טיפול בבית – התבוננות מנקודת המבט של המטפל

מאמר על טיפול בבית מאת נעה פרץ זוהר, עו"ס קלינית

"האנליטיקאי הוא אובייקט נווד והפסיכואנליזה מתקן נישא",  אמר הפסיכואנליטיקאי Miller, J.A

הקדמה

מזה שנים רבות אני אני מציעה טיפול בבית לאנשים במצבים שונים. ברצוני להציג כאן את התחום של טיפול בבית על היופי והייחוד שבו, ולתאר עד כמה הוא משמעותי בעיניי. ההיכרות של העולם הטיפולי עם עבודה זו מוגבלת למרות שהיא נעשית נפוצה בשנים האחרונות.

אגע בשאלות שונות לגבי מהו מקומו של המטפל כאשר הוא עובד מחוץ למרחב שלו במרחב של האחר – המטופל; איך מתרחשת עבודה אנליטית בתוך בית המטופל; במה היא שונה מעבודה בקליניקה ובמה דומה.

הרעיון להתבונן בסוג עבודה זה ולנסחה נולד מקונפליקט שחוויתי לפני מספר שנים כשעבדתי ב'עמך'. הצוות שעסק שם בטיפול (להבדיל מהעבודה החברתית במועדון החברתי ושל יחידת המתנדבים) כלל פסיכולוגים מומחים ומתמחים ועובדים סוציאליים קליניים שסיימו את התוכנית לפסיכותרפיה. צוות זה טיפל בקליניקות של המקום. במסגרת הכשרתי הוקצה לי תחום של טיפול בבית שנחשב ככזה הדורש פחות מקצועיות (באותה עת הייתי בעלת תואר שני קליני בעבודה סוציאלית).

האמירה הרווחת הייתה שלא תיתכן עבודה אנליטית אמתית בבית המטופל, שהבית מפריע למהלך של אסוציאציות חופשיות. הקליניקה של המטפל נתפסה כבסיס בלעדי לעבודה אנליטית, וטיפול בבית המטופל כמאפשר רק עבודת תמיכה במישור החברתי. תפיסות אלה גרמו לי לחוש שהעבודה בבית פחותת ערך.

התפיסה הטיפולית הלאקאניינית נתנה לי עוגן מקצועי, היה לי שם מפגש מרגיע עם גישה בה אין הנחה שהידע מונח אצל המטפל אלא השער ללא מודע מונח בדבריו של המטופל.

לאחר כשנתיים של עבודה בטיפולי הבית עלה הרעיון לכתיבת תזה המאששת את ניסיוני ותפיסתי המקצועית בשנים אלו. הצלחתי להביא את האהבה והקסם שמצאתי בעבודתי עם מטופלים בביתם. הדבר הוצג בזמנו כהרצאה והובא אחר כך בכתב כעבודת גמר ללימודי הפסיכותרפיה.

אציג כאן עמדה המאששת התקיימותו של מרחב אנליטי מחוץ לקליניקת המטפל, במקרה זה טיפול בבית המטופל, ובהמשך אעסוק בהדגמת טיפולי בית והמהות השונה שלהם כטיפול פסיכואנליטי – האחרות של הטיפול בבית.

בחלק הראשון אציג תיאורים וחוויות מהעבודה (כל השמות בדויים והפרטים המזהים הוסוו), ובחלק השני ארחיב בעזרת מושגים תיאורטיים.

מהו טיפול בבית  – חוויה וממשות

העבודה בבית המטופל קשה עבור המטפל/ת אשר נאלצים לעבוד ב־setting שאינו ׳שלהם׳.חששתי בתחילת המפגשים הטיפוליים שלי בבתי האנשים. את חששותיי תרגמתי לאקטים בהם אני מנסה לייצר setting משלי במרחב שלהם, כלומר לנסות ליצור את הסטריליות שבקליניקה בביתם. נשאתי איתי שעון קטן בתיק אותו מיקמתי במקום קבוע ביני לבין המטופל או המטופלת, בקשתי ממטופלי לא לענות לטלפונים, לא להראות לי תמונות או מסמכים.

אך המציאות בעבודה זו חזקה והיא זו שלימדה אותי לעבוד. ההבנה הבסיסית היא, ולעיתים כמו כל הבנה הייתה מונחת לפני אך הובנה רק כשנוסחה, שאת ה־setting הפיזי בטיפול, מלבד שעת הגעתי ולכתי לא אני קובעת אלא קובעים המטופלים והסיטואציה בזמן. כאן עלתה השאלה איך אני מגדירה את תפקידי?

