אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים: בעיית ׳הדלת המסתובבת׳

המטרה המרכזית של אשפוזים פסיכיאטריים בימינו, היא לייצב את המטופלים ולשחרר אותם במהירות האפשרית להמשך טיפול בקהילה כמה שיותר מהר.
הסיבה לכך היא שהמספר של מיטות האשפוז במחלקות הפסיכיאטריות קטן יחסית למספר המטופלים הזקוקים לאשפוזים, והמשאב של אשפוז פסיכיאטרי הוא יקר יחסית. ואולם, במקרים מסוימים נראה כי מדיניות זו תורמת לבעיה הגדולה והולכת של אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים – תופעה שזכתה לכינוי ׳הדלת המסתובבת׳.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

כ-21% מהמשוחררים מאשפוז פסיכיאטרי, שבים לאשפוז בתוך חודש לפי כתבה שפורסמה בעיתון הארץ (23.7.19) ומבוססת על דו״ח עדכני של משרד הבריאות. מכיוון שבשנה יש כ-20,000 אשפוזים פסיכיאטריים בישראל, מדובר על כמה אלפים של מטופלים פסיכיאטריים שנכנסים ויוצאים מבתי חולים ללא הטבה במצבם. לרוב מדובר במטופלים הסובלים ממצבים פסיכוטיים או הפרעות נפשיות חמורות אחרות, חלקן כרוניות. 

החוויה של אשפוז פסיכיאטרי יכולה להיות לא פשוטה עבור המטופל כמו גם עבור משפחתו, והידיעה שאלפי אנשים עוברים אותה שוב ושוב חייבת להעלות שאלות לגבי יעילות הטיפולים המוצעים לאותה אוכלוסייה סובלת. 

'ניהול מקרה' – תיאום טיפול : ניסיונות לפתרון הבעיה

הסיבות לבעיית הדלת המסתובבת של אשפוז פסיכיאטרי קשורות לבעיות בטיפול בקהילה, במיוחד בתקופה הקריטית שלאחר השחרור של מטופלים. מטופלים המשתחררים מאשפוזים פסיכיאטריים מופנים במרבית המקרים לטיפולי המשך, אולם בהיעדר גורמים בקהילה שיסייעו להם להגיע לטיפול, רבים מהם אינם מגיעים לפגישות המעקב. למעשה לפי דו״ח משרד הבריאות 33%-65% מהחולים לא מגיעים לפגישות המעקב במרפאות הקהילתיות. 

הסיבה לקושי להתמיד בטיפול המשך היא כנראה שיש פער גדול בין ההחזקה הצמודה שמקבלים המטופלים במסגרת האשפוזים הפסיכיאטריים, ע״י צוות מיומן וגדול באופן רציף, לבין המצב בקהילה. הבעיה הזו אינה חדשה וניסיונות לפתור אותה בישראל עדיין נמשכים.

כבר ב-1998 השיק משרד הבריאות מדיניות של תיאום מקרים עבור מטופלי הדלת המסתובבת. ב-2008 בוצע מחקר הערכה של משרד הבריאות בנוגע לשרות לניהול מקרה בקהילה (תיאום טיפול) שהוקם במטרה להתמודד עם הבעיה הזו. 

*אנחנו באאוטריצ׳ מסתייגים מהביטוי ׳ניהול מקרה׳ כיוון שמדובר באנשים ולא במקרים. הביטוי ניהול מקרה השתרש בעקבות הביטוי המקביל באנגלית case-management, וגם שם עלתה מחאה, במיוחד מכיוון צרכני השירותים עצמם, לשימוש בביטוי זה. בארץ נפוץ היום גם השימוש בביטוי תיאום טיפול העדיף בעינינו. ואולם, נראה כי התפקיד של מנהל מקרה או מתאם טיפול, עדיין לא השתלב כראוי במסגרות הכשרה ותעסוקה בישראל.

במחקר מ-2008 מתאמי הטיפול היו בעלי מקצוע בתחום בריאות הנפש, רובם עו״סים אך גם פסיכולוגים, אחיות פסיכיאטריות ומרפאות בעיסוק. הם הוציאו לפועל קורס של 4 ימים שהיה הכשרה לתיאום טיפול והכנה למחקר ולאחר מכן השתתפו בפגישות עם המתאמים אחת לחודש לדיון על המחקר ופתרון בעיות. הכשרה נוספת לאורך תכנית סמסטריאלית התקיימה לרכישת מיומנויות התערבות והערכה.

