הפרעות אישיות והטיפול בהן לפי קרנברג

 בספרו החשוב ׳תאוריה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות׳ (2005), מניח אוטו קרנברג את היסודות לחשיבה האנליטית העכשווית על הפרעות אישיות והטיפול בהן. אוטו קרנברג הוא פסיכואנליטיקאי ופסיכיאטר  בן זמננו אשר משפיע רבות על התאוריה והטיפול הפסיכולוגי והפסיכואנליטי. בשל המרכזיות של טקסט זה בחשיבה הפסיכואנליטית על האישיות באופן כללי ובמיוחד על הפרעות אישיות, אנחנו מנגישים  כאן סיכום תמציתי שלו בעברית.

הפרעות אישיות והטיפול בהן לפי קרנברג

תוכן עניינים:

1. מודלים קטגוריאליים מול מודלים ממדיים להפרעות אישיות
2. מזג, אופי ומבנה האישיות הנורמאלית
3. ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון האישיות: רגשות ודחפים
4. מודל פסיכואנליטי לנוזולוגיה (סיווג של מחלות)

ארגון אישיות פסיכוטי
ארגון אישיות גבולי
ארגון אישיות נוירוטי

5. התפתחות, מבנה והמשכיות מוטיבציונית
6. שיקולים נוספים על השלכות סיווג זה
7. פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות

מסגרת טיפול כללית

הטיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי

8. אסטרטגיות טיפול

 

1. מודלים קטגוריאליים מול מודלים ממדיים להפרעות אישיות

מדוע חשוב לנסות ולנסח השקפה פסיכואנליטית, על האטיולוגיה, המבנה והקשרים ההדדיים בין הפרעות האישיות?

1. ישנה התקדמות בהבנה הפסיכואנליטית של הפרעות אישיות ספציפיות, מבחינת האבחנה, הטיפול, הפרוגנוזה ושכיחותן.
2. ישנן מחלוקות מרכזיות במחקר הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, בנוגע להפרעות אלה ויתכן כי חקירה דווקא מהכיוון הפסיכואנליטי תסייע לפתור אותן. המחלוקות הינן:

א. האם יש להשתמש בקריטריון קטגוריאלי או ממדי?

ב. ההשפעה היחסית של גורמים גנטיים וקונסטיטוציוניים, פסיכודינמיים ופסיכוסוציאליים על ההפרעות הללו.

ג. הקשר בין התנהגות תיאורית, או זו שעל 'פני השטח', לבין המבנים הביולוגיים והפסיכולוגיים שעומדים בבסיסה.

אחת הבעיות המרכזית בהבנת הפסיכופתולוגיה של ההפרעות הללו, היא כיצד מגוון מאפיינים התנהגותיים של כל אחת מההפרעות הספציפיות, קשורים זה לזה וכיצד הם קשורים לפרה-דיספוזיציה הייחודית של כל הפרעה ולגורמים הסיבתיים שלה. במחקרים אמפיריים, אשר בחנו הפרעות ספציפיות (כגון הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות נרקסיסטית או הפרעת אישיות אנטיסוציאלית) נעשה ניסיון לזהות את הגורמים האיטיולוגיים שלהן, אך נמצא באופן חוזר ונשנה  כי ישנם גורמים מרובים, המופיעים ברקע של כל אחת מההפרעות, ללא תשובה ברורה כיצד הגורמים הללו קשורים זה לזה, באופן שקובע סוג מסוים של פסיכופתולוגיה.

המודל הממדי מצריך ניתוח גורמים מורכב של תכונות התנהגות רבות, המביא לבסוף לגורמים ספציפיים או למאפייני התנהגות עיקריים, אשר קומבינציות שונות שלהם, יוצרות את התכונות המיוחסות להפרעות האישיות. גישה זו מקשרת בין התנהגויות ספציפיות ומבססת תיאוריה כללית בה נעשית אינטגרציה בין הממדים המרכזיים שעלו מהניתוח הסטטיסטי. אולם, לממדים אלה יש נטייה להיות קשורים לכל הפרעות האישיות ויש להם שימוש מועט למטרות קליניות.

מודל חמשת הפקטורים גורס כי ישנם חמישה גורמים העומדים בבסיס הפרעות האישיות: נוירוטיזם, מוחצנות, פתיחות (openness), הסכמתיות (agreeableness) ומצפוניות. הבעיה המרכזית היא, האם אלו הם באמת הגורמים היסודיים של ארגון האישיות הנורמאלית או אפילו של הפרעות האישיות.

הגישה הקטגוריאלית בוחנת את תכונות האישיות הפתולוגיות הנפוצות, עורכת מחקרים לגבי התוקף והמהימנות של האבחונים הקליניים התואמים, מנסה להבחין בין הפרעות אישיות שונות ומנסה להבין את הרלבנטיות הקלינית של הגישה. גישה זו, הבאה לידי ביטוי ב- DSM-III  וב- DSM-IV, סייעה להיכרות טובה יותר עם הפרעות אישיות שהן שכיחות יותר. עם זאת, בגישה זו יש רמה גבוהה מדי של קו-מורבידיות בהפרעות אישיות חמורות יותר והיא אף מושפעת ממניעים פוליטיים באשר להפרעות אותן יש לכלול ב-DSM ותחת אילו סיווגים. מסיבה זו, הפרעת אישיות נפוצה, כגון הפרעת האישיות ההיסטרית, איננה כלולה ב-DSM ואילו הפרעת אישיות דיכאונית-מזוכיסטית הוצאה מה- DSM-III אך שבה מחדש בנספח של ה-DSM-IV תחת הכותרת הפרעת אישיות דיכאונית.

הבעיה המרכזית של שני הסיווגים, הן הממדי והן הקטגוריאלי, היא שהן מכוונות את המחקר האמפירי כלפי ההתנהגות הגלויה, זו שעל פני השטח. התנהגות זו יכולה לנבוע מבחינת מבנה האישיות, ממקורות שונים לחלוטין ממה שנדמה כלפי חוץ. למשל, נוכל להסיק שאדם בעל הפרעת אישיות סכיזואידית או הימנעותית, על סמך התנהגות גלויה של בישנות חברתית, פוביה חברתית, או עכבות חברתיות. יתכן שההתנהגות הגלויה הזו משקפת בכלל זהירות הנובעת מהפרעת אישיות פרנואידית או פחד מחשיפה של אישיות נרקסיסטית גרנדיוזית, או אולי תצורת תגובה נגד נטיות אקסהיביציוניסטיות של אישיות היסטרית. בעיה קשורה (נוספת) היא התלות הנדרשת – בעת נסיונות מחקריים רחבי-היקף – בשאלונים סטנדרטיים (מתוקננים) שנוהגים להשיב עליהם, בחלקם, בהתאם לנורמות הקשורות לאפיון אשיותי מסויים: לדוגמא, הפגנת מצפוניות יתר זו תכונה נחשקת יותר מאשר להיות חסר-אחריות, להיות נדיב נחשב נעלה יותר מאשר להיות צר-עין, וכד'. הכלים הדיאגנוסטיים שלנו נדרשים לפיתוח נוסף, ואף יתכן כי הם שתרמו לחלק מן הבעיות שלנו.

חקירה פסיכואנליטית איננה תפתור את כל הבעיות הקיימות. אין בשלב זה מודל אינטגרטיבי מספק לסיווג הפרעות אישיות. שכן מחקר בעל אופי פסיכואנליטי גם הוא מוגבל ע"י הקושי בהערכת תכונות אישיות אבנורמליות מחוץ להקשר הקליני, הקשיים העצומים הטמונים בביצוע מחקר על ההוויה הפסיכואנליטית עצמה, והמחלוקות שהתעוררו במסגרת הפסיכואנליזה בת-ימנו, בהתייחס לגישות הטיפוליות בכמה מהפרעות האישיות, כגון האישיות הגבולית והנרקסיסטית.

עם זאת, חקירה פסיכואנליטית של מטופלים בעלי הפרעות אישיות, העוברים טיפול פסיכואנליטי, יכולה לאפשר לבחון את הקשרים:

1. בין תכונות האישיות הפתולוגיות של המטופל
2. בין ההתנהגות הגלויה ומבנה האישות שבבסיסה
3. בין דפוסי התנהגות פתולוגיים שונים והשינויים בהם במהלך הטיפול
4. בין המוטיבציה של ההתנהגות והמבנה הנפשי הנסתר
5. בין השינויים בהתנהגות המטופל והקשר שלהם לדפוסי ההעברה המרכזיים

למעשה, האפשרות להעריך באופן במשותף את המוטיבציה, המבנה האינטרא-נפשי והשינוי הטיפולי בקרב מטופלים, מספק מידע חשוב באשר למקורות, תפקודים ומנגנונים של שינויים אלו בחולים עם הפרעות אישיות.

בנוסף, האבחנה של אינטראקציית תינוק-מטפל מנקודת מבט פסיכואנליטית, חקר הגורמים של טראומה מוקדמת בהתפתחות התפקוד הפסיכולוגי מפרספקטיבה זו, והמאמצים לקשר את האבחנות הללו עם מחקרים על התפתחות מוקדמת מנקודת מבט התנהגותית וביולוגית, אמורות להעשיר באופן הדדי את התחומים הללו. יתכן שאף חשוב יותר, הגישה הפסיכואנליטית להפרעות אישיות מאפשרת, לפיתוחן של טכניקות ייחודיות להתמודדות עם העברות ספציפיות של הפרעות אלו והקבלה של שינוי אישיותי משמעותי כתוצאה מהשינויים בדפוסי העברה – אבחנה קלינית שעדיין צריכה לזכות לאישוש אמפירי מחקרי. בהקשר זה, כמה מן האספקטים העדינים של הדיאגנוזה הדיפרנציאלית (שונה, משתנה) של הפרעות האישיות נעשתה באמצעות גישה פסיכואנליטית המתירה לנו להציג אינדיקטורים מבשרים (כלומר, צפי של) כגון השוני שבין הפרעת האישיות הנרקסיסטית, סינדרום הנרקסיזם המליגני (ממאיר), והאישיות האנטי סוציאלית.