שאלת ה־setting הינה מרכזית בעבודה. מטופלי מכינים את ה־setting בתוכו מתקיים הטיפול, המרחב הפיזי. כיום אני רואה תמונות ומסמכים, מייעצת בנושאים אופרטיביים מול מסמכים המוגשים בפני ולעתים טלפונים נענים בנוכחותי. סביבת הטיפול הביתית אינה חוסמת מרחב טראנספרנסיאלי או אסוציאטיבי ולעיתים קרובות מגרה אותו. הבית הוא המקום אליו הם שייכים, קיימת בו אותנטיות, קרבה לכאב, אין סטריליות. תפקידי ליצור שם מרחב עבודה עבור שנינו.

אז מה קורא למעשה כאשר אני מגיעה להעניק טיפול בבית המטופל? מה אני פוגשת שם? מהו למעשה ה־setting בו אני עובדת?

טיפול בבית כהצגה בתיאטרון

הבמה היא הבית. ב"הצגה" יש תפאורה, שחקנים ראשיים ושחקני משנה וסצנות. באמצעות דימוי זה מצאתי דרך להציג פנים שונות במפגש ובהתמודדויות שעולות. טיפול שונה מאוד מהצגה, זהו מרחב פרטי ואינטימי, אין בו קהל ובטח שאין בו מחזה כתוב מראש, המפגש הינו שיח בין שניים. יתכן שהאסוציאציה עלתה מתוך התחושה כשאני נכנסת לבית שלהם, מסך נפתח ונחשף – התיאטרון הסובייקטיבי של המטופל.

הבית– הבית עצמו נושא בחובו זיכרונות רבים רווי מצבי כאב ושמחה, חיים ולעיתים גם מוות. הבית יכול לשקף גם מרחב פנימי אליו אני נכנסת, מרחב בעל חדרים, ארונות ומגירות בהם חבויים דברים בעלי פוטנציאל להיחשף כמו בעולמו הפנימי של המטופל, או בית בו מצוי בלגן גדול היכול לשקף כאוטיות פנימית. אני בדרך! כלל במסגרת טיפול בבית יש לנו מרחב קבוע בו אנו יושבים ומקיימים את פגישותינו. הפגישות יכולות להתקיים בסלון או בפינת האוכל. לעיתים כשיש בן זוג בבית על מנת ליצור מרחב אישי אנו יושבים באחד החדרים בבית ולעתים זהו חדר השינה. הכניסה למרחב הפרטי לא פשוטה לשנינו, אך תפקידי כאן ליצור מרחב עבודה.

התפאורה– תצלומים: תמונות של בני משפחה. אצל מטופלי הזקנים ישנן תמונות של בני זוג שמתו לצד תמונות של ילדיהם נכדיהם ולעיתים קרובות גם ניניהם. מייצגים עבר והווה: כאב, אימה וגעגוע מול שמחה וסיפוק.

• אצל חנה מונח היה לצדנו בסלון הר גבוה של שקיות, בלגן אותו לא הגיעה לסדר, חדר סמוך, עליו רק שמעתי היה "חדר חפצים שאינם בשימוש" ועוד דברים אותם תסדר מתישהו. אותה אישה הייתה בעברה פעוטה בת שנה וחצי שהוחבאה בפח זבל על ידי הוריה שנספו, פח האשפה היה מקום מסתור לפני שנמסרה למנזר על ידי דודתה. ההקבלה בין חוויית קיומה הלקוחה מחוויה זו בילדותה לתפאורה בביתה צועקת וכואבת והייתה חלק בטיפול.

ריחות:  החל מריחות של בישולים וכלה בריחות של שתן ולעיתים אף צואה.

• מצבה של רחל עמה נפגשתי במשך כשנתיים התדרדר מאוד, הייתי מבקרת אותה בבית האבות בחדר קטן מאוד, היא ישובה על מיטתה ואני על כיסא מולה. לעיתים הייתי נכנסת והריח היה קשה מנשוא, כך נהגתי לצאת אתה בעתות אלו לספסל בחצר פנימית של בית האבות שם היינו מנהלות את פגישותינו. שם כאילו נשאלה השאלה: "כמה סירחון בנפש ניתן יהיה לשאת?".

