תיאום טיפול או ניהול מקרה קליני בבריאות הנפש

המושגים תיאום טיפול וניהול מקרה עולים רבות בימינו בתחום של שיקום פסיכיאטרי וטיפול נפשי בקהילה כחלק מהליך השיקום של מתמודדים וגם אנחנו באאוטריצ׳ מציעים שירות דומה. מנהל המקרה הקליני או מתאם הטיפול הינו לפעמים הדמות החשובה ביותר בתהליך ההחלמה של מטופלים, אולם מה זה בדיוק ניהול מקרה? מהן המטרות ודרכי הפעולה של מנהל המקרה וכיצד התפתח התפקיד הזה? מה הייחוד של ניהול מקרה קליני? ננסה לשפוך קצת אור על שאלות אלה ואחרות בסקירה קצרה זו.

ההגדרה של ניהול מקרה או תיאום טיפול

הצורך בניהול מקרה הופיע כתוצאה של מגמת האל-מיסוד שהובילה להוצאה של מטופלים ממחלקות אשפוז. המטופלים הראשונים ששוחררו, בגדול הלכו לגור עם המשפחות שלהם והם אלו שהיו מנהלי המקרה דה-פאקטו.

המטופלים הללו ששוחררו מבתי החולים היו צריכים הרבה יותר מאשר טיפול נפשי. הם היו צריכים סיוע של שירותים קהילתיים ותמיכה כולל דיור, סיוע רפואי, פיננסי ועוד.

החל משנות ה-70 בארה״ב יוסדו תוכניות תמיכה קהילתיות ותוכננו מערכות אשר כונו community based mental health service delivery, כאשר מנהל המקרה היה הדבק של המערכות הללו, המרכז ומתאם הפונקציות המבטיח שמטופלים יקבלו את מה שהם צריכים. זהו למעשה המודל הראשון של תיאום טיפול שהתפתח (case management).

אחת ההגדרות הראשוניות שניתנו לתפקיד של ניהול מקרה מובאת כאן כלשונה:

Case management is the process of accessing, coordinating, and ensuring the receipt of services to assist individual with psychiatric disabilities to meet their multiple and complex needs in an effective and efficient manner (Intalgliata, 1982; Walsh, 2000(.

הגדרה זו ואחרות מתייחסות למתן מענה לצרכים פיזיים, חברתיים ונפשיים המבטיחים הישרדות, צמיחה, תפקוד חברתי החלמה או הסתגלות למחלה הנפשית.

בהתאמה המודל הבסיסי של ניהול מקרה כלל בעיקר תיווך (broker model) בין האדם לשירותי טיפול ושיקום. מודל זה משמר רק את הכוונה המקורית של ווידוא שהצרכים הקריטיים מזוהים ושירותים מתאימים נמסרים.

ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

ואולם, בהמשך להגדרת התפקיד התעוררה השאלה מי צריך להיות מנהל המקרה ועוררה דיון מקצועי מתמשך. רבים האמינו שניהול מקרה אמור להיות בעצם חלק אינטגרלי מהעבודה של מטפל בבריאות הנפש ולא דמות חיצונית נוספת כיוון שמעורבות טיפולית היא הכרחית בכדי לפתח הערכה טובה של הצרכים ולבנות תכנית טיפולית מותאמת (Harris & Bergman, 1993; Lamb, 1980). הטענה הייתה שמטפלים קומפטנטיים צריכים למלא את מרבית החובות של מנהל מקרה באופן שגרתי כחלק מהתפקיד שלהם. מטפלים בד״כ מיסדו קשרים יציבים עם המטופלים ומיומנים להתמודד עם נושאים רגשיים שעולים. הם היו גם בעלי סטטוס מקצועי והשכלה מתאימה כך שהחולים ביותר מקבלים את המענה מהאנשים המוכשרים ביותר.

ניהול מקרה באופן כללי נתפס כמשפיע על המציאות החיצונית של המטופל, אולם בחלוף זמן הוא יכול להשפיע על היכולות הפנימיות להתמודדות ותפקוד בחברה, באמצעות מתן כלים של פתרון בעיות וכישורים נוספים (Harris & Bergman, 1987).

