הראיון המוטיבציוני בעבודה עם מתבגרים

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

הראיון המוטיבציוני הוא כלי להעלאת מוטיבציה לשינוי אשר יכול לסייע בטיפול במצבים שונים אותם אנו מכירים מעבודתנו באאוטריצ׳. ראיון מוטיבציוני יכול להתאים במיוחד בעבודה עם מתבגרים וצעירים אשר מביעים אמביוולנטיות בנוגע לטיפול ולפעמים אפילו מסתייגים מקבלת עזרה נפשית.

אוכלוסיית המתבגרים מאתגרת פעמים רבות אנשי טיפול, גם כאלה בעלי התמחות בטיפול נפשי בילדים ונוער. סיבה מרכזית לכך היא שפעמים רבות המתבגרים מופנים לטיפול ע"י מבוגרים (מורים, יועצים, הורים) ולכן המוטיבציה לטיפול היא חיצונית ולא פנימית. כלומר אנשים חיצוניים חווים את התנהגות הנער כבעייתית בעוד ויתכן מאוד שהנער נימצא במקום אחר ואינו סבור שיש לו בעיה. סיבה נוספת קשורה במורכבות השלב ההתפתחותי שבו נמצא בני נוער בשלב המעבר בין תלות לעצמאות. על רקע זה קיים קושי לבקש עזרה ולהיעזר כיוון שקבלת עזרה משמעותה עבור המתבגר פגיעה בעצמאותו. עקרונות הראיון המוטיבציוני שכוללים התמודדות עם אמביוולנטיות, תמיכה במסוגלות, התגלגלות עם התנגדות ועקרונות נוספים, מתאימות במיוחד לעבודה עם נוער.

גישת הראיון המוטיבציוני מבוססת למעשה על מעגל השינוי שמתאר את התחנות דרכם עובר האדם בדרך לשינוי. הרעיון הוא שבעזרת הראיון המוטיבציוני ניתן לעזור לנערים או פונים אחרים להתקדם במעגל עד להשגת שינוי .

צעירה מול מחשב

בני נוער מתמודדים עם אתגרים רבים ופעמים רבות מתקשים לפנות לטיפול

מעגל השינוי של הראיון המוטיבציוני

מעגל השינוי הנו מודל בן שישה שלבים המייצגים את התחנות שדרכם עובר האדם בדרך לשינוי ( פרוצ'סקה ודקלמנטה, 1982).

שלבי המעגל הם:

  1. קדם הרהור: (PRE CONTEMPLATION), מהווה את מקום הכניסה למעגל השינוי. בשלב זה האדם אינו שוקל עדיין את האפשרות של שינוי. האדם בשלב זה עדיין לא מכיר בבעייתו או בצורך שלו להשתנות ומציג מערכת טיעונים והגנות המצדדת בשימור ההתנהגות הלא אדפטיבית.
  2. שלב ההרהור: (CONTEMPATION), בשלב זה האדם מודע לבעייתו אך דו ערכי ביחסו לשינוי. מצד אחד הוא חושב על שינוי ומצד שני דוחה אותו. לדוגמא, הוא יכול להיות מודע לזה שעישון גראס פוגע לו בלימודים אך מאידך הוא חושב שהוא יכול לשלוט ולווסת את העישון. כלומר , הטיעונים של הנער בשלב זה יהיו מלאי סתירות ובלתי מגובשים.
  3. החלטה: (DECISION), בשלב זה האדם מצהיר על כוונתו ורצונו להשתנות. זהו שלב שבו נפתח לזמן מוגבל צוהר של אפשרויות שהמטופל יכול לעבור דרכו ולהתחיל בשינוי. נער יכול לאמר בשלב זה שהוא מבין שמצבו חמור ועליו להשתנות. ההחלטה להשתנות מהווה תנאי בסיסי אך לא בלעדי בדרך לשינוי. על מנת ליישם את השינוי נדרש מעבר לשלב הבא במעגל. יש לזכור שההחלטה כשלעצמה אינה מנבאת הצלחה. אפשר להבין זאת מהמשפט של מארק טווין " אני מודע לעובדה שאני חייב להפסיק לעשן וכהוכחה אני מחליט על הפסקת עישון כל יום 100 פעם.
  4. פעולה : (ACTION), בשלב זה האדם עוסק בפעולה מסויימת המיועדת להביא לשינוי. שלב זה מאופיין בעשייה אופרטיבית של צעדים שתכליתם יצירת שינוי. (לדוגמא, נער או נערה שמוכנים ללכת לטיפול על מנת להתמודד עם התנהגות מאל אדפטיבית שהם לוקחים אחריות עליה) .
  5. שימור: (MAINTENANCE), בשלב זה האדם עומד בפני האתגר של מניעת נפילה ושימור השינוי שהושג בשלב הקודם. לרוב נדרשים לכך כישורים ואסטרטגיות שונים מאלו שנדרשו כדי להשיג את השינוי ובלעדיהם קטנים סיכויי המטופל לשמר את השינוי. (זהו השלב הקשה והתובעני ביותר).
  6. נפילה: (RELAPSE), במידה והיא מתרחשת המשימה העומדת בפני האדם היא להתחיל מחדש את סבב השלבים במעגל השינוי. מעגל השינוי מתייחס למעידות ונפילות כהתרחשות נורמלית המקרבת את האדם להחלמה הסופית. המעידה אינה מצטיירת ככישלון טיפולי או סימן לירידה בהשפעת הטיפול אלא כחוייה לימודית שניתן להפיק ממנה לקחים לעתיד (משעלי ומרצ'בסקי, 1995)
שלבי השינוי