המפגש בבית על תפאורתו בשונה ממפגש בקליניקה למעשה מייצר צמידות יותר גדולה לחוויה, לממשיות שלה מייצג אמירות כגון: "אני לא רק מדבר על הורי הנה הם לפניך", "גרתי בווילנה כל ילדותי בואי ואראה לך תמונות מהטיול שעשיתי שם עם שני לפני 20 שנה" ועוד דוגמאות אינספור. התיאור מקבל ממשות מיידית ועמו הכאב. ניתן לומר למעשה שבטיפול בבית יותר חושים פועלים, אני שומעת, אני רואה, אני מריחה, האינטנסיביות גדולה. עבורם התמונות נותנות אישור לממשות דבריהם. אצל נפגעי טראומה יש בכך חשיבות עליונה, עדות שמה שקרה לי אכן קרה, חיזוק לממשות הדברים המסופרים. הטיפול בבית מחזק אותם בכך שנותן להם את אפשרות ההוכחה.

השחקנים– בתפקידים הראשיים בהצגה של טיפול בבית: המטופל ואני. שחקני המשנה: בני משפחה שבאים ללא התראה, מטפל/ת זר/ה, הטלפונים ועוד – כולם שחקנים בשדה הטראנספרנסיאלי הטיפולי. בני משפחה הם חברים בסצנות, נוכחותם לעיתים מקרית ולעיתים מכוונת. לדוגמא עם אחד ממטופלי נהגתי להיפגש מידי יום חמישי בשעה 11:00, בתו הפתיעה אותו באחת הפעמים והופיעה בזמן השעה שלנו, היא הראתה אי נעימות מסוימת, מבינה שנוכחותה מפריעה, עם זאת לא מיהרה ללכת והחלה לשוחח עימי על אביה כאילו איננו שם. פעמים נוספות הופיעה שוב לא ברור אם במקרה או לא, פעם אף הופיעה עם בתה ונכדתה שהתיישבו והחלו מדברות עושות במרחב הטיפולי כבשלהן.

שאלת ה־setting פה היא הרלוונטית, אני נמצאת במצב נתון ובלתי צפוי, אני פוגשת כאן "הפרעה חדירה" – impingement כפי שוויניקוט (1958) מגדיר זאת. ערכה של חדירה זו כאן היא בכך שהיא ניתנת להיכנס לשיח. הפרעה זו פוגשת אותי במקום של ניהול הטיפול והיא דוגמא להתמודדויות שעלי לשרוד.

כיום אני מסתכלת על הפרעות אלו כחלק מובנה ממהלך הטיפול, כטריגרים נוספים המניעים את עולמו הפנימי של המטופל ומהווים חלק מהעולה ומשפיע על התהליך. בפעם השנייה שהופיעה לקחתי אחריות על ה־setting ואמרתי לה שכרגע זהו זמננו המשותף ואם היא יכולה ללכת ולחזור במועד אחר.

השאלה מתי אני מתערבת בסיטואציה כזאת במהלך טיפול בבית ומתי אני צופה בה כחלק ממופע עולמו של מטופלי משתנה ממטופל למטופל ומסיטואציה לסיטואציה. התערבות שלי ב־setting הביתי בו אני מתארחת הינה תלויה במקרה ספציפי ולא בהסתכלות כוללנית.

באותה מידה קרה שהגעתי למטופל ומעט אחרי הגיעו אליו נכדיו שהחליטו להפתיע אותו אחרי זמן רב שלא פגשו אותו, החלטתי לעזוב אני את המקום ולאפשר את המפגש המשפחתי שהיה באותו רגע בעל ערך רב יותר בעבורו מנוכחותי.

הטלפונים הינם שחקני משנה נוספים. במקרים של טיפול בבית נהגתי לבקש ממטופלי לנתק טלפונים או לפחות לא לענות להם, לרוב היו שומעים את בקשתי אך לא תמיד עומדים בה, בתחילת דרכי הייתי מזכירה ומפצירה. באותה התקופה הייתי בעצמי בטיפול ובאחת מפגישותיי הטלפון של המטפל צלצל והוא ענה, הייתי מופתעת, הוא שוחח שיחה קצרה וחזר אלי, לא אמרתי כלום, איני זוכרת על מה דברנו אחר כך, אני זוכרת את החוויה וההבנה שהגיעה בעקבותיה. כשזה קרה חשתי שהוא מפר כלל טיפולי בסיסי -טאבו, אך במקביל הרגשתי שאין זה מפריע לי, נהפוך הוא – ההערכה הרבה שהייתה לי אליו כאיש מקצוע, דהיינו הטרנספרנס גרם לי להתבונן בכך באור חדש – הטיפול קיים, הטרנספרנס קיים, התהליכים הטיפוליים מתרחשים בתוך הקשר כל הזמן. ההבנה הבסיסית נוסחה אחר כך ועליה מבוססת התיזה שלי פה והיא שאת הטרנספרנס מנהל המטפל ולא משנה איפה מתנהל טיפול וכמה "הפרעות" יש בו כל עוד אחד מהמשתתפים במפגש עוסק בפסיכואנליזה זה מה שיהיה שם.

