שיקום בבריאות הנפש: ההיסטוריה וההתפתחות של שרותי שיקום בקהילה

שיקום בבריאות הנפש ובמיוחד שרותים של שיקום בקהילה, הם פרקטיקות חדשות יחסית שהתפתחו בעולם המערבי ובישראל בעשורים האחרונים. כיום ברור שהליך טיפולי עבור מתמודדי נפש, במיוחד אלו המתמודדים עם הפרעות נפשיות קשות צריך לכלול גם אלמנט של שיקום בקהילה. ואולם מה זה בדיוק שיקום בבריאות הנפש וכיצד התפתחו התפיסות לגבי התהליך והפרקטיקות של שיקום בקהילה? ברשימה הבאה ננסה לענות על חלק מהשאלות.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של שיקום בבריאות הנפש

כבר בימי הביניים התנהל הדיון העתיק של גוף נפש או הציר הביולוגי מול הציר הספיריטואלי בהבנת האדם. תאוריות שונות ומשונות, ניסו להסביר את ההפרעות הנפשיות, כמו למשל תיאורית ארבעת הליחות של גלנוס שטענה כי ארבעה נוזלי גוף שמסבירים את כל ההפרעות הנפשיות. הנגזרת של תאוריות אלה הייתה טיפולים גופניים אכזריים כמו הקזת דם. לעומת זאת אנשי הכנסיה כנציגי הזרם הספיריטואלי האמינו באש המטהרת  ובהעלאה על המוקד והחל ציד המכשפות של נשים שרבות מהן סבלו מפסיכופתולוגיה.

בין המאה ה-16 וה-19 עלתה לראשונה האפשרות שלחלק מהמחלות הנפשיות יש בסיס אורגני. בתקופה זו מתהווים מוסדות כליאה לחולי נפש (למטרת בידוד) ובמקביל מתפתחת תנועה מוראלית לטיפול בחולי נפש שהיא תחילתה של התפיסה של שיקום בבריאות הנפש. בשלב זה מוסדות הטיפול הם עדיין מוסדות כליאה אולם בתנאים משופרים.
רק ב-1976, הוקם באנגליה, יורק, בית מחסה בגישת הטיפול המוראלי שנחשב לביה״ח הראשון למתמודדי נפש ומטרותיו היו טיפוליות יותר מכל המוסדות שקדמו לו.

במקביל, במאה ה-19 מתחילה להתהוות פנמנולוגיה להפרעות נפשיות. בלוילר מציע את השם סכיזופרניה למספר מחלות, אמיל קרפלין קורא לאותה מחלה דמנציה פרקוקס (דמנציה של הצעיר) כלומר מדגיש את הפגיעה הקוגניטיבית. בשלב זה גם מוטבע השם של הפסיכיאטריה (מ-alienist המטפל בזר, לפסיכיאטר) ושרקו ב-1862 ממונה למנהל בי"ח סלפריאטר (במקור מוסד לכליאת נשים) ומתחיל לעבוד עם שיטות כמו היפנוזה, מגנטיות וחשמל.

המאה ה-20 מביאה את התפיסה של Mental hospital. יש שינוי של מעבר מבתי חולים לעבר שיקום בקהילה במרכזים לבריאות הנפש. מתחילים לדבר על בריאות במקום על חולי ובשלהי המאה ה-20 מתחילים לדבר גם על מניעה. מכירים במתמודדים כזכאים לשירות רפואי, העבודה הסוציאלית והפסיכולוגיה הקלינית מתפתחות, ספרי הסיווג של הפרעות נפשיות מתגבשים והטיפולים התרופתיים התפתחו.

 

שיקום בבריאות הנפש בעת המודרנית

מלחה"ע הראשונה מהווה תפנית בתפיסה של הפרעות נפשיות והטיפול בהן, בגלל הצפת ההפרעה הפוסט טראומטית. עד המלחמה היו מספר יוצאים מן הכלל בלבד לפתרונות של שיקום בקהילה כגון טיפול במסגרת בתים פרטיים של חברים קרובים או מתנדבים כפריים בסביבת ביה״ח.

