היינץ קוהוט ופסיכולוגית העצמי

היינץ קוהוט הוא אחד התאורטיקנים המשפיעים ביותר בתחום הפסיכולוגיה ואבי פסיכולוגית העצמי. הקונספטים שהוא תבע משפיעים על העבודה הטיפולית של רבים מסביב לעולם עד היום וגם עלינו בצוות אאוטריצ׳ ולפיכך נציג כאן בתמציתיות את התאוריה ואת המושגים המרכזיים בה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

היינץ קוהוט – רקע להתפתחות התאוריה

קוהוט נולד בוינה ב – 1913. הוא הספיק לראות את פרויד עוזב את וינה מפני שלטון הנאצים. הוא עצמו, בן לאב יהודי, נאלץ בהמשך לעזוב את אירופה גם כן והשתקע בשיקגו. אומרים כי קוהוט היה יהודי, אך לא הזדהה עם יהדותו. כנראה שאימו התנצרה, ומכאן הסתייגותו מעולם היהדות.

 בהכשרתו היה קוהוט נוירולוג ובהדרגה עבד להיות פסיכואנליטיקאי (נשיא האיגוד האמריקאי לפסיכואנליזה בשנים 1964-1965). בשנותיו הראשונות ביסס את התיאוריה שלו ואת העבודה הקלינית שעשה, בעיקר על גישה אורתודוכסית, לפי מודל הדחף. בהמשך היה לדמות המרכזית  בתחום זה בארצות הברית. ב-1971 יצא סיפרו "The analysis of the self". בספר זה הציג תפישה של עבודה פסיכואנליטית עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית והציג את ההפרעה כישות דיאגנוסטית. ב- 1977 הוציא ספר בשם "The restoration of the self", ובו תיקונים לתיאוריה הראשונית שהציג. בספר זה הציע שמודל הדחף אינו יכול לכלול את כל שנחוץ לעבודה עם פציינטים נרקיסיסטיים.

בבריטניה הפסיכואנליזה ייצגה והובילה את עולם הפסיכותרפיה. לעומת זאת, בארה"ב בשנים הללו היתה פריחה כללית בפסיכותרפיה – הביהביוריסטית, המשפחתית, האקזיסטנציאליסטית וכו'. הפסיכואנליזה היתה חלק קטן מההתרחשות הסוערת הזו. נטען כי קוהוט הושפע מאוד מההתפתחויות שמחוץ לפסיכואנליזה, וכן מקליין ויניקוט וכו', וכי מושגים רבים שלו שאולים מרוג'רס, אך הוא עצמו לא הודה בכך ולא נתן להם קרדיט. ניתן לזהות בכתביו עקבות והשפעות של שינויים שהתרחשו בתקופתו גם בעולם הפילוסופיה – פוסטמודרניזם, הוסרל אשר טען שהפסיכולוגיה צריכה להיות מושתתת על החוויה הסובייקטיבית. כלומר, קוהוט החדיר מושגים קיימים לעולם הפסיכואנליזה, אך הם צמחו תחילה מחוצה לו.

במקור השתייך קוהוט לקבוצה שעבדה עם פרויד בוינה. עם התחזקות הנאציזם עבר לארה"ב, ובתחילה עוד ראה עצמו מזוהה עם חברי הקבוצה. בהדרגה ביטא רעיונות המתנגדים לעמדה המסורתית, ונדחק לשוליים. ניתן להעריך את העובדה שגילה אומץ והלך עם הרעיונות שלו, תוך שהוא יוצא חוצץ נגד כל עולם הפסיכואנליזה. היתה לו ביקורת על כך שאנליטיקאים מושפעים מאוד מהמטען התיאורטי שלהם, אשר נכפה על המטופלים דרך הפירושים. פרויד היה נערץ על קוהוט, והוא ראה בו גאון. הוא חלק עליו בהסברים התיאורטיים, וחשב שהם מפריעים למטפלים להקשיב למטופלים. על עמדותיו הללו שילם מחיר פוליטי וחברתי.