הסצנות -בדברי על סצנות אני מתכוונת למקרים שלו קרו בקליניקה ולא במסגרת טיפול בבית היו נצבעים באור אחר.

דוגמאות:

• לעקיבא איש בן 78 הייתה רגל כרותה מתחת לברך ופרוטזה ומסיבה זו ניהלתי עמו טיפול בבית. עקיבא היה ילד בתקופת המלחמה, איבד את כל משפחתו ושרד לבד במחנות. סיפורו היה קשה והוא חשש לספר לי אותו בפחד שלא אעמוד בו ולא ארצה לבוא יותר. במקביל התקיים שיח על הפרוטזה שמכאיבה לו לא משנה כמה פעמים ניסו להתאימה לו, ועד כמה רגלו פצועה עקב כך. כל פעם בקש להראות לי את הפצעים ואני מנעתי ממנו, איני רופאה אמרתי ואכן פחדתי מהמראה. אני במקצועי גם מרפאה בעיסוק ובמהלך הכשרותיי הקליניות בלימודים נמנעתי מעבודה עם אנשים בעלי מומים פיזיים מלאת רתיעה מכך, פניתי לתחום הפסיכיאטרי עד שבסוף עשיתי הסבה מקצועית מלאה לעולם בו האמנתי שהזוועות "רק" מדוברות. אך עקיבא רצה שאראה את הפצעים הוא רצה לפתוח אותם בפני, עד שפעם אחד הפשיל את שרוול מכנסיו הוריד את הפרוטזה וחשף את רגלו. זה היה ביתו הוא קבע את הכללים, אני מאמינה שבקליניקה לא היה מעז. הדבר היה בעל ערך טיפולי רב, בהמשך הטיפול פגשתי את עקיבא הילד מטייל ברחבי עירו, פוגש את בני משפחתו ופגשתי את עקיבא המאבד את הוריו מוכה, מושפל מפוחד וכואב במחנות, ובהמשך מתבגר מגיע לארץ ובונה חיים חדשים.
• במהלך שנות עבודתי הייתי בהיריון ונאלצתי ללכת לשירותים בבית מטופלי. חשתי לא בנוח לכן בחרתי את המקומות בהם לא נרתעתי מבחינה אסטטית ללכת בהם לשירותים. כפי שציינתי, אני פוגשת את מטופלי במפגשים של טיפול בבית במרחב קבוע בבית ובמקומות ישיבה קבועים. זהו מרחב נבחר, מה שנחשף בפני שם בדרך כלל קבוע מבחינת התפאורה החיצונית. כניסה לשירותים חודרת למחוזות בעלי גוון אסוציאטיבי אחר של ערום, הפרשות, סירחון ולכלוך. אני מאמינה שבכך אנו עוסקים בטיפולים במידה זו או אחרת של מודעות והכחשה מבחינתנו. אם אני ממשילה את ביתו של המטופל לעולמו הפנימי אז כאשר אני נכנסת לתוך השירותים בביתו אני נכנסת למרחב אותו אנו מסתירים בדרך כלל מעיני האחר, בשיחה הטיפולית המטופל יכול להביא אותנו למרחבים מעין אלו ופה אני נכנסת אליהם לעתים טרם הזמנתו אותי לשם.
• באותה תקופה בסוף ההיריון מצאתי עצמי אצל אחת ממטופלותיי חשה ברע, מסוחררת, מפחדת לקום פן אפול, נבהלתי מאוד. זו הייתה טובה מטופלת חולת פיברומיאלגיה אשר תמיד התלוננה על כאבים כרוניים והייתה שוכבת מולי מקושי לשבת, במצב זה היא קמה הביאה לי מים ושוקולד, זה עזר לי אך לא יכולתי להמשיך את הפגישה. איני זוכרת אם הזמן כבר תם אך הייתה תחושה שמה שקרה קורא לסיומה. יצאתי מביתה בתחושה של חוסר אונים מבטלת את פגישותיי הבאות. מצאתי את עצמי ברחוב, מפחדת אפילו לנהוג חזרה לביתי. עבורי זו הייתה סיטואציה של חשיפה בלתי מתוכננת מולה, חרדה וחוסר אונים אך עבור המטופלת יתכן וזו הייתה סיטואציה שאפשרה לה לנוע מעט מהמקום הרגרסיבי מולי ולחוש עצמה בעלת מסוגלות ויכולת נתינה.
• אני מגיעה אל אחת ממטופלותיי עמה אני עורכת טיפול בבית האבות, אישה אשר תמיד דלתה פתוחה בפני טרם בואי, אני מוצאת את הדלת סגורה וקולות רדיו חזקים בוקעים מבפנים. אני מצלצלת בדלת והיא אינה פותחת, אני מנסה לחייג לביתה ללא מענה. מודאגת אני יורדת לעמדת הקבלה שם יש פקידה חדשה שאינה יודעת דבר, הפקידה מטלפנת למרפאה שם מיידעים אותה שחנה מאושפזת במחלקה הסיעודית של הבית. ירדתי לבקרה שם בזמננו הנותר, ישבתי עמה במסדרון המחלקה חווה עמה את אשר פחדה ממנו מכל – ישיבה בכיסא גלגלים ותלות כמעט טוטאלית.
• אחד מהמטופלים עמם עבדתי במסגרת של טיפול בבית, יצחק, איש בן 73 אשר היה כבן שנתיים כשמשפחתו נאלצה לברוח מפני הנאצים לרוסיה. את ילדותו המוקדמת חי בנדודים, ברעב ובקור. עם תום המלחמה אביו מת מאכילה מרובה מידי אחרי הרעב הגדול. אימו דאגה לו ולאחיו ונשארה דמות אידיאלית עבורו כל ימיו. הוא חי בתחושה של נרדפות ונכשל בכל קשר זוגי בעקבות תחושה שהוא מרומה על ידי הנשים אותן בוחר. בקשר איתי הדבר שוחזר, באחת הפעמים בה נאלצתי לבטל פגישה חש נבגד, פגישה אחר כך נעדר מביתו וכך בתהליך של כחודש וחצי מצאתי עצמי מנסה להיפגש איתו על מנת לקיים שיח על הקשר הטיפולי ומוצאת עצמי שוב ושוב ברחוב מתחת לביתו, לעתים בדיוק הלך לקופת חולים, בעיתים אחרות מסרב לקבוע איתי פגישה חלופית כאשר פגישותינו נפלו על ימי חג, כך בסופו של דבר הקשר הופסק בשיחה טלפונית בה בקשתי אותו להחליט לגבי המשך פגישותינו והוא אמר שמעוניין להפסיקן.

