טיפולים יעילים למחלות נפש רציניות

טיפולים עבור מחלות נפש רציניות מתפתחים וצוברים תאוצה אולם רק חלק מהם מבוססי ראיות כלומר מגובים במספיק מחקרים המעידים על היעילות שלהם. אנו מציגים כאן חלקים מתורגמים ממאמר חשוב שנכתב ע״י מומחים מובילים בתחום וסוקר את הטיפולים השונים מבוססי הראיות המסייעים לאנשים במצבים משבריים. שמו של המאמר הוא Implementing Evidence-Based Practices for People with Severe Mental Illness מאת: Kim Mueser, William Torrey, David Lynde, Patricia Singer, Robert Drake, פורסם בסוף 2011. לקריאת המאמר המלא באנגלית כנסו לכאן.

תקציר

יישום טיפולים מבוססי ראיות (טמ"ר) עבור אנשים עם מחלת נפש רצינית (מנ"ר):

אנשים עם מחלות נפש רציניות (מנ"ר) לעיתים קרובות חסרים גישה לטיפול יעיל. המחברים מתארים את פרויקט יישום הטמ"ר (Implementing Evidence-Based Practice (EBP) Project), אשר מטרתו לשפר את הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר ע"י פיתוח של חבילות יישום (implementation package) סטנדרטיות, אשר נבנו בשיתוף עם בעלי עניין (stakeholders) שונים, כולל מטפלים, צרכנים, בני משפחה, מנהלי מקרה, מובילי תכניות, וסמכויות בבריאות הנפש.  שיפור הנגישות של טמ"ר לאנשים עם מנ"ר עשוי לשפר את תוצאות הטיפול באופן יעיל.

המחקר זיהה טיפולים יעלים לאנשים עם מנ"ר ("צרכנים"), אך טיפולים אילו אינם נגישים לרוב הצרכנים ובני משפחותיהם.  הבעיה של חוסר גישה לטמ"רים לאנשים עם מנ"ר ידועה מאד בספרות. חלק חשוב מהפרויקט הינו פיתוח חבילות של חומר ליעוץ והכשרה עבור סוכנויות, מערכות, ועובדים של בריאות הנפש, שיאפשר להם ליישם טמ"רים בתחומם ולהראות דרך החבילות כיצד ארגונים יכולים ליישם בהצלחה ייסוד של טמ"רים. במאמר  נסקרת המסגרת התפיסתית של פרויקט זה, והצעדים שנעשו עד כה.

הגדרה של טמ"ר: טיפול מבוסס ראיות

טמ"ר = התערבות בעלת בסיס ראייתי חזק המראה כי היא יעילה בהשגת תוצאות רצויות.

הסטנדרט הגבוה ביותר לראיות מחקריות הינו מחקר קליני אקראי, כאשר ניסויים קליניים אקראיים רבים בוצעו ע"י קבוצות מחקר שונות וההתערבות באופן קבוע משיגה תוצאות יותר טובות מאפשרויות טיפול אחרות, ניתן לומר כי ההתערבות מבוססת ע"י הראיות ולכן הינה טמ"ר. במצבים מסוימים, מחקרים עם קבוצות ביקורת אשר לא חולקו באופן מקרי הינם הראיות הטובות ביותר שאפשר להשיג.  זה עשוי להיות המצב כאשר ההתערבות דורשת צוות של מטפלים או מרפאה שלמה או כאשר קשה או בלתי אפשרי לבצע חלוקה אקראית לקבוצות של המטופלים.