היוזמה למחקר הזה פותחה במהלך 1998 על בסיס נתונים מהשנתיים הקודמות לגבי למעלה מ-19,000 מטופלים מכל הארץ שאושפזו יחד כ-31,000 פעמים. בפועל השתתפו במחקר 370 מטופלים אשר חולקו רנדומלית ל-3 קבוצות: אחת קיבלה תיאום טיפול קליני, השנייה טיפול סטנדרטי והשלישית קבוצת ביקורת ללא טיפול.

תוצאות המחקר לימדו שלא נמצא הבדל בין קבוצת המחקר והביקורת של תיאום טיפול ברמת התפקוד הפסיכוסוציאלי כפי שהוערך ע״י המראיינים ולא במספר האשפוזים הפסיכיאטריים. שיפור קל נמצא בהערכות העצמיות של המטופלים בנוגע לתפקוד הפסיכוסוציאלי. כלומר, תיאום טיפול קליני – ניהול מקרה במודל שנבחן בגדול לא נמצא עדיף משמעותית על המענים הרגילים המוצעים לאוכלוסייה הסובלת מהבעיה של דלת מסתובבת.

מהו תיאום טיפול פסיכיאטרי?

התפקיד של תיאום טיפול מקביל לתפקיד ניהול המקרה שפותח בארה״ב במטרה לצמצם ולמנוע אשפוזים פסיכיאטריים ואת בעית הדלת המסתובבת. אצלנו בישראל, אבן דרך בפיתוח השיקום הפסיכיאטרי היא החקיקה בשנת 2000 של החוק לשיקום חולי נפש בקהילה אשר הגדירה שירותים שיקומיים (סל שיקום) למטופלים. השירותים כוללים שירותי תיאום טיפול לטובת מענה על הצרכים של המטופלים.

 המוטיבציה להקמת המודלים המקוריים של ניהול מקרה התעוררה בארה״ב בעקבות הרפורמה המבנית בתחום בריאות הנפש, אשר הובילה לצמצום מיטות אשפוז והוצאת מטופלים אל הקהילה משנות ה-60 של המאה הקודמת ואילך. לאנשי המקצוע בתחום התברר כי על מנת לשפר את איכות חייהם של המטופלים דרושות לצד הטיפול התרופתי גם התערבויות סביבתיות.

המטופלים הראשונים ששוחררו מבתי החולים עברו ברוב המקרים להתגורר עם משפחותיהם, ובני המשפחה הפכו, לעיתים בעל כורחם, ל-׳מנהלי המקרה׳ בפועל. עד מהרה התברר כי מענה זה לרוב אינו מספק עקב מורכבות וריבוי הצרכים של שירותים קהילתיים ושל תמיכה כוללנית בהיבטים של דיור, סיוע רפואי, תעסוקה, קשרים חברתיים ועוד. מתוך כך צמח התפקיד של מנהל מקרה אשר ממנו התפתחו בהמשך מודלים כוללניים של ניהול מקרה קרי תיאום טיפול ושיקום.

התפקידים הבסיסיים שהוגדרו בספרות המקצועית על ניהול מקרה (Kanter ואחרים) הם: הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור. בפועל המטרות העיקריות של ניהול מקרה היו במקור שמירת קשר עם שירותים, מניעת החמרה של המחלה ואשפוזים פסיכיאטריים חוזרים, הפחתת אורך אשפוזים כשהם מתרחשים, שיקום וקידום תפקוד חברתי ברמה הגבוהה ביותר האפשרית ושיפור איכות חייהם של חולים ובני משפחותיהם .

יעילות מודלים של תיאום טיפול בישראל

ואולם, למרות תוצאות מעודדות ממחקרים בעולם על היעילות של תיאום טיפול, התוצאות כאן בישראל כפי שהוצג במחקר ההערכה מ-2008 היו מאכזבות, במיוחד בהקשר של מניעת אשפוזים פסיכיאטריים חוזרים. הממצאים היחידים שהראו שיפור הם דיווח עצמי בנוגע למדדים של תעסוקה, דיור, קשרים חברתיים ומשפחתיים, בריאות כללית ופעילות בבית. כלומר, למרות שהמטופלים הנבדקים לא הראו הפחתה באשפוזים פסיכיאטריים לעומת קבוצת הביקורת בעקבות ההתערבות, הם חשו יותר שביעות רצון במדדים הנ״ל, אולי בהשפעת ההתערבות.

