המאמרים של outreach

רשימה זו מתחקה אחרי שורשי התאוריה הפסיכולוגית של וויניקוט וכמה מעקרונות הבסיס שלה. התאוריה של וויניקוט הייתה שונה מאוד מאלה שקדמו לה ונחשבת משפיעה עד היום על מטפלים, חוקרים ותאורטיקנים רבים.

ההתפתחות המקצועית של וויניקוט

לפני הקריירה שלו כפסיכואנלטיקן היה ווינקוט רופא ילדים. הוא עבר במשך 10 שנים אנליזה אצל סטרצ'י (1923 – 1933) ואח"כ אצל ריביירי ובהמשך קיבל הדרכה על הטיפולים שלו ממלני קליין. יוצא מכך שוויניקוט נהנה מהכשרה וחקירה עצמית בעזרת הטובים שבפסיכואנליטיקאים בני זמנו.

המאמרים שהחל וויניקוט לכתוב ב- 1945 בשרו את התפנית ההתפתחותית שלו מקליין.  ווינקוט הציג אז כי הוא מבין את התהליך המוביל להתפתחות או לעכבה של העצמי בעיקר בהקשר של אינטראקציה בין הילד ובין אחרים משמעותיים בסביבתו בתחילת חייו. בהתאמה גישתו לגבי טיפול בילדים וההשפעות של הילדות המוקדמת על מהלך החיים הפכה פורצת דרך. את גרעין התפתחות העצמי רואה וויניקוט במאבק הפרט לאינדוידואציה שבצידו קיימת היכולת למגע אינטימי בין הבריות. את היכולת להשיג נפרדות הוא גם רואה כקשורה ביכולת להשיג איחוד מחדש וזה אחד מהפרודקסים  הרבים הקיימים בתאוריה שלו.

ההתפתחות הנפשית לפי וויניקוט

וויניקוט רואה את הלידה כלידה ביולוגית בלבד, וטוען שהתינוק והאם נשארים קשורים זה לזה באופן פסיכולוגי גם לאחר הלידה הביולוגית והם למעשה יחידה פסיכולוגית אחת (יחידת אם-תינוק).

ההתפתחות הראשונה בתיאוריה של וויניקוט היא התפתחות מיחידת אם-תינוק לאם ולתינוק נפרדים. התהליך מאופיין בהדרגתיות ובהתאמה לקצב של התינוק. אם הפרידה מהאם היא מוקדמת מידי, היא טראומטית. בשלב הראשון של ההתפתחות (שנמשך ימים או שבועות בודדים בלבד לאחר הלידה) האם מקבלת את יחידת האם-תינוק: היא חיה רק בשביל התינוק. היא מסוגלת להבין את התינוק למרות שהוא כמעט לגמרי לא מתקשר. בשלב זה התינוק מפתח אילוזיה התחלתית שאין מצב של היעדר או חוסר – יש לו את התחושה האומניפוטנטית שכל מה שירצה יקבל מייד (דבר שמתרחש עקב ההיענות הגבוהה של האם). התינוק לא מרגיש תלוי באם, משום שהמערכת היא הרמונית כ"כ שהיא מספקת הרגשת אומניפוטנציה במקום תלות – האם היא לא משהו נפרד ממנו.

התפתחות ע"פ וויניקוט אינה נמדדת בשלב זה ע"פ ההתאמה של התינוק לסביבה, אלא ע"פ ההתאמה של הסביבה לתינוק.

עבור התינוק מתחילים החיים ממצב של העדר אינטגרציה ושל חוויות מפורקות. האם מספקת לתינוק "סביבה מכילה", (HOLDING ENVIROMENT), באמצעותה הוא מתארגן ומתפתח (מובן כי הכוונה גם לאבות). ווינקוט תאר את המצב של התמסרות ומושקעות אמהית המאפיין את גישת האם כלפי התינוק כ "עסוק יתר אימהי ראשוני" (PRIMARY MATERNAL PREOCCUPATION), שהוא תוצר של נטייה ביולוגית טבעית.

יתרה מכך, לפי ווינקוט האם פשוט "מביאה את העולם אל התינוק". בדיוק כאשר הוא מרוגש ומחפש אובייקט שיענה על צרכיו מציגה לו האם אובייקט מתאים – או השד. זהו "רגע של אשליה"  שכן התינוק מאמין שהוא יצר את האובייקט. כיוון שהאם בזמינות גבוהה יותר בגלל העיסוק האימהי החזק שלה, האשליות שלו מקרבות אותו יותר ויותר לעולם המציאותי. מבחינת התינוק הוא והשד המוצג ע"י האם נתפסים כזהים, התינוק חווה עצמו כאימפוטנטי, כמקור של יצירה ופוטנציה.

אומניפוטנציה זו מהווה בסיס להתפתחות בריאה של העצמי ( טענה שהושמעה מאוחר יותר גם ע"י קוהוט). העיתוי של האם בהענות לצורך של התינוק ומסירותה כלפיו ממלאים תפקיד חשוב בהיווצרות בסיס זה. האם מתווכת את העולם לתינוק והתפתחות טובה כוללת אם שמסייעת בביצוע "MIRRORNIG". תהליך זה מתאפשר באמצעות תגובתיות האם לתנוחות התינוק, לתנועותיו ולשאר הביטויים הפרה- ורבלים שלו. מירורינג נכון יספק לתינוק שיקוף מדויק של חוויותיו ושל ניסיונו  על אף שחוויותיו עדיין בנויות על בסיס של איכויות מפורקות. מיררורינג נכון נתון לתינוק את התחושה "כאשר אני מסתכל, אני נראה (כי מגיבים אלי), ולכן אני קיים". דמות האם עליה מדבר וויניקוט יכולה כמובן להיות גם אב או דמות מטפלת ראשונית אחרת כל עוד היא נמצאת שם עבור התינוק באופן עקבי ובנוכחות מיטיבה.

לפי ווינקוט, התפתחות עצמי יצירתי ובריא תלויה בנתונים סביבתיים ספציפיים אותם כלל וונינקוט תחת המושג "אמהות מספיק טובה" "GOOD ENOUGH MOTHERING" המאפשרת לתינוק פשוט להתקיים ולא לעסוק בלהגיב.

סוג זה של אמהות מאפשר מעבר מתלות אניפנטלית לעצמאות ומעבר קוגניטיבי מתפיסה אומניפוטנטית לתפיסה ראליסטית.

חשיבות היכולת להיות לבד

ווינקוט מתייחס לתנאים הנחוצים לפיתוח היכולת להיות לבד, במאמר חשוב משנת 1958. לפי ווינקוט, חשוב לא רק שהאם תעצב את העולם עבור התינוק, אלא גם חשוב שתספק לו נוכחות בלתי דורשנית באותם מצבים בהם התינוק אינו דורש או מבטא את צרכיו. זה יאפשר לו לחוש את המצב של היעדר צורך וכך יוכל לפתח יכולת פשוט להיות עם עצמו. רק כאשר ניתנת לתינוק הזדמנות לחוש לבד (בנוכחות אחרים) הוא מסוגל לפתח את עצמאותו לפי וויניקוט.

וויניקוט אומר שזוהי יכולת מסובכת ומורכבת אך גם חוזר לכך שהבסיס שלה היא בשנים המוקדמות- בהן התינוק מצליח להיות לבד בנוכחות הדמות המטפלת. הדבר מתאפשר משום שבשלב זה האגו הלא מפותח לגמרי של התינוק מקבל 'תמיכת אגו' מהאם.

כשעובר הזמן הילד הקטן מפנים את תמיכת האגו של האם וכך מתפתחת אצלו היכולת להיות לבד בלי האם או מה שמסמל אותה.

היכולת להיות לבד היא תופעה מורכבת מאוד אשר לה תורמים הרבה גורמים. היא קשורה מאוד לבגרות רגשית. הבסיס ליכולת זו אלו חוויות של להיות לבד בנוכחות מישהו. בדרך זו תינוק עם אירגון אגו חלש יכול להיות לבד משום תמיכת האגו האמין. בגרות ויכולת להיות לבד מרמזות על כך שהאדם חווה 'אימהות טובה דייה' ונבנתה אצלו חוויה של סביבה נעימה. האמונה נבנית ומתחזקת על ידי חזרה של סיפוק הצרכים.

לאחר שנלמדה האומניפוטנציה הראשונית חשוב שהתינוק יכיר במגבלות שלו בשליטה על המציאות. מה שמאפשר לו להכיר בגבולות כוחו הוא כישלונותיה של האם, המתרחשים לאט לאט ובמנות קטנות, לספק ולעצב את העולם בהתאם לדרישות התינוק. כישלונות אלה מתרחשים כאשר האם חוזרת להתעניין בעוד דברים נוסף על תינוקה. מצב זה דוחף את התינוק לספרציה, ומאפשרת לו לפתח תפקודי אגו אקטיביים. כעט התינוק נדרש לבטא את עצמו ביתר תוקף ובהירות בתנועות ובסימנים, כדי שהאם תבין את צרכיו.

הכישלון של האם לספק סביבה מתאימה לילד ולסגת בהדרגה מהסיפוק המלא של צרכיו משפיעים לפי ווינקוט על המשך התפתחותו הרגשית.

אובייקטים של מעבר

וויניקוט רואה במה שהוא מכנה "אובייקטים של מעבר" "OBJECTS TRANSITIONAL", אספקט נוסף של תהליך התפתחות האדם. מה שחשוב לפי וויניקוט אינו האובייקטים אלא סוג יחסים שהתינוק יוצר איתם, יחסים המייצגים גישור בין אומניפוטנציה הלוצינטורית לבין הכרה במציאות האובייקטיבית.

תנודתיות בין המצב של אומניפוטנציה הלוצינטורית, שבו הפרט מאמין בשליטתו על המציאות לבין המצב של הכרה מתמדת במגבלות הקיום העצמאי של אחרים ובאים יכולתו ש הפרט לשלוט עליהם, משקפת לפי וויניקוט, את בעייתיות הקיום האנושי. וויניקוט מתאר זאת כעימות בין "העולם הפנימי" ו "העולם האובייקטיבי". כלומר, עימות בין העולם של אובייקטים סובייקטיבים  שלפרט יש שליטה עליהם ובין עולם של אובייקטים עצמאיים, חיצוניים ונפרדים.

אובייקטים של מעבר מגשרים בין שני סוגי העולם הפנימי והחיצוני, וויניקוט אומר שמה שנחוץ כדי שיווצר אובייקט מעבר הוא הסכמה בשתיקה בין מבוגר וילד לא לחקור את מקור וטבע האובייקט. ההורה מתנהג כאילו יצר התינוק את האובייקט וכאילו התינוק שולט בו, ויחד עם זאת מכיר בקיומו של אותו אובייקט בעולם של אנשים אחרים. אובייקט המעבר אינו תחת שליטה מאגית (כמו הלוצינציות ופנטזיות) ולא תחת שליטה אמיתית (כמו האם האמיתית) ולכן הוא עוזר לתינוק לגשר בין תוית עצמו כבנאדם בין אחרים ובין תחושת עצמו כמרכז של עולם סובייקטיבי.

זה לא רק שלב התפתחותי אלא גם מקור חוויתי חשוב להתפתחות בעתיד, משום שהיכולת לשחק באובייקט מעבר מתפתחת בילד יכולת משחק, שמשמשת אותו כמבוגר כדי לשגות ברעיונות ובפנטזיות, ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות ובפנטזיות ולחוות את החדש, המקורי והמפתיע שבמציאות.

טיפול פסיכולוגי לפי וויניקוט

לפי וויניקוט, תפקיד הפסיכואנליזה הוא לפצות את הפרט על הכישלון של ההורים בהסתגלות לצרכיו ולספק לו סביבה מכילה, כפי שזו מתבטאת במהימנות של האנליסט, בקשב שלו כלפי הפציינט, בתגובתיות שלו, בזיכרון ובנגישות שלו לפציינט. בדרך זו טוען וויניקוט, מתפתח ומתקדם העצמי של  המטופל בטיפול.

לקריאה נוספת

סל שיקום הוא מסגרת של שירותים, הזדמנויות והטבות המוצעים למתמודדים המצויים בתהליך של שיקום פסיכיאטרי. מטרת סל השיקום היא לקדם ולסייע בתהליכי שילוב בקהילה, תוך שאיפה לאפשר רכישות מיומנויות לקראת ניהול חיים באופן עצמאי, בהתייחס להתקדמות האישית והייחודית של כל מתמודד. רבים מהפונים אלינו זכאים לשרותים של סל שיקום ואנחנו ממליצים פעמים רבות על מיצוי זכויות. הרשימה הבאה מסבירה על סל שיקום והזכאות לו.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה של סל שיקום

סל שיקום נולד עם חקיקת החוק לשיקום נכי נפש בקהילה בשנת 2000. למעשה משנות התשעים מתפשטת בישראל מהפכה תפיסתית ומעשית, ביחס לאנשים שמתמודדים עם מחלות נפשיות. כובד המשקל מועבר מהתייחסות חברתית ממדרת הפועלת לצד גישה רפואית שמתמקדת במחלה, בסימפטומים הנלווים ובמוגבלות, לתפיסה שיקומית משלבת, המתבססת על גישה מכבדת, משתפת ואופטימית, מתייחסת לאדם השלם עם יכולותיו, כחלק מחברה וסביבה הרואה אותו כבעל פוטנציאל הראוי למימוש.

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה קובע:
מטרת החוק לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי נפש, כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
החוק נועד לאפשר לאנשים שיקום בתחומי הדיור, התעסוק, ההשכלה, ההכשרה המקצועית, החברה והפנאי.

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה נחשב לחוק מתקדם המבוסס על העקרונות של גישת ההחלמה והגישה הממוקדת באדם, בכך שהוא מאפשר לאדם הפונה לוועדת השיקום, לקבל את השירותים בהתאם לתכנית אישית, ומעגן בתוכו את מערך התמיכות לו זקוק האדם על מנת שיוכל לקדם את מצבו ולהחלים.

בעקבות הלך הרוח הכללי ותרומת החוק, חלה ירידה במספר האשפוזים הפסיכיאטריים. בתקופה של קצת פחות מ-10 שנים, מספר המאושפזים ירד בחצי (זאת, לעומת הגידול באוכלוסייה). יותר ויותר אנשים נמצאים בתהליכים של שיקום בקהילה.

החוק לשיקום הדגיש את השגת המטרות הקולקטיביות הבאות:

• צמצום מספר האשפוזים הפסיכיאטריים– צומצמו בכחמישים אחוז.
• צמצום משך האשפוז הממוצע לאדם.
• פיתוח מערך שירותים בקהילה.
• שילוב קהילתי- הושג בצורה מצומצמת בלבד.

החל משנת 2005, הועבר הדגש בתהליכי השיקום התמקדות במטרות אישיות ובניית תכניות שיקום אישיות שהאנשים שותפים לעיצובן בהתאם לצרכיהם, העדפותיהם ובחירתם. מגמה זו מאפשרת התמקדות בתהליך ההחלמה של האדם ועיצוב שירותים מקדמי החלמה.

האם מגיע לי סל שיקום?

סל השיקום נותן מענה לנכי נפש שמלאו להם 18 שנה ואשר הוכרו כבעלי נכות רפואית בשל הפרעה נפשית בשיעור של 40% לפחות, שנקבעה לפי סעיפים 33 או  34 בתוספת לתקנות לקביעת אחוזי נכות.
סל השיקום נותן מענה לאנשים המגלים מוטיבציה לשיקום ושנמצאו מתאימים למסגרות השיקום המקובלות בקהילה.

סל שיקום לא מאושר במצבים הבאים:

– בעלי נכות נפשית של המוסד לביטוח לאומי בשיעור נמוך מ40%
– אוכלוסיית המכורים לסמים ואלכוהול
– אוכלוסיית נכי הנפש אשר איננה מתאימה להשתלב בשירותי השיקום בגין הפרעות התנהגות אשר עלולות לחבל במערכת
– אוכלוסייה המגלה חוסר מוטיבציה וחוסר שיתוף פעולה עם התכנית השיקומית.

כיצד מגישים בקשה לסל שיקום?

-פניה בכתב לועדת שיקום- פניה הכוללת פרטים אישיים, אישורי נכות, דו"ח רפואי, סיכום פסיכוסוציאלי, הערכה תפקודית, תכנית שיקומית הכוללת את השרותים הנחוצים למימושה.
-בחינת הזכאות לתכנית על ידי רכז שיקום, ובמידה והאדם מתאים, הזמנה להצגת הבקשה בפני ועדת שיקום
-רכז השיקום משמש כיו"ר הועדה
-הועדה בדיון עם הפונה ומלוויו דנה בתכנית ובהתאמתה לאדם ולשירותים המוצעים
-בקבת אישור הועדה, מקבל הפונה רשימת ספקי שירות שבאמצעותם יכול לקבל את השירות
-ספק השירות מדווח לרכז המחוז על קליטת הפונה ומקבל אישור קליטה.

שירותי השיקום במסגרת סל שיקום

1. 
   1. תעסוקה– תעסוקה היא חלק חשוב בסל שיקום כיוון שזהו תחום חשוב שאי אפשר לוותר עליו. זה נותן לאנשים סיבה לקום בבוקר, הזדמנות להכיר אנשים, תחושה כי מישהו צריך אותך, הערכה עצמית ופרנסה. מערך התעסוקה כולל למשל מועדון תעסוקתי, מפעל מוגן, תעסוקה נתמכת, תעסוקה מעברית ועוד.
   השכלה– המטרה היא למנוע את תקרת הזכוכית בעניין התעסוקה ולהכשיר את האנשים לקראתה. כולל למשל השלמת השכלה תיכונית, השלמת בגרויות, קורסי יישומי מחשב, אולפן לעברית, השכלה אקדמית נתמכת (ליווי לסטודנטים במהלך הלימודים באוניברסיטה).
2. 3. פנאי – למשל מועדון חברתי, מועדון לצעירים, תכנית עמיתים למתנסים, תכנית יאללה מבלים אחרת.
   4. חונכות – מיקוד בליווי חברתי עם הפנים לקהילה.
   5. סמך – מיקוד בסיוע בתפקוד בבית
   6. דיור– מהוסטל כללי עד לדיור בקהילה עם תמיכה (יש רמות תמיכה).
3. 7. משפחות – תמיכה וייעוץ למשפחות כגון מיל"ם- מרכז ייעוץ למשפחות
4. 8. שירותים משלימים – סיוע פרטני- סיוע כספי להצטיידות ראשונית למגורים בדירה, טיפול שיניים- סיוע בטיפול זכאות אחת לחמש שנים ועוד.
   9. תיאום טיפול– סיוע לאדם לזהות ולאתר את מה שהוא רוצה לחבר אותו לשירותים שיעזרו לו לקדם את המטרות שלו
   
   הסיוע של אאוטריצ׳ בתהליכי סל שיקום

רבים מהפונים לצוות אאוטריצ׳ לטיפול בקהילה, זכאים לסל שיקום. אנחנו מאמינים כי במקרים רבים שירותים שמוצעים במסגרת הסל, חינמית, יכולים לקדם מאוד את המשתקמים. לפיכך, אנחנו מסייעים לפונים אלינו לבחון את האפשרויות הטיפוליות והשיקומיות העומדות לרשותן תוך מסירת אינפורמציה עדכנית ומדוייקת ומעודדים תהליכים של קבלת החלטות מושכלת. במידה והמתמודד.ת מבקשים לקדם תהליך של סל שיקום, חברי הצוות שלנו יכולים לסייע בייעוץ והיבטים קונקרטיים (כגון מילוי והגשה של טפסים)  כמו גם בהיבטים רגשיים ואחרים.

החלמה נפשית היא אחד ממושגי המפתח בתחום של שיקום פסיכיאטרי. ברשימה זו נסקור את ההגדרות השונות למושג החלמה, שורשיו וההתפתחות שלו ודרכים לקדם תהליכים של החלמה נפשית במסגרת תהליך שיקום כוללני.

מאת: צוות אאוטריצ׳

החלמה נפשית – הגדרות

כל אדם מגדיר החלמה ממחלת נפש בדרכו שלו. יש אנשים שרואים זאת כתהליך, בעוד אחרים רואים זאת כמטרה או תוצאה סופית.

להלן מספר דוגמאות לדרך בה אנשים שונים מתארים את החלמה נפשית מנקודת המבט האישית שלהם:

• “החלמה ממחלת נפש אינה דומה להחלמה משפעת. החלמה ממחלת נפש היא גילוי מחדש של החיים והזהות האישית״.
• “החלמה עבורי היא קיום מערכות יחסים טובות והרגשה ‘מחוברת’. זוהי היכולת ליהנות מהחיים שלי״
• “אינני מהרהר בעבר. אני מתרכז בעתיד שלי.”
• “עצמאות רבה יותר היא חלק חשוב בתהליך ההחלמה שלי.”
• “העדר סימפטומים הוא ההגדרה שלי להחלמה.”
• “ההחלמה עבורי היא סדרת צעדים. לפעמים הצעדים הם קטנים, כמו להכין ארוחת צהריים, לטייל, לקיים את שגרת היום. הצעדים הקטנים מצטברים.”
• “מחלת הנפש הנה חלק מחיי, אך לא מרכז חיי.”
• “החלמה כוללת בטחון והערכה עצמית. יש לי משהו חיובי להציע לעולם.”

