מה זה אאוטריצ' (Outreach) ומאיפה זה מגיע?

העבודה שלנו ב-Outreach שואבת את השראתה משני עולמות תוכן – עולם הפסיכותרפיה מחד, ועולם התוכן של שיטות  Reaching out מאידך. בעוד שזה הראשון מוכר וידוע לאנשי המקצוע ולציבור בארץ, השני נותר די עלום לקהל הרחב, ולראיה – אין למושג אאוטריצ' מקבילה עברית מוכרת אפילו בשפה (גם בסקירה זו נשתמש במושג המקובל באנגלית). אנו פועלים מתוך האמונה בכוחו של המפגש בין שני העולמות, ובסקירה זו מעוניינים לאפשר היכרות קצרה עם שורשי עבודת Outreach בארץ ובעולם, כמצע לחשיבה על השילוב בינה לבין פסיכותרפיה.

משמעות המושג Outreach (אאוטריצ׳) או Reaching out

נראה כי אין הגדרה בינלאומית רחבה ומוסכמת של המושג Outreach. באופן מילולי המילה נגזרת מהביטוי To reach out – להגיע למישהו או למשהו, להושיט יד. ברמה המקצועית, כשמדברים על Outreach  מדברים גם על פרקטיקה הכוללת מגוון של שיטות פעולה, וגם על גישה אידיאולוגית. ברמת הפרקטיקה, משתמשים במושג לתיאור ארגונים ושירותים בתחומים שונים (כגון חינוך, שרותי בריאות ושירותים חיוניים אחרים) אשר יוצאים מהסטינג הרגיל והממוסד שלהם (בד"כ משרד או קליניקה) ומציעים שירותיהם בסטינג מקומי בקהילה (במרכזי שירות, בבתי המטופלים ואף ברחובות). שירותים אלה פועלים בשיטות שונות ומגוונות. ברמה האידיאולוגית, המטרה של פעולות אלה היא הנגשה של שירותים טיפוליים והרחבה של קהלי היעד, המסוגלים בדרך זו להפיק מהם תועלת. המושג הפך עם השנים למונח מקובל בתחום של השירותים הסוציאליים והנפשיים.

Outreach: הגדרה

בעברית תורגם המושג Outreach ל'יישוג' או 'שיחור' אולם התרגומים לא השתרשו בקרב הפעולה המקצועית הרלוונטית. הפעולות הכלולות במושג זה נעות בטווח שבין שיווק אקטיבי שמטרתו ליידע את האוכלוסייה לגבי שירותים מסוימים במטרה למשוך אליהם את לקוחות היעד, ועד מתן השירותים עצמם בסביבות החיים והפעילות של אוכלוסיות היעד.

באנגליה התחום של שירותי Outreach מפותח מאוד ובשנת 1999 ניסחו גורמים רשמיים רלוונטיים בתחום הגדרה המובאת כאן כלשונה:

Assertive Outreach is a flexible  and creative client-centered approach to engaging service users in a practical delivery of wide range of services to meet complex health and social needs and wants. It is a strategy that requires the service providers to take an active role, working with service users, to secure resources and  choices in treatment, rehabilitation and practical help and advocacy…in equal priorities (Cuppit, 2010:2)..

ניתן לראות כי בהגדרה זו מודגשים (הדגשת המילים במקור) האלמנטים של גמישות ויצירתיות וכן של גישה פרקטית בהנגשה של סל רחב של שירותים שמטרתם לפגוש את הצרכים והרצונות של מקבלי השירות המצויים במרכז ומנחים את העשייה.

ההיסטוריה של עבודת Outreach בארץ ובעולם

את השורשים המוקדמים של עבודת Outreach ניתן למצוא  בפעילותו של צבא הישע הבריטי (salvation army), החל מתחילת המאה ה-18. עובדי הארגון נהגו לחפש אחר משפחות ובודדים הזקוקים לסיוע ברחבי שכונות העוני של ערים מרכזיות באנגליה.