דיון תיאורטי

אתמקד כאן בשני נושאים מהותיים המאפשרים להבחין מצד אחד בהיבטים הדומים בשני מרחבי טיפול שונים אלו, ומצד שני במה שמייחד טיפול בבית. נושאים אלה הינם: ה־setting, והמרחב הטראנספרנסיאלי.

אני בוחרת להתחיל בהנחות הכי ראשוניות של פרויד. אביא מתוך מאמרו של וויניקוט (1955) המדגים שנים עשר עקרונות ל setting הקלאסי כפי שהגדירם פרויד:

1. זמן יומי קבוע, חמש או שש פעמים בשבוע פרויד נותן עצמו לרשות המטופל. הזמן יהיה מאורגן כך שיתאים לשניהם.
2. האנליטיקאי יהיה נוכח באופן אמין, בזמן, חי ונושם.
3. לזמן המוגבל, כשעה, האנליטיקאי יהיה ער ויהיה עסוק במטופל.
4. האנליטיקאי יביע אהבה על ידי התעניינות חיובית, ויביע שנאה בהתחלה ובסיום המדוייקים ובנושא התשלום. האהבה והשנאה לא יהיו מוכחשים על ידי האנליטיקאי.
5. המטרה של האנליזה תהיה לגעת בתהליכים של המטופל, להבין את החומר המוצג, ולתקשר את ההבנות הללו במילים. התנגדות מעידה על סבל וניתן להשקיטה על ידי פירוש.
6. דרכו של האנליטיקאי היא של התבוננות אובייקטיבית.
7. על העבודה להיעשות בחדר, לא במעבר, חדר שהוא שקט ולא נתון לרעשים בלתי צפויים, אך גם אין בו שקט ממית והוא אינו חופשי מרעשי בית רגילים. חדר זה צריך להיות מואר באופן תואם, אך לא אור המסנוור את המטופל. על החדר לא להיות חשוך ועליו להיות חמים באופן נעים. על המטופל לשכב על ספה, כלומר באופן שנוח לו אם הוא מסוגל שיהיה לו נוח. וכנראה גם שטיח ומים יהיו בנמצא.
8. האנליטיקאי שומר על שיפוטיות מוסרית מחוץ ליחסים, אין לו כל רצון להפריע עם פרטים אישיים מחייו או מרעיונותיו. האנליטיקאי אינו נוקט צד במערכת רודפנית אפילו אם היא מציאותית באופן מקומי או פוליטי. באופן טבעי אם יש מלחמה או רעידת אדמה או המלך מת האנליטיקאי אינו בלתי מודע.
9. בסיטואציה האנליטית האנליטיקאי יותר אמין מאשר אנשים הינם בחייהם הרגילים; באופן כללי יותר דייקן, חופשי מהתפרצויות זעם, חופשי מהתאהבות קומפולסיבית וכד.
10. יש הבחנה ברורה באנליזה בין עובדות ופנטזיות, כך שהאנליטיקאי אינו נפגע על ידי חלום אגרסיבי.
11. ניתן להסתמך על היעדרותן של תגובות "עין תחת עין" (talion) מצד האנליטיקאי.
12. האנליטיקאי שורד.