ומספר דוגמאות להגדרות של החלמה נפשית שנתנו אנשי מקצוע בתחום:

-על פי Davidson  החלמה מתייחסת לדרכים בהן האדם עם מחלת נפש חווה ומנהל את מחלתו בתהליך בנייתו מחדש כפרט בקהילה (2006).
-על פי Anthony  החלמה היא תהליך של הסתגלות מחדש של הגישות, האמונות, התפיסות והאמונות שלנו לגבי עצמנו, לגבי אחרים ולגבי החיים באופן כללי. זהו תהליך של גילוי עצמי, התחדשות עצמית ושינוי. החלמה כולל לרוב מרכיב רגשי. היא נוגעת ומעלה את הטראומה שממנה נובע הניסיון להחלים (1993).
-על פי Pat Deegan הצורך הוא לבסס מחדש תחושות של ערך-עצמי, יושרה והתכוונות, שהן בתוך ומעבר לגבולות הנכות. השאיפה היא לחיות, לעבור ולאהוב בקהילה שבה יש לאדם אפשרות לתרום תרומה בעלת ערך.

 

להלן נבחן 3 סוגים של החלמה: קלינית (clinical), שיקומית (functional) ואישי (personal):

החלמה קלינית (רפואית)

הקונספט של החלמה קלינית בהקשר של החלמה נפשית פותח ע״י Mike Slade ואחרים (2009).
ניתן להבין החלמה קלינית כשיפור נראה לעין בדגש על הפחתת הסימפטומים. כלומר, בבחינת תהליך ההחלמה הנפשית ייבדק ההבדל הסימפטומטי בין מצב בריאות לבין מצב של חולי (מחשבה רגילה לעומת מחשבה אובססיבית, למשל).
בהקשר של החלמה נפשית קלינית חשוב להבדיל בין תהליך (process) לתוצאה (outcome).  התוצאה– תוצאה בנקודת זמן מסויימת, מידע חד פעמי שנותן תמונת מצב באותו רגע, ואילו התהליך הוא מה שקורה בין נקודת הפתיחה לבין התוצאה.
בהחלמה קלינית מדובר בעיקר בתוצאה בנקודת זמן מסויימת, אשר הוערכה על ידי צופה חיצוני. ניסיון להגיע לאבחנה מדוייקת על ידי מדידה מדוייקת של סימפטומים בעזרת מידע (בעיקר מחקרי) וכל זאת בנקודת זמן מסויימת.
יש להדגיש שלא תמיד מדובר בהערכה או באבחנה המדוייקת ביותר, המודל הוא יחסית פשטני ומוגבל ונכון לגבי נקודת זמן מסויימת.

מה יכול לעזור לקידום החלמה קלינית?
1. טיפול תרופתי- במקרים רבים זהו אחד הדברים המרכזיים שתורמים להחלמה. ישנן דרכים שונות להשתמש בתרופות, סוגים ומינונים. הידע של האדם לגבי התרופה ומעורבתו בטיפול יכולים להשפיע על ההחלמה.
2. ניהול מחלה- ניסיון להתמודד עם המחלה, ללמוד עליה, פיתוח מיומנויות על מנת למזער את השפעות המחלה (ידע, התמודדות, זיהוי מוקדם, מודעות לטריגרים).

החלמה שיקומית (Functional Recovery)

מדובר בקונספט שפותח במיוחד ע״י Harvey and Bellack (2009)
הגדרת קריטריונים להחלמה תפקודית הינה משימה מאתגרת בהיעדר נורמות ובגלל המרכיב התלוי תרבותי. קל יותר להגדיר סימפטומים קליניים מאשר רמה תפקודית נאותה.
תפקודים מרכזיים אשר בוחנים בניסיון ללמוד על מידת ההחלמה השיקומית:
1. עבודה ולימודים
2. דיור (אשר כולל טיפול עצמי וחיים בקהילה)
3. תפקוד פנאי- חברתי.
כל מימד כולל מספר רמות של הצלחה בשני קריטריונים: רמה (level) ורוחב (breadth) ההצלחה.
אנשי טיפול ושיקום שואפים למצוא נקודות אובייקטיביות שניתן למדוד אותן ולהתייחס אליהן במדידת החלמה או נסיגה, בשלושת המימדים שהוזכרו לעיל.
כמו כן משתדלים להסתמך על מספר מקורות על מנת להעריך את התפקוד של האדם זאת מכיוון שלא תמיד הדיווח תואם את המצב בפועל. לעיתים קיים פעם בין מה שאנשי המקצוע (הצוות המטפל) מדווחים לבין מה שהמשתקמים מרגישים מבחינת איכות חייהם.

מה יכול לסייע להחלמה תפקודית/שיקומית?
1. שיפור מיומנויות- קוגניטיביות, חברתיות, תעסוקתיות
2.תמיכות- בתחומי חיים מרכזיים, השכלה, דיור, תעסוקה וכד'.
3. דגש על תפקידים חברתיים מוערכים

החלמה אישית

 

מושג אשר פותח בעיקר ע״י Mike Slade (2009) ומובן בעיקר כתהליך, אשר ניתן לשיפור הטוב ביותר על ידי המתמודד עצמו. עבור חלק מהאנשים, אין מדובר בנסיגה של הסימפטומים והיא עלולה לא להיות התוצאה של פעולות שירותי בריאות הנפש.
לעומת החלמה קלינית הבודקת שיפור אובייקטיבי נצפה, ההחלמה האישית מתמקדת בתחושה הפנימית של המתמודד עצמו. עבור אנשים מסויימים, ההחלמה עדיין יכולה לערב סימפטומים פעילים ולא לכלול את תוצר הפעולות של אנשי הצוות המטפל. כלומר, אדם יכול להרגיש שהוא בתהליך החלמה, למרות שיש לו סימפטומים של מחלה.

תהליך ההחלמה הוא תהליך מתמשך עם עליות וירידות. הניסיונות לעשות מדידה בין שתי נקודות זמן לא תמיד משקפת את המצב של המשתקם. ישנה חשיבות רבה לתחושת החופש האישית של האדם, להגדיר לעצמו מהי ההחלמה שלו.

מאפיינים של תהליך ההחלמה הנפשית

ניתן להצביע על מספר מאפיינים של תהליך ההחלמה:

• ההחלמה היא תהליך מאוד אישי ואינדיבידואלי המוגדרת ומושגת על ידי המתמודד.
• החלמה היא תהליך לא לינארי ורב מימדי
• תהליך ההחלמה כולל בתוכו תימות של תקווה, ערך עצמי ותפקידים חברתיים מוערכי, הנאה ואחרים
• מודלים לחיקוי יכולים לסייע
• ההחלמה יכולה להתרחש כאשר אדם הינו בעל סימפטומים כלומר ניתן להחלים מבלי להבריא.
• תהליך ההחלמה מונע ומכוון על ידי האדם- אי אפשר לשקם אדם אחר.

מעכבי החלמה נפשית

החלמה היא אמנם מושג שנותן המון תקווה, אך יש המון דברים שעומדים בדרכה. להלן מספר גורמים לדוגמא אשר עלולים לעכב את התהליך של החלמה נפשית ולשבש אותו:

1.סוציאליזציה לתפקיד החולה– הזהות עלולה להתערער בזמן מחלה ואדם יכול לאמץ זהות של חולה. במיוחד כאשר אדם נמצא בסיטואציה כמו אשפוז פסיכיאטרי בה הוא מצוי במסגרת גדולה עם היררכיה מובנית שנמצאת הרבה מעליו, הוא עלול לקבל את התפקיד של "הקטן" ולהיכנס למצב של רגרסיה. בהתאמה, לפעמים עצם אי הקבלה של חלק מהחולים את הפתולוגיה שלהם היא דווקא הרצון להחלמה וזה עשוי לתרום לאדם.
2. היעדר הזדמנויות לשיקום- יש לזכור כי הזדמנות יכולה לקבל ביטויים שונים, ומשהו שמהווה הזדמנות עבור אדם אחד לא בהכרח מהווה הזדמנות עבור אדם אחר.
3. תופעות לוואי של תרופות- גם במקרים בהם התרופות מסייעות יש הסובלים מתופעות לוואי לא רצויות (השמנה, סכרת, בעיות לחץ דם).
4. מיעוט או היעדר ציפיות מצד המשפחה או המטפלים
5. אבדן תקווה- אבדן תקווה והרמיסה של אפשרות לעתיד אלטרנטיבי יכול להיות דבר משתק לחלוטין. פעמים רבות, ספציפית סביב בריאות הנפש ואירועים קיצוניים כמו אשפוז, רצף החיים נקטע והתווית של "משוגע" יכולה להיות כל-כך ציבורית עם כל-כך הרבה משמעות. היא יכולה להיות הרסנית לתקוותיו של האדם. ללא תקווה קשה מאוד לרצות ולהאמין, ובהתאם- לגייס את עצמך למשהו.
6. עוני- המרכיב של עוני והעדר הזדמנויות עלול להקשות מאוד על הנגישות למשאבים שיכולים לסייע לאדם. הרבה פעמים, מדובר באנשים שחיים על קצבאות ונידונים לחיי עוני.
7. היעדר מיומנויות ותמיכות במאמצי ה"חזרה" לחיים נורמטיביים
אדם יכול תוך זמן קצר מאוד לצאת מהמיינסטרים ולהפוך להיות דחוי, בשוליים. לאחר-מכן, החזרה לחיים הנורמטיביים היא קשה מאוד. משהו שיכול להיחרב בדקות, לוקח הרבה מאוד זמן לבנות אותו חזרה. אנחנו מתקשים לסייע בתהליך של אנשים אשר חוזרים למסלול חיים רגיל לאחר משבר קשה כגון אשפוז. אדם יכול לא לדעת איך מתנהגים נכון כדי לחזור לחיים, גם מבחינה פנימית וגם מבחינה חיצונית.
8 סטיגמה אישית, חברתית ומקצועית
9. טראומה מן המחלה, מן האשפוז ומן הטיפול שניתן בבית החולים- ישנם הרבה אנשים שסובלים מטראומה כתוצאה מהמחלה עצמה אף גם כתוצאה מהטיפול עצמו.

ערכים שיקומיים ומטרות לקידום החלמה נפשית

בעקבות החסמים עליהם דובר לעיל ואחרים, חשוב כי אנשי מקצוע המסייעים לאנשים בתהליך החלמה פסיכיאטרית יפעלו לאור ערכים מרכזיים ומטרות:

1. העברת מסר של תקווה וכבוד ואמונה שכל אדם הוא בעל היכולת ללמוד ולגדול.
2. הבנה כי התרבות מרכזית לתהליך ההחלמה ושאיפה להבטיח שכל השירותים ניתנים במסגרת התרבותית המתאימה לאלו המקבלים את השירותים הללו.
3. קידום תהליך של קבלת החלטות משותפת ומיודעת המעודדת יצירת שותפויות בין אנשי הטיפול והשיקום לבין אלו המשמעותיים למקבלי השירותים.
4. התבססות על נקודות החוזק והיכולות של המשתקמים
5. התבססות על גישת האדם במרכז- התייחסות לצרכים הייחודיים של המשתקמים, בהתאם לערכים, לתקוות ולשאיפות שלהם.
6. תמיכה בשילוב המלא של משתקמים בקהילה, שבה יוכלו לנצל את זכויותיהם האזרחיות וגם למלא את חובותיהם ותוך כדי לבחון את ההזדמנויות המהוות חלק מהיותם חברים בקהילה ובחברה.
7. עידוד העצמה והחלטיות עצמית (הגדרה עצמית). לכל אדם יש את הזכות להחליט לבד, כולל החלטות לגבי אילו שירותים ותמיכות הוא מעוניין לקבל.
8. קידום התפתחות רשתות לתמיכה אישית, על ידי שימוש במערכות תמיכה טבעיות הקיימות בקהילה, יוזמות לתמיכת עמיתים וקבוצות לעזרה עצמית.
9. סיוע בשיפור איכות חייהם של מתמודדים בכל תחום של חייהם כולל: חברה, תעסוקה, השכלה, דיור, אינטלקטואלי, רוחני וכלכלי.
10. קידום בריאות גופנית ונפשית (wellness) ועידוד המשתקמים לפתח תכניות בריאות פרטניות
11. הדגשת התערבויות אשר מבוססות על ראיות מבטיחות, חדשניות והטובות ביותר על מנת לקדם החלמה. ההתערבויות הללו כוללות מנגנונים מובנים של הערכת ושיפור האיכות אשר משתפות את מקבלי השירותים באופן פעיל.
12. שירותי השיקום הפסיכיאטרי חייבים להיות נגישים וזמינים לכל המשתקמים באשר הם. על השירותים הללו להיות משולבים היטב עם שירותי טיפול פסיכיאטריים, רפואיים והוליסטיים אחרים.

תמיכה בתהליכי החלמה אישית באאוטריצ׳

הצוות שלנו כולל אנשי טיפול ושיקום המנוסים בעידוד ותמיכה של תהליכי החלמה אישית של אנשים המתמודדים עם מצבים פסיכיאטריים מגוונים. הטיפול באאוטריצ׳ מתמקד גם בעבודה פנימית-רגשית וגם בקידום תהליכים מעשיים בחיי המטופלים לפי הצורך. הטיפול של אאוטריצ׳ יכול להתקיים גם בבתי המטופלים בקהילה במידת הצורך ולפיכך ניתן לקדם תהליכי החלמה אישית ושיקום המותאמים לחייהם של המתמודדים, לכוחות שלהם ולמשאבים בסביבתם.

 

קשיים ביחסים במשפחה מופיעים בכל המשפחות לפרקים. הגישה הרב דורית להתבוננות על יחסים במשפחה אשר פותחה ע״י Bowen  מציעה נקודת מבט המתייחסת להיסטוריה המשפחתית כבסיס להבנת התהליכים המתרחשים בתא המשפחתי.

מקורם של קשיים ביחסים במשפחה

הגישה הבין-דורית רואה את המקור לקשיים המתעוררים כיום בתא המשפחתי תוצאה של קונפליקטים לא פתורים במשפחות המוצא. אי פתירת המשקעים במשפחות המוצא עשויה להוביל לדפוסי התקשרות רב דוריים בעייתיים. הדפוסים הללו יכולים להתבטא במגוון רחב של אופנים, בין אם מפורשים (התנהגות, רגש וכד') ובין אם מרומזים (סוגיות טעונות רגשית). ההנחה המוצעת על ידי גישה זו היא כי קיימת השפעה רבה, של דורות קודמים, על מגוון רחב של דרכי התמודדות, גיבוש זהות נפרדת וכדומה. טיפול משפחתי יכול לסייע בהבנת הדינאמיקות המשפחתיות והתמודדות איתן.

התיאוריה של מערכות המשפחה

Bowen המפתח של התיאוריה של מערכות המשפחה, תופס את המשפחה כיחידה רגשית, בה רשת של מערכות יחסים שזורות, אותן ניתן להבין בצורה הטובה ביותר על ידי אימוץ המבט הבין-דורי.

בניגוד לתיאורטיקנים ומטפלים בדיסציפלינה של הטיפול המשפחתי, טען Bowen כי המוטיבציה הבסיסית המניעה התנהגויות וחוויות של הפרט נובעת מכוחות מנוגדים הפועלים בו זמנית בתוך התא המשפחתי- של משיכה ודחיפה בין בני המשפחה לשם איחוד מחד והתרחקות מנגד (אינדיבידואליות מול שייכות).

המיקוד העיקרי של Bowen בתיאוריה היה המערכת הרגשית של היחסים הבינאישיים במשפחה.

8 קונספטים להבנה של הקשיים ביחסים במשפחה לפי הגישה הרב-דורית

לשם הבנת התהליכים המשיג Bowen 8 קטגוריות השזורות זו בזו. משמע, ניתן להבין באופן מלא את הקטגוריה ואת ההתנהלות המשפחתית הייחודית, רק בהינתן ההבנה של שאר המשתנים בתיאוריה.

1. נפרדות העצמי: המידה בה קיימת נפרדות של העצמי בקרב הפרט במשפחה משקפת את היכולת של אותו פרט להפריד בין תהליכים אינטלקטואליים, לבין תהליכים רגשיים אותם חווה. מתוך כך ניתן להבין כי הנפרדות מיוצגת על ידי היכולת של הפרט להמנע מתגובה המושפעת מתהליכים רגשיים, תוך הפרדתו מן החשיבה הרציונלית. מצב קיצוני מוביל לחוסר היכולת של הפרטים לשרוד ללא נוכחות האחרים, מה שמונע בהמשך את תהליכי הנפרדות של הפרט ושל המשפחה כולה. על מנת לתאר את המנעד הקיים המשיג Bowenאת הניגודים- התמזגות- נפרדות. מידת הנפרדות של כל פרט, מתבטאת במידה בה מסוגל לחוות עצמו כנפרד הן במסגרת המשפחתית והן ביחסים עם אנשים משמעותיים נוספים בחייו ובמיוחד יחסים במשפחה.
2. משולשים: במערכות יחסים זוגיות בהן שני ההורים לא הצליחו ליצור נפרדות של העצמי, קיים קושי גדול יותר להתמודד עם חרדות הפוקדות את אחד מהפרטים במשפחה. במצב בו הזוג אינו מסוגל לשאת לבדו את המשקל, והחרדה זולגת ומציפה, היא לרוב מגיעה לגורם שלישי, על מנת לסייע בהתמודדות. הגורם השלישי יכול להיות הילד המשותף, מכר, ידיד או דמות טיפולית כלשהי. בהינתן גמישות ונפרדות מתאפשר להתמודד עם החרדה באופן אדפטיבי. פעמים אחרות נוצרים משולשים פנימיים רבים המובילים את המשפחה כולה למצב של אי ספיקה וחוסר תפקוד המוכלל על שאר הפרטים, גם אם אינם נוגעים בדבר. תרחיש מסוג זה יתממש במשפחות בהן הנפרדות של הפרטים נמוכה.
3. המערכת הרגשית של הגרעין המשפחתי: על פי Bowen בעת בחירת פרטנר לבניית תא משפחתי, מחפש הפרט אחר דמות בעלת רמת נפרדות העצמי הדומה לשלו. כך מתקיימת זוגיות דיפוזית, המובילה למערכת רגשית לא יציבה, המתקשה להתמודד באופן אדפטיבי עם חרדה ושינויים. מערכת רגשית מסוג זה עלולה להוביל לביטויי אלימות, ריחוק ותפקודים לקויים נוספים, כחלק מניסיונות המשפחה לשמור על יציבות ולהגיע לפתרון מפחית חרדה. Bowen ניסח שלושה דפוסי סימפטומים במשפחה הגרעינית, כתוצאה מהמיזוג של בני הזוג: 1. תפקוד לקוי פיזי או רגשי של אחד מההורים: במקום להתמודד ישירות עם הקונפליקטים המשפחתיים, החרדה מועברת מהפרטים השונים, במשפחה הלא נפרדת, ונספגת על ידי אחד ההורים באופן סימפטומטי. 2. קונפליקט זוגי לא פתור, כרוני וגלוי: מצב רגשי לא יציב בין רגשות חיוביים לשליליים וקירבה או ריחוק רגשיים, בעצמה גבוהה. החרדה נספגת על ידי הבעל והאישה. 3. לקות פסיכולוגית של הילד: מאפשר להורים להתמקד בלקות של הילד ולהמנע ממגע עם הכשלים שלהם בחוסר הנפרדות. החרדה המשפחתית מושלכת ונספגת על ידי הילד, המבטא את המצוקה המשפחתית בסימפטומים נפשיים ("החולה המדומה").
4. תהליך השלכה משפחתי: ההורים אינם מגיבים לכל ילדיהם באותו האופן. בשל כך ניתן לזהות כי ההורים מעבירים את מידת הנפרדות שלהם באופן לא שוויוני או אחיד לבני המשפחה השונים. כך נוצר מצב בו לאותו זוג הורים יגדלו ילדים ברמות נפרדות שונות ומגוונות. על פי Bowen, יבחרו ההורים הפחות נפרדים להתמקד בילד הפחות בוגר, ללא התייחסות לסדר הלידה. Bowen קרא לתהליך בו ההורים מעבירים את רמת הנפרדות הנמוכה שלהם על הילד המועד והפגיע ביותר- לתהליך זה קרא תהליך השלכה משפחתי. כך מועברת חוסר הנפרדות מההורים לדור הבא, דרך אותו ילד מועד.
5. התנתקות רגשית: הילדים המעורבים בתהליך ההשלכה פעמים רבות יחפשו אחר דרכים מלאכותיות ולא אדפטיביות ליצור נפרדות מהמשפחה. לעיתים הנפרדות תיעשה על ידי שינוי חיצוני (מיקום מגורים), ולעיתים פנימי (תהליכים נפשיים של דה-ואלואציה וניתוק רגשי). Bowen מתייחס לתהליכי הנפרדות המלאכותיים הללו כהתנתקות רגשית, בריחה אמוציונאלית והתרחקות ממגע רגשי ולא נפרדות אדפטיבית ומפתחת.
6. תהליכי העברה בין-דוריים: מתייחס להעברה בינדורית של דפוסי נפרדות לא תקינים, המתבססת על 2 משתנים מרכזיים: א. בחירת בן הזוג- לרוב בוחרים בני זוג בהתאמה למידת נפרדות העצמי, כך מוצא עצמו פרט בעל חוסר נפרדות יוצר משפחה בשיתוף עם בת זוג ללא נפרדות. ב. תהליך ההשלכה המשפחתי- העברת חוסר הנפרדות של ההורים לילדים המועדים, ובכך מנכיחים ומעצימים את חוסר נפרדות העצמי של הילד, שבתורו ייצור תא משפחתי עם בת זוג תואמת, עימה יעשה תהליך חוזר של השלכה משפחתית.
7. מיקום האחים: Bowen טוען כי ישנה משמעות רבה לסדר הלידה על אופי הילד והתפקודים המנטאליים וההתנהגותיים שלו במשפחה. מתוך הנחה זו מציע כי על מנת ליצור זוגיות מוצלחת יותר יש להתחשב בסדר הלידה, כך למשל בן בכור ידע לקחת על עצמו אחריות בעוד הקטן ביותר ידע לאפשר זאת. לעומת זאת שני בני זקונים יצפו כי האחר יבצע את התפקודים אותם הורגל כי שאר הפרטים במשפחה מבצעים.
8. רגרסיה חברתית: לטענת Bowen החברה הינה כמו משפחה, המכילה בתוכה את הכוחות המנוגדים של חוסר הנפרדות ושל אינדיבידואליות. כך, בהינתן מתח מתמשך ואקלים חברתי חרד, תיתכן פריצה של הצורך באחדות, לצד סחף של כוחות המניעים לכיוון אינדיבידואציה, מה שעל פי דעתו, יוביל לבסוף להעצמת החרדה החברתית.

