טיפול בהסתגרות בני נוער וצעירים בשיטת אאוטריצ׳

הבעיה של הסתגרות חמורה של בני נוער וצעירים והסוגיה של טיפול בהסתגרות, מושכים את תשומת לב הציבור והקהיליה המקצועית. המסתגרים, לרוב צעירים בגילאי ה-20 לחייהם, מנתקים קשרים בינאישיים ומצטמצמים בהדרגה לתוך חדריהם, ללא תפקוד בחברה או קשר עם העולם, לעיתים למשך שנים רבות. רבים מהם אינם מביעים ענין בקשר כלשהו עם הסביבה, לא כל שכן קשר טיפולי. בני המשפחה הקרובה, בד״כ ההורים, הם שפונים לצוות אאוטריצ׳ ומבקשים טיפול בהסתגרות אשר יסייע להחזיר את ילדיהם לקשר ולתפקוד. האם אפשר לטפל בהסתגרות? אנו חושבים שכן.
על כך ועוד בפוסט הנוכחי.

אור הראבן, פסיכולוג קליני

בפוסט קודם על תופעת ההסתגרות הצגנו תקציר בנוגע לתופעה עצמה מאפייניה, שכיחותה ועוד. כאן אנו מרחיבים את הרקע בנוגע לתופעה ומעמיקים במיוחד בדרכים השונות של טיפול בהסתגרות ובשיטות של אאוטריצ׳ להתמודדות עם הבעיה. צוות  אאוטריצ׳ הפועל כשירות ייחודי לטיפול נפשי בקהילה, ממשיך לצבור ידע על הנושא דרך מחקר אקדמי (במחלקה לפסיכולוגיה של אוניברסיטת חיפה), וניסיון קליני בשדה, וחלק מהתובנות שלנו מוצגות כאן.

*לתשומת לב: הדברים המוצגים מתבססים על הידע והניסיון הקליני של צוות אאוטריצ׳ ושל אנשי טיפול אחרים עמם שוחחנו על הנושא, ואולם, המידע המופיע כאן על הסתגרות ועל טיפול בהסתגרות, אינו מיועד להחליף ייעוץ מקצועי וטיפול. 

מהי הסתגרות?

התופעה של הסתגרות ונסיגה חברתית חמורה של צעירים דווחה לראשונה ביפן בשנות ה-70 של המאה הקודמת תחת השם היקיקומורי, ונחשבה בתחילה לבעיה ייחודית ליפן המושפעת ממרכיבים תרבותיים ספציפיים. בהדרגה, ובמיוחד בעשור האחרון, החלו להופיע יותר ויותר דיווחים על הסתגרות גם במקומות אחרים בעולם כגון: צפון אמריקה, אירופה, אסיה, אוסטרליה ועוד. עד מהרה התברר כי לא מדובר בתופעה מקומית נקודתית כי אם בתופעה מודרנית רחבת היקף אשר הולכת ומתפשטת והדיון על המסתגרים כמו גם על טיפול בהסתגרות הולך ומתרחב. עכשיו, בעקבות הפעילות של אאוטריצ׳ ואחרים, הוא הגיע גם לישראל.

ואולם, למרות הענין הגובר, עדיין אין בספרות המקצועית הגדרה מקובלת אחת להסתגרות וכמו כן טרם פורסמו (באנגלית לפחות) קווים מנחים או מודל מגובש ספציפי עבור טיפול במסתגרים. ההגדרה המקובלת שבה נעשה שימוש במרבית המחקרים על הסתגרות היא זו המקובלת ביפן והיא מגדירה היקיקומורי כמצב של נסיגה והימנעות מאינטראקציות חברתיות וממחויבויות תפקודיות (עבודה, לימודים, חברות וכו׳), הנמשכת כ-6 חודשים לפחות. 

מהם המאפיינים של הצעירים המסתגרים?