טיפולים מבוססי ראיות למחלות נפש רציניות

פסיכו-פרמקולוגיה משותפת (collaborative)

התסמינים הפסיכיאטריים של מחלות נפש רציניות, כוללים הפרעות במצב הרוח, בלבול מחשבתי ותהליכי חשיבה לקויים, הזיות, וירידה במוטיבציה וביוזמה כל אלה הינם בעלי השפעה עצומה על הסיפוק וההנאה הסובייקטיביים של הצרכנים מן החיים שלהם, ובנוסף בעלי השלכות מעשיות רבות. הורדת רמת התסמינים והשכיחות של הדרדרות חזרה הינם מרכזיים בטיפול יעיל במנ"ר. התערבות פרמקולוגית כלומר טיפול באמצעות תרופות הינה הטיפול הראשי בטיפול במנ"ר, אכן, הראיות שתומכות בתוצאות החיוביות של טיפול תרופתי למנ"ר הינן חזקות בהרבה יותר מאשר לכל שאר ההתערבויות. מידע רב ומספק  מראה גם את היעילות של תרופות בטיפול בהפרעת הנפש הראשית (למשל, תרופות אנטי פסיכוטיות לאנשים עם סכיזופרניה) וגם לטיפול בתסמינים משניים (למשל, תרופות נוגדות דיכאון לטיפול במטופלים עם סכיזופרניה ודיכאון נלווה).

טיפול קהילתי אסרטיבי ACT

ההוצאה מהמוסדות בשנות ה 50 של אנשים עם מנ"ר ופיתוח של מערכת בריאות הנפש הקהילתית בשנות ה 60 יצרה בעיה חדשה, משום שצרכנים עם ההפרעות הקשות ביותר נתקלו בבעיות בקבלת השירותים שהם צריכים, כולל טיפול תרופתי, דיור, כלכלה,וגישה לשרותיי שיקום. חוסר גישה לשירותים הכרחיים, אשר במקור היו מיועדים להיות מסופקים ע"י מנהלי מקרה במרכזי בריאות נפש קהילתיים, גרם לתוצאות שליליות ויקרות, כמו הדרדרות לאחור לעיתים קרובות, ואשפוזים חוזרים.

ע"מ לתת מענה לבעיה זו, גישה חדשה לניהול מקרים פותחה בשנות ה 70. אשר התבססה על מתן רוב השירותים הפסיכיאטריים לצרכנים בסביבת מגוריהם הטבעית, במקום במרפאות.

שרות זה כולל מתן שירותים בסביבתם הטבעית של הצרכנים, מתן שירותים ישיר (לעומת תיווך בין הצרכן לנותני שרות אחרים), כיסוי בן 24 שעות, ושיתוף בתיקים בין מטפלים בצוות (לעומת כל מנהל מקרה כמטפל יחיד בתיקים שלו) .

מודל ה ACT  לניהול מקרים נבחן במחקרים רבים, עם יותר מ 30 מחקרים מבוקרים של יעילותו המחקרים מראים ש ACT  יעיל בהורדת מספר האשפוזים, ייצוב דיור בקהילה, הורדת עוצמת התסמינים, העלאת רמת החיים, והורדת עלות הטיפול הכללית. שרותי ACT בד"כ יועדו לצרכנים עם מנ"ר עם היסטוריה מן הזמן האחרון של אשפוזים רבים או ארוכים או עם תפקוד פסיכוסוציאלי פגום ביותר אשר דורש עזרה יומיומית כדי לגור בקהילה. מחקר מראה ש ACT הכי יעיל  לתת-קבוצה זו של צרכנים ולא לקבוצת הצרכנים הלוקה במנ"ר באופן כללי.

השכלה משפחתית בפסיכולוגיה (family psychoeducation)

כתוצאה מההוצאה מהמוסדות, יש מודעות גדלה והולכת לחשיבות של המשפחה בטיפול באנשים עם מחלות נפש רציניות. בין 25% ל 60% מהצרכנים עם מנ"ר חיים בבית, ורבים אחרים שומרים על קשר עם קרובים. שרותי משפחתיים עבור אנשים עם מנ"ר פותחו כתגובה למספר מגמות (trends) ולחצים.