התפיסה כי מנהל המקרה צריך להיות המטפל עצמו עלתה בין השאר בעקבות עבודתו של האנליטיקאי האנגלי רופא הילדים דונלד וויניקוט, אשר נחשב לראשון בתחום הפסיכואנליזה שהשתמש בביטוי ניהול מקרה בהקשר של טיפול. למרות שהמילה ׳ניהול׳ עושה קונוטציות לקשר לא אישי, וויניקוט השתמש במונח הזה רבות לתיאור ההחזקה הסביבתית התגובתית שהיא קריטית לכל התפתחות אנושית. באמצעות מושג זה הוא תיאר התערבויות ישירות עם הסביבה שמקדמות את הריפוי של מטופלים עם אתגרים נפשיים רבים.

וויניקוט היה מושפע מהבחנות על איך אמהות (או אבות) במשפחות נורמליות נענות לצרכים הפיזיים והנפשיים של ילדים, ומתוך כך הוא ואשתו קלייר (שהייתה עו״סית ), פיתחו את המונח ׳סביבה מאפשרת׳ והפכו אותו לאופרטיבי עבור ילדים ומבוגרים עם טווח של הפרעות קשות. התפיסה המנחה אותו הייתה שכל ההורים ה׳טובים דיים׳ עוזרים לילדיהם להסתגל לסביבה הרחבה באמצעות אותו ניהול.

חאן (1975) בסקירה על עבודותיו של וויניקוט מסביר שניהול מקרה לפי וויניקוט הוא סיפוק ההסתגלות הסביבתית, בתוך הסיטואציה הקלינית ומחוצה לה, אשר הייתה חסרה למטופלים במהלך התפתחותם.

דוגמאות מוקדמות לעבודה של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול

וויניקוט בהמשך לתפיסתו על ניהול מקרה פרסם שני תיאורי מקרה של ילדים בהם ניהול מקרה היה ההתערבות החשובה ביותר. אחד הנקרא ׳A case managed at home׳ (1955) ובו מתוארת העבודה עם ילדה פסיכוטית בת 6. הוא עשה הערכה של הילדה והמשפחה וייעץ לאם להפוך את הבית ל׳בית חולים מנטלי׳ למשך 15 חודשים במטרה לסייע לילדה להחלים. הוא עזר בכך שביקש מביה״ס ומהמרפאה להניח להם לנפשם ופגש לפגישות שבועיות קצרות את האם והילדה בהן הדריך את האם ונתן לילדה ׳מקום להיות נגטיביסטית׳. הוא דיווח והיה בטוח שהניהול מקרה, יותר מאשר הפסיכותרפיה עצמה, הן שעזרו לילדה ׳לחזור להיות נורמלית׳. המפגשים הטיפוליים שלו עם הילדה לא היו החלק המרכזי של הטיפול אלא תוספות.

במקרה אחר שפרסם של מטופל בשם פיטר (1971), וויניקוט ייעץ להורים של נער בן 13 שהיו לו התנהגויות הרסניות בפנימיה וגניבות. גם כאן הציע לאחר הערכה שהילד יחזור הביתה לטיפול הוריו. הוא סייע להורים לנהל את מצבו של בנם בבית, לאחר מספר פגישות יעוץ, בעזרת טלפון ומכתבים. הוא עקב מקרוב אחרי התהליך של בחירת בי״ס חדש. שלושה מפגשים טיפוליים לא היו בעלי ערך כשלעצמם אלא רק סיפקו לו את האינפורמציה הדרושה להתערבויות ניהול.

התערבויות דומות עשה וויניקוט עם מבוגרים, התיאור של מרגרט ליטל הוא אחת העדויות היחידות לאופן בו עבד עם מטופלים פסיכוטיים מבוגרים. במהלך הרגרסיות הפסיכוטיות שלה, הוא לקח תפקיד אקטיבי בתיאום אשפוזים, דיונים על הטיפול עם הפסיכיאטר ובדיקות הערכה תקופות של מצבה בביה״ח. במקרה אחד אפילו אירגן שחברים יקחו אותה לחופשה. היא מתארת את ההחזקה שלו כלקיחת אחריות מלאה, סיפוק כוחות אגו שאין למטופל ונסיגה מלאה מכך כשהמטופל יכול היה לדאוג לעצמו. היא מתארת מקרה בו הוא חשש לגורלה במהלך סשן ולקח ממנה את מפתחות המכונית עד שהייתה רגועה ויכלה לנהוג בבטחה. היא מתארת אותו רחום אך גם עומד איתן מול המטופלים.

