פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה וזכאות לטיפול נפשי

מדינת ישראל מתמודדת עם קונפליקט בטחוני מאז הקמתה ועוד קודם לכן אשר האוכלוסייה כולה חשופה להשפעות שלו. מבחינה נפשית התוצאה היא במקרים רבים פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה. לא רבים מודעים לכך אולם בעקבות רפורמת נפש אחת הסובלים מפוסט טראומה שכזו ובני משפחותיהם זכאים לטיפול בחינם.

מאת: צוות אאוטריצ׳

טראומה בעקבות חיים בצל טרור ומלחמה

בישראל בשל המצב הבטחוני, מרבית האוכלוסיה נחשפת לארועים אינטנסיביים באופן ישיר או עקיף. מחקרים מלמדים כי 8-24% מהאוכלוסיה צפויה לפתח פוסט טראומה ברמה מסוימת. חלק מאזרחי המדינה חשופים יותר מאחרים להשפעות של טרור וטראומה ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח של פוסט טראומה, כמו למשל תושבי שדרות ועוטף עזה הנתונים לאיום טילים מתמשך מעזה.

בספטמבר 2000, פרצה בישראל אינתיפאדת אל-אקצה המכונה 'האינתיפאדה השנייה'. אינתיפאדה זו אופיינה בפיגועי התאבדות רבים, העצמת פעולות טרור ובתוך כך שילוח פצצות מרגמה ורקטות קסאם אל עבר יישובי ישראל אשר נמצאים בסמיכות לאזור עזה.

מאז ועד היום נורו לאזור עוטף עזה מאות אלפי רקטות אשר גרמו לעיתים לפגיעות בנפש וברכוש ולעצירה מוחלטת של שגרת חייהם של תושבי האזור. במשך ימים ולילות ארוכים, מופעלות לפרקים ביישובים אלה אזעקות המתריעות על נפילות טילים ומחייבות כניסה למרחבים מוגנים תוך פרק זמן של שניות ספורות אשר חורצות לעיתים את ההבדל בין חיים ומוות.

טרור מהסוג אליו חשופים תושבי שדרות ויישובי עוטף עזה הינו פעולה המכוונת בידי אדם אשר מטרתה ליצור איום ולשבש את שגרת החיים התקינה של יחידים וקהילה. להבדיל מאירועים טראומטיים חד פעמיים, מדובר במציאות איום מתמשכת ובלתי פוסקת.
התקפות טרור על אוכלוסיה אזרחית, לצד איום מתמשך על בטחון חיי הפרט נחשבים לגורם משברי חמור ביותר (Raviv et al. 2000).

בהשוואה לטראומות אחרות שמקורן באסונות טבע ואסונות טכנולוגיים, טרור נמצא כגורם לשיעור גבוה יותר של תגובות נפשיות בלתי מסתגלות. התקפות טרור מעמתות את האדם עם חוסר אונים, פגיעה פיסית אפשרית ואף מוות (zidner 2005). אוכלוסיה הנחשפת להתקפות טרור מצופה לדווח על תחושת חוסר נוחות, חוסר שליטה וחוסר בטחון ונחשבת כבעלת סיכון גבוה לפתח סימפטומים של מצוקה. בין סימפטומים אלה פחד מוכלל וחרדה, מחשבות חוזרות על התקפות טרור, התנהגות נמנעת, דיכאון, קושי בתפקוד יומיומי, פגיעה במתן אמון באחרים ובמקרים החמורים הפרעה פוסט-טראומטית (Shamai & Kimhi 2007). מבין כל אלה, ההפרעה השכיחה ביותר בעקבות אירוע טראומטי היא הדכאון  (תובל- משיח ושלו, 2005).

בשנים האחרונות, לאור עליה בשיעור התקפות הטרור בעולם, התגובה הרגשית של אנשים שנחשפו לטראומה פסיכולוגית תחת אירוע שלילי רב עוצמה כגון התקפת טרור, החלה להיות מאובחנת יותר ויותר כהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). הפרעה זו הינה ההפרעה הפתולוגית הנחקרת ביותר בהקשר לאירועי טרור (תובל-משיח ושלו 2005).

