מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות, התאבדות. מה עושים עם זה?

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות וגם מקרים של התאבדות ממומשת נמצאים סביבנו כל הזמן. אחד הדברים שמאפיינים את התופעות הללו היא שלא מרבים לדבר עליהן. עכשיו בימי הקורונה הופכים לצערנו המופעים השונים של אובדנות לנפוצים עוד יותר בשל עליה במצוקה הנפשית של רבים

 לפי הנתונים המתפרסמים מער״ן (קו טלפון לעזרה נפשית ראשונה), הם מקבלים בתקופה זו בממוצע שלושה דיווחים על אובדנות ביום המחייבים את שיתוף כוחות ההצלה (לעומת שני מקרים כאלה בסה״כ מינואר ועד מאי). למעשה מחודש מרץ ועד היום הם קיבלו כ-3,500 פניות בעקבות מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות, לעומת 1,857 בתקופה המקבילה ב-2019 .

לצד אלו הפונים לער״ן ולמקורות עזרה נוספים, רבים מאלו אשר חווים מחשבות אובדניות ואפילו ביצעו ניסיונות התאבדות אינם פונים לקבלת עזרה וטיפול מקצועי. להערכתנו אחת הסיבות לכך היא חוסר בידע ומידע בנוגע לאפשרויות ואופני הטיפול באובדנות. רבים חושבים בטעות שאין מה לעשות במצבים של אובדנות.

רשימה זו נועדה לארגן חלק מהידע הקיים על התאבדות, מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות וכן לשפוך אור על חלק משיטות הטיפול במצבים אלו. המטרה היא לפתוח את הנושא הכאוב הזה לדיון כיוון שמוכרחים לדבר על זה. זה ענין של חיים ומוות.  

מהי אובדנות?

התאבדות או אובדנות מוגדרות כמעשה קטלני העונה על רצונו של מבצעו למות (Sadock & Sadock, 2010).

ניסיון התאבדות או ניסיון אובדני הוא כל אירוע של נזק עצמי מכוון, כאשר האדם שמבצעו אינו בטוח בהישרדותו (Stengel, 1970). 

נהוג להתייחס למספר שלבים התנהגותיים בתהליך של אובדנות :

מחשבות אובדניות  – ideation

כוונה אובדנית – intent

תכנית אובדנית – plan

ניסיון אובדני- attempt

התאבדות

ככל שהשלב ההתנהגותי קונקרטי יותר כך הסיכון עולה, כאשר שלב התכנית הוא כבר מדד להתערבות מקצועית.

נתונים ועובדות על התאבדות בעולם 

הידעתם?

* קרוב למיליון אנשים (900,000) מתאבדים מדי שנה ברחבי העולם. 

*בין 9 ל-36 מיליון איש מבצעים ניסיונות התאבדות (Bertolate, 2006). הטווח הרחב קשור להגדרות שונות שניתנות לניסיונות אובדניים.

*המגמה בחלוף הזמן היא מגמה של עליה בניסיונות התאבדות ובשיעור ההתאבדויות עצמן. 

*גברים מתאבדים פי 4 יותר מאשר נשים למרות שנשים מנסות להתאבד פי 3 יותר מגברים (נתונים אלה הם מארה״ב, בארץ היחס פחות קיצוני). פרדוקס זה קשור בין השאר לכך שהניסיונות של גברים אגרסיביים יותר.

אישה לפני התאבדות
הפרדוקס המגדרי של אובדנות: נשים מבצעות יותר ניסיונות אובדניים, גברים מתאבדים יותר בפועל

אובדנות בישראל

*בישראל מדי שנה מתאבדים למעלה מ-450 איש (מהם כ- 35 חיילים). מתאונות דרכים לשם השוואה מתים בישראל כ- 400 איש בשנה.

*לחדרי המיון בישראל מגיעים מדי שנה למעלה מ-5000 מקרים מדווחים של ניסיונות התאבדות. ההנחה היא שיש כ-2000 מקרים נוספים בשנה שאינם מדווחים.

*בישראל התאבדות היא סיבת המוות השנייה בקרב מתבגרים והשלישית בקרב מתבגרות.