ישנה ביקורת רבה על קוהוט בחוגים הפסיכואנליטים. הטענה המרכזית כלפיו הייתה שהוא לקח הרבה רעיונות מכותבים אחרים, אך בחר להציג את התיאוריה שלו כתיאוריה חדשה לחלוטין. בשל כך הפכו יחסיו עם עמיתיו לעכורים.

התיאוריה הראשונה של קוהוט

קוהוט מעמיד את העצמי במרכז התיאוריה שלו. העצמי, כחוויה סובייקטיבית ולא כמבנה, מופיע אצל פרויד. קוהוט, לעומתו, דיבר על העצמי כסטרוקטורה, והתייחס אליו במונחים של חיוניות, קוהרנטיות, פרגמנטציה לעומת קוהסיביות (לכידות), העצמי כמרכז של יוזמה (רעיון שקיים כבר אצל ויניקוט). קוהוט העמיד את הסובייקטיביות במוקד הפסיכואנליזה. העמדה הזו שוללת ביקורתיות.

כל ההשערות ההתפתחותיות שקיימות בתיאוריה של קוהוט מבוססות על עבודה קלינית עם מבוגרים. השערות אלה קיבלו אישוש ממחקרים שעסקו בתצפיות בילדים – למשל, במחקרים בתחום ה- attachment. לפי קוהוט נולד התינוק עם עצמי  (self) חלש ופוגש עולם אנושי, אמפטי ומגיב. הקשר עם אנשים הוא החמצן לקיומו והתפתחותו של העצמי. באמצעות ההתייחסות של הסביבה אל התינוק נוצרים אצלו בהדרגה רצפים של התרחשויות, שמהן מופקות חוויות הבונות את העצמי. האחרים מספקים לו בהדרגה את התחושה של שלמות, קביעות ואחידות. קוהוט הפריד בין שני סוגים של השקעה ליבידינלית: ליבידו נרציסטי וליבידו המושקע באובייקט. השקעה באובייקט היא באובייקטים אמיתיים שנחווים כנפרדים מהפרט. השקעה נרציסטית היא באובייקטים של העצמי. בהקשר זה טען כי למן השלבים הראשונים של התפתחות, הסביבה האנושית אינה נחווית כמובחנת מעצמי אלא כ: "selfobject", זולת שהוא חלק של העצמי. התינוק חווה את הזולת כחלק מעצמו, חלק הממלא עבורו פונקציות שונות. הוא סטה כאן ממושג הנרציזם של פרויד, והציג נרציזם בריא.

לפי קוהוט, גם לאחר שנות ההתפתחות הראשונות קיים לאורך כל החיים הצורך לאנשים בתפקיד של זולת-עצמי, נוסף להיותם עבורנו גם אנשים בזכות עצמם. אלה מבין ידידנו וקרובינו, המסוגלים לעזור לנו להירגע כשאנחנו נסערים מכדי לעשות זאת בעצמנו; אלה המסוגלים לשקם את הדימוי העצמי שלנו, כאשר אנחנו פגועים מכדי לעשות זאת בעצמנו – אלה הם האנשים המשמשים לנו בתפקיד  זולת-עצמי.

נרקסיזם לפי קוהוט

קוהוט טען כי במקביל להתפתחות של הילד בשלבים מיניים, יש ציר התפתחות נוסף, "ציר התפתחות נרקיסיסטי". הילד נולד עם פוטנציאל ליצור קשר עם אחרים ולהתמיד בו, לווסת רגשות ועם יכולת ליצור ולהחזיק בערך עצמי. פיתוח היכולות הללו תלוי באיכות ההיענות של ההורים. הילד נאלץ להתמודד לאורך התפתחותו עם תסכולים ועזיבות של האם. כאשר התסכולים הינם במידה האופטימלית וההורים מגלים אמפטיה לחוויות שהוא חווה, הוא מסוגל לפתח את היכולות לקשר ולויסות רגשות וערך עצמי, יכולות שאיתן הוא נולד.

