העברה והעברה נגדית בפסיכולוגיה

המושגים העברה והעברה נגדית בפסיכולוגיה התפתחו במקביל להתפתחות החשיבה האנליטית ותופסים מקום מרכזי בשיטות טיפול שונות עד היום. רשימה זו עוקבת אחרי התפתחות המושגים העברה והעברה נגדית והשימושים בהם בטיפול פסיכולוגי.

 התפתחות המושג העברה בפסיכולוגיה

פרויד, בתחילת דרכו,  ראה בהעברה והעברה נגדית מכשול מאוד לא רצוי בטיפול. הוא סבר אז כי ההעברה אשר התבטאה בהתפתחות הפתאומית של רגשות עזים כלפי האנליטיקאי, הפריעה לעבודת האנליזה הכוללת הגעה לזיכרונות הילדות, לפנטזיות ולאימפולסים המודחקים. בהמשך, הוא הבין כי ההעברות אינן בלתי קשורות לדינאמיקות הילדות של המטופל כי אם מייצגות את הופעת הרגשות המודחקים כלפי דמויות מן הילדות המוקדמת, כשהם מותקים אל עבר המטפל. כתוצאה מתובנה זו הפכה בעיניו ההעברה ממכשול בדרכה של העבודה לכלי רב עוצמה לקידום התהליך.
הרעיונות לגבי ההעברה הנגדית התפתחו באופן דומה. פרויד והדורות המוקדמים של האנליטיקאים דימו את ההתנהלות האידיאלית של האנליטיקאי כשלווה ואובייקטיבית – "תשומת לב מרחפת באחידות" (מיטשל ובלאק, 2006). האנליטיקאי היה מפעילה של מכונת הזמן אשר באופן אכפתי ועם זאת רציונאלי, פירש את ההתנסויות שהופיעו ומיקם אותן מחדש בהקשריהן ההיסטוריים המקוריים. רגשות כמו אהבה או שנאה כלפי המטופל לא אמורים להופיע בתהליך זה ואם הופיעו זה מרמז על כך שמשהו השתבש וצריך לרסן אותם.
'השיבוש' הוא ההעברה הנגדית, התקת רגשות מעברו של המטפל, אל עבר הסיטואציה האנליטית.

זיגמונד פרויד

פרויד פיתח את המושג העברה בפסיכולוגיה

העברה והעברה נגדית בטיפול פסיכולוגי

בעשורים האחרונים התחולל מהפך בחשיבה על העברה והעברה נגדית בכל האסכולות  האנליטיות. עפ"י התפיסה החדשה, המטפל אינו עוד 'מסך חלק' עליו מוקרנים רגשותיו של המטופל אלא מדובר במסגרת עבודה של שני אנשים. המטפל מביא אל האינטראקציה עם המטופל את עצמו ואת האישיות שלו והמטופל מגיב אליה באופן אישי ו/או טרנספריאלי.

נושאים בינאישיים מתעוררים ביניהם ומייצרים אספקט נוסף של העברה שהוא 'העברת כאן ועכשיו'. העברה זו כוללת נושאים העולים מתוך האינטראקציה בין שני המשתתפים למשל עד כמה המטפל רגיש לצורכי המטופל, עד כמה הוא קשוב אליו וכדומה  (Altman, 2002).
גם ההעברה הנגדית איננה בהכרח מיוחסת עוד לעניינים פסיכולוגיים בלתי פתורים של המטפל אשר פולשים אל תוך הטיפול, אלא מיוחסת למערכת היחסים אשר נוצרת בין מטפל ומטופל ספציפי. חווייתו האישית של המטפל החלה להיחשב כמופעלת ע"י הסיטואציה הטיפולית ונטועה בה (מיטשל ובלאק, 2006).

 

העברה נגדית שלילית

מטופלים מסוימים צפויים אליבא דה וויניקוט, לעורר רגשות עזים אצל המטפל במסגרת ההעברה הנגדית. במאמרו Hate in the Counter-Transference (1949), הוא מתייחס לרגשות שמתעוררים אצל המטפלים בעבודה עם מטופלים פסיכוטיים. בפועל הוא  מתכוון (עפ"י הפרשנות שנותן לו Gabbard) למטופלים  'פרימיטיביים' מבחינה פסיכולוגית, בעלי ארגון אישיות גבולי או הפרעת אישיות חמורה. וויניקוט מדגיש במספר מקומות במאמר כי מטופלים מן הסוג הזה סבלו מכשלים סביבתיים בחוויית ההורות שלהם אשר הפכו אותם לבעלי נטייה לשנוא אחרים ולעורר יחסי שנאה כלפיהם מצד אלו שעובדים איתם.

במאמרו On Working with 'Unwanted' Patients' ' מתייחס איגן (1977) לקושי בעבודה עם מטופלים אשר 'משגעים' את המטפלים שלהם בדיוק כפי שהם 'משגעים' כל אחד אחר. איגן מדבר על כך שמטופלים כאלו באופן כללי נוטים לעורר תיעוב בקרב המטפלים המנסים לטפל בהם וכל מטפל במפגש עמם יתקשה להימנע  מלחוות סלידה או כעס כלפיהם הוא  טוען כי יתכן והמטפל ינסה להגן על עצמו מתחושות הסלידה בכך שיהיה משועמם או מנומנם.

תפיסתו של איגן לגבי המטופלים הלא רצויים תואמת את החלוקה  הקטגוריאלית של העברה נגדית אותה כינה וויניקוט 'העברה נגדית אובייקטיבית'. העברה זו כוללת את השנאה או האהבה שחש המטפל כלפי המטופל בתגובה לאישיות וההתנהגות האמיתיים של המטופל בהתבסס על תצפית אובייקטיבית. היא נבדלת מהעברות נגדיות שקשורות למטפל. לדבריו לעיתים מופיעה העברה נגדית (שאיננה אבנורמלית) הנובעת מהזדהויות ונטיות הקשורים להתנסויות האישיות של המטפל ולהתפתחות האישית שלו והם המייחדים את עבודתו מעבודתם של מטפלים אחרים.

