התממשות הפחד הראשוני הגדול – הרס האובייקט בעקבות התוקפנות כלפיו. יתכן ובנוסף לפחד שלו מפני התוקפנות של עצמו, מתעצמות התחושות הפרנואידיות שלו אל מול האם שעלולה לכעוס ולנקום בו על שפגע באב ו/או בה. הפרידה מהאב עוררה את החרדות הישנות וגרמה להתעוררות המאפיינים הסכיזואידיים והפרנואידיים שלו. התנהגותו בגן נותנת לכך עדויות וחיזוק. הניתוק שהוא מפגין , ההתבודדויות והסירוב להשתתף בפעולות קבוצתיות מקושרים לעמדתו הסכיזואידית,  בעוד יחסו אל הגננת כמעלילה עליו עלילות שווא, מקושר למרכיבים הפרנואידיים בעמדתו. ידוע לך כי ביכולתה של הורות טובה  לשכך את החרדות הרודפניות, לעמעם את הפחדים הפרנואידיים של אובייקטים רעים ולחזק את הקשר אל אובייקטים טובים. כך מתאפשרת אינטגרציה של אובייקטים טובים ורעים ומעבר לעמדה הדפרסיבית. ואולם נראה כי מכורח הנסיבות, התנאים הסביבתיים בהתפתחותו של רמי לא היו אידיאליים וההורות לקתה בחסר באופן אשר הקשה על פיתוח אינטגרטיבי ומלא של העמדה  הדפנסיבית. אין פלא אם כך שבשעת המצוקה הנוכחית הוא נסוג לעמדה הראשונה והמוכרת.

המשחק בבית הבובות מסמל גם הוא את הקושי באינטגרציה של החלקים השונים באישיותו. הכיצד את משמיטה בתיאורך פרטים על טיב ואופי המשחק ? מדוע אינך מתארת מה הוא מצייר ואיך ? אילו בובות נמצאות בבית הבובות ומה הוא עושה איתן ? הרי שם טמונות כל התשובות… למשל, מוכנה אני להמר על כך שדמות הנמר המצוירת מפחידה ותוקפנית לעומת דמות הדוב הנעימה והנינוחה באופן המחדד את תחושת הפיצול שלו, האומנם ? בנוסף, נראה כי רמי משתמש בבית הבובות כסמל  לאני וע"י הוצאת הבובות והכנסתן בסדרים שונים הוא רומז על הקושי שלו בהפנמות אינטגרטיביות של כלל המרכיבים בחווייתו הפנימית והחיצונית – הטוב והרע, דמות האם והאב, השד, התוקפנות שלו והאהבה…. מעגל ההשלכות וההפנמות של האגרסיות שלו מוצא ביטוי בהכנסה והוצאה של הבובות. או שמא אולי…המתיני !  בעודי כותבת נזכרת אני כעת כי בית הבובות אצלך בקליניקה זהה לחלוטין לשלי (הרי קנינו אותם יחד במסע השופינג שערכנו לאחר פגישתנו בכנס האחרון). ובכן, אם כך הפירוש ברור הרבה יותר… שימי לב לדמויות המשתתפות במשחק – דמות גברית ודמות נשית, שתי דמויות ילדים, נחש וצב. הבית כולו ורוד ועגלגל וקשה להימנע מלהבחין בכך שהוא מעורר אסוציאציה של גוף נשי.
הוי יקירתי, הרי בית הבובות הוא גופה של האם ורמי הקטן משחזר את תחושת הבלבול שאפפה את חודשי חייו הראשונים כאשר הכול היה בתוך גופה של האם באופן כאוטי – השד הטוב והרע, הוא עצמו, ועוד… כאוס. הלא כן? ובכן מדוע לא לשתף את רמי בהבנות הללו ? הרי חוטאות אנו למטופלינו אם איננו משתפות אותם בתובנות שלנו לגביהם. חייבת אני חמדתי לחלוק שוב על עמדותיך לגבי מצב גיבושם של המוסדות הנפשיים בגיל הזה. הרי האגו והסופר אגו של רמי כבר מגובשים מזה זמן. הסופר אגו מתגבש בילדות המוקדמת כבר בסוף שנת החיים הראשונה ואינו משתנה ומושפע מההתפתחות. הסופר אגו של רמי זהה לזה של מבוגר כלומר חזק, רודפני ומעניש. הוא אינו קשור לסופר-אגו של הוריו ועשוי אף להיות מנוגד להם. וכאן את נכנסת לתמונה ולא בחיזוק האגו… תפקידך הוא להקל על רמי בהתמודדות עם הסופר אגו הנוקשה שלו וכיצד תעשי זאת כשאת נמנעת מפירושים?

