מאז ארועי אוקטובר 23 האיומים, חרדה בעוצמה מסוימת הפכה להיות חלק מהחיים של מרבית תושבי ישראל. בהתאמה, השאלות סביב טיפול בחרדה הפכו רלוונטיות מתמיד. ברשימה הזו נדבר על חרדה ועל הטיפול בה ובמיוחד על טיפול בחרדה בבית כאפשרות טיפולית שיכולה להקל על הפניה וההתמדה בטיפול בחרדה. ראשית הסביר מעט על חרדה ומאפייניה וכן על טיפולים קיימים עבורה ובהמשך נעמיק באפשרות של טיפול בחרדה בבית על יתרונותיה וחסרונותיה. 

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

הבנת חרדה: מה זה?

חרדה היא מצב בריאותי נפשי שכיח מאוד המשפיע על מיליוני אנשים ברחבי העולם. למעשה כולנו מכירים את החוויה של חרדה המתעוררת מדי פעם סביב אירועים ומצבים שונים, חלקנו אף חווים מדי פעם התקף חרדה בעוצמה גבוהה יותר אשר מפריעה לתפקוד.  התקף חרדה מאופיין בתחושות של אי נוחות, דאגה ופחד משמעותיים ויכול להתבטא בדרכים שונות, כגון דאגה מוגזמת, אי שקט, קשיי ריכוז ותסמינים גופניים כמו דופק מואץ וקוצר נשימה. בעוד התקפי חרדה יכולים להופיע באופן חד פעמי או כמה פעמים במהלך החיים, הפרעות חרדה הן כרוניות ועלולות להימשך תקופות ארוכות, ולגרום למצוקה משמעותית ולפגיעה בתפקוד.

הגורמים לחרדה מגוונים והספרות מצביעה על מקורות הקשורים לגנטיקה, כימיה במוח, חוויות חיים וגורמי לחץ סביבתיים. הבנת טבעה של חרדה ומקורותיה היא הצעד הראשון והחשוב בניהול יעיל שלה וחיוני לזהות ולהכיר בתסמיני חרדה בשלב מוקדם כדי לחפש טיפול מתאים. בתקופות מלחמה ומתיחות בטחונית כמו זו עמה מתמודדים אזרחי ישראל מאז אוקטובר 23, ישנה עלייה ניכרת ברמות החרדה הכלליות. מומחים מעריכים כי אף צפויה עליה ברמת החרדה עמה תתמודד האוכלוסיה בתקופה הקרובה בעקבות האירועים והשלכותיהם, בדגש על ילדים ובני נוער. חשוב להבין מתי נחשבת החרדה לתגובה נורמלית ואף מצופה בעקבות אירועים קשים ומתי היא חוצה את הקו והופכת להיות הפרעה שדורשת טיפול.

חרדה בתקופת מלחמה יכולה להופיע אצל כולם ובמיוחד ילדים

זיהוי חרדה: מהם התסמינים?

כאמור זיהוי תסמיני החרדה חיוני להתערבות מוקדמת ולטיפול יעיל. חרדה יכולה להתבטא באופן שונה אצל כל אדם, אבל ישנם סימנים נפוצים שצריך לשים לב אליהם. כאמור דאגה ופחד מוגזמים שקשה לשלוט בהם הם הסימפטומים המוכרים ביותר של חרדה. בנוסף אנשים עשויים לחוות תחושות מתמשכות של חוסר שקט, עצבנות וקשיי ריכוז. תסמינים גופניים כגון דופק מהיר, רעד, הזעה ובעיות במערכת העיכול יכולים גם הם ללוות חרדה. הפרעות שינה, כולל בעיות הירדמות או שמירה על שינה, הן שכיחות גם כן. התקפי פאניקה, המאופיינים ברגשות אימה פתאומיים ועזים, יכולים להיות סימפטום בולט של חרדה.

חרדה יכולה להתבטא גם באמצעות פוביות ספציפיות, כגון פחד גבהים, עכבישים או מקומות צפופים ופחד לצאת מן הבית.  הפרעת חרדה חברתית עשויה להתבטא כפחד עז ממצבים חברתיים או בדיקה שלאחרים. חשוב לציין שתסמיני החרדה יכולים להשתנות בחומרתם ובמשך הזמן, בעוד אנשים מסוימים עשויים לחוות חרדה מדי פעם, אחרים עשויים לסבול מתסמינים כרוניים ומתישים.

כאמור בתקופת מלחמה צפויים להופיע אצל רבים חלק מהסימפטומים של חרדה וההחלטה אם דרוש טיפול או לא תלויה פעמים רבות במשך ובעוצמה. אם סימפטומים ממשיכים ומתמידים חשוב להתייעץ עם אנשי מקצוע מוסמכים בנוגע לאפשרויות השונות של טיפול בחרדה.

טיפולים מובילים בחרדה: מה עובד?

כאשר ישנה אינדיקציה שדרוש טיפול בחרדה, קיימות מספר אפשרויות טיפול יעילות. אחת הגישות הנפוצות והמבוססות על ראיות היא פסיכותרפיה ובמיוחד בשיטה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). טיפול זה מתמקד בזיהוי ואתגר של דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות התורמות לחרדה. על ידי לימוד מיומנויות וטכניקות התמודדות חדשות. אנשים יכולים בעזרת הטיפול לנהל ביעילות את תסמיני החרדה שלהם ולשפר את רווחתם הכללית.

טיפול תרופתי הוא אפשרות טיפול נוספת שנחשבת יעילה להתמודדות עם חלק מהמקרים של חרדה. תרופות נוגדות חרדה, כגון בנזודיאזפינים, יכולות לספק הקלה לטווח קצר בתסמיני חרדה חריפים. עם זאת, הם בדרך כלל אינם מומלצים לשימוש ארוך טווח בשל הסיכון לתלות ותופעות לוואי. תרופות נוגדות חרדה מסוג SSRIs נחשבות נפוצות מאוד להתמודדות עם חרדה ומטרתן הגברת רמות הסרוטונין במוח, באופן אשר יכול לעזור להקל על תסמיני חרדה.

טיפולים נוספים כגון MBSR המשלבת שיטות מדיטציה ומיינדפולנס כדי לעזור לאנשים להתבונן ולקבל את מחשבותיהם ורגשותיהם ללא שיפוט נמצאו גם כן יעילות לטובת טיפול בחרדה. גישות פסיכותרפיה נוספות כגון ACT המתמקדת בקבלה וביצוע שינויים משמעותיים בהתנהגות, אפילו בנוכחות חרדה, מסייעות לחלק מהאנשים אף הן. לאור האפשרויות הללו ואחרות, אנשים יכולים למצוא עבור עצמם טיפולים מגוונים לחרדה המתאימים ספציפית למצב עמו הם מתמודדים וכן לאישיות שלהם, לבחירותיהם ועוד.

רוב השיטות של טיפול בחרדה שמות דגש על הרגעה

היתרונות של טיפול בחרדה בבית

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בבית עבור מצבים נפשיים ופיזיים שונים המקשים על פניה והתמדה בטיפולים נפשיים בקליניקה או מקומות אחרים. לטיפול בבית במצבים של חרדה קשה יש כמה יתרונות ברורים:

ראשית, טיפול בחרדה בבית מייצר תחושה של נוחות והיכרות מעצם התקיימותו בסביבה הבטוחה והתומכת ביותר עבור הפונה. אלמנט זה יכול לעזור להפחית משמעותית את רמות החרדה, מכיוון שאנשים מרגישים יותר בנוח ובשליטה על הסביבה שלהם ובמצבי חרדה קשה ההתארגנות הנדרשת ליציאה לטיפול יכולה להקשות עוד יותר. בנוסף, טיפול ביתי הוא נח יותר עבור מטופלים, הוא מאפשר גמישות בקביעת פגישות טיפול וכן לאפשר גישה ולמידה טובה יותר על הסביבה של הפונה, כולל על גורמים בה אשר יכולים להוות טריגרים לחרדה. כך למשל, מטפל שמגיע לבית מטופל בזמן המלחמה ומגלה כי בבית ישנם מספר מסכים דליקים עם חדשות ברצף כל היום, יכול להציע לדבר על השפעת צריכת המדיה על מצב החרדה באופן ישיר, נושא שאולי לא היה עולה באותו אופן בקליניקה.

יתר על כן, טיפול ביתי מאפשר ליחידים להתאים את הטיפול שלהם לצרכים ולהעדפות הספציפיות שלהם. יש להם את החופש לבחור מתוך מגוון משאבים לעזרה עצמית, כגון טכניקות הרפיה, תרגילי נשימה או מדיטציה מודרכת, המתאימים ביותר להם אישית ולסביבתם. גישה מותאמת אישית זו יכולה לשפר את המוטיבציה והמעורבות בתהליך הטיפול, לייעל את המלצות המטפלים ולהוביל לתוצאות טובות יותר.

לבסוף, הסביבה הביתית מעודדת פתיחות ואינטראקציה קרובה יותר המאפשרת לאנשים לשתף ביתר קלות בנוגע לאתגרים שלהם, ליצור קשר של יחסי אמון וברית טיפולית באופן טבעי ומהיר יותר ולחוש ביטחון בתהליך.  הביטחון יכול להיות גם ביטחון פיזי מוגבר, במיוחד בתקופת לחימה כאשר ישנן אזעקות על נפילות טילים ואנשים, במיוחד כאלה הסובלים מחרדה, מרגישים חוסר ביטחון לצאת ולהסתובב.

כיצד נראה טיפול בחרדה בבית?

כמעט כל טיפול בחרדה בבית יכלול למידה על ותרגול של טכניקות הרפיה. תרגילי נשימה עמוקה, הרפיית שרירים מתקדמת ומדיטציית מיינדפולנס הם דוגמאות לטכניקות כאלה ויכולים לעזור להרגיע את הגוף והנפש ולהפחית את תסמיני החרדה כמעט באופן מיידי.

לצד זה יכלול הטיפול בבית שיחה, לעיתים בשילוב של טכניקות טיפוליות נוספות. כך למשל, אם תיבחר CBT כשיטת הטיפול המתאימה יכלול הטיפול מתאן אינפורמציה על הגישה והעבודה בעזרתה (פסיכו-חינוך), זיהוי דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות התורמות לחרדה ולבסוף חשיפה הדרגתית למצבים והתמודדות עמם. גם כאן מספקת הסביבה הביתית יתרון שכן ניתן לתרגל בה חשיפה לאירועים המעוררים חרדה בחיי היומיום.

לצד הכלים הטיפוליים יעסוק הטיפול בשיפור אורחות חיים וחיזוק גורמי חוסן. כך למשל ידוע כי עיסוק בפעילות גופנית סדירה מועיל גם להפחתת חרדה שכן פעילות גופנית משחררת אנדורפינים, הכימיקלים הטבעיים לחיזוק מצב הרוח של הגוף, ועוזרת להקל על מתח וחרדה. טיפול בבית יכול להדגיש פעילויות כאלה ובחלק מהמקרים לעודד את המטופלים לפעולה משותפת במסגרת ליווי טיפולי ייחודי.

לצד זה ניתן לדון בטיפול בהמלצות וטכניקות לשמירה על אורח חיים בריא כגון שינה מספקת, תזונה מאוזנת, הימנעות מצריכה מופרזת של קפאין, אלכוהול, סמים וכו׳  לצד זה חשוב להדגיש לעיתים בפני אנשים המתמודדים עם חרדה את החשיבות של להקדיש זמן לעצמם, לעסוק בפעילויות שמביאות שמחה ורוגע, ולהציב גבולות כדי למנוע מתח מוגזם ושחיקה בעבודה וכו׳. ביצוע התאמות באורחות החיים הללו יכול לתמוך ברווחה נפשית כללית ולספק בסיס איתן לניהול חרדה בבית.

לבסוף, חשוב להדגיש בטיפול ולמצוא או לבנות את מערכי התמיכה של כל אדם. איתור המקומות בהם מוצא אדם ביטוי בריא לרגשות, כגון שיחה עם חבר או בן משפחה מהימנים, עיסוק בפעילויות יצירתיות כמו ציור או כתיבה, חיזוק קשרים עם קרובים ועוד.

לסיכום, טיפול בחרדה בבית יכול לסייע לאנשים לקבל מענה מיידי, נגיש ומותאם אישית למצבי החרדה עמם הם מתמודדים. במיוחד בתקופות של מתיחות בטחונית אולם לא רק, טיפול בחרדה בבית מאפשר הנגשה של שיטות טיפול ומקסום של הפוטנציאל שלהן. הטיפולים יכולים להיות מגוונים אולם אלמנטים מסוימים חוזרים על עצמם ברובם ובמיוחד הרגעה. מכיוון שרוב האנשים מרגישים הכי רגועים בבתיהם, טיפול בחרדה בבית הוא נקודת פתיחה טובה להתמודדות עם הבעיה. 

צוות אאוטריצ׳ מסייע בטיפול בנפגעי המלחמה וקרוביהם המתמודדים עם חרדה בקשיים אחרים

רשימה זו עוסקת באתגר של טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מגבלות פיזיות אחרות. ננסה לבחון במסגרתה בקצרה את ההשפעה הפסיכולוגית של מגבלות גופניות וכיצד הן משפיעות על חיי היומיום והרווחה הנפשית של האדם המתמודדים עמן, לבחון את התפקיד של טיפול פסיכולוגי בניהול והתמודדות עם אתגרים אלה ואת היתרונות של טיפול פסיכולוגי בבית בעזרת צוות 'Outreach' בהתגברות על בעיות הנגישות לטיפול. 

נכות ומגבלות גופניות אחרות והשפעתן על חיי היומיום

חיים עם מוגבלות או מגבלה פיזית יכולים להשפיע רבות על חיי היומיום של האדם ועל רווחתו הפסיכולוגית. האתגרים העומדים בפני אנשים עם מוגבלויות חורגים מעבר למגבלות הפיזיות שהם חווים. אנשים אלו מתמודדים לעתים קרובות עם מחסומים בגישה לחינוך, תעסוקה ופעילויות חברתיות, אשר עלולים להוביל לתחושות של בידוד והערכה עצמית נמוכה. יתרה מכך, הצורך המתמיד בסיוע ותלות בזולת עלול ליצור תחושת תסכול ואובדן עצמאות. הסתגלות לשינויים אלו יכולה להיות מכריעה, ואנשים עלולים לחוות רמות מוגברות של מתח, חרדה ודיכאון כתוצאה מכך.

יוצא מכך שהמצב הפסיכולוגי של אנשים המתמודדים עם נכות ומוגבלויות יכול להיות מושפע באופן משמעותי ממצבם הפיזי. הם עלולים להיאבק בתחושות של חוסר ערך, שכן יכולותיהם ותרומתם לחברה עשויות להיות מוערכות פחות בעיני עצמם או בעיני אחרים, שלא בצדק. בנוסף, במקרה של מגבלה פיזית המופיעה במהלך החיים, ההשפעה הרגשית של מגבלות פיזיות עלולה לגרום לתחושות של אבל ואובדן על החיים שהיו פעם או על היכולות שאבדו. הצורך המתמיד להסתגל ולמצוא דרכים חדשות לנווט במשימות יומיומיות יכול להיות מתיש ומאתגר נפשית ובהחלט טיפול פסיכולוגי בנכים ובעלי מוגבלות יכול וכדאי שיידרש לכך.

יתרה מכך, ההשפעה של מוגבלות פיזית על חיי היומיום יכולה להתרחב גם ליחסים עם משפחה וחברים. אנשים עשויים לחוות מערכות יחסים מתוחות עקב האחריות הנוספת המוטלת על יקיריהם או הקושי בהשתתפות בפעילויות חברתיות. זה יכול להוביל לרגשות אשמה, טינה ותחושה של נטל על אחרים. כל זאת בזמן שלעיתים בעלי נכויות מתפקדים כרגיל ואף לומדים להסתגל ולשפר את תפקודם בתחומים מסויימים.

טיפול פסיכולוגי לנכים יכול לסייע להם לממש את מלוא הפוטנציאל שלהם למרות המגבלה הפיזית

האם וכיצד יכול טיפול פסיכולוגי לנכים לעזור בהתמודדות עם אתגרים אלו?