טיפול בקשיים ביחסים במשפחה באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מחזיק בתפיסה מערכתית בנוגע לאתגרים אישיים ובינאישיים, כלומר אנו סבורים כי יש להתייחס לבעיות ואתגרים נפשיים בקונטקסט המשפחתי והחברתי בו הם מופיעים. לעיתים, גם הטיפול צריך לכלול אלמנטים מערכתיים כמו למשל עבודה עם ההורים במקרה של טיפול בילדים, או עבודה עם ילדים בוגרים של קשישים המקבלים סיוע נפשי  ועוד. פעמים רבות קשיים ביחסים במשפחה נגרמים בגלל בעיות תקשורת בין חברי התא המשפחתי. מפגשים טיפוליים, אשר יכולים באאוטריצ׳ להתקיים בבית המשפחה, בקליניקה או כטיפול בוידאו, מסייעים בשיפור התקשורת ופתרון בעיות.

 בספרו החשוב ׳תאוריה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות׳ (2005), מניח אוטו קרנברג את היסודות לחשיבה האנליטית העכשווית על הפרעות אישיות והטיפול בהן. אוטו קרנברג הוא פסיכואנליטיקאי ופסיכיאטר  בן זמננו אשר משפיע רבות על התאוריה והטיפול הפסיכולוגי והפסיכואנליטי. בשל המרכזיות של טקסט זה בחשיבה הפסיכואנליטית על האישיות באופן כללי ובמיוחד על הפרעות אישיות, אנחנו מנגישים  כאן סיכום תמציתי שלו בעברית.

הפרעות אישיות והטיפול בהן לפי קרנברג

תוכן עניינים:

1. מודלים קטגוריאליים מול מודלים ממדיים להפרעות אישיות
2. מזג, אופי ומבנה האישיות הנורמאלית
3. ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון האישיות: רגשות ודחפים
4. מודל פסיכואנליטי לנוזולוגיה (סיווג של מחלות)

ארגון אישיות פסיכוטי
ארגון אישיות גבולי
ארגון אישיות נוירוטי

5. התפתחות, מבנה והמשכיות מוטיבציונית
6. שיקולים נוספים על השלכות סיווג זה
7. פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות

מסגרת טיפול כללית

הטיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי

8. אסטרטגיות טיפול

 

1. מודלים קטגוריאליים מול מודלים ממדיים להפרעות אישיות

מדוע חשוב לנסות ולנסח השקפה פסיכואנליטית, על האטיולוגיה, המבנה והקשרים ההדדיים בין הפרעות האישיות?

1. ישנה התקדמות בהבנה הפסיכואנליטית של הפרעות אישיות ספציפיות, מבחינת האבחנה, הטיפול, הפרוגנוזה ושכיחותן.
2. ישנן מחלוקות מרכזיות במחקר הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, בנוגע להפרעות אלה ויתכן כי חקירה דווקא מהכיוון הפסיכואנליטי תסייע לפתור אותן. המחלוקות הינן:

א. האם יש להשתמש בקריטריון קטגוריאלי או ממדי?

ב. ההשפעה היחסית של גורמים גנטיים וקונסטיטוציוניים, פסיכודינמיים ופסיכוסוציאליים על ההפרעות הללו.

ג. הקשר בין התנהגות תיאורית, או זו שעל 'פני השטח', לבין המבנים הביולוגיים והפסיכולוגיים שעומדים בבסיסה.

אחת הבעיות המרכזית בהבנת הפסיכופתולוגיה של ההפרעות הללו, היא כיצד מגוון מאפיינים התנהגותיים של כל אחת מההפרעות הספציפיות, קשורים זה לזה וכיצד הם קשורים לפרה-דיספוזיציה הייחודית של כל הפרעה ולגורמים הסיבתיים שלה. במחקרים אמפיריים, אשר בחנו הפרעות ספציפיות (כגון הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות נרקסיסטית או הפרעת אישיות אנטיסוציאלית) נעשה ניסיון לזהות את הגורמים האיטיולוגיים שלהן, אך נמצא באופן חוזר ונשנה  כי ישנם גורמים מרובים, המופיעים ברקע של כל אחת מההפרעות, ללא תשובה ברורה כיצד הגורמים הללו קשורים זה לזה, באופן שקובע סוג מסוים של פסיכופתולוגיה.

המודל הממדי מצריך ניתוח גורמים מורכב של תכונות התנהגות רבות, המביא לבסוף לגורמים ספציפיים או למאפייני התנהגות עיקריים, אשר קומבינציות שונות שלהם, יוצרות את התכונות המיוחסות להפרעות האישיות. גישה זו מקשרת בין התנהגויות ספציפיות ומבססת תיאוריה כללית בה נעשית אינטגרציה בין הממדים המרכזיים שעלו מהניתוח הסטטיסטי. אולם, לממדים אלה יש נטייה להיות קשורים לכל הפרעות האישיות ויש להם שימוש מועט למטרות קליניות.

מודל חמשת הפקטורים גורס כי ישנם חמישה גורמים העומדים בבסיס הפרעות האישיות: נוירוטיזם, מוחצנות, פתיחות (openness), הסכמתיות (agreeableness) ומצפוניות. הבעיה המרכזית היא, האם אלו הם באמת הגורמים היסודיים של ארגון האישיות הנורמאלית או אפילו של הפרעות האישיות.

הגישה הקטגוריאלית בוחנת את תכונות האישיות הפתולוגיות הנפוצות, עורכת מחקרים לגבי התוקף והמהימנות של האבחונים הקליניים התואמים, מנסה להבחין בין הפרעות אישיות שונות ומנסה להבין את הרלבנטיות הקלינית של הגישה. גישה זו, הבאה לידי ביטוי ב- DSM-III  וב- DSM-IV, סייעה להיכרות טובה יותר עם הפרעות אישיות שהן שכיחות יותר. עם זאת, בגישה זו יש רמה גבוהה מדי של קו-מורבידיות בהפרעות אישיות חמורות יותר והיא אף מושפעת ממניעים פוליטיים באשר להפרעות אותן יש לכלול ב-DSM ותחת אילו סיווגים. מסיבה זו, הפרעת אישיות נפוצה, כגון הפרעת האישיות ההיסטרית, איננה כלולה ב-DSM ואילו הפרעת אישיות דיכאונית-מזוכיסטית הוצאה מה- DSM-III אך שבה מחדש בנספח של ה-DSM-IV תחת הכותרת הפרעת אישיות דיכאונית.

הבעיה המרכזית של שני הסיווגים, הן הממדי והן הקטגוריאלי, היא שהן מכוונות את המחקר האמפירי כלפי ההתנהגות הגלויה, זו שעל פני השטח. התנהגות זו יכולה לנבוע מבחינת מבנה האישיות, ממקורות שונים לחלוטין ממה שנדמה כלפי חוץ. למשל, נוכל להסיק שאדם בעל הפרעת אישיות סכיזואידית או הימנעותית, על סמך התנהגות גלויה של בישנות חברתית, פוביה חברתית, או עכבות חברתיות. יתכן שההתנהגות הגלויה הזו משקפת בכלל זהירות הנובעת מהפרעת אישיות פרנואידית או פחד מחשיפה של אישיות נרקסיסטית גרנדיוזית, או אולי תצורת תגובה נגד נטיות אקסהיביציוניסטיות של אישיות היסטרית. בעיה קשורה (נוספת) היא התלות הנדרשת – בעת נסיונות מחקריים רחבי-היקף – בשאלונים סטנדרטיים (מתוקננים) שנוהגים להשיב עליהם, בחלקם, בהתאם לנורמות הקשורות לאפיון אשיותי מסויים: לדוגמא, הפגנת מצפוניות יתר זו תכונה נחשקת יותר מאשר להיות חסר-אחריות, להיות נדיב נחשב נעלה יותר מאשר להיות צר-עין, וכד'. הכלים הדיאגנוסטיים שלנו נדרשים לפיתוח נוסף, ואף יתכן כי הם שתרמו לחלק מן הבעיות שלנו.

חקירה פסיכואנליטית איננה תפתור את כל הבעיות הקיימות. אין בשלב זה מודל אינטגרטיבי מספק לסיווג הפרעות אישיות. שכן מחקר בעל אופי פסיכואנליטי גם הוא מוגבל ע"י הקושי בהערכת תכונות אישיות אבנורמליות מחוץ להקשר הקליני, הקשיים העצומים הטמונים בביצוע מחקר על ההוויה הפסיכואנליטית עצמה, והמחלוקות שהתעוררו במסגרת הפסיכואנליזה בת-ימנו, בהתייחס לגישות הטיפוליות בכמה מהפרעות האישיות, כגון האישיות הגבולית והנרקסיסטית.

עם זאת, חקירה פסיכואנליטית של מטופלים בעלי הפרעות אישיות, העוברים טיפול פסיכואנליטי, יכולה לאפשר לבחון את הקשרים:

1. בין תכונות האישיות הפתולוגיות של המטופל
2. בין ההתנהגות הגלויה ומבנה האישות שבבסיסה
3. בין דפוסי התנהגות פתולוגיים שונים והשינויים בהם במהלך הטיפול
4. בין המוטיבציה של ההתנהגות והמבנה הנפשי הנסתר
5. בין השינויים בהתנהגות המטופל והקשר שלהם לדפוסי ההעברה המרכזיים

למעשה, האפשרות להעריך באופן במשותף את המוטיבציה, המבנה האינטרא-נפשי והשינוי הטיפולי בקרב מטופלים, מספק מידע חשוב באשר למקורות, תפקודים ומנגנונים של שינויים אלו בחולים עם הפרעות אישיות.

בנוסף, האבחנה של אינטראקציית תינוק-מטפל מנקודת מבט פסיכואנליטית, חקר הגורמים של טראומה מוקדמת בהתפתחות התפקוד הפסיכולוגי מפרספקטיבה זו, והמאמצים לקשר את האבחנות הללו עם מחקרים על התפתחות מוקדמת מנקודת מבט התנהגותית וביולוגית, אמורות להעשיר באופן הדדי את התחומים הללו. יתכן שאף חשוב יותר, הגישה הפסיכואנליטית להפרעות אישיות מאפשרת, לפיתוחן של טכניקות ייחודיות להתמודדות עם העברות ספציפיות של הפרעות אלו והקבלה של שינוי אישיותי משמעותי כתוצאה מהשינויים בדפוסי העברה – אבחנה קלינית שעדיין צריכה לזכות לאישוש אמפירי מחקרי. בהקשר זה, כמה מן האספקטים העדינים של הדיאגנוזה הדיפרנציאלית (שונה, משתנה) של הפרעות האישיות נעשתה באמצעות גישה פסיכואנליטית המתירה לנו להציג אינדיקטורים מבשרים (כלומר, צפי של) כגון השוני שבין הפרעת האישיות הנרקסיסטית, סינדרום הנרקסיזם המליגני (ממאיר), והאישיות האנטי סוציאלית.

2. מזג, אופי ומבנה האישיות הנורמאלית

מזג ואופי הם שני היבטים מרכזיים של האישיות:

מזג הינו המרכיב הקונסטיטוציוני, שנקבע ברובו על ידי גנטיקה ומעיד על נטייתנו המולדת להגיב באופן מסוים לגירויים בסביבתנו, בעיקר העוצמה, הקצב והסף של התגובות הרגשיות. התגובות הרגשיות, בפרט אלו המתרחשות תחת מצבי שיא רגשיים (peak affect states), קובעות באופן מכריע את ארגון האישיות. הסף המולד לעירורם של רגשות, הן חיוביים, מהנים ומתגמלים והן של רגשות שליליים, מכאיבים ותוקפניים, מייצגים את הגשר החשוב ביותר בין גורמים ביולוגיים ופסיכולוגים המשפיעים הקובעים את האישיות. המזג כולל בתוכו, גם נטייה מולדת לאוריינטציה קוגניטיבית ולהתנהגות מוטורית. לדוגמה, ההורמון טוסטסטרון יוצר הבדלים בתפקודים הקוגניטיביים ובהיבטים של זהות מגדרית וכך מבחין בין דפוסי התנהגות נשיים לגבריים. כאשר מדובר על האטיולוגיה של הפרעות אישיות, ההיבט הרגשי של המזג הוא המרכזי ביותר בקביעתן.

אופי כאמור, הוא מרכיב נוסף חשוב של האישיות. הוא כולל את הארגון הדינמי הייחודי של דפוסי ההתנהגות של כל אדם, המשקף את הרמה הכוללת של הארגון של הדפוסים הללו. מפרספקטיבה פסיכואנליטית, אופי הוא האינדיקציות/הסימנים ההתנהגותיים של זהות האגו (ego identity), בעוד שההיבטים הסובייקטיביים של זהות האגו – האינטגרציה של מושג העצמי ושל המושג  'אחרים משמעותיים' – הם המבנים התוך-נפשיים הקובעים את הארגון הדינמי של האופי. אופי כולל גם את כל ההיבטים ההתנהגותיים המכונים תפקודי אגו ומבני אגו.

מפרספקטיבה פסיכואנליטית, האישיות מורכבת גם ממזג וגם מאופי, אך גם ממבנה תוך-נפשי נוסף, הסופר אגו.  האינטגרציה של מערכות ערכים, של הממד האתי והממד המוסרי  – מנקודת ראות פסיכואנליטית, האינטגרציה של שכבות שונות של הסופר אגו – הינה מרכיב חשוב באישיות הכוללת. כלומר, האישיות הינה האינטגרציה הדינמית של כל דפוסי ההתנהגות, הנגזרים מהמזג, האופי ומערכות הערכים המופנמות. בנוסף לכך,באישיות קיימת גם מערכת מוטיבציונית, אשר הינה דומיננטית ובאופן פוטנציאלי קונפליקטואלית, אשר מורכבת מהלא מודע הדינמי, או האיד. המידה בה התרחשה אינטגרציה סובלימטורית של דחפי האיד לתפקודי אגו וסופר אגו, משקפת את הפוטנציאל ההסתגלותי הנורמאלי של האישיות.

האישיות הנורמאלית כוללת ארבעה מאפיינים מרכזיים:

1. המאפיין הראשון הינו התפיסה האינטגרטיבית של העצמי והתפיסה האינטגרטיבית של אחרים משמעותיים. המאפיינים המבניים הללו יחדיו מכונים זהות אגו ומתבטאים בתחושה פנימית ובביטוי חיצוני של קוהרנטיות עצמית. הם תנאים מקדימים מרכזיים להערכה עצמית נורמאלית, הנאה עצמית ולהט לחיים. תפיסה אינטגרטיבית של העצמי, מאפשרת את היכולת להכיר במשאלות, היכולות והמחויבויות ארוכות הטווח של הפרט. תפיסה אינטגרטיבית של אחרים משמעותיים, מבטיחה את היכולת להערכה תואמת של אחרים, אמפתיה והשקעה רגשית באחרים, המעידה על היכולת לתלות בוגרת, בה נשמרת בו זמנית, תחושה עקבית של אוטונומיה.
2. מאפיין מבני נוסף של האישיות הנורמאלית, הנגזר ברובו ומהווה ביטוי לזהות האגו, הינו כוחות האגו. כוחות אלה משתקפים בספקטרום רחב של נטיות רגשיות, יכולת לשלוט ברגש ובדחפים ויכולת לסובלימציה בעבודה וערכים (נקבעים גם על ידי אינטגרציה של הסופר-אגו). קביעות, המשכיות ויצירתיות בעבודה כמו גם ביחסים בין-אישיים, נגזרים אף הם מזהות אגו נורמאלית וכן היכולת לאמון, הדדיות ומחויבות לאחרים (נקבעים אף הם, גם על ידי תפקודי הסופר-אגו).
3. היבט נוסף של האישיות הנורמאלית הוא סופר-אגו אינטגרטיבי ובוגר, המייצג הפנמה של מערכת ערכים יציבה, דפרסוניפיקיטיבית (depersonificated), מופשטת, אינדבדואלית ושאיננה מושפעת יתר על המידה, מאיסורים לא מודעים, בעלי אופי ילדותי. סופר-אגו מסוג זה, מתבטא בתחושת אחריות אישית, יכולת ריאליסטית של ביקורת עצמית, אינטגרציה וגמישות כאשר דנים בהיבטים אתיים של קבלת החלטות, מחויבות לסטנדרטים, לערכים ולרעיונות.
4. אספקט רביעי של האישיות הנורמאלית, הינו 'ניהול' תואם ומספק של דחפים ליבידינליים ואגרסיביים. כלומר, מאפיין זה כולל את היכולת לביטוי מלא של צרכים מיניים וחושניים, המשולבים עם רוך ומחויבות רגשית לאחר אהוב, בנוסף לרמה נורמאלית של אידיאליזציה, של האחר ושל הקשר. החופש של ביטוי מיני, אמור להיות אינטגרטיבי בצורה זו, עם זהות האגו ועם האגו האידיאלי. בנוגע לאגרסיה, מבנה אישיות נורמאלי כולל את היכולת לסובלימציה ולהתמודדות עם התקפות, באופן המאפשר ביטוי עצמי (Self-Assertion) ללא תגובה מוגזמת ויכולת להגיב בהגנתיות ולהימנע מהפניית האגרסיה כלפי העצמי. גם כאן, תפקודי אגו וסופר-אגו תורמים לשיווי משקל זה.

ישנם תנאים מוקדמים, מבניים ודינמיים, העומדים בבסיס האישיות הנורמאלית.

התנאים המוקדמים המבניים, מתייחסים לתהליכי התפתחות, בהם הפנמות מוקדמות של אינטראקציות עם אחרים משמעותיים (אלו הם יחסי האובייקט), הובילו להשלמה של סידרת שלבים מוצלחים, בהם הומרו יחסי אובייקט מופנמים אלה, לזהות אגו נורמאלית. הכוונה היא לסדרת הפנמות של יחסי אובייקט, לתוך האגו המוקדם – המתחיל בשלב הסימביוטי שתואר על ידי מאהלר. ההפנמות הן של ייצוגים ממוזגים (fused) של העצמי והאובייקט, המתרחשים תחת רגעי שיא רגשיים חיוביים או שליליים ומובילים לחוויה של ייצוגי עצמי ואובייקט ממוזגים – 'הכול טוב' או 'הכול רע'. מצבים אלה של התמזגות סימביוטית, מתחלפים עם מצבים אחרים, בהם יש הפנמה של ייצוגי עצמי וייצוגי אובייקט המובחנים זה מזה. מצבים אלו מתרחשים תחת עוררות רגשית נמוכה. בעוד ההפנמות המובחנות (תחת עוררות רגשית נמוכה) יספקו מודלים מופנמים רגילים של האינטראקציה בין העצמי לאחר, ההפנמות הסימביוטיות (תחת עוררות שיא רגשית), יובילו למבנה הבסיסי של הלא מודע הדינמי, האיד. האיד הוא סך יחסי האובייקט – המודחקים, הדיסוציאטיביים, המושלכים ושבאופן מודע לא מקובלים – שהופנמו תחת שיא העוררות הרגשית. הליבידו והאגרסיה הם מערכות מוטיבציוניות המייצגות בהתאמה את האינטגרציה של מצבי שיא רגשיים חיוביים ומתגמלים או שליליים ואברסיביים.

בשלב השני של התפתחות האגו (שוב, תחת תנאים של מצבי שיא רגשיים), מתרחשת מובחנות הדרגתית בין ייצוגי העצמי והאובייקט, תחת התנאים של אינטראקציות "הכול טוב" או "הכול רע". תהליך זה מוביל ליחידות פנימיות המורכבות מייצוגי עצמי, ייצוגי אובייקט ורגש מרכזי. יחידות אלה יוצרות את המבנים הבסיסיים של מטריצת אגו-איד, המאפיינת את השלב של ספרציה-אינדבדואציה, שתואר על ידי מאהלר.