הסתגרות מופיעה לרוב בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת ובאופן טיפוסי מבחינים בה לראשונה בקונטקסט של תפקוד במסגרות, וקשיים של הצעיר משפחה או בחברה הרחבה יותר. הפרופיל של מסתגרים לפי מחקרים כולל בעיקר גברים, לרוב בשנות ה-20 לחייהם, המגיעים ממשפחות ממעמד סוציו-אקונומי ממוצע ומעלה ובמקרים רבים הם הבנים הבכורים בהן. הדינאמיקה של ההסתגרות כוללת צמצום הדרגתי (או פתאומי) של התפקוד והימנעות הולכת וגדלה ממצבים חברתיים.

הפרופיל הטיפוסי עליו אנשי המקצוע המציעים טיפול בהסתגרות שומעים, הוא של נער שמפסיק ללכת לבי״ס, לעיתים בלי סיבה נראית לעין, מנתק בהדרגה קשרים חברתיים ומצמצם את התקשורת עם המשפחה לטובת שהיות ארוכות בחדרו – לרוב מול המחשב. ככל שחולף הזמן, המסתגר ממעט לצאת מהחדר ועוד פחות מכך מהבית, הוא ער בלילות וישן בימים ובמקרים קיצוניים גם מפסיק לדבר וליצור קשר עין.

ולמרות התמונה המתוארת, לרוב המסתגר עצמו לא מביע מצוקה גלויה וגם כשסביבתו מציעה לו טיפול בהסתגרות, הוא טוען שאינו צריך ומתנגד לטיפול מכל סוג שהוא. הסתגרות יכולה להימשך מס׳ חודשים אולם היא לרוב לא תחלוף ללא טיפול מתאים, ויכולה להיהפך לדינאמיקה ארוכת שנים. המקרים הארוכים ביותר בהם נתקלנו באאוטריצ׳ הם של 20 שנים של הסתגרות. מובן כי ככל שחולף הזמן, הופך טיפול בהסתגרות למורכב ומסובך יותר.

האם הסתגרות היא הפרעה פסיכיאטרית? 

הסתגרות לא מופיעה כאבחנה בפני עצמה במדריכי ההפרעות הפסיכיאטריות המקובלים נכון להיום (DSM, ICD) ולפיכך נחשבת לפעמים לסימפטום של הפרעה רגשית, תפקודית או נפשית אחרת ולא כסינדרום עם מאפיינים ייחודיים. ואכן, הסתגרות מופיעה פעמים רבות (אם כי לא תמיד), יחד עם הפרעות נפשיות אחרות המאובחנות פסיכיאטרית. מחקרים מצאו קשרים בין המופע ההתנהגותי של הסתגרות לבין אבחנות מקובלות כמו דיכאון, חרדה, התמכרות לאינטרנט, בעיות על הספקטרום האוטיסטי, אישיות נמנעת, חרדה חברתית ועוד. כמו כן הוצע (ביפן) שמטופלים עם הפרעות פסיכוטיות שעדיין לא קיבלו אבחנה רשמית של פסיכוזה יכולים גם הם להיות בקטגוריה של מסתגרים (היקיקומורי).

חלק מאנשי המקצוע ביפן ובמקומות אחרים בעולם העוסקים בתחום של טיפול במסתגרים, עורכים חלוקה של היקיקומורי לשתי קבוצות: היקיקומורי ראשוני – כשאין הפרעות ואבחנות פסיכיאטריות נוספות, לעומת היקיקומורי משני כשההסתגרות מופיעה יחד או בעקבות הפרעה פסיכיאטרית מאובחנת אחרת. כך או כך ישנם קולות בשדה המקצועי הטוענים כי הסתגרות היא הפרעה מובחנת בעלת מאפיינים ייחודיים ושעל מנת לקדם את התחום של טיפול בהסתגרות היא צריכה להיכנס לספר האבחנות. 

מהו ההיקף של תופעת ההסתגרות? 