2. מזג, אופי ומבנה האישיות הנורמאלית

מזג ואופי הם שני היבטים מרכזיים של האישיות:

מזג הינו המרכיב הקונסטיטוציוני, שנקבע ברובו על ידי גנטיקה ומעיד על נטייתנו המולדת להגיב באופן מסוים לגירויים בסביבתנו, בעיקר העוצמה, הקצב והסף של התגובות הרגשיות. התגובות הרגשיות, בפרט אלו המתרחשות תחת מצבי שיא רגשיים (peak affect states), קובעות באופן מכריע את ארגון האישיות. הסף המולד לעירורם של רגשות, הן חיוביים, מהנים ומתגמלים והן של רגשות שליליים, מכאיבים ותוקפניים, מייצגים את הגשר החשוב ביותר בין גורמים ביולוגיים ופסיכולוגים המשפיעים הקובעים את האישיות. המזג כולל בתוכו, גם נטייה מולדת לאוריינטציה קוגניטיבית ולהתנהגות מוטורית. לדוגמה, ההורמון טוסטסטרון יוצר הבדלים בתפקודים הקוגניטיביים ובהיבטים של זהות מגדרית וכך מבחין בין דפוסי התנהגות נשיים לגבריים. כאשר מדובר על האטיולוגיה של הפרעות אישיות, ההיבט הרגשי של המזג הוא המרכזי ביותר בקביעתן.

אופי כאמור, הוא מרכיב נוסף חשוב של האישיות. הוא כולל את הארגון הדינמי הייחודי של דפוסי ההתנהגות של כל אדם, המשקף את הרמה הכוללת של הארגון של הדפוסים הללו. מפרספקטיבה פסיכואנליטית, אופי הוא האינדיקציות/הסימנים ההתנהגותיים של זהות האגו (ego identity), בעוד שההיבטים הסובייקטיביים של זהות האגו – האינטגרציה של מושג העצמי ושל המושג  'אחרים משמעותיים' – הם המבנים התוך-נפשיים הקובעים את הארגון הדינמי של האופי. אופי כולל גם את כל ההיבטים ההתנהגותיים המכונים תפקודי אגו ומבני אגו.

מפרספקטיבה פסיכואנליטית, האישיות מורכבת גם ממזג וגם מאופי, אך גם ממבנה תוך-נפשי נוסף, הסופר אגו.  האינטגרציה של מערכות ערכים, של הממד האתי והממד המוסרי  – מנקודת ראות פסיכואנליטית, האינטגרציה של שכבות שונות של הסופר אגו – הינה מרכיב חשוב באישיות הכוללת. כלומר, האישיות הינה האינטגרציה הדינמית של כל דפוסי ההתנהגות, הנגזרים מהמזג, האופי ומערכות הערכים המופנמות. בנוסף לכך,באישיות קיימת גם מערכת מוטיבציונית, אשר הינה דומיננטית ובאופן פוטנציאלי קונפליקטואלית, אשר מורכבת מהלא מודע הדינמי, או האיד. המידה בה התרחשה אינטגרציה סובלימטורית של דחפי האיד לתפקודי אגו וסופר אגו, משקפת את הפוטנציאל ההסתגלותי הנורמאלי של האישיות.

האישיות הנורמאלית כוללת ארבעה מאפיינים מרכזיים:

1. המאפיין הראשון הינו התפיסה האינטגרטיבית של העצמי והתפיסה האינטגרטיבית של אחרים משמעותיים. המאפיינים המבניים הללו יחדיו מכונים זהות אגו ומתבטאים בתחושה פנימית ובביטוי חיצוני של קוהרנטיות עצמית. הם תנאים מקדימים מרכזיים להערכה עצמית נורמאלית, הנאה עצמית ולהט לחיים. תפיסה אינטגרטיבית של העצמי, מאפשרת את היכולת להכיר במשאלות, היכולות והמחויבויות ארוכות הטווח של הפרט. תפיסה אינטגרטיבית של אחרים משמעותיים, מבטיחה את היכולת להערכה תואמת של אחרים, אמפתיה והשקעה רגשית באחרים, המעידה על היכולת לתלות בוגרת, בה נשמרת בו זמנית, תחושה עקבית של אוטונומיה.
2. מאפיין מבני נוסף של האישיות הנורמאלית, הנגזר ברובו ומהווה ביטוי לזהות האגו, הינו כוחות האגו. כוחות אלה משתקפים בספקטרום רחב של נטיות רגשיות, יכולת לשלוט ברגש ובדחפים ויכולת לסובלימציה בעבודה וערכים (נקבעים גם על ידי אינטגרציה של הסופר-אגו). קביעות, המשכיות ויצירתיות בעבודה כמו גם ביחסים בין-אישיים, נגזרים אף הם מזהות אגו נורמאלית וכן היכולת לאמון, הדדיות ומחויבות לאחרים (נקבעים אף הם, גם על ידי תפקודי הסופר-אגו).
3. היבט נוסף של האישיות הנורמאלית הוא סופר-אגו אינטגרטיבי ובוגר, המייצג הפנמה של מערכת ערכים יציבה, דפרסוניפיקיטיבית (depersonificated), מופשטת, אינדבדואלית ושאיננה מושפעת יתר על המידה, מאיסורים לא מודעים, בעלי אופי ילדותי. סופר-אגו מסוג זה, מתבטא בתחושת אחריות אישית, יכולת ריאליסטית של ביקורת עצמית, אינטגרציה וגמישות כאשר דנים בהיבטים אתיים של קבלת החלטות, מחויבות לסטנדרטים, לערכים ולרעיונות.
4. אספקט רביעי של האישיות הנורמאלית, הינו 'ניהול' תואם ומספק של דחפים ליבידינליים ואגרסיביים. כלומר, מאפיין זה כולל את היכולת לביטוי מלא של צרכים מיניים וחושניים, המשולבים עם רוך ומחויבות רגשית לאחר אהוב, בנוסף לרמה נורמאלית של אידיאליזציה, של האחר ושל הקשר. החופש של ביטוי מיני, אמור להיות אינטגרטיבי בצורה זו, עם זהות האגו ועם האגו האידיאלי. בנוגע לאגרסיה, מבנה אישיות נורמאלי כולל את היכולת לסובלימציה ולהתמודדות עם התקפות, באופן המאפשר ביטוי עצמי (Self-Assertion) ללא תגובה מוגזמת ויכולת להגיב בהגנתיות ולהימנע מהפניית האגרסיה כלפי העצמי. גם כאן, תפקודי אגו וסופר-אגו תורמים לשיווי משקל זה.

ישנם תנאים מוקדמים, מבניים ודינמיים, העומדים בבסיס האישיות הנורמאלית.

התנאים המוקדמים המבניים, מתייחסים לתהליכי התפתחות, בהם הפנמות מוקדמות של אינטראקציות עם אחרים משמעותיים (אלו הם יחסי האובייקט), הובילו להשלמה של סידרת שלבים מוצלחים, בהם הומרו יחסי אובייקט מופנמים אלה, לזהות אגו נורמאלית. הכוונה היא לסדרת הפנמות של יחסי אובייקט, לתוך האגו המוקדם – המתחיל בשלב הסימביוטי שתואר על ידי מאהלר. ההפנמות הן של ייצוגים ממוזגים (fused) של העצמי והאובייקט, המתרחשים תחת רגעי שיא רגשיים חיוביים או שליליים ומובילים לחוויה של ייצוגי עצמי ואובייקט ממוזגים – 'הכול טוב' או 'הכול רע'. מצבים אלה של התמזגות סימביוטית, מתחלפים עם מצבים אחרים, בהם יש הפנמה של ייצוגי עצמי וייצוגי אובייקט המובחנים זה מזה. מצבים אלו מתרחשים תחת עוררות רגשית נמוכה. בעוד ההפנמות המובחנות (תחת עוררות רגשית נמוכה) יספקו מודלים מופנמים רגילים של האינטראקציה בין העצמי לאחר, ההפנמות הסימביוטיות (תחת עוררות שיא רגשית), יובילו למבנה הבסיסי של הלא מודע הדינמי, האיד. האיד הוא סך יחסי האובייקט – המודחקים, הדיסוציאטיביים, המושלכים ושבאופן מודע לא מקובלים – שהופנמו תחת שיא העוררות הרגשית. הליבידו והאגרסיה הם מערכות מוטיבציוניות המייצגות בהתאמה את האינטגרציה של מצבי שיא רגשיים חיוביים ומתגמלים או שליליים ואברסיביים.

בשלב השני של התפתחות האגו (שוב, תחת תנאים של מצבי שיא רגשיים), מתרחשת מובחנות הדרגתית בין ייצוגי העצמי והאובייקט, תחת התנאים של אינטראקציות "הכול טוב" או "הכול רע". תהליך זה מוביל ליחידות פנימיות המורכבות מייצוגי עצמי, ייצוגי אובייקט ורגש מרכזי. יחידות אלה יוצרות את המבנים הבסיסיים של מטריצת אגו-איד, המאפיינת את השלב של ספרציה-אינדבדואציה, שתואר על ידי מאהלר.

לבסוף, תחת תנאים נורמאלים, מתרחש השלב השלישי של ההתפתחות בו ייצוגי 'כל הטוב' וייצוגי 'כל הרע', משולבים לתפיסה אינטגרטיבית של העצמי, המכירה כי בעצמי יש פוטנציאלית, גם את דחפי האהבה וגם את דחפי השנאה. אינטגרציה מקבילה נעשית בייצוגי האחרים המשמעותיים, אל ייצוגים אינטגרטיביים של "הכול טוב" ו"הכול רע", בדרך כלל אלה ייצוגי ההורים, אך גם של האחים. התפתחויות אלה קובעות את היכולת לחוות מערכות יחסים אינטגרטיביות ואמביוולנטיות עם אחרים, בניגוד ליחסי אובייקט מפוצלים, המאופיינים באידיאליות או ברודפנות. מצב זה מסמן את השלב של קביעות אובייקט או של הפנמת יחסי אובייקט שלמים, בניגוד לשלב המוקדם יותר של הספרציה-אינדוודואציה, בו יחסי אובייקט חלקיים היו דומיננטיים בחוויה הנפשית. זהות אגו נורמאלית, מרכיבה את הליבה של האגו האינטגרטיבי, אשר מובחן עתה על ידי 'מחסומים' מודחקים, גם מהסופר אגו וגם מהאיד.

