דיכאון בני נוער ואובדנות – לדבר על הבלתי מדובר

רשימה זו עוסקת במצבים של דיכאון בני נוער אשר למרבה הצער עלול להוביל לפעמים לבעיה החמורה של אובדנות בני נוער.

המטרה היא לשפוך אור על תופעות אלה אשר לא מרבים לדבר עליהם ולדבר על הבלתי מדובר. הבנה מעמיקה יותר של התופעות יכולה לסייע בהבנתן ובתקווה גם במניעה. המפתח למניעה הוא זיהוי מוקדם והתערבות מותאמת של טיפול פסיכולוגי לילדים ובני נוער בסיכון לדיכאון ואובדנות.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

אובדנות בני נוער – הס מלהזכיר

לאחרונה הובא לידיעת הציבור מקרה מצער של התאבדות נערה בת 13, לאחר שלא יצאה לטיול שנתי עם בני כיתתה. הידיעה חריגה באופייה מכיוון שהנושא של אובדנות בכלל ואובדנות בני נוער בפרט,  אינו מופיע באופן תדיר בתקשורת. פעמים רבות הנושא הזה מושתק ואפילו נחשב לטאבו שאסור לדבר עליו. הסיבה הרשמית לכך היא כפי הנראה החשש מפני 'האפקט המדבק' שיש לידיעות מהסוג הזה אשר עלול לתרום להגדלת התופעה.

לעניות דעתי, לצד זה ישנה סיבה נוספת לבחירה לא לעסוק בנושא – פחד. וכמו במרבית המקרים של פחד וחרדה, אסטרטגית ההתמודדות המועדפת על רובנו היא הימנעות. ההשתקה וההימנעות הללו, משאירים את כל אלה המצויים על סף התהום הפעורה הזו, לבדם, להתמודד עם הייאוש ועם פחד המוות שלהם.

מתוך עיתון הארץ, 25.11.15:

נערה בת 13 מאזור השרון שמה קץ לחייה אתמול  לאחר שלא יצאה לטיול שנתי עם חבריה. הרקע לאירוע אינו ברור. גורמים בעירייה אישרו ל"הארץ" כי הנערה הביעה בפני מוריה חשש כי אין בידיה ציוד מתאים ליציאה לטיול וכי הדבר עלול למנוע את השתתפותה.

אתמול בבוקר היתה אמורה הנערה להתייצב בבית הספר עם שאר חבריה לשכבה. לאחר שאוטובוס בית הספר המתין לנערה כשעה וחצי ומוריה התקשרו להוריה ולא נענו, החליט צוות בית הספר לצאת לטיול בלעדיה. מאוחר יותר הגיעו הנערה ואביה לבית הספר כדי להשתתף בטיול, אולם התלמידים כבר עזבו. כמה שעות מאוחר יותר שמה הנערה קץ לחייה, בעוד אביה ואחיה בבית.

על פי כמה מקורות ששוחחו עם "הארץ", מדובר במשפחה המוכרת לשירותי הרווחה ומטופלת באמצעותם. "התאבדות זה לא דבר שמחליטים עליו ברגע", אמר גורם נוסף ל"הארץ". "יש כאן רקע מורכב שכנראה הביא אותה למצב זה, ולא רק אכזבה רגעית מטיול". כמו כן, ל"הארץ" נודע כי אחד מבני המשפחה נעצר באחרונה בשל עבירה פלילית.

הכתבה הקצרה והשטחית שמובאת כאן מעלה שאלות רבות ברמת המקרה הטרגי הספציפי וכן פותחת פתח לבחינתן של תפיסות כלליות יותר בנוגע לגורמים של אובדנות בני נוער ברמת הפרט וסביבתו. האם אירוע נקודתי כמו אי היציאה לטיול יכול להיות הסיבה להתאבדות? האם העובדה שמדובר ב'משפחה המוכרת לרווחה' קשורה לעניין? האם המעצר של בן המשפחה רלוונטי בכלל? האם 'הכתובת הייתה על הקיר' כמו שנטען  בין השורות בדיוחי התקשורת? האם ניתן היה לזהות בזמן ולמנוע? שאלות כאלה ואחרות מתעוררות במקרים הללו ולחלק מהן ננסה לתת מענה.

סערת ההתבגרות

לא ניתן לדבר על התופעות של דיכאון בני נוער וגם של אובדנות בני נוער, מבלי להבין במעט את הסערה המאפיינת את גיל ההתבגרות. אין זה המקום לפרוס את הגישות השונות הנוגעות לשלב התפתחותי חשוב זה ולאתגרים שהוא מביא עמו, אולם נזכיר על קצה המזלג חלק מהגורמים ההופכים אותו למורכב וסוער במיוחד, גם במהלך ההתפתחותי התקין.

אותה סערה מדוברת, עניינה הוגים ומטפלים כנראה משחר האנושות. כבר אריסטו (322 עד 384 לפנה"ס) התייחס למתבגרים כאל "אנשים צעירים עם תאוות חזקות, אשר נוטים לספקן ללא הבחנה". הוא אבחן את המתבגרים  כרבי פנים ותזזיתיים בתשוקות שלהם- שהן "סוערות כל עוד הן נמשכות, אך חולפות במהרה".  בהתייחסות אחרת שלו הוא אמר שבני נוער הם שחקנים אשר שמים מסיכה אחת אחרי השנייה כדי לראות איזו מסיכה הם אוהבים ביותר ואיזו מסיכה מתאימה להם. אותן מסכות נועדו כפי הנראה בין היתר לסייע בהתמודדות  עם  שינויים אינטנסיביים המופיעים בשלב זה בכמה תחומים.

