חרדה חברתית – מה זה? איך מאבחנים ומטפלים? ומה הקשר להסתגרות?
מהי הפרעת חרדה חברתית?
הפרעת חרדה חברתית היא הפרעה פסיכיאטרית שכיחה הגורמת לליקוי תפקודי משמעותי כמעט בכל ההיבטים של חיי היומיום (Aderka et al., 2012), ויש לה מספר מאפיינים בולטים בהיבטים השונים של החוויה האנושית:
בהיבט הרגשי, לאנשים עם חרדה חברתית יש חוויה רגשית ייחודית המורכבת מרגש שלילי גבוה (במיוחד רמות גבוהות של חרדה במצבים חברתיים) ורגש חיובי נמוך. הם נוטים להשתמש בהדחקה כאסטרטגיה לוויסות רגשי ומתקשים להבחין בין רגשות. בהיבט הקוגניטיבי, אנשים עם חרדה חברתית מחזיקים קוגניציות שליליות על עצמם ועל אחרים. בהיבט ההתנהגותי, אנשים עם חרדה חברתית נוטים להימנע ממצבים חברתיים או אם הם לא יכולים להימנע מהם הם נוטים להשתמש בהתנהגויות מגוננות.
הסובלים מחרדה חברתית חוששים ממגוון מצבים חברתיים או ביצוע פעילות כלשהי בפני אנשים. המצבים הללו גורמים לחרדה ולסבל ולפיכך להימנעות מהם, בכדי לא לחוות את החרדה הצפויה בהם. המצבים השכיחים לדוגמא: דיבור בפני אנשים, הבעת דעה בפומבי, ביצוע פעולות כגון אכילה כשצופים בהם, דיבור עם אנשים שנתפסים כבעלי סמכות, יזימת פגישות (למשל רומנטיות) ועוד. אנשים עם חרדה חברתית נמנעים ממצבים בהם הם עשויים לבלוט, או להימצא במרכז תשומת הלב. הם חווים שורה של סימפטומים גופניים בזמן חשיפה למצבים שמאיימים עליהם, כגון: דופק מואץ, הסמקה, הזעה, רעד בגוף, רעד בקול, גמגום ועוד. משתמשים במגוון רחב של התנהגויות מגוננות, שנועדו להקטין את המצוקה ולאפשר תפקוד במצבים שבהם ההימנעות אינה אפשרית. דוגמאות: דיבור בקיצור מרבי, השפלת מבט, דיבור בשקט, שימוש בתרופות הרגעה ואלכוהול לפני אירוע וכו׳.
מהם הקריטריונים לאבחנה של חרדה חברתית?
- פחד ברור ומתמשך מאחד או יותר ממצבים חברתיים או ביצועיים, בהם האדם נחשף לאנשים לא מוכרים או לאפשרות של בחינה דקדקנית של אחרים. האדם חושש שמא ינהג בדרך בה יושפל או יובך (או יראה סימפטומים של חרדה, דבר אשר יביך אותו).
- חשיפה לסיטואציה החברתית המפחידה תגרור כמעט תמיד חרדה, היכולה ללבוש צורה של התקף פאניקה הקשור למצב מסוים.
- האדם מזהה כי הפחד אינו תואם או אינו הגיוני.
- קיימת הימנעות מהסיטואציה מעוררת החרדה, או המשך פעולה תוך חרדה אינטנסיבית וחוסר שקט.
- ההימנעות, הציפייה לדאגה מהסיטואציה או חוסר השקט בסיטואציה החברתית או הביצועית מפריעה באופן ברור לשגרת היומיום הנורמאלית של האדם, תפקודו התעסוקתי, האקדמי והחברתי, או שקיימת מצוקה ניכרת בשל קיום החרדה.
- בקרב אנשים מתחת לגיל 18, על הסימפטומים להימשך לפחות 6 חודשים.
- הפחד או ההימנעות לא נובעים מהשפעות פיזיולוגיות ישירות הנובעות מלקיחת תרופות (או סמים) או מצב רפואי כללי ואינם מוגדרים טוב יותר על ידי אבחנה נפשית אחרת (כגון אוטיזם).
- הפחד אינו קשור במצב רפואי כללי או הפרעה נפשית אחרת, (לדוגמה: הפחד אינו מפני רעידה בידיים, אם מדובר בחולה פרקינסון)
איך אפשר לבדוק עצמאית האם סובלים מחרדה חברתית?
הכלי המקובל למדידת חרדה חברתית הוא סולם ליבוביץ׳ לחרדה חברתית (LSAS). הסולם מורכב מ-24 פריטים אותם מדרגים מ-0 (כלל לא) ועד -3 (רב מאוד). כל אחד יכול לבחון את עצמו ולדרג עד כמה חש פחד או חרדה מהפעולות ו/או עד כמה נמנע מהן (בעמודות נפרדות) לפי ההוראות הבאות:
בתשובותיך לסולם הבא, התייחס/י לשבוע האחרון, כולל היום. אם אחד מהמצבים לא התרחש בשבוע שעבר, דרג/י אותו בהתאם לאיך שאת/ה חושב/ת שהיית נוהג/ת במצב זה. לגבי כל מצב דרג/י הן את מידת הפחד או החרדה שהרגשת, והן את התכיפות בה את/ה נמנע/ת מהמצב.