מודל פסיכואנליטי זה כולל סידרה התפתחותית של מבנים נפשיים עוקבים. בתחילה ישנה התפתחות מקבילה של יחסי אובייקט מציאותיים – תחת עוררות רגשית נמוכה ויחסי אובייקט סימביוטיים – תחת מצבים של עוררות שיא רגשית. בהמשך מתרחש שלב הספרציה-אינדוודואציה, בו הולכת וגדלה ההפנמה של יחסים מציאותיים (תחת תנאים של עוררות רגשית נמוכה) אבל בנוסף, מנגנוני הפיצול ומנגנוני הגנה הקשורים לכך, מתקיימים תחת אקטיבציה של מצבי רגש עוצמתיים.  לבסוף, תהליך זה מוביל לשלב של קביעות אובייקט, בו מתפתחות באופן אינטגרטיבי וריאלי יותר, גם התפיסה העצמית וגם התפיסה של אחרים משמעותיים, בקונטקסט של זהות אגו. אבל, בו זמנית, מודחקים מהמודע דחפים קיצוניים יותר של אגרסיה ומיניות, שאינם יכולים יותר להיות מוכלים, תחת השפעת האינטגרציה של הסופר-אגו הנורמאלי.

המודל המבני וההתפתחותי הזה, רואה את הסופר-אגו כמורכב על ידי שכבות עוקבות של ייצוגי עצמי ואובייקט מופנמים. השכבה הראשונה היא של יחסי אובייקט רודפניים ורעים והיא משקפת את המוסריות הפרימיטיבית התובענית והשוללת, כפי שנחוותה על ידי הילד, בזמן בו דרישות הסביבה והאיסורים, היו מנוגדים לביטוי אגרסיביות, תלותיות ודחפים מיניים. השכבה השנייה של הסופר-אגו, מורכבת מייצוגים אידיאליים של העצמי ושל אחרים והיא משקפת ייצוגים אידיאלים מהילדות המוקדמת, שהבטיחו את האישור לאהבה ולתלות, אם הילד יישמע להם. ההפחתה ההדדית של תפקודי הסופר-אגו, הן של הרמה הרודפנית המקודמת, והן של הרמה האידיאלית שבאה לאחר מכן וההפחתה המקבילה של הנטייה להשליך מחדש את חלקי הסופר אגו הללו, מביאה את היכולת להפנים באופן ריאליסטי יותר דרישות ואיסורים מהדמויות ההוריות. תהליך זה מוביל לשכבה השלישית של הסופר-אגו, המקבילה לשלב האגו של קביעות האובייקט. התהליכים האינטגרטיביים של האגו, מסייעים את ההתפתחות המקבילה הזו של הסופר-אגו. סופר-אגו אינטגרטיבי מחזק את היכולת להיקשרות לאובייקט כמו גם את האוטונומיה: מערכת ערכים פנימית עושה את האינדבדואל תלוי פחות באישורים חיצוניים או בשליטה בהתנהגות, תוך שהיא מאפשרת מחויבות עמוקה יותר בקשרים עם אחרים. בקצרה, אוטונומיה ועצמאות והיכולת לתלות בוגרת הולכים יחדיו.

3. ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון האישיות: רגשות ודחפים

דחפי הליבידו והאגרסיה, מקבילים למצבי הרגש המענגים והמתגמלים או המכאיבים ואברסיביים. רגשות הם מרכיבים אינסטנקטיביים של ההתנהגות האנושית, כלומר, נטיות מולדות, המשותפות לכל האינדבדואלים במין האנושי.  הם עולים בשלבים המוקדמים של ההתפתחות ומאורגנים באופן הדרגתי לדחפים, כאשר הם מופעלים כחלק מיחסי אובייקט מוקדמים. רגשות של תגמול, סיפוק והנאה, ממוזגים לליבידו ורגשות מכאיבים, אברסיביים ושליליים ממוזגים לאגרסיה. הרגשות המולדים, קונסטיטוציונית וגנטית קובעים סגנון תגובה ומופעלים בתחילה על ידי חוויות פיסיולוגיות וגופניות ולאחר מכן, בהדרגה מופעלים גם בהקשר של התפתחות יחסי אובייקט.

זעם מייצג את הגרעין הרגשי של האגרסיה כדחף והשינויים שלו מסבירים את המקורות של שנאה וקינאה (רגש מרכזי בהפרעות אישיות חמורות), כמו גם כעס נורמאלי ועצבנות. באופן דומה, הרגש של ריגוש מיני, מרכיב את האפקט המרכזי של הליבידו. עוררות מינית מתגבשת בהדרגה ובאיטיות, מהרגש הפרימיטיבי של 'התרוממות רוח'. התגובות הסנסואליות הראשוניות, למגע גופני אינטימי, מרכזיות בהתפתחות הליבידו, במקביל להתפתחות האגרסיה. Krause הציע ב-1988 שהרגשות מורכבים ממערכת ביולוגית, חדשה יחסית מבחינה פילוגנטית, אשר מתפתחת ביונקים בכדי לאפשר לתינוק לאותת לאמו את צרכיו הדחופים ולאם את היכולת לקרוא ולהגיב לאיתותים הרגשיים של התינוק וכך להגן על ההתפתחות המוקדמת של התינוק התלוי. מערכת אינסטינקטים זו מגיעה למורכבות רבה ודומיננטיות, בשליטה בהתנהגות חברתית של יונקים גבוהים יותר, בעיקר פרימאטים.
התפתחות דחפים רגשיים של יחסי אובייקט – במילים אחרות, אינטראקציות בין אישיות מציאותיות ופנטזמטיות, אשר מופנמות כעולם מורכב של ייצוגי עצמי ואובייקט, בהקשר של אינטראקציות רגשיות – מרכיבים את הגורמים המרכזיים של החיים המנטאליים הלא-מודעים ואת המבנה של המנגנון הנפשי. רגשות, בקצרה, הם גם אבני-היסוד של הדחפים וגם ה'מאותתים' של האקטיבציה של הדחפים, בהקשר של אקטיבציה של יחסי אובייקט מסוימים, כפי שבא לידי ביטוי פעמים רבות בהתפתחות ההעברה במהלך טיפול פסיכודינמי. עדין יש צורך בתיאוריה אשר תכלול את הדחפים, מאחר ותיאוריה של מוטיבציה, המבוססת על רגשות בלבד, תסבך באופן לא נחוץ, את הניתוח של יחסי ההעברה לאובייקטים הדומינניטים של  הינקות והילדות. ישנם רגשות רבים, שליליים וחיוביים, אשר מבוטאים כלפי אותם אובייקטים משמעותיים. תיאורית אפקט, אשר מסבירה  את המוטיבציה רק במונחים של רגשות, לא תיקח בחשבון את קווי ההתפתחות של הדחפים הליבידינליים והאגרסיביים, המארגנים את ההיסטוריה של יחסי אובייקט מופנמים מהעבר, אשר הובהרו זה מכבר, בהקשר של חקירה פסיכואנליטית. התיאוריה של מוטיבציה, מאפשרת להתחשב בנטיות מולדות של אקטיבציות רגשיות עוצמתיות מדי או לא תואמות. דוגמה לכך הוא המזג, אשר כולל את המקצב, העוצמה והסף של אקטיבציה רגשית. תיאוריה זו מאפשרת לנו גם לכלול את ההשפעות של כאב נפשי, טראומה נפשית והפרעות חמורות ביחסי אובייקט מוקדמים כתורמים לאגרסיה מוגברת כדחף, על ידי כך שהם מעוררים רגשות שליליים עוצמתיים. ניתן לומר שהתיאוריה עושה צדק עם פרויד, שטען שדחפים מצויים במרווח הביניים בין התחום הפיסי לנפשי.
הנטיות המולדות לאקטיבציה של אגרסיה, המתווכות על ידי מצבי רגש אפקטיביים, משלימות את הממצאים העכשוויים, שהתנהגות אגרסיבית מובנית בתינוקות, עשויה להיגזר מכאב פיסי חמור וכרוני וכי אינטראקציות 'קינטור' אגרסיביות ושגרתיות עם האם, גורמות לאותה התנהגות אצל תינוקות.  כאב כרוני אינטנסיבי, הופך לאגרסיה ויכול להסביר את סינדרום הילד המכה. הממצאים המרשימים על היקף ההתעללות הפיסית והמינית בילדותם של מטופלים בעלי הפרעות אישיות, מהווים עדות נוספת על השפעת הטראומה, על התפתחות האגרסיה. המודל הזה חשוב להבנת הפתולוגיה של האגרסיה, מאחר והחקירה של הפרעות אישיות חמורות, מראה באופן עקבי, כי קיימת אצלם אגרסיה פתולוגית. אחד המאפיינים של האישיות הנורמאלית, היא הדומיננטיות של הליבידנליות על האגרסיביות. נטרול הדחף, מרמז על האינטגרציה של הדחפים הליבידינליים והאגרסיביים, אשר בתחילה היו מפוצלים כיחסי אובייקט מופנמים – אידיאלים ורודפניים. תהליך האינטגרציה מתרחש מהמצב של ספרציה-אינדבדואציה, עד לקביעות אובייקט ומגיע לשיאו בתפיסות אינטגרטיביות של העצמי ושל אחרים משמעותיים. כמו כן, בשלב מתפתח זה קיימתגם אינטגרציה של נגזרות מצבי רגש, מסדרות ליבידינליות ואגרסיביות, לנטייה רגשית 'מופחתת', מובחנת, רחבה יותר ומורכבת של שלב קביעות האובייקט.