התינוק מנסה להתמודד עם התסכולים וכשלי האמפטיה מצד ההורים ע"י: (1) פיתוח דימוי גרנדיוזי. (2) פיתוח דימוי של הורה אידיאלי. על מנת שדימויים אלה יתפתחו יש צורך בשני סוגים של זיקה מצד ההורה לתינוק. לצורך פיתוח דימוי עצמי גרנדיוזי על ההורה לשקף לתינוק עד כמה הוא מיוחד, כך שהתינוק יחווה את השיקוף הבא מצד ההורה: "אני מושלם ואתה, ההורה מעריץ אותי". לצורך פיתוח דימוי של הורה אידיאלי, על התינוק להרגיש מעין מיזוג עם דמות ההורה האידיאלית ("אתה מושלם, ואני חלק ממך").

התהליך שבאמצעותו נבנה העצמי נקרא בפי קוהוט "transmuting internalization" (הפנמה ממירה). תחילה, כאשר הילד נמצא בחוסר שקט, עוזר לו ההורה להרגע, כאשר הילד נכשל, עוזר לו ההורה לשקם את תחושת ההערכה העצמית שלו. בהמשך, הילד מסוגל למלא בעצמו ועבור עצמו את פונקציות אלה, שבעבר מולאו עבורו ע"י ההורה. כאשר קיים כישלון אמפטי אצל ההורה בהיענות לצרכי הילד, אבל התסכול שחווה הילד הוא בעוצמה  ושכיחות שהילד מסוגל לעבד, מתפתחת אצלו היכולת לספק את הצורך בכוחות עצמו. קוהוט התבסס בהקשר זה (מבלי שהודה בכך) על "אובייקט המעבר", של וויניקוט. וויניקוט תאר את השימוש שעושה הילד באובייקט מעבר, כדי להתגבר על חסרונה של האם בדרך לקביעות אובייקט. למשל, שמיכה עשויה לשמש עבורו כמשמרת פונקציות אימהיות. בהיעדר מבנה פנימי מקלה השמיכה את המעבר לקביעות אובייקט ולויסות הפנימי של הרגשות. קוהוט המשיך את הרעיון הזה (והתבסס כאן על טולפין),  וטען כי השמיכה אינה נעלמת לאחר שאין בה צורך  אלא לובשת צורה לכדי מבנה פנימי.

כאשר כישלונה של האם הוא מאסיבי, לא מתפתחת היכולת לחזור לשיווי משקל של רגשות או של ערך עצמי, נשארת הכמיהה אל המושלמות המוחלטת ומתפתחת פגיעות רבה. פגיעות זו יכולה להתבטא בתחומים שונים, כגון בפגיעה ביכולת לשליטה עצמית, ביכולת לויסות הערכה עצמית, ביכולת להשקיע מאמץ ומחויבות בהשגת מטרות וכו'. במיקרים כאלה עלולות להתפתח הפרעות נפשיות, כגון "עצמי מזויף", או "אוטונומיה  מזויפת". הילד למשל, יכול לקבל על עצמו את תפקיד המבוגר, בלי שיהיה מסוגל לבצעו כראוי. "בגרות" זו, העשויה להיות מלווה בתחושה של "גרנדיוזיות", היא רעועה ופגיעה, ונוכח כישלון או משבר הופכת לתחושה של חידלון וחוסר ערך. במיקרים אלה הפרט יחפש ללא הרף אחרי שיקופים לגרנדיוזיות האבודה שלו, או אחרי זולת-עצמי אידיאלי להיאחז בו.

סוגי העברה בטיפול לפי קוהוט

כיוון שתהליך 'ההפנמה הממירה' הבונה את העצמי במהלך ההתפתחות של הילד הוא גם התהליך המשקם את העצמי במהלך הטיפול, יתבטאו הפגיעות במבנה העצמי  גם בסוג הטרנספרנס שיפתח המטופל כלפי המטפל. קוהוט זיהה שלושה סוגים של העברה המשקפים רמות התפתחות שונות :