*סיבת המוות מספר 1 של חיילים בצה״ל בין 2006 ל-2016 הייתה התאבדויות

*אוכלוסיית הלהט״ב בסיכון גבוה פי 3-4 לאובדנות.

*בגילאים 75 ומעלה הסיכון גם הוא גבוה פי 3.

*ישראל נמצאת במקום ה-16 בעולם במספר היחסי של התאבדויות (אליצור ושותפיו, 2002). 

גורמי סיכון להתאבדות

גורמי סיכון רבים יכולים להוביל למחשבות אובדניות ולהתנהגויות אובדניות כאשר לרוב מדובר על שילוב של גורמי סיכון מסוגים שונים. בין השאר מדברים על:

גורמי סיכון דמוגרפיים – מגדר (זכרים), מצב משפחתי (אלמנים, גרושים, רווקים), גיל (הסיכון עולה עם הגיל).

גורמי סיכון פסיכוסוציאליים – חוסר תמיכה חברתית, ירידה במעמד חברתי-כלכלי, גישה לנשק. 

מחלות ומצבים פיזיולוגיים (איידס, תסמונות כאב, מחלות מערכת העצבים ועוד)

מצבים פסיכולוגיים – חוסר תקווה; כאב / חרדה נפשית; סערת נפש; ירידה בהערכה העצמית; נרקיסיזם שברירי ופרפקציוניזם

נטיות התנהגותיות – אימפולסיביות; תוֹקפָּנוּת; חרדה קשה; התקפי חרדה; ניסיון התאבדות קודם

טראומות ילדות – התעללות מינית / פיזית; הַזנָחָה; אובדן הורים

גורמים גנטיים/משפחתיים –  היסטוריה משפחתית של התאבדות, מחלות נפשיות או התעללות

מיתוסים על אובדנות

ישנם הרבה מיתוסים בתחום של אובדנות ורובם לא נכונים. לדוגמא:  

* אנשים שמדברים על התאבדות אינם מתאבדים, מלבד מקרים נדירים 

* המתאבדים באמת רוצים למות, לכן איש אינו יכול לעזור להם 

* יש דרכים חד-משמעיות לצפות את הסיכון להתאבדות 

* לדבר על זה יכול לתת למישהו רעיונות… 

* אנשים שמתאבדים הם מהסוג שאינו רוצה לקבל עזרה 

העניין של פרסום בנוגע להתאבדויות בתקשורת שנוי במחלוקת. מחד יש את התפיסה שריבוי פרסומים יכול להוביל ל׳אש בשדה קוצים׳ כלומר עליה בשיעור ההתאבדויות, מאידך פרסום אינפורמטיבי עם הפניה לעזרה וכו׳ יכול דווקא להועיל למתמודדים עם מחשבות אובדניות ולהקל עליהם.. 

טיפול במצבים של מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות ואובדנות

ההתערבויות מכוונות למטופלים אמביוולנטיים, כלומר כאלה שחושבים על התאבדות אבל רוצים וגם לא רוצים להתאבד. אלו שבאמת רוצים להתאבד, קשה מאוד לעזור להם.

מטרת העל של ההתערבויות הטיפוליות היא הגנה על האדם מפני עצמו. התערבות מידית לאחר ניסיונות התאבדות היא קריטית כיוון שמחקרים מצאו כי 50% מאלו שניסו להתאבד יעשו ניסיון נוסף תוך 3 חודשים, בכל הגילאים והמינים (Levinson et al, 2006).

הכלים של אנשי הטיפול להתמודדות עם מחשבות אובדניות ועם ניסיונות אובדניים כוללים: 

* אשפוז

* טיפול תרופתי

* טיפול מרפאתי אינטנסיבי

* התערבות בקהילה

* יצירת סביבה תומכת

* התמודדות עם מצבי דחק

* סיוע בפתרון בעיות

* טיפול קוגניטיבי (במסגרות הנ”ל)

בנוגע לאפשרות של אשפוז ראוי לציין כי בישראל לא ניתן לאשפז בכפיה אדם בעקבות דיכאון וכוונה אובדנית (בארה״ב אגב אפשר לאשפז בכפייה גם במצב של דיכאון מאז׳ורי).

