התפתחות המושג טראומה בפסיכולוגיה

המושג טראומה היה מושג מרכזי בהתפתחותן של תיאוריות פסיכואנליטיות מוקדמות. טראומה ביוונית פירושה פצע או חבלה וזהו מונח השאול מתחום הרפואה. בהקשר הנפשי, המונח טראומה מתייחס לחבלה או פצע בנפש.

טראומה פסיכולוגית

פרויד הניח בסוף המאה ה-19 את היסוד לטיפול בפסיכולוגיה של הנאורוזות בעקבות עבודתו המשותפת עם ד"ר ברויר- רופא וינאי ותיק.  עוד מוקדם יותר, בימי שארקו היה ידוע שהסימפטום הנאורוטי הוא פסיכוגני כלומר שמקורו בנפש. הודות למחקריו של ז'אנה ידועים היו התכנים הפסיכומכניים של התופעות ההיסטריות החריגות כמו תופעות קהות למגע, שיתוק ושכחון. ז'אנה הציע תיאוריה לפיה דיסוציאציה פתולוגית (Disaggregation) הינה תוצאה של חשיפה מוקדמת לטראומה. הוא ראה בדיסוציאציה הגנה מפני החרדה הנגרמת כתוצאה מאירוע טראומטי.

למרות זאת, לא היה ידוע, כיצד נולד סימפטום היסטרי מן הנפש ובכלל מהי טראומה פסיכולוגית. בתחילת שנות השמונים של המאה ה-19, גילה ד"ר ברויר, תגלית שעתידה הייתה להיות ראשיתה של הפסיכולוגיה החדשה. הוא טיפל בחולה צעירה, אינטליגנטית מאוד, שסבלה מהיסטריה. סיבות אורגניות להפרעה לא היו בנמצא מכאן שראו את המקרה כפסיכוגני. ברויאר שם לב שבכל פעם שהיה מעורר את החולה במצבי דמדום מלאכותיים או ספונטניים, לספר זיכרונות והזיות שעלו ברוחה, הייתה לה אח"כ רווחה לכמה שעות. החולה המציאה לטיפול זה את הכינוי ניכוי ארובות (chimney sweeping). מכאן צמחה 'תורת הטראומה' האומרת שהסימפטום ההיסטרי- ובמידה שהמחלה מורכבת מסימפטומים- ההיסטריה בכללה, יסודה בחבלות נפשיות (טראומות), שרישומן מתקיים במשך שנים שלא במודע.

ברויר הגדיר טראומה פסיכולוגית כאירוע אשר חודר דרך ההגנות של האדם ובהעדר תגובת פורקן נורמאלית גורם לתגובה זרה לגוף. האיזון המנטאלי אזי מופר והגוף כבר לא מתפקד כקיר מגן מפני חדירת החוץ אל הפנים. עוררות רגשית משמעותית עשויה לעורר מחדש את החוויה הטראומטית ולגרום להפעלת מנגנוני הגנה חיצוניים ופנימיים באופן סימולטני, כפי שנראה אצל אותה מטופלת היסטרית (Trimble, 1985). הפיכתם של אותם תכנים מלא מודעים למודעים תוך שימוש בטכניקות שונות הייתה לתפיסתו של ברויאר בעלת הכוח המרפא והיא שעמדה בבסיס הפסיכואנליזה.

פרויד בתחילת עבודתו היה אחוז בעבותות תורת הטראומה של ברויר וביקש בהנחייתה את סיבות הנאורוזה במאורעות החיים המובילים לטראומה פסיכולוגית. הוא האמין כי הטראומה הנפשית, החובקת בתוכה ייצוגים של אירועים קשים, סולקה מן הזיכרון ומופיעה בבגרות בצורת הפרעה היסטרית. רק מאוחר יותר הוסט מרכז הכובד של הבעיה בעיני פרויד למקום אחר- הפרעה בתחום הארוטיקה הקיימת פעמים רבות מלבד אירועי החיים הטראומתיים של החולים. השערה זו התאמתה ע"י פרויד וממשיכיו ומתוכה הם למדו כי הטראומה אינה אלא עילה, שמתגלה בה דבר שלא היה מודע קודם, זאת אומרת: קונפליקט ארוטי. תיאוריית הטראומה נפסלה על ידיהם באותו שלב לאחר שנמצאה  מיושנת. משפשטה ההכרה, כי לא הטראומה היא שורש הנאורוזה כי אם קונפליקט ארוטי נסתר, איבדה הטראומה את משמעותה הסיבתית (יונג, 1973).

