התנגדות לטיפול פסיכולוגי: אלו שאינם ‘ברי טיפול’

השאלה. הבסיסית העולה סביב התנגדות לטיפול פסיכולוגי היא האם אפשר להציע טיפול נפשי למי שאינם מעוניינים או לא משתפים פעולה עם טיפול? או שמא אותם אנשים אינם ‘ברי טיפול’ בכלים שיש לאנשי הטיפול להציע?

אנחנו ב-Outreach מאמינים שגם מצבים של התנגדות לטיפול פסיכולוגי יכולים להשתנות אם הטיפול יהיה קצת שונה.

התנגדות לטיפול פסיכולוגי

פעמים רבות אנחנו ב-Outreach מקבלים פניות מאנשים  אשר פונים לעזרה עבור אדם קרוב אחר. בד”כ אלו בני משפחה מודאגים –  הורים, אחים, סבים ואחרים, לעיתים פונים גם חברים קרובים או חברי הקהילה באזור המגורים של האדם. אותם פונים, מודאגים ביחס לאדם קרוב אליהם בשל קשיים נפשיים מהם הוא או היא סובלים, או משבר שהם עוברים. ואולם, לא פחות מכך מודאגים המקורבים ואף מוצאים עצמם חסרי אונים נוכח העובדה שאותם מטופלים פוטנציאליים מביעים התנגדות לטיפול פסיכולוגי או סיוע נפשי כלשהו. חוסר שיתוף הפעולה יכול להיות תוצאה של אכזבה מטיפולים קודמים, התנגדות הנובעת מחשש לגעת בקשיים ולפתוח פצעים, חוסר אמונה בכלי הטיפול בשל סטיגמות או ידע חלקי ועוד. השורה התחתונה לרוב זהה – אלו שזקוקים לדעת סביבתם לטיפול, אינם מוכנים לשמוע על כך והודפים כל ניסיון להעלאת הנושא.

מקרה לדוגמא

ניקח לדוגמא  את המקרה של יוני (השם בדוי וכל הפרטים טושטשו), מתבגר כבן 15 הסובל מהפרעות קשב וריכוז חמורות ואינו מצליח לתפקד במסגרות. הוא מצוי מזה תקופה בנשירה סמויה מביה”ס- מגיע לשם לסירוגין אבל גם כשמגיע אינו מתפקד. במקום זה הוא מסתובב ברחובות עם חברים מבוגרים ממנו, מסתבך בקטטות, נחשף ומתנסה בסיגריות, אלכוהול וסמים ומקיים קשרים מיניים מזדמנים עם בנות גילו. בשאר הזמן הוא משחק כדורסל במשך שעות ארוכות. הוריו לא מצליחים להציב לו גבולות או לדבר אל ליבו ולמעשה הם חסרי אונים. צוות ביה”ס הודיע להם בפגישת חתך שאם התפקוד הלקוי ימשך הוא יפלט מהמסגרת בקרוב, לאחר שכבר נפלט משתי מסגרות מוקדם יותר. יועצת ביה”ס גם הוסיפה ‘הוא סובל מקשיים רגשיים וחייב לקבל טיפול פסיכולוגי’, היא גם רמזה ששילובו בטיפול הוא אחד התנאים להשארתו במסגרת.

ההורים חסרי אונים ומבוהלים, התחילו לחפש פסיכולוג מתאים ואף מצאו מספר מועמדים מומלצים אולם אז הם נתקלו בקושי האמתי –  יוני מביע התנגדות לטיפול פסיכולוגי, ליתר דיוק הוא לא מוכן לשמוע על טיפול. אצלו בחבר’ה  צוחקים על מי שהולך לפסיכולוג ואומרים שזה ‘לפסיכים’. הוא לא יכול לסכן את מעמדו החברתי שחשוב לו יותר מכל ולשתף פעולה עם הוריו בנושא הזה. הרי הוריו הם בכלל האשמים במצב לשיטתו ואם כך ‘שילכו לטיפול בעצמם!’. ועוד הוא מוסיף ומקשה בשאלות, גם אם נניח לרגע שהיה מסכים ללכת לטיפול, מה יעשה שם? על מה יש לדבר? ואיך זה יכול לעזור לו? נראה כי בינו לבין עצמו וגם ברגעי כנות נדירים עם הוריו, הוא מודה שמצבו מטריד אותו וכשחושב על העתיד ועל האפשרויות הפתוחות בפניו הוא נתקף דכדוך וחרדה, ובכל זאת – פסיכולוג? תשכחו מזה!  האם בנסיבות הללו יש לנו אנשי בריאות הנפש מה להציע ליוני ולמשפחתו?