במחקרים נמצא שטיפול פסיכותרפיה (קוגניטיבי- התנהגותי) יכול להפחית התנהגות אובדנית, ניסיונות אובדניים, כוונות ו/או תכנונים אובדניים (Tarrier et al, 2008)

בנוסף נמצא כי מניפולציות סביבתיות יכולות לייצר השהיה בתהליכים האימפולסיביים האובדניים ולהפחית את שיעור המתאבדים. למשל בגשר מפורסם בניו-יורק golden gate התאבדו כ-1200 איש אך ברגע שייצרו שם מחסום ירד שיעור ההתאבדויות דרמטית. 

שלט למניעת התאבדות על גשר
מניפולציות סביבתיות כמו הצבת שלטים במוקדי התאבדות, מסייעות בהפחתת אובדנות

סוגים של פסיכותרפיה להתמודדות עם אובדנות

התופעה של אובדנות היא מורכבת והגורמים לה רב ממדיים ולכן והטיפול צריך להיות כוללני גם כן.  המודלים להתערבות מחפשים גורמים תומכים ומגנים אל מול גורמי סיכון להתאבדות.

כאמור, פסיכותרפיה (או טיפול בשיחה) נמצאה יעילה לטיפול באובדנות. אולם מה בדיוק קורה בטיפולים הללו ואיך הם פועלים?

בחרנו שתי גישות טיפול להדגמה: הראיון המוטיבציוני ו-DBT.

ההתערבויות המתוארות כאן ואחרות מתבססות על הגישה הקוגניטיבית בטיפול אשר לפיה הקוגניציה (מחשבה: תפיסה, סכמות, זיכרונות, אמונות, ציפיות, מדמיינים), משפיעה על הרגשה, סגנון תגובה והתמודדות. בהתאמה הטיפול מתמקד בזיהוי תהליכים קוגניטיביים בלתי הסתגלותיים ובלתי פונקציונאליים ומנסה לעודד ולבדוק במשותף שינוי או מיתון אותן סכמות.

הריאיון המוטיבציוני ככלי לטיפול במחשבות אובדניות

גישת הריאיון המוטיבציוני מניחה כי האדם במצב האובדני אמביוולנטי: יש לו רצון למות ועם זאת יש רצון לחיות עם פחות כאב לפיכך צריך לנסות להגביר את המוטיבציה שלו לבחור בחיים. הגישה פותחה בשנות ה-80 ע״י מילר ורולניק ואחרים ושימשה במקור לטיפול בהתמכרויות. 

במסגרת התהליך הטיפולי במחשבות אובדניות או בעקבות ניסיונות התאבדות מתבצע חקר משותף של הסיבות למות ושל הסיבות לחיות. הניסיון הוא ליצירת ברית טיפולית בין המטפל למטופל שתסייע בפתרון האמביוולנטיות, הפסקת אובדנות והחזרה למעגל החיים.

הטכניקות באמצעותן מסייע המטפל למטופל בעל מחשבות אובדניות:

* אמפתיה

* קבלה של התנגדות ועבודה איתה במקום עימות או יצירת קונפליקט

* הדגשה של פערים בין התנהגות מסויימת (כמו ניסיון אובדני) לרצון מוצהר

* חיזוק מסוגלות עצמית וחיזוק האמונה ששינוי ניתן להשגה

* מתן עצות קונקרטיות, מסירת מידע עדכני

התהליך מתאפיין לרוב ב-3 שלבים מרכזיים: 

1. העלאת הבעיה הנוכחית והמוטיבציות למות (שיקוף המצוקה)

2. בניית המוטיבציה לחיים

3. חיזוק המחויבות לחיים

הגישה דירקטיבית ומכוונת להשגת התוצאה, מחקרים רבים תומכים ביעילותה. היא קשורה בקשר הדוק למעגל השינוי של פרוצ׳סקה ודיקלמנטה אשר מניח ששינוי מתבצע בשלבים ובאופן מעגלי.