1.להשתמש בטלפון בנוכחות אנשים.
2. להשתתף בפעילות בקבוצה קטנה.
3. לאכול בנוכחות אנשים.
4. לשתות בנוכחות אנשים.
5. לדבר עם בעל סמכות .
6.לפעול, להופיע או לדבר בפני קהל.
7.ללכת למסיבה.
8. לעבוד כשצופים בך.
9. לכתוב כשצופים בך.
10. לדבר בטלפון עם מישהו שאינך מכיר היטב.
11. לדבר פנים מול פנים עם מישהו שאינך מכיר היטב.
12. לפגוש אנשים זרים.
13.להשתין בבית שימוש ציבורי.
14. להיכנס לחדר שבו כבר יושבים אנשים.
15. להיות במרכז תשומת הלב
16. לדבר בפגישה ללא הכנה מוקדמת.
17. להבחן במבחן שבודק את כישוריך, מיומנותך או ידיעותיך.
18. לבטא אי הסכמה כלפי מישהו שאינך מכיר היטב.
19.להסתכל “ישר בעיניים” של מישהו שאינך מכיר היטב.
20. לנאום בפני קהל (נאום שהוכן מראש).
21. לנסות ליזום מפגש למטרה רומנטית/ מינית.
22. להחזיר מוצרים או סחורה לחנות כדי לקבל החזר כספי.
23. לערוך מסיבה.
24. להתנגד לאיש מכירות “לחצן”.
בסיום עורכים שקלול של התוצאות ולמדים על מידת החרדה לפי המפתח הבא:
55-65– חרדה חברתית קלה
65-80– חרדה חברתית בולטת
80-95– חרדה חברתית קשה
מעל 95- חרדה חברתית קשה מאוד
מהו הטיפול היעיל לחרדה חברתית?
הטיפול הנפוץ בימינו הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), או טיפול תרופתי נוגד חרדה ודיכאון. לעיתים קרובות ממליצים על שילוב בין השניים. מטרת הטיפול הקוגניטיבי לעזר למטופל להסתכל על העולם בדרך לא מוטה, יותר מדויקת, דרך שתאפשר לו להיות פחות מוטרד מהסכנות שנתפסות בעיניו כאורבות בכל עבר. הטיפול כולל בד״כ חשיפה הדרגתית למצבים מעוררי חרדה אשר עוזרת למטופלים להתעמת עם מצבים שמהם הם יראים ולאפשר תהליכים של התרגלות לאירועים, תוך תרגול טכניקות הרגעה נלמדות. זאת במטרה להפחית את התגובות ההתנהגותיות המגוננות הנלוות לחרדה חברתית. הטיפול אמור לשנות את הכשלים המחשבתיים האופייניים לפי גישה זו לחרדה החברתית ואת ההתנהגויות הנלוות.
טיפול אינטרנטי עבור הפרעת חרדה חברתית
בשנים האחרונות החלו להתפתח טיפולים אינטרנטיים בחרדה חברתית. אחד המחקרים המובילים בתחום בישראל מתבצע במעבדתו של ד״ר עידן אדרקה במחלקה לפסיכולוגיה של אוניברסיטת חיפה. טיפול זה מתבסס על טיפולים קוגניטיביים והתנהגותיים ומתקיים לאורך כ-9 שבועות. לא מדובר בטיפול בזום או באיטרנט אלא בטיפול בהתכתבות במסגרתו המטופל והמטפל למעשה לא נפגשים. המטופלים מקבלים טקסטים לקריאה ומתכתבים עם המטפלים המסייעים להם בהתמודדות עם חרדה חברתית. טיפול זה מתאים למטופלים אשר לא פונים לטיפול פנים מול פנים בגלל החרדה שלהם או מסיבות אחרות ומאפשר למטפלים לסייע ליותר מטופלים בו זמנית.
מה הקשר בין חרדה חברתית להסתגרות?
הסתגרות, המכונה גם נסיגה חברתית חמורה או היקיקומורי ביפן, מופיעה במיוחד בקרב צעירים ובני נוער ומאופיינת בהימנעות מהשתתפות בסיטואציות חברתיות, עד כדי הישארות בבית כל או רוב הזמן, לעיתים במשך שנים. באופן טבעי, בקרב אנשי מקצוע העוסקים בטיפול בחרדה חברתית או בהתמודדות עם האתגר של הסתגרות ונסיגה חברתית, נפוצה ההשערה שהסתגרות היא תוצר של הפרעת חרדה חברתית קשה.
ב-2011, נערך ביפן מחקר (Nagata et al. 2011), שמטרתו הייתה להעריך את הקשר בין חרדה חברתית לבין היקיקומורי (השם של נסיגה חברתית ביפן). זהו המחקר היחיד שבדק ישירות את הקשר בין ההפרעות.
