טיפול משפחתי – היסטוריה ומושגים מרכזיים

מאת: הצוות של Outreach

מהו טיפול משפחתי?

טיפול משפחתי או תרפיה משפחתית מתייחסים אל הפרט כחלק ממערכת שלמה ומתמקד בהכנסת שינויים ביחסי-הגומלין שבין בני המשפחה. הגישה הפרטנית בטיפול לעומת זאת מתמקדת בכוחות ובתהליכים הפנימיים של האדם, ותופסת את השינוי הנדרש בהתנהגותו כפועל יוצא משינויים תוך-נפשיים. יחד עם זאת, טיפול משפחתי מתייחס גם הוא לשינויים פנימיים תוך-נפשיים הקורים אצל הפרט. מושגים שונים מהטיפול הפרטני כגון "תובנה" (insight), הורחבו, הועמקו ויושמו על התפיסה המערכתית של היחיד והמשפחה (Rubinstein-Nabarro,1996).

ד"ר סלוודור מינושין – אחד אבות המייסדים של תרפיה משפחתית – מתאר בצורה בהירה את משמעותו של ההקשר בטיפול משפחתי, בהשוואה שהוא עושה בינו לבין הגישה הפרטנית. הגישה הפסיכודינמית, על-פי מינושין, מסתכלת על האדם כעל "גיבור, הנשאר כפי שהוא למרות הנסיבות". הגישה של תרפיה משפחתית, לעומת זה, רואה את האדם לא כאי בודד, אלא כ"יצור פועל ומגיב בתוך סביבתו החברתית" (Minuchin, 1974).

אלמנטים מרכזיים של תרפיה משפחתית

המטפל המשפחתי, הפוגש את המשפחה לרוב בתקופות משבר, נעזר בידע הכללי שיש לו על מערכות בכלל ועל מערכות משפחתיות  בפרט כדי להבין את ההתנהגות של בני המשפחה בהתייחס לרמת הקשר הרגשי בינהם ואיכותו,  ובהתייחס לכושר ההסתגלות שלהם לשינוים.

שני תחומים אלה ניתנים להבנה ולהערכה כאשר המטפל המשפחתי מתמקד בבחינת הגורמים הבאים:

גבולות המערכת המשפחתית

סלבדור מינושין (1974) הצביע על כך כי גבולות ברורים בין בני המשפחה ובין תת המערכות בה, חשובים מאין כמוהם להתפתחות האופטימלית של בני המשפחה.חוקים גלויים וסמויים המתארים את מערכת היחסים הקשורה להשתייכות הפרט למשפחתו (מתי התנהגותו תואמת את הציפיות, הערכים ותחושת הנוחות של בני המשפחה); מינושין טען כי בני משפחה יכולים להיות קרובים מדי (מעורבות יתר) או רחוקים מדי זה מזה (ריחוק, ניתוק ונוקשות). מעורבות יתר ניתן לראות ביחסי הגומלין ובדרכי ההתייחסות זה אל זה, לדוגמא כאשר הורה מדבר שוב ושוב בשם הילד כאילו הוא יודע באופן קבוע מה הילד מרגיש וחושב. הקיצוניות השניה היא בני משפחה מרוחקים זה מזה וקרים אחד כלפי השני עד שאין להם מושג או עניין במחשבותיהם ורגשותיהם של האחרים. הדבר יכול להוביל לתחושת בידוד ואי יכולת לשתף פעולה ולקבל החלטות משמעותיות יחד. כל אחד מהדפוסים הנ"ל משתק את המשפחה מלפתור בעיות ביעילות באופן עקבי ובונה.

מבנים בתוך המשפחה

רוב המשפחות מכילות תת מערכות שונות כגון תת מערכת ההורים/הזוג, תת מערכת האחאים, תת מערכת הסבים, תת מערכת המבוגרים/הילדים במשפחה המורחבת. הבחנה ברורה בין תתי המערכות השונות הללו נחשבת לחשובה וקיימות בעיות של קואליציות בין דוריות ספציפיות, לדוגמה כאשר הסבים מפעילים השפעה בלתי הולמת על נכדיהם תוך כדי ערעור סמכות ההורים. בבחינת המבנים בתוך המשפחה ישנם כמה אלמנטים חשובים:

  • חלוקת הכוח והסמכות בין בני המשפחה (מי מקבלי החלטות, באיזה אופן וכיצד אוכפים אותן); אילו תפקידים ממלאים חברי המשפחה השונים, ועד כמה ניתן להחליף או לשנות תפקידים;
  • מהם חוקי הקרבה והמרחק במשפחה (מי קרוב למי, מי תומך במי, אילו בריתות וקואליציות – גלויות או סמויות – קיימות במערכת); איזה מרחב מחיה מתאפשר לפרט מבלי שיעמיד בסכנה את השתייכותו לכלל, ואיך מתנהלת התקשורת בין בני המשפחה בכל הנוגע לנושאים אלו ואחרים;
  •  איך המשפחה מתארגנת בזמן של מתח ומשבר: גמישות, יכולת הסתגלות ויכולת התאמה לדרישות החדשות של המצב; היכולת לשנות את גבולות המערכת, המדרג, התפקידים , הקירבה והתמיכה; וכן היכולת לאפשר עצמאות ופרטיות – כל אלה הינם תנאים הכרחיים לעמידותה ולחוסנה של  המערכת המשפחתית, ולשמירה על אותו איזון שבין היציבות והשימור לבין הצורך, החיוני לעיתים, בשינוי.
רגליים של תינוק וידיים של הורים

תרפיה משפחתית מזהה דפוסים שונים של קרבה ומרחק במשפחה

דינאמיקות מרכזיות במסגרת טיפול משפחתי

חוקי-יסוד של המערכת המשפחתית מתבטאים בהסתכלות על שני רצפים, שכל אחד מהם נע בין צמד של ניגודים ויוצר דילמה אישית-משפחתית אוניוורסלית ונורמטיבית בעולם המערבי; הרצף שימור- שינוי והרצף השתייכות – נפרדות. כיצד ניתן למצוא את האיזון בין המשיכות לשני הכיוונים המנוגדים והנחוצים האלה על פי כל אחד משני הרצפים, בבחינת "טוב אשר תאחז בזה וגם מזה אל תנח את ידך"? זו אחת המשימות של טיפול משפחתי.

שימור ושינוי

כל פרט בתוך המשפחה, כמו גם המשפחה ככלל, מונעים, על ידי הצורך ביציבות ברמות השונות של חייהם. ה דבר נכון החל ברמה החומרית והגופנית – כולנו צריכים לחוש את תחושת ההמשכיות של הגוף שלנו, של הבית שלנו ושל הסביבה שבה אנו חיים; ועד לרמה הרגשית, החברתית והרוחנית. בה-בעת יש לנו צורך – בסיסי וחזק לא פחות  – לגדול ביחס לשאלה לאיזה מן הצרכים ניתן את הקדימות והחשיבות בכל מצב נתון. האם נדכא את הרצון להשתנות (של המתבגר, למשל) כדי לשמור על יציבות המערכת? או שמא נעמיד בסימן שאלה את החוקים והנהלים המוכרים והנוחים למען השינוי והחידוש?

השתייכות ונפרדות

הצורך בהשתייכות הינו צורך ביולוגי המקבל את משמעותו ההישרדותית מעצם היות התינוק תלוי בסביבתו כדי להישאר בחיים. צורך זה מכוון את ההתנהגות החברתית של בן-האנוש, את הסתגלותו ואת מידת הסיפוק והביטחון שהוא חש כאשר הוא מהווה חלק ממערכת משמעותית מבחינתו. הצורך בנפרדות – גם הוא ביולוגי – מתייחס לצורך של הפרט להיות יצור מוגדר, נפרד מסביבתו ובעל יכולת להיות שונה וקיים בזכות עצמו. המצב הקיצוני של ההשתייכות הוא ביטול כל אינדיווידואליות וראיית הפרט רק כחלק של הקבוצה הגדולה (לכן גם כמקבל את אפיוניו ומטרות קיומו מהקבוצה).  המצב הקיצוני של הנפרדות הוא התרחקות מוחלטת מן הקבוצה, ניכור וקיום אגוצנטרי.

תפיסת התסמין (הסימפטום) בטיפול משפחתי

חשוב להדגיש כי הגישה המערכתית לטיפול במשפחה רואה את המשפחה, ואת האדם בכלל, כמערכת בריאה מיסודה ובעלת משאבים לגדילה שמסוגלת להתמודד עם קשיים שונים.  לפי זה התסמין, אותה התנהגות המעוררת את תשומת הלב והדאגה של הסביבה שאות ש"משהו לא בסדר", נתפס כמעביר מידע על קושי או בעיה שניתן להבינם כחלק מההקשר הרחב של האדם. ההקשר המיידי של כל אדם – ובמיוחד של ילדים –  הוא משפחתו והחברה שבה הוא פועל (הכיתה, בית הספר).