שינויים ואתגרים בגיל ההתבגרות

• שינויים פיזיולוגיים –קצב מהיר של השתנות פיזית. קצב ההתפתחות הפיזיולוגית לא תמיד נמצא בהלימה עם קצב ההתפתחות הרגשית. השינוי הבולט ביותר אשר משפיע על שני התחומים יחד הוא התעוררות הדחפים ובפרט המיניות אשר פורצת, מרגשת ומבלבלת. אל מול הגוף המיני המתפתח מופיעות לעיתים תחושות של זרות ואף חרדה.
• שינויים בתחום החברתי – כחלק מתהליך גיבוש הזהות ישנה בגיל ההתבגרות הפניה של המבט החוצה, ובמיוחד התעצמות של חשיבות קבוצת השווים. נלווים לכך התמודדות עם לחץ חברתי מסוגים שונים, עיסוק מוגבר בחברות, זוגיות ושייכות. לתחום זה אפשר להוסיף את מערכות היחסים בתוך המשפחה אשר פעמים רבות הופכות מתוחות בשלב זה בשל הקונפליקט שבין תלות לעצמאות.
• שינויים בתחום הקוגניטיבי – גיל ההתבגרות מאופיין לעיתים בחשיבה ייחודית פסדו-פילוסופית. לצד זה בחברה המודרנית מאופיינת תקופת ההתבגרות בהתמודדות עם לחצים מציאותיים סביב לימודים, תכניות לעתיד ויכולות.
• שינויים רגשיים – ההימצאות על קו התפר שבין ילדים למבוגרים, לצד ריבוי השינויים שתוארו לעיל ואחרים, מתערבבים ונמזגים זה לזה באופן המעורר לעיתים סערה רגשית משמעותית.

מובן שרשימת האתגרים המובאת לעיל הינה רשימה בלתי סגורה ותמציתית מאוד. המשימה המרכזית בגיל הזה היא בניית אחרות ונפרדות ואלה לא משימות קלות. לצד שינויים אישיים נוספים ניתן להוסיף אליה גם את הקונטקסט החברתי-תרבותי שמשפיע על כולנו ובוודאי על מתבגרים. לחצים של העולם המערבי כגון קריירה, תחרותיות והישגיות, שינויים במבנה המשפחה והפיכתה לפחות תומכת (אם בגלל גירושין, קריירות הורים וכו'), כל אלה ועוד מוסיפים ומסבכים את התמונה. ואם לא די בכך, על כל אלה ניתן כמובן גם להוסיף מאפיינים ספציפיים לישראל – ריבוי מהגרים (על הקשיים הכרוכים בכך), המציאות הביטחונית (הטראומות הקולקטיביות), הגיוס לצבא ועוד.

לצד כל האתגרים הכלליים שמנינו, עוד לא נגענו בגורמים האישיים והייחודיים לכל אינדיבידואל וסיפור חייו האישי אשר פוגש את כל האתגרים הללו ואחרים. הכתבה מהארץ מרמזת על חלק מהקשיים האישיים-משפחתיים מהם סבלה הנערה בת ה-13 שהתאבדה, דרך ההתייחסות להיות המשפחה 'משפחת רווחה' והמעצר של מישהו מקרובי המשפחה. אלו יכולים בהחלט להוסיף לעומס הקשיים והאתגרים אשר כאמור הם רבים בכל מקרה.

התמונה המצטיירת בנוגע לסערת גיל ההתבגרות היא מורכבת בהחלט. עומס השינויים הזה מחייב התמודדות מאתגרת והופך את המתבגרים למועדים במצבים מסוימים לפתח הפרעות נפשיות שאחת הנפוצה בהן היא דיכאון. הדיכאון בתורו עלול להוביל לייאוש ולאובדנות.

איזה דיכאון

כולנו מכירים את  החוויה הבסיסית שמופיעה לפעמים במצבים של דיכאון – הכול שחור ורע, חסר תקווה וחסר טעם.  עצם קיומה של החוויה הזו אינו מעיד על הפרעה אלמלא מתקיימים תנאים הקשורים למשך החוויה, עוצמתה, הפגיעה הנגרמת בתפקוד וכו'.

דיכאון קליני הוא מצב אשר אינו מתחשב בגיל, במצב הכלכלי או במעמד החברתי של הסובל ממנו. הוא יכול להשתרע על קשת רחבה של דרגות חומרה, מהסוג הקל ביותר לקשה ביותר. יש סוגים שונים של דיכאון כגון דיכאון מג'ורי, דיסטימיה, מלנכוליה, דיכאון חד קוטבי, דיכאון לאחר לידה ודיכאון עונתי. כל אלה נמצאים על אותו הרצף.

הדיכאון תוקף חלקים גדולים מהאוכלוסייה בשכיחות שהולכת ועולה ומתחיל כיום בגילאים צעירים יותר מבעבר. הצפי של ארגון הבריאות העולמי הוא שבשנת 2020 המחלה תתפוס את המקום השני בתחלואת האנושות, לאחר מחלות לב וכלי דם.