מחקרים אפידמיולוגיים על שכיחות התופעה התפרסמו עד היום למיטב ידיעתנו רק במדינות מזרח אסיה – יפן, הונג-קונג וקוריאה. ביפן נמצאה שכיחות מסתגרים של כ-1% או 2% מאוכלוסיית הצעירים במדינה. סקר רשמי מ-2016 דיווח שם על כ-550,000 בני 15-39 והערכות לא רשמיות גבוהות הרבה יותר ומגיעות כמיליון וחצי צעירים (!) המצויים במצבי הסתגרות, ועוד רבים אחרים שעונים רק על חלק מהקריטריונים אך נחשבים בעלי סיכון גבוה לפתח דפוס של הסתגרות. 

בישראל אין דיווחים רשמיים על התופעה ועל ההיקף שלה והנתונים מגיעים בשלב זה מאנשי מקצוע, בעיקר בשוק הפרטי, המציעים טיפול בהסתגרות ולא ממחקרים אקדמיים או גורמים רשמיים. צוות אאוטריצ׳ קיבל ב-3 השנים האחרונות בלבד, פניות מכלמעלה מ-200 משפחות המתמודדות עם בעיה של הסתגרות של אחד מבני המשפחה. בנוסף, במסגרת המחקר האקדמי שאנו עורכים על הנושא, שוחחנו עם עשרות אנשי טיפול במסגרות ציבוריות ופרטיות, אשר נתקלו בתופעה בהיקפים שונים (ממקרה אחד ועד מאות) והתנסו באופנים שונים של טיפול בהסתגרות. ממצאים ראשוניים אלה מצביעים על תופעה שקיימת גם כאן אצלנו בישראל במספרים לא מבוטלים. יתרה מכך, דיווחים מהעולם כמו גם הניסיון הקליני שלנו בארץ, מלמדים שעם חלוף הזמן תופעת ההסתגרות צוברת תאוצה ומחמירה, ולפיכך חשוב מאוד להעלות את הנושא למודעות ולגבש אסטרטגיות של טיפול בהסתגרות. 

מה גורם להסתגרות?

אין בספרות קונצנזוס בנוגע לגורמים התורמים להסתגרות אם כי הוצעו השערות לסיבות שונות. החלוקה הכללית של הסיבות המופיעות בספרות היא של גורמים קליניים אל מול גורמים חברתיים התורמים להתפתחות של הסתגרות.

ברמה הקלינית ישנן השערות כי הסתגרות קשורה לבעיות אינדיבידואליות כגון פתולוגיות שונות, כמו גם לדינאמיקות משפחתיות, לדפוסי הורות מסוימים (כמו למשל הגנת יתר), לפתולוגיות של ההורים וכו׳. כמו כן נמצאו קשרים בין הופעתה של הסתגרות לבין טראומות וחוויות קשות מהילדות כגון דחיה מצד קבוצת השווים.

בין הגורמים החברתיים והגלובאליים המצוינים כתורמים להסתגרות מופיעות התקדמויות טכנולוגיות (בעיקר הופעת האינטרנט), תנאים סוציו אקונומיים נוחים (המאפשרים תחזוקה של בן משפחה לא מתפקד) וכן לחץ חברתי להישגים וציפיות הגורמות לאנשים מסוימים ׳לפרוש מהמירוץ׳ לתוך הנוחות היחסית שבתוך ביתם. נראה אם כן כי שילוב של גורמים אישיים, משפחתיים וחברתיים-גלובאליים תורמים להסתגרות ועל מנת להציע טיפול בהסתגרות צריך לבחון כל מקרה לגופו ולהבין מהם הגורמים הספציפיים הפועלים אצלו. 

האם קיים טיפול בהסתגרות?

בעולם, במיוחד במקומות בהם השכיחות של התופעה גבוהה, פותחו סוגים שונים של טיפול בהסתגרות. ואולם, בשל דינאמיקת ההימנעות של ההסתגרות, הפניה לעזרה מקצועית נעשית פעמים רבות באיחור וכאמור לא ע״י המסתגרים עצמם אלא ע״י בני משפחה קרובים. סוגיות כמו אשמה, בושה, פחד, סטיגמה וחוסר בידע מתאים תורמים לעיכוב בפניה של יחידים ומשפחות לטיפול בהסתגרות.  