לאחר המלחמה מתחילים תהליכי חקיקה עבור מטופלים שאינם זקוקים לאשפוז אלא זקוקים לטיפול בקהילה. אלו עדיין מקרים שצריכים טיפול משמעותי של צוות רב מקצועי אשר כלל לרוב רופא משפחה, אחות, לפעמים פסיכיאטר. אלו היו הניצנים של טיפולי בית בבריאות הנפש.

בשנת 1876 החוק הסקוטי אפשר טיפול ביתי באופן ישיר בלי צורך לעבור דרך אשפוז במוסד לחולי נפש וסולל את הדרך ליצירת מיזמים שהופכים להיות כח מניע לרפורמות. כך למשל מתפתחות מרפאות עירוניות במימון העיריות לרוב, אשר הפכו בעצם למערכות של אשפוז יום והיו כוללניות – מענה גופני ונפשי.

במלחה"ע השניה  לפסיכיאטריה היה תפקיד בתוך מכונת ההשמדה הנאצית. תפיסות של נקיון הגזע חילחלו למערכת הרפואית ולעיתים פסיכיאטרים גויסו ע"י הנאצים. חולי הנפש היו הקורבנות הראשונים של הנאצים, נבחנו תפיסות הומניסטיות לכאורה להשמדת אוכלוסיות אלה לטובת הכלל – למשל ע"י המתת חסד וכו'. המדינה צריכה הייתה להתגייס לפי תפיסה זו כדי להקל על סבל האנשים הללו, לטובתם ולטובת הכלל.

המלחמה כמובן טילטלה את העולם המערבי והייתה עליה קיצונית במספר הפגועים נפשית ללא מערכות מספיקות לטפל בהם. התרחשה עליה במספר המחלקות הפסיכיאטריות והחלו  להתפתח מערכות  של שיקום בקהילה שמטרתן החזרת אנשים לקהילה כפרטים מתפקדים, לטובת ביצוע תהליכי החלמה.

אופנויות שיקום בבריאות הנפש במאה העשרים ואילך

בתחילת המאה העשרים לא היו תכשירים פארמקולוגיים יעילים, לאורך המאה התרופות הפסיכיאטריות מתפתחות. רק בשנות ה-50 יוצאות לשוק התרופות הפסיכוטיות ונוגדות הדיכאון ומאפשרות שליטה בתסמינים וקיצור משכי אשפוז.

במקביל החלו מאבקים לגבי האטיולוגיה של מחלות הנפש כאשר הפסיכואנליזה כבר תפסה מקום של כבוד והובילה רעיונות לגבי הסביבה והשפעתה.

בשנות ה-60 דיברו כבר על חמישה סוגים של שירותים לבריאות הנפש:

בתי חולים פסיכיאטריים, כמעט ללא מעורבות הקהילה.

שיתוף פעולה בין בתי חולים פסיכיאטריים לשרותי בריאות קהילתיים

מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים רגילים.

טיפולים קהילתיים – חלקם מכספי הביטוח הרפואי הממלכתי.

מסגרות ביניים בין בתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים למרכזי בריאות הנפש שמוקמו בבתי חולים כלליים.

בשנות ה-60 מתפתחות במקביל תנועה של פסיכיאטריה קהילתית ותנועה אנטי פסיכיאטרית, בין השאר בעקבות מלחמת וייטנאם ותהליכים גלובאליים אחרים. במקביל, מעמדו של ביה"ח הפסיכיאטרי הולך ומידרדר, בניגוד לבתי החולים הכלליים. הטענה היא שבתי החולים הללו אינם שונים מהמוסדות של פעם אלא שבמקום ריסון פיזי משתמשים בריסון כימי, המטרה לפי הביקורת היא ריסון ולא טיפול. באותה תקופה מינוני התרופות היו אדירים ביחס להיום, באופן רוטיני – גם על מנת להוריד ולהרגיע. תופעות הלוואי שימשו אינדיקציה לכך שהתרופה עובדת.