מטרות של ניהול מקרה כחלק מהטיפול

מתיאורים אלה ברור שוויניקוט כדוגמא לאנליטיקאי משפיע ראה התערבות ישירה מהסוג שנקרא לו כיום תיאום טיפול או ניהול מקרה המתבצע בסביבת המטופלים, כחלק בלתי נפרד וחיוני לטיפול אפקטיבי. הוא גם אמר ישירות (1954) שלעיתים הדגש הוא על הניהול מקרה וצריך להשהות את האנליזה הסטנדרטית לתקופות ארוכות. בכך הוא התרחק מפרויד וקליין והתמקד בסיפוק תמיכה לאגו. הוא גם תבע את המונחים ׳אם-אובייקט׳ ו-׳אם סביבה׳ כדי להבדיל בין שתי הפונקציות הללו – האחת דואגת לצרכיו הדחופים של הילד והשניה מספקת באופן אקטיבי סיוע באמצעות ניהול כללי. המונח החזקה מתואר על ידיו ככולל את ׳כל הניהול הפיזי…המתבצע בהתאמה לצרכי הילד׳ (1961), בכך הוא מתכוון להרבה יותר מהנקה – וויסות טמפרטורה, גירויים, תסכול ופעילות.

מתוך החשיבות שנתן להשפעות הסביבה, לא פלא שראה בהפרעות פסיכוטיות ככאלה הנגרמות בעיקר ע״י כוחות סביבתיים. הוא ציין שפסיכוזה קשורה בכשל סביבתי לסיפוק תהליך ההבשלה בשלב של תלות (אינפנטילית). הוא חשב בהתאמה שגם הריפוי יכול להתבצע ע״י הסביבה הקרובה. האם לדעתו פעמים רבות מונעת פסיכוזה ע״י ניהול נכון. הוא העצים הורים ודחף שיקחו את מקומם בטיפול. היה לו הרבה כבוד למשפחות והורים והוא בחר להדגיש את האספקטים החיוביים בהתנהלותם.

קלייר וויניקוט, ראתה את תפקידו הראשוני של מנהל המקרה או מתאם הטיפול בדאגה – היכן המטופל ישן הלילה.. אולם יחד עם זאת היא ראתה ערך תוך נפשי אדיר לעבודתו. בזמן שהפסיכותרפיסט הקלאסי הוא בעיקר דמות סובייקטיבית, מנהל מקרה בניסיון לעזור למטופל באתגרים ממשיים הופך לגשר בינו לבין המציאות החיצונית ויכול להיות דמות המלווה במעברים בחיים (למשל בין בית לבי״ח) ולחשוף את הרגשות הכרוכים בכך בעיתוי המתאים.

קלייר וויניקוט גם ראתה את מנהל המקרה כ׳סביבה אמינה׳ בתוכה יכולים מטופלים למצוא עצמם או חלקים שהם לא בטוחים בהם לגבי עצמם. הם גם יכולים להחזיק סיטואציות מורכבות עבור המטופלים עד שהם או יכולים לסבול אותן בעצמם או מוצאים דרך דרכן.

ניהול מקרה כמענה נפרד מהטיפול הנפשי

ואולם, במקביל לכיוון אותו מייצג וויניקוט כאן של ניהול מקרה כחלק אינטגרלי מטיפול, אנשי מקצוע אחרים פיתחו את  התפיסה שניהול מקרה צריך להיות סביבתי ואדמיניסטרטיבי ומופרד מהתערבויות פסיכולוגיות. לפי תפיסה זו, המטרות של ניהול מקרה נפרד מהטיפול או בשמו המקובל בארץ תיאום טיפול כוללות:

1. לשמר קשר עם שירותים
2. למנוע החמרה של המחלה ואשפוזים
3. להפחית אורך אשפוזים כשהם מתרחשים
4. לספק שיקום לקידום תפקוד חברתי ברמה הגבוהה ביותר האפשרית
5. לשפר איכות חיים של חולים ומשפחותיהם

התפקידים של מנהלי מקרה אשר נגזרות מהגדרת מטרות זו הינם הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור.

הפרדה זו בין הטיפול לניהול המקרה נבעה בין השאר מכך שבמציאות, מעטים הם המטפלים שיש להם את הזמן או הנטיה לבצע פעילויות ניהול מקרה קלאסיות. אפשר לטעון שבמקור ניהול מקרה צמח כתפקיד וכמקצוע בפני עצמו מכיוון שאנשי מקצוע אחרים הראו חוסר ענין או יכולת לבצע אותו ביומיום.