יש להניח כי החלוקה הזו של העברות נגדיות איננה דיכוטומית ולמעשה פועלים על המטפל כוחות שונים הגורמים לתחושותיו כלפי המטופל, חלקם פנימיים וחלקם חיצוניים וכביכול אובייקטיביים. במפגש עם מטופלים שונים, ישתנו המינונים של הכוחות הללו אצל כל מטפל.

 

חשיפה של העברה נגדית בטיפול

חיפוש אחר מקור ההעברה הנגדית והבנת שורשיה חשוב עבור המטפל אולם עדיין נשארת בעינה השאלה הגדולה באמת – מה עושים עם זה ?  בסוגיה זו, חלוקים ביניהם תיאורטיקנים ומטפלים.

באופן ספציפי יותר ניתן למקד נושא זה בשאלה האם תגובות המטפל צריכות להתגלות בפני המטופל באמצעות 'חשיפה'.

מחברים רבים נוקטים בעמדה כי השימוש בהעברה הנגדית טמון במידע שהיא מספקת ביחס לצדו של המטופל באינטראקציה. ע"י חקירת רגשותיו שלו, האנליטיקאי אוסף רמזים למה שהמטופל עשוי לחוש ולעשות. כאמור בדגם הקלאסי של הפסיכואנליזה נטען כי רגשות האנליטיקאי אינם קשורים במאומה לדבר מלבד בעיותיו האישיות ולפיכך אין שום צורך לשתף בכך את המטופל, הדבר רק יטיל בוץ על המסך החלק שעליו משליך המטופל את העברותיו ויזהם את התהליך.

כיום, קלינאים רבים רואים בהעברה הנגדית השערות בנוגע למטופל, הדורשות עדות מאששת מצידו. קרנברג טען כי יש לדבוק בעיקרון הטכני של אי-חשיפה כתנאי מהותי המאפשר למטפל לחוש חופשי דיו לחקור את פנטזיות ההעברה הנגדית של עצמו באופן שיהפוך שימושי עבור המטופל באמצעות פירושים. מחברים וקלינאים אחרים טוענים בזכות שימוש בחשיפות העברה נגדית בררניות. ישנן דוגמאות בספרות לכך שחשיפה בררנית יכולה להגביר את האותנטיות ואת רוח שיתוף הפעולה של היחסים האנליטיים, להעמיק את התהליך ולפתוח אזורים אשר לפני כן היו בלתי נגישים. אנליטיקאים התייחסותיים בני זמננו רואים את החוויה כספוגה בתבניות עצמי-אחר שנוצרו ביחסים משמעותיים מוקדמים אשר קיימת סבירות גבוהה להופעתן באנליזה באמצעות אינטראקציות העברה-העברה נגדית. חשיפה עשויה לספק חומר מכריע להבנה הן עבור האנליטיקאי והן עבור המטופל (מיטשל ובלאק, 2006).

בניגוד לגישה הקלאסית ולקרנברג פסיכואנליטיקאים בין אישיים ראו בחוויית המטפל את המטופל והתנסויותיו עמו כתחום מפתח של התהליך האנליטי מתוך התפיסה שדפוסי האינטראקציה בין המטפל והמטופל משקפים את דפוסי העבר במשפחת המטופל.

פרום למשל, האמין כי על האנליטיקאי להעניק ערך לתגובות אישיות כלפי המטופל כמכילות נתונים אנליטיים מהותיים. הוא האמין כי אנשים בחברה שלנו אך לעיתים נדירות מדברים אמת זה עם זה לגבי מה שהם באמת חשים איש כלפי רעהו. חשיפה הנעשית באופן בונה ומתוך שיקול דעת של רגשותיו ותגובותיו האישיים של האנליטיקאי עשויה לפיכך להיות מהותית (מיטשל ובלאק, 2006).

וויניקוט מאמין כי אנליזה לא תהא שלמה אם לא מתאפשר לאנליסט, אפילו לקראת סופה, לומר למטופל כיצד הוא חווה אותו בשלבים השונים של הטיפול או במילים אחרות מה הייתה ההעברה הנגדית כלפיו (וויניקוט, 1949).

איגן (1977) מאמין כי למרות שסביר ש'המטופלים הבלתי רצויים' יעוררו דחייה מסוימת אצל המטפל, הוא לא יוכל לעזור להם אם יישאר בלתי מעורב רגשית. לדידו  הריפוי מותנה בכך שהמטפל ייתן תגובות קוגניטיביות ורגשיות מתאימות למטופל והבעיה הקשה של המטפל במטופלים בלתי רצויים היא מתן תגובות רגשיות שיעודדו את גדילתו של המטופל כאשר רגשות המטפל כלפיו הם בעיקר שליליים. הבעיה הזו נובעת מהתפיסה הקלייניאנית התיאורטית העוסקת בהפנמות לפיה חלק מהתהליך התרפויטי כולל הפנמה של המטפל באופן הבונה ייצוגי אובייקט טובים.

העברה נגדית חיובית ושלילית

העברה נגדית יכולה להיות חיובית או שלילית

האם מטפל צריך לאהוב את המטופל כדי שטיפול יצליח?

אליבא דה קליין מערכת היחסים של האגו עם אובייקטים חיוביים מקזזת את כוחם של ייצוגי אובייקט פנימיים שליליים. אם המטופל מפנים חלקים מהמטפל במטרה לחזק את האגו שלו, עדיף שיהיו אלה חלקים שמחבבים אותו.

למרות שלטענת איגן אין מתאם חד משמעי בין אהבת המטופל והצלחת הטיפול לבין שנאתו וכישלון הטיפול, הוא מאמין בניגוד לוויניקוט כי עדיף שההעברה הנגדית השלילית לא תיחשף בפני המטופל כפי שהיא אלא שהמטפל יעבוד עליה וילמד לאהוב את המטופל .