מעגל השינוי של פרוצ׳סקה ודיקלמנטה
מעגל שלבי השינוי של פרוצ׳סקה ודיקלמנטה

DBT ככלי טיפולי למצבים של אובדנות וסיכון אובדני

שיטה נוספת וחשובה לעבודה עם מטופלים בסיכון אובדני היא DBT – טיפול דיאלקטי התנהגותי. שיטה זו פותחה ע״י פרופסור מרשה לינהן בסוף שנות ה-80 והיא נחשבת למבוססת ראיות (כלומר נתמכת ע״י מחקרים). במקור נועדה השיטה לסייע למטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית, חלקם עם נטיות אובדניות (Linehan et. al, 2006).

ה-DBT מצליח להפחית סיכון אובדני באופן משמעותי והשיטה נחשבת כיום לזו המציעה את המענה היעיל, המסייע והמהיר ביותר לבעיה. הגישה בבסיס השיטה היא גישה ביו-סוציאלית המניחה אינטראקציה בלתי פוסקת בין חלקים מולדים (כמו קשיים בוויסות) לבין סביבה שאינה מתקפת מספיק (invalidating environment). מתוך התפיסה הזו, ההתערבויות של מטפלי  DBT יהיו מאוד מתקפות כדי לתקן חוויה מוקדמת ולסייע ביצירת וויסות עצמי. 

ה-DBT כולל אפליקציה של אסטרטגיות טיפוליות שונות ביניהן:

* עמדה דיאלקטית –  כלומר קבלה של המטופלת כמו שהיא באופן שאינו סותר את ההנעה המאוד אסרטיבית לשינוי. בניגוד לגישות אחרות, אין כאן שאיפה לאינטגרציה אלא  דיאלקטיקה.  מחפשים תנועה בין חלקים המצויים בדיאלקטיקה, הפוכים אבל משלימים. 

* שיפור המוטיבציה לשינוי

* ולידציה, עידוד, תמיכה

* שימוש שיטות קוגניטיביות התנהגותיות (CBT) כגון: ביצוע אנליזה התנהגותית, פתרון בעיות, חשיפה ולימוד מיומנויות חברתיות.

בשלבים הראשונים של הטיפול יהיו לרוב יותר תיקוף וקבלה (המבוססים על מנגנונים של מיינדפולנס) ובהמשך יגבר השימוש בטכניקות התנהגותיות לשינוי (מבוססות CBT).

תפיסה בסיסית של ה-DBT היא שעבודת צוות היא הכרחית – שוב בניגוד לגישות אחרות, אין קידוש של הדיאדה הטיפולית, להיפך התפיסה היא כי חשוב לעבוד בתוך מערכת, להתייעץ וכו׳. גישה זו אגב יושבת גם בבסיס העשייה הטיפולית של Outreach.

מתוך אותה תפיסה הנוגעת לחשיבות הצוות והקבוצה מתקיימים לפי גישה זו גם טיפולים קבוצתיים ולא רק פרטניים. כמו כן פעמים רבות בגישה זו מתאפשר ייעוץ טלפוני בשעות שאינן פורמליות המהווה מרחב משמעותי של זמינות ותמיכה. 

המטרה הראשונית בהתערבות הטיפולית למניעת אובדנות היא להגיע להבנה והסכמה לגבי המטרות לטיפול. לאחר מכן המטרה היא הפחתת ההתנהגות האובדנית. לאחר מכן עוסקים בהתנהגויות שמפריעות לטיפול (כגון איחורים, חיסורים, הגעה במצב שלא מאפשר טיפול וכו׳) ובהמשך בהתנהגויות המפריעות לאיכות החיים ומשפרים כישורים התנהגותיים. 

ההתמודדות של אאוטריצ׳ עם מצבים של אובדנות

צוות אאוטריצ׳ מציע בין השאר מענה למטופלים הסובלים ממחשבות אובדניות או כאלה אשר ביצעו ניסיונות אובדניים. ההתערבות הטיפולית אינה מוגבלת לשיטה ספציפית והצוות משלב בעבודה אלמנטים מהגישות שהוזכרו כאן ואחרות באופן המותאם לצרכי המטופל וסביבתו

המטרה בהתערבות למניעת סיכון אובדני תהיה תמיד מעבר מסיכון – לייצוב, ארגון וחזרה לתפקוד. העבודה במצבי אובדנות תמיד תהיה בשיתוף פסיכיאטר – מהקהילה או מטעמנו ובעירוב של גורמים מקצועיים ותמיכתיים אחרים. 

