הסתגרות צעירים והפרעות פסיכיאטריות נלוות

הבעיה של הסתגרות צעירים צוברת תאוצה בעולם ומוכרת במיוחד בשמה היפני: היקיקומורי. השאלות אם ואילו הפרעות פסיכיאטריות מופיעות לצד הסתגרות צעירים, ומהם יחסי הגומלין בין הסתגרות והפרעות נפשיות, מעוררות מחלוקת מקצועית מאז גילוי התופעה בשנות ה-70 ועד היום. 

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

לאחרונה פורסם מאמר מעניין ומקיף בנושא, הסוקר היבטים שונים הקשורים להיקיקומורי, ביניהם הפרעות פסיכיאטריות נלוות. הממצאים המובאים בסקירה זו, תואמים לממצאים ראשוניים המתקבלים ממחקר שאנחנו ב-Outreach עורכים על הנושא, על בסיס הניסיון המצטבר שלנו בטיפול בהסתגרות.

הסתגרות צעירים ביפן: היקיקומורי

המושג היקיקומורי מורכב משני פעלים ביפנית:  hiku= ‘to pull back’ו-komoru=to seclude oneself. כלומר המונח היקיקומורי מתאר אדם אשר נסוג מן החברה לבידוד מוחלט. התופעה הופיעה ביפן בשנות ה-70 של המאה הקודמת אולם המושג היקיקומורי הפך למוכר בחצי השני של שנות ה-90 כאשר הפסיכיאטר היפני Saito כתב את הספר הידוע על הנושא: ‘Hikikomori – adolescence without end’, תבע את המונח הייחודי והגדיר את הקריטריונים למתן ההגדרה לאלו המסתגרים בבתיהם רוב הזמן ואינם יוצאים למסגרות (בי״ס, עבודה) במשך 6 חודשים לפחות ומעלה. 

התופעה נתפסה בתחילה כייחודית לחברה היפנית ונחשבה ל׳סינדרום המקושר לתרבות׳, אולם בשנים האחרונות, מדווחים עוד ועוד מקרים בעלי מאפיינים דומים במדינות מסביב לעולם. 

 ב-2010 פרסם מילון אוקספורד פירוש למילה היקיקומורי באופן אשר סימל את יציאת המושג והתרחבות התופעה מעבר לקונטקסט היפני. ההגדרה שניתנה שם היא:
(in Japan) the abnormal avoidance of social contact, typically by adolescent males. 

בעקבות הדיווחים ממקומות שונים בעולם, כיום רואים את הבעיה של הסתגרות צעירים כגלובאלית  ומכנים אותה ׳סינדרום מקושר לחברה בעת הנוכחית׳ (contemporary society-bound syndrome). 
גם כאן בישראל, צוות אאוטריצ׳ הפועל בבתי המטופלים, מכיר את התופעה היטב מפניות של משפחות בנוגע ליקיריהן המסוגרים בחדריהם לגמרי, לעיתים במשך שנים. פעמים רבות הורים יוצרים קשר עם הצוות ואומרים ׳הבן לא יוצא מהחדר׳ או ׳הילד מסתגר בבית׳, לעיתים הם מציינים גם שקיימת התנגדות לטיפול.  כבר משלב הפניה מתעוררת שאלת האבחנה הפסיכיאטרית, שכן ההתערבות הטיפולית צריכה להיות מותאמת לאתגרים עמם מתמודדים הפרט והמשפחה, ואלו קשורים בקשר הדוק לשאלה האם קיימת לצד הנסיגה החברתית הפרעה נפשית או לא. 

כיצד הסתגרות קשורה להפרעות פסיכיאטריות? 

השאלה לגבי הקשר בין הפרעות פסיכיאטריות והסתגרות, התעוררה כבר כשזוהתה ההפרעה לראשונה. כבר בהגדרה הראשונה להפרעה שניתנה ע״י Saito צוין כי אשר מדובר במטופלים אשר ׳הפרעות פסיכיאטריות אחרות אינן מסבירות את הנסיגה החברתית שלהם׳. כלומר, מקרים בהם ישנן הפרעות פסיכיאטריות אחרות הוצאו מההגדרה ולשיטתו לא אובחנו כסובלים מהיקיקומורי. 

ב-2003 פרסם משרד הבריאות, הרווחה והעבודה של יפן (MHLW) קובץ הנחיות לגבי היקיקומורי, ושם צוין כי אנשים שונים יכולים להציג מצב של נסיגה חברתית חמורה ללא קשר לקיומה או אי קיומה של מחלה מנטאלית.