בעוד ההיבט המוטיבציוני המרכזי של הפרעות אישיות חמורות, היא התפתחות אגרסיה מוגזמת והפסיכופתולוגיה הקשורה לכך של ביטוי רגש האגרסיה, הפתולוגיה הדומיננטית של הפרעות האישיות החמורות פחות (ארגון האישיות הגבולי מאפיין את הפרעות האישיות החמורות, ארגון נוירוטי את החמורות פחות) היא הפתולוגיה של ליבידו או מיניות. תחום זה כולל בעיקר את הפרעת האישיות ההיסטרית, האובססיבית-קומפולסיבית והמזוכיסטית-דיכאונית, למרות שהיא בולטת במיוחד בהיסטרית. למרות ששלושת ההפרעות הללו נפוצות, רק האובססיבית-קומפולסיבית כלולה ברשימה המרכזית של ה-DSM-IV.  הדיכאונית-מזוכיסטית כלולה בנספח. ההיסטרית הייתה כלולה ב-DSM-II. בהפרעות אלה, מבחינת הקונטקסט של השגת קביעות אובייקט, אינטגרציית הסופר-אגו, התפתחות זהות האגו ורמה מתקדמת של מנגנוני הגנה המרוכזים סביב הדחקה – הפתולוגיה המרכזית היא של עכבות מיניות, של 'אדיפליזציה' של יחסי אובייקט וביטוי בפעולה של אשמה על דחפים מיניים. בניגוד לכך, בארגון אישיות גבולי, האגרסיה דומיננטית על הליבידו, כך שפעילות מינית ואינטראקציות, מרוכזות סביב מטרות אגרסיביות, אשר משבשות באופן בולט את האינטימיות המינית, יחסי אהבה ותורמות להתפתחות פריפיליה.

הסיווג המוקדם של פרויד תיאר מאפיינים אוראלים, אנאלים וגניטליים, אך הוא נזנח בפרקטיקה, עם השנים, מאחר שהחקירה הפסיכואנליטית הראתה שהפרעות אישיות מפגינות קונפליקטים פתולוגיים מכל השלבים הללו. סיווג זה יכול אולי להתאים להפרעות האישיות הפחות חמורות. עם זאת, תיאור הקשרים בין הקונפליקטים האוראליים, התלות הפתולוגית, הנטייה לדיכאון ואגרסיה המכוונת כלפי העצמי, רלבנטית להפרעות האישיות לכל אורך הספקטרום ההתפתחותי ובאופן מיוחד לאישיות הדיכאונית-מזוכיסטית. אישיות זו מראה רמה מתקדמת של ארגון אישיות נוירוטי, אך מעבירה מערך קונפליקטים אוראלי לתוך התחום האדיפלי. באופן דומה, קונפליקטים אנאליים נראים לרוב באישיות האובססיבית-קומפולסיבית, אשר מביאה, בדומה לאישיות הדיכאונית-מזוכיסטית, את הקונפליקטים שלה להקשר של הקונפליקטים האדיפליים של קביעות אובייקט. עדיין, קונפליקטים אנאליים רלבנטיים בכל הספקטרום של הפרעות האישיות.

4. מודל פסיכואנליטי לנוזולוגיה (סיווג של מחלות)

הסיווג להפרעות אישיות, נעשה על ידי קרנברג, על פי ממד החומרה, כאשר ארגון אישיות פסיכוטי, הוא החמור ביותר, אחריו ארגון אישיות גבולי וברמה הגבוהה, ארגון אישיות נוירוטי.

ארגון אישיות פסיכוטי

ארגון זה מאופיין בהעדר אינטגרציה, הן של תפיסת העצמי והן של תפיסת אחרים משמעותיים. כלומר, ישנה זהות דיפוזית ומנגנוני ההגנה המרכזיים הינם הפרימיטיביים ומתרכזים בעיקר סביב פיצול ואובדן בוחן מציאות. מנגנוני ההגנה של הפיצול ונגזרותיו (הזדהות השלכתית, הכחשה, אידיאליזציה פרימיטיבית, אומניפוטנטיות, שליטה אומניפוטנטית, דוולואציה) משמשים על מנת לשמר את יחסי האובייקט המופנמים – האידיאלים והרודפניים מובחנים זה מזה. המקור לכך מצוי בשלבי התפתחות מוקדמים, טרם קביעות אובייקט. מערך פרימיטיבי זה של מנגנוני הגנה, המרוכזים סביב פיצול, נועד להגן על היכולת להיות תלוי באובייקטים טובים ולהימנע מאגרסיה מבעיתה. תפקוד בסיסי זה, של המערך הפרימיטיבי של מנגנוני ההגנה, מצוי באופן דומיננטי בארגון הגבולי, בארגון הפסיכוטי ישנו גם אובדן בוחן מציאות.

בוחן מציאות, קשור ליכולת להבחין בין העצמי ללא עצמי, בין גירויים תוך-נפשיים לאלו שמבחוץ ולשמר אמפתיה עם הקריטריונים החברתיים הרגילים שבמציאות. בארגון פסיכוטי לרוב יכולות אלו אינן קיימות ומופיעות ומופיעות בעיקר בהלוצינציות ודלוזיות. אובדן בוחן המציאות, משקף את העדר המובחנות בין ייצוגי עצמי ואובייקט, תחת תנאים של מצבי רגש שיאיים, התואם את השלב הסימביוטי של ההתפתחות. ההגנות הפרימיטיביות המתרכזות סביב פיצול, מסייעות להגן על מטופלים אלה מהכאוס בכל יחסי האובייקט, הנגזר מאובדן גבולות האגו במערכות יחסים העזות עם אחרים.  כל המטופלים ברמת ארגון גבולית מייצגים צורות לא טיפוסיות של פסיכוזה. בשל כך, ארגון אישיות פסיכוטי, אינו כולל הפרעות אישיות במובן הקליני.

ארגון אישיות גבולי

ארגון אישיות גבולי, מאופיין אף הוא בזהות דיפוזית ובבולטות של הגנות פרימיטיביות, המתרכזות סביב  הפיצול. בשונה מהארגון הפסיכוטי, בוחן המציאות תקין, כלומר, בשלב הספרציה-אינדוודואציה, ישנה דיפרנציאציה בין ייצוגי העצמי לאובייקט, במובן של אידיאליזציה מול רודפנות.

קטגוריה זו כוללת את כל הפרעות האישיות החמורות שנראות בקליניקה – הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות סכיזואידית, סכיזוטיפלית, פרנואידית, היפומאנית, נרקסיסטית (כולל הסינדרום הנרקסיסטי הממאיר), אנטיסוציאלית והיפוכונדריה (סינדרום שיש לו הרבה מאפיינים של הפרעת אישיות).

מטופלים אלה, סובלים מזהות דיפוזית, מאופיינים במנגנוני הגנה פרימיטיביים ומפגינים רמות שונות של הפרעה בסופר אגו (התנהגות אנטיסוציאלית). כל הפרעות האישיות בתוך הספקטרום הגבולי, סובלים מזהות דיפוזית ולכן מבטאים הפרעות קשות ביחסים בין אישיים, בעיקר בקשרים אינטימיים עם אחרים, מתקשים להיות מחויבים למטרות קבועות בעבודה ובמקצוע, חשים חוסר ודאות והעדר כיוון בתחומים שונים של חייהם ומראים רמות שונות של פתולוגיה בחיי המין שלהם. לעיתים קרובות הם מתקשים לשלב רוך או עדינות עם מיניות והם עשויים להפגין חיי מין קאוטיים, בעלי צורות שונות של נטיות אינפנטיליות פרוורטיות. במקרים החמורים ביותר, עשויה להיות עכבה כללית, לכל התגובות המיניות, הבאה כתוצאה מהעדר עוררות מספקת של תגובות סנסואליות, בקשר המוקדם עם הדמות המטפלת. כמו כן, במקרים חמורים אלה, האגרסיה עשויה להיות דומיננטית ולהשפיע על המיניות (ולעיתים אף 'לגייס' אותה למטרות אגרסיביות). מטופלים אלה מפגינים אף סימנים של אגו חלש –  קושי לווסת חרדה, לשלוט בדחפים ולהיות בעלי תפקוד סובלימטורי, כלומר להפגין עקביות, התמדה ויצירתיות בעבודתם.

ישנה קבוצה מסוימת של הפרעות אישיות, אשר יש לה את המאפיינים של הארגון הגבולי, אך עדין, הם מסוגלים לשמר, הסתגלות חברתית מספקת יותר והם בדרך כלל אף מסוגלים להשיג רמה מסוימת של אינטימיות ביחסי אובייקט ולשלב דחפים מיניים ורכים יחד. בנוסף, על אף הזהות הדיפוזית, יש להם מידה מספקת של תפקודי אגו נטולי קונפליקט, סופר-אגו אינטגרטיבי, תקופות נעימות של מעורבות אינטימית, יכולת לסיפוק תלות ויכולת טובה יותר להסתגל לעבודה. הם משקפים 'רמה גבוהה' יותר של ארגון אישיותי או רמת ביניים בהפרעות האישיות. בקבוצה זו מצויות האישיות הציקלוטימית, הסאדו-מזוכיסטית, האישיות ההיסטריונית, האישיות התלותית וחלק מהפרעות האישיות הנרקסיטיות בעלות תפקוד גבוה.