לא ברור מדוע מתרחשת תופעה זו, המשותפת לחברות מזרחיות ומערביות. שינויים גנטיים, השפעת סמים ואלכוהול, גורמים סביבתיים כגון שינוי במבנה המשפחה, הדרישות החברתיות והכלכליות המתגברות, עלייה בשיעור הגירושים, עלייה בתוחלת החיים ובשיעור המחלות הכרוניות, נחשבים כולם כסיבות אפשריות הגורמות לעליית שיעורי הדיכאון.

כמה עובדות לגבי דיכאון

1. 15%-20% מהאוכלוסייה יסבלו מדיכאון קליני לפחות פעם אחת בחיים.
2. המחלה יכולה לתקוף בכל גיל, החל בילדים וכלה בגיל הזהב.
3. נשים סובלות מהמחלה בשיעורים גדולים יותר באופן משמעותי מגברים.
4. כ- 30% מהמטופלים לא יגיבו לטיפול הראשוני שיקבלו.
5. כ10%-15% ממקרי המחלה עלולים להיות כרוניים בטבעם.
6. התאבדות היא תמיד סכנה מאיימת במצבי דיכאון בינוני וקשה.

מה גורם לדיכאון?

הוויכוח המסורתי בין השפעת התורשה והשפעת הסביבה על היווצרות הפרעה נפשית, תקף גם כאן. ככל שמתקדם המדע אנחנו למדים כמובן ששניהם תורמים להופעת ההפרעה. הספרות המקצועית מצביעה על כך שלמרכיבים גנטיים ולמרכיבים של מערכת העצבים המרכזית (נוירוביולוגיים) יש קשר ישיר למחלת הדיכאון. כשיש במשפחה אדם החולה בדיכאון, הסיכון שבן משפחה אחר יחלה הוא כפול מהסיכון של אוכלוסייה רגילה. נתונים אלה מתקבלים בעיקר דרך מחקרי תאומים זהים – אם תאום אחד חולה, יש סיכוי של לפחות 50% שגם השני יהיה חולה. לעומת זאת בקרב תאומים לא זהים השיעור דומה לאוכלוסייה הכללית.

מבחינה פיזיולוגית – התאוריות המובילות מדברות על כך שהדיכאון קשור לירידה בכמות חומרים המופרשים במח, במיוחד הסרטונין. זהו חומר שחשוב במיוחד לתפקוד הפיזיולוגי בפעולות כמו שינה, אכילה, פעילות מוטורית, פעילות מינית, תפקוד רגשי וקוגניטיבי ולפיכך הפחתתו מסבירה חלק מהסימפטומים שרואים בדיכאון. בשלב זה המדע עדיין לא יודע בוודאות מדוע מופיעה ירידה בהפרשת החומרים הללו בדיכאון.

מהבחינה הפסיכולוגית נהוג לדבר על אירועי חיים שליליים כתורמים לדיכאון. ואכן, שאלה נפוצה שניתן לשמוע בסביבתם של הסובלים מדיכאון היא 'מה הכניס אותו/ה לדיכאון?'. האמת היא שדיכאון יכול להופיע גם בלי אירועים שליליים אולם לרוב הם משמשים כטריגר שמוביל לכך. ואכן, נמצא קשר ישיר בין התקפים ראשונים של דיכאון לגורמי דחק כמו שכול, מחלה גופנית קשה, אבדן מעמד אישי או כלכלי ועוד. בהמשך, התקפי דיכאון חוזרים יכולים להופיע כבר כמעט ללא טריגר. מחקרים מראים קשר במיוחד בין מצבי דחק מוקדמים או טראומה (מות הורה, מחלות בילדות, התעללות..) לדיכאון בהמשך החיים.

האבחנה של דיכאון קליני (עפ"י ה-DSM), ניתנת בעקבות חוויות של מצב רוח עצוב, דיספורי ומדוכא או  של אובדן הנאה או ענין כלליים המופיעות במשך שבועיים לפחות, לצד שינויים פיזיולוגיים, קוגניטיביים, רגשיים ותפקודיים שונים.

דיכאון בני נוער

במקרה של ילדים ובני נוער קשה במיוחד לאבחן דיכאון מכיוון שאצלם מצב הרוח המדוכא יכול לקבל מופע אחר של זעפנות ורגזנות חריגים, 'פתיל קצר' וחוסר מנוחה. לפיכך לעיתים ניתן 'לפספס' את התפתחותו של הדיכאון אצלם ולחשוב שמדובר במשהו אחר. אם לא די בקושי האובייקטיבי הזה, מערימים בני הנוער קושי נוסף באבחון הדיכאון כיוון שלעיתים קרובות הם נוהגים להראות למבוגרים 'פרצוף מצוברח', לא לשתף ברגשותיהם האמתיים, ולא לאפשר מגע עם עולמם הפנימי. לדיכאון בגיל ההתבגרות יש הרבה פעמים הופעה משותפת עם מגוון של קשיים נפשיים אחרים כגון חרדה והפרעות אכילה, הפרעות קשב, הפרעות התנהגות, אנטגוניזם ועוד.

