חלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים נפשיים קשים
חלומות בטיפול פסיכולוגי מסייעים למטפלים ומטופלים להציץ אל העולם הלא מודע של המטופלים. התבוננות זהירה בתכנים העולים בהם ובהיבטים נוספים של החלומות, יכולה פעמים רבות לסייע בהבנה מעמיקה יותר של התכנים המעסיקים את הנפש, ולקדם את המטופלים ואת הטיפול.
גישות מסוימות בפסיכותרפיה משתמשות בחלומות בטיפול פסיכולוגי, ולעיתים כמרכיב מרכזי בטיפול. ואולם, תאורטיקנים ואנשי טיפול חלוקים בדעות סביב השאלה האם ובאיזה אופן נכון להשתמש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים נפשיים מורכבים, במיוחד במצבים של פסיכוזה פעילה.
הפוסט הנוכחי עוסק בחלימה וערות, שיגעון ושפיות, עולם פנימי ומציאות. הוא נוגע בקשר שבין חלימה ופסיכוזה ועוסק בשאלת השימוש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים הנפשיים המורכבים ביותר. הרעיונות המובאים כאן מבוססים בין השאר על איסוף וניתוח שיטתי של חלומות של מטופלים במחלקה פסיכיאטרית.
מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.
'כשהחלק הנאצל של הנפש מתנמנם והתבונה שוב אינה נשלטת, לעת הזאת, חיית הפרא אשר בתוכנו, שכבר מילאה כרסה בבשר ובמשקה, יוצאת לחופשי ומתנערת מן השינה כדי לצאת ולחפש את הדבר אשר ישמח את יצריה שלה. ידוע תדעו, כי לעת הזאת היא משירה מעליה כל שריד של בושה ותבונה ואין היא דבקה במאום. בשעשועיה לא תירתע מלהתעלס עם האם או עם כל יצור אחר, גבר, אל, בהמה, ולא תחסוך מעצמה שום מאכל אסור ושום מעשה דמים. בסיכום, אין עזות פנים ואין הבל שייבצרו ממנה.' אפלטון – הרפובליקה
אפלטון מתייחס כאן בדבריו משנת 390 לפנה"ס אל החלומות ככאלו המגלים את טבעו האמיתי של האדם. במידה מסוימת, תפיסה זו מקובלת בקרב פסיכולוגים ואחרים גם כיום.
ההיסטוריה של חלומות
חלומות מרתקים אנשים מתרבויות שונות ברחבי העולם משחר ההיסטוריה. המצרים הקדמונים, בדומה לעמי התקופה הקלאסית , האמינו כי חלומות הם שדרים מן האלים וכבר בשנת 1300 לפנה"ס הוציאו את ספר החלומות הקדום ביותר ובו פירושים לשדרים אלו. התנ"ך מלא וגדוש בחלומות (יעקב, יוסף, פרעה, דניאל, שלמה ונבוכדנצר). ההבדלים הדתיים העמוקים בין הדתות המונוטאיסטיות לבין עובדי האלילים לא מצאו ביטוי ביחס לחלומות. אלה וגם אלה מצאו בחלומות בשורות מטעם ישויות בהם האמינו.
עמי התקופה הקלאסית הניחו כדבר מובן מאליו שהחלומות קשורים לעולם היצורים העל אנושיים שבהם האמינו ונושאים עמם בשורות מטעם האלים והדמונים. הם הניחו גם שלחלומות יש כוונה משמעותית עבור החולם המתבטאת בד"כ כבשורה לגבי העתיד (פרויד, 1899: 74).
בעת העתיקה ניתנו הסברים, שהציגו את החלום כיצירה חיצונית. חלומות פורשו כדברי אלים, רוחות או שדים, וקראו בהם בשורות בנוגע לחיי החולם, עלי אדמות ולאחר המוות. לצד הסברים אלו רווחו אחרים אשר ראו בחלום יצירה פנימית נפשית של החולם. החלום בתקופות המתקדמות יותר נתפס כאמצעי, דרכו עוברות התרחשויות של מפגשים בין הנפש, המשוטטת מחוץ לגוף במהלך השינה, לבין נפשות אחרות (שיינפלד, 1994 :7).