לבסוף, תחת תנאים נורמאלים, מתרחש השלב השלישי של ההתפתחות בו ייצוגי 'כל הטוב' וייצוגי 'כל הרע', משולבים לתפיסה אינטגרטיבית של העצמי, המכירה כי בעצמי יש פוטנציאלית, גם את דחפי האהבה וגם את דחפי השנאה. אינטגרציה מקבילה נעשית בייצוגי האחרים המשמעותיים, אל ייצוגים אינטגרטיביים של "הכול טוב" ו"הכול רע", בדרך כלל אלה ייצוגי ההורים, אך גם של האחים. התפתחויות אלה קובעות את היכולת לחוות מערכות יחסים אינטגרטיביות ואמביוולנטיות עם אחרים, בניגוד ליחסי אובייקט מפוצלים, המאופיינים באידיאליות או ברודפנות. מצב זה מסמן את השלב של קביעות אובייקט או של הפנמת יחסי אובייקט שלמים, בניגוד לשלב המוקדם יותר של הספרציה-אינדוודואציה, בו יחסי אובייקט חלקיים היו דומיננטיים בחוויה הנפשית. זהות אגו נורמאלית, מרכיבה את הליבה של האגו האינטגרטיבי, אשר מובחן עתה על ידי 'מחסומים' מודחקים, גם מהסופר אגו וגם מהאיד.

מודל פסיכואנליטי זה כולל סידרה התפתחותית של מבנים נפשיים עוקבים. בתחילה ישנה התפתחות מקבילה של יחסי אובייקט מציאותיים – תחת עוררות רגשית נמוכה ויחסי אובייקט סימביוטיים – תחת מצבים של עוררות שיא רגשית. בהמשך מתרחש שלב הספרציה-אינדוודואציה, בו הולכת וגדלה ההפנמה של יחסים מציאותיים (תחת תנאים של עוררות רגשית נמוכה) אבל בנוסף, מנגנוני הפיצול ומנגנוני הגנה הקשורים לכך, מתקיימים תחת אקטיבציה של מצבי רגש עוצמתיים.  לבסוף, תהליך זה מוביל לשלב של קביעות אובייקט, בו מתפתחות באופן אינטגרטיבי וריאלי יותר, גם התפיסה העצמית וגם התפיסה של אחרים משמעותיים, בקונטקסט של זהות אגו. אבל, בו זמנית, מודחקים מהמודע דחפים קיצוניים יותר של אגרסיה ומיניות, שאינם יכולים יותר להיות מוכלים, תחת השפעת האינטגרציה של הסופר-אגו הנורמאלי.

המודל המבני וההתפתחותי הזה, רואה את הסופר-אגו כמורכב על ידי שכבות עוקבות של ייצוגי עצמי ואובייקט מופנמים. השכבה הראשונה היא של יחסי אובייקט רודפניים ורעים והיא משקפת את המוסריות הפרימיטיבית התובענית והשוללת, כפי שנחוותה על ידי הילד, בזמן בו דרישות הסביבה והאיסורים, היו מנוגדים לביטוי אגרסיביות, תלותיות ודחפים מיניים. השכבה השנייה של הסופר-אגו, מורכבת מייצוגים אידיאליים של העצמי ושל אחרים והיא משקפת ייצוגים אידיאלים מהילדות המוקדמת, שהבטיחו את האישור לאהבה ולתלות, אם הילד יישמע להם. ההפחתה ההדדית של תפקודי הסופר-אגו, הן של הרמה הרודפנית המקודמת, והן של הרמה האידיאלית שבאה לאחר מכן וההפחתה המקבילה של הנטייה להשליך מחדש את חלקי הסופר אגו הללו, מביאה את היכולת להפנים באופן ריאליסטי יותר דרישות ואיסורים מהדמויות ההוריות. תהליך זה מוביל לשכבה השלישית של הסופר-אגו, המקבילה לשלב האגו של קביעות האובייקט. התהליכים האינטגרטיביים של האגו, מסייעים את ההתפתחות המקבילה הזו של הסופר-אגו. סופר-אגו אינטגרטיבי מחזק את היכולת להיקשרות לאובייקט כמו גם את האוטונומיה: מערכת ערכים פנימית עושה את האינדבדואל תלוי פחות באישורים חיצוניים או בשליטה בהתנהגות, תוך שהיא מאפשרת מחויבות עמוקה יותר בקשרים עם אחרים. בקצרה, אוטונומיה ועצמאות והיכולת לתלות בוגרת הולכים יחדיו.

3. ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון האישיות: רגשות ודחפים

דחפי הליבידו והאגרסיה, מקבילים למצבי הרגש המענגים והמתגמלים או המכאיבים ואברסיביים. רגשות הם מרכיבים אינסטנקטיביים של ההתנהגות האנושית, כלומר, נטיות מולדות, המשותפות לכל האינדבדואלים במין האנושי.  הם עולים בשלבים המוקדמים של ההתפתחות ומאורגנים באופן הדרגתי לדחפים, כאשר הם מופעלים כחלק מיחסי אובייקט מוקדמים. רגשות של תגמול, סיפוק והנאה, ממוזגים לליבידו ורגשות מכאיבים, אברסיביים ושליליים ממוזגים לאגרסיה. הרגשות המולדים, קונסטיטוציונית וגנטית קובעים סגנון תגובה ומופעלים בתחילה על ידי חוויות פיסיולוגיות וגופניות ולאחר מכן, בהדרגה מופעלים גם בהקשר של התפתחות יחסי אובייקט.

זעם מייצג את הגרעין הרגשי של האגרסיה כדחף והשינויים שלו מסבירים את המקורות של שנאה וקינאה (רגש מרכזי בהפרעות אישיות חמורות), כמו גם כעס נורמאלי ועצבנות. באופן דומה, הרגש של ריגוש מיני, מרכיב את האפקט המרכזי של הליבידו. עוררות מינית מתגבשת בהדרגה ובאיטיות, מהרגש הפרימיטיבי של 'התרוממות רוח'. התגובות הסנסואליות הראשוניות, למגע גופני אינטימי, מרכזיות בהתפתחות הליבידו, במקביל להתפתחות האגרסיה. Krause הציע ב-1988 שהרגשות מורכבים ממערכת ביולוגית, חדשה יחסית מבחינה פילוגנטית, אשר מתפתחת ביונקים בכדי לאפשר לתינוק לאותת לאמו את צרכיו הדחופים ולאם את היכולת לקרוא ולהגיב לאיתותים הרגשיים של התינוק וכך להגן על ההתפתחות המוקדמת של התינוק התלוי. מערכת אינסטינקטים זו מגיעה למורכבות רבה ודומיננטיות, בשליטה בהתנהגות חברתית של יונקים גבוהים יותר, בעיקר פרימאטים.
התפתחות דחפים רגשיים של יחסי אובייקט – במילים אחרות, אינטראקציות בין אישיות מציאותיות ופנטזמטיות, אשר מופנמות כעולם מורכב של ייצוגי עצמי ואובייקט, בהקשר של אינטראקציות רגשיות – מרכיבים את הגורמים המרכזיים של החיים המנטאליים הלא-מודעים ואת המבנה של המנגנון הנפשי. רגשות, בקצרה, הם גם אבני-היסוד של הדחפים וגם ה'מאותתים' של האקטיבציה של הדחפים, בהקשר של אקטיבציה של יחסי אובייקט מסוימים, כפי שבא לידי ביטוי פעמים רבות בהתפתחות ההעברה במהלך טיפול פסיכודינמי. עדין יש צורך בתיאוריה אשר תכלול את הדחפים, מאחר ותיאוריה של מוטיבציה, המבוססת על רגשות בלבד, תסבך באופן לא נחוץ, את הניתוח של יחסי ההעברה לאובייקטים הדומינניטים של  הינקות והילדות. ישנם רגשות רבים, שליליים וחיוביים, אשר מבוטאים כלפי אותם אובייקטים משמעותיים. תיאורית אפקט, אשר מסבירה  את המוטיבציה רק במונחים של רגשות, לא תיקח בחשבון את קווי ההתפתחות של הדחפים הליבידינליים והאגרסיביים, המארגנים את ההיסטוריה של יחסי אובייקט מופנמים מהעבר, אשר הובהרו זה מכבר, בהקשר של חקירה פסיכואנליטית. התיאוריה של מוטיבציה, מאפשרת להתחשב בנטיות מולדות של אקטיבציות רגשיות עוצמתיות מדי או לא תואמות. דוגמה לכך הוא המזג, אשר כולל את המקצב, העוצמה והסף של אקטיבציה רגשית. תיאוריה זו מאפשרת לנו גם לכלול את ההשפעות של כאב נפשי, טראומה נפשית והפרעות חמורות ביחסי אובייקט מוקדמים כתורמים לאגרסיה מוגברת כדחף, על ידי כך שהם מעוררים רגשות שליליים עוצמתיים. ניתן לומר שהתיאוריה עושה צדק עם פרויד, שטען שדחפים מצויים במרווח הביניים בין התחום הפיסי לנפשי.
הנטיות המולדות לאקטיבציה של אגרסיה, המתווכות על ידי מצבי רגש אפקטיביים, משלימות את הממצאים העכשוויים, שהתנהגות אגרסיבית מובנית בתינוקות, עשויה להיגזר מכאב פיסי חמור וכרוני וכי אינטראקציות 'קינטור' אגרסיביות ושגרתיות עם האם, גורמות לאותה התנהגות אצל תינוקות.  כאב כרוני אינטנסיבי, הופך לאגרסיה ויכול להסביר את סינדרום הילד המכה. הממצאים המרשימים על היקף ההתעללות הפיסית והמינית בילדותם של מטופלים בעלי הפרעות אישיות, מהווים עדות נוספת על השפעת הטראומה, על התפתחות האגרסיה. המודל הזה חשוב להבנת הפתולוגיה של האגרסיה, מאחר והחקירה של הפרעות אישיות חמורות, מראה באופן עקבי, כי קיימת אצלם אגרסיה פתולוגית. אחד המאפיינים של האישיות הנורמאלית, היא הדומיננטיות של הליבידנליות על האגרסיביות. נטרול הדחף, מרמז על האינטגרציה של הדחפים הליבידינליים והאגרסיביים, אשר בתחילה היו מפוצלים כיחסי אובייקט מופנמים – אידיאלים ורודפניים. תהליך האינטגרציה מתרחש מהמצב של ספרציה-אינדבדואציה, עד לקביעות אובייקט ומגיע לשיאו בתפיסות אינטגרטיביות של העצמי ושל אחרים משמעותיים. כמו כן, בשלב מתפתח זה קיימתגם אינטגרציה של נגזרות מצבי רגש, מסדרות ליבידינליות ואגרסיביות, לנטייה רגשית 'מופחתת', מובחנת, רחבה יותר ומורכבת של שלב קביעות האובייקט.

בעוד ההיבט המוטיבציוני המרכזי של הפרעות אישיות חמורות, היא התפתחות אגרסיה מוגזמת והפסיכופתולוגיה הקשורה לכך של ביטוי רגש האגרסיה, הפתולוגיה הדומיננטית של הפרעות האישיות החמורות פחות (ארגון האישיות הגבולי מאפיין את הפרעות האישיות החמורות, ארגון נוירוטי את החמורות פחות) היא הפתולוגיה של ליבידו או מיניות. תחום זה כולל בעיקר את הפרעת האישיות ההיסטרית, האובססיבית-קומפולסיבית והמזוכיסטית-דיכאונית, למרות שהיא בולטת במיוחד בהיסטרית. למרות ששלושת ההפרעות הללו נפוצות, רק האובססיבית-קומפולסיבית כלולה ברשימה המרכזית של ה-DSM-IV.  הדיכאונית-מזוכיסטית כלולה בנספח. ההיסטרית הייתה כלולה ב-DSM-II. בהפרעות אלה, מבחינת הקונטקסט של השגת קביעות אובייקט, אינטגרציית הסופר-אגו, התפתחות זהות האגו ורמה מתקדמת של מנגנוני הגנה המרוכזים סביב הדחקה – הפתולוגיה המרכזית היא של עכבות מיניות, של 'אדיפליזציה' של יחסי אובייקט וביטוי בפעולה של אשמה על דחפים מיניים. בניגוד לכך, בארגון אישיות גבולי, האגרסיה דומיננטית על הליבידו, כך שפעילות מינית ואינטראקציות, מרוכזות סביב מטרות אגרסיביות, אשר משבשות באופן בולט את האינטימיות המינית, יחסי אהבה ותורמות להתפתחות פריפיליה.

הסיווג המוקדם של פרויד תיאר מאפיינים אוראלים, אנאלים וגניטליים, אך הוא נזנח בפרקטיקה, עם השנים, מאחר שהחקירה הפסיכואנליטית הראתה שהפרעות אישיות מפגינות קונפליקטים פתולוגיים מכל השלבים הללו. סיווג זה יכול אולי להתאים להפרעות האישיות הפחות חמורות. עם זאת, תיאור הקשרים בין הקונפליקטים האוראליים, התלות הפתולוגית, הנטייה לדיכאון ואגרסיה המכוונת כלפי העצמי, רלבנטית להפרעות האישיות לכל אורך הספקטרום ההתפתחותי ובאופן מיוחד לאישיות הדיכאונית-מזוכיסטית. אישיות זו מראה רמה מתקדמת של ארגון אישיות נוירוטי, אך מעבירה מערך קונפליקטים אוראלי לתוך התחום האדיפלי. באופן דומה, קונפליקטים אנאליים נראים לרוב באישיות האובססיבית-קומפולסיבית, אשר מביאה, בדומה לאישיות הדיכאונית-מזוכיסטית, את הקונפליקטים שלה להקשר של הקונפליקטים האדיפליים של קביעות אובייקט. עדיין, קונפליקטים אנאליים רלבנטיים בכל הספקטרום של הפרעות האישיות.

4. מודל פסיכואנליטי לנוזולוגיה (סיווג של מחלות)

הסיווג להפרעות אישיות, נעשה על ידי קרנברג, על פי ממד החומרה, כאשר ארגון אישיות פסיכוטי, הוא החמור ביותר, אחריו ארגון אישיות גבולי וברמה הגבוהה, ארגון אישיות נוירוטי.

ארגון אישיות פסיכוטי

ארגון זה מאופיין בהעדר אינטגרציה, הן של תפיסת העצמי והן של תפיסת אחרים משמעותיים. כלומר, ישנה זהות דיפוזית ומנגנוני ההגנה המרכזיים הינם הפרימיטיביים ומתרכזים בעיקר סביב פיצול ואובדן בוחן מציאות. מנגנוני ההגנה של הפיצול ונגזרותיו (הזדהות השלכתית, הכחשה, אידיאליזציה פרימיטיבית, אומניפוטנטיות, שליטה אומניפוטנטית, דוולואציה) משמשים על מנת לשמר את יחסי האובייקט המופנמים – האידיאלים והרודפניים מובחנים זה מזה. המקור לכך מצוי בשלבי התפתחות מוקדמים, טרם קביעות אובייקט. מערך פרימיטיבי זה של מנגנוני הגנה, המרוכזים סביב פיצול, נועד להגן על היכולת להיות תלוי באובייקטים טובים ולהימנע מאגרסיה מבעיתה. תפקוד בסיסי זה, של המערך הפרימיטיבי של מנגנוני ההגנה, מצוי באופן דומיננטי בארגון הגבולי, בארגון הפסיכוטי ישנו גם אובדן בוחן מציאות.

בוחן מציאות, קשור ליכולת להבחין בין העצמי ללא עצמי, בין גירויים תוך-נפשיים לאלו שמבחוץ ולשמר אמפתיה עם הקריטריונים החברתיים הרגילים שבמציאות. בארגון פסיכוטי לרוב יכולות אלו אינן קיימות ומופיעות ומופיעות בעיקר בהלוצינציות ודלוזיות. אובדן בוחן המציאות, משקף את העדר המובחנות בין ייצוגי עצמי ואובייקט, תחת תנאים של מצבי רגש שיאיים, התואם את השלב הסימביוטי של ההתפתחות. ההגנות הפרימיטיביות המתרכזות סביב פיצול, מסייעות להגן על מטופלים אלה מהכאוס בכל יחסי האובייקט, הנגזר מאובדן גבולות האגו במערכות יחסים העזות עם אחרים.  כל המטופלים ברמת ארגון גבולית מייצגים צורות לא טיפוסיות של פסיכוזה. בשל כך, ארגון אישיות פסיכוטי, אינו כולל הפרעות אישיות במובן הקליני.

ארגון אישיות גבולי

ארגון אישיות גבולי, מאופיין אף הוא בזהות דיפוזית ובבולטות של הגנות פרימיטיביות, המתרכזות סביב  הפיצול. בשונה מהארגון הפסיכוטי, בוחן המציאות תקין, כלומר, בשלב הספרציה-אינדוודואציה, ישנה דיפרנציאציה בין ייצוגי העצמי לאובייקט, במובן של אידיאליזציה מול רודפנות.

קטגוריה זו כוללת את כל הפרעות האישיות החמורות שנראות בקליניקה – הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות סכיזואידית, סכיזוטיפלית, פרנואידית, היפומאנית, נרקסיסטית (כולל הסינדרום הנרקסיסטי הממאיר), אנטיסוציאלית והיפוכונדריה (סינדרום שיש לו הרבה מאפיינים של הפרעת אישיות).

מטופלים אלה, סובלים מזהות דיפוזית, מאופיינים במנגנוני הגנה פרימיטיביים ומפגינים רמות שונות של הפרעה בסופר אגו (התנהגות אנטיסוציאלית). כל הפרעות האישיות בתוך הספקטרום הגבולי, סובלים מזהות דיפוזית ולכן מבטאים הפרעות קשות ביחסים בין אישיים, בעיקר בקשרים אינטימיים עם אחרים, מתקשים להיות מחויבים למטרות קבועות בעבודה ובמקצוע, חשים חוסר ודאות והעדר כיוון בתחומים שונים של חייהם ומראים רמות שונות של פתולוגיה בחיי המין שלהם. לעיתים קרובות הם מתקשים לשלב רוך או עדינות עם מיניות והם עשויים להפגין חיי מין קאוטיים, בעלי צורות שונות של נטיות אינפנטיליות פרוורטיות. במקרים החמורים ביותר, עשויה להיות עכבה כללית, לכל התגובות המיניות, הבאה כתוצאה מהעדר עוררות מספקת של תגובות סנסואליות, בקשר המוקדם עם הדמות המטפלת. כמו כן, במקרים חמורים אלה, האגרסיה עשויה להיות דומיננטית ולהשפיע על המיניות (ולעיתים אף 'לגייס' אותה למטרות אגרסיביות). מטופלים אלה מפגינים אף סימנים של אגו חלש –  קושי לווסת חרדה, לשלוט בדחפים ולהיות בעלי תפקוד סובלימטורי, כלומר להפגין עקביות, התמדה ויצירתיות בעבודתם.

ישנה קבוצה מסוימת של הפרעות אישיות, אשר יש לה את המאפיינים של הארגון הגבולי, אך עדין, הם מסוגלים לשמר, הסתגלות חברתית מספקת יותר והם בדרך כלל אף מסוגלים להשיג רמה מסוימת של אינטימיות ביחסי אובייקט ולשלב דחפים מיניים ורכים יחד. בנוסף, על אף הזהות הדיפוזית, יש להם מידה מספקת של תפקודי אגו נטולי קונפליקט, סופר-אגו אינטגרטיבי, תקופות נעימות של מעורבות אינטימית, יכולת לסיפוק תלות ויכולת טובה יותר להסתגל לעבודה. הם משקפים 'רמה גבוהה' יותר של ארגון אישיותי או רמת ביניים בהפרעות האישיות. בקבוצה זו מצויות האישיות הציקלוטימית, הסאדו-מזוכיסטית, האישיות ההיסטריונית, האישיות התלותית וחלק מהפרעות האישיות הנרקסיטיות בעלות תפקוד גבוה.

ארגון אישיות נוירוטי

ארגון אישיות נוירוטי מאופיין בזהות אגו נורמאלית וביכולת ליחסי אובייקט עמוקים, כוחות אגו המתבטאים בויסות חרדה, דחפים, יעילות ויצירתיות בעבודה. כמו כן, קיימת יכולת לאהבה מינית ולאינטימיות רגשית, אשר יוכלו לעיתים ובאופן פתולוגי ספציפי, להיות מופרים על ידי רגשות אשמה לא מודעים. בקבוצה זו מצויות האישיות ההיסטרית, האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית, האישיות האובססיבית והפרעות אישיות רבות המכונות 'הימנעותיות', או במילים אחרות, האישיות הפובית כפי שמתוארת בספרות הפסיכואנליטית. כפי שהוזכר קודם, עכבות חברתיות משמעותיות, או פוביות, יכולות להימצא בסוגים שונים של הפרעות אישיות והמאפיין ההיסטרי שעומד בבסיסן (הפוביות לפי הספרות הפסיכואנליטית), מופיע רק במקרים מסוימים.