1. העברה של השתקפות ( mirroring transference ). זהו הצורך שלנו לקבל אישור למה שאנחנו. בטיפול הוא ישתקף בצורך בהתפעלות מצד המטפל ובתגובה של המטפל שתתן אישור לעצמי של המטופל. מבחינה התפתחותית נוצר צורך זה בשנים 2-4. התפעלות ההורים מהווה עבור הילד עדות לכך שהוא קיים ובעל ערך. בכלל, עצם היכולת של ההורים להתייחס לחוויה של הילד כמשהו בעל ערך, מאפשרת לילד לבנות את העצמי שלו.("אני מושלם ואתה מעריץ אותי", "עשיתי ציור נפלא ואתה מתפעל ממני").  כאשר קיים אצל התינוק חוסר בהשתקפות, שמקורו מוקדם, זקוק הפרט להשתקפות ראשונית מסוג של התמזגות, בלי גבולות בין האני ללא אני. צורך זה יכול להתבטא למשל, בציפייה להיות מובן ללא מילים. תוצאה נוספת של חוסר בהשתקפות יכולה להיות תגובת זעם נרקיסיסטי, שמתעוררת בשל כל פגיעה בעצמי.
2. העברה של אידיאליזציה ( idealizing transference ). זהו הצורך להיות קשורים למישהו אידיאלי, חזק, גדול, חכם, צודק ובעל ערך, המקבל אותנו, ושהקשר איתו עושה אותנו לבעלי ערך. הוא ישתקף בטיפול בתפישת המטפל כאידיאלי ולכן גם המטופל מרגיש שווה. ("המטפל שלי מושלם וידוע ולכן גם אני"). מבחינה התפתחותית נוצר צורך זה בשנים 4-6. הדמות ההורית הנערצת מסייעת לפתח פונקציות של שליטה עצמית ותיעול הדחפים. כיוון שהאידיאליזציה מבטאת אשליה, רצוי שההתפכחות, הכרת המגבלות של ההורה, תהיה הדרגתית וניתנת לעיבוד, ללא התנפצות פתאומית של האשליה. פגיעה בצורך זה יכולה להוביל להסתגרות, אובדן משמעות ותקווה לעתיד, ויכולה אף להוביל להתאבדויות.
3. העברה של תאומות ( twinship transference ). זהו צורך שמופיע מאוחר יחסית מבחינה התפתחותית, ומתבטא בעיסוק בנקודות הדמיון שבין הפרט לבין האחרים – בדרך כלל בינו לבין ההורה בן אותו מין. זהו צורך כפול : ללמוד להיות כמו האחר (הזדהות), ולהרגיש בעל ערך מתוך תחושת דמיון לאחרים. צורך זה מסופק ע"י חוויות שקטות של עשיית דברים יחד או זה ליד זה. הוא ישתקף בתפישה של המטופל את המטפל כדומה לו. ( "זה היה לי ברור ששנינו בני אותו מזל").

ההתפתחות לפי קוהוט

בחיים, על-ידי כך שההורה נענה לצרכי הקשר הללו של הילד מתרחש התהליך של 'הפנמה ממירה' ונוצרים בעצמי של הילד מבנים שכוללים את האיכויות הבסיסיות. מענה הולם מצד ההורה על צרכי השיקוף עוזר לילד ביצירת דימוי גרנדיוזי של העצמי, שהינו חיוני לביסוס השאיפות וההערכה העצמית. סיפוק צרכי השיקוף משיג מטרות שונות בתקופות שונות של ההתפתחות. בשלב האנאלי, תגובת שיקוף של ההורה, שמהווה זולת-עצמי, מקנה לילד עידוד עם עמידתו במטלה של חינוך לניקיון. בשלב האדיפלי, תגובת שיקוף של ההורה מחזקת אצלו את האסרטיביות.

מענה הולם על צרכי האידיאליזציה מבסס אצל הילד יכולת להרגעה ולשליטה עצמית. בגיל ההתבגרות קיים צורך עז במגע אינטימי עם זולת-עצמי אידיאלי, כגורם שמייצב את הערך העצמי. ההתחככות עם ההורה שמספקת את צרכי התאומות אצל הילד, שמתרחשת הרבה בתקופת החביון, מאפשרת לו לפתח את הכישורים שלו.

לאורך כל החיים, יחסי זולת-עצמי, ממשיכים לספק תדלוק מחדש לערכו של העצמי, דרך מגעים בוגרים ודרך אמפטיה. בזקנה, למשל, יש צורך בשיקוף ההישגים שהושגו בעבר ושיקוף האומץ לעמוד מול המוות, כדרך לעידוד וחיזוק.