ב-2010 פורסם ביפן קובץ הנחיות מעודכן לטיפול בהיקיקומורי, בו הוגדר יותר בבירור שיש להבחין בין הסתגרות מסיבות שונות, לבין נסיגה חברתית המופיעה על רקע של סכיזופרניה.

 בשל העובדה כי מחקרים וסקרים שונים שפורסמו מצאו כי רבים מהפונים לעזרה סביב מצב של היקיקומורי סובלים גם מהפרעות פסיכיאטריות שונות (כולל סכיזופרניה), הציעו חלק מהחוקרים להבחין בין ׳היקיקומורי ראשוני׳ – מצב שאינו מקושר להפרעות פסיכיאטריות נוספות, לבין ׳היקיקומורי משני׳ שהוא נסיגה חברתית הנגרמת בשל הפרעה נפשית אחרת.

אילו סוגים של הפרעות פסיכיאטריות מקושרות להסתגרות צעירים? 

מחקרים שונים ניסו להבין מהן ההפרעות הפסיכיאטריות המופיעות יחד עם נסיגה חברתית ומה יחסי הגומלין בין הנסיגה וההפרעות. 

מחקר מקיף מיפן בנושא (2011 Kondo et al.,), בחן רקע פסיכיאטרי של 337 מטופלים בגילאי 16-35, אשר ענו על ההגדרה של היקיקומורי. הם חילקו את הנבדקים ל-3 קבוצות בהתאם לאבחנה הפסיכיאטרית שנמצאה לצד הנסיגה החברתית :
 1. 33%: פסיכוזה, מצב רוח, הפרעות ציר   Iבמדריך האבחנות הפסיכיאטריות (DSM)    
 2. 32% הפרעות התפתחותיות (פיגור, PDD)
3. 35% הפרעות אישיות

כלומר, מרבית המטופלים שפנו לעזרה במחקר זה הציגו גם הפרעות פסיכיאטריות מוכרות ונזקקו לטיפול תרופתי מתאים או להתערבויות פסיכו-סוציאליות. 

במחקר מקיף נוסף שנערך לאחרונה בספרד (Malagón-Amor et al., 2018) בקרב מדגם של 190 צעירים במצבי הסתגרות, חולקו הנבדקים ל-6 קבוצות בהתאם לאבחנה שלהם: פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, חרדה, שימוש בסמים, הפרעות אישיות והפרעות אחרות (אגרנות, אוטיזם, בעיות בדימוי גוף). גם במחקר שנערך בצרפת בקרב 66 צעירים בנסיגה חברתית, אובחנו 37% מהם בסכיזופרניה ו-23% עם הפרעות מצב רוח ((Chauliac et al., 2017. 

כלומר, המחקרים מעידים כי הפרעות פסיכיאטריות מופיעות תדיר יחד עם נסיגה חברתית. יחד עם זאת, השאלה האם ההפרעות הפסיכיאטריות הן שמובילות לנסיגה החברתית, או אולי להיפך – הנסיגה החברתית גורמת או תורמת להיווצרות הפרעות נפשיות, נותרה עדיין ללא מענה.

האינטראקציה בין הסתגרות צעירים להפרעות פסיכיאטריות ספציפיות

הממצאים שהובאו לעיל מחלקים את הסובלים מנסיגה חברתית לקבוצות בהתאם לסוג האבחנות הפסיכיאטריות הנלוות שהם מציגים. ואולם, מהי האינטראקציה בין נסיגה חברתית לבין הפרעות נפשיות ספציפיות?

סכיזופרניה ומצבים פסיכוטיים

בקרב מטופלים עם סכיזופרניה לא נדיר לראות נסיגה חברתית בשל סימפטומים חיוביים או שליליים. למשל, הזיות למיניהן יכולות להפוך את היציאה החוצה לחוויה מפחידה ולהוביל להימנעות ממנה ע״י נסיגה. ׳נסיגה חברתית׳ אכן מוגדרת כסימפטום שלילי של סכיזופרניה שקשה להבחין בינו לבין מצב לא פסיכוטי של היקיקומורי. הדבר נכון במיוחד ביחס למה שמכונה ׳סכיזופרניה פשוטה׳ (simple) שבה אין הזיות או דלוזיות. כאמור, בהגדרות שונות לנסיגה חברתית או היקיקומורי ביפן, התייחסו לסוגיית ההופעה של נסיגה חברתית כסימפטום של מצב פסיכוטי, תוך הבנה שהמופע ההתנהגותי עלול להיראות דומה. 