5. התפתחות, מבנה והמשכיות מוטיבציונית

לאחר שהוסבר סיווג הפרעות האישיות, על פי מידת חומרתן, נבחן עתה, את הרצף או את הקשרים השונים שקיימים בין הפסיכופתולוגיה של ההפרעות השונות.  הפרעת האישיות הגבולית והפרעת האישיות הסכיזואידית יכולים להיות מתוארים כצורות הפשוטות ביותר של הפרעות אישיות, בהן יש קיבעון ברמת הספרציה-אינדבדואציה, עם הביטוי 'הטהור ביותר' של מאפיינים כלליים, של ארגון אישיות אישיות גבולי. פרברן תיאר את האישיות הסכיזואידית, כפרוטוטייפ של כל הפרעות האישיות. באישיות זו יש פיצול בין 'רע' ל'טוב' של יחסי האובייקט המופנמים וייצוגי העצמי והאובייקט. כתוצאה מכך, מתרחשת 'התרוששות' של יחסי האובייקט והחלפתם בחיים בפנטזיה כצורת הגנה. בהפרעת האישיות הגבולית,יש מאפיינים דומים דינמית, אך הביטוי שלהם הוא דרך אינטראקציות אימפולסיביות בתחום הבין-אישי, בניגוד לאישיות הסכיזואידית, בה הביטוי הוא בפנטזיה ובנסיגה חברתית. העדר האפקט, הגלוי לעין, של הסכיזואיד, משקף מנגנון פיצול, המשפיע עד לפרגמנטציה של החוויה הרגשית, המרוקנת את החיים הבין אישיים. יחסי האובייקט המופנמים, דומים לאלה של האישיות הגבולית. בניגוד לכך, החיים התוך-נפשיים של הפרעת האישיות הגבולית, מגולמים בדפוסים הבין-אישיים, לעיתים רבות, ללא מודעות עצמית ומאופיינים בדחפים ודפוסי התנהגות חזרתיים. באופן זה, מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, מראים 'שלישייה טיפוסית' המורכבת מזהות דיפוזית, מופע רגשות פרימיטיבי (סערות רגשיות) וחוסר שליטה בדחפים. יתכן שההבדל בין גבוליים לסכיזואידים, משקף ממד טמפרמנטי של אינטרוברסיה מול אקסטרוברסיה.

האישיות הסכיזוטיפלית הינה הצורה החמורה ביותר של הפרעת אישיות סכיזואידית, בעוד בהפרעה הפרנואידית, קיימת אגרסיה רבה יותר, יחסית לסכיזואידיות, כאשר מנגנון ההשלכה ואידיאליזציה של העצמי מסייעים לשלוט בעולם החיצוני המורכב מדמויות רודפניות. אם בגבולית ובסכיזואידיות הפיצול היה דומיננטי, בהפרעה הפרנואידית הזדהות השלכתית היא ההגנה הבולטת. הסינדרום ההיפוכונדרי, מבטא השלכה של אובייקטים רודפניים אל פנים הגוף. היפוכונדריים מראים פעמים רבות מאפיינים פרנואידים וסכיזואידים.

הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בעוררות רגשית אינטנסיבית והעדר שליטה רגשית, המרמזת גם כן על פקטור טמפרמנטלי. האינטגרציה של רגשות ליבידינליים ואגרסיביים שמושגת לעיתים בטיפול, משפרת את היכולת לווסת רגש. השיפור ביכולת לשלוט בדחפים ולווסת את הרגש בעקבות תהליך טיפולי, ממחישה כמה הפיצול מרכזי בפתלוגיה זו.  הפרעת האישיות ההיפומאנית, בניגוד לכך, כוללת פתלוגיה של אקטיבציית רגש המצביעה על פגיעות טמפרמנטלית, אשר מאחוריה יש צורה קלה יותר של אישיות ציקלותימית.

הפרעות אישיות גבוליות, בהן יש הרבה אגרסיה, יכולת להתפתח להפרעת אישיות סאדו-מזוכיסטית. אם הנטייה לסאדו-מזוכיזם מתגברת וקיים במקביל סופר אגו יחסית בריא וקיימת זהות אגו, יכולה להיווצר אישיות דיכאונית-מזוכיסטית. האישיות המזוכיסטית-דיכאונית היא הצורה הגבוהה יותר, של שני קווי התפתחות, הראשון, הפרעת האישיות הגבולית, באמצע, האישיות הסאדו-מזוכיסטית ובסוף האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית. השני, אישיות היפומאנית, באמצע ציקלוטימית ובסוף מזוכיסטית-דיכאונית. כל תחום זה של הפרעות אישיות, משקף הפנמות של במצבים של אבנורמליות של התפתחות הרגש או השליטה ברגש.

כאשר יש נטייה  לתגובות אגרסיה, פתולוגיה חמורה של יחסי אובייקט, מחלה פיסית וניצול מיני או פיסי, האגרסיה באישיות יכולה להיות גבוהה ולהויע באישיות פרנואידית, היפוכנדרית, סאדו-מזוכיסטית ובחלק מהפרעות האישיות הנרציסטיות.

ההפרעה הנרקסיסטית מעניינת במיוחד, מאחר ובניגוד לאינדיקציה המובהקת של זהות דיפוזית, המאפיינת את כל שאר הפרעות האישיות תחת הארגון הגבולי, בהפרעה הנרקסיסטית ישנה העדר אינטגרציה של המושג 'אחרים משמעותיים' במקביל לעצמי גרנדיוזי אינטגרטיבי, אך פתלוגי.עצמי פתלוגי זה מחליף את העדר האינטגרציה הבסיסית של העצמי הגרנדיוזי. בתהליך טיפולי, ניתן יהיה לראות איך העצמי הגרנדיוזי קטן ומתחתיו נחשף המבנה המאפיין את הארגון הגבולי, בו הזהות דיפוזית, טרם נבנית זהות אגו נורמאלית.

באישיות הנרציסטית, העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי סופג ייצוגי עצמי ואובייקט, הן מציאותיים והן אידיאלים, לתוך מושג לא ריאליסטי של העצמי, כאשר במקביל יש התרוששות של מבני הסופר אגו האידיאלים, עליונות של סופר אגו תובעני, השלכה מחדש (reprojection) של סופר אגו זה (כהגנה מאשמה רבה ופתולוגית) ובעקבות כך החלשה שלו… לכן האישיות הנרקסיסטית מבטאת לפעמים רמה מסוימת של התנהגות אנטיסוציאלית.

כאשר ישנה פתולוגיה חריפה של אגרסיה, במבנה אישיות נרקסיסטי, העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי עלול להיות מוצף על ידי אגרסיה אגו סינטונית, עם התפתחות גרנדיוזיות משולבת עם אכזריות, סדיזם או שנאה, המתורגמת לסינדרום נרציסטי 'ממאיר' שהוא שילוב של אישיות נרקסיסטית, התנהגות אנטיסוציאלית, אגרסיה אגוסינטונית ונטיות פרנואידיות. סינדרום זה נמצא בין הפרעת האישיות הנרקסיסטית להפרעת האישיות האנטיסוציאלית, בה מתרחשת הידרדרות של תפקודי האגו. במהלך חקירה פסיכואנליטית, נחשפים בהפרעת האישיות האנטיסוציאלית, בסיס של נטיות פרנואידיות, יחד עם אי יכולת טוטאלית להשקעה לא נצלנית באחרים משמעותיים. האפיונים המרכזיים של הפרעת האישיות האנטיסוציאלית הם העדר היכולת המוחלטת לרגשות אשם באשר לעצמי או לאחר, אי היכולת להזדהות עם ערך מוסרי או אתי כלשהו בעצמי ובאחר ואי היכולת להשליך ממד של עתיד אישי. מאפיינים אלה גם מבחינים אותה מהסינדרום הפחות חמור של האישיות הנרקסיסטית הממאירה, בה נותרה מידה מסוימת של מחויבות לאחר ויכולת לחוש רגשות אשמה אותנטיים. המידה בה קיימים יחסי אובייקט לא נצלניים – היכולת להשקעה משמעותית באחר – עדין קיימים והמידה בה התנהגויות אנטיסוציאליות קיימות, חשובה ביותר לכל גישה פסיכותרפויטית של הפרעות אישיות.

ברמה גבוהה יותר של התפתחות מצויה האישיות האובססיבית קומפולסיבית, בה רמה גדולה של אגרסיה נוטרלה על ידי ספיגתה לסופר אגו אינטגרטיבי, אך סדיסטי ברמה קיצונית. דבר זה מתבטא בפרפקציוניזם, ספקות עצמיים וצורך תמידי לשלוט בסביבה ובעצמי. ישנם מקרים בהם נטרול האגרסיה לא הושלם, חומרת האגרסיה תקבע את המאפיינים הרגרסיבים של הפרעת אישיות זו ויכולים להימצא מקרים חולפים עם מאפיינים אובססיביים, פרנואידים, וסכיזואידים, המשמרים את הארגון הגבולי, על אף המאפיינים האובססיביים קומפולסיביים.

בעוד האישיות ההיסטריונית היא צורה מתונה יותר של הפרעת אישיות גבולית ועדין בתוך הספקטרום הגבולי, הפרעת האישיות ההיסטרית, מייצגת רמה גבוהה יותר של אישיות היסטריונית, המצויה בתוך ארגון האישיות הנוירוטי. באישיות ההיסטרית, הלביליות הרגשית, האקסטרוורטיות, התלותיות והתכונות האקסיביונסטיות, מוגבלות לעולם המיני, כאשר מטופלים אלה יכולים להיות במחויבות בוגרת ועמוקה ובעלי מובחנות ביחסי אובייקט בתחומים אחרים. בניגוד למיניות החופשית של ההיסוריונית האישיות ההיסטרית מפגינה לעיתים שילוב של פסאודו מיניות יתר, יחד עם עכבות מיניות , כאשר יש הבחנה ברורה בקשרים הנוצרים עם גברים או נשים, הסותרת את האוריינטציה הלא ספציפית, לעבר שני המינים של האישיות ההיסטריונית.

האישיות הדיכאונית-מזוכיסטית הינה התוצאה ברמה הגבוהה ביותר של הפתולוגיה של אפקט דיכאוני, כמו גם מאפיינים סאדו-מזוכיסטים של אגרסיה רבה ביחסי אובייקט פרימיטיביים. אישיות זו בעלת סופר אגו אינטגרטיבי (כמו כל ההפרעות בארגון הנוירוטי), אך מעניש באופן קיצוני. סופר-אגו זה דוחף את המטופל להתנהגות של הבסה עצמית ורצון לא מודע לסבול כפיצוי לרגשות אשמה על הנאה מינית. הדינמיקה האדיפלית מאפיינת ספקטרום זה של הפרעות אישיות. התלותיות הרבה ותחושת התסכול של מטופלים אלה, הולכים יחדיו עם כך שדיכאון מופיע היכן שהתגובה המתאימה הייתה צריכה להיות אגרסיה ושתגובת אגרסיה חריפה על התסכול של צרכי התלות שלהם, יכולה להפך במהירות לתגובה דיכאונית כתוצאה מרגשות אשם מרובים.

6. שיקולים נוספים על השלכות סיווג זה

סיווג זה משלב מושג מבני והתפתחותי של הנפש, המבוסס על תיאורית יחסי אובייקט, המאפשרת לסווג הפרעות אישיות על פי דרגת חומרת הפתולוגיה, המידה בה הפתולוגיה מושפעת מאגרסיה, המידה בה נטייה רגשית פתולוגית משפיעה על התפתחות האישיות, ההשפעה של התפתחות מבנה עצמי גרנדיוזי פתולוגי וההשפעה הפוטנציאלית של נטייה של טמפרמט לאקסטרוורסיה/אינטרוורסיה. בניתוח משולב של תהפוכות של קונפליקטים אינסטינקטואליים בין אהבה לאגרסיה ובהתפתחות מבני אגו וסופר אגו, סיווג זה מאפשר לנו להבחין ולקשר את ההפרעות הפתולוגיות השונות זו אל זו. סיווג זה אף מאיר את היתרונות של שילוב קריטריוניים קטגוריאליים וממדיים. יש ללא ספק גורמים התפתחותיים הקושרים הפרעות שונות זו אל זו, במיוחד יחדיו עם חומרת הציר. גרף 3.1 מסכם את היחסים בין ההפרעות השונות. בנוסף, ציר התפתחותי מקשר בין הפרעות האישיות הגבולית, ההיפומאנית, הציקלוטימית והדיכאונית מזוכיסטית. ציר התפתחות נוסף מקשר את הפרעות האישיות הגבולית, ההיסטריונית, התלותית וההיסטרית. עדין, ציר התפתחות אחר מקשר בין הפרעות האישיות הסכיזואידית, הסכיזוטיפלית, הפרנואידית, ההיפוכונדרית וברמת התפתחות גבוהה יותר האובססיבית קומפולסיבית.לבסוף, ציר התפתחותי מקשר את האישיות האנטי-סוציאלית, את סינדרום הנרקסיזם הממאיר ואת הפרעת האישיות הנרקסיסטית.

רבים סבורים כי יחסי האובייקט המופנמים והתפתחות תגובות אפקטיביות, הם המרכיבים הבסיסיים בגישה הפסיכואנליטית להפרעות אישיות. עם זאת, אינטגרציה בין הדחפים של אגרסיה ורגשות ליבידינליים, חשובה להבנת המודל המבני וההתפתחותי. בו זמנית, יחסי האובייקט המופנמים, מאפשרים לנו להעמיק את הבנתנו על תגובות המטופלים.

אפקט תמיד כולל מרכיב קוגניטיבי, חוויה סובייקטיבית בעלת טבע מהנה או לא מהנה, פעילות פסיכומוטורית והבעת פנים ייחודית המשמשת במקור כצורת תקשורת עם הדמות המטפלת. האספקט הקוגניטיבי של הרגש, תמיד משקף את הקשר בין ייצוגי אובייקט לייצוגי עצמי.

אחד היתרונות של המודל הסיווג המוצע להפרעות אישיות הוא שניתן לתרגם באופן מיידי את מצבי הרגש של המטופל ליחסי האובייקט המתעוררים בהעברה ו"קריאת" העברה זו במונחים של הפעלת הקשר שבדרך כלל בהשלכת ייצוגי העצמי והאובייקט. ככל שהפתולוגיה חמורה יותר, כך ההשלכות יגיעו מוקדם יותר, או של ייצוגי העצמי או של ייצוגי האובייקט על המטפל. על ידי פרשנות הדרגתית של ההעברה, תוכל להיעשות אינטגרציה של ייצוגים מפוצלים של העצמי והאובייקט.

יתרון נוסף לסיווג זה, הוא שהינו מאפשר לנו להבין את התפתחות הדחפים האגרסיביים והליבידינליים. מהתגובה הראשונית של זעם כרגש בסיסי, מתפתח רגש מובנה של שנאה, אשר נעשה מרכזי בהפרעות האישיות החמורות. שנאה יכולה גם ללבוש צורות של קינאה מודעת או לא מודעת או צורך גדול בנקמה. באופן דומה, בהתייחס לתגובה המינית, ההבנה הפסיכואנליטית של יחסי האובייקט המופנמים המתעוררים בפנטזיה ובחוויה מינית, מאפשרים את האבחון והטיפול בהתרגשות מינית ושנאה אבנורמאליות, כמו בפרווסיות ובפריפילה ואת העכבות המיניים הנגזרים מיחסי האובייקט המופנמים של המטופל.

ההזדהות הלא מודעת של המטופל, במקרי טראומה ניצול מיני או פיסי, עם תפקיד הקורבן וה"מקרבן", יכולה להיות מובנת ומעובדת טוב יותר בהעברה ובהעברה הנגדית, לאור תיאורית יחסי האובייקט שעומדת בבסיס סיווג זה. ההבנה של המבנה הקובע את הנרקסיזם הפתולוגי, מאפשרת לפתור את אי היכולת שלהם ליצור תגובות העברה מובחנות, במקביל להפרעה החמורה שלהם ביחסי אובייקט באופן כללי.

7. פסיכואנליזה ופסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אישיות

מסגרת טיפול כללית

ניתוח ההעברה הוא המרכזי בטכניקה הטיפולית, על פי גישתו של קרנברג. ניתוח זה מתמקד ב"הפעלה מחדש" (reactivation) של יחסי האובייקט המוקדמים, כפי שמתבטאים ב"כאן ועכשיו". תהליך זה כולל בו זמנית, ניתוח של מרכיבי האגו, הסופר-אגו והאיד ואת הקונפליקטים התוך והבין מבניים שלהם. יחסי האובייקט המופנמים, מורכבים מהפנמות של יחסים ממשיים שהיו יחד עם פנטזיות – וההגנות שנדרשו מולם וכל זאת תחת ההשפעות של נגזרות דחף אינסטינקטואליות. במילים אחרות, קרנברג ישנו מתח דינמי בין ה'כאן ועכשיו' המשקף מבנה תוך-נפשי, לבין הגורמים הפסיכו-גנטיים הלא מודעים, הנגזרים מההיסטוריה ההתפתחותית של הפרט.

התרומה המרכזית של תיאורית יחסי האובייקט לניתוח ההעברה, היא הרחבת מסגרת ההתייחסות, כך שניתן יהיה לפרש ולהבין טוב יותר את המורכבות של הרגרסיה בהעברה, במטופלים בעלי רמות עמוקות יותר של פסיכופתולוגיה. פרשנות ההעברה משתנה בהתאם לפסיכופתולוגיה של המטופל. ההעברה של בעלי ארגון נוירוטי, יכולה להיות מובנת כחזרתיות לא מודעת המתבטאת ב'כאן ובעכשיו' של קשרים פתוגניים מהעבר, או במילים אחרות, הגילום של אספקט מהעצמי האינפנטילי הלא מודע של המטופל ביחס לייצוגי עצמי ינקותיים לא מודעים של הדמויות ההוריות.

למטופלים בעלי ארגון נוירוטי יש מבני אגו, סופר אגו ואיד אינטגרטיביים. בסיטואציה הפסיכואנליטית, ניתוח ההתנגדויות מביא לביטויים של מבנים אלה, בתחילה באופן גלובלי יחסית ולאחר מכן ליחסי האובייקט המופנמים, אשר מהם מבנים אלה מורכבים. הניתוח של נגזרות הדחף, מתרחש בקונטקסט הניתוח של הקשר של העצמי הינקותי של המטופל, לדמויות ההוריות המשמעותיות, כפי שמושלך על המטפל. מאחר וייצוגי העצמי הינקותיים, אצל מטופלים נוירוטיים הם אינטגרטיביים יחסית (למרות שמודחקים) והם נקשרים לייצוגי אובייקט אשר אף הם אינטגרטיביים יחסית (מודחקים גם כן), קל יותר לפרש ולהבין את ההעברה: היא מורכבת מיחסים לא מודעים להורים, מציאותיים ופנטזמטיים וההגנות נגדן. הממד הלא מודע של העצמי האינפנטילי, נושא בתוכו משאלה קונקרטית, המשקפת נגזרת דחף המכוונת כלפי האובייקטים ההוריים, יחד עם חרדה פנטזמטית מהסכנה של ביטוי דחף זה.  גם בגילום הפשוט ביותר של ההעברה, מבוטאת תמיד יחידה דיאדית של ייצוגי עצמי ואובייקט, הקשורים ביניהם על ידי רגש מסוים. היחידות הללו משקפות את ההיבטים ההגנתיים או הדחפיים של הקונפליקט. באופן מדויק יותר, פנטזיה לא מודעת המשקפת ארגון דחפי-הגנתי, מופעלת בתחילה בצורת יחסי אובייקט, המייצגים את הצד ההגנתי של הקונפליקט ורק אחר כך את הצד הדחפי של הקונפליקט.

בהפרעות אישיות חמורות, ההעברה מורכבת יותר, מאחר ויחסי האובייקט מפוצלים (כהגנה). במטופלים אלה, הסבילות למאפיינים אמביוולנטיים, המאפיינת את הנוירוטיים, מוחלפת בהגנה דיסאינטגרטיבית של ייצוגי עצמי ואובייקט, להשקעה ליבידינלית ואגרסיבית של יחסי אובייקט חלקיים. הייצוגים של העצמי והאובייקט, במקרים אלה, פחות מציאותיים, מאופיינים באידיאליזציה רבה או אגרסיה רבה, או ייצוגי עצמי ואובייקט רודפניים, אשר קשה לעקוב אחריהם באופן מיידי.

מה שמופעל במצב זה, הוא או יחסי אובייקט חלקיים אידיאלים – תחת השפעה של מצבי אפקט בעלי טבע אקסטטי, אינטנסיביים, דיפוזיים ומציפים, או מצבי אפקט פרימיטיביים, עוצמתיים באותה מידה, אך כואבים ומפחידים, המצביעים על קשרים אגרסיביים או רודפניים בין העצמי לאובייקט. אנו יכולים לזהות את הטבע הלא אינטגרטיבי של יחסי אובייקט מופנמים, על ידי נטיית המטופל להחליף באופן מהיר את התפקיד המגולם של ייצוגי העצמי והאובייקט המופנמים. בו זמנית, המטופל יכול להשליך ייצוגי עצמי או אובייקט משלימים על המטפל. מאפיינים אלה, יחד עם אינטנסיביות הרגש שמופעל, מביאים להעברה כאוטית. התנודות המהירות, יחד עם הדיסוציאציה החדה בין אהבה ושנאה לאותו אובייקט, יכולים להיות מלווים גם ב'עיבוי' הגנתי הכולל מספר יחסי אובייקט, המצויים תחת ההשפעה של אותו רגש פרימיטיבי. כך לדוגמה, דימויים משולבים של אם-אב, מרכזים באופן מבלבל את האגרסיה הנתפסת של האב והאם. היבטים אידיאלים או בעלי דוולואציה של העצמי, מרכזים באופן דומה רמות שונות של חוויות עבר.