גישות שונות של תרפיה משפחתית מתארות את התסמין כבעל משמעות ספציפית. יש שרואות אותו כממלא תפקיד של שמירת האיזון במערכת (Hoffman, 2002, Watzlawick,Weakland & Fisch, 1974) ויש המחפשות את המסר הסמלי של התסמין ורואות אותו כמטפורה לבעיה המשפחתית (Madanes, 1984) יש המתארות אותו כאויב שצריך להילחם בו (White & Epston, 1990), ואחרות מתייחסות את הפרט הנושא את התסמין כ"מקריב את עצמו" למען האחרים וכמציל את המערכת מהתפרקות (Selvini, 1986)

למשל, סירוב של הילד להגיע לבית הספר יכול להיות מובן כתגובה של דחייה של הילד כלפי בני כיתתו או מורתו, על קושי בלימודים ועל הביקורת הקשה המלווה כישלון זה, כעקשנות כוחנית של הילד אל מול סמכות, או כאיתות של הילד על מצב המשפחתי שלפי הבנתו מחייב הישארותו בבית (למשל, מריבות בין ההורים). אין להניח כאן החלטה מודעת של הילד על משמעות מעשהו. נכון יותר להניח מצב של חרדה כללית במשפחה, של הילד ושל הוריו כאחד, שהישארותו בבית מאפשרת הרגעה יחסית על ידי "משיכת האש" למקום אחר וחיזוק תחושה זמנית של "יחד". גם הסיבות האחרות, הממוקמות לכאורה באופיו ובתכונותיו של הילד, יקבלו עומק גדול יותר אם תינתן תשומת לב להקשר המשפחתי שבו התפתחו והשתמרו תכונות אלה.

בכל מקרה, התסמין מהווה את "דלת הכניסה" של היועץ של המטפל אל המשפחה במסגרת טיפול משפחתי וככזה יש להתייחס אליו בכבוד וברצינות. במקום לבוא עם דעה מוקדמת על תפקיד זה או אחר של התסמין,  אפשר לשמור על "ראש פתוח" ולחפש מה משמעותו במערכת מסוימת זו. הביטוי "הפציינט המזוהה", המתייחס לאותו חבר משפחה המזוהה על ידי המשפחה כולה – כולל הוא עצמו – כבעל הבעיה, בא להדגיש את זמניותה של הגדרת התסמין, ומאפשר למטפל להרחיב את הבנתו ואת הבנת המשפחה ביחס לקשר ההדדי בין התופעות השונות במשפחה.

תקופות שונות בחיי המשפחה מתאפיינות בצרכים, מטלות התפתחותיות ויכולות שונים. אותו תסמין של סירוב ללכת לבית הספר עשוי לשקף את חרדת ההורים לנוכח יציאת הילד מן הבית בכיתה א', או את קשיי המשפחה להסתגל לעצמאותו המתגברת של הנער בגיל ההתבגרות. המעברים שבין השלבים עלולים להוות תקופות של רגישות וחוסר ביטחון אצל בני המשפחה, באשר לנורמות והרגלים שפותחו בשלב קודם אינם נכונים עוד לשלב הבא (לדוגמא, גבר ואישה שלמדו כיצד לחיות יחד כזוג נשוי, הן במישור היחסים שבניהם והן במישור יחסיהם עם ההורים של כל אחד צריכים לפתח חוקי התנהגות ורגשות חדשים לגמרי כאשר נולד להם תינוק.)

גם אופן ההתמודדות עם משברים חיצוניים, כגון מחלה, אבטלה, או הגירה, מושפע ישירות מהשלב ההתפתחותי שהמשפחה נמצאת בו.

המטרות של תרפיה משפחתית

בבואנו לבדוק את התאמתו של הטיפול לבעיה, לאדם או למצב מסוים, עלינו לשאול, קודם כל מה מטרותיו של טיפול זה. אין ספק שכל טיפול – רפואי או פסיכולוגי – מטרתו לגרום שינוי כדי להקל על מצוקה או כאב. מטרה נוספת היא לחזק את יכולתו של אדם להתמודד עם מצבי קושי, ולהרחיב ולהגביר את יכולתו לבחור באופן חופשי את תגובותיו ואת התנהגותו. מטרות נוספות ויותר ספציפיות לגבי הטיפול המשפחתי הן התפתחות וצמיחה אישית של כל פרט במשפחה בהתאם לפוטנציאל הגלום בו, מיולי צרכיו בגילים השונים, ופיתוח מערכת משפחתית תומכת, אוהבת ומאזנת שתאפשר את כל אלה.