דיכאון

בדיכאון, למעט פגיעה במצב הרוח יש פגיעה במוטיבציה ובפעילות (אנהדוניה). אלו הם סימפטומים בולטים של דיכאון שיכולים להוביל גם לפגיעה תפקודית ונסיגה חברתית. בדומה, גם בשלבים דיכאוניים של הפרעה בי-פולארית (מאניה-דיפרסיה) יכולות להופיע התנהגויות של נסיגה חברתית הדומות למצב של היקיקומורי. 

חרדה חברתית והפרעות חרדה נוספות

חרדה חברתית יכולה להוביל להיקיקומורי, ואכן נמצא במחקרים שישנה שאבחנה זו ניתנת תדיר לסובלים מנסיגה חברתית. ביפן ישנה הפרעה ייחודית (אשר נכנסה גם ל-DSM בחלק של הפרעות תרבותיות) של ׳פחד מאחרים׳, במיוחד באינטראקציות פנים מול פנים. המאפיין המרכזי של הפרעה זו הוא הפחד לפגוע או להעליב אחרים בסיטואציה חברתית לא מותאמת, או בשל מה שנתפס כפגמים פיזיים כגון הסמקה או קשר עין. מאפיינים אלה לא תמיד יופיעו בקרב היקיקומורי ויכולים לסייע באבחנה מבדלת.

הפרעות אישיות

במחקרים נמצא כי הפרעות של אישיות נמנעת, פרנואידית, תלותית, סכיזואידית, אנטי-סוציאלית, גבולית, נרקיסיסטית וסכיזוטיפאלית, יכולות להופיע יחד עם נסיגה חברתית. נראה כי מבין אלו, הפרעת אישיות נמנעת נוטה להופיע בשכיחות הגבוהה ביותר. הפרעת אישיות נמנעת היא מצב כרוני של חשש מאינטראקציות חברתיות, המוביל להימנעות בתחומים רבים של החיים. 

פוסט טראומה

כאשר מופיעה נסיגה חברתית, בעיקר אם היא אינה מוסברת ע״י פתולוגיה כלשהי, יש נטיה לחפש את ה׳טראומה׳, האירוע או סדרת האירועים אשר הובילו את המסתגר לפרוש מהחיים החברתיים. 

ואכן, ביפן נמצא כי היקיקומורי, במיוחד הצעירים שבהם אשר מסרבים ללכת לבי״ס, סובלים פעמים רבות מטראומות שקשורות להצקות ובריונות. גם ללא אירוע חד פעמי ברור העונה להגדרה של טראומה, אלימות ישירה או עקיפה (כמו התעלמות או ביקורת), במקרים רבים יכולה להיות טריגר לנסיגה חברתית. 

ספקטרום אוטיסטי

מחקרים מצאו הופעה משותפת של הפרעות על הרצף האוטיסטי ונסיגה חברתית. מאפיינים מסוימים של אוטיזם כמו חוסר היכולת לתפוס את רגשות האחר, אכן עלולים להוביל לקשיים בהסתגלות חברתית, ולהצקות מצד קבוצת השווים. אלו החווים פגיעות אלו עלולים לחוות תחושה של ׳חוסר מקום׳ בחברה, היכולה להוביל להסתגרות. 

אובדנות

אובדנות היא אולי ההתנהגות הדרסטית ביותר המקושרת למגוון הפרעות פסיכיאטריות. אין נתונים רשמיים על כך, אולם ישנם מספר דיווחים על צעירים בנסיגה חברתית שהתאבדו. הרצון לברוח מהעולם המציאותי ומהקשיים שבו, מאפיין את שתי ההתנהגויות. במובנים מסוימים נסיגה חברתית חמורה יכולה להיות התנהגות אלטרנטיבית לאובדנות. במקרים החמורים ביותר היא יכולה להיות סימן אזהרה המבשר אובדנות בהמשך.  

הסתגרות בעקבות מצב  פיזי

מצבים של עייפות או כאב פיזי, קשיים בהליכה ובתזוזה וכו׳ יכולים להוביל אנשים לנסיגה חברתית. במיוחד מצבים כמו מחלות עור, פריחות, פצעים על הפנים וכו׳ יכולים להוביל לבושה ואף להימנעות מוחלטת ממצבים חברתיים.