בשל הקושי באבחון ואיתור הדיכאון אצל בני הנוער, ממליצים אנשי המקצוע להורים, מורים ואחרים המצויים בקרבתם, להיות ערניים  לשינויים חדים בולטים בתפקודם והתנהגותם כסממנים מקדימים להופעתו של דיכאון. השינויים יכולים להופיע בתחומים רבים וביניהם:

1. פגיעה בתפקוד בתחומי חיים שונים – למשל התרחקות מחברה, פעילויות חברתיות ותחביבים בהם נהגו לעסוק. תחום נוסף שיכול להיפגע הוא התחום האקדמי וההישגים בלימודים עשויים לרדת בצורה חדה. התגובה לביקורת בעקבות פגיעות תפקודיות אלה יכולה להיות קיצונית.
2. תנודות במצב הרוח – להבדיל ממבוגרים שאצלם הדיכאון נוטה להיות אחיד וממושך עם שינויים קטנים, אצל מתבגרים יש יותר תנודות במצב הרוח והשינויים לעיתים קיצוניים.
3. שימוש בסמים ואלכוהול – חומרים אלו הם הטיפול העצמי הקלאסי והנפוץ ביותר לדיכאון ומצבים אחרים. הידרדרות להתמכרות כתוצאה מדיכאון היא תופעה נפוצה מאוד.
4. הופעה חריגה של מחלות גופניות – לעיתים אצל מתבגרים, במיוחד כאלו המתקשים לשתף בקשייהם 'הגוף מדבר'. ישנה היחלשות מערכות ההגנה הטבעיות של הגוף ועלולים להופיע מיחושים שונים כאשר במיוחד נפוצים כאבי בטן, ראש וכדומה.
5. קשיים עם ההורים – זהו גורם חשוב בהשפעה על מצב הרוח של מתבגרים ולפיכך יש לשים לב לשינויים בתחום. במיוחד כדאי לשים לב להתנהגות כמו בריחה מהבית – זהו אקט נפוץ שנובע בחלקו מהצורך להיפרד ולהתבגר. אם הבריחות תדירות וארוכות הן מעידות על בעיה וסיכון.

במצבים של זיהוי או חשד לדיכאון, התערבות טיפולית מקצועית היא חשובה ביותר ויש להתחיל אותה במהירות האפשרית. הדחיפות נובעת מהעובדה שדיכאון יכול להיות גם מחלה שמתים ממנה. כ-15-20% מהחולים בדיכאון ינסו בשלב כלשהו להתאבד.

אובדנות בני נוער ומבוגרים

קשה לדמיין את הלך הרוח הנפשי המאפיין אדם אשר בוחר לשים את נפשו בכפו. יתכן והתבוננות בדיעבד בחומרים כתובים של אנשים אשר בחרו את הבחירה הנוראית הזו, יכולה לתרום במעט להבנת המצב הייחודי והנורא הזה.

אמרו לי

שאני צריך לכתב

גם על פרחים וצפרים

ושמש זורחת יפה

וילדים משחקים וצוחקים.

אבל אני אפסו מלים מפי

לאמר להם שעבורי כבר אין.

כבר אין צחוק של ילדים

כבר אין שמש זורחת יפה

כבר אין סוס דוהר לבדו בשדה פתוח.

ואיך אומר להם זאת ?

ואני יודע כי יבוא יום

והם יבינו זאת

אני יודע שלא יבוא יום

בו אני אגלה

את השמש והצחוק

ואיך אומר זאת  בלא לפגוע ?

איך אסביר בלא לשבור ?

אולי אכתוב להם שיר

שאת חציו הראשון אעתיק מביאליק

וחציו השני אמציא לבד

ואז הם יחשבו שאני עוד מקווה

וזה יעשה להם חם כל כך בפנים.

אז למה שלא אעשה זאת ?

שקר קטן מעודד, מחזק !

אך בבא היום אצטרך לומר להם

ולהסביר

שעבורי כבר אין צחוק של ילדים

כבר אין שמש זורחת יפה

כבר אין סוס דוהר לבד בשדה פתוח.

את השיר המרגש והעצוב הזה כתב משורר צעיר ומוכשר בשם רון אדלר ז"ל, אשר נטל את חייו בהיותו בן 19 בלבד. רון כתב שירה מגיל צעיר על דפים ממחברות התלמיד שלו. הוא תואר ע"י מנהל ביה"ס בו למד כ"צעיר בעל נפש עדינה ויפה אשר שאף אל עולם טוב מזה שקיים במציאות, וכנראה לא מצא אותו… "

רון השאיר אחריו 175 שירים וכן קטעי יומן אשר יצאו לאור לאחר לכתו. המשורר חיים גורי אמר עליו לאחר מותו "אני מעז לומר שלשירה העברית אבד משורר אמיתי". המשורר נתן יונתן כתב בהקדמה לספרו של רון 'בשם כל הכאבים': " אדם נמלא פליאה ופחד בפני מעשה נחרץ של עלם בן תשעה עשר אביבים. איזו אימה רחפה על נשמתו להדוף אותה אל האין… קללה מוטחת אל פרצוף העולם שנתן לו כל כך מעט תקוה; שיהיה לפחות המעט הזה, פרחי מלים וקוצי מלים שהשאיר רון, זר זיכרון על אפרו, שיפרח עם שמו לתמיד".

מדוע החליט אדם מוכשר זה ליטול את חייו בגיל כה צעיר, איננו יודעים. למעשה מעולם לא הצליח איש 'להיכנס' לראשו של אדם אחר והבין אותו לגמרי, בוודאי לא אחרי לכתו. ואולם, על הסביבה הקרובה לאדם הסובל, לעשות את המיטב על מנת לנסות ולהבין אותו בטרם יגיע להחלטות קיצוניות.

