פסיכותרפיה בבית – למי, מתי ולמה?

מאת: הצוות של Outreach

רבים פונים אלינו ושואלים – מדוע כדאי לקיים פסיכותרפיה בבית? האם פסיכותרפיה בבית מתאימה לכל אחד?  האם מדובר בפסיכותרפיה ׳רגילה׳? ומהם היתרונות של עזרה נפשית בבית? האם ישנם טיפולי בית נפשיים נוספים? עוד..

ברשימה הבאה ננסה לענות על חלק מהשאלות.

פסיכותרפיה בבית או פסיכותרפיה בקליניקה?

אז כדי לענות  נתחיל דווקא בקליניקה: שתי כורסאות, לעתים שלוש. ביניהן שולחן קטן, ועליו חפיסת טישיו. ברקע תאורה רכה ומדפים עמוסי ספרים…

זהו המרחב  של פסיכותרפיה קונבנציונאלית שמשוכפל עד אין סוף על פני הזמן וברחבי העולם. נשמע לכללים שאינם נלמדים באופן פורמלי באוניברסיטאות, אלא מופנמים במסגרת תהליך הסוציאליזציה המקצועי של אנשי הטיפול. כמובן, אין מדובר פה על עיצוב פנים גרידא – זהו רובד אחד של חינוך מקצועי, שכל מי שעוסק בפסיכותרפיה מכיר היטב משנות הכשרתו, חינוך הכורך את הטיפול והקליניקה זה בזו.

גם אנחנו כמטפלים יושבים בקליניקות כאלה בעצמנו, מכירים ומוקירים את הרווחים החשובים שמציע ה-Setting הקונבנציונלי, הן מבחינת תרומתו לתהליך הטיפולי, והן מבחינת שיקולים פרקטיים כגון נוחות ופרנסה. למעשה רובם המוחץ של העוסקים בפסיכותרפיה מציעים את שירותיהם בקליניקה בלבד, ומדריכים ברוח זו את הדורות הבאים של המטפלים.

אולם, לא כל האנשים הזקוקים לטיפול יכולים לקבלו בתנאים הללו. הם אלו אשר בצורכיהם מאתגרים אותנו לשאול את עצמנו אם יש לנו מה להציע מחוץ לכותלי הקליניקה.

פסיכותרפיה בבית עבור מצבים בהם לא ניתן להגיע לקליניקה

מתי דרושה פסיכותרפיה בבית?

מגוון מצבים פיזיים ו/או נפשיים אינם מאפשרים לאוכלוסיות רבות הזקוקות לעזרה נפשית, לקבל אותה.

לטובת אותם אנשים ראוי לתפיסתנו להגמיש ולמתוח את גבולות הפרקטיקה המקצועית שלנו, בניסיון להציע פסיכותרפיה ייחודית. לעיתים זהו הטיפול היחיד שיכול להתקיים עבורם.

קל יותר להבין מצבים גלויים לעין שבגללם אנשים לא יכולים להגיע לקליניקה, כמו למשל נכות או מצב פיזי אחר. ואולם, לעיתים הקשיים להגיע לטיפול בקליניקה הם עמוקים וסמויים יותר. מצבים של חרדה קשה, דיכאון, הסתגרות ונסיגה חברתית, נשירה ממסגרות ועוד, הם רק חלק קטן מהמצבים המחייבים טיפול בבית כאופציה כמעט בלעדית לטיפול.

ובהתאמה, גם האלמנט הגלוי לעין של עבודת Outreach – טיפולי בית נפשיים, הוא רק הרובד הגלוי של מודל העבודה שלנו. חלק מהטיפולים שלנו דווקא מתקיימים בקליניקה, אבל כוללים אלמנטים אחרים של המודל שלנו, כמו התאמה אישית של המענה הטיפולי, עבודת צוות אינטנסיבית, שימוש בכוחות הטמונים בסביבתו של המטופל ועוד.

האם פסיכותרפיה בבית מתאימה לכולם?