התהליך הטיפולי סביב סיכון אובדני יתחיל באופן מידי ויכלול בין השאר הערכה מקיפה הכוללת ראיון קליני, אבחנה והערכת סיכון . חברי הצוות יבחנו בתהליך ההערכה את הסיבות למצוקה, הכוחות וגורמי התמך, מידת המוטיבציה, ההיסטוריה ההתנהגותית (למשל של התנהגות אימפולסיבית), גמישות קוגניטיבית, סימפטומים ועוד.

בעקבות תהליך ראשוני זה ייבחרו המטפלים המתאימים מהצוות לביצוע שיחות התערבות להפחתת הסיכון האובדני. בהמשך לגישות שתוארו כאן, המטפלים במצבים אלו יהיו לרוב אקטיביים, דירקטיביים ותומכים ויהיו כתובת עבור המטופלים לתקשורת ישירה. המפגשים הטיפוליים ייערכו בהתאם לצרכים בבית המטופל וסביבתו או בקליניקה. גמישות המענה הטיפולי מסייעת במתן מענה מיידי, נגיש ומדויק למצב המשברי.

האורינטצייה הטיפולית תהיה פעמים רבות קוגניטיבית ותסייע בטיפול בעיוותי חשיבה ופיתרון בעיות. במידת האפשר ישולבו בטיפול בני משפחה, חברים ותומכים אחרים בעזרתם ניתן לייצר רשת תמיכתית. צוות המטפלים ינחה את התומכים כיצד ביכולתם לסייע, להתגייס לתהליך ולשמור על יקירם באמצעים שונים כגון הרחקת חפצים מסוכנים, שמירה רציפה ועוד. 

במקרה של החמרה במצב וצורך בהחזקה אינטנסיבית יותר, יסייעו המטפלים מהצוות  בבחינה וביצירה של ממשקים לקראת אשפוז ו/או טיפול אינטנסיבי אחר

סיכום

מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות ובמקרים קיצוניים התאבדות של ממש הן בעיות חבויות ומטרידות. הסובלים ממצבים אלה מרגישים פעמים רבות בודדים, לא מובנים ומיואשים. לעיתים קרובות הם גם מאמינים בטעות שאין איך לסייע להם.

הטיפולים השונים במצבי אובדנות, כמו אלו שתוארו כאן ואחרים, מצליחים פעמים רבות לסייע בהתמודדות עם מצבים אלו, בבניית המוטיבציה לחיים וחיזוק המחויבות לחיים.

התאבדות היא לרוב פיתרון קבוע ובלתי הפיך לבעיה זמנית וברת חלוף. אסור להישאר עם זה לבד.

reached out hand
חייבים לדבר על התאבדות כדי לא להשאיר אנשים עם זה לבד

מקורות וקריאה נוספת

DeVylder, J. E., & Hilimire, M. R. (2015). Suicide risk, stress sensitivity, and self-esteem among young adults reporting auditory hallucinations. Health & social work40(3), 175-181.

Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., … & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of general psychiatry63(7), 757-766.

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and cognitive psychotherapy37(2), 129-140.

Murphy, H., & Lahtinen, M. (2015). ‘To me, it’s like a little box of tricks’: Breaking the depressive interlock as a programme participant in mindfulness‐based cognitive therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice88(2), 210-226.

Omer, H., & Dolberger, D. I. (2015). Helping parents cope with suicide threats: An approach based on nonviolent resistance. Family process54(3), 559-575.

Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2001). Stages of change. Psychotherapy: theory, research, practice, training38(4), 443. 

Williams, J. M. G., Duggan, D. S., Crane, C., & Fennell, M. J. (2006). Mindfulness‐Based cognitive therapy for prevention of recurrence of suicidal behavior. Journal of clinical psychology62(2), 201-210.