בטיפול, לעומת זאת, לא מספק המטפל את צרכי ההעברה של המטופל, אלא מכבד אותם. על-ידי כך שהוא נותן אישור והכרה לחוויה הסובייקטיבית של המטופל. כאן הייתה ביקורת על קוהוט שהוא במובנים רבים נותן מענה תמיכתי ולא אנליטי. קוהוט בתגובה מדגיש שאין כאן מענה לצרכי ההעברה אלא קירוב המטופל לצרכים אחרים, אשר מאפשר לו ליצור או לשחזר מבנים פנימיים שיקטינו את עוצמתם.

מושג האמפתיה נחשב לחידוש הכי חשוב של קוהוט. האמפתיה היתה נוכחת לפניו, אך לא כמושג מרכזי. "אנו מגדירים אמפתיה כאינטרוספקציה מושאלת, או ביתר פשטות כניסיונו של אדם אחד לחוות את חייו הפנימיים של אדם אחר, בשומרו בו-זמנית על עמדה של צופה אובייקטיבי". המטפל יכול להבין את המטופל רק דרך אינטרוספקציה מושאלת. מוקד הטיפול הוא העמדה הסובייקטיבית של המטופל, והמטפל חוקר אותה דרך המושקעות האמפתית. קוהוט התעקש על כך שאמפתיה היא מכשיר מדעי – הדרך היחידה הלגיטימית לאסוף מידע לגבי הסובייקטיביות של המטופל. אמפתיה היא דבר נטול ערכיות. האמפתיה היא היסוד המרפא, הכוח המחבר. הוא נתן לה כוח רב יותר מזה של האהבה (הכוח החיובי, המשלים לשנאה אצל קליין). הגישה שלו היא גישה אופטימית. ראה באמפתיה כלי חיובי, שיכול לעשות שינוי חיובי. היעדר אמפתיה בילדות היא המקור לשבר הטרגי, וזמינותה בטיפול יכולה לבטל את הטרגיות. המסלול של ההתפתחות וההתקדמות הוא הטבעי, כך אמור להיות.

התיאוריה החדשה של קוהוט

בתיאוריה הראשונה שלו נתן קוהוט מקום נרחב לקונפליקט האדיפלי וטען כי לאחר שנוצר עצמי קוהסיבי ומאורגן, הקונפליקט האדיפלי שמערב דחפים מיניים ותוקפניים ראשוניים והגנות קובע במידה רבה את המשך ההתפתחות. בגישתו הראשונה הוא הבין את הדחפים ואת ההגנות שכנגדם, כאספקטים החשובים של ההתפתחות המאוחרת. הוא טען כי ההתפתחות של העצמי, שמחייבת יחסים מתאימים עם אובייקטים של זולת-עצמי, היא חיונית רק בשלבי ההתפתחות הראשונית, ואילו אחר-כך, תלוי המשך ההתפתחות ביכולת השליטה בדחפים. בהמשגה זו של העצמי בולט חוסר רצף בין תקופות ההתפתחותיות השונות. כלומר, לא ברור המעבר ממבנים בעצמי לשליטה בדחפים. קיימת גם חוסר עקביות בטענה שלו שקיימים שני צירים של השקעה ליבידינלית: ציר של השקעה נרקיסיסטית וציר של השקעה באובייקט, שכן השקעה באובייקט מחייבת תפישת האובייקט כנפרד והשקעה נרקיסיסטית בנויה על חוסר הפרדה בין העצמי ובין האובייקט.

כדי לענות על חלק מבעיות אלה, הציג קוהוט ב- 1977 גישה רחבה יותר. הוא תאר את הגישה הפרוידיאנית כמכניסטית, ובחר להדגיש יותר בטכניקה הטיפולית את האמפטיה וההבנה לחוויה של הפציינט מנקודת הראות של הפציינט. שינויים אלה תאמו את השינויים המושגיים שהכניס בתיאוריה שלו.