מסגרת יחסי אובייקט, מסייעת למטפל לארגן ולהבין את מה שנראה בתחילה ככאוס גמור, כך שהוא יוכל להבהיר ממה מורכבים יחסי האובייקט החלקיים השונים, המתעוררים בהעברה, ויוכל לנסות לעשות אינטגרציה בין ייצוגי העצמי לאובייקט, שיובילו בהמשך להעברה בעלת אופי נוירוטי יותר.

העיקרון הכללי של פרשנות ההעברה בטיפול בבעלי ארגון אישיות גבולי, כולל את המשימות הבאות:

1. אבחון יחסי האובייקט הדומיננטיים בתוך סיטואציית ההעברה הכאוטית הכללית.
2. להבין ביחסי האובייקט המופנמים, מהם ייצוגי העצמי, מהם ייצוגי האובייקט, ומהו הרגש העיקרי שקושר ביניהם.
3. לחבר באופן פרשני את יחסי האובייקט הפרימיטיביים הדומיננטיים, עם הצד השני של הפיצול.

אצל מטופל בעל ארגון אישיות גבולי, הקונפליקטים וייצוגי הנפש הפרה-אדיפליים בולטים יותר, אך הם משולבים גם עם ייצוגים מהשלב האדיפלי.  האקטיבציה של יחסי אובייקט פרימיטביים, שהתרחשו טרם גיבוש האיד, אגו והסופר-אגו מופיעים בהעברה כמצבי רגש קאוטיים. הפרשנות לכך צריכה להיות בסדרת שלבים. הפרשנות של העברה פרימיטיבית של מטופלים גבוליים, מביאה להתמרת יחסי האובייקט החלקיים ליחסי אובייקט מלאים ומשנה את ההעברה הפרימיטיבית (טרם קביעות אובייקט) להעברה אדיפלית.

ברמות חמורות של פסיכופתלוגיה, מנגנון הפיצול מאפשר לשמר, לפחות באופן מודע חלקית, את הממדים הסותרים של הקונפליקטים התוך-נפשיים, בצורה של העברה פרימיטיבית. מטופלים בעלי ארגון נוירוטי, בניגוד לכך, מבטאים תצורה של דחף-הגנה, המכילה משאלות לא מודעות ספציפיות, המשקפות נגזרות דחף מיני ואגרסיבי, המוטמעות בפנטזיות לא מודעות הקשורות לאובייקטים אדיפליים. במטופלים אלה נראה הפרעה נמוכה יותר יחסית, של ייצוגי העצמי הקשורים לאובייקטים הללו ושל הייצוגים של האובייקטים האדיפליים כשלעצמם. בשל כך, ההבדל בין חוויות עבר פתוגניות וההתמרה שלהן לנטיות עכשוויות לא מודעות, אינו כה גדול כמו בהעברה הפרימיטיבית של בעלי ארגון גבולי.

בכל המקרים ההעברה באופן דינמי, לא מודעת. הפציינט מעוות באופן לא מודע את החוויה העכשווית, דרך הדחקה או דרך פיצול, בשל הפיקסציה לקונפליקטים פתוגניים עם אובייקטים מופנמים משמעותיים מהעבר. המשימה העיקרית היא להביא את משמעויות ההעברה הלא מודעות של ה"כאן והעכשיו" למודעות מלאה, באמצעות פרשנות. זהו השלב הראשון בניתוח הקשר בין הלא מודע העכשווי ללא מודע של העבר.

מה שמגולם בהעברה, אף פעם אינו חזרתיות פשוטה, של חוויות העבר של המטופל. כפי שקליין טענה, ההעברה נגזרת משילוב של חוויות מציאותיות ופנטזמטיות של העבר ושל ההגנות נגדן.

הטיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי

המטרה הבסיסית של פסיכותרפיה פסיכודינמית היא לעשות אבחנה ורזולוציה של הסינדרום של הזהות הדיפוזית ובתהליך זה, לעשות אף רזולוציה של מנגנוני ההגנה הפרימיטיביים המאפיינים את המטופלים הללו ולהביא להתמרה של יחסי האובייקט החלקיים המופנמים ליחסי אובייקט שלמים, המאופיינים בתפקוד גבוה יותר ונוירוטי.

יחסי אובייקט פרימיטיביים מופנמים, מורכבים על ידי ייצוגי עצמי חלקיים, הקשורים לייצוגי אובייקט חלקיים, תחת הקונטקסט של מצבי רגש פרימיטיביים  – הכול טוב או הכול רע . הם יחסי אובייקט חלקיים, בעיקר בגלל שהייצוגים הן של העצמי והן של האובייקט מפוצלים למרכיב אידיאלי ורודפני, בניגוד לאינטגרציה נורמאלית בין הייצוגים של טוב/אוהב ורע/שונא של העצמי ואחרים משמעותיים. יחסי אובייקט חלקיים אלה מבוטאים בסיטואציה הטיפולית בצורה של העברה פרימיטיבית, בה עולים כיחידה אחת, ייצוגי עצמי ואובייקט אלה, יחד עם הרגש התואם אליהם. יחידה זו פועלת כהגנה נגד יחידת העברה פרימיטיבית אחרת, הפוכה בצורתה וברגש המרכזי שבה.

8. אסטרטגיות טיפול בהפרעות אישיות

אסטרטגיית הטיפול הפסיכודינמית במטופלים גבוליים כוללת שלושה שלבים:

1. אבחון יחסי האובייקט החלקיים שעולים בהעברה וניתוח פרשני של הפנטזיה הלא מודעת המרכזית. לדוגמה – הקשר הנוכחי דומה לקשר בין סוהר סדיסטי לקורבן מבוהל ומשותק.
2. זיהוי ייצוגי האובייקט והעצמי של ההעברה הפרימיטיבית המסוימת הזו והתנודות או השיוך המשתנה של ייצוגי העצמי והאובייקט שעושה המטופל לעצמו ולמטפל. לדוגמה, לומר למטופל שנראה שהוא חווה את עצמו כקורבן מפוחד ומשותק, בעוד הוא מייחס למטפל התנהגות של סוהר סדיסטי. מאוחר יותר באותה פגישה, המטפל יוכל להצביע על כך, שעתה המצב השתנה באופן כזה שהמטופל מתנהג כמו סוהר סדיסטי בעוד המטפל הושם בתפקיד המטופל, של קורבן מפוחד.
3. שלב זה של ההתערבות הפרשנית, קושר בין יחסי האובייקט המסוימים שעלו בהעברה, לבין יחסים הפוכים לגמרי אשר עלו בזמנים אחרים, אבל הכילו את הפיצול הנגדי של יחסי אובייקט רודפניים אלה. לדוגמה, אם בזמנים אחרים המטופל חווה את המטפל כמושלם, כאם המספקת הכול, בעוד המטופל חווה את עצמו כתינוק שמח ומסופק, אשר הוא האובייקט האקסקלוסיבי של האם, המטפל עשוי להצביע על כך שהסוהר הרודפני הינו באמת אם רעה, מתסכלת, בוחנת ודוחה. בו זמנית, הקורבן הוא גם תינוק כועס שרוצה לנקום, אך הוא מפחד להיהרס מההשלכה של הכעס שלו על האם. המטפל יכול להוסיף שהיחסים האיומים הללו בין האם לתינוק נשמרו נפרדים לגמרי מהיחסים האידיאלים, מחשש 'לזהם' את האידיאלי עם הרודפני ולהרוס את בדל התקווה שלמרות הזעם ותחושת הנקמה על האם הרעה, הקשר עם האם האידיאלית יוכל בכל זאת להשתקם.

האינטגרציה המוצלחת בהעברה, של יחסי האובייקט הפרימיטיביים – הכול רע או הכול טוב, כוללים את האינטגרציה לא רק את ייצוגי העצמי והאובייקט המקבילים, אלא גם את הרגשות הפרימיטיביים. האינטגרציה של רגשות מנוגדים, מובילה עם הזמן לויסות רגש, ליכולת גבוהה יותר של שליטה ברגש, ליכולת אמפתיה גבוהה יותר עם העצמי ועם אחרים וליחסי אובייקט בוגרים יותר.

אסטרטגיה פסיכותרפויטית זו, מערבת התאמה בין שלושה כלים טיפוליים הנגזרים מטכניקה פסיכואנליטית סטנדרטית. בתחילה, האסטרטגיה כוללת פרשנות המבוססת על ההיפותזה באשר לגורמים הלא מודעים המשפיעים על התנהגות המטופל, ככלי המרכזי בטיפול. בניגוד לפסיכואנליזה סטנדרטית, הפרשנות במקרה זה מתייחסת לשלבים הפרילימינריים של התערבויות פרשניות, שנועדו להבהיר את החוויה הסובייקטיבית של המטופל, יחד עם עימות טקטי של המשמעויות של כך בחוויותיו הסובייקטיביות, התקשורת הוורבלית, ההתנהגות הלא-וורבלית והאינטראקציה הכללית עם המטפל, המבטאת היבטים נוספים של ההעברה, כאשר הממדים הלא מודעים של הפרשנות מוגבלים למשמעות הלא מודעת המתרחשת ב"כאן ובעכשיו" בלבד.  בניגוד לפסיכואנליזה סטנדרטית, בה הפרשנות מתמקדת במשמעות הלא מודעת גם ב"כאן ובעכשיו" וגם ב"שם ואז" (there and then), עם מטופלים גבוליים הפרשנויות הפסיכודינמיות של העבר הלא-מודע, נשמרות לשלבים מתקדמים יותר בטיפול, בהם האינטגרציה של העברה פרימיטיבית הותמרה כבר להעברה מתקדמת יותר (מאפיינים רבים יותר של תפקוד נוירוטי וחוויות ממשיות מהעבר משתקפות באופן ישיר יותר).

הבדל נוסף מפסיכותרפיה סטנדרטית, נובע מההתאמה של ניתוח ההעברה בכל מפגש, הנגזרת מתשומת הלב של המטפל ל- 1. המטרות ארוכות הטווח עם המטופל 2. הקונפליקטים העכשוויים המרכזיים בחיי המטופל מחוץ לחדר הטיפולים.  על מנת שהטיפול לא ירצה באופן מופרז את ההעברה של המטופל –  וכך יערער את המוטיבציה הראשונית של המטופל ומטרות הטיפול, המטפל צריך להיות במגע עם המטרות ארוכות הטווח של הטיפול. כמו כן, בכדי להימנע מלפצל את המציאות החיצונית מהסיטואציה הטיפולית – ומימוש בפעולה (acting-out) רב המבוטא בשל הדיסוציאציה בין מציאות חיצונית ושעות הטיפול –  פרשנויות ההעברה צריכות להיות מקושרות באופן הדוק למציאויות הנוכחיות בחיי המטופל. בקצרה, בניגוד לפסיכואנליזה (בה ההעברה היא אסטרטגיית הטיפול העיקרית), בפסיכותרפיה פסיכודינמית של מטופלים גבוליים ניתוח ההעברה מותאם למטרות הטיפול הראשוניות ולמציאות העכשווית החיצונית.

העיקרון השלישי גורס כי  "ניטרליות טכנית" בפרשנויות היא ממד חשוב בפסיכותרפיה פסיכודינמית של מטופלים גבוליים ("ניטרליות טכנית"-המטפל מצוי במרחק שווה מכוחות הקונפליקט; כלומר, כשהמטפל מפרש הוא מצוי במרחק שווה מהאיד, אגו, סופר-אגו). אולם, מאחר ומטופלים אלה מרבים לעשות acting-out, לעיתים יהיה שימוש פחות יותר בניטרליות הטכנית, דבר המצריך לאחר מכן פרשנות על הסיבות והמשמעות של מה שאירע.

האסטרטגיה כוללת גם סדרה של שיקולים טקטיים ביחס להתערבויות בכל שעה טיפולית, הנותנת צבע ייחודי לפסיכותרפיה זו ומבחינה אותה מפסיכואנליזה סטנדרטית ומפסיכותרפיה תמיכתית. בניגוד לפסיכותרפיה תמיכתית, המטפל נמנע כמה שניתן, מהתערבויות טכניות כגון תמיכה רגשית וקוגניטיבית, הדרכה ומתן עצות, התערבויות סביבתיות ישירות וכל טכניקה אחרת המפחיתה את הטכניקה הניטרלית – כאשר יוצא מן הכלל הוא הנחיצות להבנות או להגביל את הסטינג בתוך ומחוץ לשעות הטיפוליות. בפסיכותרפיה תמיכתית, ההעברה 'מנוצלת' להגברת הברית הטיפולית ושיתוף הפעולה של המטופל. בניגוד לכך, בטיפול פסיכודינמי, גם ההעברה החיובית וגם ההעברה השלילית מפורשות (לעיתים חלק מסוים מההעברה החיובית לא ננגע, במיוחד בשלבים מוקדמים של הטיפול, בכדי לעודד את יצירת הברית הטיפולית). בשיטה טיפולית זו, נעשה מאמץ שיטתי לפרש אידיאליזציות פרימיטיביות של המטפל, מאחר והם 'העתק' של הדיסוציאציה של העברה שלילית פרימיטיבית.

בכל פגישה, חשוב להעריך את היכולת של המטופל להפריד בין פנטזיה למציאות ולבצע פרשנויות של משמעויות לא מודעות, רק לאחר שנעשה וידוא כי המטופל והמטפל רואים בעין אחת את המציאות. דבר זה עשוי להצריך קונפרונטציה עקבית וטקטית של המטופל עם המציאות העכשווית, בטרם ניתן יהיה לפרש את המשמעות הלא מודעת לכך. יש לפרש גם את המשמעות הפנטזמטית שמייחס המטופל להתערבויות הפרשניות. כמו כן, חשוב לבחון האם יש רווח משני לסימפטומים החמורים ולהתנהגויות, לפרש רווח זה ובמידת הצורך, לנסות להפחיתו על ידי הגבלת הסטינג (עם הצורך המחודש להעריך ולפרש כל סטייה מהניטרליות הטכנית). הניתוח של קונפליקטים מיניים לא מודעים, צריך לכלול את השילוב של מיניות עם אגרסיה, על מנת לסייע למטופל לשחרר את ההתנהגות המינית שלו משליטת הדחפים התוקפניים.

ממד חשוב אחר של התערבויות טקטיות, הוא הצורך לפרש הגנות פרימיטיביות באופן שיטתי, כאשר הן עולות בכל שעה. הפרשנות של הגנות פרימיטיביות מחזקת את תפיסת המציאות ואת תפקוד האגו בכללותו. בניגוד לתפישות מיושנות, הסבורות שההגנות הפרימיטיביות מחזקות את האגו החלש של הגבוליים, ההגנות הללו הן דווקא הסיבה להיחלשותו. פרשנויות של הגנות פרימיטיביות הן הכלי המרכזי להעצמת האגו ובוחן המציאות.

מאחר ולגבוליים יש נטייה חזקה ל-acting-out יכולים להיות סיבוכים מסוכנים בטיפול שלהם, הנובעים מניסיונות אובדניים, שימוש בסמים, פציעה עצמית, התנהגויות הרס עצמי נוספות וההתנהגויות אגרסיביות כלפי עצמם וכלפי אחרים. ממד חשוב בכל פגישה הוא ההערכה האם יש מצבי חירום המצריכים התערבות מיידית. האיום של אובדנות או רצח הוא בסדר העדיפות העליון בכל פגישה. השני בסדר העדיפויות הוא אם נראה כי יש איום מיידי על המשכיות הטיפול. לאחר מכן, אם ישנה הרגשה כי המטופל משקר או מטעה בכוונה. הדרישה של פסיכותרפיה פסיכודינמית היא תקשורת ישרה בין המטפל למטופל ועל המטפל גם לפרש את המשמעות ההעברתית שבבסיס השקרנות. לאחר מכן בסדרי העדיפות מצויות התנהגויות של acting-out, אשר צריכות להיות מפורשות גם כאלה שמבוצעות מחוץ לחדר הטיפולים.

לאחר שניתנה תשומת לב לסדרי עדיפויות אלה, המטפל יכול להתרכז באופן מלא בניתוח ההעברה לצד ההליכים שנידונו מזה כבר. ישנם זמנים בהם הרגשות הדומיננטיים בשעות הטיפול קשורים עם ההתפתחויות מחוץ לשעות הטיפוליות. רגשות דומיננטיים אלה, אינם בהכרח יתרכזו בהעברה ואם זהו המצב, הדומיננטיות האפקטיבית היא המכריעה, יחד עם המודעות כי קונפליקטים רגשיים אלה יכולים להיות בהירים יותר ודומיננטיים יותר בהעברה.

לקריאה נוספת:

Caligor, E., & Kernberg, O. F. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major Theories of Personality Disorders.(2), 114-145.‏

 

 

 

 

הזדקנות היא תהליך טבעי ובלתי נמנע בחייהם של בני אדם עם השלכות פיזיות ונפשיות מגוונות. תמיכה נפשית למבוגרים בבית יכולה להקל על תהליך זה משמעותית לטובת הפקת מלוא הפוטנציאל מהשלב הייחודי הזה. בסקירה קצרה זו נדון על הזקנה וההתמודדות איתה ועל תמיכה נפשית למבוגרים לסיוע בהתמודדות על השלכות הגיל השלישי.

מאת: צוות אאוטריצ׳

התהליך של הזדקנות

בהיסטוריה האנושית היו כמה ניסיונות להגדיר את תהליך ההזדקנות. היפוקרטס למשל ייחס תהליך זה לירידה בחום הגוף, גלינוס ברומא העתיקה ייחס אותו לשינויים בנוזי הגוף, רוג׳ר בייקון במאה ה-13 התייחס להזדקנות כתהליך פתולוגי שניתן למנוע ע״י היגיינה נאותה, סנטוריו במאה ה-16 דיבר על התקשות רקמות הגוף ודרווין במאה ה-19 התייחס לירידה בסף הגירוי של העצבים והשרירים. היום ידוע לנו שכל אותם חכמים טעו..

אכן הזדקנות מבחינה ביולוגית עלולה להוביל לירידה כוללת ומתקדמת בתפקוד, כולל ירידה ביכולת תגובה למצבי דחק ועליה בסיכון למחלות-תלויות גיל. תאוריות מודרניות המנסות להסביר תהליך זה ממתחלקות באופן כללי לתאוריות גנטיות וכאלה שאינן גנטיות.

תאוריות גנטיות כמו למשל תאוריית המוטציות הסומטיות, רואות בהזדקנות הצטברות מוטציות ספונטניות ב- DNA של תאי הגוף, הגורמות נזקים בלתי הפיכים לאורגניזם בהגיען לרמה מסוימת. התיאוריה הוצעה לראשונה על ידי זילרד (Szilard ) ב- 1995 והיא גורסת שמוטציות בתאים סומטיים (להבדיל מתאי מין) גורמות לשינוי בגנים והצטברות מספיקה של גנים פגומים תגרום לשינויים בתאים וברקמות, שיוליכו לשינויים ביולוגיים האופייניים לזקנה. תאוריית הבקרה הגנטית לעומת זאת מדבר על ׳הזדקנות מתוכננת׳ ולפיה שעון ביולוגי קובע אורל חיים מירבי והגנים נושאים גם את האינפורמציה לגבי הדרדרות ומוות.

תאוריות שאינן גנטיות גורסות שתהליכי הזדקנות הם תוצאה של הצטברות נזקים שונים, כגון השפעות הסביבה החיצונית (טמפרטורה, אקלים, קרינה ועוד) וגורמים בגוף עצמו (תהליכים אקראיים של נזקים מצטברים הפוגעים בתפקודו עם העלייה בגיל). כך למשל התאוריה האימונולוגית גורסת כי מערכת החיסון, באופן כללי, מייצרת פחות ופחות נוגדנים ותאי דם לבנים יעילים במערכות מזדקנות; בנוסף לכך, מערכת החיסון התלויה בבלוטת התימוס מראה ירידה תפקודית , משמעותית כתוצאה מניוון כמעט מוחלט של התימוס באנשים זקנים (תאי T מיוצרים בטימוס 90-85 ומתברר כי הטימוס עובר אטרופיה במהלך השנים, ובסביבות גיל ה- 50 הוא מאבד אחוזים ממשקלו).

כך או כך, הזדקנות היא כאמור תהליך טבעי ובלתי נמנע. מה יהיו השלכותיו על האדם המזדקן היא השאלה החשובה. טיפול פסיכולוגי לגיל הזהב יכול להשפיע על התשובה לשאלה זו.

ההזדקנות של כלל האוכלוסייה

לצד בחינת ההזדקנות האינדיבידואלית, אפשר לבחון גם את הזדקנות האוכלוסייה בכללותה בעולם המודרני. בישראל כדוגמא בשנת 2010 היו כ-763,000 בגילאי 65 ומעלה, מתוך 7.7 מיליון נפש. זהו גידול של פי 8.9 ממספר האנשים בגילאים אלו נכון לשנת 1955, שעמדה על 85,200. רק לשם השוואה, קצב גידול שאר האוכלוסייה בין 1955 ל -2010 גדל פי 4.3, כלומר קצב הגידול של אוכלוסיית הקשישים כפול מזה של האוכלוסייה הכללית. ממגה דומה מתרחשת בקצבים ודפוסים שונים בכל העולם.