טיפול פסיכולוגי לנכים ממלא תפקיד מכריע בסיוע לאנשים עם מוגבלויות להתמודד עם האתגרים העומדים בפניהם. באמצעות גישות טיפוליות שונות, מטפלים יכולים לספק תמיכה, הדרכה ואסטרטגיות התמודדות כדי לשפר את רווחתם הפסיכולוגית. להלן מספר תחומים בהם טיפול פסיכולוגי יכול לסייע –

• 1. תמיכה רגשית:
  אחד היתרונות העיקריים של טיפול פסיכולוגי לאנשים עם מוגבלות הוא התמיכה הרגשית שהוא מציע. מטפלים מספקים מרחב בטוח ולא שיפוטי ליחידים לבטא את רגשותיהם ותסכוליהם ולהתבונן על עצמם ועל חייהם באופן סקרני ואמפטי. זה יכול להיות מועיל במיוחד עבור אלה שאולי אין להם מערכת תמיכה חזקה או שעשויים להרגיש לא מובנים על ידי אחרים. הקשר הטיפולי מאפשר לאנשים לחקור ולעבד את רגשותיהם, מה שמוביל לתחושת מודעות עצמית וחוסן רגשי רב יותר ומשפר את איכות החיים.
• 2. אסטרטגיות התמודדות:
  טיפול פסיכולוגי יכול לסייע לאנשים עם מוגבלויות לפתח אסטרטגיות התמודדות יעילות כדי לנווט את האתגרים העומדים בפניהם. מטפלים עובדים בשיתוף פעולה עם מטופלים כדי לזהות ולפתח אסטרטגיות הסתגלות שיכולות לשפר את יכולתם להתמודד עם גורמי לחץ יומיומיים, לנהל כאב ולשפר את איכות החיים הכללית. אסטרטגיות אלו עשויות לכלול למשל טכניקות הרפיה, תרגילי מיינדפולנס, הבניה קוגניטיבית מחדש או מיומנויות לפתרון בעיות. על ידי לימוד טכניקות אלו, אנשים יכולים לקבל תחושת שליטה ואוטונומיה רבה יותר על חייהם.
• 3. בניית חוסן והערכה עצמית:
  טיפול פסיכולוגי מתמקד גם בבניית חוסן ושיפור הערכה עצמית אצל אנשים עם מוגבלות. מטפלים עוזרים למטופלים לזהות את החוזקות והיכולות שלהם, ומעבירים את המיקוד מהמגבלות שלהם לפוטנציאל שלהם. באמצעות התערבויות טיפוליות, אנשים יכולים לפתח דימוי עצמי חיובי יותר, להגביר את הקבלה העצמית ולטפח תחושת העצמה. זה יכול להיות בעל ערך במיוחד במאבק בתחושות של חוסר ערך או ערך עצמי נמוך שלעתים קרובות מתלוות למוגבלות.

מהם סוגי הטיפולים הפסיכולוגיים המסייעים בהתמודדות עם נכות ומגבלות?

ישנם סוגים שונים של טיפולים פסיכולוגיים זמינים כדי לעזור לאנשים עם מוגבלות להתמודד עם אתגרי בריאות הנפש שלהם. טיפולים אלו צריכים להיות מותאמים לצרכים ולמטרות הספציפיות של כל אדם.

• 1. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT):
  CBT היא גישה טיפולית בשימוש נרחב המתמקדת בזיהוי ושינוי דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות. שיטה זו יכולה לעזור לאנשים עם מוגבלויות לאתגר ולשנות אמונות או תפיסות לא מועילות לגבי עצמם ויכולתיהם שעשויות לתרום למצוקה פסיכולוגית. CBT גם מלמד אנשים מיומנויות מעשיות לניהול מתח, התמודדות עם חרדה ושיפור יכולות פתרון בעיות.
• 2. טיפול בקבלה ומחויבות (ACT):
  ACT הוא טיפול מבוסס ראיות המדגיש קבלה של מחשבות ורגשות קשים תוך התחייבות לפעולות המתאימות לערכים האישיים. טיפול זה מועיל במיוחד לאנשים עם מוגבלויות שכן הוא עוזר להם לפתח חשיבה גמישה, לבנות חוסן ולעסוק בפעילויות משמעותיות למרות האתגרים העומדים בפניהם.
• 3. טיפול פסיכודינמי:
  טיפול פסיכודינמי בוחן כיצד חוויות עבר ותהליכים לא מודעים משפיעים על רגשותיו והתנהגויותיו של הפרט. גישה זו יכולה לעזור לאנשים עם מוגבלויות לקבל תובנה לגבי דפוסים וקונפליקטים בסיסיים שעשויים להשפיע על רווחתם הנפשית. באמצעות מודעות עצמית מוגברת, אנשים יכולים לפתח אסטרטגיות התמודדות בריאות יותר ולשפר את התפקוד הפסיכולוגי הכולל שלהם.
• 4. טיפול קבוצתי:
  טיפול קבוצתי מספק סביבה תומכת לאנשים עם מוגבלות להתחבר לאחרים החולקים חוויות דומות. הוא מציע מרחב לאנשים לחלוק את האתגרים שלהם, ללמוד אחד מהשני ולקבל תמיכה ואישור. טיפול קבוצתי יכול לקדם תחושת שייכות, להפחית תחושות שלבידוד ולטפח פיתוח מיומנויות חברתיות.

טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מגבלות יכול לסייע לספק תמיכה רגשית ולסייע בבניית חוסן נפשי

הטיפול של אאוטריצ׳ בבית כפתרון לחסמים טיפוליים בקרב בעלי נכויות

צוות אאוטריצ׳ מציע פתרון של טיפול פסיכולוגי בבית המסייע לבעיית הנגישות של אנשים עם מוגבלויות ומגבלות פיזיות שעלולים להקשות בגישה למסגרות הטיפול המסורתיות. גישה זו מביאה טיפול פסיכולוגי ישירות לבתי המטופלים ובכך מסירה חסמים ומקדמת הנגשה של מענים טיפוליים לכלל האוכלוסיה.

להלן כמה יתרונות של טיפול פסיכולוגי בבית עבור נכים ובעלי מגבלות פיזיות –

• – שיפור הנגישות – על ידי מסירת הטיפול בנוחות של בית המטופל, מתבטלים האתגרים הכרוכים ביציאה מהבית, נסיעות, מגבלות ניידות או מקומות טיפול בלתי נגישים וכן מוסר הנטל על בני משפחה הנדרשים לעיתים לסייע בניוד אנשים עם מוגבלות. האנרגיה הפיזית והנפשית המתפנה עקב צמצום החסמים יכולה להיות מוקדשת כולה לטיפול עצמו ולקידום תהליכי התמודדות ושינוי.
• – התאמה אישית – טיפול אאוטריצ׳ בבית מציע גישה אישית ומותאמת יותר למטופלים. למטפלים יש הזדמנות להתבונן בסביבת החיים של הפרט, לקבל תובנות לגבי אתגרי חיי היומיום שלו וכיצד אלה עשויים להשפיע על הרווחה הפסיכולוגית שלו ולהידרש לאתגרים אלה בדיוק. ידע זה יכול לספק אסטרטגיות טיפול והתערבויות המותאמות במיוחד כדי לתת מענה לצרכים ולנסיבות הייחודיים של הפרט. הצוות הרב-מערכתי של אאוטריצ׳ כולל פסיכולוגים קליניים, שיקומיים ורפואיים, עובדים סוציאלים, אחות פסיכיאטרית ועוד אנשי מקצוע הפועלים בשיתוף פעולה הדוק על מנת להתאים לכל מטופל/ת את המענה ההולם ביותר את הצרכים הספציפיים שלו/ה.
• – שיפור הברית הטיפולית – הגישה האקטיבית של צוות אאוטריצ׳ סביב טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מוגבלויות מקדמת ברית טיפולית חזקה יותר בין המטפל והמטופל. לרוב המאמץ שעושים המטפלים בהגעה לבתי המטופלים זוכים להערכה והוקרה וכן על ידי כניסה למרחב האישי של הפרט, המטפלים יכולים לבסס רמה עמוקה יותר של אמון וקרבה, אשר ידוע כי מובילים לתוצאות טיפוליות אפקטיביות יותר. ההיכרות והנוחות של הסביבה הביתית יכולים גם לעזור לאנשים להרגיש יותר בנוח, ולהקל על נכונותם להיפתח ולשתף בחוויות וברגשות שלהם.
• – התמודדות עם סטיגמה – תפקיד חשוב נוסף של טיפול ביתי הוא יכולתו להתמודד עם הסטיגמה הקשורה לעתים קרובות עם מוגבלויות ומגבלות פיזיות. אנשים מסוימים עשויים לחשוש לפנות לטיפול עקב פחדים משיפוטיות או אפליה. על ידי הבאת טיפול ישירות לבתיהם, טיפול אאוטריצ׳ עוזר ליצור מרחב בטוח ותומך בו אנשים יכולים להרגיש בנוח לדון בדאגותיהם וברגשותיהם ללא חשש לסטיגמה.
• – העברת מסר מכליל ותומך – טיפול אאוטריצ׳ בבית מקדם הכלה וצמצום פערים חברתיים. המאמץ להגיע פיזית אל המטופלים נובע מההכרה בכך שלכולם מגיעה גישה לטיפול פסיכולוגי איכותי, ללא קשר ליכולותיהם הפיזיות ולמצבם. גישה זו מעבירה מסר רב עוצמה לפיו אנשים עם מוגבלות מוערכים ובריאותם הנפשית חשובה לא פחות משל כל אחד אחר.
• – שותפות – הטיפול בבית עבור נכים ובעלי מוגבלויות מאפשר במידת הצורך  גם לגייס גורמים בסביבת המטופלים כדי לתמוך ולתרום לתהליך. במקרים מסוימים זה מאפשר שיתוף פעולה הדוק עם הפרט ועם רשת התמיכה שלו, כולל בני משפחה, מטפלים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות, על מנת ליצור תוכנית טיפול מקיפה ולחזק מערכות תמיכה אורגניות. גישה שיתופית זו מבטיחה שכל ההיבטים בחייו של הפרט יילקחו בחשבון, לרבות רווחתו הנפשית, הפיזית, הרגשית והחברתית
• – ועוד יתרונות רבים.

1. מגבלה פיזית אינה חייבת לגזור צמצום על המתמודדים עמה, טיפול פסיכולוגי יכול לסייע במימוש הפוטנציאל של כל אחד ואחת ללא קשר למצבם הפיזי

לסיכום,

ההשלכות הפסיכולוגיות של נכות פיזית ומוגבלות הן רבות ומגוונות, ומשפיעות על חיי היומיום והרווחה הכללית של אנשים. האתגרים העומדים בפני אנשים עם מוגבלות חורגים ממגבלות פיזיות ויכולים לגרום למצוקה רגשית, בידוד חברתי ותחושת אובדן. עם זאת, חשוב להכיר בכך שטיפול פסיכולוגי יכול למלא תפקיד מכריע בסיוע לאנשים להתמודד עם אתגרים אלו ולשפר את בריאותם הנפשית הכללית.

קיימות שיטות טיפול שונות וטכניקות אשר הוכחו כיעילות במסגרת טיפול פסיכולוגי לנכים ובעלי מוגבלויות. הקושי המרכזי הוא הנגשה של טיפולים אלה עבור האוכלוסייה הסובלת ממגבלות פיזיות. צוות אאוטריצ׳ התגייס לסיוע עם האתגר הזה תוך הגעה לבתי המטופלים וקיום ההתערבויות הטיפוליות בסביבה הביתית עצמה. הטיפול בבית במצבים אלו אינו נופל באיכותו ומקצועיותו מכל טיפול בקליניקה או במסגרת אחרת. להיפך, טיפול בבית המטופל הינו בעל יתרונות רבים ויכול לקדם משמעותית את הרווחה הנפשית של המתמודדים עם מצוקה נפשית בעקבות קשיים פיזיים.

 להעמקה וקריאה נוספת על הנושא, הספר נפש בשיקום מאת אייל חלד מתאר את דרכם של מבוגרים וילדים המתמודדים עם מגבלה פיזית או מנטלית אשר דורשת מהם להסתגל מבחינה רגשית לקושי שעמו הם מתמודדים, ועושה זאת מנקודת מבט ייחודית של טיפול פסיכולוגי, המסופר על ידי פסיכולוגים שיקומיים שונים.

על השאלה למה אנחנו חולמים מנסים לענות מומחים, חוקרים, מטפלים וסקרנים מזה שנים רבות. כשליש מחיינו עובר בשינה וחלק נכבד ממנה מוקדש לחלומות, בין אם אנחנו זוכרים אותם כשאנו מתעוררים ובין אם לא ולפיכך זה אך טבעי שננסה להבין מדוע אנו חולמים. נראה שאם אנו מקדישים כ״כ הרבה זמן מחיינו בפעולה מסוימת, יש להניח שיש לה תכלית הגיונית. במיוחד כשמדובר בפעולה שמשותפת לכל בני האדם וכנראה גם לבעלי חיים רבים.

ובכן, למה אנחנו חולמים? האם וכיצד מסייעים לנו החלומות בחיי הערות שלנו? ננסה לגעת בקצרה בשאלות אלה מהזוות הפסיכולוגית. ובאופן יותר ספציפי ננסה להבין האם חלומות מסייעים בהתפתחות פסיכולוגית ובהתמודדות עם מצבים נפשיים שונים? למשל – האם חלומות מסייעים בהתמודדות עם טראומה?

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

 מדוע אנו חולמים מבחינה פסיכולוגית?

כמעט בלתי אפשרי לעסוק בשאלה מדוע אנו חולמים מבחינה פסיכולוגית מבלי להתחיל מפרויד אשר פרסם בשנת 1899 את ספרו המפורסם ׳פשר החלומות׳ והגדיר אותו כגילוי בעל הערך הרב ביותר שהתמזל מזלו לגלות.

בספרו הוא למעשה קובע קביעה שכיום כמעט ואין עליה עוררין בעולם הפסיכולוגיה – החלומות אינם אקראיים וחסרי פשר וגם אין להם תפקיד ביולוגי או קוגניטיבי בלבד, אלא הם גילויים חשובים של החיים הפנימיים שלנו או להגדרתו – ׳דרך המלך להכרת הלא-מודע׳.

באופן פשטני ניתן לומר שלפי פרויד החלום מציג ׳תוכן חבוי׳ הכולל דחפים ומאוויים בלתי מודעים מההווה או העבר, אשר עוברים הסוואה באמצעות החלום. תכנים אלה ברוח התיאוריה של פרויד קשורים בעיקר למשאלות מיניות ותוקפניות והעלאתם למודע מאפשרת פתרון קונפליקטים באמצעות פירושים. החלומות מבטאים לתפיסתו את המאבק בין הרשויות הנפשיות השונות – איד, אגו וסופר-אגו, כאשר התכנים החבויים שוכנים באיד ובזמן הערות הסופר אגו לא מאפשר להעלותם בתפקידו כצנזור, לפיכך נדרשים החלומות לביטוי היצרים מבלי לעורר את החולם. בהתאמה לתפיסתו יש ערך רב לפירוש חלומות בטיפול פסיכולוגי לטובת הבנה ועיבוד של תכנים אלו.

לגישתו של פרויד אין חלומות מקריים, תמיד קיים קשר בין התוכן הגלוי לזה החבוי גם אם קשה לחשוף את התוכן החבוי. הוא סבר כי ילדים חולמים חלומות ישירים יותר לביטוי יצריהם מאשר מבוגרים וכן שחלומות של מבוגרים הם לעיתים ביטוי למשאלות ילדות שלא סופקו. כמו כן, שרידים מחיי היומיום מהווים קטליזטורים להעלאת תכנים בחלומות.

חלק מממשיכי דרכו של פרויד חלקו עליו בתפיסה לגבי השאלה מדוע אנו חולמים, הבולט בהם הוא אולי מי שהיה תלמידו הקרוב עד אשר דרכם התפצלה בעקבות חילוקי הדעות – קארל גוסטב יונג הפסיכיאטר השוויצרי. יונג נתן מקום רב לעבודה עם חלומות בטיפול. לתפיסתו, תפקיד מרכזי של חלומות הוא פיצוי- קומפנסציה במסגרתה החלום מייצג את המצב המנוגד לזה של הערות והלא מודע המגלה את עצמו באמצעות החלום מצביע על חלקים חסרים במודע ומפצה עליהם. כך למשל, עיסוק מטריד בזמן ערות יעדר כליל בעת החלימה ולהיפך (2002 Delorme,).

תיאוריות פסיכולוגיות עכשוויות יותר אשר מתמודדות עם השאלה מדוע אנו חולמים גורסות בכלליות כי חלום נחשב משמעותי כאשר הוא מצליח להעלות את יכולות ההתמודדות של האדם עם הדברים המטרידים אותו, לפתור חלק מבעיותיו ולקדם תחושת רווחה או well-being (Valli et al. 2006).

תיאוריית ההמשכיות (Continuity) של Hall (1972) טוענת שפעולת החלימה מהווה המשך ישיר לערות, כלומר החלומות משקפים ולמעשה ממשיכים חוויות חיים של ערות. לפי תיאוריה זו החלומות עשויים לסייע בהתמודדות עם לחצים הנחווים בזמן הערות, בהינתן סביבת חלום מגינה ומאפשרת.