בארה"ב בשנות ה-60 הופיעה חקיקה חדשה שסוגרת בתי חולים, המוקד עובר להיות שיקום בקהילה. ואולם כתוצאה מכך חולים רבים יצאו לרחובות והמערכת הקהילתית לא הצליחה לקלוט אותם. זה הוביל לעליה במספר ההומלסים, עליה במקרי אלימות ופשיעה. זה הוציא שם רע לחולים פסיכיאטריים וסטיגמה. מתוך כך חזרו אנשים לבתי החולים והתחילה דינאמיקת הדלת המסתובבת.

אולם, מדיניות צמצום מיטות האשפוז במערב  המשיכה מאז שנות ה-70 ויצרה אפקט גלובאלי.

באנגליה בדקו במחקר מה קורה כשסוגרים בתי חולים. עקבו אחרי אנשים ששוחררו משני בתי חולים שנסגרו ומצאו עליה בתחומים חברתיים – יצירת קשרים למשל, לצד ירידה בסימנים השליליים. המטופלים היו שבעי רצון ורצו להישאר מחוץ לבתי החולים, נצפתה היענות מוגברת לטיפול בתרופות ועוד, אולם ההשפעות של ההעברה לקהילה לא היו אחידות בקרב כל האוכלוסיות.

התפתחות של שרותי שיקום בקהילה בישראל

בישראל קרו תהליכים מקבילים לשאר העולם המערבי.

ב-1895 הוקם 'עזרת נשים' – בית החולים הפסיכיאטרי הראשון (המכונה בי״ח הרצוג כיום – בכניסה לירושלים). החקיקה הייתה בהשפעת חוקים עותמניים – חוק 'מקלט למשוגעים' שמסדיר את הטיפול. השלטון הבריטי הרחיב את התשתית הפסיכיאטרי, הסב מחנות צבא לבתי חולים ועוד. כך מוקם למשל בי״ח אבארבאנל. בתי החולים הוקמו בשולי היישובים אבל היישובים גדלו ו'בלעו' אותם.  עם הגידול באוכלוסיה סביב העליות גדל הלחץ הציבורי להגדלה במסגרות אשפוז. העליה כהגירה גם הובילה לקשיים נפשיים נרחבים.

בשלבים אלו קמה דרישה להפעלת 'סלקציה רפואית' במחנות העליה ועלו קולות שונים מתוך המצוקה של היישוב, למשל במגמה להחזיר עולים חולים למקום ממוצאם. ההצעות הללו יושמו בחלקן ולמעשה תורת הגזע חלחלה לארץ ישראל. למשל בשנות ה-20 בבי"ח הרצוג הפרידו בין חולים מהמערב ומהמזרח ומצאו שדווקא המשכילים מהמערב מסתגלים פחות טוב בעוד המזרחים בעלי 'ההכרה הדלה' מסתגלים טוב יותר.

אחרי מלחמת העולם השניה עולים הרבה אנשים עם שיעורי תחלואה נפשית גבוהים ואין פתרונות עבורם. רבים מניצולי השואה נכנסים לבתי החולים הפסיכיאטריים, חלקם נמצאים שם עד היום, רק שנים ארוכות אח"כ הוקמו הוסטלים לניצולי שואה. למעשה היה קושי חברתי לעכל את הניצולים הללו, הם 'הפריעו' לתדמית היהודי החזק שניסו לבנות מקימי המדינה.

עם הקמת המדינה המוסדות הפסיכיאטריים עדיין בתוקף חקיקה ישנה, רק 7 שנים לאחר מכן מחוקקים חוק חדש: החוק לטיפול בחולי נפש. זה חוק שמגדיר את נושא האשפוז בכפייה אבל לא קובע מהו הטיפול המיטבי, בתוך 10 שנים מוקמים מספר בתי חולים פסיכיאטריים.