מבחינה אבולוציונית, מתמיהה העובדה שאורגניזם יפגע בעצמו במתכוון – ההגנה העצמית והשמירה על החיים מתקשרים באופן מידי עם אינסטינקטים חייתיים של הישרדות. אנחנו רואים שוב ושוב אנשים אשר עושים כל מה שהם יכולים כדי להציל או להשאיר בחיים את עצמם או יקיריהם. יחד עם זאת, תופעות של פגיעה עצמית עד מוות קיימות גם אצלנו וגם בקרב בעלי חיים ממינים שונים, בעיקר נוכח מצבי לחץ קשים כמו איום ממשי להישרדות היחיד או הקבוצה, כאב קיצוני ובידוד.

כמה עובדות על אובדנות בני נוער

• שכיחות: לפי דיווחים רשמיים של משרד הבריאות, כ-300-400 איש מתאבדים בישראל בשנה ומתוכם כ-20% הם צעירים מתחת לגיל 25 (כלומר כ-60-80).
• שכיחות בקרב נוער וצעירים: כשמדובר על בני נוער (עד גיל 18), הנתונים מראים שכ 6-12 בני נוער מתאבדים בשנה ועוד כ-600-700 ניסיונות לא מוצלחים נגמרים בחדר המיון (בגילאי 18-21 השכיחות עולה משמעותית).
  יש לזכור כי הנתונים הללו חלקיים כיוון שהם מבוססים על ספירת המקרים אשר הגיעו לבית חולים ולא על אחרים אשר ניסו להתאבד אולם לא נרשם בגין כך כל דיווח. האומדנים בעולם הם של 7-10 ניסיונות לא מדווחים על כל דיווח. בארץ דווח על מחקר (אשר פורסם גם בעיתון הארץ ב-30.9.12), על בסיס מדגם של כ-1,100 בני נוער) שמדבר על כ- 20 מקרים שלא מדווחים על כל מקרה מדווח, כלומר 3.5% מבני הנוער לפי מחקר זה ניסו ולא הצליחו להתאבד – אחד מ-30 בני נוער.

אגב בכל הנובע לפגיעה עצמית, השונה באופן מובהק מאובדנות, הספרות במערב מדווחת שכ-20% מבני הנוער מדווחים בשאלונים אנונימיים כי התנסו בכך בעבר.

• הבדל בין המינים: ידוע כי בנות מנסות יותר מבנים ובנים מצליחים יותר מבנות במה שקשור בניסיונות אובדניים (לרוב גם הניסיונות שלהם יותר אלימים).
• ניבוי: המנבא החשוב ביותר הוא ניסיון אובדני קודם. בין רבע לשליש מהמתאבדים כבר ניסו להתאבד קודם לכן

הגורמים לאובדנות

נהוג להתייחס לשילוב של גורמי סיכון המשפיעים זה על זה באופן מורכב סביב 3 תחומים:

1. גורמי סיכון אישיותיים-פסיכולוגיים

90% מהמתבגרים שמתאבדים סובלים מהפרעה נפשית כלשהי – בעיקר דיכאון, הפרעה דו קוטבית, הפרעת התנהגות, הפרעת אכילה, התמכרות לסמים ואלכוהול והפרעת חרדה.

יש קשר גם בין אובדנות למאפיינים אישיותיים מסוימים כמו תוקפנות-אימפולסיביות, ערך עצמי נמוך, פרפקציוניזם, חוסר תקווה, קשיים בפתרון בעיות וסגנון התמודדות פסיבי שמלווה בהכחשת בעיות.

לגורמי הסיכון הפסיכולוגיים מצטרף לעיתים גורם התפתחותי/קוגניטיבי – חשיבה פילוסופית על החיים המובילה את המתבגרים לעיתים, יחד עם לחצי גיל ההתבגרות, לייאוש עמוק.  הפילוסוף וההוגה היהודי מרטין בובר (1962) תיאר את חווית ההתבגרות המפחידה שלו שכללה התמודדות עם מושגי הזמן והמרחב העמומים:

' גם אני, בהיותי בן 14, חוויתי זאת בעצמה שהשפיעה על שארית חיי. דחף פנימי, שאת פירושו לא ידעתי, תקף אותי: לנסות שוב ושוב לתאר לעצמי את קצהו של החלל, או את העדר קצה כזה; לתאר את הזמן עם התחלה וסוף, ואת הזמן ללא התחלה וללא סוף. לא יכולתי לעשות זאת, ולא היה כל סיכוי שאוכל להצליח בכך אי פעם… לעתים הייתי מודאג מאוד מן האפשרות שאאבד את שפיותי, עד שלפתע עלה בדעתי שאוכל להקדים את השיגעון על-ידי התאבדות. . .'

החשיבה מהסוג הזה היא כמו סוג של צעצוע חדש שמקבל ילד, ובזמן שהוא מנסה להשתלט עליו ומפעיל שרירים חדשים, יש נפילות ואובדן של שיווי המשקל.

2. גורמי סיכון חברתיים – גורמים משפחתיים כמו פסיכופתולוגיה של הורים (דיכאון, שימוש בסמים, התנהגות אנטי סוציאלית, אובדנות במשפחה, יחסים מורכבים במשפחה, אובדן הורה, גירושים, התעללות נפשית פיזית או מינית וכו'

אורבך (1994) בספר "ילדים שאינם רוצים לחיות" מתאר שלש דינאמיקות משפחתיות שהדפוסים בהן יכולים להביא לאובדנות:

א. 'משפחה סימביוטית': דפוסים חסרי גבולות בין בני המשפחה וסגירות כלפי חוץ.