 Berger (1967), הציע בדומה שהחלום מאפשר לאדם להתמודד עם קונפליקט ולבחון באמצעות החלימה פתרון אפשרי, תוך השוואתו לפתרונות שניסה בעבר.

אדלר האמין כי חלומות הם פעולות שנעשות לשם פתירת בעיות עם אוריינטציה עתידית (ולא בעיות ישנות כמו שחשב פרויד)- מעין אימון על פעולות עתידיות. לתפיסתו כשאנו דוחים פעולה אנו לא חולמים וכשאנו נמנעים מפעולה אנו חולמים חלומות זוועה. החלום הוא "מפעל של רגשות" שיוצר מצב רוח שיוביל אותנו למחרת לעשייה/ אי עשייה. בנוסף החלום מאפשר העלאה של בעיות בטיפול ומראה על "התנועה הכללית" של המטופל- על סגנון חייו.

 Dallett, בהציגו את תיאורית השליטה (Mastery Hypothesis, 1973) גרס כי על מנת שחלום יהיה אדפטיבי, הופעת אירועים מלחיצים וקונפליקטואלים בתוכו הינה הכרחית. החלום בתורו מאפשר לחולם להתאמן למול אותו מצב ולתרגל מיומנויות שליטה עליו שמאוחר יותר עשויות לשמש אותו גם בערות (בתוך 1993 Koulack).

תאוריית האיום (Threat Simulation Theory – TST), גורסת כי תפקיד החלום הוא להוות סימולציה של אירוע מאיים, מאין חזרה לילית של מכניזם המעורב בתפיסת איום והתמודדות עמו. תפיסה זו רואה בחלום מנגנון אבולוציוני בעיקרו המעמת את האדם עם מגוון הסכנות העומדות בפניו ובכך מעלה את הסבירות להתמודדות מוצלחת איתן בזמן ערות (2000 Revonsuo בתוך 2006 Punamaki).

תאורטיקנים רבים בפסיכולוגיה מתמודדים עם השאלה מדוע אנו חולמים

הפונקציה של חלומות בהתמודדות עם טראומה

אחד הסימפטומים של הפרעה פוסט-טראומטית הוא חלומות חוזרים על האירוע הטראומטי ו/או התרחשויות קשורות. תיאוריות שונות המתמודדות עם השאלה מדוע אנו חולמים חלומות חוזרים לאחר טראומה רואות בחלימה פוסט טראומטית כמספקת את האפשרות לחזור על התוכן הרגשי הטעון שוב ושוב עד אשר הוא מעובד לכדי רשת זיכרון אינטגרטיבית והטראומה נפתרת (2006 Punamaki).

מבין החוקרים הבולטים בתחום חלומות הטראומה, חוקר בשם הרטמן ראה בחלימה פונקציה אדפטיבית ומווסתת, השומרת על הבריאות הנפשית של שורדי טראומה. הוא הציג את החלימה כתהליך הומאוסטטי, המאגד את השינה והערות של החולם יחדיו. חלומות יכולים לאפשר לניצולי טראומה לעבד רגשות כואבים ומאיימים שנחוו בזמן ערות, דרך סצנות יחסית נעימות ובטוחות בחלום, אשר מהוות תהליך ויסות. הפונקציה העיקרית של חלימה לפי תפיסה זו, היא שהחלומות יעבירו את הזיכרונות הכואבים תהליך של אינטגרציה לשאר הזיכרונות שהאדם מחזיק.

מיד לאחר הטראומה התהליך האינטגרטיבי מוכבד בגלל שהרגשות המפחידים והמקפיאים לא תואמים לזיכרונות מוקדמים. השינוי במאפייני החלום לאחר טראומה יכול לשקף תהליך ויסות זה, כאשר באופן הדרגתי החלום חוזר למאפייניו הקודמים ונוטש את הקונקרטיות המיידית לאחר האירוע. במשך מספר שבועות או חודשים, כשהטראומה מטופלת בהדרגה, החלומות תכופות עוקבים אחר תבנית מובחנת. בתחילה הטראומה משוחזרת שוב ושוב באופן חי ודרמטי, אך לא בהכרח במדויק באותו האופן בו קרתה. מהר מאוד החלומות מתחילים לשלב ולחבר את החומר הטראומטי עם חומר אחר המופיע, כדומה מבחינה רגשית. במקרים מסוימים קישורים אלה מערבים הפעלה מחדש של טראומה קודמת ותמות אישיות חשובות המעוררות על ידי הטראומה. תהליך חיבור הטראומה עם חומר רגשי אחר מחיי החולם הולך ומורחב בהדרגה וקולט לתוכו עוד ועוד חומרים. הטראומה עצמה משחקת תפקיד קטן יותר ויותר והחלומות חוזרים למצב הפרה-טראומטי שלהם (Hartmann 1996a).

כמו Hartmann, גם Cartwright (1996) טענה שעבודה על החומר הטראומטי בחלומות הינה חיונית לבריאות המנטאלית. במחקר שערכה בקרב נשים גרושות, גילתה כי נשים שעשו עבודה רגשית (Working Through) באמצעות החלום והכניסו אלמנטים קונפליקטואלים לחלימה, הראו התמודדות טובה יותר בהשוואה לקבוצה שנמנעה מחלימה כזו. היא הסיקה כי חלימה על התכנים הקשים מהווה רגולציה של הקושי ומיתון של האפקט השלילי הנחווה.

Cartwright מצטטת מחקר של Cohen & Cox (1975 ) אשר דיווחו בדומה, כי נבדקיהם נבדלו אחד מהשני באופן בו "עבדו" על בעיות החיים שלהם בחלומותיהם. היא הסיקה מכך כי ככל שהאדם משלב בחלומו את גורמי הלחץ, כך תהיה השפעה רבה יותר על מצב רוחו בחיי הערות. לדעתה, בעקבות תקופת חיים מלחיצה, נוצרת עוררות רגשית מוגברת לפני השינה והחלומות שנחלמים בלילה, נחשבים כגורם מתערב אשר אחריו יתרחש שינוי כלשהו בהתנהגות.

לסיכום, לשאלה למה אנחנו חולמים ניתנו תשובות רבות ומגוונות והדיון על הנושא נמשך עד היום ולא נפתר. ואולם, לצד חילוקי הדעות בין תאורטיקנים וחוקרים בתחום הפסיכולוגיה נראה שכולם מסכימים על דבר אחד – לחלומות יש פונקציה או כמה מטרות והם משרתים את ההתפתחות הפסיכולוגית שלנו ו/או מקדמים תהליכים של התמודדת עם אתגרים הקשורים לחיי הערות. שימוש בחומרים אלה בטיפול יכול להוות זרז לתהליכים פסיכולוגיים ואמצעי להעמקה בנבכי הנפש.

החלימה עוזרת בתהליכי התפתחות פסיכולוגית ועבודה על חלומות בטיפול יכולה להיות זרז של תהלכים אלה.

מקורות וקריאה מומלצת

יונג, ק.ג. (1970/1987). על החלומות (מהדורה שנייה). (שוהם, ח. ותורן, א. (מתרגמות)). תל-אביב: זמורה-ביתן.

יונג, ק. ג. (1973 /1928). הפסיכולוגיה של הלא מודע, הוצאת דביר, תל אביב.

לוין, י. (1980). הפסיכולוגיה של החלום. תל אביב: דקל פרסומים אקדמיים.

פארקר, ג. ופארקר, ד. (1985/1988) חלומות  (כרמל, ע. (מתרגם)), בת-ים: מעריב.

פרויד, ז. (1899/2007) פשר החלום( מהדורה שמינית), (ברמן, ע. ושמיר, א. (עורכים) גינזבורג, ר. (מתרגמת)), תל-אביב: עם עובד.

שיינפלד, ה. (1994). החלום כראי הנפש. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

Barrett, D. (1996). Introduction. In: Trauma and Dreams, Harvard University Press, London. pp 1-7.

Cartwright, R. D. (1996). Dreams and Adaptation to Divorce. In: Trauma and Dreams. Edited by Barrett, D. Harvard University Press, London. pp 179-185.

Delorme, M. A., Lussier,  M. L., & De-Koninck. J.  (2002). Stress and Coping States During an Examination Period. Dreaming 12(4):171-183.

Hartmann E. (1996)a. Outline for a Theory on the Nature and Function of Dreaming, Dreaming 6(2):147-170.

Hartmann, E. (1996)b. Who Develops PTSD Nightmares and Who Doesn't?  In: Trauma and Dreams. Edited by Barrett, D. Harvard University Press, London. pp 100-113.

Hartmann, E. (1998). Nightmares after Trauma as Paradigm foe all Dreams: A New Approach to the Nature and Functions of Dreaming, Journal of Psychiatry 61(3):223-238.

Punamaki, R. L., O. Palkas, A. Revonsuo and K. Valli, .(2006). The Effect of Trauma on Dream Content-A Field Study of Palestinian Children. Dreaming 6(2):63-87.

חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלולה להקשות על בני נוער להשתלב בקבוצת השווים שלהם. היכולת להתערות בקבוצת השווים היא יכולת חשובה דרכה המתבגר לומד להכיר את עצמו ואת סביבתו ומגבש את זהותו. בנוסף יחסים חברתיים עם קבוצת השווים מהווים מקור חשוב לתמיכה, לשותפות, ליחסי אמון ולסיוע במצבי לחץ ומשבר. לפיכך, חשוב לזהות חרדה חברתית בגיל ההתבגרות ולסייע לצעירים בהתמודדות עמה.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

מהי חרדה חברתית בגיל ההתבגרות ?

התערות בחברה דורשת יכולת לתקשורת חברתית ותחושת ביטחון מספקת במצבים חברתיים. קשיים בתקשורת החברתית או חסכים ביכולת החברתית הם פער בין רצונו של אדם להתבטא,  לצור אינטראקציה או קשרים חברתיים ליכולותיו בפועל.  קושי זה עלול לאדם ולסביבתו הקרובה מצוקה רבה ולהגיע עד לכדי חרדה ממצבים חברתיים.

חרדה חברתית בגיל ההתבגרות היא פחד עז וממושך ממצבים חברתיים ו/או ממצבי ביצוע שהילד עשוי להיות חשוף בהם לביקורת מאחרים. בכלליות הפרעת חרדה חברתית מאופיינת בחשש מפני האפשרות להיות מובך בפומבי ורוב המצבים מעוררי החרדה הם בבית הספר.  מתבגרים בעלי הפרעת חרדה חברתית מדווחים כי הצורך לשוחח עם בני גילם, החשש לקרוא בקול בכתה, לכתוב על הלוח, להשתתף במשחק ספורטיבי וכיוב' מעוררים אצלם מצוקה של ממש. החשש הנפוץ של המתבגר הוא שהוא ישגה, יגמגם, יסמיק ויעורר את לעגם של חבריו.  בשל חשש זה נוטים המתבגרים להימנע מהמצבים שצוינו. כשההפרעה בדרגה גבוהה עלולים הצעירים להימנע מהליכה לבית הספר בכלל ובמצבים חמורים אף לסגת חברתית ולהסתגר.

התסמינים השכיחים של הפרעת חרדה חברתית אצל מתבגרים הם עוררות של המערכת הסימפטתית המתבטאת במודעות גוברת לפעימות לב, רעד, הזעה, הסמקה ,בחילה או צורך להשתין בעת חשיפה ציבורית או אפילו ציפייה למפגש חברתי.

מחקרים מלמדים על  עלייה בשכיחות של חרדה חברתית לקראת גיל ההתבגרות.  עלייה זו בשכיחות נובעת ככל הנראה מייחוס חשיבות רבה לדעה של בני הגיל,  של קבוצת השווים בתקופה זו של חיי הנער/ה במסגרת השינויים האופייניים לגיל אשר תוארו לעיל.

במקרים חמורים חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלולה להוביל להסתגרות

מה ההבדל בין ביישנות לבין חרדה חברתית בגיל ההתבגרות?

1. רמת החרדה – אדם ביישן לרוב לא יחווה את אותה רמת חרדה אשר אותה חווה לרוב אדם בעל חרדה חברתית.
2. הימנעות – אדם ביישן לרוב לא ינסה להימנע ככל האפשר מסיטואציות חברתיות אשר גורמות לו להרגשת אי נוחות.
3. עקביות – בשונה ממצב של אי נעימות זמנית של הביישנות, חרדה חברתית הינה מצב קבוע אשר דורש לרוב סיוע מקצועי.
4. פגיעה באיכות החיים: לא כל הביישנים חרדים- כמובן שקיימת חפיפה רבה בין ביישנות ובין החרדה והרבה מאד הסובלים מהפרעה זו הם ביישנים באופיים.  חשוב להדגיש כי ההיפך אינו בהכרח נכון-קיימים פרטים רבים אשר ביישנות היא אחת מתכונות האופי שלהם,  אך אינם סובלים מחרדה חברתית,  כלומר הביישנות אינה פוגמת באיכות חייהם.

ההפרעות השכיחות המתלוות להפרעת חרדה חברתית הן הפרעות חרדה אחרות ודיכאון וכמו כן חרדה חברתית בגיל ההתבגרות מגבירה את הסיכון לשימוש בחומרים ממכרים מרגיעים. במקרים חמורים מתבטאת ההפרעה בסירוב ללכת לבית הספר והיא גם גורם סיכון לפגיעה בהישגים הלימודיים ולנשירה מוקדמת מבית הספר.

הסברים תאורטיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות

כמה מודלים תאורטיים ניסו להסביר את היווצרותה של הפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות:

1. מודל פגיעות דחק – המודל גורס שקיימת נטייה מולדת,  ביולוגית לפיתוח ההפרעה,  ושאופני ביטויה וחומרתה מושפעים מגורמים סביבתיים.  נטייה מולדת שנחקרה רבות ונקשרה להופעה של חרדה חברתית היא מזג מעוכב בינקות.  מזג זה מתאפיין בנטייה לחשוש מסיטואציות חדשות ולהימנע מהן. לדוגמא, תינוק עם מזג מעוכב יימנע מלשחק בצעצוע חדש או מליצור קשר עם ילד שאינו מוכר לו, לעומת פעוט עם מזג שאינו מעוכב.  ואולם, מזג מעוכב אינו גורם סיכון מספיק או הכרחי ליצירת ההפרעה. ההפרעה תיווצר כשילוב של מספר גורמי סיכון התפתחותיים והשילוב הספציפי שלהם (למשל שילוב של מזג התינוק עם מאפיינים של הורות וכו׳).
2. תאוריית ההיקשרות – תיאוריית ההיקשרות של בולבי רואה את ההיקשרות אל האחר כדחף אנושי בסיסי.בולבי ראה ביטחון רגשי כהשתקפות של ביטחון בזמינות של דמויות היקשרות,  ביטחון אשר נבנה בהדרגה  דרך התנסויות בילדות המוקדמת.  דפוסי ההיקשרות המתבססים בינקות בין תינוק לדמויות המטפלות המשמעותיות הן המודל הראשוני להתקשרויות חברתיות בעתיד.

במקרים בהם התפתח דפוס היקשרות לא בטוח עלול הילד להתקשות ביצירת קשרים חברתיים עם בני גילו.ההימנעות מקשרים והבידוד החברתי שוללים ממנו הזדמנויות להתאמן ולפתח את כישוריו החברתיים. בשל ערנותו ליכולתו החברתית הנמוכה עלול הילד להמשיך ולהסתגר ולהימנע מאינטראקציות חברתיות וכך נוצר מעגל 'קסמים' שמחזק ומשמר את ההפרעה.

הסברים קוגניטיביים של חרדה חברתית אצל מתבגרים

הטיות בחשיבה ופרשנות שלילית לאירועים חברתיים מאפיינים קוגניטיבית את הלוקים בהפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.  ילדים חרדים נוטים יותר לצפות שמשהו רע יקרה, נוטים לפרש באופן שלילי תרחישים עמומים ולהעריך באופן חסר את היכולות שלהם להתמודד עם קשיים.

חלק מההטיה הקוגניטיבית היא הטיה בקשב לסימנים מאיימים (פנימיים וחיצוניים. (למשל , ילד חרד ישים במיוחד לב לתחושת רעד ואפילו קלה ביותר בקולו או להסמקה. הקשב החיצוני יופנה לרמזים של ביקורת ושל שיפוט שלילי מהסביבה וילדים צוחקים או מחייכים יתפרשו כלועגים לו וכדומה.

הסברים התנהגותיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות

ההימנעות מחוויה מודגשת בתור האלמנט המרכזי בשימור ההפרעה של חרדה חברתית אצל מתבגרים.