גלגל שלבי השינוי של הראיוון המוטיבציוני

הראיון המוטיבציוני

מילר ורולניק (1991) בהתבסס על מעגל השינוי, יצרו את גישת הראיון המוטיבציוני. גישה טיפולית זו מיועדת להעלאת מוטיבציית המטופל לשינוי הרגלי חייו והתנהגותו ומיושמת בעיקר בעבודה עם התמכרויות. גישה זו מיועדת במיוחד עבור מטופלים המגלים התנגדות לשינוי ומטרתה לפתור את האמביוולנטיות של המטופל ולקדם אותו בדרך לשינוי.

הראיון המוטיבציוני מניח כי אחריות ויכולת להשתנות מצויים אצל המטופל . תפקיד המטפל הוא ליצור מערך של תנאים שיביאו להעצמת המוטיבציה של המטופל ומחוייבות לשינוי. מילר ורולניק (1991) מדגישים כי העלאת מוטיבציית המטופל הינה חלק מאחריות המטפל. המטפל צריך לנסות ולהניע את המטופל ולהגדיל את הסיכוי שאותו מטופל יבצע פעולה מומלצת שתביא לשינוי.ישנם מטופלים בעלי כישורים ומקורות תמיכה משל עצמם המסוגלים לאחר מספר פגישות המבוססות על הראיון המוטיבציוני להשתחרר מהאמביוולנטיות וליצור שינוי. עם זאת ישנם מטופלים שעבורם "הראיון המוטיבציוני" הנו שלב ראשוני שלאחריו ימשיכו טיפול. בקרב מטופלים אלו הראיון המוטיבציוני יוצר פתיחות לשינוי וסולל את הדרך לעבודה טיפולית עמוקה יותר (מילר ורולניק, 1991)

על מנת לעזור למטופל לעבור דרך שלבי מעגל השינוי לעבר שלב השימור, מילר ורולניק (1991) פיתחו טכניקות טיפוליות ייחודיות עבור כל שלב במעגל השינוי.

גישה טיפולית זו מחדדת את חשיבות האבחון בטיפול בנערים לדוגמא קל לתאר את כישלון הטיפול ואך להסבירו במונחים אבחוניים כאשר מטפל מגייס את כל אלטילריה הטיפולית כדי להציע למטופל שנמצא בשלב קדם הרהור כלים לפעולה נגד התמכרות (לדוגמא, הרפיה, התמודדות עם לחץ לשימוש וכו'). מטופל בשלב הראשוני של קדם הרהור אינו פנוי להתמודדות וחסר רצון לקבל כלים אלו.

תחומים סביבם ניתן להשתמש בראיון המוטיבציוני: באופן כללי ניתן להיעזר בעקרונות הראיון המוטיבציוני לגבי התנהגויות בעיתיות של נערים ונערות שבני הנוער אינם עדיין מגדירים כבעיה, לדוגמא, שימוש בסמים או אלכוהול, נשירה סמויה וגלויה מבית ספר, התנהגות מינית בלתי מובחנת, פעילות עבריינית, השתייכות לקבוצה אלימה או עבריינית, וכו'.

