הכללים של פסיכותרפיה

הכללים של פסיכותרפיה ברובם אינם כתובים בשום מקום. ובכל זאת, פסיכותרפיה היא קשר בינאישי השונה מקשרים אחרים בהרבה מובנים. הרשימה הנוכחית מאתגרת את אחד הכללים של פסיכותרפיה סביב השאלה – האם ניתן ליצור קשר עם המטפל גם בין הפגישות?

קשר בין פגישות בחיים ובפסיכותרפיה

כמעט בכל קשר משמעותי בחיינו, שמורה לנו הזכות לומר או לכתוב משהו גם בין הפגישות. אנחנו מכבדים את הגבולות של הקשר – לא מתקשרים לחבר שגר בחו"ל בשעות הלילה שם, מסמסים לפני צלצול לחברה שהילדים שלה מתעוררים מרעש הטלפון וכו'. כל קשר ודפוסי התקשורת המתאימים לו, כמו גם אמצעי התקשורת המתאימים לו. עם חלק מהקרובים אלינו אנחנו מעדיפים להיפגש, ומצמצמים את התקשורת בטלפון ובסמס לצרכי תיאום, ועם אחרים אנחנו חולקים חיים באין ספור הודעות ווצאפ ובתמונות. האם הכללים של פסיכותרפיה מאפשרים זאת גם? האם תקשורת בין הפגישות יכולה לשפר פסיכותרפיה?

החינוך הפסיכודינמי המסורתי מתייחס על פי רוב לתקשורת בין הפגישות כעניין שיש להמעיט בו ככל הניתן. הסיבות לכך, כפי שמכירים היטב בוגרי מסלולי ההכשרה בפסיכותרפיה, הגיוניות ומשכנעות – החומר הטיפולי צריך להישמר לפגישות עצמן, ה-setting מגן על הטיפול ועל המשתתפים בו, מבדיל את הקשר הטיפולי מקשרים אחרים, ומעניק איכויות טקסיות התומכות בתהליך הטיפולי, וכיוצא באלה נימוקים ענייניים. נראה כי עם השנים חלה הגמשה של הנורמות בתחום זה, ואפילו פסיכואנליטיקאים נצפו מסתמסים עם מטופליהם, כולל שימוש באימוג'י. אך ככלל, ברוב הטיפולים, הכללים של פסיכותרפיה מכתיבים כי תקשורת בין הפגישות שמורה לתיאומים טכניים ולעדכונים דחופים. זהו גבול שהן המטפל והן המטופל לומדים לכבד.

מעורבות במציאות החיים של המטופלים

אחד הדברים שאנחנו הכי אוהבים בעבודה שלנו ב-Outreach, הוא שגם מה שנחשב לפרמטר מוסכם וידוע – כמו הכללים של פסיכותרפיה –  מוצמד אצלנו לסימן שאלה. נושא התקשורת בין פגישות טיפוליות קשור לתפישה הטיפולית שלנו, הדוגלת במעורבות אינטנסיבית במציאות חייהם של מטופלים הזקוקים לכך. אלו הם לרוב אנשים, אשר הטיפול בהם מייצר משברים תכופים ונקודות החלטה יומיומיות, כך שגם מערך טיפולי אינטנסיבי איננו יכול לתת מענה ההולם את קצב ההתרחשויות, כל עוד התקשורת הטיפולית מוגבלת לפגישות בלבד. אנחנו יכולים להבין כיצד בקונטקסט של עולם הטיפול הנפשי נראה מוזר, ממש לא בסדר אפילו וחורג מכל הכללים של פסיכותרפיה, ליצור קבוצת מייל או ווצאפ, אליה שותפים מטפלים ומטופלים. אך בעבודתנו הפכו הקבוצות הללו לכלי טיפולי שימושי ומשמעותי, ואנחנו למדנו לעודד מטופלים להשתמש בו. הניסיון שצברנו מלמד כי לא זאת בלבד שהטיפולים לא נפגעו מצורה זו של תקשורת, הם נתרמו ממנה רבות, ולעתים אף שרדו אתגרים מורכבים בזכותה.