בכל פעם שיש הימנעות ממצב מלחיץ , כמו למשל, מסיטואציה חברתית, הצעיר חווה ירידת מתח. ירידת המתח מתגמלת עבורו ומחזקת למידה של התנהגות המחזקת את ההפרעה. לפי גישה זו , התעמתות עם הפחד וחשיפה לאירועים המלחיצים תכחיד באופן הדרגתי את הצורך בהימנעות ואת החרדה.

בנוסף, גישות מסוימות בוחנות את הליקויים ביכולות לתקשורת חברתית ובמיומנויות חברתיות לא כתוצר של הפרעת החרדה אלא כגורם,  או לפחות כגורם משמר של הפרעת החרדה ומדגישות את החסרים במיומנויות חברתיות.  במילים אחרות היכולת המונמכת לתקשורת חברתית עשויה להיות חלק מהתנהגויות מגוננות אל מול חרדה חברתית בגיל ההתבגרות אך עלולה גם לשמר ולהעצים את החרדה.

הסברים תרבותיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות:  תפקיד התרבות הדיגיטלית

הפוטנציאל לנראות ולחשיפה לביקורת מצד אחרים גבוה יותר ככל שמתבגרים חשופים ביותר ויותר אמצעי תקשורת ומדיומים מגוונים (פייסבוק , ווטסאפ, אינסטגרם וכו׳). הרשתות החברתיות מקדמות מדידה של מידת הקבלה החברתית (למשל לייקים) באופן שמקדם השוואה, תחרות ועשוי לחזק תחושות של חוסר ערך,  כאשר קיימת נטייה מראש לכך.

השימוש הרווח במדיומים הדיגיטליים עשוי לבוא על חשבון אינטראקציה בינאישית ותקשורת חברתית ישירה. חסרים במיומנויות החברתיות יכולים להיווצר או להשתמר כתוצאה מ'התחבאות מאחורי מסכים'. מצד שני, ניתן לחשוב על התרבות הדיגיטלית כמאפשרת אינטראקציות חברתיות מתווכות במקום מצב בו הייתה הימנעות מוחלטת.

חרדה חברתית אצל מתבגרים מקשה עליהם במשימה ההתפתחותית החשובה של יצירת קשרים חברתיים עם קבוצת השווים

הטיפול בחרדה חברתית בגיל ההתבגרות

בימינו ההתערבויות הנפוצות והיעילות לפי מחקרים לחרדה חברתית בקרב מתבגרים הן טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ו/או טיפול תרופתי. במסגרת טיפול סי.בי.טי לחרדה חברתית של מתבגרים המטפלים מסיייעם  לצעירים בלמידה והבנה כי התגובות שלהם הן תגובות לפרשנות המחשבתית לאירוע/לתחושה ולא לאירוע עצמו. מתוך כך מתאפשר במסגרת הטיפול לתרגל עם המטופל תגובות שונות ואלטרנטיביות לתגובות האוטומטיות. בנוסף, המטפלים מלמדים את המטופל לחשוב ולהתבונן על המחשבות שלו באופן ביקורתי ולהפריך חלק מהן. בהמשך הטיפול ניתן לבצע חשיפה מדורגת לאירועים /משימות המעוררות חרדה תוך ליווי צמוד ופיתוח טכניקות הרגעה והרפייה. טיפול זה מבקש לסייע בזיהוי כשלים מחשבתיים המאפיינים מצבים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות וכן בשינוי דפוסי התנהגות נלווים.

יתרון הטיפול של אאוטריצ׳ בחרדה חברתית בגיל ההתבגרות

הטיפול בהפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלול להיות מאתגר. סיבה מרכזית לכך היא הנטייה של הצעירים המתמודדים עם ההפרעה להימנע מאינטראקציות בינאישיות, במיוחד עם גורמים לא מוכרים כמו אנשי הטיפול. אתגר זה מתווסף לאתגרים המאפיינים טיפול פסיכולוגי בגיל ההתבגרות מלכתחילה וביניהם היעדר שיתוף פעולה או קשיי התמדה בטיפול.

אל מול אתגרים אלה, פיתח הצוות של אאוטריצ׳ שיטות ייחודיות ליצירת קשר, העלאת מוטיבציה והתמודדות עם התנגדות של צעירים. אחד הכלים החשובים במסגרת מאמצים אלה הוא קיום טיפולים לפי הצורך בבתי המטופלים או בסביבת חייהם הטבעית. טיפולים ייחודיים אלה המכונים גם ליווי טיפולי מוכיחים עצמם לפי הניסיון שלנו בהפחתה של החרדה והגדלת הסיכויים ליצירת קשר טיפולי וקיומו לאורך זמן. צוות המטפלים שלנו כולל מטפלות ומטפלים בעלי ניסיון רב בטיפול במתבגרים אשר מגיעים אל סביבת החיים של המתבגר/ת ויוצרים בה קשר הכולל מרכיבים של שיחה ושל עשייה פעילה משותפת.

במקביל לטיפולים אלה אנו מציעים הדרכה להורים אשר ילדיהם מתמודדים עם חרדה חברתית בגיל ההתבגרות במסגרתה לומדים ההורים כיצד לסייע לילדיהם בהתמודדות עם החרדה שלהם וגם כיצד לקיים שגרת חיים לצד החרדה.הניסיון שלנו מלמד שהתבוננות על המערכת המשפחתית בכללותה ועל הדינאמיקות בתוכה מסייעים רבות בהתמודדות עם מצוקות של פרטים בתוך המשפחה כמו למשל במצבים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.

הפרעה דו-קוטבית או בי-פולארית, כונתה בעבר מאניה-דפרסיה והיא אחת ההפרעות המעניינות והמאתגרות בתחום בריאות הנפש. הסובלים מההפרעה מדווחים כי לפרקים הם חשים ׳על גג העולם׳, פעילים ומרוגשים, מתכננים תוכניות גדולות ומרחיקות לכת, מוכנים ׳לטרוף את העולם׳…. וכמה ימים לאחר מכן הם מוצאים עצמם בדיכאון, חסרי אנרגיה ומוטיבציה ומתקשים לתפקד. למה זה קורה? כיצד מאבחנים שמדובר במאניה דפרסיה? כיצד מתמודדים עם ההפרעה? ברשימה זו ננסה לענות על שאלות אלה ואחרות ונספק מידע בסיסי על הפרעה דו-קוטבית, על אבחונה ודרכי הביטוי שלה ולאתגר של טיפול בה.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

מהי הפרעה דו-קוטבית?

הפרעה דו-קוטבית היא הפרעה נפשית המשפיעה על אנשים רבים: בערך כ-1% מהאוכלוסייה צפוי לפתח הפרעה זו בשלב כלשהו בחייו. הפרעה דו-קוטבית היא עיוורת לגאוגרפיה ומאפיינים דמוגרפיים כלומר זה קורה בכל ארץ, בכל תרבות, בכל קבוצה אתנית ובכל רמת הכנסה.

הפרעה דו-קוטבית גורמת לסימפטומים אשר עלולים לשבש תחומים רבים בחייהם של בני אדם. חלק מהסימפטומים גורמים לתנודות קיצוניות במצב הרוח, ממצב רוח מאוד מרומם (מאניה) למצב רוח מאוד ירוד (דיכאון או דפרסיה). במצבים מסוימים חלק מהסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית עשויים להקשות על האדם לדעת מה אמיתי ומה לא או במילים אחרות עלולים להופיע סימפטומים פסיכוטיים.

כיצד מאבחנים הפרעה בי-פולארית?

אבחנה של הפרעה בי-פולארית ניתנת על בסיס ראיון קליני הנערך על ידי אנשי מקצוע שהוכשרו לכך, לרוב פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי או איש מקצוע אחר מתחום בריאות הנפש. הריאיון כולל שאלות לגבי הסימפטומים והתפקוד של האדם בתחומי חיים שונים, כגון מערכות יחסים ועבודה. נכון להיום אין בדיקת דם, צילום רנטגן או סריקה מוחית אשר ניתן להשתמש בהם לאבחון הפרעה דו-קוטבית.

מהם הסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית?

אבחנה של הפרעה דו-קוטבית מבוססת על צירוף של סימפטומים שונים,  כמה זמן הם קיימים וחומרתם, במיוחד מכיוון שניתן למצוא את הסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית גם במחלות נפש אחרות.

להלן הסימפטומים הבולטים:

1. מצב רוח מרומם קיצוני החוזר על עצמו ומכונה מאניה

תקופות של מאניה יכולות לכלול חוויות כגון הרגשה קיצונית של שמחה והתרגשות, אושר עילאי ותחושה של חשיבות עצמית, קשיים בשינה, דיבור רב, מחשבות רבות ומהירות, מוסחות, פעלתנות יתר ועוד.

2. מצב רוח ירוד קיצוני החוזר על עצמו – דיכאון

ההגדרה של דיכאון כוללת חוויות של מצב רוח עצוב, אכילה מעטה או מרובה, שינה מעטה או מרובה, הרגשת עייפות ואנרגיה מעטה, תחושת אשמה על דברים שאינם באשמתך, מחשבות או מעשים אובדניים.

3. סימפטומים שמקשים על האדם לדעת מה אמיתי ומה לא (סימפטומים פסיכוטיים)

לחלק מהאנשים הסובלים מהפרעה דו-קוטבית יש סימפטומים פסיכוטיים הכוללים חוויות כגון שמיעה, ראיה, תחושה או ריח של דברים שלמעשה אינם נמצאים כלל (הזיות), אמונות יוצאות דופן או לא מציאותיות שאינן משותפות לאנשים אחרים מאותה תרבות (אשליות),חשיבה לא מאורגנת.

במסגרת הפרעה דו-קוטבית חווים אנשים מעברים חדים בין מצבים מאניים לדכאוניים

מה גורם להפרעה דו-קוטבית?

מדענים מאמינים כי הסימפטומים של הפרעה בי-פולארית נגרמים על ידי חוסר איזון כימי במוח. כימיקלים המכונים “נוירוטרנסמיטרים” שולחים מסרים במוח. כאשר הם אינם מאוזנים, הם עלולים לגרום לתנודות קיצוניות במצב הרוח שלך. חוסר איזון כימי זה עלול גם לגרום למוח לשלוח מסרים המכילים מידע שגוי.

לא ברור ממחקרים מה גורם לחוסר איזון כימי זה והדעה הרווחת היא שהוא מולד, כלומר  לחלק מהאנשים יש “פגיעות ביולוגית” להתפתחות הפרעה דו-קוטבית במהלך חייהם.  בנוסף לפגיעות הביולוגית, כנראה שגם לחץ משחק תפקיד בהתפתחות הפרעה דו- קוטבית ובמהלך המחלה. התיאוריה בדבר הדרך בה הפגיעות והלחץ מקיימים קשרי גומלין זה עם זה מכונה “מודל פגיעות – לחץ” . שאלות רבות לגבי הפרעה דו-קוטבית אינן זוכות למענה. מחקרים רבים עדיין נערכים בניסיון ללמוד יותר על ההפרעה.

מהו המהלך של הפרעה דו-קוטבית?

לרוב, אנשים מפתחים מאניה-דפרסיה בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת, בערך בגילאי 16 עד 30. אנשים עשויים גם לחוות סימפטומים לראשונה בשנות ה-40 או ה-50 לחייהם. אנשים שונים בתדירות הסימפטומים שלהם, בחומרתם ובמידה שההפרעה משבשת את חייהם.

הפרעה דו-קוטבית משפיעה על אנשים שונים בדרכים שונות. חלק מהאנשים חווים את ההפרעה בצורה מתונה יותר והסימפטומים מופיעים רק מספר פעמים בחייהם. אנשים אחרים חווים את ההפרעה בצורה חזקה יותר וסובלים מאפיזודות אשר חלקן דורשות אשפוז.

 הפרעה דו-קוטבית נוטה להיות אפיזודית (אירועים חוזרים), כאשר עוצמת הסימפטומים משתנה במשך הזמן. הכוונה היא שייתכן ובחייו של האדם תהיה תקופה שבה יש “החרפת סימפטומים”, “אפיזודה אקוטית” או “הישנות” של המחלה כלומר הסימפטומים מופיעים מחדש או נהיים חמורים יותר.

תנועת המטוטלת כדימוי סימבולי לתנודות במצבי הרוח בהפרעה דו-קוטבית

טיפול בהפרעה דו-קוטבית

טיפול בהפרעה דו-קוטבית כולל לרוב שילוב בין טיפול תרופתי לבין פסיכותרפיה בשיטות שונות. במסגרת הטיפול מנסים אנשי המקצוע לסייע למתמודדים עם הפרעה דו-קוטבית להפחית את הסימפטומים (המאניים או הדפרסיביים) וללמוד להתמודד עמם, לשפר את היכולת להתמודד עם לחץ, להגדיל וחזק את מערכת התמיכה החברתית, להיות קשובים למצבם ולפתח תכנית למניעת הישנות המחלה ולקיים אורח חיים תקין ותפקוד לצד ההפרעה.

עם חלק מהמקרים החוזרים של הישנות המחלה ניתן להתמודד בבית, אך מקרים אחרים דורשים אשפוז על מנת להגן האדם או על אחרים.  בעזרת טיפול יעיל, רוב האנשים הסובלים מהפרעה דו-קוטבית יכולים להפחית את הסימפטומים ולחיות חיים מלאים יצרניים ומשמעותיים.

היתרון של אאוטריצ׳ בטיפול בהפרעה דו-קוטבית

צוות אאוטריצ׳ מסייע לאנשים הסובלים מהפרעה דו-קוטבית בקהילה. במסגרת המאמצים שלנו לאורך השנים להנגיש שירותי טיפול ושיקום בבריאות הנפש אנו מציעים לפי הצורך טיפול בבית או בקהילה. טיפול מסוג זה יכול להתאים במיוחד לסובלים מהפרעה דו-קוטבית בשני הקטבים שלה.

במצבים דיכאוניים אנו יודעים כי קיים קושי לצאת מהבית ולהתמיד בטיפול בקליניקה או במסגרות טיפוליות באופן כללי. טיפול בדיכאון המתקיים בבית המטופל מסייע להתגבר על קשיים אלה ולקיים את המסגרת הטיפולית למרות היעדר הכוחות והמוטיבציה. במסגרת טיפול בבית מעודדים המטפלים את תפקוד המטופלים בתחומים הרלוונטיים והחשובים עבורם מתוך היכרות ישירה עם מערך האתגרים והכוחות שלהם ועם סביבתם.

בקוטב המאני של הפרעה דו-קוטבית ישנה אנרגיה מספקת ומוטיבציה אולם פעמים רבות היא איננה מנותבת לטיפול כיוון שהאדם מרגיש טוב ולרוב אינו מחובר למצוקה המהווה כח מניע לתהליכים טיפוליים. טיפול מהסוג של אאוטריצ׳ המתקיים בסביבת המטופל יכול להתאים גם במצב הזה. טיפול בבית נוטה לעיתים להיות יותר מעשי מתוך הנגיעה הישירה במציאות החיים של המטופלים ויכול להתאים מתוך כך להלך רוח מרומם כמו במאניה. כך למשל, במידה ואדם במצב מאני מתקשה לשבת במשך שעה ולדבר על עצמו כמקובל בקליניקה, טיפול בבית יכול להתקיים תוך כדי הליכה או עשייה כלשהי באופן המותאם יותר למצב בו נמצאים המטופלים.

התופעה של בידוד חברתי של בני נוער וצעירים הופיעה לראשונה ביפן בשנות ה-70 של המאה הקודמת ונחשבה לתופעה תרבותית ייחודית ליפן. בהדרגה, הופיעו דיווחים לגבי הופעתה של תופעה בעלת מאפיינים דומים במדינות אחרות בעולם עד כי התברר כי בידוד חברתי אינו ייחודי ליפן בלבד אלא תופעה גלובאלית.

צוות אאוטריצ׳ נתקל רבות בתופעה של בידוד חברתי גם בישראל ואף ערכנו מחקר על המאפיינים של בידוד חברתי בארץ. התופעה הזו הוחמרה בחסות מגפת הקורונה, במיוחד בקרב צעירים אשר לאחר תקופות של סגרים ובידוד לעיתים התקשו לחזור לתפקוד במסגרות, לחדש ולחזק קשרים חברתיים או לצאת מהבית באופן כללי.

בכדי להבין את התופעה לעומק מעניין להתבונן במדינות שכנות ובעלות מאפיינים דומים לישראל המתמודדות עמה וללמוד על הדמיון והשונות במופעים שלה ועל דרכים שונות להתמודדות עמה. הדיווח הראשון על בידוד חברתי באזור שלנו היה באופן מפתיע דווקא מאומן בשנת 2005.