בארה"ב ישנו תיעוד מסוף המאה ה-19 בו מתוארת עבודת Reaching out ברחובות, ונראה כי זוהי תחילת התפתחותה של הפרקטיקה הנקראת היום 'עבודת רחוב' (street work), ונהוגה במקומות רבים בעולם. קהל היעד הראשוני של עבודה זו היה חבורות רחוב, ואליהן נוספו עם השנים קהלים נוספים, המצויים בשולי החברה: בני נוער וצעירים בסיכון ובמצוקה, אנשים המשתמשים בסמים, אנשים הסובלים מבעיות נפשיות, חסרי בית, נשים המעורבות בזנות, ואחרים (שיינטוך, 2013).

בישראל, הדיווח הראשון הנוגע לעבודת רחוב הינו משנת 1935, כשעיריית תל-אביב מינתה עובד סוציאלי להיות 'מטפל בילדי רחוב' (רייפן, 1984). בשנות ה-50 וה-60 בוצעה עבודה בעלת אספקטים חינוכיים-שיקומיים עם חבורות רחוב, במטרה לצמצם את ממדי עבריינות הנוער. בהמשך, בשנות ה-70 וה-80 חל שינוי מהתמקדות בחבורות להתמקדות ביחידים, באמצעות חתירה לקשר אישי בעל אוריינטציה טיפולית. באותן שנים, לצד השירותים הממשלתיים שפעלו בנושא, הוקמה עמותת 'עלם' אשר התמקצעה בעבודת Reaching out. 'עלם' מפעילה מאז ועד היום צוותי ניידות, הפועלים בשעות הלילה ברחובות הערים ליצירת קשר עם בני נוער בסיכון ובמצוקה.

לצד עבודת הרחוב, סוגים נוספים של עבודת Outreach הלכו והתפתחו גם הם באותה תקופה. בשנות ה-70 פותח בארה"ב מודל בשם TCL (Training in community living), במסגרתו צוותים רב-מקצועיים מגיעים לבתי מטופלים הסובלים מקשיים נפשיים חמורים, ויוצרים בכך חלופה לאשפוז. מאז שנות ה-80 המאוחרות, טיפול משפחתי בבית הפך גם הוא לשירות הזוכה לפופולאריות רבה. באנגליה בסוף שנות ה-90, כחלק ממדיניות הממשלה, התגבש מודל עבודה המכונה Assertive Outreach, ובו צוותים רב-מקצועיים מטפלים במטופלים, הסובלים מקשיים נפשיים חמורים ומתמשכים, בבתיהם.

Outreach  ופסיכותרפיה

שירותים פסיכוסוציאליים תמיד היו חלק מהמודל של עבודת Outreach אולם בהקשר של טיפול פסיכולוגי, שיטות אלה נחשבו סטייה רדיקלית מהשיטות הקונבנציונליות, ולפיכך לא היו פופולאריות (Stein & Santos, 1998). עם הזמן, השאיפה להכליל גם שירותים פסיכולוגיים הלכה והתחזקה, בעקבות התחזקות הממצאים המחקריים המוכיחים את יעילותם של כלים פסיכולוגיים בהתמודדות עם פסיכוזה וקשיים מנטליים מורכבים. בנוסף, נמצא כי שירותים פסיכולוגיים כמעט תמיד מודגשים בסקרי צרכני שירותים כאלו בהם האנשים הכי מעוניינים, אולם הם הכי פחות נגישים עבורם (Bird, 2006).

צוותי TCL  שהוזכרו לעיל והתפתחו בארה"ב בשנות ה-70, כללו פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עו"סים, מרפאים בעיסוק, אחיות וסייענים והדגש שלהם היה השגת שינויים התנהגותיים ושילוב בקהילה באוריינטציה פסיכוסוציאלית. הם הציעו למטופלים התערבויות פסיכולוגיות מבוססות כישורים (psychological skills). עד היום מרבית הצוותים המבצעים עבודת Outreach בעולם, מתמקדים בסוגי התערבויות המכוונות לכישורים ולהתנהגות לטובת הקלה בסימפטומים (CBT) (Cuppit, 2010).