PTSD / הפרעת דחק פוסט טראומטית

טראומה הינה מקרה קיצוני של דחק (Stress). מבין גורמי הדחק, אירועים טראומטיים הינם החריפים ביותר. שלא כמו אירועי דחק שכיחים איתם נאלץ האדם להתמודד במהלך חייו, מזה מן רב ידועה השפעתם ארוכת הטווח של גורמי דחק חריפים על בריאות גופנית ונפשית כאחד (Kira 2001).

המחקר בתחום הטראומה מבחין בין אירוע טראומטי הפוגע ביחיד(ים) לבין אירוע הפוגע בקהילה וכן בין אירוע הנגרם ע"י כוחות טבע (רעידת אדמה, הוריקן) לבין אירועים הנגרמים בידי אדם (אונס, שוד, טרור).  האירועים הנגרמים ע"י אדם נחלקים בחלוקה פנימית לאירועים הנגרמים בכוונה על מנת לפגוע ולאירועים הנגרמים בשוגג. אבחנה נוספת היא בין טראומה חד פעמית לבין טראומה מתמשכת בה נחשפים היחיד או הקהילה לאירועים טראומטיים נשנים (תובל- משיח ושלו, 2005).

אירועי דחק טראומטיים אשר עלולים לגרום לפוסט טראומה הינם מציפים בעצמתם, בלתי נשלטים והתרחשותם אינה ניתנת לצפייה. כתוצאה מכך הם מערערים את הנחות היסוד של בני האדם לגבי הביטחון לו היו מצפים בחייהם (זומר, 2005). אירוע טראומטי מתאפיין בפתאומיות, בעצם היותו בלתי צפוי ולא נורמטיבי, אשר משאיר את האדם מוגבל מבחינת יכולת ההתמודדות שלו ובכך הורס את מסגרת ההתייחסות של האדם וסכמות רלוונטיות בהן החזיק (McCann & Pearlman 1990).

התקופה הפוסט טראומטית המוקדמת הינה משבר חריף המהווה הפרה של ההומיאוסטזיס הנפשי, מלווה בזעזוע, ערעור ורגישות מוגברת של המערכות הביולוגיות, הפסיכולוגיות והסוציאליות (בלייך וזומר 2005). תגובה מתמשכת לטראומה מאופיינת בצמצום כוחות האישיות והתפקוד, בצורך חוזר של שיחזור האירוע הטראומטי מחד גיסא, והתנתקות ממנו מאידך גיסא (נוי, 2000). בחלק מהמקרים יתגבשו סימפטומים אלה לכדי הפרעה פוסט טראומטית.

הפרעה פוסט-טראומטית הינה קטגוריה דיאגנוסטית במדריך הפסיכיאטרי DSM Manual of Diagnostic and Statistical) Mental Disorders). בגרסה השלישית שפורסמה ב-1980, ניתן דגש באבחנת טראומה על בסיס אירועים קטסטרופליים, לעומת ארועי לחץ יומיומיים שנכנסו תחת ההגדרה של הפרעת הסתגלות. בגרסה הרביעית ההפרעה נכנסה עדיין בקטגוריה של הפרעות חרדה ובגרסה החמישית והאחרונה ביא כבר קיבלה מעמד של הפרעה בפני עצמה ולא הפרעת חרדה.

אבחנה זו מצריכה חשיפה לאירוע טראומטי שמערב תחושת פחד, זוועה או חוסר אונים עם הופעת שלוש קבוצות סימפטומים מרכזיות: חוויה מחדש של האירוע (חלומות, פלאשבקים), הימנעות מהקשרים המזכירים את האירוע הטראומטי (הימנעות מחשבתית, רגשית והתנהגותית) ועוררות פיזיולוגית (קשיי שינה, קשיי ריכוז). הסימפטומים צריכים להתקיים לפחות במשך חודש רצוף, ותחילתם צריכה להופיע עד שישה חודשים מרגע החשיפה לאירוע המאיים. ביטוי הסימפטומים יכול להיות מיידי, בסמוך לאירוע הטראומטי או מושהה עד לשישה חודשים לאחר מכן.  תוספת מאוחרת לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית מתייחסת לחוויה הסובייקטיבית של אדם את האירוע כמאיים.