בתיאוריה החדשה ראה קוהוט את העיסוק של העצמי בדחפים ככישלון של העצמי, שמעיד על קיום הפרעה ולא כמהלך בריא. הוא טען כי המבנים הפסיכולוגים והמוטיבציות הראשוניות מורכבים מהיחסים של העצמי עם אובייקטים של זולת-עצמי, וכי הצורך הראשוני של העצמי אינו בחיפוש אחר הפחתת מתח או בביטוי של הדחפים, אלא בשייכות ובקשר לאחרים. רק כאשר נוצרת פגיעה חמורה לעצמי וליחסים שלו עם אחרים, נשברות התבניות הראשוניות ונוצרת התפרקות אל תוך חיפוש אחר תענוגות ולתוך זעם. לטענתו, התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית, ראתה את ההתפתחות כמבוססת על תופעות שלדעתו הן ביטוי להפרעה ולא להתפתחות תקינה.

בהמשך לרעיונות חדשים אלה, הציג גם תפישה שונה לחלוטין של התסביך האדיפלי, לפיה חוויה אדיפלית בריאה כוללת הנאה, כתוצאה ממגוון היכולות החדשות ומהאובייקטים של הזולת-עצמי, שמגיבים בגאוה על יכולות אלה. התיאורים הקלאסיים של התקופה האדיפלית, ככוללת קונפליקטים קשים ומשאלות רצח ותחרות, משקפת כישלון של ההורה להשתתף באופן אופטימלי בהתפתחות של הילד.

קוהוט טען כי התיאוריה הפסיכואנליטית של הדחפים הציגה את המושג של "האדם האשם", שהתכנים שהדחיק כללו דחפים וחרדת סירוס. הוא טען שהוא מציג את המושג של "האדם הטרגי", שאצלו החומר המודחק כולל ניתוק ופרוק של חלקים בעצמי והחרדה הבסיסית שלו היא סביב פחדים מכיליון טוטאלי.

בתיאוריה החדשה שהציג הרחיב קוהוט את הדיון במבנים הבסיסיים שנוצרים בעצמי במהלך ההתפתחות ודיבר על שלושה מבנים : מבנה של דימוי עצמי גרנדיוזי, מבנה של הורה אידיאלי ומבנה של כישורים ויכולות. הדימוי העצמי הגרנדיוזי מתקשר לשאיפות, ליוזמה ולהערכה עצמית. הדימוי של ההורה האידיאלי מתקשר ליכולת להרגעה ולשליטה עצמית, לסטנדרטים גבוהים ולמשמעות הנעלה של הקיום. הכשרונות והמיומנויות הבסיסיות, שמצויים בין שני הקטבים מופעלים על-ידי המתח הקיים בין הדימוי העצמי הגרנדיוזי ובין דימוי ההורה האידיאלי, כאשר הפרט מנסה לממש את השאיפות שלו, תוך כפיפות לאידיאלים ולערכים.

התיאוריה של קוהוט – תרומה וביקורת

היינץ קוהוט העמיד את העצמי הסובייקטיבי  במרכז זירת ההתעניינות. הוא הדגיש חזור והדגש את החשיבות של התבוננות מנקודת מבטו של הפציינט. היה זה משקל נגד רב ערך אל מול המסורת הפרוידיאנית, שהשתמשה במושגים דינמיים אשר הפכו מכניסטים ומאובנים. קוהוט שם דגש חזק על תפקיד ההורים בויסות של תהליכים, אשר במוקד שלהם נמצאים האידיאליזציה והגרנדיוזיות כחלק התפתחותי טבעי.

הכתיבה של קוהוט על הטכניקה הטיפולית תרמה רבות לשינוי דגש מאינטרפרטציות להיות המטפל חוליה מקשרת לחוויות חסרות של המטופל. הדגש על אמפטיה כיוון מטפלים רבים לאיך ולא רק למה ולתוכן.

יחד עם זאת, נראה כי הגזים מאוד כאשר ניסה לבודד את התיאוריה שלו כמקורית יחודית ושונה מקודמותיה. הוא הרבה להציג אותה כנקודת מפנה דרמטית – בדומה להמצאת המכונה. אבל, רעיונות רבים שלו, שאובים מכותבים אחרים, מבלי שהודה בכך. היבטים רבים בתיאור היחסים המוקדמים בין הילד לאימו מזכירים ניסוחים של סאליבן. הדיון שלו על טראומה לביטוי להפרעה של אמפטיה דומה לדברים של פרום-רייכמן ושל הורני באותו נושא.