מאת: צוות אאוטריצ׳

בידוד חברתי בספרד

בפוסט הנוכחי אנו שמים במוקד מדינה קרובה נוספת – ספרד אשר בה דווחה לראשונה התופעה של בידוד חברתי כבר לפני למעלה מעשור.  לפני כמה שנים בוצע בספרד המחקר הראשון בעולם המערבי שבדק קבוצה גדולה (190 משתתפים) של צעירים המתמודדים עם בידוד חברתי והציג ממצאים מעניינים לגבי המאפיינים שלהם. להלן כמה מהממצאים של מחקר זה שיכולים אולי לשפוך אור על המצב של בידוד חברתי אצלנו בישראל.

מטרת המחקר הנ״ל הייתה להכריע בנוגע למאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים של צעירים במצבים של נסיגה חברתית ובחינת תוצאות של טיפול בהם. הטיפול היה התערבות בבית ותוצאותיו נבדקו לאחר 12 חודשים.

לטובת השגת מטרות אלה גייסו החוקרים צעירים אשר אינם יוצאים מהבית ונמנעים מסיטואציות חברתיות וקשרים במשך לפחות 6 חודשים. הגדרה זו היא ההגדרה המקובלת לאבחון של בידוד חברתי בעולם כיום.

השערת המחקר שלהם הייתה שבידוד חברתי נוצר אצל קבוצות מגוונות של נבדקים עם קו-מורבידיות פתולוגית שונה (תחלואה כפולה) ועם תגובות שונות לטיפול. המחקר שלנם מציע קטגוריזציה של בידוד חברתי ומנתח את התקדמותם של 190 מטופלים במשך 12 חודשים אחרי טיפול בבית.

טיפול בבית עבור בידוד חברתי

הטיפול בבית עבור בידוד חברתי בספרד מתבצע ע״י צוותים לטיפול במשבר המכונים:  Crisis Resolution Home Treatment CRHT וכך היה גם במחקר זה – צוות אשר הוקם ע״י שני פסיכיאטרים ושתי אחיות. קהל היעד של הצוות הוא בעלי תחלואה נפשית קשה המנותקים משירותים בקהילה. גם אנשים ללא אבחנה אולם עם בעיות התנהגותיות שנראות על רקע נפשי טופלו ע״י הצוות.

הטיפול בבית עבור בידוד חברתי כולל ייצוב המצב וחיבור לשירותים בקהילה. השירותים בקהילה נקבעים באופן אינדיבידואלי לפי המצב: מרכז פסיכיאטרי או רפואי, אשפוז או אחר. אם המטופלים לא הגיעו לייצוב  והייתה עילה לטיפול בכפיה (אובדנות, אגרסיה, חשש מבריחה, בוחן מציאות לקוי), בוצעה העברה לטיפול כפוי בבית החולים. אם בוחן המציאות היה תקין אבל המטופלים לא הסכימו לטיפול או לקבלת עזרה, הטיפול הופסק.

בידוד חברתי בקרב צעירים הוא תופעה אשר הולכת וצוברת תאוצה

קטגוריות של המתמודדים עם בידוד חברתי בספרד

לאחר הערכה ראשונית במסגרת המחקר ניתן היה לקבץ את המטופלים ל-6 קבוצות לפי הפרעות נפשיות בולטות בדומה לממצאי מחקרים קודמים על הפרעות פסיכיאטריות של המתמודדים עם בידוד חברתי:

פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, חרדה, סמים, אישיות והפרעות ציר I אחרות ב-DSM.

בנוסף הוערכו הקשרים החברתיים של הנבדקים והם חולקו לשתי קבוצות: ללא קשרים חברתיים בכלל לעומת קשרים כלשהם עם משפחה או אנשים מחוץ לבית. הממצאים הראו כי  57.4% מהנבדקים שמרו על קשרים עם המשפחות שלהם ו- 34.2% היו ללא קשרים בכלל, כולל לא עם המשפחה בתוך הבית.

מבחינת הפרופיל הפתולוגי הנבדקים במחקר חולקו ל-6 קבוצות לפי האבחנות שלהם (לכולם למעט אחד הייתה אבחנה נוספת):

• אפקטיבי
• חרדה
• פסיכוזה
• שימוש בסמים
• אישיות
• אחר (אגרנות, אוטיזם, בעיה בדימוי גוף)

התוצאות של טיפול בבידוד חברתי

במחקר בספרד, מקרים שדרשו אשפוז אחרי הטיפול בבית הושוו לאלו שהופנו למרפאות חוץ, והראו פחות התנהגות של בידוד  אחרי 12 חודשים, מעקב פסיכיאטרי טוב יותר ורשת חברתית טובה יותר. הקבוצה בה החוקרים בחרו להתמקד היא של אלו הסובלים מהפרעות אפקטיביות-חרדה אשר הראו פחות חומרה קלינית ומוגבלות במדידה הראשונה, יותר מודעות להפרעה ויותר שיתוף פעולה עם טיפול, באופן שאפשר חיבור שלהם למרפאות חוץ. לעומת זאת, למרות תנאי בייסליין טובים יותר, השיפור שלהם אחרי 12 חודשים היה פחות טוב – פחות חיבור לחברה ויותר אחוזים של בידוד מתמשך.

מסקנה מרכזית של המחקר היא שכשהטיפול פחות אינטנסיבי (מרפאות לעומת אשפוז), יש יותר ניתוק ונטישה של טיפול אחרי שנה, עם החמרה בבידוד חברתי. כשההפניה היא לטיפול אינטנסיבי (בית חולים), השיפור היה גדול יותר ויציב יותר לאורך זמן. מטופלים שקיבלו טיפול אינטנסיבי יותר, הגיעו לשיפור וייצוב מהירים יותר ולאורך זמן, עם רשתות חברתיות טובות יותר בסיום. נתונים אלו מצביעים על כך שסוג הטיפול הטוב ביותר עבור בידוד חברתי הוא טיפולים אינטנסיביים בבית או בבית החולים, תוך התמקדות תחילה ביצירת קשר טיפולי, שיפור המודעות לבעיה ובניית שיתוף פעולה, עד להשגת שיקום מלא של האדם.

מה ניתן ללמוד מהמחקר לגבי בידוד חברתי בישראל?

נראה שהמאפיינים של בידוד חברתי בספרד ובישראל דומים, על בסיס המחקר הזה והמחקר שערכנו אנחנו המבוסס על מדגם אאוטריצ׳.  גם בספרד וגם בארץ היה רוב של גברים במדגם, עם רקע של הפרעות פסיכיאטריות. למעשה במחקר בספרד מקרה אחד בלבד היה ללא הפרעות פסיכיאטריות נלוות באופן אשר תמך בעמדה נפוצה במחקר לפיה בידוד חברתי אינו צריך להיחשב קטגוריה דיאגנוסטית חדשה כי אם סינדרום המשותף להפרעות נפשיות אחרות. במדגם שלנו לשם השוואה, 64% מהפונים היו בעלי הפרעה פסיכיאטרית מלפני הפניה.

מבחינת הטיפול בבעיה של נסיגה חברתית, הממצאים מספרד, לצד הניסיון שלנו מישראל וממצאי מחקרים ממקומות נוספים בעולם מחזקים את התפיסה כי סוג הטיפול המתאים ביותר עבור אלו הסובלים מבידוד חברתי הוא טיפול המתקיים בבית לפחות בשלבים הראשונים והמאתגרים של יצירת קשר ובהמשך בחירת התערבויות טיפוליות נוספות המתאימות למקרה הספציפי. פרקי זמן הטיפול הם לעיתים ממושכים כפי שמציע המחקר מספרד ומתמקדים בשיקום מיומנויות חברתיות ושילוב חברתי מחדש של הצעיר/ה בחברה. קראו כאן עוד על מחקר נוסף ששערכנו ומציג דוגמא של צעיר שסבל מבידוד חברתי במשך 19 שנים והצליח לחזור לחברה.

מקורות וקריאה נוספת

Hareven, O., Kron, T., Roe, D., & Koren, D. (2022). The scope and nature of prolonged social withdrawal in Israel: An initial quantitative and qualitative investigation. International Journal of Social Psychiatry, 68(2), 301-308.‏

Malagón-Amor, Á., Martín-López, L. M., Córcoles, D., González, A., Bellsolà, M., Teo, A. R., … & Bergé, D. (2018). A 12-month study of the hikikomori syndrome of social withdrawal: clinical characterization and different subtypes proposal. Psychiatry Research, 270, 1039-1046.‏

המושגים תיאום טיפול וניהול מקרה עולים רבות בימינו בתחום של שיקום פסיכיאטרי וטיפול נפשי בקהילה כחלק מהליך השיקום של מתמודדים וגם אנחנו באאוטריצ׳ מציעים שירות דומה. מנהל המקרה הקליני או מתאם הטיפול הינו לפעמים הדמות החשובה ביותר בתהליך ההחלמה של מטופלים, אולם מה זה בדיוק ניהול מקרה? מהן המטרות ודרכי הפעולה של מנהל המקרה וכיצד התפתח התפקיד הזה? מה הייחוד של ניהול מקרה קליני? ננסה לשפוך קצת אור על שאלות אלה ואחרות בסקירה קצרה זו.

ההגדרה של ניהול מקרה או תיאום טיפול

הצורך בניהול מקרה הופיע כתוצאה של מגמת האל-מיסוד שהובילה להוצאה של מטופלים ממחלקות אשפוז. המטופלים הראשונים ששוחררו, בגדול הלכו לגור עם המשפחות שלהם והם אלו שהיו מנהלי המקרה דה-פאקטו.

המטופלים הללו ששוחררו מבתי החולים היו צריכים הרבה יותר מאשר טיפול נפשי. הם היו צריכים סיוע של שירותים קהילתיים ותמיכה כולל דיור, סיוע רפואי, פיננסי ועוד.

החל משנות ה-70 בארה״ב יוסדו תוכניות תמיכה קהילתיות ותוכננו מערכות אשר כונו community based mental health service delivery, כאשר מנהל המקרה היה הדבק של המערכות הללו, המרכז ומתאם הפונקציות המבטיח שמטופלים יקבלו את מה שהם צריכים. זהו למעשה המודל הראשון של תיאום טיפול שהתפתח (case management).

אחת ההגדרות הראשוניות שניתנו לתפקיד של ניהול מקרה מובאת כאן כלשונה:

Case management is the process of accessing, coordinating, and ensuring the receipt of services to assist individual with psychiatric disabilities to meet their multiple and complex needs in an effective and efficient manner (Intalgliata, 1982; Walsh, 2000(.

הגדרה זו ואחרות מתייחסות למתן מענה לצרכים פיזיים, חברתיים ונפשיים המבטיחים הישרדות, צמיחה, תפקוד חברתי החלמה או הסתגלות למחלה הנפשית.

בהתאמה המודל הבסיסי של ניהול מקרה כלל בעיקר תיווך (broker model) בין האדם לשירותי טיפול ושיקום. מודל זה משמר רק את הכוונה המקורית של ווידוא שהצרכים הקריטיים מזוהים ושירותים מתאימים נמסרים.

ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

ואולם, בהמשך להגדרת התפקיד התעוררה השאלה מי צריך להיות מנהל המקרה ועוררה דיון מקצועי מתמשך. רבים האמינו שניהול מקרה אמור להיות בעצם חלק אינטגרלי מהעבודה של מטפל בבריאות הנפש ולא דמות חיצונית נוספת כיוון שמעורבות טיפולית היא הכרחית בכדי לפתח הערכה טובה של הצרכים ולבנות תכנית טיפולית מותאמת (Harris & Bergman, 1993; Lamb, 1980). הטענה הייתה שמטפלים קומפטנטיים צריכים למלא את מרבית החובות של מנהל מקרה באופן שגרתי כחלק מהתפקיד שלהם. מטפלים בד״כ מיסדו קשרים יציבים עם המטופלים ומיומנים להתמודד עם נושאים רגשיים שעולים. הם היו גם בעלי סטטוס מקצועי והשכלה מתאימה כך שהחולים ביותר מקבלים את המענה מהאנשים המוכשרים ביותר.

ניהול מקרה באופן כללי נתפס כמשפיע על המציאות החיצונית של המטופל, אולם בחלוף זמן הוא יכול להשפיע על היכולות הפנימיות להתמודדות ותפקוד בחברה, באמצעות מתן כלים של פתרון בעיות וכישורים נוספים (Harris & Bergman, 1987).

התפיסה כי מנהל המקרה צריך להיות המטפל עצמו עלתה בין השאר בעקבות עבודתו של האנליטיקאי האנגלי רופא הילדים דונלד וויניקוט, אשר נחשב לראשון בתחום הפסיכואנליזה שהשתמש בביטוי ניהול מקרה בהקשר של טיפול. למרות שהמילה ׳ניהול׳ עושה קונוטציות לקשר לא אישי, וויניקוט השתמש במונח הזה רבות לתיאור ההחזקה הסביבתית התגובתית שהיא קריטית לכל התפתחות אנושית. באמצעות מושג זה הוא תיאר התערבויות ישירות עם הסביבה שמקדמות את הריפוי של מטופלים עם אתגרים נפשיים רבים.

וויניקוט היה מושפע מהבחנות על איך אמהות (או אבות) במשפחות נורמליות נענות לצרכים הפיזיים והנפשיים של ילדים, ומתוך כך הוא ואשתו קלייר (שהייתה עו״סית ), פיתחו את המונח ׳סביבה מאפשרת׳ והפכו אותו לאופרטיבי עבור ילדים ומבוגרים עם טווח של הפרעות קשות. התפיסה המנחה אותו הייתה שכל ההורים ה׳טובים דיים׳ עוזרים לילדיהם להסתגל לסביבה הרחבה באמצעות אותו ניהול.

חאן (1975) בסקירה על עבודותיו של וויניקוט מסביר שניהול מקרה לפי וויניקוט הוא סיפוק ההסתגלות הסביבתית, בתוך הסיטואציה הקלינית ומחוצה לה, אשר הייתה חסרה למטופלים במהלך התפתחותם.

דוגמאות מוקדמות לעבודה של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

וויניקוט בהמשך לתפיסתו על ניהול מקרה פרסם שני תיאורי מקרה של ילדים בהם ניהול מקרה היה ההתערבות החשובה ביותר. אחד הנקרא ׳A case managed at home׳ (1955) ובו מתוארת העבודה עם ילדה פסיכוטית בת 6. הוא עשה הערכה של הילדה והמשפחה וייעץ לאם להפוך את הבית ל׳בית חולים מנטלי׳ למשך 15 חודשים במטרה לסייע לילדה להחלים. הוא עזר בכך שביקש מביה״ס ומהמרפאה להניח להם לנפשם ופגש לפגישות שבועיות קצרות את האם והילדה בהן הדריך את האם ונתן לילדה ׳מקום להיות נגטיביסטית׳. הוא דיווח והיה בטוח שהניהול מקרה, יותר מאשר הפסיכותרפיה עצמה, הן שעזרו לילדה ׳לחזור להיות נורמלית׳. המפגשים הטיפוליים שלו עם הילדה לא היו החלק המרכזי של הטיפול אלא תוספות.

במקרה אחר שפרסם של מטופל בשם פיטר (1971), וויניקוט ייעץ להורים של נער בן 13 שהיו לו התנהגויות הרסניות בפנימיה וגניבות. גם כאן הציע לאחר הערכה שהילד יחזור הביתה לטיפול הוריו. הוא סייע להורים לנהל את מצבו של בנם בבית, לאחר מספר פגישות יעוץ, בעזרת טלפון ומכתבים. הוא עקב מקרוב אחרי התהליך של בחירת בי״ס חדש. שלושה מפגשים טיפוליים לא היו בעלי ערך כשלעצמם אלא רק סיפקו לו את האינפורמציה הדרושה להתערבויות ניהול.

התערבויות דומות עשה וויניקוט עם מבוגרים, התיאור של מרגרט ליטל הוא אחת העדויות היחידות לאופן בו עבד עם מטופלים פסיכוטיים מבוגרים. במהלך הרגרסיות הפסיכוטיות שלה, הוא לקח תפקיד אקטיבי בתיאום אשפוזים, דיונים על הטיפול עם הפסיכיאטר ובדיקות הערכה תקופות של מצבה בביה״ח. במקרה אחד אפילו אירגן שחברים יקחו אותה לחופשה. היא מתארת את ההחזקה שלו כלקיחת אחריות מלאה, סיפוק כוחות אגו שאין למטופל ונסיגה מלאה מכך כשהמטופל יכול היה לדאוג לעצמו. היא מתארת מקרה בו הוא חשש לגורלה במהלך סשן ולקח ממנה את מפתחות המכונית עד שהייתה רגועה ויכלה לנהוג בבטחה. היא מתארת אותו רחום אך גם עומד איתן מול המטופלים.