לאחר החקיקה מתחילים לקום מיזמים של פתיחת מרפאות ומוסדות מכספי תרומות. אלו הם ניצנים של מוסדות שיקום נפשי בקהילה, בעיקר בנושא התעסוקה.

בשנים 1960-65 גדל מספר העובדים המקצועיים בפסיכיאטריה ומספר מיטות האשפוז עולה. ב-1959 הוקמו לראשונה מחלקות פסיכיאטריות בתל השומר ובהמשך ברמב"ם, זוהי תחילתה של רפורמה מתוך תפיסה שצריך להכניס את הפסיכיאטריה לתוך עולם הרפואה הכללי.

המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות מאז אמצע שנות השבעים היא העברת יותר שירותים לפתרונות שיקום בקהילה וצמצום אשפוזים.

בהתאמה, מאז שנות ה-60 ועד שנות ה-90 החלו להתגבש תהליכי רפורמה, קמו יותר ויותר מרפאות בקהילה, יותר אשפוז יום (half way out) לאחר אשפוז, או טיפול יום (half way in) במטרה למנוע אשפוז.

בשנת 1989 קמה ועדה ועדת נתניהו (לא ביבי…) שמטרתה לבדוק ולהבריא את מערכת הבריאות שהייתה בקריסה בדגש עבור אוכלוסיית בריאות הנפש והאוכלוסייה הגריאטרית. הועדה הציפה את הקשיים.  זהו הנתיב שבסופו מחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995 שהוא אחד החשובים שחוקקו בישראל. החוק אומר שהמדינה מחויבת לציבור ומחויבת להגדיר סל בסיסי מינימאלי בחקיקה, דרך קופות החולים.

הועדה רואה את הבעיה בפיצול האחריות בין המדינה והקופות. היא קבעה שלא המדינה אלא הקופות הן אלה שצריכות לספק את השירותים ושצריך להגדיל את התקציב. הועדה המליצה להכניס את שירותי בריאות הנפש בשירותי הבריאות הכללית וכן הכנסה לקהילה.

ב- 1991- חוק לטיפול בחולי נפש נחקק ומסדיר בעיקר את נושא הטיפול הכפוי. חקיקה גם מקבעת תקציב ואת סל השירותים, מוגדרים תפקידי הפסיכיאטר המחוזי ומצמצמים את מרחב התמרון שלו בחקיקה.

במקביל, לצד התהליכים בעולם, מתחילים לדבר יותר על שיקום בבריאות הנפש.

ב-1996 מחוקק חוק לשיקום נכי נפש בקהילה – שמגדיר מה סל השיקום של נכי הנפש, לגיבוי תהליך צמצום המיטות והדלת המסתובבת. מבקר המדינה מוציא באותן שנים דוחות המצביעים על הכשלים בתחום בריאות הנפש.

הרפורמה הביטוחית של שיקום בבריאות הנפש בישראל

כחלק מהרפורמה אמורים היו לעבור 1.9 מיליארד ₪ לקופות החולים לטובת מתן מענה לבריאות הנפש של הציבור. הרפורמה התעכבה הרבה שנים, כבר מ-1995 נעשו נסיונות להעברת האחריות על בריאות הנפש לקופות אולם נציגי הקופות, איגודים מקצועיים והמשפחות התנגדו.

המועד ליישום הרפורמה נדחה 5 פעמים עד 1997, אז חדל משרד הבריאות מלנסות ליישם אותה.  ב-2003 החליטה הממשלה על העברת תחום בריאות הנפש מסל הבריאות שבאחריות המדינה לסל של קופות החולים אולם ההחלטה לא מומשה.

בשנת 2006  נחתם הסכם בין משרד הבריאות והאוצר (ללא שיתוך הקופות) אולם הקופות בשלב מסוים התנגדו מתוך חשש לאי יציבות תקציבית. במאי 2012 – אושר ונחתם  ע"י שר הבריאות צו להעברת האחריות לקופות החולים, המשמעות היא למעשה כפיית המהלך על קופות החולים. הצו נכנס לתוקפו רק ביולי 2015 – ניתנה תקופה לקופות להיערך.