תובנות המטפל לגבי ההעברה הנגדית יועילו ללא ספק להבנת המטופל וישרתו בסופו של דבר את הטיפול. יחד עם זאת כדאי לזכור שהבנת שורשי ההעברה הנגדית היא משימה מורכבת ביותר מכיוון שבהיותם של מטפלים בני אדם גם ההעברה הנגדית האובייקטיבית ביותר לעולם תהא סובייקטיבית.

 

מקורות

מיטשל, ס.א. ובלאק מ.ג. (2006). פרויד ומעבר לו – תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית,  תולעת ספרים : ישראל.

Altman, N. Briggs, R. Frankel, J. Gensler, D., Pantone, Pasqual. (2002) Relational Child Psychotherapy,  New York, Other Press.

Psychotherapy.", Journal of  Infant, Child and Adolescent Psychotherapy, Vol 1, No.2, pp.23-42

Eigen, M. (1977) "On Working With 'Unwanted' Patients", The Journal of Psychoanalysis, 58: 109-121.

Winnicott D.J. (1949), "Hate in the Counter-Transference", International Journal of Psychoanalysis, 30: 69-74.

חיילים סוחבים פצוע

פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה וזכאות לטיפול נפשי

מדינת ישראל מתמודדת עם קונפליקט בטחוני מאז הקמתה ועוד קודם לכן אשר האוכלוסייה כולה חשופה להשפעות שלו. מבחינה נפשית התוצאה היא במקרים רבים פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה. לא רבים מודעים לכך אולם בעקבות רפורמת נפש אחת הסובלים מפוסט טראומה שכזו ובני משפחותיהם זכאים לטיפול בחינם.

מאת: צוות אאוטריצ׳

טראומה בעקבות חיים בצל טרור ומלחמה

בישראל בשל המצב הבטחוני, מרבית האוכלוסיה נחשפת לארועים אינטנסיביים באופן ישיר או עקיף. מחקרים מלמדים כי 8-24% מהאוכלוסיה צפויה לפתח פוסט טראומה ברמה מסוימת. חלק מאזרחי המדינה חשופים יותר מאחרים להשפעות של טרור וטראומה ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח של פוסט טראומה, כמו למשל תושבי שדרות ועוטף עזה הנתונים לאיום טילים מתמשך מעזה.

בספטמבר 2000, פרצה בישראל אינתיפאדת אל-אקצה המכונה 'האינתיפאדה השנייה'. אינתיפאדה זו אופיינה בפיגועי התאבדות רבים, העצמת פעולות טרור ובתוך כך שילוח פצצות מרגמה ורקטות קסאם אל עבר יישובי ישראל אשר נמצאים בסמיכות לאזור עזה.

מאז ועד היום נורו לאזור עוטף עזה מאות אלפי רקטות אשר גרמו לעיתים לפגיעות בנפש וברכוש ולעצירה מוחלטת של שגרת חייהם של תושבי האזור. במשך ימים ולילות ארוכים, מופעלות לפרקים ביישובים אלה אזעקות המתריעות על נפילות טילים ומחייבות כניסה למרחבים מוגנים תוך פרק זמן של שניות ספורות אשר חורצות לעיתים את ההבדל בין חיים ומוות.

טרור מהסוג אליו חשופים תושבי שדרות ויישובי עוטף עזה הינו פעולה המכוונת בידי אדם אשר מטרתה ליצור איום ולשבש את שגרת החיים התקינה של יחידים וקהילה. להבדיל מאירועים טראומטיים חד פעמיים, מדובר במציאות איום מתמשכת ובלתי פוסקת.
התקפות טרור על אוכלוסיה אזרחית, לצד איום מתמשך על בטחון חיי הפרט נחשבים לגורם משברי חמור ביותר (Raviv et al. 2000).

בהשוואה לטראומות אחרות שמקורן באסונות טבע ואסונות טכנולוגיים, טרור נמצא כגורם לשיעור גבוה יותר של תגובות נפשיות בלתי מסתגלות. התקפות טרור מעמתות את האדם עם חוסר אונים, פגיעה פיסית אפשרית ואף מוות (zidner 2005). אוכלוסיה הנחשפת להתקפות טרור מצופה לדווח על תחושת חוסר נוחות, חוסר שליטה וחוסר בטחון ונחשבת כבעלת סיכון גבוה לפתח סימפטומים של מצוקה. בין סימפטומים אלה פחד מוכלל וחרדה, מחשבות חוזרות על התקפות טרור, התנהגות נמנעת, דיכאון, קושי בתפקוד יומיומי, פגיעה במתן אמון באחרים ובמקרים החמורים הפרעה פוסט-טראומטית (Shamai & Kimhi 2007). מבין כל אלה, ההפרעה השכיחה ביותר בעקבות אירוע טראומטי היא הדכאון  (תובל- משיח ושלו, 2005).

בשנים האחרונות, לאור עליה בשיעור התקפות הטרור בעולם, התגובה הרגשית של אנשים שנחשפו לטראומה פסיכולוגית תחת אירוע שלילי רב עוצמה כגון התקפת טרור, החלה להיות מאובחנת יותר ויותר כהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). הפרעה זו הינה ההפרעה הפתולוגית הנחקרת ביותר בהקשר לאירועי טרור (תובל-משיח ושלו 2005).

העיר העתיקה ירושלים

ישראל למודת מלחמות וטראומות

PTSD / הפרעת דחק פוסט טראומטית

טראומה הינה מקרה קיצוני של דחק (Stress). מבין גורמי הדחק, אירועים טראומטיים הינם החריפים ביותר. שלא כמו אירועי דחק שכיחים איתם נאלץ האדם להתמודד במהלך חייו, מזה מן רב ידועה השפעתם ארוכת הטווח של גורמי דחק חריפים על בריאות גופנית ונפשית כאחד (Kira 2001).