בעת המודרנית מוסכם כי החלום הוא חוויה סובייקטיבית של מראות דמיוניים מחשבות או תחושות במהלך השינה. החלומות הם יצירתו של החולם ושייכים לו לבדו. כל אחד ואחד הוא המחבר הבלעדי של חלומותיו, והם האמת העמוקה, הכנה והסובייקטיבית ביותר שלו.
הביולוגיה של חלומות
מבחינה ביולוגית-פיסיולוגית פעולת החלום – החלימה, מיוחסת לשנת REM (Rapid Eye Movements), שבה יש תנועות של העפעפיים, ומתרחשת במהלך השלבים הסופיים יותר של מעגל השינה. כשמעירים אדם משלב זה בשינה, כמעט תמיד הוא ידווח על חלום בו היה שקוע, ושיעור ההיזכרות יורד ככל שעובר זמן ממושך יותר מסיום תנועות העיניים ליקיצה. החלום אינו ייחודי רק לשלב ריצודי העיניים המהירים, אולם שכיחות החלום בשלב זה גבוהה בהרבה מאשר בשנת Non-REM, והחלומות "חיים" יותר, דרמטיים ועשירים בהתרחשויות ובדימויים, בעוד חלומות בשלבים אחרים מזכירים יותר המשך של מחשבות רגילות. בשלב ה- R.E.M רישום הפעילות החשמלית של המח (EEG) דומה למדי למה שנרשם במצב ערנות. נמצא שאם תיחסך שנת REM היא תעלה בלילה שלאחר מכן. יתרה מכך, אם לא נוכל להשלים את החלום במהלך השינה נהיה במעין מצב של חשיבה-חלימה במהלך הערות.
חלומות בטיפול פסיכולוגי
בשנת 1899, פרסם פרויד את ספרו 'פשר החלומות' אשר נחשב בעיניו ל"גילוי בעל הערך הגדול ביותר שנתמזל מזלי לגלות". בספר זה הוא קבע כי לא זו בלבד שהחלומות אינם נפתולים אקראיים, שמקורם נעוץ אולי בגירויים חיצוניים, אלא להיפך: החלומות הם גילויים חשובים ביותר של חיינו הפנימיים. בפתח ספרו מצהיר פרויד כי בדעתו להוכיח שיש טכניקה פסיכולוגית המאפשרת לפרש חלומות, וכאשר מיישמים אותה מתברר שכל חלום הוא תבנית ממשית בעלת משמעות (פרויד, 1899). לתפיסתו החלומות אינם מקריים אלא מחוברים למחשבות מודעות ולבעיות.
פרויד התייחס לחלומות כאל הגשמות מוסוות של משאלות החולם, לעיתים המשאלות הסמויות ביותר, אפילו כאלה שהכרתו דוחה אותן בהקיץ. יש כמובן גם הצטברות של תמונות מבולבלות אולי חסרות פשר (להן קרא פרויד 'התוכן הגלוי' של החלום), אבל הצטברות זו מיועדת לתמוך בתוכן הסמוי של החלום, 'מחשבות החלום' שהן הגיוניות לחלוטין ואפשר לפרשן באמצעות פסיכואנליזה.
חלומות, טען פרויד, מצרפים יחדיו שתי פונקציות:
- מאפשרים למשאלות אסורות להתבטא בצורה מוסתרת.
- מתירים לישן החולם להמשיך לישון בלא הפרעה כך שהחלום שומר על רצף השינה.
הפנטזיות והסמלים המודחקים קשורים לדעת פרויד וברוח התיאוריה שלו בעיקר למין ולתוקפנות. החלום הוא הצורה הסמלית ה"מכובסת" לביטוי דחפים ומאוויים אלו והוא תורם בכך לפתרון הקונפליקט שבין הדחפים הפרימיטיביים והמעצורים התרבותיים.