ובחזרה לשאלות איתן פתחנו בנוגע לסוגיה של טיפול פסיכולוגי בבית – למי, מתי ולמה. ובכן, אנחנו מאמינים שהפתרון של פסיכותרפיה בבית, לא צריך להיות ברירת המחדל המוצעת בכל פנייה לטיפול.
ה-Setting הטיפולי חשוב ומשמעותי מאוד. זהו המבנה, המרחב שבו מתקיים הטיפול ובו מתאפשר ה”טקס” הטיפולי. מאפיינים טקסיים אלה הם אלמנטים חשובים בפסיכותרפיה, אולם לתפישתנו, הם אינם תלויים ב-Setting כזה או אחר, אלא בכוונה ובהתכווננות משותפת של מטפלים ומטופלים. לטובת קיומו של טיפול, נכון לעיתים להגמיש את ה-Setting הטיפולי.

מהבחינה הזו – גם טיפול נפשי שמתקיים מחוץ לקליניקה יכול להתנהל כטיפול ‘רגיל’, ולכלול את אותם מאפיינים מהותיים של טיפול בקליניקה. בשביל שזה יקרה, המטפלים והמטופלים צריכים להתכוונן לכך באופן ייחודי – עליהם לבנות יחד ‘כללי טקס’ ייחודיים למפגש. המטפלים בצוות Outreach מתורגלים בהפיכתה של כמעט כל סביבה ל’סביבה טיפולית’ לפי הצורך.

מהם אם כן היתרונות של פסיכותרפיה בבית? באילו מצבים נכון להציע עזרה נפשית בבית? ריכזנו עבורכם רשימה חלקית של 10 סיבות ומצבים המתאימים לבחירה זו:

עבור מי שזקוק לטיפול מותאם אישית

כולנו כבני אדם שונים זה מזה במובנים רבים – זקוקים לתנאים אחרים כדי להרגיש נוח, רגישים ופגיעים בדרכים שונות, מצליחים להירתם לפעולה בנסיבות שונות, ועוד. לאור זאת, ברור שאנשים שונים זקוקים לטיפולים שונים בכדי להניע תהליך משמעותי של שינוי בחייהם.

מתוך תפישה זו, אנו חותרים להתאמה מדויקת ככל הניתן בין צרכי המטופל ומשפחתו לבין המאפיינים השונים של הטיפול, מתוך אמונה כי ההשקעה ביצירת מסגרת טיפולית מותאמת תניב הישגים טיפוליים, שלא ניתן להשיג בדרך אחרת.

פסיכותרפיה בבית ולמעשה כל טיפול המתקיים בסביבת החיים הייחודית של אדם, מאפשר מגע בלתי אמצעי עם הייחודיות שלו והתאמה מקסימלית לצרכים שלו הנגזרים ממנה. טיפול שכזה יכול להיות מותאם באופן מדויק לצרכיו, למטרותיו, לנטיות ליבו ולכוחותיו של המטופל.

עבור מי שזקוק לטיפול המחובר למציאות חייו

עבודה עם מטופלים בסביבה הטבעית שלהם מאפשרת הזדמנות להיכרות עם אספקטים שונים בחייהם: התנאים בהם חיים והסביבה הביתית, אינטראקציות שלהם עם דמויות מהמשפחה ומהקהילה, התנהלותם האותנטית בסביבתם הטבעית, וכו’.

היכרות זו מאפשרת התייחסות להיבטים רבים ומגוונים בחיי המטופל, וכן מדייקת התערבויות אשר יכולות לחולל שינויים במציאות.

כך, לביקור בבית יש היבט כמעט אנתרופולוגי, של למידה על המטופל ועל סגנון חייו. המטפל מבין טוב יותר את הקונטקסט, ובהתאם יכול להציע עזרה פסיכולוגית בבית המובילה לשינויים של ממש בחיים. בהיבט הזה מורגש היטב השוני שבין ‘לדבר על’ הדברים לבין לראות אותם בפעולה, ובחלק מהטיפולים אף להצטרף לפעולה מתוך מגמה לשנותה.