מרבית המחקרים שנערכו בארץ בעקבות פיגועי הטרור מצביעים על כך שאחוז נמוך מבין התושבים עונה על ההגדרה המלאה של פוסט טראומה, אולם כאשר מוציאים מן ההגדרה הקלאסית את הקריטריון ההתנהגותי של פגיעה בתפקוד או מצוקה משמעותית ניתן לראות כי האחוזים עולים, ורבים מדווחים על קיומם של סימפטום פוסט טראומטי אחד או יותר (Pat-Horenczyk 2005; Bleich et al. 2003; Shalev et al. 2006).

טראומה מורכבת

הגדרת ה-DSM מתייחסת לפוסט טראומה כתוצר של אירוע בודד ומגדירה את התגובות החריגות אליו מתוך הנחה שהמציאות המאיימת הסתיימה (תובל-משיח ושלו, 2005).

Terr (2003) הציעה אבחנה נוספת לפוסט טראומה. היא הגדירה טראומה כתוצר מנטאלי של אירוע פתאומי, או סדרת אירועים, המשאירים את אישיות האדם חסרת אונים ונטולת מנגנוני התמודדות שהשתמש בהם בעבר. Terrהגדירה ארבעה מאפיינים עיקריים של טראומה: זיכרונות חזרתיים, התנהגויות חזרתיות, פחדים ייחודיים לטראומה ושינויים בגישה כלפי אנשים, מרכיבי החיים והעתיד. היא ואחרים חידדו אף יותר את ההגדרה המקובלת והבחינו בין סוגי טראומה מורכבת.

טראומה מסוג 1 (Type I Trauma) מערבת אירוע בודד, מפתיע, מוגדר בזמן אשר מגיע מחוץ לתחום הדחק היומיומי של האדם ועלול להוביל לפיתוח הפרעת דחק פוסט טראומטית התואמת הגדרת DSM. טראומה מסוג II (Type II Trauma) נגרמת כתוצאה מאירוע החוזר על עצמו, לעיתים משתנה באופיו הנמשך לאורך זמן. אירועים כאלה, מעוררים צורך להגן על המבנה הנפשי ביתר שאת ומפעילים הגנות מאסיביות כגון הכחשה, כהות חושים ודיסוציאציה.

האפקט המצטבר של גורמי דחק מרובים עשוי לעורר מה שנקרא טראומה מסוג 3 (III (Kira 2001 Type III Trauma,). טראומה זו הינה תוצר של התווספות גורמי דחק מרובים, אשר עשויים בתורם לגרום לליקויים תפקודיים במספר תחומי חיים.

Berk (1992, בתוך זומר 2005),  הגדיר טראומה מסוג III באופן שונה, בכדי לתאר סביבות כאוטיות של מערכות יחסים מעוררות חרדה אשר מאופיינות בחוסר עקביות ובקושי לנבא הקשרי סיבה ותוצאה בתוכן. סביבות כאלה לטענתו, עשויות להביא להתפתחות תסמיני PTSD, דיסוציאציה ושינויים אישיותיים.

Wilson (1994, בתוך זומר 2005),  הציע קטגוריה רביעית לסיווג אירועי דחק (Type IV Trauma) המייצגת שינוי בסיסי ביחסי האדם אל סביבתו. גורמי לחץ אלה מייצרים רמה גבוהה של אי ודאות ודילמות הסתגלותיות משום שהקורבנות אינם בטוחים מהי הדרך היעלה להגן על עצמם. אנשים אלה צפויים לפתח דריכות יתר, דאגנות ועצב.