מטרות של ניהול מקרה כחלק מהטיפול

מתיאורים אלה ברור שוויניקוט כדוגמא לאנליטיקאי משפיע ראה התערבות ישירה מהסוג שנקרא לו כיום תיאום טיפול או ניהול מקרה המתבצע בסביבת המטופלים, כחלק בלתי נפרד וחיוני לטיפול אפקטיבי. הוא גם אמר ישירות (1954) שלעיתים הדגש הוא על הניהול מקרה וצריך להשהות את האנליזה הסטנדרטית לתקופות ארוכות. בכך הוא התרחק מפרויד וקליין והתמקד בסיפוק תמיכה לאגו. הוא גם תבע את המונחים ׳אם-אובייקט׳ ו-׳אם סביבה׳ כדי להבדיל בין שתי הפונקציות הללו – האחת דואגת לצרכיו הדחופים של הילד והשניה מספקת באופן אקטיבי סיוע באמצעות ניהול כללי. המונח החזקה מתואר על ידיו ככולל את ׳כל הניהול הפיזי…המתבצע בהתאמה לצרכי הילד׳ (1961), בכך הוא מתכוון להרבה יותר מהנקה – וויסות טמפרטורה, גירויים, תסכול ופעילות.

מתוך החשיבות שנתן להשפעות הסביבה, לא פלא שראה בהפרעות פסיכוטיות ככאלה הנגרמות בעיקר ע״י כוחות סביבתיים. הוא ציין שפסיכוזה קשורה בכשל סביבתי לסיפוק תהליך ההבשלה בשלב של תלות (אינפנטילית). הוא חשב בהתאמה שגם הריפוי יכול להתבצע ע״י הסביבה הקרובה. האם לדעתו פעמים רבות מונעת פסיכוזה ע״י ניהול נכון. הוא העצים הורים ודחף שיקחו את מקומם בטיפול. היה לו הרבה כבוד למשפחות והורים והוא בחר להדגיש את האספקטים החיוביים בהתנהלותם.

קלייר וויניקוט, ראתה את תפקידו הראשוני של מנהל המקרה או מתאם הטיפול בדאגה – היכן המטופל ישן הלילה.. אולם יחד עם זאת היא ראתה ערך תוך נפשי אדיר לעבודתו. בזמן שהפסיכותרפיסט הקלאסי הוא בעיקר דמות סובייקטיבית, מנהל מקרה בניסיון לעזור למטופל באתגרים ממשיים הופך לגשר בינו לבין המציאות החיצונית ויכול להיות דמות המלווה במעברים בחיים (למשל בין בית לבי״ח) ולחשוף את הרגשות הכרוכים בכך בעיתוי המתאים.

קלייר וויניקוט גם ראתה את מנהל המקרה כ׳סביבה אמינה׳ בתוכה יכולים מטופלים למצוא עצמם או חלקים שהם לא בטוחים בהם לגבי עצמם. הם גם יכולים להחזיק סיטואציות מורכבות עבור המטופלים עד שהם או יכולים לסבול אותן בעצמם או מוצאים דרך דרכן.

ניהול מקרה כמענה נפרד מהטיפול הנפשי

ואולם, במקביל לכיוון אותו מייצג וויניקוט כאן של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול, אנשי מקצוע אחרים פיתחו את  התפיסה שניהול מקרה צריך להיות סביבתי ואדמיניסטרטיבי ומופרד מהתערבויות פסיכולוגיות. לפי תפיסה זו, המטרות של ניהול מקרה נפרד מהטיפול או בשמו המקובל בארץ תיאום טיפול כוללות:

1. לשמר קשר עם שירותים
2. למנוע החמרה של המחלה ואשפוזים
3. להפחית אורך אשפוזים כשהם מתרחשים
4. לספק שיקום לקידום תפקוד חברתי ברמה הגבוהה ביותר האפשרית
5. לשפר איכות חיים של חולים ומשפחותיהם

התפקידים של מנהלי מקרה אשר נגזרות מהגדרת מטרות זו הינם הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור.

הפרדה זו בין הטיפול לניהול המקרה נבעה בין השאר מכך שבמציאות, מעטים הם המטפלים שיש להם את הזמן או הנטיה לבצע פעילויות ניהול מקרה קלאסיות. אפשר לטעון שבמקור ניהול מקרה צמח כתפקיד וכמקצוע בפני עצמו מכיוון שאנשי מקצוע אחרים הראו חוסר ענין או יכולת לבצע אותו ביומיום.

פשרה בין שני מודלים: ניהול מקרה קליני

המודל הבא שהתפתח לטובת מתן מענה לצרכיהם של מתמודדים בקהילה הוא למעשה פשרה בין שני המודלים – זה שראה את ניהול המקרה כחלק איטגרלי מטיפול וזה שראה אותו כמשהו חיצוני לגמרי לטיפול. המודל החדש נקרא ניהול מקרה קליני והוא שילוב של פרספקטיבות פסיכולוגיות וסביבתיות.

במעקב אחרי עבודתם של מנהלי מקרה בקהילה הפך להיות ברור שטיב היחסים ביניהם ובין המתמודדים הוא מרכזי להצלחת ההתערבות. גם כשנעשתה הפרדה מפורשת בין טיפול פרטני וניהול מקרה, התפקידים הפכו פעמים רבות מטושטשים. מנהלי מקרה, על בסיס צורך בלבד, עסקו במחשבות ורגשות של מטופלים, התערבו כאשר אספקטים של המחלה השפיעו על התפקוד והשגת המטרות, התייחסו לסוגיות שעלו ע״י משפחה וקרובים והיו בקו הראשון של ההגנה במצבי משבר.

ניהול מקרה קליני הוא גישה התלויה בקשר שבין המטפל והמטופל. המתאם הטיפולי עובד בשביל שינוי, שינוי בתוך המטופל, שינוי בסביבתו ושינוי ביחסים בינו ובין סביבתו. הקשר הטיפולי הוא נושא השינוי. המתאם הופך להיות הכלי המאפשר שינוי, צמיחה, בחינת קשרים והשגת מטרות. דרך הקשר מטופלים מתגברים על ההתנגדות להשיג שינוי ותמיכה. הקשר גם מסייע להם להבין וללמוד לחיות עם מחלתם. הקשר כשלעצמו מרפא. למרות שיש גורמים שונים בתמונה, המתאם הוא הקשר העיקרי. זה מאפשר הרבה אפשרויות אך גם יותר אתגרים ואחריות.

המשימות של ניהול מקרה קליני

ניהול מקרה קליני אמור למלא את התפקודים הבסיסיים של ניהול מקרה שהוגדרו קודם לכן – הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור, ומוסיף עליהם טיפול קליני ((clinical care שיכול לכלול פסיכותרפיה (תקופתית או משתנה), אימון לכישורים ופסיכו-חינוך לצד תמיכה סביבתית ורכישת משאבים. מנהל המקרה במודל זה הוא גם מטפל וגם מספק את שירותי ניהול המקרה כלומר זהו מודל המשלב את הפונקציות האדמיניסטרטיביות עם טיפול ((Kanter, 1989; Lamb, 1980; Roach, 1993; Solomon, 1998a) במטרה לסייע גם בשיפור התפקוד וגם בצמיחה פסיכולוגית.

אחד ההבדלים בין מודל זה לבין המודל שרואה בניהול מקרה חלק איטגרטיבי מהטיפול הוא שמטופלים עם SMI אינם תמיד מתמידים בפסיכותרפיה לאורך זמן (Guenderson), אולם עדיין צריכים מישהו לדבר איתו מעבר לסטינג הטיפולי הרגיל כאשר הם מתמודדים עם קשיים בינאישיים ועם סערות רגשיות. תיאום טיפול למעשה הוא פעולה המנסה לארגן באופן רציף את התנועה בין האלמנטים הטיפוליים והתמיכתיים החיוניים למטופלים במהלך התמודדותם עם מצבם הממושך.

עד מהרה התבהר כי התערבויות סביבתיות דורשות רגישות פסיכולוגית אף הן, למשל בתמיכה בתהליכים כמו שינויים תעסוקתיים או הקשורים בדיור. דיאלוג עם מנהל מקרה שהוא גם מטפל יכול לסייע בהתמודדות עם פחדים הנלווים לתהליכים כאלה. גם בחיבור לגורמים אחרים יש חשיבות להחלטה עד כמה להתערב או לתת למתמודד לפעול לבד ויש חשיבות לחשיבה טיפולית מאחורי ההחלטות. מנהלי המקרה למעשה צריכים להבין טוב את המתמודד ברמה הנפשית כמו גם התפקודית ולעזור לסביבתו להבין אותו (במובן מסוים המתווכים שלו לעולם החיצוני). קשיים פסיכולוגיים ובעיות פרקטיות ארוגים זה בזה ופתרונם הטוב ביותר הוא ע״י התערבויות מקצועיות בשני התחומים המבוצעות ע״י אותו קלינאי.

הפרופיל של מנהל מקרה קליני

התפקיד של ניהול מקרה קליני הוא מורכב ואף אחת מהפרופסיות הטיפוליות בישראל לא מציעה הכשרה לתפקיד זה כיום (בניגוד למקומות אחרים כמו גרמניה למשל, שם תיאום טיפול הוא מקצוע בפני עצמו). מנהלי מקרה קליניים מפתחים עבודתם מתוך הנסיון, הדרכה והתייעצות ולמידה שונה. זו עבודה הדורשת כישורים קליניים גבוהים כגון הערכת מסוכנות, צורך באשפוז, הפניה לפסיכיאטר או עזרה תרופתית.

בנוסף, מתאם טיפול צריך להיות מומחה בשירותים במקום בו הוא פועל ו.זה מסובך, אפילו במדינה קטנה כמו ישראל. המתאם צריך ידע לגבי האדם עצמו אבל גם על האזור הגאוגרפי שבתוכו פועל, כולל הוא ידע פורמאלי וגם לא פורמאלי על שירותים – אנשי קשר, דרכי גישה, תנאים למתן שירותים וכו׳.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳

אאוטריצ׳ פועלת ליצירת רצף טיפולי עבור המטופלים וצרכני השירות שלנו כלומר אנו מנסים לסייע במתן מענה לצרכים טיפוליים שונים באופן כוללני מבלי שהאדם או המשפחה יצטרכו לפנות לגורמים טיפוליים שונים אשר לעיתים אינם מתקשרים ביניהם. מתוך כך אנו מציעים שירות של ניהול מקרה או תיאום טיפול לפי הצורך המסייע בהבנה של הצרכים הנפשיים המגוונים ובמיפוי של המענים המתאימים לצרכים המגוונים. במידה ואיננו יכולים להציע מענה מלא לכל הצרכים אנו פועלים על מנת לתווך לגורמים טיפוליים נוספים ולבצע הפניה תוך מעקב ושמירה על תקשורת רציפה עם מטפלים חיצוניים ככל הניתן לטובת המטופלים והטיפול.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳ מתבצע באמצעות שירות מקצועי אותו אנו מכנים ליווי טיפולי. סוג טיפול זה מתקיים בבתי המטופלים או בסביבת חייהם ומתוך כך מכיר ונוגע במציאות החיים של המטופלים באופן בלתי אמצעי ומסייע באתגרים נלווים. המלווים הטיפוליים באאוטריצ׳ הם בוגרי תואר שני במקצוע טיפולי ובעלי ידע וניסיון בפסיכותרפיה, אולם בדומה למנהל המקרה הקליני הם אינם מציעים רק טיפול פסיכולוגי באמצעות שיחה אלא גם התערבויות מעשיות יותר בהתאם לצרכי המטופלים (למשל סיוע במציאת עבודה, ליווי לטיפול רפואי, תרגול וחשיפה למצבים מעוררי חרדה ועוד).

השילוב שמציעים המלווים הטיפוליים בין התערבויות טיפוליות כמו פסיכותרפיה לצד אלמנטים מעשיים יותר מעולמות השיקום דומה לשילוב המשימות של מנהל המקרה הקליני כפי שתוארו כאן. שילוב זה תורם לאיחוי פיצול מקצועי בין פרופסיות שונות (טיפול ושיקום) אולם יותר מכך הוא מאפשר התייחסות לאדם באופן ייחודי מורכב וכוללני ומתן מענה מקצועי הולם.

מקורות וקריאה מומלצת

Kanter, J. (1989). Clinical case management: Definition, principles, components. Psychiatric Services, 40(4), 361-368.‏

Kanter, J. (1990). Community-based management of psychotic clients: The contributions of DW and Clare Winnicott. Clinical Social Work Journal, 18(1), 23-41.‏

Moore, C. (2003). Social Work Practice in Mental Health: Contemporary Roles, Tasks, and Techniques, Kia J. Bentley,(Ed.), Canada. Brooks/Cole, Thomson Learning. 2002. 391 pages. ISBN 0 534 54920 9.‏

Winnicott, D. W. (1977). A case managed at home 1955. In Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 118-129).‏

שיקום בבריאות הנפש ובמיוחד שרותים של שיקום בקהילה, הם פרקטיקות חדשות יחסית שהתפתחו בעולם המערבי ובישראל בעשורים האחרונים. כיום ברור שהליך טיפולי עבור מתמודדי נפש, במיוחד אלו המתמודדים עם הפרעות נפשיות קשות צריך לכלול גם אלמנט של שיקום בקהילה. ואולם מה זה בדיוק שיקום בבריאות הנפש וכיצד התפתחו התפיסות לגבי התהליך והפרקטיקות של שיקום בקהילה? ברשימה הבאה ננסה לענות על חלק מהשאלות.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של שיקום בבריאות הנפש

כבר בימי הביניים התנהל הדיון העתיק של גוף נפש או הציר הביולוגי מול הציר הספיריטואלי בהבנת האדם. תאוריות שונות ומשונות, ניסו להסביר את ההפרעות הנפשיות, כמו למשל תיאורית ארבעת הליחות של גלנוס שטענה כי ארבעה נוזלי גוף שמסבירים את כל ההפרעות הנפשיות. הנגזרת של תאוריות אלה הייתה טיפולים גופניים אכזריים כמו הקזת דם. לעומת זאת אנשי הכנסיה כנציגי הזרם הספיריטואלי האמינו באש המטהרת  ובהעלאה על המוקד והחל ציד המכשפות של נשים שרבות מהן סבלו מפסיכופתולוגיה.

בין המאה ה-16 וה-19 עלתה לראשונה האפשרות שלחלק מהמחלות הנפשיות יש בסיס אורגני. בתקופה זו מתהווים מוסדות כליאה לחולי נפש (למטרת בידוד) ובמקביל מתפתחת תנועה מוראלית לטיפול בחולי נפש שהיא תחילתה של התפיסה של שיקום בבריאות הנפש. בשלב זה מוסדות הטיפול הם עדיין מוסדות כליאה אולם בתנאים משופרים.
רק ב-1976, הוקם באנגליה, יורק, בית מחסה בגישת הטיפול המוראלי שנחשב לביה״ח הראשון למתמודדי נפש ומטרותיו היו טיפוליות יותר מכל המוסדות שקדמו לו.

במקביל, במאה ה-19 מתחילה להתהוות פנמנולוגיה להפרעות נפשיות. בלוילר מציע את השם סכיזופרניה למספר מחלות, אמיל קרפלין קורא לאותה מחלה דמנציה פרקוקס (דמנציה של הצעיר) כלומר מדגיש את הפגיעה הקוגניטיבית. בשלב זה גם מוטבע השם של הפסיכיאטריה (מ-alienist המטפל בזר, לפסיכיאטר) ושרקו ב-1862 ממונה למנהל בי"ח סלפריאטר (במקור מוסד לכליאת נשים) ומתחיל לעבוד עם שיטות כמו היפנוזה, מגנטיות וחשמל.

המאה ה-20 מביאה את התפיסה של Mental hospital. יש שינוי של מעבר מבתי חולים לעבר שיקום בקהילה במרכזים לבריאות הנפש. מתחילים לדבר על בריאות במקום על חולי ובשלהי המאה ה-20 מתחילים לדבר גם על מניעה. מכירים במתמודדים כזכאים לשירות רפואי, העבודה הסוציאלית והפסיכולוגיה הקלינית מתפתחות, ספרי הסיווג של הפרעות נפשיות מתגבשים והטיפולים התרופתיים התפתחו.

ההיסטוריה של שירותי שיקום בקהילה קצרה יחסית לאחר שנים רבות של כליאת מתמודדי נפש במוסדות סגורים

שיקום בבריאות הנפש בעת המודרנית

מלחה"ע הראשונה מהווה תפנית בתפיסה של הפרעות נפשיות והטיפול בהן, בגלל הצפת ההפרעה הפוסט טראומטית. עד המלחמה היו מספר יוצאים מן הכלל בלבד לפתרונות של שיקום בקהילה כגון טיפול במסגרת בתים פרטיים של חברים קרובים או מתנדבים כפריים בסביבת ביה״ח.