לטובת שימור משאבים פיזיים נפשיים

המשאבים הנפשיים הם מצרך יקר ערך, בטח בעתות משבר וקושי נפשי. פסיכותרפיה בבית חוסכת באנרגיה ומשאבים נפשיים ואלו יכולים להיות פנויים כעת לטובת הטיפול עצמו. הקושי בהגעה לקליניקה של מטפל/ת הוא הרבה יותר מאשר הקושי הפיזי. הקושי הפיזי ברור – למצוא מטפל מתאים, לפנות שעה בשבוע (לא כולל מנהלות), לצאת מהבית/מהעבודה, למצוא חניה, להגיע בזמן, לעיתים להמתין…ולהתחיל 50 דקות של סשן טיפולי אשר ברוב המקרים אינן מספיקות.

הקושי הנפשי לעיתים גדול יותר – לעבור את המחסום הכרוך בפניה לעזרה נפשית, להתגבר על סטיגמה המקושרת לטיפול פסיכולוגי, להתגבר על הקשיים הנפשיים בכרוכים בתהליך ועוד.

הקושי גדול עוד יותר במקרים בהם מטופלים מתנגדים או מתקשים להגיע לקליניקה מסיבות שונות, או אפילו במקרים בהם אינם מרגישים בנוח בקליניקה.

טיפולים נפשיים בבית המתרחשים בסביבתם הטבעית של המטופלים חוסכים השקעת משאבים פיזיים ונפשיים רבים במאמץ להגיע לטיפול.

לטובת צמצום ומניעה של התערבויות חירום

במקרים מאתגרים של משבר או קושי של אחד מבני המשפחה, עזרה פסיכולוגית בבית יכולה לצמצם ולמנוע התערבויות חריפות כגון אשפוז פסיכיאטרי או הוצאה לפנימיה ולאפשר טיפול בבעיות לפני הגעתן לכדי משברים המחייבים התערבות דחופה ואסרטיבית.

לתפיסתנו, דווקא בזמנים של משבר, חשוב להשאיר אנשים בסביבה הטבעית שלהם במידת האפשר וזאת על מנת לחסוך התמודדויות הנלוות למשבר כמו השתלבות במסגרות נוקשות, מפגש עם חולים נוספים ועוד.

בנוסף, פסיכותרפיה בבית יכולה לערב בני משפחה נוספים בתהליך הטיפולי ולגייס אותם כרשת של תמיכה עבור המטופל. בעתות משבר יש לכך ערך רב ומסגרת התמיכה הטבעית מהווה כוח עזר עצום המניע את האדם מבחוץ, בהיחלשותם של כוחות מניעים מבפנים.

לטובת התערבות טיפולית בזמן אמת

טיפול פסיכולוגי בבית מאפשר למטפל להיחשף בזמן אמת לקשיים, אשר סביבם הגיעו המטופל ומשפחתו לטיפול. במצבים כאלה ניתן, תוך רגישות רבה, להתערב באינטראקציה, ובכך להפריע להישנותה כבמעגל קסמים.

למשל, מטפל העד להתפרצות אלימה של נער כלפי הוריו יכול להדגים תגובות נכונות, להדריך את ההורים כיצד לנהל את המשבר בזמן התרחשותו, ובמקביל להציע תמיכה וסיוע למתבגר הנסער. כמובן, נוכחותו בעת המשבר מספקת חומר טיפולי חשוב, שניתן להשתמש בו גם בהמשך הדרך.

כך, תהליך של פסיכותרפיה בבית יכול לתת מענה בזמן אמת למצבים שונים. גם כאן, במקום לדבר על הבעיות, אפשר לראות אותן בעינים ולהידרש אליהן מיד.

התמודדות עם סטיגמה ויצירת תחושה של שליטה

גם היום, אחרי כ-120 שנות פסיכואנליזה חלק מהאנשים מאמינים שטיפול פסיכולוגי מיועד רק ל’חולי נפש’, ולאור זאת מתקשים לזהות עצמם כמטופלים פוטנציאליים.