פוסט טראומה של תושבי הדרום בישראל

נראה כי תושבי שדרות ועוטף עזה החיים תחת איום מתמשך מזה שנים ארוכות, עונים בצורה הטובה ביותר על הגדרת טראומה מסוג II על פי Terr ומסוג III על פי Kira. מציאות מאיימת שכזו, בהתאם לנסיבות ולמאפיינים אינדיבידואלים עשויה להוביל גם לטראומה מסוג IV (Wilson). תימוכין להבנה זו ניתן למצוא במחקרים של ד"ר נוטמן-שוורץ וד"ר רחל דקל. במחקר משנת 2005 נבדקה השפעת החשיפה לירי קסאמים על קיבוצים ותושבי שדרות. במחקר השתתפו 180 תושבי שדרות ו-100 תושבי קיבוצי עוטף עזה. נמצא כי 12% מכלל תושבי שדרות עונים לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית, שיעור שנמצא גבוה ביחס לתושבי הקיבוצים. המחקר השני משנת 2006 התמקד בסטודנטים של מכללת ספיר (הממוקמת בשדרות), מתוכם 70 תושבי שדרות ו-75 תושבי עוטף עזה. נצפתה עלייה משמעותית בהיקף הסובלים מפוסט טראומה ושיעור הפרעה זו בקרב תושבי שדרות נותר גבוה ביחס לתושבי עוטף עזה. יחד עם זאת ניתן היה להתרשם כי בשתי האוכלוסיות קיימת מצוקה רגשית המשפיעה על בריאותם הנפשית של התושבים ופוגעת באיכות חייהם.

אינתיפאדת אל אקצה, שפרצה בישראל בשנת 2000 ובמסגרתה כאמור גם החל שיגור הטילים לאזור שדרות, היוותה קרקע פורייה למחקר בנושא טראומה בישראל. תושבי המדינה נחשפו בגלים שונים ובעוצמות משתנות לפיגועי טרור קשים ברחבי הארץ. מחקר שנערך בישראל לאחר האינתיפאדה מצא שלטרור יש השפעה עצומה על האוכלוסייה. כמעט שני שליש מהנבדקים דיווחו שהם חשים שחייהם בסכנה, יותר משליש דיווחו על לפחות סימפטום פוסט טראומטי אחד למשך חודש שלם. הסימפטום המרכזי שדווח היה של הימנעות או כהות חושים, אחריו בשכיחותם נמצאו סימפטומים של עוררות יתר וחוויה מחדש של האירוע הטראומטי (Bleich 2003). מחקרים שונים שנערכו בארץ באותה תקופה מדווחים על שיעורי פוסט טראומה (אבחנת PTSD מלאה) שנעים בין 5.1% (Pat-Horenczyk 2005) ל-9.4% (Bleich 2003).

השפעות ארוכות טווח של הפרעה פוסט טראומטית

טראומה יוצרת תגובה נפשית שאינה נעלמת גם לאחר שהאירוע המאיים נפסק. אדם אשר חווה אירוע שכזה נותר בתחושה בלתי מרפה של חוסר ודאות, ושל האפשרות כי המצב יחזור על עצמו (נוי 2000). השפעות אלה עשויות להמשך שנים ארוכות לאחר החשיפה הקונקרטית לאיום.

בשנת 1974 לוחמי גרילה פלסטינאים שבו יותר ממאה ילדי בית ספר ישראלים בעיר מעלות והחזיקו בהם כבני ערובה. עשרים ושניים ילדים נהרגו בהתקפה זו ועשרות נפצעו. ראיונות שנערכו עם העדים להתקפה, כשמלאו להם שלושים שנים, הצביעו על קשיי הסתגלות ארוכי טווח. רובם חוו סימפטומים פוסט טראומטיים אפילו שבע-עשרה שנים לאחר ההתקפה. מבין הילדים שנחשפו לאירוע, אלה שנפגעו בגופם היו בעלי הסבירות הגבוהה ביותר לפתח PTSD (Desivilya et al. 1996).