ב. 'משפחה רב בעיתית': משפחות בהן היסטוריה חוזרת של פרידות, ניצול, הזנחה וכדומה…

ג. 'משפחה דוחה': משפחות שמאופיינות בקונפליקטים קשים וחוזרים בין הילדים להורים, בהן מופיע המסר של "אינך רצוי".

גורמי סיכון חברתיים נוספים יכולים להיות היעדר מסגרת חינוכית תומכת, בדידות חברתית והתמודדות עם נטייה מינית הומו-סקסואלית או בי-סקסואלית.

3. גורמי סיכון ביולוגיים – גנטיקה ותורשה נמצאו כמשחקים תפקיד באובדנות, בדומה לממצאים שהוזכרו לעיל בנוגע לדיכאון.

נהוג לחלק את גורמי הסיכון לגורמים מרוחקים וקרובים. גורמי סיכון מרוחקים הם חלק מהגורמים שיושבים ברקע ומגדילים את הסיכון להתפתחות התנהגות אובדנית אולם הקשר שלהם אליה אינו ישיר. יחד עם זאת, הם מעלים את סף הפגיעות לגורמי סיכון קרובים אשר לפעמים משמשים כטריגרים – אירועי חיים כגון מחלה חמורה או פתאומית, פגיעה או אובדן.

אחד מגורמי הסיכון הקרובים המשמעותיים ביותר הוא הזמינות של אמצעי התאבדות – כמו למשל כלי נשק בצבא. נהוג לטעון שגורם סיכון זה, יחד עם מערכת הלחצים שמביא עמה השירות הצבאי, תורם רבות לריבוי מקרי האובדנות בצבא.

זיהוי  – נורות אדומות להתנהגות אובדנית

במקרים של אקטים אובדניים, בין אם הצליחו ובין אם נכשלו, כמעט תמיד מדווח בדיעבד כי היו אזהרות וסימנים מוקדמים מסוימים לפני ביצוע האקט. בשל הקורלציה הגבוהה עם דיכאון, רבים מהסימנים המקדימים יהיו סימנים המעידים על דיכאון כפי שפורטו לעיל. חשוב במיוחד לשים לב למאפיינים הבאים:

• מצב רוח – שינויים במצב הרוח ובמיוחד התבטאויות של ייאוש מעצמי או מהחיים, אמירות ציניות לגבי החיים וחוויה של חוסר סיכוי צריכים להדאיג. לעיתים תנודות אלה יופיעו עם בכי תדיר.
  הופעה מפתיעה של מצב רוח חיובי לאחר תקופה של מצב רוח ירוד מדאיגה במיוחד וזאת מכיוון שרבים ממעשי האובדנות מבוצעים דווקא כשהאדם לכאורה יוצא מהמצב הדיכאוני האקוטי וכוחותיו שבים אליו.
• כעס ותוקפנות – כאמור, במיוחד בקרב בני נוער, הדיכאון יכול להופיע לא רק דרך מצב רוח ירוד כי אם גם דרך תוקפנות, קוצר רוח, רגזנות לא מוסברים.
  קיים קשר מובהק בין תוקפנות והתנהגות אובדנית. ישנה הערכה הגורסת כי אחד מכול ארבעה מטופלים בעלי היסטוריה אלימה בצע גם ניסיון אובדני אחד לפחות. מחקרים מצאו כי בני נוער רבים שהגיעו לחדר מיון בעקבות ניסיון אובדני דיווחו על כעס חזק שחשו  בתקופה הסמוכה , טרם הניסיון האובדני.
• ירידה בתפקוד – בדומה לתסמיני הדיכאון שתוארו, ירידה בתפקוד אקדמי, הימנעות מפעילויות, בידוד חברתי, ירידה בערך העצמי ופגיעה בתפקודים נוספים יכולים להעיד על מצב דכאוני ועל סכנה לאובדנות.
• יחס למוות – עיסוק מוגבר במוות, מחשבות פילוסופיות על החיים ועל המוות, גישה המצדיקה מוות, דיבור על המוות בחוסר פחד ובאהדה או התייחסות עקיפה לאפשרות של התאבדות צריכים כמובן להדליק נורות אדומות. הביטוי לתפיסות אלה לא חייב להיות מילולי ויכול להופיע למשל גם דרך אומנות, ציור וכו'. מובן שלא כל עיסוק במוות מוביל לאובדנות אולם לכל אקט אובדני קדם מן הסתם עיסוק במוות ומכאן הזהירות. אנשי מקצוע המאבחנים את רמת הסיכון כשהם נתקלים במחשבות על המוות, מבררים גם אם קיימות מחשבות קונקרטיות יותר של רצון למות, עד כדי תכנית אובדנית.
• קומורבידיות – התגבשות של הפרעה נפשית אחרת יכולה להפוך את האדם למועד להתנהגויות אובדניות – שיבושים בתפיסת המציאות (מוזרות), הפרעת אכילה, צריכה מוגברת של סמים ואלכוהול ועוד.
• אירועי חיים מלחיצים או משבריים – כפי שפורט לעיל, אירועי חיים רבים יכולים להיתפס כמשבריים ולהוות טריגר למעשה אובדני כמו למשל חוויות של פגיעה, כישלון, הסתבכות ועוד. חשוב לזכור שחוויות הן דבר סובייקטיבי ומשפיעות על כל אדם באופן שונה ולכן אין להמעיט בעוצמת השפעתה של חוויה כלשהי על פרט מסוים, גם אם עבור אחרים אינה נתפסת כקשה. יתכן ובמקרה כמו של הנערה בת ה-13 שהתאבדה לאחר שפספסה את האוטובוס לטיול השנתי, היווה אירוע זה מעין טריגר. הטריגר עצמו כאמור לא עומד כסיבה בפני עצמה אך אין להמעיט בחשיבותו.
• פרידה – אקטים של פרידה נחשבים ייחודיים למצבים של אובדנות. הפרידה יכולה להתבצע באופנים שונים בע"פ או בכתב, תיתכן חלוקת רכוש, הכנת צוואה וכדומה.
• סיכון והסתכנות – דינאמיקה חזרתית של 'הליכה על הקצה' עד כדי 'משחק בחיים' עלולה להיות קשורה לדינאמיקה אובדנית ודורשת תשומת לב ובדיקה. מדובר במעשים החורגים מ'שובבות' ופריצת גבולות, הנראים חריגים ומדאיגים את הסביבה.