חלומות בטיפול פסיכולוגי אחרי פרויד
פרויד כתב כי 'פירוש החלום הוא דרך המלך להכרת הלא מודע בחיי הנפש' ופירש את החלומות של עצמו ושל מטופליו ברוח התיאוריה שלו. אחד המרכיבים בפירוש החלומות בהם דבק באופן עיקש, הוא כי סמלים מסוימים המופיעים בחלומות הנם תמיד בעלי אותה משמעות עצמה. עמדתו בשאלת המניע לחלימה ושיטת הפירוש שלו עוררו התנגדות רבה.
לאחר פרויד, היו אלה ארלו וברנר שעיגנו ופיתחו את תפיסת החלום ברוח המודל החדש. הם טענו שהחלום הוא תוצר של משחק כוחות בין האני, הסתמי והאני העליון, תוצר של קונפליקטים פנימיים בין מערכות אלו ובתוכן (אייפרמן, 2007).
ככל שרבו התיאוריות הפסיכואנליטיות, כן רבו המטרות שהוגדרו ע"י פסיכואנליטיקאים שונים כמניעות את החלימה : גיבוש העצמי, מטרות התפתחותיות בין אישיות, חשיפת ההעברה כלפי המטפל, שליטה על העצמי, אינטגרציה של העצמי, הכלה של רגש, פתרון בעיות ועוד (אייפרמן, 2007).
אחרי פרויד, התחוללו תפניות עקרוניות בשאלת עצם מהותו של החלום והועלו אף סימני שאלה מרחיקי לכת ביחס להנחת היסוד שלו שלחלום יש משמעות נתונה שניתן לגלותה. קצרה היריעה מלהרחיב כאן על השתלשלות היחס לחלומות בטיפול פסיכולוגי אולם זרמים רבים בפסיכותרפיה, משתמשים גם היום בחלומות ככלי חשוב ביותר בטיפול, ואלו מסייעים בהתמודדות עם מגוון בעיות.
חלומות ומצבי תודעה נוספים
כולנו חיים למעשה בתוך רצף של מצבי תודעה משתנים.
התודעה שלנו נוטה לקפץ ממקום למקום כמו קופיף עצבני שמקפץ בין הענפים – אם אנחנו לא מרוכזים במשהו מסוים (ולפעמים גם אם כן..), אנחנו כל הזמן חושבים, נזכרים, מתכננים, חולמים בהקיץ, הוזים, מפנטזים ועוד.
הזרם הבלתי פוסק הזה מכונה גם 'רצף התודעה' וקשה מאוד, אולי בלתי אפשרי, לעצור אותו ולשלוט בו לפרקי זמן ארוכים. אנו חשופים תמיד לפלישה של מחשבות, רגשות והסחות דעת שונות. אלו המתרגלים מדיטציה מכירים היטב את הסוגיה הזו ושואפים באמצעות תרגול ללמוד להתבונן ברצף התודעה, ללא התערבות וללא שיפוט.
ואולם, מה קורה לתודעה שלנו כשאנחנו ישנים…? לפעמים אנחנו חושבים בטעות ששינה כמוה כ'כיבוי המנוע' ועצירת הרצף הבלתי פוסק של התודעה, אולם זו כאמור טעות. כשאנחנו ישנים הפעילויות המוחיות והתודעתיות שלנו נמשכות ואחד הביטויים לכך הוא החלומות.
חלומות הם למעשה אזור תודעתי נוסף, הוא יכול להיות מקום מוכר או זר, מרגש ומקסים או מפחיד ואכזר, בעיקר זהו מקום ללא גבולות אשר חוקי המציאות כמו זמן או מקום, לא מגבילים אותו. רצף התודעה ממשיך לזרום גם שם ולעיתים אפילו ביתר עוצמה, בין אם אנחנו ערים לכך (תרתי משמע) או לא.
רוב האנשים, במרבית המקרים יודעים בגדול להבחין בין מצבי תודעה שונים. למשל אנשים קמים בבוקר ואומרים 'חלמתי חלום', מספרים על חלומות בטיפול פסיכולוגי, או שוקעים במחשבה ויודעים להגיד לאחר מכן 'התנתקתי' 'התעופפתי' או 'חלמתי'. יש אירועים תודעתיים מבלבלים כמו דז'ה וו למשל ('זה כבר קרה לי או שחלמתי את זה?'), אבל אלו הן סה"כ התנסויות חריגות ובאופן כללי אנחנו יודעים לעקוב אחרי האזור הכללי בו נמצאת התודעה שלנו.