המחקר בתחום הטראומה מבחין בין אירוע טראומטי הפוגע ביחיד(ים) לבין אירוע הפוגע בקהילה וכן בין אירוע הנגרם ע"י כוחות טבע (רעידת אדמה, הוריקן) לבין אירועים הנגרמים בידי אדם (אונס, שוד, טרור).  האירועים הנגרמים ע"י אדם נחלקים בחלוקה פנימית לאירועים הנגרמים בכוונה על מנת לפגוע ולאירועים הנגרמים בשוגג. אבחנה נוספת היא בין טראומה חד פעמית לבין טראומה מתמשכת בה נחשפים היחיד או הקהילה לאירועים טראומטיים נשנים (תובל- משיח ושלו, 2005).

אירועי דחק טראומטיים אשר עלולים לגרום לפוסט טראומה הינם מציפים בעצמתם, בלתי נשלטים והתרחשותם אינה ניתנת לצפייה. כתוצאה מכך הם מערערים את הנחות היסוד של בני האדם לגבי הביטחון לו היו מצפים בחייהם (זומר, 2005). אירוע טראומטי מתאפיין בפתאומיות, בעצם היותו בלתי צפוי ולא נורמטיבי, אשר משאיר את האדם מוגבל מבחינת יכולת ההתמודדות שלו ובכך הורס את מסגרת ההתייחסות של האדם וסכמות רלוונטיות בהן החזיק (McCann & Pearlman 1990).

התקופה הפוסט טראומטית המוקדמת הינה משבר חריף המהווה הפרה של ההומיאוסטזיס הנפשי, מלווה בזעזוע, ערעור ורגישות מוגברת של המערכות הביולוגיות, הפסיכולוגיות והסוציאליות (בלייך וזומר 2005). תגובה מתמשכת לטראומה מאופיינת בצמצום כוחות האישיות והתפקוד, בצורך חוזר של שיחזור האירוע הטראומטי מחד גיסא, והתנתקות ממנו מאידך גיסא (נוי, 2000). בחלק מהמקרים יתגבשו סימפטומים אלה לכדי הפרעה פוסט טראומטית.

הפרעה פוסט-טראומטית הינה קטגוריה דיאגנוסטית במדריך הפסיכיאטרי DSM Manual of Diagnostic and Statistical) Mental Disorders). בגרסה השלישית שפורסמה ב-1980, ניתן דגש באבחנת טראומה על בסיס אירועים קטסטרופליים, לעומת ארועי לחץ יומיומיים שנכנסו תחת ההגדרה של הפרעת הסתגלות. בגרסה הרביעית ההפרעה נכנסה עדיין בקטגוריה של הפרעות חרדה ובגרסה החמישית והאחרונה ביא כבר קיבלה מעמד של הפרעה בפני עצמה ולא הפרעת חרדה.

אבחנה זו מצריכה חשיפה לאירוע טראומטי שמערב תחושת פחד, זוועה או חוסר אונים עם הופעת שלוש קבוצות סימפטומים מרכזיות: חוויה מחדש של האירוע (חלומות, פלאשבקים), הימנעות מהקשרים המזכירים את האירוע הטראומטי (הימנעות מחשבתית, רגשית והתנהגותית) ועוררות פיזיולוגית (קשיי שינה, קשיי ריכוז). הסימפטומים צריכים להתקיים לפחות במשך חודש רצוף, ותחילתם צריכה להופיע עד שישה חודשים מרגע החשיפה לאירוע המאיים. ביטוי הסימפטומים יכול להיות מיידי, בסמוך לאירוע הטראומטי או מושהה עד לשישה חודשים לאחר מכן.  תוספת מאוחרת לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית מתייחסת לחוויה הסובייקטיבית של אדם את האירוע כמאיים.

מרבית המחקרים שנערכו בארץ בעקבות פיגועי הטרור מצביעים על כך שאחוז נמוך מבין התושבים עונה על ההגדרה המלאה של פוסט טראומה, אולם כאשר מוציאים מן ההגדרה הקלאסית את הקריטריון ההתנהגותי של פגיעה בתפקוד או מצוקה משמעותית ניתן לראות כי האחוזים עולים, ורבים מדווחים על קיומם של סימפטום פוסט טראומטי אחד או יותר (Pat-Horenczyk 2005; Bleich et al. 2003; Shalev et al. 2006).

טראומה מורכבת

הגדרת ה-DSM מתייחסת לפוסט טראומה כתוצר של אירוע בודד ומגדירה את התגובות החריגות אליו מתוך הנחה שהמציאות המאיימת הסתיימה (תובל-משיח ושלו, 2005).

Terr (2003) הציעה אבחנה נוספת לפוסט טראומה. היא הגדירה טראומה כתוצר מנטאלי של אירוע פתאומי, או סדרת אירועים, המשאירים את אישיות האדם חסרת אונים ונטולת מנגנוני התמודדות שהשתמש בהם בעבר. Terrהגדירה ארבעה מאפיינים עיקריים של טראומה: זיכרונות חזרתיים, התנהגויות חזרתיות, פחדים ייחודיים לטראומה ושינויים בגישה כלפי אנשים, מרכיבי החיים והעתיד. היא ואחרים חידדו אף יותר את ההגדרה המקובלת והבחינו בין סוגי טראומה מורכבת.

טראומה מסוג 1 (Type I Trauma) מערבת אירוע בודד, מפתיע, מוגדר בזמן אשר מגיע מחוץ לתחום הדחק היומיומי של האדם ועלול להוביל לפיתוח הפרעת דחק פוסט טראומטית התואמת הגדרת DSM. טראומה מסוג II (Type II Trauma) נגרמת כתוצאה מאירוע החוזר על עצמו, לעיתים משתנה באופיו הנמשך לאורך זמן. אירועים כאלה, מעוררים צורך להגן על המבנה הנפשי ביתר שאת ומפעילים הגנות מאסיביות כגון הכחשה, כהות חושים ודיסוציאציה.