תוחלת החיים בישראל גבוהה יחסית ונעה סביב גיל 80 אצל גברים ל-84 אצל נשים. אגב, נשים חיות יותר מגברים לא רק בישראל אלא ברוב המדינות, לפחות אלה המדווחות לאו״ם. אריכות הימים הנשית היא חידה, ויש אומרים אף פרדוקס, משום שנשים חולות יותר מגברים, נזקקות יותר לחופשות מחלה, פונות יותר למרפאות, מתאשפזות יותר. יתכן וזהו מקור הביטוי/בדיחה – ׳חולה, חולה, חולה – אלמנה׳.

עד לשנת 2050 צפויים להיות בעולם מעל ל – 2 מיליארד אנשים מעל גיל ,60 שיהוו כ – 22% מאוכלוסיית העולם. כלומר, הזדקנות האוכלוסייה היא מגמה משמעותית עם השלכות רבות. תמיכה נפשית למבוגרים וטיפול פסיכולוגי לגיל הזהב נדרשים לפיכך בהיקפים הולכים וגדלים.

 ההשלכות הנפשיות והפיזיות של הזדקנות

אנשים בגיל השלישי, גיל הזהב, מעידים על קושי בהתמודדות עם ׳בגידתו׳ של הגוף. פעמים רבות מתעוררת אצלם תחושה של ׳ראש צעיר בגוף זקן׳ המובילה לתסכול ולכאב נפשי. תחושות אלה מצטרפות לקושי בהתמודדות עם המגבלות שיוצרים לעיתים כאבים ומחלות.

לצד זה, השינויים הגופניים מגבירים לעיתים את המודעות לגיל ולסופיות החיים, באופן אשר עלול להוביל לבהלה ואף לחרדה או לדיכאון עמם ניתן להתמודד בעזרת טיפול פסיכולוגי לגיל הזהב.

במקרים מסוימים ממתמודדים קשישים גם עם נסיגה ביכולות קוגניטיביות. גם בתהליך הזדקנות תקין מגלים אנשים כי קשה להם יותר לרכוש או ללמוד ממידע לעומת יכולותיהם בעבר וכי תהליכים קוגניטיביים כגון הסקה אינדוקטיבית, התמצאות מרחבית, מהירות תפיסה, יכולת חישוב, יכולת ורבלית וזיכרון, עלולים לפעול באופן איטי או מוגבל יותר. מובן כי מגמות אלה מחריפות עוד יותר במצבים פתולוגיים יותר כגון דמנציה, אלצהיימר ועוד.

הלחץ הנפשי המתעורר בשלב זה נובע לעיתים גם מעניינים חברתיים ולא רק אישיים. כך למשל, הדגש העצום ששמה החברה המערבית על הופעה חיצונית מגביר את הלחץ והמצוקה הנובעים מהשינויים הגופניים.

ההזדמנות שבהזדקנות

לצד האתגרים שתוארו לעיל, תקופת גיל הזהב טומנת בחובה הרבה הזדמנויות ופוטנציאל.

ראשית, על אף הרגשות השליליים הנלווים לשינויים הגופניים, שינויים אלו הם גם בעלי משמעות חיובית: ההתבוננות בשינוי מביאה חלק מהאנשים להתייחס באופן אוהד, מטפח ובריא יותר לגופם. בנוסף, ההתבוננות בשינויים הגופניים עשויה גם לעזור לנו להבין שהזמן שלנו הוא מוגבל, ולכן עלינו לנצלו היטב. ואולם, ההזדמנות המרכזית של תקופה זו היא במציאת משמעות.

למעשה, האתגר הקיומי הגדול, שבפניו עומד כל אדם, בייחוד במחצית השנייה של חייו, היא ההתמודדות עם המוות: מציאת משמעות בחיים קצרים המתקרבים אל סופם. זהו אתגר אדיר, אולי הגדול ביותר שבפניו נעמוד בחיינו.

באמצעות מודעות לתהליכים ותמיכה נכונה מהסביבה, כולל תמיכה נפשית למבוגרים שסביבנו, ניתן להגיע להתמודדות נפשית טובה יותר עם הזקנה ולסייע ביצירת ערך ומשמעות בתקופה זו. ביטוי רגשות חיוביים למשל תורם לבריאות פיזית ונפשית וטיפול נפשי לקשישים יכול לסייע בכך מאוד.

מכיוון שהמח הוא רשת שמעצבת עצמה כל הזמן מחדש, תהליכים של שינוי (למשל יצירת סינפסות חדשות) יכולים להתרחש בכל שלב בחיים. המח הבוגר (mature)  מראה את יתרונותיו בתחומים המתבססים על למידה מתמשכת ועל פרספקטיבה ארוכת טווח כמו למשל תחום הטיפול הנפשי, הפוליטיקה, המשפט, הפילוסופיה ועוד. עוד מיתרונות המח המבוגר נמצא כי שככל שאנשים מזדקנים הם חווים פחות רגשות שליליים, מקדישים פחות תשומת לב לגירויים רגשיים שליליים בהשוואה לתשומת הלב לגירויים רגשיים חיוביים, ופחות זוכרים דברים שליליים בהשוואה לזיכרון של דברים חיוביים.

כלומר, ההסתכלות החיובית על החיים בזיקנה אינה רק תוצאה של הגדרה מחודשת של מטרות, אלא גם של שינויים בתפקודי המוח עם הגיל.

בריאות נפשית בזקנה

מובן כי כל אדם הוא עולם ומלואו ואין נוסחת קסם להתמודדות מוצלחת עם זקנה או עם כל שלב אחר בחיים. טיפול נפשי למבוגרים יכול לסייע במציאת הנוסחה הייחודית לכל אדם. יחד עם זאת, ישנם ממצאים אוניברסליים לגבי גורמים תורמים או ממעכבים התמודדות זו.

למשל, מחקרים מצאו כי יציאה לפנסיה מוקדמת קשורה לדיכאון בקרב גברים (Butterworth et al., 2006). לעומת זאת נמצא כי אנשים שהמשיכו לעבוד אחרי גיל הפרישה הראו בריאות פיזית ורגשית גבוהה יותר מאשר אנשים שלא המשיכו לעבוד (Zhan et al., 2009)  וכי תעסוקה לאחר הפנסיה תורמת לתחושת רווחה פסיכולוגית וסיפוק מהחיים (Wang, 2007). ההמלצה הנגזרת ממחקרים אלה היא כי כדאי לאנשים להמשיך לעבוד ככל יכולתם ורצונם גם בגיל מבוגר.

      ריף וסינגר (1998) מצאו במחקריהם שישה ממדים היכולים לשמש כקריטריונים להתמודדות מוצלחת עם הזקנה:

1. קבלה עצמית
2. קשרים חברתיים חיוביים
3. אוטונומיה (פנימית!)
4. שליטה בסביבה
5. מטרות בחיים
6. התפתחות אישית

בנוסף, קשרים משפחתיים כמו למשל עם נכדים יכולים לתרום משמעותית. קשרים אלה מייצרים קשר לעתיד לצד קשר לילדות ולנערות ומספקים הזדמנות לנתינה וקבלה של תשומת לב, ענין, משמעות וערך. המשפחה מהווה מערכת תמיכה חשובה למבוגרים ובכלל.

בניגוד למה שמקובל לחשוב, מחקרים מלמדים שמבחינת מידת האושר גיל הזהב הוא הגיל המאושר ביותר בממוצע. למעשה, רוב בני האדם יהיו הכי מאושרים בעשורים האחרונים לחייהם. יתכן וזה קשור לכך שפרספקטיבה שונה של זמן גורמת להתמקדות בהשגת סיפוק רגשי בהווה. בנוסף אנשים כפי הנראה מפנים את המשאבים הקוגניטיביים כגון תשומת לב וזיכרון לדברים חיוביים יותר מאשר שליליים. כמו כן אנשים מבוגרים חווים פחות רגשות שליליים (Charles et al., 2001) ובהשוואה לנבדקים צעירים (18-34), נבדקים מבוגרים (65-94) התאוששו מהר יותר ממצבים שליליים מבחינה רגשית (Carstensen et al., 2000).

על מנת למצות ולשפר את הפוטנציאליים הללו ואחרים של תקופת הגיל השלישי, תמיכה נפשית למבוגרים או טיפול רגשי למבוגרים יכולים מאוד לסייע.

 

טיפול רגשי למבוגרים בבית

הצוות של אאוטריצ׳ מציע טיפול נפשי לקשישים ותמיכה נפשית למבוגרים בבית. שירות זה מוצע בהמשך לקונספט המכוון את הפעילות שלנו של הנגשת מענים נפשיים עבור אנשים המתקשים פיזית או נפשית להשתמש בשירותים הקונבנציונאליים. טיפול פסיכולוגי לגיל הזהב בבית מאפשר לא רק התמודדות עם מגבלות נגישות ככל שהן קיימות, אלא גם שימוש בסביבה הביתית ככלי טיפולי.

טיפול בבית מאפשר להתחבר סימבולית וקונקרטית אל המקום בו נמצא המטופל ולקבוע מטרות טיפוליות משותפות מתוך המקום הזה. כך למשל טיפול רגשי למבוגרים יכול לכלול היבטים מעשיים אשר תומכים בתפקוד ומעודדים אותו, לצד שיחות הכוללות עיבוד רגשי.

המרכיב של תמיכה נפשית וחברתית חשוב מאוד ולעיתים מכריע בהפיכת השלב האחרון בחיים למשמעותי ומהנה. טיפול פסיכולוגי בבית מאפשר להציע תמיכה זו באופן יעיל ונח. במקרה הצורך כוללים הטיפולים של אאוטריצ׳ תהליכים משפחתיים ו/או הקמה והפעלה של רשתות תמיכה המאפשרות הרחבת התמיכה ושיפור יכולות ההתמודדות של מבוגרים עם האתגרים.

לקריאה נוספת על טיפול פסיכולוגי לגיל השלישי מתוך כתבה שפורסמה בעיתון הארץ.

פירוש חלומות לפי הפסיכיאטר השוויצרי הנודע קארל גוסטב יונג תלמידו של פרויד הוא בעל ערך רב מכיוון שהחלומות מהווים צוהר לנפש האדם ולעולמו הפנימי והלא מודע.  פירוש חלומות והבנתם בטיפול ובכלל, יכולים לסייע בהבנה וקידום תהליכים של התפתחות נפשית של אנשים.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

התפתחות התיאוריה של יונג לפירוש חלומות

חלום שחלם יונג עצמו ב-1909 והפירוש שהעניק לו, עמדו כפי הנראה בבסיס התיאוריה הפסיכולוגית שפיתח. בחלומו מצא עצמו יונג בתוך בית בן שתי קומות לא מוכר אך ידע שזהו 'ביתו'. הוא בדק את שתי הקומות של הבית וירד מהקומה השנייה אל קומת הקרקע, שם הכול נראה לו יפה ועתיק מאוד. אולם, בחלום הופיע גרם מדרגות נוסף אשר ירד למערה עמוקה ובה הרצפה הייתה מכוסה אבק ובו שברי כלים ועצמות, מתקופה פרהיסטורית (יונג, 1961: 154).

יונג עסק בפירוש חלומות שלו עצמו ובחלום זה ראה דימוי של נפש האדם. בקומה התחתונה ראה דימוי ללא מודע האישי שנתגלה ע"י פרויד ובמערה הוא ראה את הרובד הקדם אישי של הלא מודע הקולקטיבי.

חילוקי הדעות התיאורטיים בין יונג ופרויד לגבי פירוש חלומות ומעבר

גילוי זה הוביל למחלוקת העמוקה ביותר שבין יונג ומורו פרויד ולקרע ביניהם. אצל פרויד הלא מודע הינו אישי בלבד והוא תוצר של הדחקות. לפי תפיסה זאת, כל החומר המצוי בלא מודע היה בעבר במודע. בלא מודע הפרוידיאני קיימים תכנים הנובעים רק מההיסטוריה האישית של כל פרט. הדימויים המוקרנים מהלא מודע כבר היו בעבר במודע ולכן הם מובילים אל העבר האישי (שלו, 2008: 18).

עפ"י יונג, הלא מודע הקולקטיבי הוא מעבר לחוויות האישיות המודחקות בלא מודע האישי. הוא, למעשה, שכבה נוספת, אוניברסאלית, זהה אצל כל בני האדם, והיא מורשת העבר של המין האנושי. זוהי מעין רשת של תבניות קדומות, כלל אנושיות, לחוויה או דימוי, המתקיימות מתחילת תולדותיה של האנושות. התרבות קובעת את האופן בו יופיעו סמלים או מוטיבים מסוימים הקשורים לתבניות אלו אולם המוטיבים הם כלל אנושיים. תבניות אלה קרויות בשם ארכיטיפים.

יונג מעולם לא הסכים עם פרויד כי החלום הוא 'פאסאדה' שמאחוריה חבויה משמעותו של החלום – משמעות ברורה וידועה אשר נמנעת מן התודעה (לדבריו – 'באורח מרושע'). יונג טען כי לדידו 'חלומות הם חלק מן הטבע אשר אינו מסתיר שום כוונה להוליך שולל אלא מבטא דבר מה במיטב היכולת, ממש כשם שצמח גדל כמיטב היכולת או כשם שחיה מחפשת את מזונה במיטב היכולות' (יונג, 1970).

דבקותו של פרויד בתיאוריה המינית שפיתח ובמודל סדור ומובנה של הנפש ותהליכיה נראתה ליונג מצומצמת מדי. הניסיון לבסס את מה שקורה בנפש האדם על דחפים וגורמים ביולוגיים נראה לו כהתעלמות מרבדים רוחניים אצל האדם ומצרכים רוחניים שלא ניתן לחברם לצרכים גופניים. יונג טען כי בני האדם, לכל אורך חייהם מנסים לאזן בין חלקי הנפש השונים שלהם, ובין הלא מודע, על רבדיו השונים לבין התודעה. הוא ראה תהליך זה כהתפתחותי ואינסופי, המתרחב ונמשך לכל אורך חייו של האדם וקרא לו בשם אינדיבידואציה.

התפקיד של פירוש חלומות לפי יונג

אינדיבידואציה היא מסע הנפש, תהליך התפתחותי אישי לעבר הרחבת התודעה ולחיבור הניגודים שבעולמו הפנימי של האדם לכדי ישות שלמה, ולהגשמתו ומימושו של העצמי. (קרון, 2009 אצל מור וג'ילט). יונג טען כי כשם שמטרה אחת של תהליך האינדיבידואציה היא, שהאדם יידע להבחין בין דמותו בעיני עצמו ובין דמותו בעיני אחרים,  כך עליו להכיר 'במערכת יחסיו הנעלמה אל הלא מודע'. זאת מכיוון ו'האירועים הלא מודעים מקזזים את האני המודע, יש בהם כל אותם יסודות שהם צורך הוויסות העצמי של כלל הנפש' (יונג, 1971: 62).

אחד האפיקים המרכזיים בהם הלא מודע מתבטא הוא כאמור החלום. מתוך כך טען יונג, כל חלום מביא עמו מידע מסוים שחסר ל'אני' בתקופה נתונה. מידע זה קשור למצבי חיים או לקונפליקטים שהחולם חווה באותה עת ובמיוחד לבעיות  ש'האני' מתעלם מהן או שהן מודחקות.

הכח של פירוש חלומות לפי יונג נובע מכך שכל חלום אם כך מנסה להביא לידיעתנו בעיות ודברים שאין אנו מודעים להם, וכך להרחיב את היכרותנו עם עצמנו ואת הזולת ולשנות את התייחסותנו לעניינים שונים. מבחינה זו כל חלום הוא קומפלמנטרי – כלומר, בא להשלים את מה שחסר בתודעה שלנו. החלום אינו מילוי משאלה, הוא לא בא להסוות, כי אם ללמד, להתוות דרך, להוביל למטרה מסוימת שאינה ידועה לאני. דרך זו מובילה לקראת הבראה, צמיחה ותמורה. גם מבחינה זו כל חלום הוא קומפלמנטרי, בכך שהוא בא ללמד את ה'אני ' ולהורות לו דרך (שלו, 2008).

לעתים החלום הוא גם קומפנסטורי (מפצה). כאשר הוא מציג באופן מוגזם וקיצוני את הצד הקוטבי להשקפתנו המודעת או להרגשתנו המודעת. ככל שמצב התודעה הערנית יטה באופן קיצוני לכיוון מסוים, כך יישאו החלומות שיחלום האדם באותו פרק זמן אופי קומפנסטורי יותר ולא רק קומפלמנטרי. גם קומפלמנטציה וגם קומפנסציה מנסות להביא תיקון מווסת לגישה החד צדדית של התודעה. שתיהן מיועדות לתקן היבטים באישיות שאיננו מודעים להם ואשר בולמים את התפתחותנו. שני התהליכים מנסים להרחיב את התודעה, להעמיקה ולעזור לאני להתגבר על נוקשות. בכך הם מאפשרים שינוי, הבראה וצמיחה של האישיות כולה (שם, 119).

 

סוגי חלומות לפי יונג

יונג הצביע על כמה סוגים של חלומות והציע כי כשעורכים פירוש חלומות יש להבין באיזה סוג של חלום מדובר (רשימה חלקית):

חלום פרוספקטיבי – לחלום יש תפקיד לא מודע המכין את פתרונם של בעיות וקונפליקטים של דברים אקטואליים תוך שימוש בסמלי החלום.

חלום דיאגנוסטי – המשמש בעיקר במפגש הטיפולי, ממפה את מצבו הנפשי של החולם ובעייתו.

חלומות טראומה – אותם כינה גם חלומות תגובה, אלו חלומות שביחס אליהם קיימים אירועים אובייקטיבים מסוימים, שגרמו לטראומה (יונג, 1970).

חלומות נשגבים –  החלומות 'הגדולים ביותר' והמשמעותיים ביותר, בעלי מסר משמעותי עבור היחיד ו/או הקולקטיב, נובעים מן הלא מודע הקולקטיבי.

יונג עמד על כך שלא ניתן לבצע פירוש חלומות ללא הכרת החולם ומציאות חייו, שכן החלום אינו אירוע מבודד, המנותק מחיי היום יום וממהותם.

לקריאה נוספת על השימוש בחלומות בטיפול פסיכולוגי במצבים נפשיים קשים.

לקריאה על מחקרי חלומות והתובנות העולות מהם.

מקורות והמלצות קריאה

אייפרמן, ר. (2007). החלום בפסיכואנליזה אחרי פרויד: תמורות, תפניות והמשכיות בתוך: ברמן, ע. (עורך) פשר החלום (551-563). תל-אביב: עם עובד.

יונג, ק.ג (1961/1993). זיכרונות, חלומות, מחשבות. (יפה, א. (עורכת) אנקורי, מ. (מתרגם)). תל-אביב: רמות.

יונג, ק.ג. (1970/1987). על החלומות (מהדורה שנייה). (שוהם,ח. ותורן, א. (מתרגמות)). תל-אביב: זמורה-ביתן.

יונג, ק.ג (1971/1989). האני והלא מודע (מהדורה חמישית). (אייזיק, ח. (מתרגם)). תל-אביב: דביר.

מור, ר. ודאגלס, ג'. (1990/2009). מלך, לוחם, מכשף, מאהב (קרון, ת. (עורכת) שביט,ד. (מתרגם)). תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

פארקר, ג. ופארקר, ד. (1985/1988) חלומות  (כרמל, ע. (מתרגם)), בת-ים: מעריב.

פרויד, ז. (1899/2007) פשר החלום( מהדורה שמינית), (ברמן, ע. ושמיר, א. (עורכים) גינזבורג, ר. (מתרגמת)), תל-אביב: עם עובד.

שיינפלד, ה. (1994). החלום כראי הנפש. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

שלו, ש. (2008). חלום והחלמה: הלא-מודע ותפקידו בתהליכי ריפוי וצמיחה על פי התפיסה היונגיאנית. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד

Jung. C.G (1969) The structure and Dynamics of the Psyche. Collected Works, 8. (2^nd ed.) London: Routledge & Kegan Paul.

האם ואיך משפיעים מצבי חיים מלחיצים על החלומות שלנו? מה התפקיד הנפשי של החלומות במצבים אלה? שאלות שאנו אלה ואחרות מעסיקות אותנו במסגרת הניסיונות לסייע למתמודדים עם מצבים מאתגרים כאלה ואחרים. הניסיון לסייע למטופלים תוך שימוש בחלומותיהם מאפיין את הפסיכואנליזה מאז ימי פרויד ועד היום. מאמץ זה רלוונטי במיוחד בהקשר של התמודדות עם טראומה וניסיונות מניעה שלה.

מאת: אור הראבן, פסיכולוג קליני.

בישראל, חלק מהאזרחים נתונים למצבי חיים מלחיצים באופן קבוע או כמעט קבוע בעקבות המצב הביטחוני, במיוחד תושבי הדרום המתמודדים עם נפילות טילים לפרקים, לעיתים באופן יומיומי. במחקר חלומות מקיף (Kron, Hareven & Goldzweig, 2015), ניסינו להבין על מה חולמים אלו המצויים במצב סיכון מתמשך, אלו תהליכים נפשיים משתקפים בחלומותיהם והאם ועד כמה החלומות מסייעים בהתמודדות נפשית עם המצב.