הפילוסופיה שבבסיס גישת הראיון המוטיבציוני

  1. התנגדות היא בדרך כלל התנהגות מעוררת ע"י תנאים סביבתיים: הגישה רואה בהכחשה, התנהגות שמתעוררת עקב תנאים סביבתיים ולא כתכונה של נערים שמפגינית התנהגות בלתי מסתגלת. יתכן לדוגמא שהמקור להתנגדות הוא בכך שהנער הופנה לטיפול ולא פנה מיוזמתו. בכל מקרה ההנחיות ליועץ הן להמשיך ולתקשר עם הנער עם הרבה כבוד ואמפטיה ולבחון את רמת המוטיבציה של המטופל לפי התנהגותו ולא לפי הצהרותיו.
  2. מערכת היחסים בין הנער למטפל/ת צריכה להיות ידידותית ומשתפת פעולה: עולם המושגים של הראיון המוטיבציוני מתאים לגישה המאמינה ששינוי מוגבר באמצעות חיזוקים חיוביים. סביבת הנערים מתגמלת אותם באמצעות חיזוקים חיוביים על ניסיונות חדשים כגון פתיחות ביחס לקשיים שעימם הוא מתמודד, או ניסיונות לשנות התנהגות ודרכי התמודדות לעומת התנהגויות שמשיגות הישגים בטווח הקצר אך לא בתווך הארוך. ההבנה שרגשות של פחד ונוחות עם הרגלים עכשוויים  ועם הסביבה הנוכחית יוצרים רגשות אמביוולנטיים ביחס לשינוי. גישת הראיון המוטיבציוני סבורה שיש להתייחס באופן מלא לאמביוולנטיות  ולפתור אותה באופן מלא כדי להשיג שינויים לטווח הארוך.
  3. גישת הראיון המוטיבציוני מעמידה בעדיפות ראשונה את הצורך להתמודד ולפתור את האמביוולנטיות: התפיסה היא שמטופלים נוטים להיות אמביוולנטיים ביחס לשינוי ובאופן מסורתי הגישות הקיימות התייחסו פחות מידי לנושא זה וכיוונו את המטופלים מהר מידי לכיוון של שינוי. הגישה הזו גורסת שלמטופלים פעמים רבות יש רגשות סותרים לגבי שינוי ויועצים שלוחצים על מטופלים מסתכנים ב א. התעוררות של התנגדות בקרב הנער ב. עזיבה מוקדמת מידי של מפגשי הייעוץ ו ג. עידוד הנער להתעלם מגורמים פנימיים וחיצוניים שעלולים לגרום לחזרה על ההתנהגות הראשונים גם אחרי שכבר הושג שינוי.
  4. המטפל/ת לא מכוון לגישת התערבות ספציפית או לטכניקה מסויימת: היועץ נותן למטופל מידע על מיגוון של סוגי טיפול קיימים או אופני תמיכה אחרים שפתוחים בפניו. המטופל חופשי לבחור את האלמנטים שלדעתם יעזרו להם להשיג את השינוי המיוחל. האמונה היא שכאשר מטופלים בוחרים את הדרך שלהם הסיכוי להצלחה בטווח הארוך גדלה גם אם אין הצליחה מיידית.
  5. מטופלים אחראיים להתקדמות שלהם: למרות שהיועצים עוזרים למטופלים להשיג שינוי הם לא רואים עצמם אחראיים לשינוי שהושג. היועצים מדגישים שהאחריות על השגת השינוי היא של המטופל.
  6. הגישה מדגישה את תחושת המסוגלות של המטופלים:  ללא תחושת מסוגלות מטופלים ישתמשו במנגנוני הגנה כגון רציונליזציה והכחשה כדי להגן על עצמם מפני הכאב הרגשי שיתלווה להכרה בכך שהם אינם מסוגלים.

הראיון המוטיבציוני מדגיש את הכוחות והאחריות של המטופלים

הראיון המוטיבציוני – עקרונות

  1. הימנעות מוכחנות

    היועץ נימנע מלהתווכח עם הנער. לא משתמשים בויכוח כדי להתעמת עם ההכחשה או המינימיזציה של הנער להתנהגות שלו ולקשיים שלו. הגישה מאמינה שויכוחים גורמים לנערים להרגיש מותקפים להתעלם מעצות היועץ ולטעון מולו את הטענות שכנגד. היועץ לא מנסה לעבוד דרך ההתנגדות אלא מסביב להתנגדות. היועצים שעובדים ע"פ הגישה מעדיפים לבנות ולא להרוס או לפרוץ. אם יש שכנוע אז הוא עדין ותמיד לוקח בחשבון שהאחריות על השינוי היא של המטופל. היועצים מודעים לכך שהעמדות והגישה של הנערים מעוצבות באמצעות המילים שלהם ולא של היועץ.

  2. הבעת אמפטיה 

    באמפטיה הכוונה היא לראות את המציאות דרך עיני הנער, לחשוב על דברים כפי שהנער רואה אותם, להרגיש דברים כפי שהנער מרגיש אותם או במילים אחרות להתחלק עם הנער בחוויותיו. כאשר נערים מרגישים מובנים הם יותר מסוגלים להיפתח ולהתחלק בחוויות שלהם.  כאשר נערים מתחלקים בחוויותהם בפרוט רב אפשר להעריך היכן וכיצד הם זקוקים לתמיכה ואילו אזורים בעייתיים יזדקקו להתייחסות מיוחדת בטיפול. ברגע שנערים מרגישים אמפטיה מצד היועץ הם פתוחים יותר לעימותים עדינים מצד היועץ המתייחס לאורך חייו הבעייתי של הנער ועמדותיו הבעייתיות. אז בקיצור הבנה מדויקת של הייעוץ את מורכבות הבעיה ואת האמביוולנטיות בקשר לשינוי מקדמת את השינוי ומאפשרת אותו.