אנה יקרה שלי, הכיצד כל ההבנות העמוקות שלך לגבי נפשם המורכבת של מבוגרים נדחקות הצידה כשיושבים מולך אנשים קטנים ? איך יתכן שהכעס שמפגין רמי כלפיך אינו תוצר של העברה ? הרי ההעברות מתחילות מיד עם הכניסה לחדר הטיפולים ולא מפסיקות מאותו רגע…ההעברה השלילית של רמי כלפיך היא ברכה טיפולית. מה יכול להיות טוב יותר מכעס ותוקפנות אותנטיים לטובת עבודה אנליטית משמעותית ? יש בהם פוטנציאל אדיר לקידום המטופל אולם רק פירוש שלהם יאפשר לעבוד עמם. כ"כ הרבה ניתן ללמוד מתגובותיו של רמי לשיקופים שלך. הוא אינו מוכן לקבל אותם מתוך צרות עין (Envy) המשתלטת עליו. שורשיה של תגובתו נעוצים בהרס צר העין של השד הטוב, מחיקת הכרה כלשהי של טוב שיכול להיות לו לעזר. האמונה כי באמתחתך יכול להיות משהו שהוא זקוק לו באופן כה נואש, מטביעה אותו בתחושת חוסר אונים צר עין שהוא אינו יכול לשאת ולכן הוא מנסה להרוס את מה שיש לך להציע – את הפירושים המדויקים שלך. אל לך להירתע מכך, להיפך זה רק מלמד כי נגעת בנקודה. אוי אנה, אנה תלכי ? פלא שאינך מצליחה לבסס רפורט ? הרי זהו ניסיון עקר שאיננו נחוץ כלל ועיקר, זוהי החטאה של מהות העבודה ובזבוז זמנם וכספם של המטופלים שלך… הוי יקירתי !

ומה לך עם אמו של רמי המסכן ? אמנם אומללה גם היא ולבטח זקוקה לעזרה אך היא אינה מטופלת שלך. הרי טיפולך ברמי גורם לה לחוש אשמה והיא אמביוולנטית כלפייך . אין שום סיבה שהיא תהיה מעורבת בטיפול, צריך לכבד את הפרטיות של הילד ולהפריד בין החינוך והטיפול. אין זה מפתיע שאת, מלכת מנגנוני ההגנה הבלתי מעורערת, תייצרי לך עתודה הגנתית של קשר עם האם למקרה בו יביע הילד התנגדות לטיפול… אולם, אין בכך כל צורך. ומדוע לך להתערב בסביבתו החיצונית של הילד ?  הרי חוקרת מעמקי הנפש את ולא של רבדיה השטחיים החיצוניים.

אנה יקירתי, מקווה אני שהייתי לעזר מסוים. עשי עימדי חסד והשאירי עבורי פרח על קברו של אביך בעת ביקורך הקרוב בו. חסר הוא לי עד מאוד כמגדלור בים סוער של נפשות תועות.

שלך בברכה , מלאני.

טיפול בילדים באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בילדים ובני נוער עם אתגרים רגשיים, התפתחותיים ותפקודיים שונים. אנו נשענים על תאוריות פסיכואנליטיות שונות כמו אלה שהוצגו כאן של מלאני קליין ואנה פרויד בעבודתנו. בנוסף, אנו מדגישים (בניגוד לעמדתה של מלאני קליין שהובאה כאן), שיתוף פעולה מלא עם ההורים בתהליך הטיפולי לכל אורכו.

הטיפולים של אאוטריצ׳ יכולים להתקיים לפי הצורך בבית המטופל ולפיכך לתת לנו הזדמנות להציץ ולהתערב גם בחיים המציאותיים של הילד ומשפחתו ולא רק בעולמו הנפשי. עבודה זו מאפשרת לזהות ולהתריע מפני מצבי חיים הדורשים שינוי והתערבות מיידית כמו ילדים החשופים לאלימות, הזנחה או מצבים מסכנים אחרים. לצד זה, הטיפול בבית מאפשר לילד להרגיש בנח בסביבה הטבעית שלו ולשתף פעולה עם הטיפול באופן טבעי.

 

האם אתם או מתעניינים בטיפול פסיכולוגי לילדים?

צרו קשר

מקורות

קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תל-אביב: תולעת ספרים.

מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.

Freud, A. (1936). The Ego and The Mechanisms of Defense. London: London-Hogarth Press.

Holder, A.(2005) Anna Freud, Melanie Klein, And The Psychoanalysis of Children and Adolescents  , London: Karnac.

Klein,M.(1975). The Psychoanalysis of Children, London: Virago Press: (reprint 1994).

Sandler, J., Kennedy H. And Tyson R.L. (1980). The technique of Child Psychoanalysis – Discussion with Anna Freud, Cambridge. Massachtlsetts, Harvard University Press.

צרו קשר לבניית תכנית טיפולית מותאמת עבורכם

טלפון: 072-33-60-600
E-mail: [email protected]

לחצו ליצירת קשר
דילוג לתוכן