חלומות צלולים
יש כאלו אשר אף פיתחו ושיכללו את היכולת הזו. למשל, חולמים החווים חלומות צלולים (Lucid Dreams), מודעים תוך כדי החלום לכך שהם למעשה חולמים.
הידיעה הזו מאפשרת להם להשפיע על החלום ולשנות אותו. למעשה, אם אני מודע לכך שמדובר בחלום, הרי הכול אפשרי! אני יכול לעוף או להגיע למקומות בהם לא הייתי או אפילו 'להזמין' כל מיני אנשים להיפגש, או אולי אפילו אלים…? חולמים צלולים מדווחים על חוויות שונות, משונות ומרתקות המתאפשרות דרך השליטה והמעבריות בין מצבים שונים של תודעה.
לעומת זאת, אצל חלקנו, לפעמים, מצבי התודעה מתבלבלים. קו הגבול בין מציאות, חלום ודמיון מיטשטש אז וכבר לא ברור איזו התנסות שייכת לאיזו קטגוריה.
חומרים משני תודעה למשל יכולים לעשות את זה עבורנו וכך גם מצבים של מצוקה חריפה או של משברים נפשיים המכונים מצבים פסיכוטיים. מצבים אלו מאופיינים בין השאר בפגיעה ביכולת להבחין בין המציאות והדמיון, היא מה שמכונה אובדן קשר עם המציאות או פגיעה בבוחן המציאות.
הקשר בין פסיכוזה וחלומות
אבל רגע… גם חלימה היא מצב של אובדן קשר עם המציאות לא? בדיוק כך.
הוגים רבים כבר הצביעו על הקשר שבין חלימה למצבים פסיכוטיים.
הנה כמה דוגמאות מעניינות המובאות כלשונן:
Aristotle: ‘…The faculty by which…we are subject to illusion when affected by disease, is identical with that which produces illusory effects in sleep.’
Kant: The lunatic is a wakeful dreamer.’
Schopenhauer: A dream is a short-lasting psychosis, and a psychosis is a long-lasting dream.’
Freud(1940): ‘A dream, then, is a psychosis.’
Jung(1909): ‘Let the dreamer walk about and act like one awakened and we have the clinical picture of dementia praecox
הפסיכואנליטיקאי השוויצרי קארל יונג המופיע כאן בציטוט האחרון, תפס את החלומות באופן מעניין כתוצר אוטונומי של הלא מודע, בעל תפקיד משלים ו/או מפצה אל מול המודע. לשיטתו, על מנת לתפוס חלום כחלום, דרושה פונקציה מבחינה, כלומר אגו מתפקד. דרושה יכולת לתפוס את הסמלים העולים מהלא מודע כהתנסויות שונות מהערות ביום-יום. פסיכוזה, לעומת זאת, מובנת ע"י יונג כמצב בו המודעות מוצפת ע"י תכנים של הלא מודע. למעשה המחסום נפרץ ואלמנטים של הלא מודע האישי מציפים את המודע ובאים במגע ישיר עם העולם החיצוני. היכולת להבחין בין מצב פנימי לבין המציאות החיצונית, אובד. מכאן הוא מגיע למסקנה שפסיכוזה למעשה מקבילה למצב של חלום ללא שינה.
אם כך, במה דומים חלומות ומצבים פסיכוטיים? מה בעצם קורה לחלומות של אנשים המצויים במצבים פסיכוטיים? האם הם חולמים כמו כולם? מהם התכנים של החלומות שלהם? האם יש לחלומות שלהם ערך תרפויטי, כמו שאנחנו מאמינים שיש לאנשים שאינם סובלים אלו?
האם חולמים חלומות גם בזמן פסיכוזה?
בעבודתי במחלקה פסיכיאטרית התמודדנו[1]עם חלק מהשאלות הללו במסגרת קבוצת חלומות של מטופלים מהמחלקה אותה קיימנו במשך כשנה. חלק מהתשובות היו מפתיעות.