  3. תמיכה במסוגלות עצמית

    :אמונתו של הנער ששינוי אפשרי מהווה גורם מוטיבציוני חשוב בהצלחת התהליך. ע"פ הגישה הנערים אחראיים לבחור את הדרך לשינוי ועל התהליך עצמו ואילו תפקיד היועץ הוא לעזור לנער להישאר עם מוטיבציה כאשר תמיכה בתחושת המסוגלות שלו היא צעד חשוב להשגת המטרה. מוקד אחד של תיקווה הוא בכך שאין דרך אחת נכונה להשתנות ואם נכשלים בדרך אחת אפשר לבחור בדרך אחרת. הנערים מוגבלים אך ורק ע"י היצירתיות שלהם באשר לדרכי התמודדות אפשריות. דרך אחת שבאמצעותה ניתן לעזור לנער להשיג  אמונה ביכולתו להשתנות היא לשאול אותו על שינויים אחרים שהצליח לעשות בחייו תוך סימון והדגשה של יכולות שלנער כבר יש.

  4. להתגלגל או לזרום עם התנגדות

    ע"פ הגישה של ראיון מוטיבציוני הזו היועץ לא נאבק בהתנגדות אלא זורם אתה. היועץ אינו מעמת עם אמירות שיש בהן התנגדות אלא משתמש בהזדמנויות שנוצרות על מנת לבחון ביחד עם הנער את עמדותיו. בעזרת הגישה הזו ההתנגדות אינה עולה אלא יורדת כיוון שהנער לא מקבל חיזוקים לאמירות וכחניות שמופנות כלפי היועץ. היועץ מעודד את הנער לחשוב על פתרונות שלו להתמודדות עם המצב כך שלא נוצרים יחסים היררכיים שהנער יכול לנסות להתנער מהם. כאשר בודקים ובוחנים עם הנער את האזורים שמדאיגים אותו היועץ יכול להזמין את הנער לבדוק פרספקטיבות נוספות אך הוא לא כופה דרכי חשיבה חדשות על הנער.

  5. פתיחת פערים בין המצב המצוי לרצוי

    היועצים העובדים ע"פ הגישה עוזרים לנערים לבחון את הפערים שבין המטרות והשאיפות שלהם בעתיד לבין התנהגותם בפועל. כאשר נערים מבינים שהתנהגותם בהווה אינה עומדת בקנה אחד עם שאיפותיהם לעתיד המוטיבציה לשינוי גדלה. חשוב לעשות זאת בעדינות מרבית על מנת לא לסתור את שאר העקרונות של הגישה

שני אנשים עובדים בשיתוף פעולה

הראיון המוטיבציוני הוא תהליך בו מטפל ומטופל מסייעים למטופל למצוא רצון לשינוי

הטיפול באאוטריצ׳ בעזרת ראיון מוטיבציוני

צוות אאוטריצ׳ משתמש בטכניקות של הראיון המוטיבציוני ובטכניקות נוספות במסגרת העבודה עם בני נוער וצעירים במרחבי החיים או בקליניקה. ניסיוננו מלמד כי העלאת המוטיבציה לשינוי היא תנאי בסיסי להובלת תהליכים טיפוליים עם צעירים ובמקרים רבים במעמד הפנייה לטיפול הצעירים נעדרי מוטיבציה. למעשה, מרבית הפניות לטיפול בילדים ובני נוער באאוטריצ׳ מתבצעות ע״י ההורים והם מקבלים הכוונה להורים שלעיתים אחת המטרות שלה היא לגייס את ילדיהם לטיפול. במיוחד כשפונים ההורים סביב מצבים של התבודדות חברתית  וקשיים בתפקוד, חשוב לסייע בהעלאת המוטיבציה שלהם לטיפול לטובת השבה לתפקוד ומניעת הידרדרות. הצוות שלנו מגיע לפי הצורך לבתי המטופלים ומיומן ביצירת קשר והעלאת מוטיבציה ליצירת שינוי, בין השאר באמצעות טכניקות של הראיון המוטיבציוני.

מקורות וקריאה נוספת

 

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing: Helping people change. Guilford press.

Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2001). Stages of change. Psychotherapy: theory, research, practice, training38(4), 443.