האפקט המצטבר של גורמי דחק מרובים עשוי לעורר מה שנקרא טראומה מסוג 3 (III (Kira 2001 Type III Trauma,). טראומה זו הינה תוצר של התווספות גורמי דחק מרובים, אשר עשויים בתורם לגרום לליקויים תפקודיים במספר תחומי חיים.

Berk (1992, בתוך זומר 2005),  הגדיר טראומה מסוג III באופן שונה, בכדי לתאר סביבות כאוטיות של מערכות יחסים מעוררות חרדה אשר מאופיינות בחוסר עקביות ובקושי לנבא הקשרי סיבה ותוצאה בתוכן. סביבות כאלה לטענתו, עשויות להביא להתפתחות תסמיני PTSD, דיסוציאציה ושינויים אישיותיים.

Wilson (1994, בתוך זומר 2005),  הציע קטגוריה רביעית לסיווג אירועי דחק (Type IV Trauma) המייצגת שינוי בסיסי ביחסי האדם אל סביבתו. גורמי לחץ אלה מייצרים רמה גבוהה של אי ודאות ודילמות הסתגלותיות משום שהקורבנות אינם בטוחים מהי הדרך היעלה להגן על עצמם. אנשים אלה צפויים לפתח דריכות יתר, דאגנות ועצב.

פוסט טראומה של תושבי הדרום בישראל

נראה כי תושבי שדרות ועוטף עזה החיים תחת איום מתמשך מזה שנים ארוכות, עונים בצורה הטובה ביותר על הגדרת טראומה מסוג II על פי Terr ומסוג III על פי Kira. מציאות מאיימת שכזו, בהתאם לנסיבות ולמאפיינים אינדיבידואלים עשויה להוביל גם לטראומה מסוג IV (Wilson). תימוכין להבנה זו ניתן למצוא במחקרים של ד"ר נוטמן-שוורץ וד"ר רחל דקל. במחקר משנת 2005 נבדקה השפעת החשיפה לירי קסאמים על קיבוצים ותושבי שדרות. במחקר השתתפו 180 תושבי שדרות ו-100 תושבי קיבוצי עוטף עזה. נמצא כי 12% מכלל תושבי שדרות עונים לאבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית, שיעור שנמצא גבוה ביחס לתושבי הקיבוצים. המחקר השני משנת 2006 התמקד בסטודנטים של מכללת ספיר (הממוקמת בשדרות), מתוכם 70 תושבי שדרות ו-75 תושבי עוטף עזה. נצפתה עלייה משמעותית בהיקף הסובלים מפוסט טראומה ושיעור הפרעה זו בקרב תושבי שדרות נותר גבוה ביחס לתושבי עוטף עזה. יחד עם זאת ניתן היה להתרשם כי בשתי האוכלוסיות קיימת מצוקה רגשית המשפיעה על בריאותם הנפשית של התושבים ופוגעת באיכות חייהם.

אינתיפאדת אל אקצה, שפרצה בישראל בשנת 2000 ובמסגרתה כאמור גם החל שיגור הטילים לאזור שדרות, היוותה קרקע פורייה למחקר בנושא טראומה בישראל. תושבי המדינה נחשפו בגלים שונים ובעוצמות משתנות לפיגועי טרור קשים ברחבי הארץ. מחקר שנערך בישראל לאחר האינתיפאדה מצא שלטרור יש השפעה עצומה על האוכלוסייה. כמעט שני שליש מהנבדקים דיווחו שהם חשים שחייהם בסכנה, יותר משליש דיווחו על לפחות סימפטום פוסט טראומטי אחד למשך חודש שלם. הסימפטום המרכזי שדווח היה של הימנעות או כהות חושים, אחריו בשכיחותם נמצאו סימפטומים של עוררות יתר וחוויה מחדש של האירוע הטראומטי (Bleich 2003). מחקרים שונים שנערכו בארץ באותה תקופה מדווחים על שיעורי פוסט טראומה (אבחנת PTSD מלאה) שנעים בין 5.1% (Pat-Horenczyk 2005) ל-9.4% (Bleich 2003).

שוטרים ואזרחים בהתקפת טילים

רבים מתושבי הדרום סובלים מסימפטומים של פוסט טראומה בעקבות התקפות טילים

השפעות ארוכות טווח של הפרעה פוסט טראומטית

טראומה יוצרת תגובה נפשית שאינה נעלמת גם לאחר שהאירוע המאיים נפסק. אדם אשר חווה אירוע שכזה נותר בתחושה בלתי מרפה של חוסר ודאות, ושל האפשרות כי המצב יחזור על עצמו (נוי 2000). השפעות אלה עשויות להמשך שנים ארוכות לאחר החשיפה הקונקרטית לאיום.

בשנת 1974 לוחמי גרילה פלסטינאים שבו יותר ממאה ילדי בית ספר ישראלים בעיר מעלות והחזיקו בהם כבני ערובה. עשרים ושניים ילדים נהרגו בהתקפה זו ועשרות נפצעו. ראיונות שנערכו עם העדים להתקפה, כשמלאו להם שלושים שנים, הצביעו על קשיי הסתגלות ארוכי טווח. רובם חוו סימפטומים פוסט טראומטיים אפילו שבע-עשרה שנים לאחר ההתקפה. מבין הילדים שנחשפו לאירוע, אלה שנפגעו בגופם היו בעלי הסבירות הגבוהה ביותר לפתח PTSD (Desivilya et al. 1996).