כמובן, שבחלקם הארי של הטיפולים אין כל צורך בתקשורת טיפולית בין הפגישות, ולפיכך נכון וחשוב לכוון את האינטראקציה בין המטופל למטפל לפגישות עצמן. אולם ישנם מטופלים הזקוקים לנוכחות טיפולית ערה ואינטנסיבית יותר, המורגשת גם בין הפגישות. במקרים כאלה, מצאנו שעדיף למסד את התקשורת שבין הפגישות – לשרטט יחד את גבולותיה ומגבלותיה, לתאם ציפיות לגביה, ובכך אנו נשמרים ממצב של setting נזיל, וחותרים ל-setting  ברור, ובה בעת גמיש ומותאם אישית.

במקרים מסוג זה, אנחנו רואים את נחיצותה ויעילותה של תקשורת טיפולית בין פגישות בכמה היבטים:

 תקשורת בין פגישות במצבי משבר

ראשית, בטיפולים בהם המטופל וסביבתו מתמודדים עם מצבים אקוטיים ומשבריים, מצאנו שכדאי ועדיף להציע את עצמנו ככתובת להתייעצות בזמן אמת, מאשר להגביל את התקשורת לפגישות בלבד, ובהן להתמודד עם הבלגן הגדול שהתרחש ביניהן. חשוב להדגיש, שאנחנו איננו מציעים את עצמנו כאמבולנס או ככבאית, ובתהליך תאום הציפיות מוגדרים רמת הזמינות של המטפל והתנאים בהם לגיטימי לבקשה. באופן הזה, הנכונות לתקשר בין הפגישות חסכה ממטופלנו ומאיתנו לא אחת משברים מיותרים, ומסייעת לנו להטמיע את תהליך השינוי הלכה למעשה.

תקשורת בין מספר מטפלים ורשת התמיכה

שנית, בטיפולים מהסוג שאנחנו מתארים כאן, פעמים רבות משתתפים מספר מטפלים במקביל, וכן דמויות מהמשפחה ומסביבתו הקרובה של המטופל נוטלות חלק פעיל בטיפול. במקרים כאלה, קבוצות המייל והווצאפ מאפשרות תקשורת בין מערך טיפולי רחב, הכולל מטופל, משפחה, ומספר מטפלים. גם בארגונים כשלנו, החורתים על דגלם הדרכה ועבודת צוות אינטנסיביות, קצב הפגישות והשיחות מתקשה להדביק את קצב ההתרחשויות בטיפולים מורכבים וסוערים. במקרים הללו, תקשורת כתובה רבת משתתפים נמצאת כיעילה ביותר בשמירה על כל הנפשות הפועלות מעודכנות ומסונכרנות.

תקשורת בין הפגישות במצבים של בדידות

בנוסף, תקשורת טיפולית בין הפגישות נוגעת לסוגיה רגישה וחשובה, העולה ברובם המכריע של הטיפולים שלנו, והיא הבדידות ממנה סובלים רבים ממטופלנו. זהו מכנה משותף רחב ומכאיב, הגורם למטופלים רבים לחוש כמי שנפלטו מהחברה האנושית, ומביטים אליה מחוץ למעגל. המטפל יכול להציע את עצמו כפירצה באותה מעטפת הרמטית, המשאירה את המטופל משולל מהשתייכות. יש בכך עצמה רבה עוד יותר במקרים בהם המערך הטיפולי כולל מספר מטפלים, העובדים בשיתוף פעולה הדוק עבור מטופל אחד או משפחה אחת. במצבים כאלה, אנחנו יכולים להפוך לקהילה קטנה עבור המטופלים שלנו. קהילה שמברכת בימי הולדת ובחגים, שחולקת בהתכתבות רגעים של קושי או של הישג, שמפתחת מטבעות לשון ייחודיים לה. השימוש בקבוצות מייל או ווצאפ מעודד ומחזק תהליך שכזה – עוד בטרם מתייחסים לתוכן הכתוב, ישנה החוויה של השתייכות משותפת לקבוצה.

כל קשר של פסיכותרפיה שנרקם בתנאים כאלו פגיע לפנטזיות הצלה, בהן המטפל ממלא בדמותו את החסר בעולמו של המטופל. הכללים של פסיכותרפיה נועדו בחלקם לשמור על המטפל והמטופל מליפול לתוך פנטזיות הצלה אלו. הטיפולים שלנו ב-Outreach ודאי אינם חסינים, ואף פגיעים לכך ביתר שאת. אנחנו ממש נכנסים לעולמם של המטופלים שלנו, ובאמת ממלאים אותו במידת מה. לצד הסכנה שבפיתוח תלות ובטשטוש הגבולות, טמונה במצב הרגיש הזה גם הזדמנות גדולה.