פשרה בין שני מודלים: ניהול מקרה קליני

המודל הבא שהתפתח לטובת מתן מענה לצרכיהם של מתמודדים בקהילה הוא למעשה פשרה בין שני המודלים – זה שראה את ניהול המקרה כחלק איטגרלי מטיפול וזה שראה אותו כמשהו חיצוני לגמרי לטיפול. המודל החדש נקרא ניהול מקרה קליני והוא שילוב של פרספקטיבות פסיכולוגיות וסביבתיות.

במעקב אחרי עבודתם של מנהלי מקרה בקהילה הפך להיות ברור שטיב היחסים ביניהם ובין המתמודדים הוא מרכזי להצלחת ההתערבות. גם כשנעשתה הפרדה מפורשת בין טיפול פרטני וניהול מקרה, התפקידים הפכו פעמים רבות מטושטשים. מנהלי מקרה, על בסיס צורך בלבד, עסקו במחשבות ורגשות של מטופלים, התערבו כאשר אספקטים של המחלה השפיעו על התפקוד והשגת המטרות, התייחסו לסוגיות שעלו ע״י משפחה וקרובים והיו בקו הראשון של ההגנה במצבי משבר.

ניהול מקרה קליני הוא גישה התלויה בקשר שבין המטפל והמטופל. המתאם הטיפולי עובד בשביל שינוי, שינוי בתוך המטופל, שינוי בסביבתו ושינוי ביחסים בינו ובין סביבתו. הקשר הטיפולי הוא נושא השינוי. המתאם הופך להיות הכלי המאפשר שינוי, צמיחה, בחינת קשרים והשגת מטרות. דרך הקשר מטופלים מתגברים על ההתנגדות להשיג שינוי ותמיכה. הקשר גם מסייע להם להבין וללמוד לחיות עם מחלתם. הקשר כשלעצמו מרפא. למרות שיש גורמים שונים בתמונה, המתאם הוא הקשר העיקרי. זה מאפשר הרבה אפשרויות אך גם יותר אתגרים ואחריות.

המשימות של ניהול מקרה קליני

ניהול מקרה קליני אמור למלא את התפקודים הבסיסיים של ניהול מקרה שהוגדרו קודם לכן – הערכה, תכנון, חיבור, מעקב וסנגור, ומוסיף עליהם טיפול קליני ((clinical care שיכול לכלול פסיכותרפיה (תקופתית או משתנה), אימון לכישורים ופסיכו-חינוך לצד תמיכה סביבתית ורכישת משאבים. מנהל המקרה במודל זה הוא גם מטפל וגם מספק את שירותי ניהול המקרה כלומר זהו מודל המשלב את הפונקציות האדמיניסטרטיביות עם טיפול ((Kanter, 1989; Lamb, 1980; Roach, 1993; Solomon, 1998a) במטרה לסייע גם בשיפור התפקוד וגם בצמיחה פסיכולוגית.

אחד ההבדלים בין מודל זה לבין המודל שרואה בניהול מקרה חלק איטגרטיבי מהטיפול הוא שמטופלים עם SMI אינם תמיד מתמידים בפסיכותרפיה לאורך זמן (Guenderson), אולם עדיין צריכים מישהו לדבר איתו מעבר לסטינג הטיפולי הרגיל כאשר הם מתמודדים עם קשיים בינאישיים ועם סערות רגשיות. תיאום טיפול למעשה הוא פעולה המנסה לארגן באופן רציף את התנועה בין האלמנטים הטיפוליים והתמיכתיים החיוניים למטופלים במהלך התמודדותם עם מצבם הממושך.

עד מהרה התבהר כי התערבויות סביבתיות דורשות רגישות פסיכולוגית אף הן, למשל בתמיכה בתהליכים כמו שינויים תעסוקתיים או הקשורים בדיור. דיאלוג עם מנהל מקרה שהוא גם מטפל יכול לסייע בהתמודדות עם פחדים הנלווים לתהליכים כאלה. גם בחיבור לגורמים אחרים יש חשיבות להחלטה עד כמה להתערב או לתת למתמודד לפעול לבד ויש חשיבות לחשיבה טיפולית מאחורי ההחלטות. מנהלי המקרה למעשה צריכים להבין טוב את המתמודד ברמה הנפשית כמו גם התפקודית ולעזור לסביבתו להבין אותו (במובן מסוים המתווכים שלו לעולם החיצוני). קשיים פסיכולוגיים ובעיות פרקטיות ארוגים זה בזה ופתרונם הטוב ביותר הוא ע״י התערבויות מקצועיות בשני התחומים המבוצעות ע״י אותו קלינאי.