מעניין לראות איך את רבות מההתנהגויות המקצועיות הנראות לנו כיום כמובנות מאליו היה צורך להגדיר אז, אך בהתבוננות חוזרת עליהן ניתן לראות גם עד כמה הן יכולות להיות לעיתים לא פשוטות. העיקרון השביעי הוא מעניין במיוחד בקונטקסט של טיפול בבית המטופל: אין מדובר שם על הקליניקה של המטפל אלא על חדר, ומעניין שפרויד מדבר על חדר ש"אינו חופשי מרעשי בית רגילים". אך כשמדובר על טיפול בבית שאר המרכיבים נתונים בידו של המטופל – הטמפרטורה, האור, הנוחות ועוד. לעתים, כמו במקרה של יצחק שתיארתי לעיל נושלתי מכל מרחב ונותרתי ברחוב שם, כפי שניסח פרויד, היה עלי להבחין בין עובדות לפנטזיות, להימנע מתגובות עין תחת עין ולשרוד. וויניקוט (1955) מדגיש שכשקיימים בעיות בניהול הטיפול העיקרון החשוב הוא הישרדותו של המטופל.

(Dory Laub (1989  מדבר על הכישלון אמפתי, הוא מתמקד באיך השפיעו אירועים טראומטיים מאסיביים שנגרמו לאנשים על ידי אחיהם בני האדם יביא לשאלה בדבר קיומה של אמפתיה, תקשורת אנושית, ובסופו של דבר קיום האנושיות שבי במקום בו כל mirroring מפסיק להתקיים.

הוא מדבר על ההשלכות הטיפוליות: האדם שחווה טראומה יחווה ניטרליות אנליטית כלפי הופעתן מחדש של זיכרונות טראומטיים כזדוניות אקטיבית אם היא מורגשת כמייצגת את הישנות השלילה של העצמיות שלו על ידי המתעללים. במקרה הטוב ניטרליות יכולה לעורר הדים מהשקט של העולם אל מול חוויותיו. הניטרליות מדגישה עבורו את מחזוריות התחושה של האימה. בטיפול דרוש מגע עם המציאות מהעבר, מההווה בטיפול ומחיי היום יום, רק דרך מגע כזה ניתן להסיר את תחושת הסכנה בה הוא חש בהווה ולהחזירה לזיכרונות העבר.

המפגש במסגרת טיפול בבית מצמצם את הניטראליות האנליטית, בבית קיים מפגש ישיר ובלתי אמצעי עם ההווה והיום יום, הבית נותן למטופל גם תחושת ביטחון של מרחב מוכר ומוגן. המטופלים חשים בטוחים יותר במרחב שלהם, בין החפצים שלהם בלי צורך לצאת החוצה לעולם שלעיתים מרגיש מסוכן. המפגש נעשה עם דמות שלרוב נחווית כמיטיבה ונענית להגיע אליהם באופן עקבי ומעורר אמון גם הוא.

השדה הטרנספרנסיאלי   בטיפול בקליניקה כמו גם טיפול בבית, הוא שמייצב אותנו באופן מובהק כשונים מכל מאזין אחר במרחב של מפגש בין אנשים, מה שמגדיר באופן בסיסי את ההבחנה ביננו לבין חבר או כל דמות אחרת הפוגש את אותם האנשים.