טיפול בפוסט טראומה

בסל ואן דר קולק, אחד המומחים העולמיים לטראומה בספרו המצוין ׳מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה׳ שתורגם לאחרונה לעברית, מסכם שלושה מסלולים מובילים לטיפול בפוסט טראומה המאפשרים מזעור הנזק הנגרם מהטראומה ואף ביטולו.

  1. באמצעות שיחה, תקשורת (מחודשת) עם אחרים ומתן הזדמנות לדעת ולהבין מה קורה לנו בעצם, דרך עיבוד זיכרונות הטראומה;
  2. באמצעות נטילת תרופות שחוסמות תגובות־התראה בלתי הולמות, או באמצעות שימוש בטכנולוגיות אחרות שמשנות את אופן ארגון המידע של המוח
  3. מלמטה למעלה: כשמאפשרים לגוף לחוות חוויות שסותרות, באופן עמוק ומהותי, את חוויות חוסר הישע, הזעם או הקריסה הנובעות מטראומה.

לטענתו רוב המטופלים זקוקים לשילוב של כמה מהמסלולים הנ״ל. גם סקירות מחקרים עדכניות מאשרות שטראומה, ובמיוחד טראומה הקשורה לשירות צבאי, קשה לניהול באמצעות טיפול אחד (monotherapy) עבור רוב האנשים.

זכאות לטיפול בפוסט טראומה של נפגעי פעולות איבה וטרור

המוסד לביטוח לאומי הגדיר כי נפגעי פעולות איבה ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה, זכאים לתגמולים כספיים ולהטבות שונות כדי לסייע להם ולתמוך בהחלמתם.

בעקבות מלחמת לבנון השנייה, האגף לנפגעי פעולות האיבה בביטוח הלאומי (בהובלת הגב׳ אסנת כהן) הגדיר פיצול בין פיצוי וטיפול לנפגעים מפוסט טראומה ובנה תכנית לטיפול מיידי בנפגעים מארועים בעלי פוטנציאל טראומטי. בהמשך נבנו גם מרכזי חוסן בדרום הארץ (אשקלון, נציבות, ב״ש, יהודה ושומרון) בשותפות הקואליציה הישראלית לטראומה בהם נמסרו טיפולים פרטניים, לצד המרפאות לבריאות הנפש.

כיום, הזכאות לטיפול בעקבות פוסט טראומה הורחבה והוגדרה מחדש במסגרת רפורמת נפש אחת אשר הושקה לאחרונה. ההטבות לנפגעי פעולות האיבה מטעם הביטוח הלאומי מקבילות לאלו הניתנות ע״י משרד הביטחון לחיילים ובני משפחותיהם אשר סובלים מפוסט טראומה (לפי חוק הנכים של משרד הביטחון). ההבדל המרכזי הוא שעל מנת לקבל את ההטבות מהביטוח הלאומי לא צריך הכרה כנפגע פוסט טראומה אלא כל אזרח שנחשף לאירוע טראומטי יכול לפנות וזכאותו תיבדק.

במסגרת ההטבות, הסובלים מפוסט טראומה ובני משפחותיהם זכאים לפנות באופן פרטי לטיפול נפשי בפוסט טראומה, אשר יסייע להם בהתמודדות עם מצוקות, עיבוד תכנים, ייעוץ, הכוונה וחיזוק התפקוד. המטפל/ים והתמחותם יותאמו למטרות הטיפול שהוגדרו עפ״י שיקול דעת בני המשפחה הפונים. הזכאות הורחבה כאמור מעבר לנפגעים עצמם גם לבני המשפחות כגון בני זוג, הורים או ילדים (גילאי 7-30) של הזכאים.

הפונים לטיפול יקבלו החזרים מהביטוח הלאומי או משרד הביטחון כנגד חשבוניות שיקבלו מהגורם המטפל, עד לסכום של של 350 ש״ח לשעה טיפולית. הטיפולים יימסרו ללא הגבלת זמן (בעבר הייתה מגבלה של 3 שנים).

רפורמת נפש אחת לטיפול בפוסט טראומה

עיקרי רפורמת נפש אחת לטיפול בפוסט טראומה

הטיפול של אאוטריצ׳ במצבים של פוסט טראומה בעקבות טרור ומלחמה

אאוטריצ׳ מציעה טיפול בפוסט טראומה ו/או בהשלכות של חשיפה ישירה או עקיפה לאירועים ביטחוניים או אחרים קשים. צוות המטפלים שלנו כולל פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בוגרי תואר שני והכשרות נוספות, חלקם בעלי מומחיות ספציפית בטיפול בטראומה בשיטות מתקדמות ונתמכות מחקרית כמו PE, EMDR ובאמצעים יצירתיים אחרים.

הייחודיות של צוות אאוטריצ׳ היא בהנגשה של טיפולים פסיכולוגיים ואחרים עבור אוכלוסיות המתקשות ליהנות ממענים קונבנציונאליים בבריאות הנפש. ההנגשה באה לידי ביטוי במסירת שירותי טיפול מקצועי בסביבה הנוחה עבור המטופל ובני משפחתו, כולל בית המשפחה, סביבה חיצונית, קליניקה או אונליין.

היכולת לקיים את הטיפול בסביבה הנוחה למטופל ובני משפחתו נותנת יתרון משמעותי בהתמודדות עם פוסט טראומה המובילה לעיתים לקשיים ארגוניים ותפקודיים ומיעוט כוחות. הטיפול של אאוטריצ׳ מותאם אישית לצרכי המטופלים ומשפחותיהם ומספק בכך מענה כוללני מדויק לצרכים הייחודיים.

רפורמת נפש אחת והרחבת הזכאויות מאפשרים לנו להציע שירות טיפולי מקצועי, נגיש וגמיש עבור קהל רחב הרבה יותר של הסובלים מפוסט טראומה והשלכותיה, ולהציע להם סיוע, הקשבה ותמיכה במקום בו הם נמצאים.