גם כשמתבצעת פניה לטיפול, הבעיה המרכזית של טיפול במסתגרים היא שהמסתגרים עצמם כאמור אינם מעונינים לפנות ולהתמיד בטיפול. מרבית המקרים שפנו לצוות אאוטריצ׳ לטובת טיפול בהסתגרות התחילו מנקודת פתיחה של חוסר שיתוף פעולה או לפחות חוסר מוטיבציה של המסתגרים עצמם לתהליך הטיפולי. סממן זה הופך את מרבית הטיפולים הסטנדרטיים הקיימים ללא רלוונטיים, עד שיווצרו שיתוף פעולה ומוטיבציה.

כאשר כבר מתאפשר טיפול, המטרות הטיפוליות הכלליות של טיפול במסתגרים היא להוציא אותם מחדריהם ולסייע להם לחזור למסגרות תפקודיות כמו לימודים או עבודה ולסייע בהשתלבות מחודשת בחברה.  הדגש על שילוב בחברה מתחזק לאור החשש כי ככל ששכיחות בעיית ההסתגרות תעלה היא תיהפך לבעיה חברתית מעבר להיותה בעיה אינדיבידואלית-משפחתית, במיוחד ככל שיתבגרו הורי המסתגרים ויתקשו להחזיק ולממן אותם בבתיהם.

גישות ושיטות שונות לטיפול בהסתגרות

במדינות שונות מתפתחים שירותים של טיפול בהסתגרות בהתאם לאופן בו תופסים אנשי המקצוע והציבור הרחב את הבעיה. למשל, במדינות בהן הבעיה נתפסת כבעיית הסתגלות המקושרת לקשיים נפשיים (כגון ארה״ב, קוריאה, צרפת ועוד), המענה המוצע הוא טיפול בתרופות (בהתאם לאבחנות פסיכיאטריות נלוות), פסיכותרפיה ולעיתים אשפוז. במדינות בהן הבעיה נתפסת כבעיית הסתגלות חברתית (כמו הונג קונג), גם הטיפול במסתגרים מתמקד בסוציאליזציה, הדרכה וחינוך להורים, סיוע תעסוקתי ועוד. 

כצפוי מהשכיחות הגבוהה ביפן, מרבית השירותים של טיפול בהסתגרות התפתחו שם במסגרות ציבוריות ופרטיות. מרכזי תמיכה וטיפול בהסתגרות, המציעים ייעוץ, טיפול יום ושיעורים להיקיקומורי ומשפחותיהם הוקמו באזורים רבים ע״י הממשלה היפנית. עמותות ושירותים פרטיים נוספים מספקים מסגרות לשיקום וסוציאליזציה דרך אימון לכישורים חברתיים וכו׳. 

פסיכותרפיה מוזכרת בספרות כטיפול מועדף להסתגרות, שמטרתו לסייע בעיבוד של טראומות, רגשות מודחקים ועוד. סוגי הפסיכותרפיה המוזכרים כמתאימים לטיפול בהסתגרות הם פסיכותרפיה באוריינטציה דינאמית או קוגניטיבית-התנהגותית (CBT). לצד זה מופיעים סוגים שונים של טיפולים קבוצתיים וכן טיפולים משפחתיים והדרכות הורים שמטרתן לסייע בשינוי תמונת ההסתגרות הקיימת. 

ארגונים מסוימים ביפן מציעים שירותים שמטרתם לצמצם את הפער של שיתוף הפעולה של מסתגרים עם הטיפולים דרך יציאה לבתי המטופלים וניסיונות ליצור קשר שם. הבולט שבהם הוא ארגון שנקרא ׳אחיות להשכרה׳ (rental sister) שכולל כוח אדם שאינו מקצועי אך מנסה ליצור קשר ידידותי במטרה לסייע בהוצאה של מסתגרים מבתיהם. 