ההבדלים העיקריים בין גישות שונות של תרפיה משפחתית מרוכזים בתפיסת המטרות הטיפוליות ובהגדרת אמות המידה להצלחתו. גישות מסוימות (דוגמת הגישה האסטרטגית והגישה הממוקדת בבעיות) מצהירות בצורה ברורה שהמדד להצלחת הטיפול הוא פתירת הבעיה המוצגת, ובהתאם לכך פיתחו טכניקות שונות לשינוי המשמשמעות שיש לבעיה במשפחה ולצמצום כוח השפעתה על בני המשפחה השונים (Nichols & Schwartz, 1998). גישות אחרות (דוגמת הגישה המבנית, הגישה ההתנסותית, הגישה הרב-דורית והגישה הנרטיבית) מוסיפות למדד זה גם מרכיבים אחרים כגון: ארגון מחדש של מבנה המשפחה כך שיאפשר תפקוד טוב יותר (Minuchin & Fishman, 1981)  תקשורת והבעת רגשות בצורה כנה וישירה יותר בניית סיפור חיים חדש שייצור הזדמנויות רחבות יותר לאלתור, ושינוי בהתבטאות הרגשית של בני המשפחה (Byng-Hall, 1995 ).

הטכניקות להשגת מטרות אלה הינן שונות, וחשוב שהמטפל המשפחתי ישלוט ברבות מהן כדי לאפשר לעצמו את הבחירה בדרך המתאימה.

טיפול משפחתי מסייע בשיפור התקשורת בין בני המשפחה

שותפים לתהליך של טיפול משפחתי

מדי פעם עולה שאלה בדבר הצורך הנוכחותם של כל בני המשפחה בטיפול, ובדבר האפשרות לטיפול בפרט במקביל לטיפול במשפחה. כאשר הטיפול המשפחתי היה בחיתוליו, התפיסה השלטת הייתה שהטיפול חייב להתמקד במערכתה היחסים ההדדית, ולא בפרט, ולפיכך עמדו המטפלים על כך שכל חברי המשפחה ישתתפו בכל הפגישות הטיפוליות. כיום כבר קיימת הבנה שמותר, וצריך לפעמים, לפגוש את היחיד או תת-מערכות של המשפחה (כגון ההורים, אב ובן, רק הילדים וכו') יתרה מזו, המטפל המשפחתי עשוי להזמין לעיתים – אם יש לדעתו צורך ליצור מערכת תמיכה רחבה יותר – לא רק את בני המשפחה המורחבת (סבים, סבות, דודים, דודות), אלא גם חברים וגורמים נוספים ממערכת התמיכה הרחבה. כל זאת מבלי להפחית מערכה של הפגישה המשפחתית, שבה מתאפשר לכל בני המשפחה ולמטפל לחוות,  להשמיע ולשמוע את עמדותיו של כל אחד, ומבלי לשנות את התפיסה היסודית כי בעיה של כל פרט קשורה לאחרים, משפיעה עלהם ומושפעת על-ידיהם.

לעיתים נכון להעביר את המסר שמותר לפרט במשפחה שיהיה לו מרחב פרטי וייחודי משלו גם במסגרת הטיפול. הדבר בולט בעיקר בטיפול במשפחות עם מתבגרים, כאשר הנושא של השתייכות לקבוצה המשפחתית אל מול יצירת קבוצה נפרדת (תהא זו עצם הפרטיות שלו או קבוצת החברים השייכת רק לו) מהווה את אחת הדילמות ההתפתחותיות במשפחה.

טיפול משפחתי באאוטריצ׳

פניות רבות המגיעות לאאוטריצ׳ הן פניות של הורים לגבי בן או בת בבקשה לטיפול בילד או בילדה עצמם  ו/או בבקשה להכוונה של ההורים בהתמודדות עם הילדים. פעמים רבות, במסגרת השלבים הראשונים של אבחון ובניית תכנית טיפולית או בהמשך התהליך, מתגלים דפוסים משפחתיים, דינאמיקות ואופני תקשורת בין בני המשפחה אשר הטיפול בהם יכול להיטיב עם המערכת כולה. במצבים אלה אנחנו ממליצים לעיתים על טיפול משפחתי במקום או לצד טיפול אינדיבידואלי או הדרכת הורים.

תרפיה משפחתית באאוטריצ׳ יכולה להתקיים בבית המשפחה, בקליניקה או אונליין לפי הצורך. תהליכים טיפוליים שמתקיימים בסביבת החיים הביתית מייצרים הזדמנויות להתערבויות המחוברות יותר לחיים היומיומיים של המשפחה בבית ובסביבתו. במיוחד במקרים של משפחות עם ילדים ומתבגרים, עולים הסיכויים ליצירת קשר והתמדה בתהליך כשהתהליך הטיפולי מתקיים בבית.

מקורות

Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family therapy techniques. Harvard University Press.

Nichols, M. P., & Schwartz, R. C. (1984). Family therapy: Concepts and methods. New York: Gardner Press.

Rubinstein-Nabarro, N. (1996). Systemic insight in family therapy. Contemporary family therapy, 18(1), 19-40.

Thompson, S. J., Bender, K., Windsor, L. C., & Flynn, P. M. (2009). Keeping families engaged: The effects of home-based family therapy enhanced with experiential activities. Social Work Research, 33(2), 121.