לטיפול בפוסט טראומה ליחידים ומשפחות

צרו קשר

מקורות וקריאה מומלצת

Bleich, A., M. Gelkopf, Z. Solomon, Z. (2003). Exposure to Terrorism, Stress-Related Health Symptoms, and Coping Behaviors Among a Nationality Representative Sample in Israel, The Journal of the American Medical Association 29(5):612-620.

Desivilya, H., R. Gal and O. Ayalon. 1996. Extent of victimization, traumatic stress symptoms, and adjustment of terrorist assault survivors: A long-term follow-up, Journal of Traumatic Stress 9(4):881-889.

Kira I.A. Taxonomy of Trauma and Trauma Assessment, Traumatology. 2001. 7(2):73-86.

McCann I. L. and L.A. Pearlman. 1990. Psychological Trauma and the Adult Survivor-Theory, Therapy and Transformation, brunner-Routledge, New-York, NY.

Pat-Horenczyk, R. 2005. Post-Traumatic Distress in Israeli Adolescents Exposed to Ongoing Terrorism ,Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 9 (3):335-347.

Raviv,A.,Sadeh,A.,Raviv,A., Silberstein/O., and Diver,O (2000) Young Israeli's reaction to national trauma: The Rabin assassination and terror attacks. Political psychology.21:299-322.

Shalev, A.Y., R. Tuval, S. Frenkiel-Fishman H. Hadar and E. Spencer. 2006. Psychological Responses to Continuous Terror: A Study of two Communities in Israel, American Journal of Psychiatry 163(4):667-673.

Shamai, M. and M. Kimhi .2007. Teenagers Response to Threat of War and Terror: Gender and the Role of Social Systems. Community Mental Health Journal 43(4):359-375.

Terr, L.C. 2003. Childhood Traumas: An Outline and Review. The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry1(3):322-333.

Zeidner, M. 2005. Contextual and Personal Predictions of Adaptive Outcomes under Terror Attack: The Case of Israeli Adolescents. Journal of Youth and Adolescents 34 (5):549-470.

זומר, א. וא. בלייך. 2005. הדחק של אוכלוסיה תחת מתקפת טרור ממושכת: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה. מתוך בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב, עמודים 9-22.

נוי, ש. (2000), מצבי לחץ טראומתיים, ירושלים ותל אביב, הוצאת שוקן.

תובל-משיח, ר. ושלו, א. 2005.  אפידמיולוגיה של תגובות נפשיות לטרור מתמשך בקרב מבוגרים בישראל. מתוך  בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי  זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב עמודים 29-50.

 

 

מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות, התאבדות. מה עושים עם זה?

מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות וגם מקרים של התאבדות ממומשת נמצאים סביבנו כל הזמן. אחד הדברים שמאפיינים את התופעות הללו היא שלא מרבים לדבר עליהן. עכשיו בימי הקורונה הופכים לצערנו המופעים השונים של אובדנות לנפוצים עוד יותר בשל עליה במצוקה הנפשית של רבים

 לפי הנתונים המתפרסמים מער״ן (קו טלפון לעזרה נפשית ראשונה), הם מקבלים בתקופה זו בממוצע שלושה דיווחים על אובדנות ביום המחייבים את שיתוף כוחות ההצלה (לעומת שני מקרים כאלה בסה״כ מינואר ועד מאי). למעשה מחודש מרץ ועד היום הם קיבלו כ-3,500 פניות בעקבות מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות, לעומת 1,857 בתקופה המקבילה ב-2019 .

לצד אלו הפונים לער״ן ולמקורות עזרה נוספים, רבים מאלו אשר חווים מחשבות אובדניות ואפילו ביצעו ניסיונות התאבדות אינם פונים לקבלת עזרה וטיפול מקצועי. להערכתנו אחת הסיבות לכך היא חוסר בידע ומידע בנוגע לאפשרויות ואופני הטיפול באובדנות. רבים חושבים בטעות שאין מה לעשות במצבים של אובדנות.

רשימה זו נועדה לארגן חלק מהידע הקיים על התאבדות, מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות וכן לשפוך אור על חלק משיטות הטיפול במצבים אלו. המטרה היא לפתוח את הנושא הכאוב הזה לדיון כיוון שמוכרחים לדבר על זה. זה ענין של חיים ומוות.  

קרא עוד
זוג על חוף הים

טיפול פסיכולוגי למציאת זוגיות: יונג והעיר הגדולה

רבים פונים לטיפול פסיכולוגי למציאת זוגיות אחרי שנים של אכזבות מהחיפוש אחר ׳הזיווג המושלם׳. נראה כי הערים הגדולות, מושכות אליהן במיוחד רווקים ורווקות רבים המקווים שריבוי האנשים המצויים במצבם יגדיל את ההסתברות למציאת זוגיות. ואולם, לעיתים העיר הגדולה משפיעה דווקא בכיוון ההפוך. רבים הפונים לפסיכותרפיה למציאת זוגיות מעידים כי הם חשים ׳תקועים׳ או ׳שחוקים׳ מריבוי התנסויות זוגיות חסרות משמעות ומיואשים.   

קרא עוד

טיפול במסתגרים: לפתוח את הדלת

אחד האתגרים הייחודיים והמעניינים ביותר למטפלים המציעים טיפול במסתגרים הוא המפגש עם הדלת הסגורה; לעיתים מדובר באנשים במצבי ניתוק והסתגרות קיצוניים שלא ביקשו את הטיפול, אלא במידה רבה הוא נכפה עליהם על-ידי בני המשפחה אשר הבינו כי דרוש שינוי.