הגישה של אאוטריצ׳ בהתמודדות עם האתגר של טיפול בהסתגרות

אאוטריצ׳ (Outreach) הוא צוות של אנשי טיפול בתחום בריאות הנפש (פסיכולוגים ועובדים סוציאליים), אשר הוקם במטרה לתת מענה טיפולי בקהילה עבור אוכלוסיות המתקשות מסיבות פיזיות ו/או נפשיות להגיע ולהיעזר בטיפולים קונבנציונאליים. לפיכך הצוות של אאוטריצ׳ פועל להנגשה של טיפולים לבתי המטופלים (או סביבת חיים אחרת) ולסיוע בהנעה של תהליכי טיפול ושיקום בקהילה. 

אוכלוסיית המסתגרים ובני משפחותיהם הפכה עד מהרה לאחת האוכלוסיות הבולטות הפונות לאאוטריצ׳, עקב הסירוב של המסתגרים לצאת מהבית לטיפול. האתגר של טיפול בהסתגרות גייס את צוות אאוטריצ׳ לחשיבה, למידה ופיתוח של אסטרטגיות להתמודדות. 

הגישה של אאוטריצ׳ לטיפול בהסתגרות היא גישה פעילה המניחה שכדי לסייע למסתגרים יש לפגוש אותם במקום הפיזי והמנטאלי בו הם נמצאים. מתוך כך רבים מהטיפולים מתקיימים, לפחות בשלביהם הראשונים, בבתי המטופלים. כמו כן, גורסת הגישה שלנו של טיפול בהסתגרות, שעל מנת להציע מענה משמעותי, יש לשלב בין עבודה טיפולית תוך נפשית לבין עבודה בעלת אופי שיקומי הנוגעת בעולם שמחוץ לאדם ובתפקודו בו. בהתאמה, אנו שמים דגש גם על עבודה עם משפחתו של המסתגר והסביבה הרחבה יותר, הנובעת מתוך תפיסה כי הסתגרות לעולם אינה מתקיימת בחלל ריק ותמיד דרושה היערכות סביבתית לקיומה, כמו גם לשינוי הדפוס שלה. 

מתוך תפיסות אלה, סביב טיפול במסתגרים אנו משלבים בין גישות ופרקטיקות של טיפול פסיכולוגי (בעיקר פסיכותרפיה פסיכודינאמית, CBT ועוד), לבין גישות של טיפול משפחתי ומערכתי ופרקטיקות מתחום הפסיכולוגיה, השיקום והעבודה הסוציאלית.

העקרונות המנחים את הפעילות של אאוטריצ׳ סביב טיפול בהסתגרות

בניסיון להתמודד עם האתגר של טיפול בהסתגרות, מנחים אותנו 3 עקרונות מרכזיים אותם גיבשנו מתוך ניסיון ולמידה ממודלים אחרים:
גמישות, עבודה עם שותפים ובניית גשרים. 

1. גמישות 

 על מנת להציע מענה לבעיה כה מורכבת כמו הסתגרות, למדנו כי דרושה גמישות של המענה הטיפולי. הגמישות בתפיסה שלנו של טיפול בהסתגרות באה לידי ביטוי בסטינג הטיפולי הייחודי (הגעה לבתי המטופלים ויצירת קשר שם), בשאיפה לתפור לצרכי הפונים אלינו חליפה טיפולית המתאימה לצרכיהם ולא ׳להכניס׳ אותם לחליפות טיפוליות קיימות, ובשימוש של המטפלים במגוון גישות טיפוליות ופרקטיקות שונות כאמור ותנועה גמישה ביניהן אל מול צרכי המטופלים המשתנים. 

2. עבודה עם שותפים

טיפול במסתגרים להבנתנו אינו משימה לאיש טיפול אחד, יהיה מוכשר ככל שיהיה. מכיוון שהבעיה המדוברת היא בעיה של בידוד, צריך להילחם בה ביחד ודרושים לשם כך כל השותפים האפשריים. 