זיהוי ומניעת אובדנות בני נוער

כאמור רמת הסיכון הגבוהה הקיימת במצבים של דיכאון חמור ואובדנות, מחייבת התערבותם של אנשי מקצוע מיד כשמתעוררים חששות רלוונטיים בקרב הסביבה הקרובה. יחד עם זאת גם גורמים שאינם מקצועיים יכולים וצריכים לפעול בכדי לאתר ולמנוע התנהגויות אובדניות. כפי שצוין בפתיחה, נראה כי בקרב הציבור הרחב ישנה רתיעה מהנושא והתרחקות ממנו, באופן אשר משאיר את בני הנוער הסובלים והמיואשים, לבד עם כאבם.

מתוך הבנת האתגרים הרבים עמם מתמודדים בני נוער – גם במהלך ההתפתחותי הנורמלי של ההתבגרות, הסביבה הראשונית צריכה להיות עם היד על הדופק לגבי מצבם. אמצעי המניעה החשוב ביותר הוא קשר. את הקשר יש לבנות לעיתים בעמל רב ולהתעקש בנחישות וברגישות ליצור ולשמר אותו גם במקרים בהם בני הנוער כביכול הודפים ובועטים ומסרבים להיכנס אליו. חשוב שלבני נוער באופן כללי ובמיוחד אלו המראים גורמי סיכון לדיכאון ואובדנות, ירגישו שיש להם כתובת אמתית אותה ניתן לשתף ואתה ניתן להתייעץ, מתוך תחושות קרבה ומתן אמון. הכתובת הזו יכולה להיות כמעט כל דמות בסביבתם של בני הנוער ולעיתים היא לא תהיה מהמעגל הראשון של המשפחה והחברים אלא למשל מישהו מהצוות החינוכי, מדריך בתנועת נוער וכו'.

במקרים בהם עולה החשש לדיכאון או לאובדנות יש לפעול ובמהירות בכמה אפיקים:

• עירוב גורמים רלוונטיים בסביבה הקרובה של הנער/ה – הורים ובני משפחה, מורים וצוותים חינוכיים וכו'
• הפניה להערכה ולטיפול מקצועיים
• מתן תשומת לב רצינית לכל סימן מעיד כפי שפורט לעיל ובמיוחד כאמור ניסיונות אובדניים קודמים, תכנית או מחשבות קונקרטיות על התאבדות וכו'. ביטול הסימנים המעידים או זלזול בהם מתוך תפיסה שמדובר ב'מניפולציה' או ש'אין סיכוי שהוא/היא יעשו את זה', עלולים לעורר מצוקה רבה יותר בקרב המתבגרים ולגרום לפספוס של כוונה אמיתית. חשוב לזכור כי מוטב לקפוץ 100 פעם לשמע 'אזעקות שווא' ולא לפספס אזעקה אחת אמתית. מתן תשומת הלב הראויה גם מייצר תחושה בקרב הנער/ה שלוקחים אותם ברצינות ושומרים עליהם.
• השתתפות במצוקה של הנער/ה עד כמה שניתן. פעמים רבות אנשים חוששים לדבר על 'זה' קרי על אובדנות מתוך חשש 'לשתול' מחשבות כאלו בראשים של בני הנוער. בפועל הימנעות זו כאמור משאירה אותם לבד עם מחשבותיהם אשר יש להניח שנמצאות שם בכל מקרה. מובן שהנגיעה בנושא הזה צריכה להיות עדינה מאוד וראוי שתעשה ע"י אנשי מקצוע אולם באם הנושא עולה בקונטקסטים אחרים, תגובות כמו 'שטויות, אני לא רוצה לשמוע על זה!' או 'אל תחשוב על זה אפילו', משיגות לעיתים תוצאה הפוכה ותחושה עמוקה של בדידות וחוסר בהבנה. אם הנושא עלה בשיחה, נראה שהמתבגר/ת סומכים על האדם שמולם ויש סיבה שבגללה הם משתפים. דרך העיניים של האחר, יכולים ללמוד המתבגרים שהתאבדות היא פתרון קבוע לבעיה שבד"כ היא זמנית ושכדאי להם לבדוק פתרונות אחרים קודם, בעזרתה של הסביבה.

הטיפול בדיכאון בני נוער

כאמור רבים מהמקרים בהם מופיעה סכנה אובדנית כוללים תשתית דיכאונית. הדיכאון הוא הפרעה נפשית קשה אולם טיפול נכון ובזמן יכול לסייע לצאת ממנה.