הפנטזיה לטיפול קסם

מיד נחזור לשאלה הזו. התשובה כצפוי, מורכבת. ברגעים כאלה אנו אנשי בריאות הנפש קצת מתקנאים בחברנו הרופאים. לו רק ניתן היה לבצע אופרציות נפשיות בדומה לניתוח פיזי – בהרדמה מלאה או חלקית, הכל היה פשוט יותר. נראה כי האפשרות הזו קסמה גם לאבותינו המקצועיים אשר בחנו את האפשרות של ביצוע אופרציות נפשיות תחת היפנוזה. ואולם, בהמשך נזנח כמעט לחלוטין הכיוון הזה, בשל קשיים שהתעוררו סביב סוגיות של סוגסטיה, זיכרון, הופעתם של סימפטומים חלופיים ועוד.

הפנטזיות על ‘קיצורי דרך’ כאלה ואחרים ובמיוחד פנטזיות של התגברות על התנגדות לטיפול במטה קסם, לא נזנחו ע”י אנשי הטיפול ושיטות טיפוליות ברוח הפנטזיות האלה ממשיכות מדי פעם לצוץ, יעילות יותר או פחות. ואולם מרבית העוסקים בשדה הטיפולי בימינו מבינים וגם אומרים למטופליהם שבטיפול ‘אין קסמים’. נדמה כי יש קונצנזוס על כך שהטיפול תלוי בנכונותו ויכולתו של המטופל/ת להכיר בקשייהם, לפנות לעזרה ולשתף באופן כזה או אחר בקשיים. חריגים לכלל הזה הם אולי ילדים בגיל הרך המגיעים לטיפול בעקבות החלטה של הוריהם ואינם מתבקשים לשתף בקשייהם באופן ישיר אלא עושים זאת לרוב שלא במודע דרך משחק. ואולם, במקרה של מטופלים בוגרים או מתבגרים כמו יוני שתואר לעיל, שיתוף הפעולה הוא תנאי הכרחי ולא מספק לטיפול. האמנם? מה עושים עם כל המקרים המתרבים של התנגדות לטיפול פסיכולוגי?

כיצד אפשר לסייע במקרים של התנגדות לטיפול פסיכולוגי?

אנחנו ב-Outreach מכירים כמובן בתנאי ההכרחי של שיתוף הפעולה של המטופל,  אך מאמינים כי גם כשהוא לא מתקיים ישנן כמה דרכים בהן ניתן בכל זאת לנסות ולסייע למטופלים באופן ישיר או עקיף.

עבודה עם התנגדות לטיפול: התאמת הטיפול למטופל

ראשית, ראוי לתהות על קנקנה של ההתנגדות. פעמים רבות ההתנגדות היא המופע הגלוי של אמביוולנטיות וחרדה מפני טיפול, המסתירות מתחת לפני השטח נכונות מסוימת לכל הפחות לנסות או לשקול את האפשרות של טיפול בחיוב. פעמים רבות גילינו כי בחירה מדויקת של מטפל/ת עפ”י מאפיינים ייחודיים של המטופל וכן התאמה של הסטינג הטיפולי, מסייעים בהפגת החששות והטיית הכף לכיוון של הסכמה לנסות.

כך למשל, עבור יוני בחרנו במטפל צעיר יחסית, אשר מצוי בשפה ובתחומי העניין שלו ובעל ניסיון ביצירת קשר עם מתבגרים. יחד עם המטפל ועם הוריו של יוני, בחרנו את המקום והזמן המתאימים ביותר עבורו – מגרש הכדרוסל שליד ביה”ס – במטרה להקל עליו גם במישור הטכני וגם בהתמודדות עם הסטיגמה החברתית. גם במקרים אחרים מוצאים עצמם המטפלים שלנו מנהלים פגישות טיפוליות על ספסל ברחוב, בגינה ציבורית, על חוף הים ועוד.. התפיסה המקצועית שלנו היא שאין מניעה לקיים מפגשים טיפוליים במקומות מהסוג הזה ואחרים, תוך הקפדה על הכללים המנחים את העבודה שלנו אשר משמרים את הקשר כקשר טיפולי ולא חברתי גרידא.

עם הזמן גילנו שטכניקות עבודה גמישות מהסוג הזה, מסייעות רבות בהתמודדות עם התנגדויות, במיוחד בעבודה טיפולית עם ילדים ובני נוער,  ולעיתים מאפשרות לחצות את המחסום הראשוני של התנגדות לטיפול פסיכולוגי וליצור קשר. פעמים רבות לאחר יצירת הקשר, משתנה גם הסטינג ומטופלים אשר לא היו מוכנים לשמוע על האופציה של טיפול, מסכימים להשתתף בו באופן פעיל ואף להגיע לקליניקה של המטפל/ת. המטפלים שלנו ערוכים לתקופות ארוכות של ‘חיזור’ אקטיבי ונראה כי מאמצים אלו משתלמים ברבים מהמקרים.