הפרופיל של מנהל מקרה קליני

התפקיד של ניהול מקרה קליני הוא מורכב ואף אחת מהפרופסיות הטיפוליות בישראל לא מציעה הכשרה לתפקיד זה כיום (בניגוד למקומות אחרים כמו גרמניה למשל, שם תיאום טיפול הוא מקצוע בפני עצמו). מנהלי מקרה קליניים מפתחים עבודתם מתוך הנסיון, הדרכה והתייעצות ולמידה שונה. זו עבודה הדורשת כישורים קליניים גבוהים כגון הערכת מסוכנות, צורך באשפוז, הפניה לפסיכיאטר או עזרה תרופתית.

בנוסף, מתאם טיפול צריך להיות מומחה בשירותים במקום בו הוא פועל ו.זה מסובך, אפילו במדינה קטנה כמו ישראל. המתאם צריך ידע לגבי האדם עצמו אבל גם על האזור הגאוגרפי שבתוכו פועל, כולל הוא ידע פורמאלי וגם לא פורמאלי על שירותים – אנשי קשר, דרכי גישה, תנאים למתן שירותים וכו׳.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳

אאוטריצ׳ פועלת ליצירת רצף טיפולי עבור המטופלים וצרכני השירות שלנו כלומר אנו מנסים לסייע במתן מענה לצרכים טיפוליים שונים באופן כוללני מבלי שהאדם או המשפחה יצטרכו לפנות לגורמים טיפוליים שונים אשר לעיתים אינם מתקשרים ביניהם. מתוך כך אנו מציעים שירות של ניהול מקרה או תיאום טיפול לפי הצורך המסייע בהבנה של הצרכים הנפשיים המגוונים ובמיפוי של המענים המתאימים לצרכים המגוונים. במידה ואיננו יכולים להציע מענה מלא לכל הצרכים אנו פועלים על מנת לתווך לגורמים טיפוליים נוספים ולבצע הפניה תוך מעקב ושמירה על תקשורת רציפה עם מטפלים חיצוניים ככל הניתן לטובת המטופלים והטיפול.

ניהול מקרה קליני באאוטריצ׳ מתבצע באמצעות שירות מקצועי אותו אנו מכנים ליווי טיפולי. סוג טיפול זה מתקיים בבתי המטופלים או בסביבת חייהם ומתוך כך מכיר ונוגע במציאות החיים של המטופלים באופן בלתי אמצעי ומסייע באתגרים נלווים. המלווים הטיפוליים באאוטריצ׳ הם בוגרי תואר שני במקצוע טיפולי ובעלי ידע וניסיון בפסיכותרפיה, אולם בדומה למנהל המקרה הקליני הם אינם מציעים רק טיפול פסיכולוגי באמצעות שיחה אלא גם התערבויות מעשיות יותר בהתאם לצרכי המטופלים (למשל סיוע במציאת עבודה, ליווי לטיפול רפואי, תרגול וחשיפה למצבים מעוררי חרדה ועוד).

השילוב שמציעים המלווים הטיפוליים בין התערבויות טיפוליות כמו פסיכותרפיה לצד אלמנטים מעשיים יותר מעולמות השיקום דומה לשילוב המשימות של מנהל המקרה הקליני כפי שתוארו כאן. שילוב זה תורם לאיחוי פיצול מקצועי בין פרופסיות שונות (טיפול ושיקום) אולם יותר מכך הוא מאפשר התייחסות לאדם באופן ייחודי מורכב וכוללני ומתן מענה מקצועי הולם.

מקורות וקריאה מומלצת

Kanter, J. (1989). Clinical case management: Definition, principles, components. Psychiatric Services, 40(4), 361-368.‏

Kanter, J. (1990). Community-based management of psychotic clients: The contributions of DW and Clare Winnicott. Clinical Social Work Journal, 18(1), 23-41.‏

Moore, C. (2003). Social Work Practice in Mental Health: Contemporary Roles, Tasks, and Techniques, Kia J. Bentley,(Ed.), Canada. Brooks/Cole, Thomson Learning. 2002. 391 pages. ISBN 0 534 54920 9.‏

Winnicott, D. W. (1977). A case managed at home 1955. In Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 118-129).‏