משמעות הרפורמה היא שהמדינה מתחייבת לקנות שרותים מהקופות, מעבירה כספים והקופות מקבלות על עצמן את האחריות המלאה למתן שרותי בריאות הנפש. כמו בבתי חולים כלליים – מי שמשלם על אשפוז פסיכיאטרי עכשיו הוא הקופות.  הבעלות על בתי החולים עצמם, למעט בתי חולים בודדים (אסותא-מכבי, משגב לדך-מאוחדת), נשארת אצל המדינה.

יחד עם זאת המדינה לא העבירה את האחריות לכל השירותים – נושא השיקום של נכי נפש נשאר בחזקת המדינה, כנ"ל גמילה, אסירים, תחלואה כפולה של נפש ופיגור, בריאות נפש לחיילים – משרד הביטחון ועוד.

הרפורמה החוקתית בבריאות הנפש בישראל

הרפורמה המשפטית בתחום בריאות הנפש מקבלת פחות תשומת לב בד"כ אם כי עלתה לכותרות סביב הנושא של טיפול בכפייה.

החוק לטיפול בחולי נפש מסדיר את אמות המידה לגבי כפיית טיפול ולגבי זכויות החולה גם במצב של אשפוז כפוי ואולם הגיעו לבתי משפט מקרים של אשפוזים לא מוצדקים. השופטת נתניהו ב-1987 פסקה שצריך להעלות את סף האשפוז.

ב-1991 נחקק החוק הישראלי החדש לטיפול בחולי נפש. תכליתו גם לקדם שילוב בקהילה ולהגן על חולי הנפש מאפשרות שיאושפזו בכפיה.

ב-1992 – נחקק חוק היסוד: כבוד האדם וחרותו. סעיף 5 בחוק קובע שלא מגבילים את חרותו של אדם, סעיף 8 מסייג.

חוק זכויות החולה ב-1996 הוא חוק כללי שמגדיר את זכויות החולה ולא מחריג את הפסיכיאטריה. החוק לא מבטל את החוק לטיפול בחולי נפש. החוק מגדיר את זכויותיו  של אדם כשמקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ופרטיותו.

1998 – חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, זה כולל את זכויותיו של נכה נפש לקבל טיפול במרכזי הבריאות וסיפוק צרכיו המיוחדים בדרך של השתתפות שוויונית ופעילה בכל תחומי החיים.

בשנת 2000 – החוק לשיקום נכי נפש בקהילה, חוק ספציפי לפסיכיאטריה.

בחקיקה החדשה  – חוק לטיפול בחולי נפש מ-1991, יש שיפור לעומת החוק משנות ה-50:

החוק מחייב בדיקה ע"י פסיכיאטר לפני נקיטת תהליך של אשפוז, הפסיכיאטר מעביר את תוצאות הבדיקה לפסיכיאטר המחוזי, הוא מחליט אם האדם יאושפז.

הבדיקה עצמה יכולה להיות בכפיה. הגורם הפונה לבדיקה בכפיה יכול להיות כל אדם. כמובן שתפקיד הפונה וקרבתו למטופל משחקים כאן תפקיד. הפסיכיאטר יכול להוציא הוראת בדיקה דחופה או שאינה דחופה, בהתאם למסוכנות.

לאדם יש זכויות לערער על ההחלטות

יש הגדרה של מי הפסיכיאטר המחוזי – זהו תפקידו היחיד למניעת ניגוד אינטרסים

הפסיכיאטר המחוזי צריך להיות 'משוכנע' שהתקיימו עילות אשפוז.

החוק שואף לאזן בין 3 אינטרסים:

הגנה על שלום הציבור ובטחונו

הגנה על חירותו וכבודו של היחיד

הטיפול בחולה והגנה עליו מפני עצמו

החוק אינו מגדיר מהי מחלת נפש – סכיזופרניה? דיכאון? אנורקסיה? וכו' בתוך החוק מפורט שמדובר במחלה שמשבשת את השיפוט של האדם – כלומר מסנן למצבים פסיכוטיים. בהתאמה, אדם דכאוני למשל שרוצה להתאבד לא ניתן לעצור אותו מתוקף החוק, אלא אם זה דיכאון פסיכוטי.