מחקר חדש יותר, מ-2016 (Gelkopf et al.) העריך את היעילות של שירות ניהול מקרה מבוסס כוחות (SBCM) והשתתפו בו 1276 מטופלים עם תחלואה נפשית קשה אשר צורכים שירותי שיקום פסיכיאטריים בקהילה. חלק מהמטופלים קיבלו טיפול לפי המודל בהקצאה רנדומלית, בנוסף לשירותים ל׳טיפול כרגיל׳ – שיקום פסיכיאטרי בקהילה.

במחקר זה מדדו איכות חיים, הצבה והשגה של מטרות, צרכים לא מסופקים, ערך עצמי, קשרים בינאישיים, חומרת סימפטומים ושימוש בשירותים, במחקר אורך של 20 חודשים. התוצאות הראו ערך עצמי משופר, צרכים לא מסופקים ואיכות חיים כללית והצבת מטרות משופרות בקרב קבוצת המחקר לעומת הביקורת. המסקנות היו שהשיטה של ניהול מקרה שנבדקה יעילה בסיוע בהצבת מטרות ושימוש בשירותי שיקום באופן ממוקד יותר. יחד עם זאת, השירות לא סייע בשיפור מדדים קליניים כגון מצב סימפטומים או שיעורי אשפוזים פסיכיאטריים או התאבדות. יתכן ותוצאות אלה אינן מפתיעות כיוון ששירותי השיקום הפסיכיאטרי אינם מכוונים לתוצאות אלו. מלכתחילה.

המלצות החוקרים במחקר כללו הטמעה של שירות תיאום טיפול מסוג זה בישראל במסגרת ארצית-לאומית, אולם היישום של ההמלצות היה חלקי ומוגבל. יתכן ונתוני משרד הבריאות שפורסמו המלמדים שהבעיה של הדלת המסתובבת עדיין קיימת בשיעורים ניכרים, הם עדות לאתגר שבהטמעה של מודלים מסוג זה ומתן פיתרון לאוכלוסיה. 

המודל של אאוטריצ׳ לתיאום טיפול במאמץ לצמצם אשפוזים פסיכיאטריים

אאוטריצ׳ מציעה מענה טיפולי הכולל לפי הצורך גם תיאום טיפול או ניהול מקרה וליווי בתהליכים של שיקום פסיכיאטרי.
אנחנו פועלים כצוות כך שברוב המקרים אנשי טיפול שונים עובדים עם המטופל/ת עצמם ועם המשפחה. המודל הטיפולי שלנו מבוסס על שילוב בין תאוריות ושיטות עבודה של פסיכותרפיה לבין כאלו של שיקום פסיכיאטרי.

מתוך הפרקטיקות של פסיכותרפיה, מיישם המודל את הנוהל של מפגשים רציפים וקבועים (לרוב שבועיים) , ובמסגרתם ישנו שילוב בין טיפול בשיחה לבין ליווי בתהליכים שיקומיים ובהתמודדות עם אתגרי חיים קונקרטיים. מודל עבודה זה מאפשר יצירת קשר של אמון אשר על בסיסו ניתן לסלול את הדרך להתערבויות טיפוליות ושיקומיות נוספות לפי הצרכים. הפרקטיקה הזו שונה מרוב המודלים של ׳ניהול מקרה׳ הקיימים כיום, במסגרתם הפגישות אינן רציפות לאורך זמן ואינן כוללות פסיכותרפיה כי אם התייחסות ישירה למשימות ויעדים שיקומיים בלבד. אנחנו מאמינים שהבסיס לכל פעולה טיפולית או שיקומית הוא קשר של אמון ומבינים שלעיתים דרושים זמן וסבלנות עד ליצירתו. אנחנו שואפים להפוך עצמנו לשותפים של המטופלים שלנו באופן שיאפשר לנו ללוות אותם באתגרים של שיקום והשתלבות בחברה ובשאיפה בצמצום של אשפוזים פסיכיאטריים.

מקורות והמלצות קריאה

Burns, T., Catty, J., Dash, M., Roberts, C., Lockwood, A., & Marshall, M. (2007). Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression. Bmj, 335(7615), 336.

Gelkopf, M., Lapid, L., Werbeloff, N., Levine, S. Z., Telem, A., Zisman-Ilani, Y., & Roe, D. (2016). A strengths-based case management service for people with serious mental illness in Israel: A randomized controlled trial. Psychiatry research, 241, 182-189.

Lichtenberg, P., Levinson, D., Sharshevsky, Y., Feldman, D., & Lachman, M. (2008). Clinical case management of revolving door patients–a semi‐randomized study. Acta psychiatrica scandinavica, 117(6), 449-454.