טיפול בפוסט טראומה

בסל ואן דר קולק, אחד המומחים העולמיים לטראומה בספרו המצוין ׳מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה׳ שתורגם לאחרונה לעברית, מסכם שלושה מסלולים מובילים לטיפול בפוסט טראומה המאפשרים מזעור הנזק הנגרם מהטראומה ואף ביטולו.

1. באמצעות שיחה, תקשורת (מחודשת) עם אחרים ומתן הזדמנות לדעת ולהבין מה קורה לנו בעצם, דרך עיבוד זיכרונות הטראומה;
2. באמצעות נטילת תרופות שחוסמות תגובות־התראה בלתי הולמות, או באמצעות שימוש בטכנולוגיות אחרות שמשנות את אופן ארגון המידע של המוח
3. מלמטה למעלה: כשמאפשרים לגוף לחוות חוויות שסותרות, באופן עמוק ומהותי, את חוויות חוסר הישע, הזעם או הקריסה הנובעות מטראומה.

לטענתו רוב המטופלים זקוקים לשילוב של כמה מהמסלולים הנ״ל. גם סקירות מחקרים עדכניות מאשרות שטראומה, ובמיוחד טראומה הקשורה לשירות צבאי, קשה לניהול באמצעות טיפול אחד (monotherapy) עבור רוב האנשים.

זכאות לטיפול בפוסט טראומה של נפגעי פעולות איבה וטרור

המוסד לביטוח לאומי הגדיר כי נפגעי פעולות איבה ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה, זכאים לתגמולים כספיים ולהטבות שונות כדי לסייע להם ולתמוך בהחלמתם.

בעקבות מלחמת לבנון השנייה, האגף לנפגעי פעולות האיבה בביטוח הלאומי (בהובלת הגב׳ אסנת כהן) הגדיר פיצול בין פיצוי וטיפול לנפגעים מפוסט טראומה ובנה תכנית לטיפול מיידי בנפגעים מארועים בעלי פוטנציאל טראומטי. בהמשך נבנו גם מרכזי חוסן בדרום הארץ (אשקלון, נציבות, ב״ש, יהודה ושומרון) בשותפות הקואליציה הישראלית לטראומה בהם נמסרו טיפולים פרטניים, לצד המרפאות לבריאות הנפש.

כיום, הזכאות לטיפול בעקבות פוסט טראומה הורחבה והוגדרה מחדש במסגרת רפורמת נפש אחת אשר הושקה לאחרונה. ההטבות לנפגעי פעולות האיבה מטעם הביטוח הלאומי מקבילות לאלו הניתנות ע״י משרד הביטחון לחיילים ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה (לפי חוק הנכים של משרד הביטחון). ההבדל המרכזי הוא שעל מנת לקבל את ההטבות מהביטוח הלאומי לא צריך הכרה כנפגע פוסט טראומה אלא כל אזרח שנחשף לאירוע טראומטי יכול לפנות וזכאותו תיבדק.

במסגרת ההטבות, הסובלים מפוסט טראומה ובני משפחותיהם זכאים לפנות באופן פרטי לטיפול נפשי בפוסט טראומה, אשר יסייע להם בהתמודדות עם מצוקות, עיבוד תכנים, ייעוץ, הכוונה וחיזוק התפקוד. המטפל/ים והתמחותם יותאמו למטרות הטיפול שהוגדרו עפ״י שיקול דעת בני המשפחה הפונים. הזכאות הורחבה כאמור מעבר לנפגעים עצמם גם לבני המשפחות כגון בני זוג, הורים או ילדים (גילאי 7-30) של הזכאים.

הפונים לטיפול יקבלו החזרים מהביטוח הלאומי או משרד הביטחון כנגד חשבוניות שיקבלו מהגורם המטפל, עד לסכום של של 350 ש״ח לשעה טיפולית. הטיפולים יימסרו ללא הגבלת זמן (בעבר הייתה מגבלה של 3 שנים).