הטיעון שלו, כי דחפים אינם מרכיב ראשוני אלא תוצאה של שבר בעצמי, דומה לניסוחים של פיירברן. הדימוי על האומניפוטנציה של התינוק ועל הצורך לעזיבות ולכישלונות אופטימליים, מזכיר מאוד את גישתו של וויניקוט.

התמונה שהציג, כאילו באופן טבעי אין קונפליקטים במבנה העצמי, נראית בלתי תואמת את המציאות. גם הדגש שלו על סוגיות נרקיסיסטיות, יש טוענים כי הוביל לראייה צרה של תמצית היחסים בין ההורה לילד, כאילו הם מבוססים רק על שיקוף גרנדיוזיות וזמינות לאידיאליזציה. ראיה זו ערפלה את ההבחנה בין גרנדיוזיות ואידיאליזציה ובין הכרה, טיפול ודאגה מציאותיים של ההורה.

פסיכופתולוגיה לפי גישתו של קוהוט  

קוהוט התבונן בהפרעות נפשיות שונות בהתאם לתיאוריה שאותה פיתח.

1. היפוכונדריה – ראה בה המשך לחרדת דיסאינטגרציה של העצמי. חלקים שונים בגוף הופכים לנשאים של התפתחות רגרסיבית. נקודות גוף הופכות למוקד לשיקוף מצב העצמי, והפרט מנסה להסביר לעצמו בדרך של עיסוק בגוף, את ההתפרקות.
2. בולמיה והתמכרויות – בולמיה משקפת רעב לזולת-עצמי חסר, ניסיון להילחם בתחושת מוות פנימי וכן לצורך הרגעה עצמית. מרכיב זה של חוסר באובייקט, והזדקקות לתחליף חיצוני קיים בכל ההתמכרויות.
3. הפרעה נרקיסיסטית –  הפרעה זו הייתה למוקד של בניית התיאוריה של קוהוט. קוהוט איבחן מצב זה בעיקר בהסתמך על תגובות העברה ספציפיות של אידיאליזציה ושל שיקוף. הוא קבע כי תגובות אלה משקפות פגיעה מוקדמת בעצמי לאורך ציר התפתחות נרקיסיסטי.
4. הפרעות חרדה – מדובר לפי קוהוט בחרדה מפני דיסאינטגרציה, שמאופיינת ברגשות בהלה ופניקה, נתקים מן המציאות והרגשות, ותחושות של קטסטרופה מתקרבת.
5. דיסמורפוביה – כאשר העצמי מתפרק, איבר מסוים, המשקף חלק של העצמי, מתנתק משאר החלקים, מקבל תשומת לב רבה, תחושות בעוצמה חזקה ועוד. אדם בתוך תהליך התפרקות יכול להתלונן על תחושות גוף לא רגילות ולמקם אותן במודעות בצורה של תחושות מיוחדות באיבר מסוים – בפנים, באף, בבטן וכו'. האיבר נתפש גדול מדי, עקום ועוד. חוויה כזו משקפת לפי קוהוט את ההתפרקות של העצמי, המקבלת מקום במודעות של האדם.
6. הפרעות אישיות גבוליות – כאן מדובר במצבים כרוניים בהם קיימת סכנה קבועה של התפרקות. לאנשים אלה אין יכולת ליצור קשר טיפולי של עצמי – זולת-עצמי. הם אינם מסוגלים למאמץ הטיפולי המשותף להבין את עולמם הפנימי. הם חסרים הפנמות של תפקודי זולת-עצמי, ולכן מועדים תמיד להתפרקות והתמוטטות.