וויניקוט שטיפל רבות בילדים ובבני נוער, אמר על דיכאון אצל ילדים (1963): "חיזוקים אינם מקלים על דיכאון. אין טעם להריץ את הילד המדוכא מעלה מטה. להציע לו ממתקים להצביע על עצים ולאמור לו: ראה כמה יפים העלים הירוקים המבריקים. בעיני האדם המדוכא נראה העץ מת, והעלים אינם ירוקים או שאין כלל עלים  אלא רק ישימון אפל ונוף שומם. אם ננסה לשמח פשוט ננהג כשוטים".

במצבים המורכבים שתיארנו נדרשת התערבותם של אנשי מקצוע בשלבים מוקדמים ככל האפשר של זיהוי ההפרעה או אף החשד כי היא מתפתחת. בני הנוער עצמם לא תמיד ששים לפנות לקבלת עזרה באופן כללי, במיוחד אם יש ייאוש ודיכאון. צוות מקצועי מיומן צריך להתאמץ וליצור קשר במצב כזה בנחישות וביצירתיות. ההתערבות הנדרשת, תצטרך לעיתים להיות בסביבת החיים הטבעית של המתבגר/ת כפי שמציע הצוות שהקמנו ב-Outreach, מכיוון שעצם ההגעה לקליניקה מהווה לעיתים משימה בלתי אפשרית עבור המדוכא/ת. במקרים קשים ימליצו אנשי המקצוע על טיפול במסגרות של אשפוז יום או אף אשפוז מלא.

הטיפול המקצועי המוצע הוא לרוב שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכולוגי. יש קבוצות שונות של תרופות נוגדות דיכאון, המשפיעות על תפקוד מערכת הסרטונין, הנוראפינפרין, או שתיהן במערכת העצבים המרכזית. הטיפול הנפוץ ביותר מבוסס על תרופות המסייעות בהשבת האיזונים הפיזיולוגיים במח ע"י העלאת רמת הסרטונין מחדש (SSRI).

בתחום התרופתי, התקדמות המחקר נמשכת. לדוגמא, לאחרונה פורסמו מחקרים בתחום הפסיכיאטריה על טיפול בדיכאון בעזרת הסם קטמין. זהו סם הזיות שניתן במינון מבוקר ע"י רופאים מרדימים ונמצא כי הוא משפיע לטובה באופן כמעט מידי על חולים בדיכאון קליני, גם כאלה שהיו עמידים להרבה טיפולים אחרים. הסם מסייע כפי הנראה בייצור תאים חדשים במח – תהליך שנפגע אצל הסובלים מדיכאון.

לצד הטיפול הפיזיולוגי מומלצת התערבות פסיכולוגית. הטיפול הפסיכולוגי יכול להתבצע במגוון שיטות ע"י מטפלים מוסמכים ביניהן טיפול פסיכולוגי דינאמי, טיפול בין-אישי מובנה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול קבוצתי. כל גישה פועלת בצורה אחרת ונסמכת על קווים מנחים שונים אולם רבות מהשיטות מכוונות בשלב הראשון בטיפול, לשינוי התנהגותי במציאות חייו של המטופל/ת ובפרט בהיבטים תפקודיים אשר נפגעו בעקבות ההפרעה. הטיפול בדיכאון כולל שני שלבים עיקריים – בשלב האקוטי המטרה היא להפחית משמעותית את התסמינים הדיכאוניים עד להיעלמותם המלאה וחזרתו של המטופל לרמת תפקוד של לפני המחלה. בשלב השני, מטרת הטיפול היא שימור ההישגים ומניעת הישנותם של התסמינים הדכאוניים.

סיכום

הכאב הנפשי, הוא הבסיס של כל פתולוגיה נפשית, מכל סוג. וויניקוט במאמר מ- 1967 , שנקרא 'עבריינות כסימן של תקווה' אומר "לכול מקרה הנקרה בדרככם הייתה התחלה, ובהתחלה הייתה מחלה [הכוונה סביבתית] והילד או הילדה נעשו מקופחים" (deprived). הכאב הנפשי שהדיכאון הוא ייצוגו בצורה המזוקקת ביותר, הוא הבסיס של כל בעיה נפשית. אם ניתן לשאת אותו, להרגיש אותו בלי שייהפך בלתי נסבל ניתן לצאת ממנו מחוזקים.

וויניקוט אשר מוקדם יותר הובאה עצתו – מה לא לעשות במקרים של דיכאון אצל ילדים, מציע באותו מאמר גם מה כן לעשות: "אפשר לעזור לאדם מדוכא אם ננקוט עקרון של סובלנות כלפי הדיכאון. עד אשר יפוג ספונטאנית. כי רק החלמה ספונטאנית יכולה לתת לאדם סיפוק מלא. להפתעתנו אדם יכול לצאת מהדיכאון חזק יותר ויציב יותר משהיה לפני הדיכאון."

כלומר ניתן בהחלט לעזור לאדם שמבטא מצוקה, יש קושי גדול לעזור למי שלא מבטא מצוקה. לפעמים דווקא העדר הדיכאון הוא הדבר המדאיג. את סימני המצוקה עלינו לחפש ללא לאות, במיוחד כאשר מדובר בבני נוער אשר מתמודדים עם אתגרים בריבוי של חזיתות. הסייג להמלצה של וויניקוט בנוגע לסובלנות הוא כמובן שצריך לפנות לקבלת עזרה לפני שיהיה מאוחר מדי. לאחר מכן ניתן להיעזר בסבלנות ולעזור לפונים להחלים ולמצוא דרכים לסיום המשבר שאינן כוללות את סיום החיים.