1. דאגה לאדם עם מנ"ר הינה יקרה למשפחות, הן כלכלית והן אישית, וחשוב להוריד את המחיר הנגבה מהקרובים.
2. מחקר נרחב מראה שאקלים רגשי שלילי במשפחות קשור לצורות החמורות יותר של מחלות נפש
3. משפחות דוגלות ביותר השתתפות בטיפול בקרוביהם החולים במחלות נפשית והשכלה בפסיכולוגיה מהווה צעד בכיוון זה.

המודלים של התערבות משפחתית שונים זה מזה בצורתם (למשל, פגישות עם משפחה אחת או מספר משפחות ביחד), בזווית התיאורטית שלהם (למשל, קוגניטיבי התנהגותי, סיוע רחב,  אורך הטיפול (מוגבל או לא מוגבל בזמן) ומיקום (מבוסס מרפאה או ביתי). למרות ההבדלים הרבים בין המודלים, תכניות יעילות מראות מאפיינים משותפים. בד"כ הן נמשכות לפחות שישה חודשים, נותנות מידע למשפחות על מחלת נפש ודרך הניהול שלה, מנסות להוריד מתח ולחץ בתוך המשפחה, נותנות אמפתיה ותמיכה חברתית, ומתמקדות על לשפר את העתיד (לעומת התמקדות בעבר), מעלות את רמת התפקוד של כל בני המשפחה (לא רק הצרכן), ומנסות לצור קשר שיתופי בין המשפחה לצוות המטפל.

המחקרים שנעשו על תכניות קצרות מועד למשפחות הצביע על שיפור בידע על המחלה ובנטל על המשפחה אבל עם השפעה מועטה על החומרה או המסלול של ההפרעה הנפשית. לעומת זו מחקרים קליניים רנדומלים הראו שטיפול משפחתי ארוך טווח (מעל שישה חודשים) עבור סכיזופרניה הינו בעל השפעה משמעותית להורדת ערכי ההידרדרות למטה והאשפוז מחדש במשך שנתיים ואפילו יותר.  למרות התוצאות המעורבות, המחקרים מעלים את האפשרות שיש גם השפעה חיובית לטיפול על סכיזופרניה במובן של שיפור ביחסים המשפחתיים.

תעסוקה נתמכת (supported employment)

רוב הצרכנים עם מחלת נפש רצינית רוצים לעבוד בעבודה תחרותית כאחד ממטרותיהם העיקריות, יתר על כן, עבודה הינה קריטית בקביעת ערכו וזהותו של אדם בחברה המערבית והעדויות מראות שכנראה סטיגמות הינן נמוכות יותר לגבי צרכנים עובדים לעומת כאילו שמובטלים. עם זאת, תכניות שיקום תעסוקתיות רגילות בדרך כלל לא הצליחו להעלות את הדרגה של תעסוקה תחרותית של אוכלוסייה זו.  תכניות תעסוקה נתמכת לאנשים עם מנ"ר הופיעו בעשור האחרון כאלטרנטיבה לשפר את התוצאות התעסוקתיות של אותם צרכנים המעוניינים בעבודה תחרותית.

תעסוקה נתמכת הנה השם לשרותיי תעסוקה המתמקדים בלעזור לצרכנים למצוא מהר עבודות תחרותיות המשלמות משכורות תחרותיות בסביבות קהילתיות כשהם עובדים לצד עובדים ללא מגבלות, ולמתן תמיכה מתמשכת (ongoing) לזרז את ההצלחה בעבודה או מעבר חלק לעבודה אחרת. שרותי תעסוקה נתמכת הינם שונים משירותים תעסוקתיים ישנים יותר, אשר משתמשים במצבים רבים לפני עבודה, כגון הערכה, הכשרת מיומנויות, עבודה מוגנת, ועבודות לניסיון, לפני מציאת עבודה תחרותית. אנשים נוטים "להיתקע" בתהליך הפרה-תעסוקתי ולעולם לא להגיע לתעסוקה תחרותית.