לאחר המלחמה מתחילים תהליכי חקיקה עבור מטופלים שאינם זקוקים לאשפוז אלא זקוקים לטיפול בקהילה. אלו עדיין מקרים שצריכים טיפול משמעותי של צוות רב מקצועי אשר כלל לרוב רופא משפחה, אחות, לפעמים פסיכיאטר. אלו היו הניצנים של טיפולי בית בבריאות הנפש.

בשנת 1876 החוק הסקוטי אפשר טיפול ביתי באופן ישיר בלי צורך לעבור דרך אשפוז במוסד לחולי נפש וסולל את הדרך ליצירת מיזמים שהופכים להיות כח מניע לרפורמות. כך למשל מתפתחות מרפאות עירוניות במימון העיריות לרוב, אשר הפכו בעצם למערכות של אשפוז יום והיו כוללניות – מענה גופני ונפשי.

במלחה"ע השניה  לפסיכיאטריה היה תפקיד בתוך מכונת ההשמדה הנאצית. תפיסות של נקיון הגזע חילחלו למערכת הרפואית ולעיתים פסיכיאטרים גויסו ע"י הנאצים. חולי הנפש היו הקורבנות הראשונים של הנאצים, נבחנו תפיסות הומניסטיות לכאורה להשמדת אוכלוסיות אלה לטובת הכלל – למשל ע"י המתת חסד וכו'. המדינה צריכה הייתה להתגייס לפי תפיסה זו כדי להקל על סבל האנשים הללו, לטובתם ולטובת הכלל.

המלחמה כמובן טילטלה את העולם המערבי והייתה עליה קיצונית במספר הפגועים נפשית ללא מערכות מספיקות לטפל בהם. התרחשה עליה במספר המחלקות הפסיכיאטריות והחלו  להתפתח מערכות  של שיקום בקהילה שמטרתן החזרת אנשים לקהילה כפרטים מתפקדים, לטובת ביצוע תהליכי החלמה.

אופנויות שיקום בבריאות הנפש במאה העשרים ואילך

בתחילת המאה העשרים לא היו תכשירים פארמקולוגיים יעילים, לאורך המאה התרופות הפסיכיאטריות מתפתחות. רק בשנות ה-50 יוצאות לשוק התרופות הפסיכוטיות ונוגדות הדיכאון ומאפשרות שליטה בתסמינים וקיצור משכי אשפוז.

במקביל החלו מאבקים לגבי האטיולוגיה של מחלות הנפש כאשר הפסיכואנליזה כבר תפסה מקום של כבוד והובילה רעיונות לגבי הסביבה והשפעתה.

בשנות ה-60 דיברו כבר על חמישה סוגים של שירותים לבריאות הנפש:

בתי חולים פסיכיאטריים, כמעט ללא מעורבות הקהילה.

שיתוף פעולה בין בתי חולים פסיכיאטריים לשרותי בריאות קהילתיים

מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים רגילים.

טיפולים קהילתיים – חלקם מכספי הביטוח הרפואי הממלכתי.

מסגרות ביניים בין בתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים למרכזי בריאות הנפש שמוקמו בבתי חולים כלליים.

בשנות ה-60 מתפתחות במקביל תנועה של פסיכיאטריה קהילתית ותנועה אנטי פסיכיאטרית, בין השאר בעקבות מלחמת וייטנאם ותהליכים גלובאליים אחרים. במקביל, מעמדו של ביה"ח הפסיכיאטרי הולך ומידרדר, בניגוד לבתי החולים הכלליים. הטענה היא שבתי החולים הללו אינם שונים מהמוסדות של פעם אלא שבמקום ריסון פיזי משתמשים בריסון כימי, המטרה לפי הביקורת היא ריסון ולא טיפול. באותה תקופה מינוני התרופות היו אדירים ביחס להיום, באופן רוטיני – גם על מנת להוריד ולהרגיע. תופעות הלוואי שימשו אינדיקציה לכך שהתרופה עובדת.

בארה"ב בשנות ה-60 הופיעה חקיקה חדשה שסוגרת בתי חולים, המוקד עובר להיות שיקום בקהילה. ואולם כתוצאה מכך חולים רבים יצאו לרחובות והמערכת הקהילתית לא הצליחה לקלוט אותם. זה הוביל לעליה במספר ההומלסים, עליה במקרי אלימות ופשיעה. זה הוציא שם רע לחולים פסיכיאטריים וסטיגמה. מתוך כך חזרו אנשים לבתי החולים והתחילה דינאמיקת הדלת המסתובבת.

אולם, מדיניות צמצום מיטות האשפוז במערב  המשיכה מאז שנות ה-70 ויצרה אפקט גלובאלי.

באנגליה בדקו במחקר מה קורה כשסוגרים בתי חולים. עקבו אחרי אנשים ששוחררו משני בתי חולים שנסגרו ומצאו עליה בתחומים חברתיים – יצירת קשרים למשל, לצד ירידה בסימנים השליליים. המטופלים היו שבעי רצון ורצו להישאר מחוץ לבתי החולים, נצפתה היענות מוגברת לטיפול בתרופות ועוד, אולם ההשפעות של ההעברה לקהילה לא היו אחידות בקרב כל האוכלוסיות.

התפתחות של שרותי שיקום בקהילה בישראל

בישראל קרו תהליכים מקבילים לשאר העולם המערבי.

ב-1895 הוקם 'עזרת נשים' – בית החולים הפסיכיאטרי הראשון (המכונה בי״ח הרצוג כיום – בכניסה לירושלים). החקיקה הייתה בהשפעת חוקים עותמניים – חוק 'מקלט למשוגעים' שמסדיר את הטיפול. השלטון הבריטי הרחיב את התשתית הפסיכיאטרי, הסב מחנות צבא לבתי חולים ועוד. כך מוקם למשל בי״ח אבארבאנל. בתי החולים הוקמו בשולי היישובים אבל היישובים גדלו ו'בלעו' אותם.  עם הגידול באוכלוסיה סביב העליות גדל הלחץ הציבורי להגדלה במסגרות אשפוז. העליה כהגירה גם הובילה לקשיים נפשיים נרחבים.

בשלבים אלו קמה דרישה להפעלת 'סלקציה רפואית' במחנות העליה ועלו קולות שונים מתוך המצוקה של היישוב, למשל במגמה להחזיר עולים חולים למקום ממוצאם. ההצעות הללו יושמו בחלקן ולמעשה תורת הגזע חלחלה לארץ ישראל. למשל בשנות ה-20 בבי"ח הרצוג הפרידו בין חולים מהמערב ומהמזרח ומצאו שדווקא המשכילים מהמערב מסתגלים פחות טוב בעוד המזרחים בעלי 'ההכרה הדלה' מסתגלים טוב יותר.

אחרי מלחמת העולם השניה עולים הרבה אנשים עם שיעורי תחלואה נפשית גבוהים ואין פתרונות עבורם. רבים מניצולי השואה נכנסים לבתי החולים הפסיכיאטריים, חלקם נמצאים שם עד היום, רק שנים ארוכות אח"כ הוקמו הוסטלים לניצולי שואה. למעשה היה קושי חברתי לעכל את הניצולים הללו, הם 'הפריעו' לתדמית היהודי החזק שניסו לבנות מקימי המדינה.

עם הקמת המדינה המוסדות הפסיכיאטריים עדיין בתוקף חקיקה ישנה, רק 7 שנים לאחר מכן מחוקקים חוק חדש: החוק לטיפול בחולי נפש. זה חוק שמגדיר את נושא האשפוז בכפייה אבל לא קובע מהו הטיפול המיטבי, בתוך 10 שנים מוקמים מספר בתי חולים פסיכיאטריים.

לאחר החקיקה מתחילים לקום מיזמים של פתיחת מרפאות ומוסדות מכספי תרומות. אלו הם ניצנים של מוסדות שיקום נפשי בקהילה, בעיקר בנושא התעסוקה.

בשנים 1960-65 גדל מספר העובדים המקצועיים בפסיכיאטריה ומספר מיטות האשפוז עולה. ב-1959 הוקמו לראשונה מחלקות פסיכיאטריות בתל השומר ובהמשך ברמב"ם, זוהי תחילתה של רפורמה מתוך תפיסה שצריך להכניס את הפסיכיאטריה לתוך עולם הרפואה הכללי.

המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות מאז אמצע שנות השבעים היא העברת יותר שירותים לפתרונות שיקום בקהילה וצמצום אשפוזים.

בהתאמה, מאז שנות ה-60 ועד שנות ה-90 החלו להתגבש תהליכי רפורמה, קמו יותר ויותר מרפאות בקהילה, יותר אשפוז יום (half way out) לאחר אשפוז, או טיפול יום (half way in) במטרה למנוע אשפוז.

בשנת 1989 קמה ועדה ועדת נתניהו (לא ביבי…) שמטרתה לבדוק ולהבריא את מערכת הבריאות שהייתה בקריסה בדגש עבור אוכלוסיית בריאות הנפש והאוכלוסייה הגריאטרית. הועדה הציפה את הקשיים.  זהו הנתיב שבסופו מחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995 שהוא אחד החשובים שחוקקו בישראל. החוק אומר שהמדינה מחויבת לציבור ומחויבת להגדיר סל בסיסי מינימאלי בחקיקה, דרך קופות החולים.

הועדה רואה את הבעיה בפיצול האחריות בין המדינה והקופות. היא קבעה שלא המדינה אלא הקופות הן אלה שצריכות לספק את השירותים ושצריך להגדיל את התקציב. הועדה המליצה להכניס את שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכללית וכן הכנסה לקהילה.

ב- 1991- חוק לטיפול בחולי נפש נחקק ומסדיר בעיקר את נושא הטיפול הכפוי. חקיקה גם מקבעת תקציב ואת סל השירותים, מוגדרים תפקידי הפסיכיאטר המחוזי ומצמצמים את מרחב התמרון שלו בחקיקה.

במקביל, לצד התהליכים בעולם, מתחילים לדבר יותר על שיקום בבריאות הנפש.

ב-1996 מחוקק חוק לשיקום נכי נפש בקהילה – שמגדיר מה סל השיקום של נכי הנפש, לגיבוי תהליך צמצום המיטות והדלת המסתובבת. מבקר המדינה מוציא באותן שנים דוחות המצביעים על הכשלים בתחום בריאות הנפש.

הרפורמה הביטוחית של שיקום בבריאות הנפש בישראל

כחלק מהרפורמה אמורים היו לעבור 1.9 מיליארד ₪ לקופות החולים לטובת מתן מענה לבריאות הנפש של הציבור. הרפורמה התעכבה הרבה שנים, כבר מ-1995 נעשו נסיונות להעברת האחריות על בריאות הנפש לקופות אולם נציגי הקופות, איגודים מקצועיים והמשפחות התנגדו.

המועד ליישום הרפורמה נדחה 5 פעמים עד 1997, אז חדל משרד הבריאות מלנסות ליישם אותה.  ב-2003 החליטה הממשלה על העברת תחום בריאות הנפש מסל הבריאות שבאחריות המדינה לסל של קופות החולים אולם ההחלטה לא מומשה.

בשנת 2006  נחתם הסכם בין משרד הבריאות והאוצר (ללא שיתוך הקופות) אולם הקופות בשלב מסוים התנגדו מתוך חשש לאי יציבות תקציבית. במאי 2012 – אושר ונחתם  ע"י שר הבריאות צו להעברת האחריות לקופות החולים, המשמעות היא למעשה כפיית המהלך על קופות החולים. הצו נכנס לתוקפו רק ביולי 2015 – ניתנה תקופה לקופות להיערך.

משמעות הרפורמה היא שהמדינה מתחייבת לקנות שרותים מהקופות, מעבירה כספים והקופות מקבלות על עצמן את האחריות המלאה למתן שרותי בריאות הנפש. כמו בבתי חולים כלליים – מי שמשלם על אשפוז פסיכיאטרי עכשיו הוא הקופות.  הבעלות על בתי החולים עצמם, למעט בתי חולים בודדים (אסותא-מכבי, משגב לדך-מאוחדת), נשארת אצל המדינה.

יחד עם זאת המדינה לא העבירה את האחריות לכל השירותים – נושא השיקום של נכי נפש נשאר בחזקת המדינה, כנ"ל גמילה, אסירים, תחלואה כפולה של נפש ופיגור, בריאות נפש לחיילים – משרד הביטחון ועוד.

בעקבות הרפורמה הביטוחית קופות החולים קיבלו את האחריות לבריאות הנפש ולחלק משרותי שיקום בקהילה בישראל

הרפורמה החוקתית בבריאות הנפש בישראל

הרפורמה המשפטית בתחום בריאות הנפש מקבלת פחות תשומת לב בד"כ אם כי עלתה לכותרות סביב הנושא של טיפול בכפייה.

החוק לטיפול בחולי נפש מסדיר את אמות המידה לגבי כפיית טיפול ולגבי זכויות החולה גם במצב של אשפוז כפוי ואולם הגיעו לבתי משפט מקרים של אשפוזים לא מוצדקים. השופטת נתניהו ב-1987 פסקה שצריך להעלות את סף האשפוז.

ב-1991 נחקק החוק הישראלי החדש לטיפול בחולי נפש. תכליתו גם לקדם שילוב בקהילה ולהגן על חולי הנפש מאפשרות שיאושפזו בכפיה.

ב-1992 – נחקק חוק היסוד: כבוד האדם וחרותו. סעיף 5 בחוק קובע שלא מגבילים את חרותו של אדם, סעיף 8 מסייג.

חוק זכויות החולה ב-1996 הוא חוק כללי שמגדיר את זכויות החולה ולא מחריג את הפסיכיאטריה. החוק לא מבטל את החוק לטיפול בחולי נפש. החוק מגדיר את זכויותיו  של אדם כשמקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ופרטיותו.

1998 – חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, זה כולל את זכויותיו של נכה נפש לקבל טיפול במרכזי הבריאות וסיפוק צרכיו המיוחדים בדרך של השתתפות שוויונית ופעילה בכל תחומי החיים.

בשנת 2000 – החוק לשיקום נכי נפש בקהילה, חוק ספציפי לפסיכיאטריה.

בחקיקה החדשה  – חוק לטיפול בחולי נפש מ-1991, יש שיפור לעומת החוק משנות ה-50:

החוק מחייב בדיקה ע"י פסיכיאטר לפני נקיטת תהליך של אשפוז, הפסיכיאטר מעביר את תוצאות הבדיקה לפסיכיאטר המחוזי, הוא מחליט אם האדם יאושפז.

הבדיקה עצמה יכולה להיות בכפיה. הגורם הפונה לבדיקה בכפיה יכול להיות כל אדם. כמובן שתפקיד הפונה וקרבתו למטופל משחקים כאן תפקיד. הפסיכיאטר יכול להוציא הוראת בדיקה דחופה או שאינה דחופה, בהתאם למסוכנות.

לאדם יש זכויות לערער על ההחלטות

יש הגדרה של מי הפסיכיאטר המחוזי – זהו תפקידו היחיד למניעת ניגוד אינטרסים

הפסיכיאטר המחוזי צריך להיות 'משוכנע' שהתקיימו עילות אשפוז.

החוק שואף לאזן בין 3 אינטרסים:

הגנה על שלום הציבור ובטחונו

הגנה על חירותו וכבודו של היחיד

הטיפול בחולה והגנה עליו מפני עצמו

החוק אינו מגדיר מהי מחלת נפש – סכיזופרניה? דיכאון? אנורקסיה? וכו' בתוך החוק מפורט שמדובר במחלה שמשבשת את השיפוט של האדם – כלומר מסנן למצבים פסיכוטיים. בהתאמה, אדם דכאוני למשל שרוצה להתאבד לא ניתן לעצור אותו מתוקף החוק, אלא אם זה דיכאון פסיכוטי.

אשפוז כפוי בבריאות הנפש

לפי החוק, 3 תנאים צריכים להתקיים בו זמנית לאשפוז כפוי:

1. האדם נבדק ונמצא פסיכוטי
2. נקבעה מסוכנות
3. והאדם מתנגד לאשפוז/טיפול

תוקף האשפוז הכפוי – שבועיים (שבוע ושבוע נוסף לאחר פניה להארכה).

מנהל בית החולים יכול להוציא הוראת מנהל לאשפוז כפוי דחוף ל-48 שעות ללא פניה לפסיכיאטר המחוזי – על מנת לספק פתרון זמני במצב דחוף עד הפניה לפסיכיאטר המחוזי. זה קורה לעיתים גם כשמישהו שהתאשפז מרצון מבקש להשתחרר והמנהל מתרשם ממסוכנות.