התמונה הבאה הלקוחה מהמאמר של Kondo ואחרים (2019), מסכמת את סוגי ההפרעות הפסיכיאטריות הנלוות לנסיגה חברתית (היקיקומורי): 

ממצאים ראשוניים על הסתגרות צעירים והפרעות פסיכיאטריות נלוות בישראל

כאמור, הצוות של Outreach מכיר היטב את האוכלוסיה של מסתגרים הנסוגים חברתית, ומקבל פניות רבות בנושא מאז הקמתו. כחלק ממחקר אקדמי שאנו עורכים על הנושא, אנו אוספים אינפורמציה על ומנתחים אותה בכדי לשפוך אור על התופעה בישראל. בין השאר, בהמשך לדיון הער בספרות הרלוונטית על הנושא, גם אנחנו בוחנים את הסוגיה של הפרעות פסיכיאטריות הנלוות לנסיגה חברתית. ממצאים ראשונים המבוססים על חומרים שנאספו במשך כ-3 שנים וכוללים כ-100 מקרים שפנו אלינו סביב הסתגרות, מלמדים על מגמה דומה לזו שפורסמה בעולם בנוגע לאבחנות הפסיכיאטריות. 

כ- 65% ממדגם זה של הפונים ל-Outreach עקב הסתגרות היו בעלי אבחנה פסיכיאטרית קודמת. האבחנות הפסיכיאטריות הבולטות מתחלקות גם אצלנו ל-3 קבוצות:

1. 35% – סכיזופרניה ומצבים פסיכוטיים

2. 28% הפרעות מצב רוח (דיכאון, דיסטימיה, אובדנות, בי-פולארי)

3. 24% הפרעות חרדה (אגרופוביה, חרדה חברתית ועוד הפרעות המקשות על יציאה מהבית)

שאר האבחנות כללו OCD  (22%), ושלל אבחנות נוספות כגון ADHD, הפרעות אכילה, בעיות התמכרות, BDD, הפרעה התנגדותית, אילמות סלקטיבית ועוד. 

מדובר בממצאים ראשוניים הנמצאים בשלבים של ניתוח וכתיבה אולם ניתן לראות כבר בשלב זה הלימה בין הממצאים שלנו מישראל לממצאים קודמים מהעולם. יש בכך חיזוק לתפיסה העכשווית בנוגע לנסיגה חברתית כתופעה מודרנית וגלובאלית וכן ביחס להופעתה פעמים רבות לצד הפרעות פסיכיאטריות אחרות, במיוחד הפרעות פסיכוטיות. יחד עם זאת, את הממצאים יש לפרש בזהירות עקב בעיות מחקריות הקשורות לאופן וסוג הדגימה. למשל, מכיוון ש-Outreachהוא שירות טיפולי מקצועי בבריאות הנפש, יתכן ותמונת הפונים לשירות אינה משקפת את התמונה המלאה הכוללת גם את אלו שלא פונים לעזרה. 

הסתגרות ונסיגה חברתית ללא הפרעה פסיכיאטרית נלווית

גם במצבים בהם אין אבחנות פסיכיאטריות ברורות נלוות, אנשים במצבים של נסיגה חברתית מוצאים עצמם פעמים רבות ב׳שטח אפור׳, והעובדה שאין אבחנה אינה הולמת את רמת המצוקה הנפשית. יחד עם זאת, מצב של נסיגה חברתית יכולה להיות תגובה לסטרס כלשהו, באופן נפרד מקיומה או אי-קיומה של הפרעה פסיכיאטרית במובן הצר. סוגים מסוימים של נסיגה יכולים להיות סגנונות התמודדות, באופן דומה לאסטרטגיות הימנעות בתגובה למצבים מלחיצים, המערבים סיטואציות חברתיות ושיפוט חברתי. מצבים אלו אינם הפרעות כשלעצמן אולם בשל ההתארכות שלהם הם יכולים להיהפך להפרעה. מודל שכזה יכול לסייע להבהיר את טבע התופעה, בניגוד לטיפול בה כהפרעה בפני עצמה או כסימפטום של הפרעה אחרת. 

לקריאה נוספת על טיפול בהסתגרות לחצו כאן. 

מקורות וקריאה נוספת:

Malagón-Amor, Á., Martín-López, L. M., Córcoles, D., González, A., Bellsolà, M., Teo, A. R., … & Bergé, D. (2018). A 12-month study of the hikikomori syndrome of social withdrawal: Clinical characterization and different subtypes proposal. Psychiatry research, 270, 1039-1046.‏

Kato, T. A., Kanba, S., & Teo, A. R. (2019). Hikikomori: Multidimensional understanding, assessment and future international perspectives. Psychiatry and clinical neurosciences.‏

Kondo, N., Sakai, M., Kuroda, Y., Kiyota, Y., Kitabata, Y., & Kurosawa, M. (2013). General condition of hikikomori (prolonged social withdrawal) in Japan: psychiatric diagnosis and outcome in mental health welfare centres. International Journal of Social Psychiatry, 59(1), 79-86.‏

•