ארגון אישיות נוירוטי

ארגון אישיות נוירוטי מאופיין בזהות אגו נורמאלית וביכולת ליחסי אובייקט עמוקים, כוחות אגו המתבטאים בויסות חרדה, דחפים, יעילות ויצירתיות בעבודה. כמו כן, קיימת יכולת לאהבה מינית ולאינטימיות רגשית, אשר יוכלו לעיתים ובאופן פתולוגי ספציפי, להיות מופרים על ידי רגשות אשמה לא מודעים. בקבוצה זו מצויות האישיות ההיסטרית, האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית, האישיות האובססיבית והפרעות אישיות רבות המכונות 'הימנעותיות', או במילים אחרות, האישיות הפובית כפי שמתוארת בספרות הפסיכואנליטית. כפי שהוזכר קודם, עכבות חברתיות משמעותיות, או פוביות, יכולות להימצא בסוגים שונים של הפרעות אישיות והמאפיין ההיסטרי שעומד בבסיסן (הפוביות לפי הספרות הפסיכואנליטית), מופיע רק במקרים מסוימים.

5. התפתחות, מבנה והמשכיות מוטיבציונית

לאחר שהוסבר סיווג הפרעות האישיות, על פי מידת חומרתן, נבחן עתה, את הרצף או את הקשרים השונים שקיימים בין הפסיכופתולוגיה של ההפרעות השונות.  הפרעת האישיות הגבולית והפרעת האישיות הסכיזואידית יכולים להיות מתוארים כצורות הפשוטות ביותר של הפרעות אישיות, בהן יש קיבעון ברמת הספרציה-אינדבדואציה, עם הביטוי 'הטהור ביותר' של מאפיינים כלליים, של ארגון אישיות אישיות גבולי. פרברן תיאר את האישיות הסכיזואידית, כפרוטוטייפ של כל הפרעות האישיות. באישיות זו יש פיצול בין 'רע' ל'טוב' של יחסי האובייקט המופנמים וייצוגי העצמי והאובייקט. כתוצאה מכך, מתרחשת 'התרוששות' של יחסי האובייקט והחלפתם בחיים בפנטזיה כצורת הגנה. בהפרעת האישיות הגבולית,יש מאפיינים דומים דינמית, אך הביטוי שלהם הוא דרך אינטראקציות אימפולסיביות בתחום הבין-אישי, בניגוד לאישיות הסכיזואידית, בה הביטוי הוא בפנטזיה ובנסיגה חברתית. העדר האפקט, הגלוי לעין, של הסכיזואיד, משקף מנגנון פיצול, המשפיע עד לפרגמנטציה של החוויה הרגשית, המרוקנת את החיים הבין אישיים. יחסי האובייקט המופנמים, דומים לאלה של האישיות הגבולית. בניגוד לכך, החיים התוך-נפשיים של הפרעת האישיות הגבולית, מגולמים בדפוסים הבין-אישיים, לעיתים רבות, ללא מודעות עצמית ומאופיינים בדחפים ודפוסי התנהגות חזרתיים. באופן זה, מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, מראים 'שלישייה טיפוסית' המורכבת מזהות דיפוזית, מופע רגשות פרימיטיבי (סערות רגשיות) וחוסר שליטה בדחפים. יתכן שההבדל בין גבוליים לסכיזואידים, משקף ממד טמפרמנטי של אינטרוברסיה מול אקסטרוברסיה.

האישיות הסכיזוטיפלית הינה הצורה החמורה ביותר של הפרעת אישיות סכיזואידית, בעוד בהפרעה הפרנואידית, קיימת אגרסיה רבה יותר, יחסית לסכיזואידיות, כאשר מנגנון ההשלכה ואידיאליזציה של העצמי מסייעים לשלוט בעולם החיצוני המורכב מדמויות רודפניות. אם בגבולית ובסכיזואידיות הפיצול היה דומיננטי, בהפרעה הפרנואידית הזדהות השלכתית היא ההגנה הבולטת. הסינדרום ההיפוכונדרי, מבטא השלכה של אובייקטים רודפניים אל פנים הגוף. היפוכונדריים מראים פעמים רבות מאפיינים פרנואידים וסכיזואידים.

הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בעוררות רגשית אינטנסיבית והעדר שליטה רגשית, המרמזת גם כן על פקטור טמפרמנטלי. האינטגרציה של רגשות ליבידינליים ואגרסיביים שמושגת לעיתים בטיפול, משפרת את היכולת לווסת רגש. השיפור ביכולת לשלוט בדחפים ולווסת את הרגש בעקבות תהליך טיפולי, ממחישה כמה הפיצול מרכזי בפתלוגיה זו.  הפרעת האישיות ההיפומאנית, בניגוד לכך, כוללת פתלוגיה של אקטיבציית רגש המצביעה על פגיעות טמפרמנטלית, אשר מאחוריה יש צורה קלה יותר של אישיות ציקלותימית.

הפרעות אישיות גבוליות, בהן יש הרבה אגרסיה, יכולת להתפתח להפרעת אישיות סאדו-מזוכיסטית. אם הנטייה לסאדו-מזוכיזם מתגברת וקיים במקביל סופר אגו יחסית בריא וקיימת זהות אגו, יכולה להיווצר אישיות דיכאונית-מזוכיסטית. האישיות המזוכיסטית-דיכאונית היא הצורה הגבוהה יותר, של שני קווי התפתחות, הראשון, הפרעת האישיות הגבולית, באמצע, האישיות הסאדו-מזוכיסטית ובסוף האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית. השני, אישיות היפומאנית, באמצע ציקלוטימית ובסוף מזוכיסטית-דיכאונית. כל תחום זה של הפרעות אישיות, משקף הפנמות של במצבים של אבנורמליות של התפתחות הרגש או השליטה ברגש.

כאשר יש נטייה  לתגובות אגרסיה, פתולוגיה חמורה של יחסי אובייקט, מחלה פיסית וניצול מיני או פיסי, האגרסיה באישיות יכולה להיות גבוהה ולהויע באישיות פרנואידית, היפוכנדרית, סאדו-מזוכיסטית ובחלק מהפרעות האישיות הנרציסטיות.

ההפרעה הנרקסיסטית מעניינת במיוחד, מאחר ובניגוד לאינדיקציה המובהקת של זהות דיפוזית, המאפיינת את כל שאר הפרעות האישיות תחת הארגון הגבולי, בהפרעה הנרקסיסטית ישנה העדר אינטגרציה של המושג 'אחרים משמעותיים' במקביל לעצמי גרנדיוזי אינטגרטיבי, אך פתלוגי.עצמי פתלוגי זה מחליף את העדר האינטגרציה הבסיסית של העצמי הגרנדיוזי. בתהליך טיפולי, ניתן יהיה לראות איך העצמי הגרנדיוזי קטן ומתחתיו נחשף המבנה המאפיין את הארגון הגבולי, בו הזהות דיפוזית, טרם נבנית זהות אגו נורמאלית.

באישיות הנרציסטית, העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי סופג ייצוגי עצמי ואובייקט, הן מציאותיים והן אידיאלים, לתוך מושג לא ריאליסטי של העצמי, כאשר במקביל יש התרוששות של מבני הסופר אגו האידיאלים, עליונות של סופר אגו תובעני, השלכה מחדש (reprojection) של סופר אגו זה (כהגנה מאשמה רבה ופתולוגית) ובעקבות כך החלשה שלו… לכן האישיות הנרקסיסטית מבטאת לפעמים רמה מסוימת של התנהגות אנטיסוציאלית.

כאשר ישנה פתולוגיה חריפה של אגרסיה, במבנה אישיות נרקסיסטי, העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי עלול להיות מוצף על ידי אגרסיה אגו סינטונית, עם התפתחות גרנדיוזיות משולבת עם אכזריות, סדיזם או שנאה, המתורגמת לסינדרום נרציסטי 'ממאיר' שהוא שילוב של אישיות נרקסיסטית, התנהגות אנטיסוציאלית, אגרסיה אגוסינטונית ונטיות פרנואידיות. סינדרום זה נמצא בין הפרעת האישיות הנרקסיסטית להפרעת האישיות האנטיסוציאלית, בה מתרחשת הידרדרות של תפקודי האגו. במהלך חקירה פסיכואנליטית, נחשפים בהפרעת האישיות האנטיסוציאלית, בסיס של נטיות פרנואידיות, יחד עם אי יכולת טוטאלית להשקעה לא נצלנית באחרים משמעותיים. האפיונים המרכזיים של הפרעת האישיות האנטיסוציאלית הם העדר היכולת המוחלטת לרגשות אשם באשר לעצמי או לאחר, אי היכולת להזדהות עם ערך מוסרי או אתי כלשהו בעצמי ובאחר ואי היכולת להשליך ממד של עתיד אישי. מאפיינים אלה גם מבחינים אותה מהסינדרום הפחות חמור של האישיות הנרקסיסטית הממאירה, בה נותרה מידה מסוימת של מחויבות לאחר ויכולת לחוש רגשות אשמה אותנטיים. המידה בה קיימים יחסי אובייקט לא נצלניים – היכולת להשקעה משמעותית באחר – עדין קיימים והמידה בה התנהגויות אנטיסוציאליות קיימות, חשובה ביותר לכל גישה פסיכותרפויטית של הפרעות אישיות.

ברמה גבוהה יותר של התפתחות מצויה האישיות האובססיבית קומפולסיבית, בה רמה גדולה של אגרסיה נוטרלה על ידי ספיגתה לסופר אגו אינטגרטיבי, אך סדיסטי ברמה קיצונית. דבר זה מתבטא בפרפקציוניזם, ספקות עצמיים וצורך תמידי לשלוט בסביבה ובעצמי. ישנם מקרים בהם נטרול האגרסיה לא הושלם, חומרת האגרסיה תקבע את המאפיינים הרגרסיבים של הפרעת אישיות זו ויכולים להימצא מקרים חולפים עם מאפיינים אובססיביים, פרנואידים, וסכיזואידים, המשמרים את הארגון הגבולי, על אף המאפיינים האובססיביים קומפולסיביים.