 טיפול לפי קוהוט

המקרה הטיפולי המוכר ביותר שפירסם קוהוט הוא של מר Z. כפי הנראה, מר Z הוא קוהוט עצמו (גם הביוגרף שלו הסכים עם זאת) אך קוהוט מעולם לא הודה בכך. מתוארות שתי האנליזות. מר Z היה איש מצליח מבחינה מקצועית, הגיע לטיפול בסוף שנות ה20 לחייו, כאשר הוא גר עם אימו. התקשה ביצירת קשר עם נשים, ושאב את סיפוקו המיני מאוננות עם פנטזיות סאדומזוכיסטיות. באנליזה הראשונה תופס מקום מרכזי חלום שמביא המטופל – בחלומו הוא ילד בן 5, אביו חוזר הביתה לאחר היעדרות, ומביא לו הרבה מתנות. הילד לא רוצה לקבל את מתנות האב. באנליזה הראשונה נותח החלום במונחים אדיפליים. הילד תפס את מקומו כבנה היחיד, האהוב והנערץ של אימו, ולא רצה לפנות מקום לאביו ששב. דפוס זה המשיך גם בחייו הבוגרים, וגם ביחסו כלפי המטפל. מרZ  הגיב בדחייה של כל הפירושים, ובזעם נרקיסיסטי כלפי המטפל. עם זאת, נקשר אל המטפל. בסיום האנליזה עזב את בית אימו, והתחיל בניסיונות לקשרים עם נשים. המטפל נתפש כמייצג את המציאות, את הסופראגו, שם גבול למשאלות כלפי האם. ממלא את מקומו של האב החסר, ומסייע למטופל להיגמל מיחסיו עם אימו.

מר Z חזר לטיפול אחרי כמה שנים. בטיפול השני התגלתה אימו כחודרנית בצורה קיצונית. לצד המשאלות האדיפליות, היה הילד מושא ליחסים פתולוגיים מאוד מצד האם. פרויד דיבר על פסיכופתולוגיות של עודף, לעומת פסיכופתולוגיות של חוסר. ההפרעה הנרקיסיסטית נתפשה כתופעה של עודף. החידוש הראשון של קוהוט – יחסים כאלה הם דווקא יחסים של חסך. מטופל כזה הוא בתוכו מדוכדך, חסר חוויה פנימית של יחסים מיטיבים. ניתן לומר שעודף הוא תמיד מקום של חוסר – כאשר ההורה מתופעל יותר מהצרכים שלו מאשר מצרכי הילד. קוהוט שם את הדגש במקום אחר, ומדבר על אדם המנותק מעצמיותו והחווה ניכור. בתהליך הגדילה צריך היה לוותר על עצמו, לטובת צרכי האם והשקעתה בו.

קוהוט הכיר בכך שישנם דברים שלא ניתן להשיג. אם לא היה שום דבר בילדות – בדידות מוחלטת,  לא תמיד ניתן לגעת ברגע הכואב ביותר גם באנליזה. זה כלי מוגבל, גם כשמתרחש במרחב מאוד אמפתי. הרגע של הבדידות הגדולה ביותר לא נחשף באנליזה.

שלושה שלבים בטיפול לפי קוהוט –

בראשון, המטופל חושף את ההגנות שפיתח מפני רה-טראומטיזציה. מפעיל מול המטפל את המערך ההגנתי שלו.

בשני, אחרי שנוצר אמון, מתגלות העברות הזולתעצמי, והמטפל מנסה באופן אמפתי לספק את הצרכים הללו. תמיד יתרחשו כשלים אמפתיים. אם המטפל יהיה מסוגל להתייחס למטופל באופן אמפתי גם ברגע של הכשל, ולהכיר בחלקו באי סיפוק צרכי המטופל, יתרחשו ההפנמות הממירות.

בשלב השלישי של הטיפול מכוננת במלואה המטריצה האמפתית בין המטפל למטופל, והמטופל משתחרר מכבלי העברות הזולתעצמי מהילדות. נבנים באישיות מבנים מפצים.

קוהוט עצמו היה בן יחיד, והיה לו בן יחיד. התיאוריה שלו משקפת היטב את החוויה, או הפתולוגיה, של הבן היחיד. היא מציגה את הילד מול הוריו, ללא תשומת לב לנוכחות האחים. היא עובדת במרחב של העצמי הבודד.

האם ישנם אנשים שאינם ברי טיפול? לדעת קוהוט לא. תלוי כמה אמפתיה יש למטפל. התפיסה שלנו באאוטריצ׳ דומה ובהתאמה אנחנו מציעים טיפול גם במצבי התנגדות וניתוק חברתי.