141מטופלים עם חרדה חברתית,אשר פנו למרפאה עם אבחנה ראשית של חרדה חברתית בין 2000 ל-2007,טופלו במסגרת המחקר בשילוב של פסיכותרפיה, תרופות ופעילות קבוצתית. 27 (19%) מתוכם ענו על הקריטריונים של היקיקומורי (לפי קווים מנחים שגובשו ביפן ב-2003).
הגיל הממוצע של תחילת ההסתגרות במחקר היה 21.7, וההסתגרות הופיעה 11.7 שנים בממוצע אחרי תחילת החרדה החברתית. בשום מקרה לא הקדימה ההסתגרות את החרדה החברתית. נמצא במחקר כי החרדה החברתית הופיעה מוקדם יותר אצל מסתגרים, והיו להם פחות שנות השכלה. כמעט ולא היו הבדלים בקומורבידיות בין שתי הקבוצות, למעט OCD שהיה גבוה משמעותית אצל מסתגרים. OCDשאינו מטופל בגיל ההתבגרות יכול להפריע בתפקוד בבית, בי״ס, מעבר לעבודה וכן עזיבת המשפחה והבית. יתכן והמטופלים הללו הפסיקו לצאת מהבית (והפכו למסתגרים)בגלל בדיקות חוזרות וטקסים.
במחקר, מטופלים עם חרדה חברתית שלא אובחנו גם כהיקיקומורי טופלו בתרופות. מטופלים שקיבלו אבחנה של חרדה חברתית+היקיקומורי, טופלו בקומבינציה של תרופות, CBT ופעילות קבוצתית. ה-CBT שם דגש על הבניה קוגניטיבית ודגש על מקומן של אמונות מוטעות בהתנהגויות נמנעות. כמו כן הם עודדו מטופלים להשתתף בפעילות קבוצתית (קבוצה ציבורית ממשלתית), כולל ייעוץ תעסוקתי, משחק, סמינרים של תקשורת.
המצב התפקודי של 37% מהחרדים-מסתגרים (10 מטופלים)השתפר לאחר הטיפול משולב. זה היה שיפור לעומת מחקר קודם (Kondo, 2007) בו השיפור התפקודי היה אצל 27% בלבד. שיפור במצב התפקודי כלל תחילת עבודה או לימודים. קישור מעניין נמצא במחקר בין גירושי הורים ושיפור בקבוצה של החרדים-מסתגרים. במשפחות חד הוריות של היקיקומורי היו אחוזי שיפור גבוהים יותר, אולי בעקבות לחץ כלכלי במשפחות אלה שדחף את המטופלים לעבודה.
מסקנת החוקרים הייתה שיתכן והיקיקומורי מופיע במקום חרדה חברתית חמורה. מעבר לזה הם מצאו כי מטופלים עם קומורבידיות של היקיקומורי וחרדה חברתית מגיבים פחות לטיפול לעומת מטופלי SAD רגילים.
המחקר הזה ומחקרים שהופיעו בהמשך על הקשר בין הסתגרות והפרעות פסיכיאטריות שונות, מצביעים לפחות על קשר בין חרדה חברתית להסתגרות ועל כיוון משוער של הקשר הזה. לפיכך, משפחות בהן ילדים ובני נוער סובלים מחרדה חברתית, צריכות להכיר באפשרות שההפרעה תתפתח להסתגרות ולהציע טיפול מונע.
ייחודיות הטיפול של אאוטריצ׳ בחרדה חברתית
שיטות הטיפול שפיתחנו באאוטריצ׳ יכולות להתאים במיוחד עבור מטופלים הסובלים מחרדה חברתית. הטיפול באאוטריצ׳ מתבסס על הכלים הטיפוליים המוכרים (שהוזכרו לעיל), אולם יכול להתקיים לפי הצורך בבית המטופל או בסביבת החיים שלו. בנוסף, כולל הטיפול שאנו מציעים במסגרת פסיכותרפיה או ליווי טיפולי, גם היבטים מעשיים מעבר לשיחה. במקרים של חרדה חברתית יוכלו המטופל והמטפל מצוות אאוטריצ׳ לבצע יחד חשיפות לגורמים מעוררים חרדה בסביבה הרלוונטית בה הדברים קורים. זה מאפשר עבודה על הקשיים בשטח מעבר לדיבור עליהם. הטיפולים יכולים להיות פרטניים ומעת לעת אנו גם פותחים קבוצות טיפוליות. כמו כן בהתאם לצורך אנו מציעים הדרכת הורים או עבודה עם גורמים בסביבתם של המטופלים שמטרתה לסייע להם בהתמודדויות עם חרדה חברתית ואתגרים אחרים.
מקורות
Aderka, I. M., Hofmann, S. G., Nickerson, A., Hermesh, H., Gilboa-Schechtman, E., & Marom, S. (2012). Functional impairment in social anxiety disorder. Journal of anxiety disorders, 26(3), 393-400.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Nagata, T., Yamada, H., Teo, A. R., Yoshimura, C., Nakajima, T., & Van Vliet, I. (2013). Comorbid social withdrawal (hikikomori) in outpatients with social anxiety disorder: Clinical characteristics and treatment response in a case series. International Journal of Social Psychiatry, 59(1), 73-78.