בעוד האישיות ההיסטריונית היא צורה מתונה יותר של הפרעת אישיות גבולית ועדין בתוך הספקטרום הגבולי, הפרעת האישיות ההיסטרית, מייצגת רמה גבוהה יותר של אישיות היסטריונית, המצויה בתוך ארגון האישיות הנוירוטי. באישיות ההיסטרית, הלביליות הרגשית, האקסטרוורטיות, התלותיות והתכונות האקסיביונסטיות, מוגבלות לעולם המיני, כאשר מטופלים אלה יכולים להיות במחויבות בוגרת ועמוקה ובעלי מובחנות ביחסי אובייקט בתחומים אחרים. בניגוד למיניות החופשית של ההיסוריונית האישיות ההיסטרית מפגינה לעיתים שילוב של פסאודו מיניות יתר, יחד עם עכבות מיניות , כאשר יש הבחנה ברורה בקשרים הנוצרים עם גברים או נשים, הסותרת את האוריינטציה הלא ספציפית, לעבר שני המינים של האישיות ההיסטריונית.

האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית הינה התוצאה ברמה הגבוהה ביותר של הפתולוגיה של אפקט דיכאוני, כמו גם מאפיינים סאדו-מזוכיסטים של אגרסיה רבה ביחסי אובייקט פרימיטיביים. אישיות זו בעלת סופר אגו אינטגרטיבי (כמו כל ההפרעות בארגון הנוירוטי), אך מעניש באופן קיצוני. סופר-אגו זה דוחף את המטופל להתנהגות של הבסה עצמית ורצון לא מודע לסבול כפיצוי לרגשות אשמה על הנאה מינית. הדינמיקה האדיפלית מאפיינת ספקטרום זה של הפרעות אישיות. התלותיות הרבה ותחושת התסכול של מטופלים אלה, הולכים יחדיו עם כך שדיכאון מופיע היכן שהתגובה המתאימה הייתה צריכה להיות אגרסיה ושתגובת אגרסיה חריפה על התסכול של צרכי התלות שלהם, יכולה להפך במהירות לתגובה דיכאונית כתוצאה מרגשות אשם מרובים.

6. שיקולים נוספים על השלכות סיווג זה

סיווג זה משלב מושג מבני והתפתחותי של הנפש, המבוסס על תיאורית יחסי אובייקט, המאפשרת לסווג הפרעות אישיות על פי דרגת חומרת הפתולוגיה, המידה בה הפתולוגיה מושפעת מאגרסיה, המידה בה נטייה רגשית פתולוגית משפיעה על התפתחות האישיות, ההשפעה של התפתחות מבנה עצמי גרנדיוזי פתולוגי וההשפעה הפוטנציאלית של נטייה של טמפרמט לאקסטרוורסיה/אינטרוורסיה. בניתוח משולב של תהפוכות של קונפליקטים אינסטינקטואליים בין אהבה לאגרסיה ובהתפתחות מבני אגו וסופר אגו, סיווג זה מאפשר לנו להבחין ולקשר את ההפרעות הפתולוגיות השונות זו אל זו. סיווג זה אף מאיר את היתרונות של שילוב קריטריוניים קטגוריאליים וממדיים. יש ללא ספק גורמים התפתחותיים הקושרים הפרעות שונות זו אל זו, במיוחד יחדיו עם חומרת הציר. גרף 3.1 מסכם את היחסים בין ההפרעות השונות. בנוסף, ציר התפתחותי מקשר בין הפרעות האישיות הגבולית, ההיפומאנית, הציקלוטימית והדיכאונית מזוכיסטית. ציר התפתחות נוסף מקשר את הפרעות האישיות הגבולית, ההיסטריונית, התלותית וההיסטרית. עדין, ציר התפתחות אחר מקשר בין הפרעות האישיות הסכיזואידית, הסכיזוטיפלית, הפרנואידית, ההיפוכונדרית וברמת התפתחות גבוהה יותר האובססיבית קומפולסיבית.לבסוף, ציר התפתחותי מקשר את האישיות האנטי-סוציאלית, את סינדרום הנרקסיזם הממאיר ואת הפרעת האישיות הנרקסיסטית.

רבים סבורים כי יחסי האובייקט המופנמים והתפתחות תגובות אפקטיביות, הם המרכיבים הבסיסיים בגישה הפסיכואנליטית להפרעות אישיות. עם זאת, אינטגרציה בין הדחפים של אגרסיה ורגשות ליבידינליים, חשובה להבנת המודל המבני וההתפתחותי. בו זמנית, יחסי האובייקט המופנמים, מאפשרים לנו להעמיק את הבנתנו על תגובות המטופלים.

אפקט תמיד כולל מרכיב קוגניטיבי, חוויה סובייקטיבית בעלת טבע מהנה או לא מהנה, פעילות פסיכומוטורית והבעת פנים ייחודית המשמשת במקור כצורת תקשורת עם הדמות המטפלת. האספקט הקוגניטיבי של הרגש, תמיד משקף את הקשר בין ייצוגי אובייקט לייצוגי עצמי.

אחד היתרונות של המודל הסיווג המוצע להפרעות אישיות הוא שניתן לתרגם באופן מיידי את מצבי הרגש של המטופל ליחסי האובייקט המתעוררים בהעברה ו"קריאת" העברה זו במונחים של הפעלת הקשר שבדרך כלל בהשלכת ייצוגי העצמי והאובייקט. ככל שהפתולוגיה חמורה יותר, כך ההשלכות יגיעו מוקדם יותר, או של ייצוגי העצמי או של ייצוגי האובייקט על המטפל. על ידי פרשנות הדרגתית של ההעברה, תוכל להיעשות אינטגרציה של ייצוגים מפוצלים של העצמי והאובייקט.

יתרון נוסף לסיווג זה, הוא שהינו מאפשר לנו להבין את התפתחות הדחפים האגרסיביים והליבידינליים. מהתגובה הראשונית של זעם כרגש בסיסי, מתפתח רגש מובנה של שנאה, אשר נעשה מרכזי בהפרעות האישיות החמורות. שנאה יכולה גם ללבוש צורות של קינאה מודעת או לא מודעת או צורך גדול בנקמה. באופן דומה, בהתייחס לתגובה המינית, ההבנה הפסיכואנליטית של יחסי האובייקט המופנמים המתעוררים בפנטזיה ובחוויה מינית, מאפשרים את האבחון והטיפול בהתרגשות מינית ושנאה אבנורמאליות, כמו בפרווסיות ובפריפילה ואת העכבות המיניים הנגזרים מיחסי האובייקט המופנמים של המטופל.

ההזדהות הלא מודעת של המטופל, במקרי טראומה ניצול מיני או פיסי, עם תפקיד הקורבן וה"מקרבן", יכולה להיות מובנת ומעובדת טוב יותר בהעברה ובהעברה הנגדית, לאור תיאורית יחסי האובייקט שעומדת בבסיס סיווג זה. ההבנה של המבנה הקובע את הנרקסיזם הפתולוגי, מאפשרת לפתור את אי היכולת שלהם ליצור תגובות העברה מובחנות, במקביל להפרעה החמורה שלהם ביחסי אובייקט באופן כללי.

7. פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות

מסגרת טיפול כללית

ניתוח ההעברה הוא המרכזי בטכניקה הטיפולית, על פי גישתו של קרנברג. ניתוח זה מתמקד ב"הפעלה מחדש" (reactivation) של יחסי האובייקט המוקדמים, כפי שמתבטאים ב"כאן ועכשיו". תהליך זה כולל בו זמנית, ניתוח של מרכיבי האגו, הסופר-אגו והאיד ואת הקונפליקטים התוך והבין מבניים שלהם. יחסי האובייקט המופנמים, מורכבים מהפנמות של יחסים ממשיים שהיו יחד עם פנטזיות – וההגנות שנדרשו מולם וכל זאת תחת ההשפעות של נגזרות דחף אינסטינקטואליות. במילים אחרות, קרנברג ישנו מתח דינמי בין ה'כאן ועכשיו' המשקף מבנה תוך-נפשי, לבין הגורמים הפסיכו-גנטיים הלא מודעים, הנגזרים מההיסטוריה ההתפתחותית של הפרט.

התרומה המרכזית של תיאורית יחסי האובייקט לניתוח ההעברה, היא הרחבת מסגרת ההתייחסות, כך שניתן יהיה לפרש ולהבין טוב יותר את המורכבות של הרגרסיה בהעברה, במטופלים בעלי רמות עמוקות יותר של פסיכופתולוגיה. פרשנות ההעברה משתנה בהתאם לפסיכופתולוגיה של המטופל. ההעברה של בעלי ארגון נוירוטי, יכולה להיות מובנת כחזרתיות לא מודעת המתבטאת ב'כאן ובעכשיו' של קשרים פתוגניים מהעבר, או במילים אחרות, הגילום של אספקט מהעצמי האינפנטילי הלא מודע של המטופל ביחס לייצוגי עצמי ינקותיים לא מודעים של הדמויות ההוריות.

למטופלים בעלי ארגון נוירוטי יש מבני אגו, סופר אגו ואיד אינטגרטיביים. בסיטואציה הפסיכואנליטית, ניתוח ההתנגדויות מביא לביטויים של מבנים אלה, בתחילה באופן גלובלי יחסית ולאחר מכן ליחסי האובייקט המופנמים, אשר מהם מבנים אלה מורכבים. הניתוח של נגזרות הדחף, מתרחש בקונטקסט הניתוח של הקשר של העצמי הינקותי של המטופל, לדמויות ההוריות המשמעותיות, כפי שמושלך על המטפל. מאחר וייצוגי העצמי הינקותיים, אצל מטופלים נוירוטיים הם אינטגרטיביים יחסית (למרות שמודחקים) והם נקשרים לייצוגי אובייקט אשר אף הם אינטגרטיביים יחסית (מודחקים גם כן), קל יותר לפרש ולהבין את ההעברה: היא מורכבת מיחסים לא מודעים להורים, מציאותיים ופנטזמטיים וההגנות נגדן. הממד הלא מודע של העצמי האינפנטילי, נושא בתוכו משאלה קונקרטית, המשקפת נגזרת דחף המכוונת כלפי האובייקטים ההוריים, יחד עם חרדה פנטזמטית מהסכנה של ביטוי דחף זה.  גם בגילום הפשוט ביותר של ההעברה, מבוטאת תמיד יחידה דיאדית של ייצוגי עצמי ואובייקט, הקשורים ביניהם על ידי רגש מסוים. היחידות הללו משקפות את ההיבטים ההגנתיים או הדחפיים של הקונפליקט. באופן מדויק יותר, פנטזיה לא מודעת המשקפת ארגון דחפי-הגנתי, מופעלת בתחילה בצורת יחסי אובייקט, המייצגים את הצד ההגנתי של הקונפליקט ורק אחר כך את הצד הדחפי של הקונפליקט.