על הסוגיה של טיפול בהסתגרות כתבנו בהרחבה כאן. הרשימה הנוכחית היא התבוננות על הסיטואציה הטיפולית מזווית הראיה של מטפל ותיק בצוות של אאוטריצ׳ המספק שירות של טיפול פסיכולוגי בבית ובמרחבי החיים.
קרא עוד

טיפול קבוצתי ב-Outreach

לפעמים אתגרי החיים מרגישים לנו כמשהו ש׳גדול עלינו׳ וגם כשאנחנו יודעים מהי הדרך הנכונה עבורנו קשה לנו לעיתים לעבור מהבנה לפעולה ולצעוד בדרך הזו לבד. אנחנו באאוטריצ׳ מאמינים בכוח של הליכה משותפת בדרך. מה שנדמה כבלתי אפשרי לבד עשוי להפוך לקשה אך אפשרי כאשר משלבים ידיים ומתמודדים יחד.

טיפול קבוצתי נועד לסייע למטופלים אשר פונים אלינו ואינם מצליחים או שאינם מעוניינים להיעזר בטיפול נפשי במסגרות הקונבנציונליות. הכח של קבוצה בהנחיה של אנשי מקצוע מנוסים יכול להוות מסגרת של שיתוף, תמיכה, יציאה מהבדידות ולעיתים אף מצע לשותפות בהתמודדות עם אתגרים קונקרטיים ומשימות.

קרא עוד

לחשוב מחוץ לכורסא: שינוי ה-Setting הטיפולי בהתאמה לצורכי המטופל

הפרקטיקות המקובלות בפסיכותרפיה מתרחשות על פי רוב במרחב מוגדר מראש: קליניקה ובה שתי כורסאות או יותר, שעליהן יושבים המטפל והמטופל. אולם פרקטיקה מסוג זה אינה מתאימה לכל סוגי המטופלים. ישנם אנשים אשר מסיבות פיזיות או נפשיות אינם יכולים להגיע לטיפול, אך עדיין זקוקים מאוד לעזרה. האם תמונת המצב הזו היא כורח המציאות? ברשימה הנוכחית טוענים המחברים שלא. באמצעות תיאור מקרה הם מציגים פרקטיקות חלופיות של טיפול "מחוץ לכורסא" ומראים את היתרונות הגלומים בהן עבור מטופלים שזקוקים לכך.

להמשך המאמר באתר פסיכולוגיה עברית מאת: אור הראבן ונעמה הוכברג.

 

התנגדות לטיפול פסיכולוגי: אלו שאינם 'ברי טיפול'

השאלה. הבסיסית העולה סביב התנגדות לטיפול פסיכולוגי היא האם אפשר להציע טיפול נפשי למי שאינם מעוניינים או לא משתפים פעולה עם טיפול? או שמא אותם אנשים אינם 'ברי טיפול' בכלים שיש לאנשי הטיפול להציע?

אנחנו ב-Outreach מאמינים שגם מצבים של התנגדות לטיפול פסיכולוגי יכולים להשתנות אם הטיפול יהיה קצת שונה.

קרא עוד
רגליים מתנופפות מהגג

דיכאון בני נוער ואובדנות – לדבר על הבלתי מדובר

רשימה זו עוסקת במצבים של דיכאון בני נוער אשר למרבה הצער עלול להוביל לפעמים לבעיה החמורה של אובדנות בני נוער.

המטרה היא לשפוך אור על תופעות אלה אשר לא מרבים לדבר עליהם ולדבר על הבלתי מדובר. הבנה מעמיקה יותר של התופעות יכולה לסייע בהבנתן ובתקווה גם במניעה. המפתח למניעה הוא זיהוי מוקדם והתערבות מותאמת של טיפול פסיכולוגי לילדים ובני נוער בסיכון לדיכאון ואובדנות.

קרא עוד
לוגו אאוטריצ׳

טיפול פסיכולוגי בבית

בימינו, אנחנו כבר רגילים למשלוחים ושרותים מסוימים שמגיעים עד הבית: משלוחי אוכל, מורה פרטית לילד, קניות מהסופר, נציגים של חברות ועוד… אבל מה לגבי טיפול פסיכולוגי בבית? את האפשרות הזו אנשים רבים עדיין לא מכירים או שהיא נראית להם מוזרה.

אבל מדוע למעשה? איך הפך הטיפול הפסיכולוגי למשהו המזוהה כל כך עם המסגרת הפיזית שבתוכה הוא מתקיים?  והאם אפשר לחשוב עליו גם מחוצה לה?  האם נכון להציע  עזרה נפשית בבית למי שזקוק לכך? ואם כן, איך צריך להראות הטיפול? שאלות אלה ורבות אחרות עולות סביב הדיון של טיפול פסיכולוגי בבית ולחלקן נתייחס כאן.

קרא עוד
עזרה לנערה

טיפול פסיכולוגי בבני נוער בקליניקה וברחוב

המשימה של טיפול פסיכולוגי בבני נוער מאתגרת פעמים רבות את אנשי המקצוע. המתבגרים מתמודדים עם אתגרים ושינויים אינטנסיביים בתחום הפיזי, הרגשי, הקוגניטיבי וכן החברתי-סביבתי. שינויים אלה כמו 'מתקיפים' את המתבגרים בפרק זמן קצר ומובילים פעמים רבות לאי-נחת ולתזזיתיות עד כדי כך שהסביבה הקרובה מתקשה לעמוד בקצב שלהם.

קרא עוד

טיפול פסיכולוגי בטיפוס הנער הנצחי

הנער הנצחי, אותו טיפוס נערי המסרב בכל תוקף להשלים את התבגרותו, סובל מפאניקה כרונית מקרקוע, מקביעות, מהשתרשות וממיסוד.
כל אלו מהווים עבורו חנק והוא חש כי הם ממיתים אותו בעודו בחיים.
הוא מפחד להיכנס לעולם המבוגרים ולבחור איך לחיות את חייו, הוא רוצה להישאר ילד. לנצח.

קרא עוד

צרו קשר לבניית תכנית טיפולית מותאמת עבורכם

טלפון: 072-33-60-600 E-mail: contact@outreach.co.il

לחצו ליצירת קשר
דילוג לתוכן