שותפים אלה מגיעים מסביבתו האורגנית של המטופל ובראשם בני המשפחה הקרובים, כמו גם מתוך צוות המטפלים. לשם כך, ברוב המוחלט של המקרים נקצה יותר מאיש טיפול אחד למשפחה והמטפלים יעבדו ביניהם ועם המשפחה בשיתוף פעולה הדוק. הלמידה המצטברת שלנו על טיפול במסתגרים היא שבמקרים בהם המשפחה אינה חלק פעיל מהתהליך, קשה מאוד עד בלתי אפשרי לייצר שינוי משמעותי. לפיכך, בני המשפחה לתפיסתנו הם שותפים מלאים לאורך התהליך כולו ומשתתפים בקבלת החלטות בנוגע לטיפול ויישומן. 

3. בניית גשרים

טיפול במסתגרים להבנתנו הוא עבודה של בניית גשרים. הגשרים אשר צריכים להיבנות הם למשל בין המסתגר לבין משפחתו והחברה הרחבה יותר, בין עבודה תוך נפשית לעבודה במציאות החיצונית, בין מטופלים פוטנציאליים לשירותים בבריאות הנפש, בין פרקטיקות של טיפול לפרקטיקות של שיקום ועוד. מתוך ץפיסה זו אנו פועלים ליצירת רצף טיפולי הרואה את האדם ואת כל צרכיו באופן שלם. כך למשל נוכל לסייע מחד בפעולות פרקטיות כמו מציאת דירה או עבודה ומאידך בטיפול תוך נפשי מעמיק, תוך יצירת גשר בין השניים. 

שלבי הטיפול בהסתגרות בשיטת אאוטריצ׳

המודל הטיפולי שאנו מציעים להתמודדות עם הסתגרות כולל שלושה שלבים מרכזיים: הערכה, יצירת קשר וטיפול.

1. הערכה

שלב ההערכה הוא קריטי בכל טיפול ואולי במיוחד טיפול בהסתגרות. הסיבה לכך היא שבמקרים רבים בהם פונים בני משפחה בנוגע להסתגרות של יקיריהם, הסיבה להסתגרות אינה ידועה או שאינה תמיד ברורה. על מנת להציע טיפול מתאים צריכה להיות בהירות מקסימלית בנוגע לבעיות ולאופן התהוותן ולפיכך אנו מתחילים בשלב מעמיק של הערכה. 

שלב זה מתחיל בשיחה טלפונית ובעקבותיה סדרה של פגישות, המתקיימות לרוב עם ההורים הפונים לעזרה בנוגע לבן/בת המסתגרים. במידה ויש גורמים רלוונטיים נוספים (משפחה מורחבת למשל), אנו מזמנים גם אותם בהמשך לעיקרון העבודה עם שותפים המנחה אותנו.

מטרת פגישות ההערכה הראשונות הן בניית פורמולציה הכוללת תמונה רחבה ככל הניתן של מהלך ההתפתחות, התהוות הבעיה, ההיסטוריה המשפחתית והאינדיבידואלית של המסתגר/ת, טיפולים קודמים הערכת סיכון נוכחי ועוד. כל אלה מסייעים לנו בגיבוש תכנית ראשונית לטיפול בהסתגרות. 

במקביל, בני המשפחה מקבלים כבר מתחילת התהליך אינפורמציה על בעיית ההסתגרות ועל השירות של אאוטריצ׳, וכן הנחיות ראשונות לפעולות נדרשות בבית ותקשורת מול יקיריהם לטובת הכנת הקרקע לטיפול במסתגרים עצמם. 

2. יצירת קשר

כאשר ישנה אינפורמציה מספקת על המסתגר/ת ועל המשפחה וישנה בשלות למהלך טיפולי נוסף, אנו נעזרים בבני המשפחה לתכנון השלב הבא והמשמעותי של טיפול בהסתגרות – שלב יצירת הקשר.  במובנים רבים שלב זה הוא לב ההתערבות הטיפולית והוא מניח את התשתית להתערבויות נוספות בהמשך. האתגר של צוות המטפלים שלנו בשלב זה הוא יצירת קשר המבוסס על אמון ובניה של ברית טיפולית חזקה ככל האפשר. מובן שכשמדובר בצעירים אשר סגרו עצמם בפני תקשורת עם העולם ולעיתים אף מתנגדים לה, האתגר הוא משמעותי.