השימוש בגישות עבודה נתמכת בבריאות הנפש הינו יחסית חדש, אבל מחקרים באופן קבוע תומכים ביעילות שלהן. כפי שהיה צפוי, צרכנים בתוכניות תעסוקה נתמכת גם עבדו יותר שעות וקבלו משכורות יותר גבוהות.

ניהול המחלה וההחלמה

חלק מהתכונות הבסיסיות של מנ"ר הן התלות באחרים כדי לנהל את המחלה, לספק צרכים בסיסיים, ולתמוך במטרות וברצונות שלך. בעבר, רופאים שעבדו עם אנשים עם מנ"ר הניחו שהם לא מסוגלים להיות משתתפים פעילים בניהול הטיפול שלהם. כיום, מונעים ע"י התנועה לקידום זכויות החולים של אנשים הסובלים ממנ"ר בעצמם, וכן בשל הנטייה הגוברת לקבלת החלטות משותפת ברפואה בכלל ובתחום בריאות הנפש החל פקפוק באמונה שצרכנים צריכים להיות מקבלים סבילים של טיפול, והתפתחה הגישה המעודדת  צרכנים לטול חלק פעיל יותר בטיפול שלהם עצמם ובהגדרת התוצאות שהם רוצים ממנו.

המושג של החלמה (recovery) הועלה כדי לתת תקווה וגישה חיובית למחלת הנפש. לפי Antony (1993), "החלמה פירושה פיתוח משמעות ומטרה חדשה לחיים כאשר האדם גדל מעבר להשפעות הקטסטרופליות של מחלת הנפש"  החלמה משמעותה לא רק הפוגה קצרה או ארוכת טווח מתסמינים אלא גם שילוב חברתי מוצלח והישגים אישיים באזורים שנראים חשובים לצרכנים .

כללית, ניהול המחלה והחלמה מטרתם לספק לצרכנים את הכלים הנחוצים כדי לשתף פעולה באופן פורה עם אנשי מקצוע ובני משפחה וחברים בטיפול שלהם, למזער את ההשפעה של מחלת הנפש על חייהם, ולהיות מסוגלים לשקוד על הגשמת מטרות אישיות. קיימות גישות רבות אשר נועדו לסייע בתחום זה, החל  מהשכלה על מחלת הנפש והטיפול בה,  דרך אסטרטגיות טיפול שמעודדות שימוש יעיל בתרופות, פיתוח מיומנויות למניעת הדרדרות, ושיפור שיטות להתמודדות עם התסמינים.

טכניקות נוספות שיכולות להיות מסווגות תחת הקטגוריה הרחבה של "ניהול המחלה והחלמה" כוללים הכשרה במיומנויות חברתיות. בעקבות רוחבה של קטגוריה זו,  חבילת היישום של מנ"ר זה תתמקד באוסף של טיפולים יותר צר אשר מטרתם ללמד צרכנים על מחלות נפש וטיפולם ולעזור להם להשתמש בתרופות בצורה יעילה, למנוע הדרדרויות, ולהוריד או להתמודד עם תסמיני המחלה.

סקירת התוכניות שפותחו עד כה מעלה-

1. השכלה פסיכולוגית יעילה בהעלאת הידע של צרכנים על מחלות נפש אבל לא משנה תוצאות אחרות.
2. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יעילים בלעזור לצרכנים אשר החליטו ליטול תרופות ולשלב אותן בשגרת היום-יום שלהם.
3. צרכנים למדו איך לזהות סימני אזהרה מוקדמים של הדרדרות, בכך ובכך להוריד את מספר ההידרדרויות והאשפוזים החוזרים.
4. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים היו יעילים בללמד צרכנים איך להתמודד עם תסמינים, ובכך הורידו את הרמה והלחץ של התסמינים.