עם הזמן, הפך TCL ל-ACT שהוא ראשי תיבות של Assertive community treatment והמודל עבר סטנדרטיזציה בארה״ב. נקבע שהצוותים צריכים לכלול פסיכיאטרים, אחיות ומרפאים בעיסוק. צוותים עם הכשרה פסיכולוגית נחשבו מועדפים אך לא הכרחיים וכללו טווח רחב של פסיכולוגים, עובדי שיקום, ייעוץ ועוד. בהתאם לכך הצוותים היו מוכווני סיוע ביולוגי וסוציאלי אולם לא הציעו טיפול פסיכולוגי. גם באנגליה צוותי ACT נחשבים עד היום ככאלה המקדמים מודל רפואי.

אחד ההסברים המוצעים למגמה זו היא שבזמן היווצרות המודלים הללו, פסיכולוגים בעצמם לא הביעו ענין רב בטיפול באנשים עם מחלות נפש חמורות. יש להניח שהיה קשה לגייס אותם ויקר להעסיק אותם. ההתפתחות הגדולה של CBT הופיעה מאוחר יותר ובעיקר באנגליה. החשיבות של סיוע פסיכולוגי כחלק מהשירותים הללו מופיעה למעשה רק לאחרונה.

באנגליה שירותי Outreach הפכו נפוצים מאוד בשנים האחרונות ומוצעים כשירות במימון ממשלתי. מיפוי שנעשה באנגליה ב-2005 מצא 278 צוותים הפועלים בשיטה זו (Cuppit, 2010). בארה"ב, חברות הביטוח מממנות יותר ויותר טיפולים בבתי המטופלים, ושיטות עבודה אלו צוברות תאוצה.

האנגלים בדקו ומצאו שמתוך 23 מחקרים על השיטה, 61 אחוזים דיווחו על הפחתה משמעותית באשפוזים בעקבות הטיפול בקהילה בשיטה זו. במיוחד הטיפול נמצא יעיל עבור מטופלים שקשה לשמר איתם קשר. במדיניות הטיפול באנגליה הוגדר לראשונה ב-2001 שפסיכולוג צריך להיות חלק מהצוות וש-CBT היא התערבות בסיסית שהצוותים צריכים להציע. המלצה זו לא תמיד יושמה וסקר שבדק ב-2004/5 כ-233 צוותים מצא בהם רק 70 פסיכולוגים (Wright ,2005).

בישראל קופות החולים מסבסדות טיפולים מסוימים בבתיהם של חולים, בעיקר סביב בעיות בריאותיות ובמקרים סופניים. כמו כן, שירותים רבים וחשובים הניתנים במסגרת שירותי "סל השיקום" מציעים ליווי ותמיכה בקהילה. למיטב ידיעתנו, רובם המכריע של שירותי ה-Reaching out בארץ הינם באוריינטציה פסיכו-סוציאלית ושיקומית, ואינם כוללים פסיכותרפיה.

פרויקט Outreach אשר הקמנו בישראל נועד בין היתר להיכנס לוואקום הזה. צוות רב-מקצועי נרחב הכולל מומחים מקשת רחבה של מקצועות הטיפול הנפשי, פועל להנגשה של טיפולים פסיכותרפויטיים, פסיכו-סוציאליים ופסיכיאטריים,  עבור קהלי יעד אשר אינם יכולים מסיבות שונות ליהנות מטיפול במתכונתו הקונבנציונאלית. מודלים של עבודת Reaching out מהארץ ומעולם, משתלבים עם ידע קליני ותאורטי נרחבים, לטובת מתן סיוע מיטבי למטופלים הזקוקים למענה ייחודי, גמיש ויצירתי.

מקורות

Bird, A. (2006) We Need to Talk: the case for psychological therapies on the NHS, London: The Mental Health Foundation.

Cuppit,C. (editor) (2010). Reaching Out – The psychology of assertive outreach. Routledge. London.

Stein, L.I and Santos, A.B. (1998) Assertive Community Treatment of persons with severe mental illness, New York: WW Norton and Company Inc.

Wright, C. (2005) 'Assertive Outreach- What's really going on in England?' work-shop presented at the annual conference of the national forum for assertive outreach, Keele University, April.

רייפן, ד. (1984), ילדי רחוב בתל אביב בשנים 1935 עד 1944. חברה ורווחה, I':1.

שיינטוך, ש. (2013), עובדים בשטח: עבודת רחוב ויישוג של עובדים סוציאליים ושל אחרים. ירושלים: משרד הרווחה והשירותים החברתיים.