ראשית, בימינו ידוע ממחקרים על המח כי הפעילות המוחית הקשורה בחלימה היא אוניברסלית. למעשה היא מופיעה לא רק אצל בני אדם אלא אצל יונקים באופן כללי ונמצא כי הפעילות המוחית במהלך שנת REM, דומה לפעילות המוחית בקורטקס, בהצגת גירוי ויזואלי בזמן ערות. האבות המייסדים של הפסיכואנליזה לא היו חשופים למחקרים מודרניים אלו והתמודדו עם שאלת החלומות של המטופלים הפסיכוטיים ברמה תאורטית ומעשית.
דוגמא בולטת לכך היא תפיסתו של הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי הבריטי הנודע וילפרד ביון. הוא תפס את החלום כאינטגרציה בין חלקים – הפונקציה החולמת הופכת את הלא מודע והמודע למובנים יותר, בכך שהם הופכים למשהו שניתן לעבד ולמעשה מסייעים באינטגרציה של תהליכי חשיבה (אגב זו תפיסה הפוכה מזו של פרויד אשר האמין שהחלום מסתיר את המשמעות האמתית ויש לפרק אותו כדי לגלות אותה). לדעת ביון אנשים המצויים במצבים פסיכוטיים אינם חולמים כי הם חוששים מהסינתזה הזו שבין לא מודע ומודע. הפסיכוטי תוקף את הפונקציה החולמת –פונקציית אלפא– אשר הופכת אירועים רציונליים מודעים והתרשמויות טרום מילוליות ולא מודעות, לנגישים יותר לאישיות כך שניתן להשתמש בהם. הפסיכוטי תוקף את הפונקציה הזו כדי להימנע מאינטגרציה, שאם הייתה מתרחשת הייתה מובילה להתגלות המציאות הנפשית הכואבת.
ובכן, מקבוצת החלומות שקיימנו במחלקה הפסיכיאטרית עולה בבירור תובנה אחרת: אנשים במצבים פסיכוטיים חולמים גם חולמים. רבים מהם מסוגלים לדווח על חלומותיהם כחלומות, והחלומות שלהם אינם בהכרח שונים ומשונים. למען האמת, חלומותיהם דומים בצורה מפתיעה לאלה של כולנו או של מטופלינו הנוירוטיים.
חלומות של מטופלים במחלקה פסיכיאטרית
מפאת כבודם והחיסיון הרפואי של המטופלים במחלקה ששיתפו בחלומותיהם, לא נוכל להציג כאן דוגמאות של החלומות ולצלול לתכנים שלהם אלא לשתף רק במגמות כלליות שמצאנו.
המחלקה המדוברת היא מחלקה פסיכיאטרית אקוטית פתוחה/סגורה באחד מבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ ובה 34 מיטות אשפוז. מאושפזים בה אנשים המתמודדים עם מצבים פסיכוטיים, הפרעות אפקטביות, הפרעות אישיות ועוד.
קבוצת החלומות שקיימנו הייתה פתוחה להשתתפות כל מי שרוצה מהמטופלים, והתנהלה במשך 45 דק' בשבוע, בזמן קבוע. בקבוצה עודדנו את המשתתפים לשתף בחלומותיהם, רשמנו את החלומות ללא התערבות והזמנו את החולם/ת או חברי הקבוצה לשתף באסוציאציות.
סה״כ השתתפו במפגשים 63 מטופלים (34 גברים ו-29 נשים), בגילאי 19-65, ותועדו כ-96 חלומות שלהם.
בניתוח החלומות הבחנו בחלוקה כללית בשני סוגים של חלומות:
1. חלומות אשר נתפסו כחלומות באופן ברור ומובחן מהמציאות, בעלי מבנה וסיפור.
2. חלומות שסופרו ע"י חולים במצבים פסיכוטיים אקוטיים או כרוניים בעלי יכולת נמוכה להבחין בין חלומות ומציאות.
במהלך הניתוח שמנו לב לדבר מעניין – המטופלים שיכלו לשתף בחלומותיהם וברגשות הנלווים, הראו גם ירידה בסימפטומים ובוחן המציאות שלהם השתפר במהירות. עד מהרה עלתה שאלת הביצה והתרנגולת – האם דיווח החלומות הוא עדות לשיפור במצב הקליני או תורם לשיפור?