צוות המטפלים שלנו, בליווי והכשרה צמודים, מתמודד עם האתגר ע״י הפגנת נוכחות ועקביות בהגעה לבתים המתואמת עם בני המשפחה. במסגרת המפגשים, אשר תדירותם, מיקומם ואופיים מגובשים עם המשפחה, מנסים המטפלים ליצור קשר בדרכים שונות ויצירתיות. חברי הצוות יודעים כי טיפול במסתגרים דורש רגישות רבה וגם יכולת עמידה איתנה מול התנגדות ודחיה. המטפלים שלנו מציעים עצמם לקשר בינאישי אותנטי אשר יכול לקבל צורות שונות בהתאם למאפיינים והרצונות של הצעיר/ה עצמם. הם משתמשים בטכניקות של ׳חיזור׳ טיפולי ונדרשים לאורך רוח, פתיחות וקבלה של המסתגרים כמו שהם ובמקום בו הם נמצאים. הם מנסים לעודד יצירת מרחב מוגן, בטוח ונוח לשיחה, חשיבה, עשיה וקבלת החלטות בקצב שלהם. 

לצד שלב יצירת הקשר ממשיך ומתקיים שלב ההערכה. המטפלים הפוגשים את הצעירים המצויים במצבי הסתגרות ואת סביבת חייהם, תורמים להבנה שלנו של מאפיינים אישיותיים, כוחות ואתגרים של היחיד וסביבתו, ואלה מצטרפים לידע שנאסף כבר, לטובת גיבוש מדויק יותר של אבחנה או צרכים טיפוליים ושל המענים הטיפוליים המתאימים עבורם. 

3. טיפול

השלב השלישי בהתערבות של אאוטריצ׳ לטיפול בהסתגרות, מכוון להתאמת ההתערבות הטיפולית המתאימה ביותר למקרה הספציפי בהתאם למאפייניו, וקיום ההתערבות או הפניה לגורם טיפולי נוסף במידת הצורך.

למשל, במקרה בו שלב ההערכה לימד אותנו על נוכחותה של הפרעת חרדה מסוג אגרופוביה היושבת בבסיס ההסתגרות (פחד ממקומות פתוחים), ובהינתן ושלב יצירת הקשר הוביל ליצירת שיתוף פעולה ומוטיבציה לטיפול, יציעו המטפלים שלנו את הטיפול המתאים. במקרה של אגרופוביה למשל יהיה זה מענה טיפולי אשר הוכח כיעיל לטיפול בהפרעה (פרוטוקול CBT), בעזרתו ילוו המטפלים את המסתגר בטיפול מתאים עד לשיפור יכולותיהם התפקודיות בהדרגה. במקרים אחרים בהם ההתרשמות שלנו היא כי דרושות התערבויות טיפוליות-שיקומיות אחרות או נוספות (כמו כניסה לתהליך של סל שיקום), ילוו המטפלים שלנו את המסתגרים ואת משפחותיהם בתהליכי הלמידה על ההתערבויות השונות, התיווך אליהן ועד לקליטה מלאה במסגרות אחרות. 

שלב הטיפול מתבסס אם כן על השלבים המוקדמים של ההערכה ויצירת הקשר ועושה אינטגרציה של שניהם לטובת טיפול בהסתגרות באופן מקיף ככל הניתן. בשאיפה, על בסיס קשר טיפולי של אמון שנוצר עם המשפחה ועם המסתגרים עצמם, ניתן יהיה לספק מענים טיפוליים או לתווך אליהם בצורה מדויקת, תוך הליכה בצעדים קטנים או גדולים כפי הדרוש, אל עבר המטרות הטיפוליות המוסכמות. 

סיום התהליך של טיפול במסתגרים באאוטריצ׳ יקבע בהחלטה משותפת, עם השגתם של היעדים שהוצבו לטיפול, או תיווך מוצלח למסגרות טיפוליות נוספות. 