הטיפול של אאוטריצ׳ במצבים של פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה

אאוטריצ׳ מציעה טיפול בפוסט טראומה ו/או בהשלכות של חשיפה ישירה או עקיפה לאירועים ביטחוניים או אחרים קשים. צוות המטפלים שלנו כולל פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בוגרי תואר שני והכשרות נוספות, חלקם בעלי מומחיות ספציפית בטיפול בטראומה בשיטות מתקדמות ונתמכות מחקרית כמו PE, EMDR ובאמצעים יצירתיים אחרים.

הייחודיות של צוות אאוטריצ׳ היא בהנגשה של טיפולים פסיכולוגיים ואחרים עבור אוכלוסיות המתקשות ליהנות ממענים קונבנציונאליים בבריאות הנפש. ההנגשה באה לידי ביטוי במסירת שירותי טיפול מקצועי בסביבה הנוחה עבור המטופל ובני משפחתו, כולל בית המשפחה, סביבה חיצונית, קליניקה או אונליין.

היכולת לקיים את הטיפול בסביבה הנוחה למטופל ובני משפחתו נותנת יתרון משמעותי בהתמודדות עם פוסט טראומה המובילה לעיתים לקשיים ארגוניים ותפקודיים ומיעוט כוחות. הטיפול של אאוטריצ׳ מותאם אישית לצרכי המטופלים ומשפחותיהם ומספק בכך מענה כוללני מדויק לצרכים הייחודיים.

רפורמת נפש אחת והרחבת הזכאויות מאפשרים לנו להציע שירות טיפולי מקצועי, נגיש וגמיש עבור קהל רחב הרבה יותר של הסובלים מפוסט טראומה והשלכותיה, ולהציע להם סיוע, הקשבה ותמיכה במקום בו הם נמצאים.

מקורות וקריאה מומלצת

Bleich, A., M. Gelkopf, Z. Solomon, Z. (2003). Exposure to Terrorism, Stress-Related Health Symptoms, and Coping Behaviors Among a Nationality Representative Sample in Israel, The Journal of the American Medical Association 29(5):612-620.

Desivilya, H., R. Gal and O. Ayalon. 1996. Extent of victimization, traumatic stress symptoms, and adjustment of terrorist assault survivors: A long-term follow-up, Journal of Traumatic Stress 9(4):881-889.

Kira I.A. Taxonomy of Trauma and Trauma Assessment, Traumatology. 2001. 7(2):73-86.

McCann I. L. and L.A. Pearlman. 1990. Psychological Trauma and the Adult Survivor-Theory, Therapy and Transformation, brunner-Routledge, New-York, NY.

Pat-Horenczyk, R. 2005. Post-Traumatic Distress in Israeli Adolescents Exposed to Ongoing Terrorism ,Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 9 (3):335-347.

Raviv,A.,Sadeh,A.,Raviv,A., Silberstein/O., and Diver,O (2000) Young Israeli's reaction to national trauma: The Rabin assassination and terror attacks. Political psychology.21:299-322.

Shalev, A.Y., R. Tuval, S. Frenkiel-Fishman H. Hadar and E. Spencer. 2006. Psychological Responses to Continuous Terror: A Study of two Communities in Israel, American Journal of Psychiatry 163(4):667-673.

Shamai, M. and M. Kimhi .2007. Teenagers Response to Threat of War and Terror: Gender and the Role of Social Systems. Community Mental Health Journal 43(4):359-375.

Terr, L.C. 2003. Childhood Traumas: An Outline and Review. The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry1(3):322-333.

Zeidner, M. 2005. Contextual and Personal Predictions of Adaptive Outcomes under Terror Attack: The Case of Israeli Adolescents. Journal of Youth and Adolescents 34 (5):549-470.

זומר, א. וא. בלייך. 2005. הדחק של אוכלוסיה תחת מתקפת טרור ממושכת: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה. מתוך בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב, עמודים 9-22.

נוי, ש. (2000), מצבי לחץ טראומתיים, ירושלים ותל אביב, הוצאת שוקן.

תובל-משיח, ר. ושלו, א. 2005.  אפידמיולוגיה של תגובות נפשיות לטרור מתמשך בקרב מבוגרים בישראל. מתוך  בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב עמודים 29-50.