אשפוז כפוי בבריאות הנפש

לפי החוק, 3 תנאים צריכים להתקיים בו זמנית לאשפוז כפוי:

1. האדם נבדק ונמצא פסיכוטי
2. נקבעה מסוכנות
3. והאדם מתנגד לאשפוז/טיפול

תוקף האשפוז הכפוי – שבועיים (שבוע ושבוע נוסף לאחר פניה להארכה).

מנהל בית החולים יכול להוציא הוראת מנהל לאשפוז כפוי דחוף ל-48 שעות ללא פניה לפסיכיאטר המחוזי – על מנת לספק פתרון זמני במצב דחוף עד הפניה לפסיכיאטר המחוזי. זה קורה לעיתים גם כשמישהו שהתאשפז מרצון מבקש להשתחרר והמנהל מתרשם ממסוכנות.

בתום שבועיים, אם עדיין מתקיימים התנאים צריך לפנות לועדה פסיכיאטרית – זו כבר זרוע חצי משפטית, במעמד של בית משפט שלום. הועדה מגיעה לביה"ח, דנה במקרה ומחליטה. יש לה סמכות להאריך אשפוז לשלושה חודשים נוספים. עדיין יש זכות ערעור וגם כיום יש זכות לייצוג משפטי. אחרי 3 חודשים הוועדה יכולה להאריך לעוד 3 חודשים.

תכנית הטיפול אינה מוגדרת בחוק – האדם צריך לקבל תכנית טיפולית לפי הערכה קלינית. ניתן לכפות על אדם טיפול תרופתי אך לא טיפולים כמו נזעי חשמל (ECT).

המערכת לא מגדירה כיום אשפוז בית – אשפוז בכפיה נעשה רק בבי"ח – זה יכול להיות בי"ח פסיכיאטרי או כללי.

חוק זכויות החולה מגדיר:

1. הסכמה מדעת
2. חובת ניהול רשומה רפואית
3. זכות המטופל לקבלת מידע

שיקום בקהילה לפי תפיסת אאוטריצ׳

שיקום נפשי בקהילה אינו מסתמך רק על אנשי מקצוע אלא גם על גורמים בסביבת המטופל כגון בני משפחה, מכרים ועוד. אלמנט חשוב של שיקום בבריאות הנפש הוא נורמליזציה – החזרה לסביבה ולתפקוד. בי"ח בהגדרתו מקושר לפתולוגיה, שרותי בריאות בקהילה צריכים להיות עם אוריינטציה לבריאות והחלמה. לפיכך גם קופות החולים כבר מוגדרות כיום  כשירותי בריאות. מדדי הבריאות הם לא בהכרח שלילת החולי אלא שלל מדדים של תפקוד והחלמה אישית.

צוות אאוטריצ׳ פועל תחת האמונה כי מצבים רבים של אתגרים נפשיים ואפילו משברים אקוטיים יכולים להיות מוכלים בקהילה בעזרת המשפחות וניתן למנוע רבים מהאשפוזים הפסיכיאטריים. בהתאמה לגישה זו, פועל הצוות לחיזוק או הקמה בעזרת בני משפחה של רשת תמיכה אורגנית למטופלים, לצד הפעלה של צוות רב מקצועי הפועל בבתי המטופלים, בקליניקות או ברשת האינטרנט לפי הצרכים.

הצוות הרב-מקצועי שלנו משלב פרקטיקות מעולם הטיפול הפסיכולוגי לצד פרקטיקות וכלים שיקומיים על מנת להתאים את המענה הייחודי והמדוייק לכל מטופל ולכל משפחה הפונים אלינו בהתאם לאתגרים, לכוחות ולצרכים הספציפיים.