ההזדמנות לשייכות

העבודה שלנו מזמנת לנו שוב ושוב שיעורים אודות כוחה של חווית השתייכות. כאשר זו מתאפשרת, מנגנונים נפשיים ותפקודיים רבים וחשובים יכולים להתאושש. לתפישתנו, הטיפול יכול להוות גשר בין חוויה של תלישות לבין חוויה של השתייכות. בהקשר זה, תקשורת טיפולית בין פגישות מסייעת מאוד בבניית הגשר. הקבוצות במייל או בווצאפ מנכיחות את השותפות והמחויבות של המטפלים לתהליך הטיפולי – לעתים במתן עצה או הדרכה, לעתים במילים מעודדות ומחזקות, ולעתים במתן הד לחוויה משמעותית של קושי או הישג, שחיוני מבחינה רגשית שישמעו. כמו הופעה של אמן מתחיל, שבראשית דרכו הקהל מורכב בעיקר ממשפחה וחברים, ובהדרגה גם קהל חדש נחשף ובוחר להגיע. גם בטיפולים, הגשר שנבנה בטיפול איננו מהווה מטרה בפני עצמו. הוא נועד לאפשר למטופלים לחצות נהר גועש, ולהגיע למקום אחר, בו הם מרגישים חלק מהחברה. לעתים זוהי תחושת שייכות שמתאוששת ונבנית מחדש, ובפעמים אחרות היא נחווית לראשונה.

הגבול שבין תמיכה לתלות

משאבים רבים של חשיבה, הדרכה והתייעצות מושקעים בנקודה הזאת, של הגבול הדק שבין תמיכה לתלות, בין הושטת יד לבין הפיכתה של היד המושטת לקביים. גם כאן הכללים של פסיכותרפיה נועדו להגן מפני נפילה לקצוות. כבר בהחזקת הנושא במודעות ערה ישנו ערך, המסייע לנו לשמור על אותו איזון עדין. בנוסף, העובדה שלכל טיפול שותפים כמה מטפלים, בין אם ישירות ובין אם דרך התייעצות והדרכה, שומרת על המטפלים שלנו גם בהקשר הזה – ריבוי האוזניים הכרויות והעיניים הפקוחות מגן על כל המעורבים בדבר מפני היסחפות לפנטזיות של קשר טוטאלי, ומאפשר זיכרון קולקטיבי אודות תפקידה של כל דמות במערך. המטפלים עצמם נבחרים ובוחרים בעבודה הזו מתוך עמדה של גבולות פנימיים ברורים, המאפשרים להם תקשורת בלתי פורמאלית עם מטופלים, מבלי להתבלבל, ומבלי לשכוח לרגע שהתקשורת מתרחשת בקונטקסט של טיפול, ונועדה לשרת אותו.

הסתייגות

חשוב לציין, כי תקשורת טיפולית בין פגישות איננה מתאימה בעינינו לכל מטופל ולכל מטפל, והגבולות שמסמנים הכללים של פסיכותרפיה והנהוגים ברוב הטיפולים זוכים מאיתנו ליחס של כבוד. אנחנו מתייחסים כאן לאותם טיפולים, בהם העשיה הטיפולית זקוקה לחיזוק ולהחזקה גם בין הפגישות. אותה החזקה, גם כאשר מתבצעת באמצעים בלתי פורמאליים, עדיין נתפשת כאינטראקציה טיפולית ומקצועית, עם כל המחויבות הכרוכה בדבר.

ברוח ההבחנה בין 'משאלה' ל'צורך', אנחנו מתגייסים לתת מענה בין הפגישות בטיפולים בהם קיים צורך משמעותי בכך. תוך כדי התהליך, אנחנו נשארים קשובים וערניים לצורך ולגלגולים שהוא עובר, ומתאימים את דפוסי התקשורת למצב המשתנה. כך, אנחנו לא מצפים להודעות מסוג: "ערה??", אבל בהחלט מזמינים תקשורת טיפולית רציפה, לעתים גם אינטנסיבית, כאשר מזהים את חשיבותה לתהליך השינוי ולשיקום חווית ההשתייכות של מטופלנו.