מילר (2007) מתוך ה"pipol 4" מגדיר את מה שהוא מכנה ה "Alpha place" שם הוא אומר ש"אפקטים פסיכואנליטיים לא תלויים ב־setting אלא בשיח, בהתקנה של קואורדינטות סימבוליות על ידי מישהו שהוא אנליטיקאי ושאיכותו כאנליטיקאי אינה תלויה במיקום של חדר הטיפול שלו ולא באופי הלקוחות שלו אלא בהתנסות שהוא מחולל". האנליטיקאי הוא אובייקט נווד והפסיכואנליזה מתקן נישא שניתן להביאו לקונטקסטים שונים. במקום בו מתאפשרת התקנה של מרחב אנליטי נוצרים אובייקטים אנליטיים. "זה לא מקום של הקשבה זה מקום בו הפטפוט עובר מוטציה כשמסתבר שהוא כולל אוצר – מובן אחר, כלומר ידע שאנו מכנים: לא מודע".

אריק לוראן (2006) כתב שמונה עקרונות לכל מעשה פסיכואנליטי, בעקרון השמיני הוא מדבר על מה היא ההכשרה הפסיכואנליטית? מה מייצר זהות פסיכואנליטית? הוא אומר שבמקור פרויד האמין שניתן לקבוע זהות פסיכואנליטית בה הכשרה אנליטית נשענה על שלושה פרמטרים: סמינרים תיאורטיים, האנליטיקאי המחוייב לעבור בעצמו פסיכואנליזה עד סופה ועבודה תחת הדרכת עמיתים;אך הדורות שבאו אחריו מראים עד כמה חמקמקה למעשה ההגדרה. למעשה נוצרו ווריאציות מרובות הנשענות על ההכשרות השונות הקיימות, סוגים שונים של שיח פסיכואינליטי הקיימים לעיתים עם מרכיבים סותרים. לוראן אומר "הפסיכואנליטיקאי לעולם אינו לבד, הוא נשען כמו שקורה לבדיחה, על אחרים שיכירו בו". המטפל חייב להיות עם אישור לכך שעבר ספים: של האנליזה שעבר והמוסדות בהם למד. אך באופן בסיסי יותר זה חקוק בשיח בין הפסיכואנליזה לחברה, ובנדיבות דעתו של בן שיחו אליו הוא שואף להגיע ולגעת לטובת מטרת הפסיכואנליזה".

מילר (1998) מתייחס למושג ה־setting הוא כותב ש"לאנליזה דרושים שניים, הצורך בשניים זהו עיקרון החברה. פרויד במבוא ל"פסיכולוגית ההמונים" אמר שהניסיון הפסיכואנליטי נותן לנו מראה של יסודות החברה עצמה והוא מוסיף: "לא נוכל לתאר לעצמנו פסיכואנליסט שיהיה נזיר במדבר. הבעיה היא שהמודל האנליסטי האורתודוכסי, אלה שחושבים שהם אורתודוכסים, הוא דווקא המודל האובססיבי – במובן הקליני של הנוירוזה האובססיבית זה מה שנקרא באנגלית "setting" – מסגרת".

על פי לאקאן במקום בו יש שלושה: אנליטיקאי –אנליזנט – שפה, יש פסיכואנליזה. על פי לאקאן "השפה היא דבר חומרי, על פי תפיסה זו הלא מודע מובנה כשפה.

מילר מדבר על כך ש"המציאות החיצונית היא דמיונית בעיקרה, מה שמכוונים אליו בהתנסות האנליטית הוא הממשי – ממשי כנבדל מהמציאותי, המטפל צריך להיות בעל יכולת להיות עם המטופל מחוץ לשגרת הטיפול הקבועה והמוכרת. במפגש עם הממשי יש בכל פעם אפקט של התעוררות של הפתעה, ולכן מן הצורך שהאנליסט יהיה מאוד נוכח – מה שהאנגלים קוראים holding של הפציינט".

הכוונה הלאקאניינית במובן הקלאסי שלה היא כמובן לרצף הדיבור וההפתעות שעולות ממנו, אך אני עושה מכאן השלכה לנושא של טיפול בבית בו רצף אירועים לעיתים מהווה כעין קו מקביל לרצף האסוציאטיבי ואני משלבת אותו ברצפים של המסמנים אליהם אני קשובה, כאן מלאכת האחזקה מכילה בתוכה שני מרכיבים: פנימיים וחיצוניים, ושניהם עם פוטנציאל ההפתעה.

מילר מתייחס להפרעות החורגות מהסטינג של השעה הטיפולית: "האנליסט צריך להסכים שיפריעו לו ולעיתים גם מחוץ לשעות הפגישה הקבועות" הוא מדבר על חריגה מהשעות אך הוא מדגיש כאן את תפקידו של המטפל ב־holding לא רק של המטופל אלא גם של סיטואציה אנליטית בתוך settingלא סטנדרטי.