עבור רבים, כניסה לקליניקה של מטפל – בטח במסגרות ציבוריות, אך גם בקליניקות פרטיות, והאפשרות של היתקלות במטופלים אחרים או סתם במישהו מוכר, גורמת לבושה ולתחושת השתייכות מאולצת למשהו שאינם מרגישים שייכים אליו.

הבושה והמבוכה יכולות לנבוע גם מעצם הסיטואציה הטיפולית הקונבנציונלית, אשר שונה כ”כ מסיטואציות טבעיות של שיחה אינטימית, על אחת כמה וכמה כשהיא מתקיימת בסביבה אשר בתחילה היא זרה ובשליטה כמעט מוחלטת של המטפל.

פסיכותרפיה בבית או בסביבת החיים הטבעית של המטופל, מסייעת בהתמודדות עם הקשיים הללו. הפונים לטיפול מרגישים נח יותר בסביבתם הטבעית המוכרת, הצפויה והנשלטת על ידיהם, ונוטים לשתף בה יותר ו’להכניס’ את המטפלים אל חייהם, תרתי משמע.

יתרה מכך, בשיטת עבודה זו, המטופלים אינם מרגישים משויכים בניגוד לרצונם למסגרת טיפולית כזו או אחרת, וכן אינם מרגישים כ’עוד אחד’ מתוך הרשימה של המטפל אלא להיפך – הם מרגישים שונים, מוערכים ומיוחדים כפי שכולנו אוהבים וצריכים להרגיש. הגעה לבית המטופלים מסייעת בהסרת הסטיגמה הזו, היות והמטופלים אינם נדרשים להגיע למקום שמזוהה עם טיפול נפשי, לחשוש להיראות שם, ולהיכנס לחדר שמתאים לסטיגמה או לסטריאוטיפ המעוררים בהם הסתייגות.

אפשרות לטיפול ‘side by side’ במקום טיפול ‘face to face’

 פרויד שהיה הראשון למסד setting פסיכואנליטי, קבע שהמטפל יישב מאחורי המטופל השכוב על הספה. הוא תמך את הקביעה הזו בסיבות תאורטיות שונות, וגם בסיבות הקשורות לנוחות של שני הצדדים – הוא כמטפל אמר שאיננו מוכן שינעצו בו עיניים במשך כ”כ הרבה שעות ביום.

עבודה מחוץ ל-setting הקבוע של טיפול פנים מול פנים – כורסא מול כורסא, נותנת אפשרות לטיפול בישיבה לצד המטופל, בהליכה או בעשיה משותפת. setting כזה יכול להתגלות כנח יותר לשני הצדדים, וכמעודד סוג אחר של תקשורת, אולי זורמת יותר ומלחיצה פחות.

למעט האספקט הפיזי, יש כאן אלמנט סימבולי חזק. המטפל מצטרף כך אל המטופל וצועד לצידו במסע חייו, הוא לא מתבונן בו מהצד ובוחן את תגובותיו.

לטובת יצירה שיתוף פעולה

מחקרים תומכים בתפיסה שלנו כי האפשרות לספק טיפול פסיכולוגי בבית משפרת את הסיכוי ליצירת שיתוף פעולה עם הטיפול בקרב אוכלוסיות שונות.

במחקר על טיפולי בית נפשיים שניתנו למשפחות מעוטות יכולת למתבגרים הסובלים מהתמכרויות והתנהגויות בריחה (Slesnick et al.,2004), הושוו משפחות שקיבלו טיפול מערכתי בבית לעומת כאלו שקיבלו טיפול בקליניקה. נמצא כי משפחות אשר חוו רמות גבוהות של כאוס והתנהגויות acting out, שיתפו פעולה יותר עם טיפולים בבית מאשר בקליניקה.

בחלק מהמחקרים נמצא כי מודלים של טיפול פסיכולוגי בבית הצליחו להשיג הישגים משמעותיים יותר ועמידים לאורך זמן רב יותר – לדוגמא נמצאו פחות סימפטומים של נשירה של בני נוער המטופלים בבית (Muser et al. 2001).