סיכום

בעולמנו המודרני התפתחה בעיה מורכבת ורבת היבטים של הסתגרות ונסיגה חברתית חמורה של צעירים המסרבים לצאת מחדריהם ולתפקד בחברה, לעיתים במשך עשורים. במבט ראשון, הדינאמיקה של הסתגרות, הימנעות ולעיתים התנגדות המאפיינת את הבעיה הזו, שומטת את הקרקע מתחת האפשרות של טיפול בהסתגרות, לפחות בכלים הטיפוליים הקונבנציונאליים של אנשי הטיפול. 

יחד עם זאת, מדובר בבעיה שלרוב אינה נפתרת מעצמה ושהזמן פועל לרעתה ולפיכך, בני משפחה ואנשי טיפול צריכים לפעול במשותף, ביצירתיות ובנחישות, על מנת למצוא פתרונות שיאפשרו טיפול במסתגרים.

הצוות של אאוטריצ׳ פועל למציאת פתרונות כאלה אשר יסייעו בפתיחת הדלת הנעולה ויאפשרו טיפול בהסתגרות והפסקתה. הניסיון המצטבר שלנו מלמד כי במקרים רבים, השילוב של עבודה עם המשפחה ועם שותפים נוספים, היציאה האקטיבית לבתי המטופלים והנוכחות הרגישה והנחושה של אנשי הצוות, מצליחים לייצר סדקים בחומת ההסתגרות ולאפשר יצירת קשר וטיפול. 

טיפול בהסתגרות הוא במהותו הושטת יד אקטיבית והעברה עקבית של מסר חשוב: ׳אנחנו כאן איתך ולא מוותרים עליך, העולם עוד מחכה בחוץ׳. האתגר הוא גדול אבל המשימה גדולה עוד יותר – להשיב את הבנים הנחבאים אל חיק המשפחה והחברה.

מקורות והמלצות לקריאה נוספת

Borovoy, A. (2008). Japan’s hidden youths: mainstreaming the emotionally distressed in Japan. Culture, Medicine, and Psychiatry, 32(4), 552-576.

Chan, G. H. Y., & Lo, T. W. (2014). Hidden youth services: What Hong Kong can learn from Japan. Children and Youth Services Review, 42, 118-126.

Kato, T. A., Kanba, S., & Teo, A. R. (2018). Hikikomori: experience in Japan and international relevance. World Psychiatry, 17(1), 105-106.‏

Kato, T. A., Tateno, M., Shinfuku, N., Fujisawa, D., Teo, A. R., Sartorius, N., & Matsumoto, R. (2012). Does the ‘hikikomori’ syndrome of social withdrawal exist outside Japan? A preliminary international investigation. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 47(7), 1061-1075.

Koyama, A., Miyake, Y., Kawakami, N., Tsuchiya, M., Tachimori, H., Takeshima, T., & World Mental Health Japan Survey Group. (2010). Lifetime prevalence, psychiatric comorbidity and demographic correlates of “hikikomori” in a community population in Japan. Psychiatry Research, 176(1), 69-74.‏

Li, T. M., & Wong, P. W. (2015). Youth social withdrawal behavior (hikikomori): A systematic review of qualitative and quantitative studies. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 49(7), 595-609.

Ranieri, F. (2018). Psychoanalytic Psychotherapy for Hikikomori Young Adults and Adolescents. British Journal of Psychotherapy, 34(4), 623-642.‏ 

Tateno, M., Park, T. W., Kato, T. A., Umene-Nakano, W., & Saito, T. (2012). Hikikomori as a possible clinical term in psychiatry: a questionnaire survey. BMC psychiatry, 12(1), 169.

Teo, A. R. (2010). A new form of social withdrawal in Japan: a review of hikikomori. International journal of social psychiatry, 56(2), 178-185.

Watts, J. (2002) Public health experts concerned about ‘hikikomori’, Lancet, 359, 1131.