התכנים של החלומות היו מגוונים מאוד. 34 מהחלומות היו בעלי תוכן אישי ו-62 בעלי תוכן קולקטיבי. 15 מתוך החלומות היו בעלי תוכן דתי.
לעיתים הופיעו סדרות של חלומות אצל מטופלים שהשתתפו בקבוצה באופן קבוע לאורך תקופה.
מסקנות בנוגע לשימוש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים נפשיים מורכבים
מעבודתנו מצאנו כי מטופלים המצויים במצב פסיכוטי אקוטי, התקשו לדווח על חלומותיהם ולהפריד את המציאות הפנימית שלהם המיוצגת ע"י הנרטיב של החלום, מהחוויה הפסיכוטית שלהם במציאות החיצונית.
לעומת זאת, במצבים פחות אקוטיים, מצאנו כי היכולת לספר חלום, מראה על פסיכוזה מאורגנת יותר ואולי אף מלמדת על תהליכים של שיפור והחלמה. במצבים מסוימים התמונה הקלינית השתפרה במקביל ליכולת המתגברת לספר חלומות. במקרים אחרים 'תקיעות' בתמונה הקלינית באה לידי ביטוי גם ב'תקיעות' בלא מודע.
ארגון החלומות ודיווח על חלומות, דורשים השקעה של ליבידו, מאמץ לשמר קשר עם המציאות הפנימית והחיצונית במקביל. זו אנרגיה המושקעת בשיפור היכולת של האגו להתבונן.
האפשרות העולה מעבודה זו בנוגע לשילוב חלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים פסיכוטיים, היא כי עצם הבדיקה עם מטופלים במצבים פסיכוטיים, האם הם זוכרים את החלומות שלהם, והעידוד לספר עליהם, יכולים לעזור להבחין בין תוכן פסיכוטי ובין חלום. יכולת זו בהמשך יכולה לעזור בכינון בוחן המציאות ובשאיפה לסייע בשיפור המצב הקליני.
בהמשך לכך עולה השאלה האם מומלץ לנתח את תכני החלומות של מטופלים במצבים פסיכוטיים? עקרונית בשביל עבודה על תכני חלומות האגו צריך להיות חזק ומעוגן במציאות, וזה לא תמיד המצב אצל מטופלים במצבים פסיכוטיים אקוטיים. מהבחינה הזו, ההתייחסות לתוכן הספציפי צריכה, אם מתבצעת, להיות זהירה, מדודה ומותאמת לכוחות האגו של המטופל ולשלב בו נמצא במחלתו ובתהליכי השיקום וההחלמה.
מקורות וקריאה מומלצת
אייפרמן, ר. (2007). החלום בפסיכואנליזה אחרי פרויד: תמורות, תפניות והמשכיות בתוך: ברמן, ע. (עורך) פשר החלום (551-563). תל-אביב: עם עובד.
יונג, ק.ג. (1970/1987). על החלומות (מהדורה שנייה). (שוהם,ח. ותורן, א. (מתרגמות)). תל-אביב: זמורה-ביתן.
פארקר, ג. ופארקר, ד. (1985/1988) חלומות (כרמל, ע. (מתרגם)), בת-ים: מעריב.
פרויד, ז. (1899/2007) פשר החלום ( מהדורה שמינית), (ברמן, ע. ושמיר, א. (עורכים) גינזבורג, ר. (מתרגמת)), תל-אביב: עם עובד.
שיינפלד, ה. (1994). החלום כראי הנפש. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.
שלו, ש. (2008). חלום והחלמה: הלא-מודע ותפקידו בתהליכי ריפוי וצמיחה על פי התפיסה היונגיאנית. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד
[1]קבוצת החלומות במחלקה הפסיכיאטרית וניתוח החלומות, נעשו בשיתוף עם ד"ר יהודה אברמוביץ' וד"ר ז'אנה יקירביץ. חלקים מעבודה משותפת זו הוצגו בכנס האיגוד הבינלאומי לפסיכולוגיה אנליטית בקיוטו, יפן באוגוסט 2016.