מחקרים אלה ואחרים מהדהדים תחושה שברורה לרבים מאתנו באופן אינטואיטיבי – קל יותר לאנשים לשתף פעולה עם טיפול המגיע אליהם.

כשהיד המושטת מגיעה עד אליך, קשה לך לסרב לאחוז בה.

עזרה נפשית בבית – הושטת יד אקטיבית

עבור המתמודדים עם קשיים תפקודיים וארגוניים

קשיים תפקודיים וארגוניים הם נחלתם של רבים ועזרה נפשית בבית יכולה לסייע לסובלים מהם.

במיוחד במקרים של קשיים תפקודיים עקב בעיות נפשיות קשות כמו מצבים פסיכוטיים, מאניים, דיכאוניים וכו’ המטופלים אינם יכולים להתארגן ולהגיע לקליניקה עקב מיעוט כוחות נפשיים.

במקרים האלו, אם אנשי טיפול לא יגיעו אליהם הם לא יטופלו. בנוסף, במקרים כאלה העבודה בבית מאפשרת לצד הטיפול מעקב וסיוע בהיבטים שיקומיים, בלקיחת תרופות, בהגעה למסגרות שיקומיות ועוד.

נוחות

לתפיסתנו נוחות היא לא מילה גסה.

מובן שבמישורים הטכניים נוח יותר לאנשים רבים לקבל עזרה נפשית בבית, אולם אנחנו לא מדברים כאן רק על המובנים הפיזיים והטכניים של הטיפול.

יצירת setting מותאם אישית יוצר מצב בו קל ונוח יותר להיעזר, להיפתח ולקחת חלק פעיל בטיפול. ‘אזור הנוחות’ של המטופל מקבל כאן גם קונקרטיזציה. אמנם פעמים רבות מטרתו של טיפול היא להזיז אדם מאזור הנוחות שלו, אולם לעיתים צריך קודם כל לחבור אליו לשם על מנת לעשות זאת.

פסיכותרפיה בבית – מסיבות אלו ואחרות

כאמור, יתרונות אלו הם רק חלק מהיתרונות שאנחנו מוצאים במסגרת עבודת Outreach, כשאנחנו מעניקים עזרה נפשית בבית עבור מי שזקוק לכך.

חשוב לציין שתחת הכותרת של טיפולי בית נפשיים נמצאים מספר סוגים שונים של התערבויות טיפוליות אשר פסיכותרפיה בבית היא רק אחת מהם. כך למשל ניתן להציע למטופלים שיקום נפשי בבית שכולל ליווי סוציאלי ושיקומי בהתאם לצרכים הספציפיים, ייעוץ פסיכיאטרי, ליווי טיפולי ועוד סוגים שונים של התערבויות טיפוליות. מה שמנחה את הבחירה בהתערבות טיפולית כזו או אחרת הם הצרכים הספציפיים של המטופל ו/או בני המשפחה.

בשקלול של כל הנתונים הללו ואחרים, אמנם לא נציע טיפול פסיכולוגי בבית לכל הפונים לטיפול, אלא רק במקרים בהם נתרשם שיש בכך צורך טיפולי, אולם במקרים בהם יגיעו המטפלים עד הבית – יפיקו מכך המטופלים והטיפול תועלת רבה.

 

מקורות וקריאה נוספת:

Mosier, J., Burlingame, G.M., Wells, M., G., Ferre, R., Latkowski, M., Johansen, J., Peterson, G.; Walton, E. (2001). In-home, family-centered psychiatric treatment for  high-risk children and youth, Children’s Services: Social Policy, Research, and Practice, 4(2), 51-68.

Slesnick, N. & Prestopnik, J.L. (2004). Office versus Home-Based Family Therapy for Runaway, Alcohol Abusing Adolescents: Examination of Factors Associated with Treatment Attendance, Alcoholism Treatment Quarterly, 22 (2), 3-19.