בהפרעות אישיות חמורות, ההעברה מורכבת יותר, מאחר ויחסי האובייקט מפוצלים (כהגנה). במטופלים אלה, הסבילות למאפיינים אמביוולנטיים, המאפיינת את הנוירוטיים, מוחלפת בהגנה דיסאינטגרטיבית של ייצוגי עצמי ואובייקט, להשקעה ליבידינלית ואגרסיבית של יחסי אובייקט חלקיים. הייצוגים של העצמי והאובייקט, במקרים אלה, פחות מציאותיים, מאופיינים באידיאליזציה רבה או אגרסיה רבה, או ייצוגי עצמי ואובייקט רודפניים, אשר קשה לעקוב אחריהם באופן מיידי.

מה שמופעל במצב זה, הוא או יחסי אובייקט חלקיים אידיאלים – תחת השפעה של מצבי אפקט בעלי טבע אקסטטי, אינטנסיביים, דיפוזיים ומציפים, או מצבי אפקט פרימיטיביים, עוצמתיים באותה מידה, אך כואבים ומפחידים, המצביעים על קשרים אגרסיביים או רודפניים בין העצמי לאובייקט. אנו יכולים לזהות את הטבע הלא אינטגרטיבי של יחסי אובייקט מופנמים, על ידי נטיית המטופל להחליף באופן מהיר את התפקיד המגולם של ייצוגי העצמי והאובייקט המופנמים. בו זמנית, המטופל יכול להשליך ייצוגי עצמי או אובייקט משלימים על המטפל. מאפיינים אלה, יחד עם אינטנסיביות הרגש שמופעל, מביאים להעברה כאוטית. התנודות המהירות, יחד עם הדיסוציאציה החדה בין אהבה ושנאה לאותו אובייקט, יכולים להיות מלווים גם ב'עיבוי' הגנתי הכולל מספר יחסי אובייקט, המצויים תחת ההשפעה של אותו רגש פרימיטיבי. כך לדוגמה, דימויים משולבים של אם-אב, מרכזים באופן מבלבל את האגרסיה הנתפסת של האב והאם. היבטים אידיאלים או בעלי דוולואציה של העצמי, מרכזים באופן דומה רמות שונות של חוויות עבר.

מסגרת יחסי אובייקט, מסייעת למטפל לארגן ולהבין את מה שנראה בתחילה ככאוס גמור, כך שהוא יוכל להבהיר ממה מורכבים יחסי האובייקט החלקיים השונים, המתעוררים בהעברה, ויוכל לנסות לעשות אינטגרציה בין ייצוגי העצמי לאובייקט, שיובילו בהמשך להעברה בעלת אופי נוירוטי יותר.

העיקרון הכללי של פרשנות ההעברה בטיפול בבעלי ארגון אישיות גבולי, כולל את המשימות הבאות:

1. אבחון יחסי האובייקט הדומיננטיים בתוך סיטואציית ההעברה הכאוטית הכללית.
2. להבין ביחסי האובייקט המופנמים, מהם ייצוגי העצמי, מהם ייצוגי האובייקט, ומהו הרגש העיקרי שקושר ביניהם.
3. לחבר באופן פרשני את יחסי האובייקט הפרימיטיביים הדומיננטיים, עם הצד השני של הפיצול.

אצל מטופל בעל ארגון אישיות גבולי, הקונפליקטים וייצוגי הנפש הפרה-אדיפליים בולטים יותר, אך הם משולבים גם עם ייצוגים מהשלב האדיפלי.  האקטיבציה של יחסי אובייקט פרימיטביים, שהתרחשו טרם גיבוש האיד, אגו והסופר-אגו מופיעים בהעברה כמצבי רגש קאוטיים. הפרשנות לכך צריכה להיות בסדרת שלבים. הפרשנות של העברה פרימיטיבית של מטופלים גבוליים, מביאה להתמרת יחסי האובייקט החלקיים ליחסי אובייקט מלאים ומשנה את ההעברה הפרימיטיבית (טרם קביעות אובייקט) להעברה אדיפלית.

ברמות חמורות של פסיכופתלוגיה, מנגנון הפיצול מאפשר לשמר, לפחות באופן מודע חלקית, את הממדים הסותרים של הקונפליקטים התוך-נפשיים, בצורה של העברה פרימיטיבית. מטופלים בעלי ארגון נוירוטי, בניגוד לכך, מבטאים תצורה של דחף-הגנה, המכילה משאלות לא מודעות ספציפיות, המשקפות נגזרות דחף מיני ואגרסיבי, המוטמעות בפנטזיות לא מודעות הקשורות לאובייקטים אדיפליים. במטופלים אלה נראה הפרעה נמוכה יותר יחסית, של ייצוגי העצמי הקשורים לאובייקטים הללו ושל הייצוגים של האובייקטים האדיפליים כשלעצמם. בשל כך, ההבדל בין חוויות עבר פתוגניות וההתמרה שלהן לנטיות עכשוויות לא מודעות, אינו כה גדול כמו בהעברה הפרימיטיבית של בעלי ארגון גבולי.

בכל המקרים ההעברה באופן דינמי, לא מודעת. הפציינט מעוות באופן לא מודע את החוויה העכשווית, דרך הדחקה או דרך פיצול, בשל הפיקסציה לקונפליקטים פתוגניים עם אובייקטים מופנמים משמעותיים מהעבר. המשימה העיקרית היא להביא את משמעויות ההעברה הלא מודעות של ה"כאן והעכשיו" למודעות מלאה, באמצעות פרשנות. זהו השלב הראשון בניתוח הקשר בין הלא מודע העכשווי ללא מודע של העבר.

מה שמגולם בהעברה, אף פעם אינו חזרתיות פשוטה, של חוויות העבר של המטופל. כפי שקליין טענה, ההעברה נגזרת משילוב של חוויות מציאותיות ופנטזמטיות של העבר ושל ההגנות נגדן.

הטיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי

המטרה הבסיסית של פסיכותרפיה פסיכודינמית היא לעשות אבחנה ורזולוציה של הסינדרום של הזהות הדיפוזית ובתהליך זה, לעשות אף רזולוציה של מנגנוני ההגנה הפרימיטיביים המאפיינים את המטופלים הללו ולהביא להתמרה של יחסי האובייקט החלקיים המופנמים ליחסי אובייקט שלמים, המאופיינים בתפקוד גבוה יותר ונוירוטי.

יחסי אובייקט פרימיטיביים מופנמים, מורכבים על ידי ייצוגי עצמי חלקיים, הקשורים לייצוגי אובייקט חלקיים, תחת הקונטקסט של מצבי רגש פרימיטיביים  – הכול טוב או הכול רע . הם יחסי אובייקט חלקיים, בעיקר בגלל שהייצוגים הן של העצמי והן של האובייקט מפוצלים למרכיב אידיאלי ורודפני, בניגוד לאינטגרציה נורמאלית בין הייצוגים של טוב/אוהב ורע/שונא של העצמי ואחרים משמעותיים. יחסי אובייקט חלקיים אלה מבוטאים בסיטואציה הטיפולית בצורה של העברה פרימיטיבית, בה עולים כיחידה אחת, ייצוגי עצמי ואובייקט אלה, יחד עם הרגש התואם אליהם. יחידה זו פועלת כהגנה נגד יחידת העברה פרימיטיבית אחרת, הפוכה בצורתה וברגש המרכזי שבה.

8. אסטרטגיות טיפול בהפרעות אישיות

אסטרטגיית הטיפול הפסיכודינמית במטופלים גבוליים כוללת שלושה שלבים:

1. אבחון יחסי האובייקט החלקיים שעולים בהעברה וניתוח פרשני של הפנטזיה הלא מודעת המרכזית. לדוגמה – הקשר הנוכחי דומה לקשר בין סוהר סדיסטי לקורבן מבוהל ומשותק.
2. זיהוי ייצוגי האובייקט והעצמי של ההעברה הפרימיטיבית המסוימת הזו והתנודות או השיוך המשתנה של ייצוגי העצמי והאובייקט שעושה המטופל לעצמו ולמטפל. לדוגמה, לומר למטופל שנראה שהוא חווה את עצמו כקורבן מפוחד ומשותק, בעוד הוא מייחס למטפל התנהגות של סוהר סדיסטי. מאוחר יותר באותה פגישה, המטפל יוכל להצביע על כך, שעתה המצב השתנה באופן כזה שהמטופל מתנהג כמו סוהר סדיסטי בעוד המטפל הושם בתפקיד המטופל, של קורבן מפוחד.
3. שלב זה של ההתערבות הפרשנית, קושר בין יחסי האובייקט המסוימים שעלו בהעברה, לבין יחסים הפוכים לגמרי אשר עלו בזמנים אחרים, אבל הכילו את הפיצול הנגדי של יחסי אובייקט רודפניים אלה. לדוגמה, אם בזמנים אחרים המטופל חווה את המטפל כמושלם, כאם המספקת הכול, בעוד המטופל חווה את עצמו כתינוק שמח ומסופק, אשר הוא האובייקט האקסקלוסיבי של האם, המטפל עשוי להצביע על כך שהסוהר הרודפני הינו באמת אם רעה, מתסכלת, בוחנת ודוחה. בו זמנית, הקורבן הוא גם תינוק כועס שרוצה לנקום, אך הוא מפחד להיהרס מההשלכה של הכעס שלו על האם. המטפל יכול להוסיף שהיחסים האיומים הללו בין האם לתינוק נשמרו נפרדים לגמרי מהיחסים האידיאלים, מחשש 'לזהם' את האידיאלי עם הרודפני ולהרוס את בדל התקווה שלמרות הזעם ותחושת הנקמה על האם הרעה, הקשר עם האם האידיאלית יוכל בכל זאת להשתקם.