עבודה עם הסביבה במצבים של התנגדות לטיפול

הדרך השנייה בה אנו מתמודדים עם מקרים של חוסר שיתוף פעולה בטיפול היא ע”י מציאת שותפים פעילים לתהליך הטיפולי מקרב הסביבה הקרובה של המטופל/ת. לרוב, יהיו בני המשפחה, אותם מקורבים מודאגים אשר מלכתחילה פנו לטיפול, אלה אשר יהפכו לשותפים הטיפוליים שלנו ולמעשה הם אלו שיכריעו האם הטיפול יצליח או ייכשל. התפקיד שלהם קריטי בטיפול ותרומתם לתהליך נעשית לפחות בשני אופנים בולטים: ראשית הם אמורים לאפשר את התנאים הבסיסיים ההכרחיים לקיומו של הטיפול – להיות אמונים על האספקטים הטכניים של הטיפול – למשל להכין את הסביבה הפיזית שנבחרה או להביא את המטופל/ת אליה, לשלם על הטיפול, לעדכן את המטפלים בשינויים ואירועים חשובים ועוד. שנית, במקרים בהם ההתנגדות לטיפול חריפה ועיקשת למרות בניית תכנית טיפולית מותאמת אישית, יהיו בני המשפחה אלו שיתחילו את התהליך הטיפולי והעבודה עם המטופל/ת הסרבנים תעשה דרכם. כך למשל במקרה של יוני, הדרכנו את ההורים שלב אחר שלב כיצד להניע אותו למקום של שינוי, גם כאשר הוא לא היה שותף פעיל בתהליך לפחות בתחילתו.

התנגדות לטיפול היא לא תמרור אין כניסה

הקווים המנחים הכלליים הללו, נכונים למצבים של התנגדות אקטיבית לטיפול אך מתאימים בהחלט גם למצבים של התנגדות פסיבית הבאה לידי ביטוי למשל במקרים של הסתגרות והימנעויות למיניהן. כמו כן אותם כללים ישימים הן במקרים של בני נוער וילדים המופנים לטיפול ע”י הוריהם אך גם במקרים של פונים מבוגרים המסייעים בטיפול בבני זוג, הורים וכו’.

המסקנה הנגזרת אם כן מהניסיון שלנו ב-Outreach  היא שהתשובה לשאלה בה פתחנו לגבי היכולת לטפל באדם שאינו משתף פעולה, אינה חד משמעית כפי שנוטים רבים לחשוב. למדנו כי ניתן בהחלט לכל הפחות להניע תהליכים של שינוי, בקרב מטופלים שאינם משתפים פעולה עם טיפול, באמצעות הנכונות להגמיש את הטיפול עבורם ותוך סיוע של שותפים פעילים מסביבתם.

סוף דבר

במקרה של יוני השתנתיוני, הסכים כאמור לפגוש את המטפל שלנו במגרש הכדורסל סמוך לביה”ס מיד לאחר שעות הלימודים. ההתנגדות לטיפול התרככה ויצירת הקשר והעבודה הטיפולית ההתחלתית נעשו בעיקר באמצעות הכדור והדינאמיקה הנלווית למשחקים של אחד על אחד, לזריקות ‘חיובים’ לסל, לעבירות המתבצעות במשחק ועוד. בפגישות הראשונות יוני מיעט לדבר והרבה לשחק ובהדרגה המצב התהפך. הוריו הפכו שותפים פעילים לתהליך ובהנחיית הצוות שלנו שינו דפוסים קיימים בבית ובמיוחד בהתנהלותם מולו. בהדרגה השתפר תפקודו בבית ובבי”ס והאפשרות של העפתו מהמסגרת ירדה מהפרק.

אנו ממשיכים ללוות אותו ואת המשפחה באופן אינטנסיבי ואחת לכמה זמן נזכרים בחיוך בכך שהנער שנגלה כוורבאלי ומשתף פעולה, הוא אותו נער עם התנגדות לטיפול.. הדרך הטיפולית אתו ולצדו עוד ארוכה ולבטח תמשיך להיות מפותלת. שורה ארוכה של כישלונות ודחיה, אינה מרפה את ידינו אלא גורמת לנו שוב ושוב להמשיך ולחפש, להמשיך ולנסות לדייק את המענה שאנו מציעים עבור יוני ועבור מטופלים הדומים בהתנגדותם. כל אלה מניחים את התשתית להפוך אותם ל’ברי טיפול’ ולהפוך את התגובה הראשונית לרעיון הטיפול שהיא ‘לא!!’ גדול ומהדהד, לדיאלוג שיכול לאפשר צמיחה ושינוי, ל’אולי’ שיכול להיהפך גם ל’כן’.

׳לא׳ יכול להיהפך ל׳אולי׳ ובסוף גם ל׳כן׳