בתום שבועיים, אם עדיין מתקיימים התנאים צריך לפנות לועדה פסיכיאטרית – זו כבר זרוע חצי משפטית, במעמד של בית משפט שלום. הועדה מגיעה לביה"ח, דנה במקרה ומחליטה. יש לה סמכות להאריך אשפוז לשלושה חודשים נוספים. עדיין יש זכות ערעור וגם כיום יש זכות לייצוג משפטי. אחרי 3 חודשים הוועדה יכולה להאריך לעוד 3 חודשים.

תכנית הטיפול אינה מוגדרת בחוק – האדם צריך לקבל תכנית טיפולית לפי הערכה קלינית. ניתן לכפות על אדם טיפול תרופתי אך לא טיפולים כמו נזעי חשמל (ECT).

המערכת לא מגדירה כיום אשפוז בית – אשפוז בכפיה נעשה רק בבי"ח – זה יכול להיות בי"ח פסיכיאטרי או כללי.

חוק זכויות החולה מגדיר:

1. הסכמה מדעת
2. חובת ניהול רשומה רפואית
3. זכות המטופל לקבלת מידע

טיפול בכפייה הוא אחד הנושאים החשובים ביותר שמנסה להסדיר החוק בתחום של שיקום בבריאות הנפש

שיקום בקהילה לפי תפיסת אאוטריצ׳

שיקום נפשי בקהילה אינו מסתמך רק על אנשי מקצוע אלא גם על גורמים בסביבת המטופל כגון בני משפחה, מכרים ועוד. אלמנט חשוב של שיקום בבריאות הנפש הוא נורמליזציה – החזרה לסביבה ולתפקוד. בי"ח בהגדרתו מקושר לפתולוגיה, שרותי בריאות בקהילה צריכים להיות עם אוריינטציה לבריאות והחלמה. לפיכך גם קופות החולים כבר מוגדרות כיום  כשירותי בריאות. מדדי הבריאות הם לא בהכרח שלילת החולי אלא שלל מדדים של תפקוד והחלמה אישית.

צוות אאוטריצ׳ פועל תחת האמונה כי מצבים רבים של אתגרים נפשיים ואפילו משברים אקוטיים יכולים להיות מוכלים בקהילה בעזרת המשפחות וניתן למנוע רבים מהאשפוזים הפסיכיאטריים. בהתאמה לגישה זו, פועל הצוות לחיזוק או הקמה בעזרת בני משפחה של רשת תמיכה אורגנית למטופלים, לצד הפעלה של צוות רב מקצועי הפועל בבתי המטופלים, בקליניקות או ברשת האינטרנט לפי הצרכים.

הצוות הרב-מקצועי שלנו משלב פרקטיקות מעולם הטיפול הפסיכולוגי לצד פרקטיקות וכלים שיקומיים על מנת להתאים את המענה הייחודי והמדוייק לכל מטופל ולכל משפחה הפונים אלינו בהתאם לאתגרים, לכוחות ולצרכים הספציפיים.

 משפחות של מתמודדי נפש מושפעות רבות מהמצבים של יקיריהן וגם יכולות להשפיע עליהם. אנחנו באאוטריצ׳ מטפלים מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית המבקשת להדגיש את מקומן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכי הריפוי וההחלמה ומנסה להעניק להם את הכלים והתמיכה הדרושים על מנת להקל על הקושי שלהן כמו גם לתמוך בתהליכי ההחלמה של יקיריהם. ברשימה הנוכחית נציג מספר רעיונות והצעות לגבי תפקידן של משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים של החלמה וריפוי.

מאת: צוות אאוטריצ׳.

פרספקטיבה הסטורית בנוגע למשפחות של מתמודדי נפש

בעבר התפיסה הרווחת הייתה כי היווצרותה של מחלת הנפש כרוכה במערכת יחסים לא בריאה בין בני המשפחה. בהתאמה לתפיסה בעייתית זו, במסגרת הטיפול בני המשפחה הורחקו מבן המשפחה החולה, והושארו מחוץ למסגרת הטיפולית שלו בבתי חולים פסיכיאטריים.

לצד זה, התפתחה בעיקר בשנות ה-50 עמדה מקצועית הקושרת בין פסיכופתולוגיה של הורים לבין התפתחות הפרעות נפשיות אצל ילדיהם. במחקרים בהמשך לא נמצאו הוכחות לעמדה זו אולם תאוריות אלו, למרות שלא הוכחו, הותירו תחושות אשמה וקושי בקרב המשפחות ותרמו לסטיגמה שלילית שלהן (למשל אליצור,טיאנו, מוניץ ונוימן, 1987).

בעשורים האחרונים אנו עדים לשינוי חיובי של הגישות כלפי משפחות של מתמודדי נפש. בני המשפחה הפכו מ"גורם" (או לפחות "תורם") למחלה לשותפים מלאים לטיפול (care) , הזקוקים לכלים למען הסיוע בתהליך ההחלמה של קרוב המשפחה. זו התפיסה המנחה גם אותנו בצוות אאוטריצ׳ במהלכים הטיפוליים אותם אנו מציעים ליחידים ובני משפחה.

כיצד יכולות לסייע משפחות של מתמודדי נפש להליכי החלמה?

הסיוע של בני המשפחה למתמודדי הנפש מקל גם על היחידים וגם על בני המשפחה מכיוון שהוא מפחית את הסבל של כל בני המשפחה ומייצר תחושות חיוביות של תרומה, נתינה ושליטה לעומת חוסר אונים ופסיביות.

השלב הראשון בהתערבות של משפחות של מתמודדי נפש בתהליך ההחלמה שלהם הוא בלמידה על המחלה ועל ההחלמה ממנה. לאחר מכן הם יכולים בעזרת אנשי המקצוע בשלל אמצעים כגון: להעריך את הצרכים והמשאבים, ללמוד כיצד לסייע להתמודד עם סימפטומים ולהפחית סיכויים להישנות של המחלה, ליצור סביבה תומכת, לחזק את הכוחות של המתמודדים, להתמקד בעתיד ולא לשקוע בעבר, לחגוג צעדים קטנים לעומת החזקה בציפייה לשינויים גדולים בתוך פרק זמן קצר ועוד ועוד.

להלן רשימה חלקית של אפשרויות לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליכים שלהם:

• טיפוח עצמי חיובי של האדם באמצעות מתן חיזוקים להצלחות.
• תמיכה בנגישות להזדמנויות ופעילויות הקשורות בגילוי עצמי: טיפול, כתיבת יומן, כתיבת שירים וכו'
•  עידוד של המתמודד לתת מעצמו לאחרים ולא רק לקבל.
•  עידוד של המתמודד לפתח קשרים חברתיים.

ועוד…

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בין השאר בעידוד תפקוד

אמצעים לתמיכת משפחות של מתמודדי נפש בתהליך החלמה

להלן כמה הצעות לפעולות מעשיות שיכולים לבצע חברי משפחות של מתמודדי נפש על מנת להקל על המתמודדים ולתמוך בתהליכי ההחלמה שלהם:

הגדרת משמעות ההחלמה

בני משפחה ומתמודדים יכולים לבחון יחדיו את משמעות ההחלמה. תהליך זה יכול להתבצע באמצעות שיחות שאינן מלחיצות על אפשרויות לשינוי. במסגרת השיחות יוכלו בני המשפחה לעזור למתמודד לחשוב על חייו כבעלי הזדמנות ופוטנציאל ומתוך כך לעזור לאדם להגדיר את ההחלמה בשביל עצמו – כיצד הוא היה רוצה שחייו יראו? מה היה רוצה לעשות עם הזמן שיש לו? אמצעי יעיל בשיחות מהסוג הזה הוא שימוש בשאלות פתוחות כגון: "אם לא היו לך כמה מהקשיים שאתה חווה לאחרונה, מה היית עושה שאינך עושה כיום?"

בחינת מידת שביעות הרצון וסיפוק מתחומים שונים בחיים

משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להם בהתבוננות עצמית ורפלקציה על תחומים שונים בחייהם כגון

• חברויות
•  עבודה משמעותית
•  פעילויות פנאי.
• מערכות יחסים משפחתיות.
• מצב דיור.

ההתבוננות המשותפת על הסטטוס של המתמודד בכל אחד מתחומים אלה ואחרים, כאשר היא נעשית באופן לא שיפוטי ותומך, מסייעת בקביעת מטרות לשיקום ומהווה את הצעד הראשון בהתקדמות לעברן.

תמיכה בקבלת החלטות אוטונומית

בני משפחה של מתמודדי נפש יכולים לתמוך בקבלת החלטות עצמאיות של יקיריהן ולקיחת אחריות על התוצאות. תהליך זה מתאפשר במסגרת דיון בצורה פתוחה על חששות, מתוך כבוד לזכות המתמודד/ת לקבל החלטות. במסגרת שיחות אלה ניתן להשתמש בשיטות לפתרון בעיות ולסייע למתמודדים לראות שמכשול או קושי אינם סיבה לויתור על התהליך, כמו כן כדאי להדגיש כי מותר לטעות ויש לכבד את "הכבוד שבסיכון".
לעומת זאת כשמזהים טעות שנעשתה כדאי להימנע מלומר "אמרתי לך" ולהתבונן יחד על החלטה כלשהי שהתקבלה והבנת חסרונותיה.

ניהול לחץ

לחץ הוא גורם מעכב ומסכן בתהליכי החלמה של מתמודדים ובכלל. לבני משפחות של מתמודדים יכול להיות תפקיד מרכזי בזיהוי, מניעה ו/או הפחתה של לחצים בקרב יקיריהם ובסביבת הבית בכלל. כדאי לזהות לצד המתמודד את האופן בו הלחץ משפיע  על סימפטומים והישנות המחלה ולפתח יכולת לזהות סימנים של לחץ (פיזיים או נפשיית) וכן אסטרטגיות להפחתת לחץ.

לפתח תוכנית למניעת הישנות המחלה

תהליך הישנות המחלה (relapse) הוא טבעי בחלק מההפרעות הנפשיות ולרוב ניתן לזהות אותו מראש. משפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע להן בזיהוי הסימנים להישנות המחלה, למשל ע״י שיקופים עדינים.
כמו כן חשוב להחליט על צעדים ליצירת תכנית למניעת הישנות תוך זיהוי מנגנונים מגנים (כגון שגרה, ספורט, טיפול ועוד)

לשמר את התקווה 

אחד המשתנים החשובים להחלמה הוא שימור של התקווה ומשפחות של מתמודדי נפש יכולות לסייע בכך רבות. תנאי ראשון והכרחי לכך הוא האמונה של בני המשפחה ביקיריהם וביכולת שלהם להחלים. בהמשך לכך יש להעביר את מסר האמונה של משפחות של מתמודדי נפש אליהם ולהדגיש כי הם יכולים להחלים וליצור שינויים רצויים. כדאי לשים לב לכל שיפור הכי קטן ולציין אותו ובמקביל להבין שהחלמה לוקחת זמן ומתקדמת באופן שאינו לינארי. ככל שיותר בני משפחה של מתמודדים וחברים וקרובים אחרים מעורבים בתהליך, ניתן לפתח חזית אחידה או ׳קנוניה׳ של תקווה המשותפת לכל הגורמים, כולל כמובן אנשי המקצוע.

שימור התקווה הוא אחת המשימות החשובות של משפחות של מתמודדי נפש

מצוקה של חברי משפחות של מתמודדי נפש

מחקרים רבים מדדו וזיהו את המצוקה ותחושת הנטל (burden) הכרוכה בהיות בן משפחה של מתמודד נפש. בין השאר דווח על תחושות חרדה, תסכול, דאגה, עומס, דיכאון, אבל, כעס, בושה ואשמה.

 נהוג להתייחס בהקשר הזה לנטל אובייקטיבי הכולל בעיות פרקטיות יומיומיות כגון מגבלות על זמן הפנאי, מגבלות על התחום החברתי והתעסוקתי, אובדן הכנסה, ופגיעה ביחסים המשפחתיים ובחלוקת התפקידים בבית, לעומת נטל סובייקטיבי המתאר את ההשלכות הפסיכולוגיות השליליות של המחלה על המטפלים כגון תחושות של אובדן, דיכאון, חרדה ובושה.

במחקר אשר עסק בהתמודדות של בני משפחה של אנשים עם מחלות נפש עם סטיגמות חברתיות (שטרוך, שרשבסקי, שגיב, בידני-אורבך ולכמן, 2006), ההורים שרואיינו דיווחו על:

איך אפשר להקל על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש

על המצוקה של משפחות של מתמודדי נפש משפיעים  משתנים שקשורים למחלה (חומרה, משך), תמיכה משפחתית שהמשפחה זוכה לה, סגנונות התמודדות עם המחלה, האופן בו המחלה נתפסת על ידי המשפחה ועוד.

על מנת לסייע למשפחות של מתמודדי נפש חשוב להכיר בנטל שלהן עצמן ולא לראות בהן כלי ליצירת שינוי בהתנהגות המתמודדים עצמם בלבד. שרותים שונים למשפחות יכולים להציע מתן כלים ותמיכה באופן קבוצתי או פרטני. בין השירותים הקבוצתיים ניתן למצוא קבוצות פסיכו-חינוכיות (מתן ידע וכלים להתמודדות משפחתית עם המחלה), קבוצות תמיכה (מתן תמיכה הדדית ושיתוף), קבוצות ממוקדות סטיגמה (הפחתת הנטל שקשור בסטיגמה) ועוד. השירותים הפרטניים מגוונים גם הם וכוללים הדרכה וליווי למשפחות בהתאם לצרכיהן.

בנוסף, מחקרים על בני משפחה המטפלים באנשים עם תחלואה נפשית קשה מצאו כי רמות גבוהות יותר של תמיכה חברתית היו קשורות באופן חיובי לאיכות החיים, וקשורות באופן שלילי לנטל הטיפול ולבדידות (Zhang et al., 2021)

המענה של אאוטריצ׳ לסיוע עבור משפחות של מתמודדי נפש

צוות אאוטריצ׳ פועל כאמור מתוך תפיסה מערכתית-משפחתית הרואה במשפחות של מתמודדי נפש חלק חשוב ובלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. למעשה רבים מהטיפולים אצלנו מתחילים ביוזמת בני משפחה ואנו מדגישים כבר בקשר הראשוני עמם שהם חלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. המעורבות של הורים ובני משפחה יכולה לבוא לידי ביטוי בהשתתפות רציפה בתהליכי ייעוץ והדרכה, שמירה על קשר רציף עם הצוות הטיפולי, הפעלה של רשת של תומכים ומקורבים , השתתפות בתהליכים של טיפול לכל המשפחה ועוד.

במסגרת אינטראקציות אלה בין משפחות של מתמודדי נפש ואנשי צוות אנו מאמינים כי הסברה (פסיכו-אדוקציה) לגבי ההפרעות הנפשיות והטיפול בהן צריכה להיות מרכיב חשוב בהתערבויות ופועלים על מנת לסייע בכך. מעבר לכך אנו מאמינים כי התערבויות צריכות לכלול את בני המשפחה לא רק כבעלי עניין המשפיעים על המתמודדים עצמם, אלא גם כלקוחות בפני עצמם, הזקוקים לעזרה, תמיכה והדרכה מתמשכים.

מקורות וקריאה מומלצת

שטרוך, נ', שרשבסקי, י', בידני־אורבך, א', לכמן, מ', שגיב, מ' וזהבי, ט' (2007).

סטיגמה בתחום בריאות הנפש: עמדות, התנסויות והתמודדויות של הורים לאנשים המתמודדים עם מחלה פסיכיאטרית (דו"ח מחקר). ירושלים: מכון ברוקדייל.

Alyafei, A. H., Alqunaibet, T., Mansour, H., Ali, A., & Billings, J. (2021). The experiences of family caregivers of people with severe mental illness in the Middle East: A systematic review and meta-synthesis of qualitative data. Plos one, 16(7), e0254351.‏

Corrigan, P. W., & Miller, F. E. (2004). Shame, blame, and contamination: A review of the impact of mental illness stigma on family members. Journal of Mental Health, 13(6), 537–548.‏

Hasson-Ohayon, I., Or, S. E. B., Vahab, K., Amiaz, R., Weiser, M., & Roe, D. (2012). Insight into mental illness and self-stigma: The mediating role of shame proneness. Psychiatry Research, 200(2-3), 802–806.‏

Lefley, H. P. (1992). The stigmatized family. Stigma and mental illness, 127–138.‏

Zhang, B., Conner, K. O., Meng, H., Tu, N., Liu, D., & Chen, Y. (2021). Social support and quality of life among rural family caregivers of persons with severe mental illness in Sichuan Province, China: mediating roles of care burden and loneliness. Quality of Life Research, 30(7), 1881-1890.‏