האינטגרציה המוצלחת בהעברה, של יחסי האובייקט הפרימיטיביים – הכול רע או הכול טוב, כוללים את האינטגרציה לא רק את ייצוגי העצמי והאובייקט המקבילים, אלא גם את הרגשות הפרימיטיביים. האינטגרציה של רגשות מנוגדים, מובילה עם הזמן לויסות רגש, ליכולת גבוהה יותר של שליטה ברגש, ליכולת אמפתיה גבוהה יותר עם העצמי ועם אחרים וליחסי אובייקט בוגרים יותר.

אסטרטגיה פסיכותרפויטית זו, מערבת התאמה בין שלושה כלים טיפוליים הנגזרים מטכניקה פסיכואנליטית סטנדרטית. בתחילה, האסטרטגיה כוללת פרשנות המבוססת על ההיפותזה באשר לגורמים הלא מודעים המשפיעים על התנהגות המטופל, ככלי המרכזי בטיפול. בניגוד לפסיכואנליזה סטנדרטית, הפרשנות במקרה זה מתייחסת לשלבים הפרילימינריים של התערבויות פרשניות, שנועדו להבהיר את החוויה הסובייקטיבית של המטופל, יחד עם עימות טקטי של המשמעויות של כך בחוויותיו הסובייקטיביות, התקשורת הוורבלית, ההתנהגות הלא-וורבלית והאינטראקציה הכללית עם המטפל, המבטאת היבטים נוספים של ההעברה, כאשר הממדים הלא מודעים של הפרשנות מוגבלים למשמעות הלא מודעת המתרחשת ב"כאן ובעכשיו" בלבד.  בניגוד לפסיכואנליזה סטנדרטית, בה הפרשנות מתמקדת במשמעות הלא מודעת גם ב"כאן ובעכשיו" וגם ב"שם ואז" (there and then), עם מטופלים גבוליים הפרשנויות הפסיכודינמיות של העבר הלא-מודע, נשמרות לשלבים מתקדמים יותר בטיפול, בהם האינטגרציה של העברה פרימיטיבית הותמרה כבר להעברה מתקדמת יותר (מאפיינים רבים יותר של תפקוד נוירוטי וחוויות ממשיות מהעבר משתקפות באופן ישיר יותר).

הבדל נוסף מפסיכותרפיה סטנדרטית, נובע מההתאמה של ניתוח ההעברה בכל מפגש, הנגזרת מתשומת הלב של המטפל ל- 1. המטרות ארוכות הטווח עם המטופל 2. הקונפליקטים העכשוויים המרכזיים בחיי המטופל מחוץ לחדר הטיפולים.  על מנת שהטיפול לא ירצה באופן מופרז את ההעברה של המטופל –  וכך יערער את המוטיבציה הראשונית של המטופל ומטרות הטיפול, המטפל צריך להיות במגע עם המטרות ארוכות הטווח של הטיפול. כמו כן, בכדי להימנע מלפצל את המציאות החיצונית מהסיטואציה הטיפולית – ומימוש בפעולה (acting-out) רב המבוטא בשל הדיסוציאציה בין מציאות חיצונית ושעות הטיפול –  פרשנויות ההעברה צריכות להיות מקושרות באופן הדוק למציאויות הנוכחיות בחיי המטופל. בקצרה, בניגוד לפסיכואנליזה (בה ההעברה היא אסטרטגיית הטיפול העיקרית), בפסיכותרפיה פסיכודינמית של מטופלים גבוליים ניתוח ההעברה מותאם למטרות הטיפול הראשוניות ולמציאות העכשווית החיצונית.

העיקרון השלישי גורס כי  "ניטרליות טכנית" בפרשנויות היא ממד חשוב בפסיכותרפיה פסיכודינמית של מטופלים גבוליים ("ניטרליות טכנית"-המטפל מצוי במרחק שווה מכוחות הקונפליקט; כלומר, כשהמטפל מפרש הוא מצוי במרחק שווה מהאיד, אגו, סופר-אגו). אולם, מאחר ומטופלים אלה מרבים לעשות acting-out, לעיתים יהיה שימוש פחות יותר בניטרליות הטכנית, דבר המצריך לאחר מכן פרשנות על הסיבות והמשמעות של מה שאירע.

האסטרטגיה כוללת גם סדרה של שיקולים טקטיים ביחס להתערבויות בכל שעה טיפולית, הנותנת צבע ייחודי לפסיכותרפיה זו ומבחינה אותה מפסיכואנליזה סטנדרטית ומפסיכותרפיה תמיכתית. בניגוד לפסיכותרפיה תמיכתית, המטפל נמנע כמה שניתן, מהתערבויות טכניות כגון תמיכה רגשית וקוגניטיבית, הדרכה ומתן עצות, התערבויות סביבתיות ישירות וכל טכניקה אחרת המפחיתה את הטכניקה הניטרלית – כאשר יוצא מן הכלל הוא הנחיצות להבנות או להגביל את הסטינג בתוך ומחוץ לשעות הטיפוליות. בפסיכותרפיה תמיכתית, ההעברה 'מנוצלת' להגברת הברית הטיפולית ושיתוף הפעולה של המטופל. בניגוד לכך, בטיפול פסיכודינמי, גם ההעברה החיובית וגם ההעברה השלילית מפורשות (לעיתים חלק מסוים מההעברה החיובית לא ננגע, במיוחד בשלבים מוקדמים של הטיפול, בכדי לעודד את יצירת הברית הטיפולית). בשיטה טיפולית זו, נעשה מאמץ שיטתי לפרש אידיאליזציות פרימיטיביות של המטפל, מאחר והם 'העתק' של הדיסוציאציה של העברה שלילית פרימיטיבית.

בכל פגישה, חשוב להעריך את היכולת של המטופל להפריד בין פנטזיה למציאות ולבצע פרשנויות של משמעויות לא מודעות, רק לאחר שנעשה וידוא כי המטופל והמטפל רואים בעין אחת את המציאות. דבר זה עשוי להצריך קונפרונטציה עקבית וטקטית של המטופל עם המציאות העכשווית, בטרם ניתן יהיה לפרש את המשמעות הלא מודעת לכך. יש לפרש גם את המשמעות הפנטזמטית שמייחס המטופל להתערבויות הפרשניות. כמו כן, חשוב לבחון האם יש רווח משני לסימפטומים החמורים ולהתנהגויות, לפרש רווח זה ובמידת הצורך, לנסות להפחיתו על ידי הגבלת הסטינג (עם הצורך המחודש להעריך ולפרש כל סטייה מהניטרליות הטכנית). הניתוח של קונפליקטים מיניים לא מודעים, צריך לכלול את השילוב של מיניות עם אגרסיה, על מנת לסייע למטופל לשחרר את ההתנהגות המינית שלו משליטת הדחפים התוקפניים.

ממד חשוב אחר של התערבויות טקטיות, הוא הצורך לפרש הגנות פרימיטיביות באופן שיטתי, כאשר הן עולות בכל שעה. הפרשנות של הגנות פרימיטיביות מחזקת את תפיסת המציאות ואת תפקוד האגו בכללותו. בניגוד לתפישות מיושנות, הסבורות שההגנות הפרימיטיביות מחזקות את האגו החלש של הגבוליים, ההגנות הללו הן דווקא הסיבה להיחלשותו. פרשנויות של הגנות פרימיטיביות הן הכלי המרכזי להעצמת האגו ובוחן המציאות.

מאחר ולגבוליים יש נטייה חזקה ל-acting-out יכולים להיות סיבוכים מסוכנים בטיפול שלהם, הנובעים מניסיונות אובדניים, שימוש בסמים, פציעה עצמית, התנהגויות הרס עצמי נוספות וההתנהגויות אגרסיביות כלפי עצמם וכלפי אחרים. ממד חשוב בכל פגישה הוא ההערכה האם יש מצבי חירום המצריכים התערבות מיידית. האיום של אובדנות או רצח הוא בסדר העדיפות העליון בכל פגישה. השני בסדר העדיפויות הוא אם נראה כי יש איום מיידי על המשכיות הטיפול. לאחר מכן, אם ישנה הרגשה כי המטופל משקר או מטעה בכוונה. הדרישה של פסיכותרפיה פסיכודינמית היא תקשורת ישרה בין המטפל למטופל ועל המטפל גם לפרש את המשמעות ההעברתית שבבסיס השקרנות. לאחר מכן בסדרי העדיפות מצויות התנהגויות של acting-out, אשר צריכות להיות מפורשות גם כאלה שמבוצעות מחוץ לחדר הטיפולים.

לאחר שניתנה תשומת לב לסדרי עדיפויות אלה, המטפל יכול להתרכז באופן מלא בניתוח ההעברה לצד ההליכים שנידונו מזה כבר. ישנם זמנים בהם הרגשות הדומיננטיים בשעות הטיפול קשורים עם ההתפתחויות מחוץ לשעות הטיפוליות. רגשות דומיננטיים אלה, אינם בהכרח יתרכזו בהעברה ואם זהו המצב, הדומיננטיות האפקטיבית היא המכריעה, יחד עם המודעות כי קונפליקטים רגשיים אלה יכולים להיות בהירים יותר ודומיננטיים יותר בהעברה.

לקריאה נוספת:

Caligor, E., & Kernberg, O. F. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major Theories of Personality Disorders.(2), 114-145.‏