טראומה על רקע מלחמה

מלחמת העולם הראשונה השיבה לבתיהם אלפי חיילים פגועים בנפשם. מאפייני החיילים היו שונים מהתופעות ההיסטריות אשר אפיינו את המטופלות המפורסמות של תחילת הפסיכואנליזה. פרויד אבחן את אותם חיילים כסובלים מ'נוירוזת מלחמה'  אולם אבחנה זו לא עמדה בקנה אחד עם תיאוריית הדחף שלו (Lifton, 1993).  קרדינר, אשר עבר פסיכואנליזה ממושכת אצל פרויד ומאוחר יותר החל לעבוד עם חיילים ששבו מן המלחמה, טען כי הטראומה הנפשית היא תולדה של תחושת העדר כוחות התמודדות למול סכנה קיצונית המהווה איום על קיום העצמי. בין אם הסכנה צפויה או מפתיעה, קצרה או מתמשכת, אובייקטיבית או סובייקטיבית- האדם תופס עצמו כחסר יכולת להתגונן למולה. לפי מודל זה, לטראומה הנוצרת אין קשר לאירועי הילדות (קרדינר 1947, בתוך נוי 2000). הדגש בגישה זו עובר מהקונפליקטים הנפשיים מעברו של החולה אל משאבי ההתמודדות העומדים לרשותו במציאות חייו.

מודלים להבנת טראומה

מתוך שינוי תפיסה זה, התפתח מודל דיאתזה-דחק המשלב בין רמת החוסן המוקדמת של אדם שהיא למעשה רמת הפגיעות שלו, לבין החוויה הטראומטית בה הוא נתקל. השילוב בין רמת הפגיעות לבין עצמת הדחק יוביל אצל אנשים שונים באופן דיפרנציאלי להתעוררותם או אי התעוררותם של סימפטומים טראומטיים (Zuckerman, 1999 בתוך Kira 2001).

מודלים התנהגותיים התייחסו אל הטראומה כאל תוצר של התניה קלאסית ואינסטרומנטלית למערכת גירויים, אשר מחזקים את מידת האיום הנתפס הראשוני. לפיכך לדוגמא הימנעות מתזכורות לגירויי המאיים, הנחשבת לאחת מקבוצות הסימפטומים הפוסט-טראומטיים, מהווה חיזוק שלילי, שגורם לכך שהגירוי הטראומטי אינו נכחד, אלא מתעצם (נוי, 2000).

מודלים קוגניטיביים הסבירו את התערערות מערך האמונות והתפיסות הבסיסי של האדם אל מול חשיפה לאירוע טראומטי. קורבן הטראומה חווה הרס של שלוש סכמות מרכזיות: האמון בחוסן הנפשי שלו, תפיסת העולם כמשמעותי ומובן וראייה עצמית חיובית. נוכח הרס הסכמות האדם מרגיש שהנו חסר שליטה על גורלו וכי תחושת האוטונומיות שהייתה לו הופרה. אז הוא תופס עצמו כחסר אונים, חסר יכולת ומשאבי התמודדות למול משימות החיים שלפניו.

הגדרת הטראומה הרווחת כיום מתבססת על מודל ההתמודדות של  קרדינר (1947, בתוך נוי 2000).  ארבעים שנה מאוחר יותר, ב-1980 הוכנסה ל-DSM III האבחנה ל-'הפרעת דחק פוסט טראומטית' או בשמה המקצועי הרווח- PTSD.

על הפרעה פוסט טראומטית והטיפול בה קראו במאמרים נוספים מאת צוות אאוטריצ׳.

מקורות

יונג, ק. ג. 1973 [1928]. הפסיכולוגיה של הלא מודע, הוצאת דביר, תל אביב.

נוי, ש. (2000), מצבי לחץ טראומתיים, ירושלים ותל אביב, הוצאת שוקן.

Kira I.A. Taxonomy of Trauma and Trauma Assessment, Traumatology. 2001. 7(2):73-86.

Trimble, M. R. 1985. Post-traumatic Stress Disorder: History of a Concept, in: Trauma and it's Wake-The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. Edited by: Figley, R. C. Brunner/Maazel, U.S.A. pp 5-15.

Lifton, R. J. 1973. Home From The War. New York: Simon and Schuster.