וויניקוט (אצל Slochower 1991). תבע את המושג holding (אחזקה) כאשר עשה מטפורה של ה־setting האנליטי ליחסי אם תינוק. אמנם מדובר על אחזקה פיזית, אך היא משקפת גם את האחזקה הרגשית, היא מוסיפה שוויניקוט השתמש במטאפורה של אחזקה על מנת לגשת למצבים טיפוליים הדורשים רגרסיה, או במצבים שאינם רגרסיביים בהם הסביבה המחזיקה מספקת התממשות issuesמהילדות המוקדמת, שם האנליסט מתפקד כנוכחות מאפשרת, משרה ביטחון ואמפאתית.

אחזקה זו עליה מדבר וויניקוט הינה פונקציה חשובה בהקשר של טיפול בבית המטופל, קודם כל מדובר בפונקציה טיפולית בה משתמש המטפל כאחד הכלים בארגז הכלים שלו בדומה לידע על עבודה במרחב טראנספריאלי, זוהי יכולת אותה הוא מחזיק בתוכו ובאווירה אותה הוא מייצר. לאחזקה יש משמעות נוספת כאשר הטיפול מתרחש ב־setting הביתי מאחר שכפי שצויין מרחב זה מקרב את המטופל לחוויות דרך המיקום בין תמונות, בתוך בית בו חי עם קרוביו שאינם -בן זוג וילדים שעזבו ועוד. בית כמו ביתה של חנה המחייה את עברה, או מרחב בו מטופלת חווה את הכאב העכשווי – המיטה בה מתהפכת בלילה ללא יכולת לישון, המקלחת בה נפלה ואושפזה אחר כך ועוד, קרבה זו לממשות של האירועים דומה היא לרגרסיה עליה מדבר וויניקוט, החוויה עליה המטופלת מדברת מדוברת במקום בו היא חוותה אותה פיזית. הסביבה ה"לא סטרילית" דורשת מהמטפל יכולת אחזקה של שיח אנליטי בו למרות הממשות של החפצים המייצגים חוויות ואירועים ניתן לדבר גם באופן אסוציאטיבי ומתוך עולם פנימי והקשרים פנימיים הלקוחים מעבר ואובייקטים מופנמים. טיפול בבית מתרחש קרוב יותר לממשי לשם שואפת האנליזה על פי לאקאן.

אסיים בדבריו של אריק לוראן (2006) מתוך "שמונה עקרונות לכל אקט פסיכואנליטי" – העיקרון החמישי :

"אין טיפול סטנדרטי, אין הליך כללי בו טיפול פסיכואנליטי נשלט.. לא ניתן לצמצם טיפול פסיכואליטי להליך טכני, לחוויה של הפסיכואנליזה יש רגולציה אחת: זאת הנובעת מהמקוריות של ההתרחשות ממנה נובעת כל ייחודיות סובייקטיבית. לפיכך פסיכואנליזה אינה טכניקה אלא שיח שמעודד כל פרט להפיק את הייחודיות שלו".

רשימת מקורות

Lacan, J. (1978). The Four Fundamental Concepts of Psychoanalysis; ed, Jacques Alain Miller, trans. Alan Sheridan, New York:Norton.

Laub, D., Auerhahn. N.C. (1989). Failed Empathy – A Central theme in Survivor's Holocaust experience. Psychoanalytic Psychology 6(4). Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

Laub, D. (1992). Testimony, Crises of Witnessing in Literature, Psychoanalysis and History. Chap. 2: Bearing witness or the Vicissitudes of Listening. New York and London.

Laurent, E. (2006). Guiding Principles For Any Psychoanalytic Act. Adopted by the General Assembly of the AMP/WAP, Rome.

Miller, J.A. (2007) Towards PIPOL 4. Transcription by C.Bonningue of J.A. Miller's talk during the PIPOL 3 Study Days, June 30th and July 1st 2007. The title of the Study Days was " Psychoanalysis in Close Touch with the Social."

Slochower, J. (1991). Variations in the Analytic Holding Environment. The International Jornal of Psychoanalysis. Vol. 72, pp. 709-716.

Winnicott,D.W. (1958). Through Pediatrics to Psycho-Analysis. Karnac Books and The Institute of Psycho-Analysis. Chap. 14,16,17.

Winnicott, D.W. (1955). Metapsychological and Clinical aspects of Regression within Psychoanalitic Set-Up. The International Jornal of Psychoanalysis.

מילר ז'ק אלן (1988) מפגש: לאקאן – הדרך לקליניקה. התנועה הפרוידיאנית בישראל מארחת את ז'ק אלאן מילר. קובץ הרצאות. הוצאת "הספריה הפרוידיאנית".