הכשרה במיומנויות חברתיות לשיפור כשירויות בין אישיות היא בעלת היסטוריה ארוכה בטיפול במגוון רב של הפרעות פסיכיאטריות. סקירות על הכשרה במיומנויות חברתיות מסיקות כי ההשפעה העיקרית הינה בשיפור המיומניות החברתיות של הצרכנים, כולל ביחסים חברתיים, פעילות בשעות הפנאי והבידור, ושמירה עצמית .

טיפול קוגניטיבי, נמצא כיעיל בהורדת החומרה של התסמינים הפסיכוטיים וכן את המצוקה שהם גורמים, וכן  לירידה בשימוש בשרותי בריאות הנפש .

טיפול משולב בהפרעות כפולות (dual disorder)

החל מראשית שנות ה 80, היה ידוע שהתמכרות הינה התחלואה המשנית הנפוצה ביותר והחשובה ביותר מבחינה טיפולית אצל אנשים עם מחלות נפש רציניות. צרכנים עם הפרעה כפולה הינם בסיכון מוגבר לתוצאות שליליות של הטיפול, להיות מחוסרי דיור, אלימות, כליאה, רמות גבוהות יותר של אשפוז חוזר והדרדרות, ושל מחלות חמורות כגון HIV. רק לעיתים רחוקות הם מתאימים למערכות המקבילות של בריאות הנפש וטיפול בהתמכרות לסמים ואלכוהול. במקום זאת, הם נוטים להיות מודרים, או לעזוב, שירותי בריאות אילו ולהמשיך לחוות תוצאות גרועות ע"מ לתת מענה לבעיה של התמכרות אצל אנשים עם מנ"ר וכדי להימנע מהבעיות שקשורות לטיפול במערכות נפרדות, פותחו מודלים של טיפולים משולבים.

טיפול משולב מוגדר כהתערבות שבה אותם מטפלים מטפלים בשתי ההפרעות בעת ובעונה אחת. ב 15 השנים שעברו, נערכו ניסיונות נרחבים לפתח מודלים משולבים לאנשים עם הפרעות כפולות רוב המודלים היום משלבים שירותים באופן מקיף וכוללים, יעוץ לשתי ההפרעות, ניהול מקרה, טיפול תרופתי, דיור, שיקום תעסוקתי, והתערבות משפחתית. בנוסף, רובן משתמשות בפנייה אסרטיבית כדי לשתף צרכנים בטיפול,

מחקרים רבים נעשו על היעילות של תוכניות טיפול משולבות, נראה כי תוכניות אלו יעילות. ההשפעה הבולטת ביותר שלהן הינה ירידה בשימוש לרעה בסמים ואלכוהול.

סיכום ומסקנות

חוקרים של בריאות הנפש וקובעי מדיניות מודעים מאד לכך שטיפולים יעילים לאנשים עם מחלות נפש רציניות קיימים וזמינים לעיתים רחוקות.  יחד עם זאת נראה כי לצרכנים, קרובי משפחה, ובעלי עניין נוספים יש סיבה טובה להיות אופטימיים לגבי העתיד של שרותי בריאות הנפש למחלות נפש קשות. גישה משופרת לטמ"רים קיימים, בנוסף לגישה לטמ"רים חדשים כאשר הם מפותחים, צריכה להיות מתורגמת לתוצאות טיפוליות טובות יותר ולשימוש כלכלי היעיל ביותר בשרותי בריאות הנפש. תכניות אלה תורמות בהעלאת רמת השירות לצרכנים, ומזרזות את מסעם להחלמה.

צוות אאוטריצ׳ מסייע לצרכנים ולמתמודדים בתהליכי ההחלמה שלהם באמצעות שילוב כלים טיפוליים שונים והנגשה של טיפולים מבוססי ראיות מהסוג שהוזכר כאן לטובת שיפור מצבם הנפשי ותמיכה בגורמים בסביבתם.