מאז פרסום המאמר ועד היום, לצערנו המצב בדרום ממשיך להסלים ועוד רבים נכנסו לטווח הטילים. המחקר העוסק בחלומות על טילים ועל גורמי מצוקה אחרים ממשיך להיות רלוונטי מתמיד בניסיון להבין ולסייע בהתמודדות עם החוויה של החיים תחת מצוקה מתמשכת.

 תמונה מקיפה בנוגע לממצאי המחקר שערכנו ניתן לקרוא כאן. ברשימה הנוכחית נציג לשם הדגמה חלק קטן מממצאים אלה. אולם ראשית, מעט רקע על הקשר בין חלומות וטראומה:

חלומות וטראומה

הקשר ההדוק בין חלומות לבין טראומה היה ידוע כבר מראשית הפסיכולוגיה. סיוטים וחלומות הבראה באופן ייחודי הם מבין הסימפטומים הברורים ביותר של PTSD ובשל כך משכו אליהם עניין מחקרי רב (1996 Barrett).

לאחר חשיפה לאירוע טראומטי, בין אם ישירה או עקיפה, ילדים ומבוגרים מדווחים לעיתים קרובות על חלומות הנוגעים למצב שחוו. סיוטים של ילדים דווחו לאחר אשפוז, אסונות טבע או בידי אדם, תקיפת בעלי חיים, חטיפה, התעללות, חשיפה למלחמה או לאלימות או צפייה במעשה הרס. התוכן והטבע של החלומות הללו מושפעים מגורמים שונים, כגון חווית האבדן, המוות, מידת האיום והקרבה אליו, תקופת ההחלמה ממנו, משמעויות נלוות לאירוע ומאפיינים אישיותיים אינדיבידואליים.

אם לרוב חלומות מבוטאים באופן סימבולי, מטפורי, נרטיבי, הרי שבחלומותיהם של נפגעי טראומה ניתן להתרשם ממאפיינים שונים. החלומות פחות סימבוליים וביזאריים  ויותר קרובי ההתרחשויות במציאות. הם מכילים פחות נרטיבים רצופים וכן יש פחות שינוי בזמן ומרחב ביחס לכאלו שלא חוו טראומה. חלומות אלו הם מאד ריאליסטיים, מקוטעים ומאופיינים בהיעדר פיתרון בעיות. החוויה בהם היא שלילית, ניכר שחזור חי וריאליסטי של הסצנות המאיימות. גם בתוכן הדבר ישנו דיווח על רגשות של אימה, שנאה וחרדה (Punanmaki et. Al, 2006). באופן כללי ניתן לומר שככל שעולה החומרה של האירוע, כך עולה שכיחות החלומות הרעים. ככל שהקרבה לאירוע גבוהה יותר, כך החלומות נוטים לשחזר את הטראומה במדויק ולהיות יותר קונקרטיים. עבור חלק, החלומות הטראומטיים נוטים להעלם מספר שבועות או אפילו ימים לאחר האירוע. עבור אחרים, החלומות נמשכים לאורך זמן ההחלמה. עם הזמן הם נוטים להפוך ליותר "חלומיים", מופרעים, מסווים וסימבוליים ולאבד מן הקונקרטיות שלהם (Nadar, 1996).

מחקרים שערך חוקר חלומות ידוע בשם הרטמן  (1998, 1996) אוששו תהליך זה. הוא מצא שמיד אחרי הטראומה לרוב החלום עוסק בחוויה הקונקרטית, ואז, במהרה הוא מתחיל לעסוק ברגש העיקרי שנחווה. למשל, חלומות של היסחפות בגל ענק או בסופה הינם שכיחים מאוד בשלב הבא של החלימה. ללא קשר ישיר לחוויה הקונקרטית, הם מדמים את הרגש הדומיננטי באמצעות תמונה שונה. הוא מדגיש כי חלומות מסוג זה אינם חלומות חזרתיים של PTSD משום שניתן לראות בהם התקדמות הדרגתית ויכולת להתנתק מהחוויה הקונקרטית, בהשוואה לחלומות חזרתיים המשחזרים את הטראומה במדויק פעם אחר פעם. הסיוטים הפוסט טראומטיים מתוארים אצלו יותר כ- "הבלחות זיכרון" (memory intrusions), אשר דומים באיכותם ל"פלאשבקים" המעלים אותו תוכן בזמן ערות.

רוב המחקרים מעידים על כך שהעדר סימבוליות בחלום מאפיינת את התקופה הראשונה לאחר הטראומה בשל שיתוק של מנגנוני טרנספורמציה נורמאליים. עם זאת, חלקם מעידים על מצבים טראומטיים חמורים בהם פגישה ישירה עם התוכן הטראומטי המשוחזר מהווה איום על האגו של החולם, ולכן הסימבוליקה בחלום תתרחש מיד, ואילו הקונקרטיות היא שתעדר (Nadar 1996).

מחקר חלומות על טילים: האם החלומות מגנים על הנפש במצבים של סטרס מתמשך?

המטרה העיקרית של המחקר הייתה ללמוד על מצבם הנפשי של המתמודדים עם איום מתמיד של נפילות טילים, באמצעות חלומותיהם. מטרה נוספת הייתה להבין האם ובאיזה אופן מסייעים החלומות בהתמודדות הנפשית עם האיום המתמשך, במיוחד חלומות על טילים הקשורים ישירות למצב. מטרות אלה נגזרות מהעלייה המתמשכת במתיחות הביטחונית והעלייה בשיעורי הסובלים ממצבים טראומטיים הנגזרת מכך.

לטובת המחקר גייסנו 63 נבדקים תושבי שדרות ועוטף עזה בין הגילאים 14-62 מתוכם 18 גברים ו-45 נשים. נבדקים אלה רואיינו ע״י צוות המחקר – 6 סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית בהובלת פרופ׳ תמר קרון. בראיונות סיפרו הנבדקים על עצמם ועל התמודדותם עם האיום הביטחוני המתמשך. לאחר מכן התבקשו הנבדקים לתעד במחברת ייעודית את חלומותיהם במשך כחודש. בשיטה זו אספנו למעלה מ-600 חלומות.

ניתוח החלומות התבסס על התאוריה שפיתח הפסיכיאטר השוויצרי הנודע קארל יונג, תלמידו של זיגמונד פרויד. לפי יונג הנפש האנושית מורכבת מחומרי בניין בסיסיים וקולקטיבים אותם  כינה ארכיטיפים. הארכיטיפים מכוונים אותנו להתנהגות ולפעולה, הם שוכנים בנפשות כולנו כפוטנציאלים מולדים המחכים למימוש. את הארכיטיפים אפשר למצוא בחלומות של אנשים בצורה של דימויים שונים, דמויות וייצוגים סימבוליים כאלה ואחרים.

במסגרת ניתוח החלומות למחקר מופו הארכיטיפים הבולטים אשר הופיעו בחלומות הנבדקים וכמו כן התבצע ניתוח מוטיבים נוספים בעל אופי כמותני. בנוסף, ההשוואה בין תכני הראיונות לבין תכני החלומות אפשרה השוואה בין החוויות המודעות הקשורות למצב לבין אלו הלא מודעות המופיעות בין השאר בחלומות על טילים.

כיצד מסייעים החלומות בהתמודדות עם מצבי הלחץ?

1. פיצוי בין המודע והלא מודע

אחד התפקידים החשובים של החלום אליבא דה יונג הוא פיצוי(קומפנסציה) שעושה הלא מודע – כפי שמשתקף בחלומות – על המודע.  החלום מביא עמו לסיטואציה נפשית מודעת את כל ההיבטים שעשויים להיות מהותיים עבור נקודת השקפה שלמה ועומד ביחס קומפנסאטורי אל מצב התודעה ברגע נתון. תפקוד זה של החלום מהווה הסתגלות פסיכולוגית, מעין פיצוי ההכרחי להתנהגות מאוזנת (יונג, [1970] 1982). חלומות קומפנסאטורים יכולים להופיע כאשר עמדתה של התודעה כלפי סיטואציית החיים היא חד צדדית בשיעור ניכר ואז נוקט החלום עמדה מנוגדת.

במחקר בלטה הקומפנסציה שעושים החלומות לעמדת הנפש המודעת, בעיקר סביב תחושות של חרדה ופחד מהמצב. למשל כאשר הנבדקים דיווחו בראיונות עמם כי אינם מושפעים מהמצב באופן ניכר, לפעמים בחלומות התמונה הייתה אחרת.

כך למשל אחד המשתתפים אשר דיווח בראיון כי הוא מרגיש שהוא שולט במצב ואינו חרד ממנו, הופיעה לעיתים חרדה רבה בחלומות:

ראיון: ׳כשיש צבע אדום אתה דואג אבל אתה יודע שהכול בסדר, הכול תחת שליטה, זה לא שיש אה.. אויב מאחורי הגדר ויורים עליך, זה משהו שכאילו אתה לא רואה. זה פגז שכאילו אחד למיליון הוא פוגע׳.

חלום: אני יורד לחנות מכולת במקום שגרתי פעם. עובר לידי אוטובוס שמכוסה בוילונות אפורים. פתאום יורים מהאוטובוס מטחים של ירי. אני יודע שאני צריך לטפל בבעיה…

2. עיבוד פחד וחרדה

מצבים נפשיים כמו פחד וחרדה יכולים להופיע בחלומות באופן ישיר או באופן סימבולי. כך יכולים להופיע תיאורים קונקרטיים של המצב אשר הופיעו בחלומות כמו זה:

אני נמצא בתדריך צבאי במילואים בשישי בערב וכשאנחנו יוצאים מהתדריך צועקים לנו שעשרות מחבלים פרצו את הגבול ויש מלחמה אני לובש את הציוד ועולה לג'יפ-אני זוכר את הלחץ מהפיצוצים ומהמחשבה שאשתי מחכה לי בבית.

לעומת זאת מקור הפחד והחרדה יכולים להיות שונים מהמקור במציאות אולם החוויה הרגשית דומה. למשל:

חלמתי שאנחנו המשפחה יחד עם חברים שיש להם ילדים נמצאים בחוף הים ומשתכשכים בים. בשלב מסוים מתחילים להגיע דולפינים ונעים בין החוף למים. לאחר מכן הגיעו לקו החוף אך ללא יציאה מהמים מין חיות גדולות שנראו כמו כרישים לבנים גדולים אך לא ניתן היה לראות את השיניים שלהם, הם  יצרו אצל המבוגרים חרדה מאוד גדולה…

היצורים העולים מהמים הם סימבול לסכנה. הסכנה כאן היא פוטנציאלית, מתחת לפני השטח ואיננה נראית. סימבוליזציה היא גורם המסייע בעיבוד נפשי של תכנים קשים ואף טראומטיים.

3. למידה על אופני ההתמודדות עם המצב

על מנת ללמוד על התמודדות האוכלוסייה עם המצב כפי שהיא משתקפת בחלומות על טילים,  התמקדנו בניתוח של 525 חלומות של 44 נשים (גילאי 14-62) אשר חולקו לשלוש קבוצות גיל.

אצל כל נבדקת ובכל קבוצה בדקנו את התמות המרכזיות שעלו בחלומות. החלוקה לקבוצות גיל ותמות בחלומות סייעו לנו להגיע למסקנות כלליות לגבי כל אחת מהקבוצות בנוגע לאסטרטגיות התמודדות (לא מודעות) עם המצב. כך למשל מצאנו כי קבוצת הנבדקות הצעירות חלמו יותר מכולן חלומות הכוללים למשל פחד וחרדה, מה שלימד על פגיעות מוגברת שלהן לטראומה. לעומת זאת הנשים המבוגרות חלמו יותר על עניינים אישיים ופחות על המצב באופן המרמז על כך שהלחץ מבחוץ פחות משפיע עליהן, אולי כי הן עסוקות בבעיות אישיות. פער מסוג זה בין גילים ושלב בחיים הולם את התיאוריה היונגיאנית העוסקת בשלבי חיים בתהליך ההתפתחות הפסיכולוגית.

לסיכום, ממצאים אלה ורבים אחרים מאפשרים לנו ללמוד על מצבם הנפשי של המתמודדים עם איום מתמשך של טרור והתקפות טילים, כפי שהוא משתקף מהלא מודע שלהם ומופיע בחלומות על טילים. תמונה זו משלימה ומוסיפה על התפיסה המודעת בנוגע למצב מסכן חיים ומעורר חרדה ועל ההתמודדות הנפשית. במציאות של איום ביטחוני מתמשך ומצבי לחץ אחרים, חשוב להשתמש בחלומות ובמסרים העולים מהם לטובת ההבנה של מצבים נפשיים והטיפול בהם.

סוגיית מקום האבהות והתפקידים של אבות בטיפול בילדים ובכלל במשפחה, הפכו בשנים האחרונות מוקד עניין בפסיכולוגיה, לאחר תקופה ארוכה בה היו האימהות במרכז הבמה. למעשה עם השנים, פסיכולוגים הגיעו להבנה כי ישנם תפקידים מרכזיים לאבות בטיפול בילדים המשפיעים על התפתחותם וחשוב לקחת אותם בחשבון בהתייחסות לתהליך ההתפתחות של ילדים. רשימה זו מספקת רקע לנושא ומחשבות על התפקידים של אבות בטיפול בילדים מהבחינה הפסיכולוגית ומציגה עמדות של תאורטיקנים בולטים לגבי תפקידי האבות והשפעתם על התפתחות הילד. 

מאת: צוות אאוטריצ׳

קרא עוד›

התיאוריה הפסיכולוגית ברובה מזניחה את הנושא של תפקיד האב בהתפתחות הילד מהבחינה הפסיכולוגית ובכלל. מרבית הכתיבה על התפתחות פסיכולוגית קשורה לקשר אם-תינוק, הסימביוזה ביניהם, ההשפעה של פתולוגיות האם על התינוק וכדומה. האב חסר תפקיד ברבות מהתיאוריות, באחרות הוא פשוט צריך לעזור לאם לעבור את התהליך ועוד. טקסט זה שם את האבות במוקד ובוחן את תפקיד האב בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

שלושה תפקידים בולטים של האב בהתפתחות הילד

אחת ההתייחסויות הבולטות לנושא של תפקיד האב בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד מופיעה במאמר החשוב בשם הזה (The role of the father and child development) אשר פורסם כבר ב-2002. במאמר מתייחסים הכותבים Mary Target & Peter Fonagy לשלוש מסגרות תיאורטיות פסיכולוגיות שהתחשבו בתפקיד האב בהתפתחות הילד:

1. האב האדיפלי
2. האב המאפשר ספרציה מהאם
3. האב כמארגן יכולות נפשיות (האב הסימבולי)

האב אדיפלי

תואר ע"י פרויד כדמות סמכותית מסוכנת ומפחידה הנוצרת במיינד של הילד ועומדת בדרכו לאיחוד הנכסף עם האם. במילים אחרות לפי תאוריה זו הילד זועם על האב ורוצה להשמידו.
אם מסתכלים על התיאוריה האדיפלית בקונטקסט החברתי ניתן לומר בגדול כי האבות דאז היו בעיקר נעדרים בעוד האבות המודרניים בעולם המערבי בד"כ נוכחים יותר. הכותבים מעדנים את תדמית האב המפחידה במודל האדיפלי המקורי. הם מראים כי התדמית השלילית שלו בפסיכואנליזה הקלאסית אינה אוניברסאלית אלא תרבותית.
מאוחר יותר כשהגיעו בולבי ותאוריית ההיקשרות דובר על כך שחוסר התגובתיות והרגישות של אחת מהדמויות המטפלות לצרכי ההיקשרות של הילד הן שהובילו לעוינות מצדו כלפי אותה דמות, לאו דווקא האב (ולאו דווקא סיפור אדיפלי…). הכעס לפי בולבי הוא תגובה טבעית לאיום על מערכת יחסים היקשרותית והפרתה, זהו מנגנון הישרדותי שגורם לדמות המטפלת בד"כ להגביר את תשומת הלב לילד ולענות על צרכיו.

אב האינדבדואציה  (The unattachment father)

התפקיד המרכזי של האב כאן הוא לעזור לילד לרכוש זהות בשנים הראשונות לחייו. כאן מדובר על מערכת יחסים חיובית שבבסיסה הזדהות עם האב המאפשרת לילד לערוך דיפרנציאציה בינו ובין האם. מאהלר דיברה על חשיבות האב בשלב הספרציה אינדבדואציה ובשלב הרפרושמט.
האב בעל תפקיד חשוב כאן מכיוון שאין לו קשר סימביוטי עם הילד ולכן הוא מאפשר לו חקירה וגילוי ועוזר לו בתהליך ההתפתחות. האב מספק ייצוג נוסף השונה מייצוג האם-תינוק ומאפשר בכך יצירת מרחק נפשי ויציאה מהדרמה הדיאדית. יוצא מכך שהאבהות משרתת באופן חשוב את האוטונומיה, האינדבדואציה והתפקוד העצמאי של התינוק.

תיאור מעניין של התהליך הזה נתן אנליטיקאי איטלקי בשם גדיני (1976) שהלך בעקבות וויניקוט ואמר שאפשר לקרוא לאב אובייקט שני אולם למעשה הוא האובייקט הראשון מהעולם החיצוני. הכוונה באמירה היא שהאם אינה מובחנת ומגיעה מתוך הילד, מהאזור המנטאלי המשרת את העצמי. ההתייחסות לאובייקט השני חשובה בהמשך ברכישת יחסי אובייקט בוגרים ותקינים.

מחקרים הראו שככל שהאב מעורב יותר בטיפול בתינוק כך הוא מתפתח מהר יותר. חלק מהמחקרים אפילו הראו התפתחות טובה יותר מבחינה פסיכולוגית (ספרציה, חרדת זרים וכו') בקרב משפחות שבהן האב היה המטפל העיקרי. מסרים אלה מועברים לאבות במסגרות ייעוץ להורות לטובת עידוד המעורבות שלהם.

האב הסימבולי – מארגן יכולות נפשיות

הרעיון המרכזי כאן הוא שלאב תפקיד חשוב בהתהוות המבנה הנפשי של הילד. הדגש גם כאן הוא על האב העוזר בהיפרדות מהאם אולם התפיסה היא כי האבהות מהותית להתפתחותן של מחשבות סימבוליות. לדעת לקאן, לא האב עצמו אלא הייצוג הסימבולי שלו מהווה את האלמנט השלישי הדרוש להפרדת האם והתינוק. התפתחות חשיבה ייצוגית מתאפשרת באמצעות ההיפרדות של הילד מהאובייקט. בד"כ במשפחות מערביות האם נמצאת עם התינוק יותר והילד צריך ללמוד לבנות ייצוג של האב גם כשהוא איננו. הכניסות והיציאות של האב מקדמות את ההתפתחות הסימבולית והתפיסה המפשטת.

שיבושים בתפקוד האבהי נתפסים כמקור משמעותי לפסיכופתולוגיות. הזדהות עם האב עוזרת לילד לבנות מערכת ייצוגים הנעה מעבר לדיאדה עם האם ולפנטזיה להתחבר אליה ולאומניפוטנציה שלה ומאפשרת לתינוק לעשות אינטגרציה של אגרסיות ומשאלות ליבידינאליות.

היחסים בין ההורים ומשמעותם מבחינת תפקיד האב בהתפתחות ילדים

באופן מסורתי ברמה הקלינית של טיפול בילדים עם הוריהם, לא הושקעה מספיק תשומת לב בזוג ובקשר שלהם. אותו פער קיים גם במחקר, מרבית המחקרים עוסקים בקשר תינוק-אם.יחד עם זאת ישנה בין קלינאים שהיחסים  בין ההורים חשובים לא פחות מהיחסים בין כל הורה לילד ביצירת ייצוגים מנטאליים. למשל נמצא כי התשוקה של האם לבן זוגה קידמה את תהליך הספרציה של הילד ממנה והגבירה את העניין שלו בשלישי. היחס של האם לאב משמעותי מאוד בהקשר הזה, היא יכולה למשל לקדם את החיבור בין האב והילד – להחזיק את התינוק לכיוון האב, לחייך כשהוא מתקשר איתו וכו'

המאמר של (Barrows – Locating the ghost in the nursery (2018,  יוצא מנקודת הנחה על בסיס תיאוריות של יחסי אובייקט  שטבע הזוגיות של ההורים אותה הילד מפנים, מרכזי להצלחת ההתפתחות הפסיכולוגית שלו. למעשה הזוג ההורי משפיע מאוד על ליבת האישיות של הילד. היכולת של הילד לאפשר את מערכת היחסים של ההורים תוך התמודדות עם הכאב האדיפאלי עומדת בבסיס הזהות העתידית שלו כהורה. המחבר לא מציע להתמקד באבות אלא טוען שאבות ואמהות חשובים כחלק מהזוג ההורי אשר הוא והיחסים בתוכו צריכים לקבל יותר תשומת לב. ברוב המקרים ילדים לא גדולים בתוך דיאדה אלא במערכת מורכבת יותר, לכן זה לא הגיוני להתמקד רק בדיאדות.

כבר מלידה, התינוק נאלץ להתמודד עם מגוון מערכות יחסים. מעל הכול אופי היחסים בין ההורים אליהם הוא נחשף יהיה החשוב ביותר לבריאותו הנפשית.
מעניין שבהקשר הזה היחסים לא צריכים להיות אמיתיים, האב לא חייב להיות נוכח. מה שקריטי הוא שהילד יוכל לדמות בנפשו מערכת יחסים בין שתי דמויות משמעותיות. גם כשהאב אינו נוכח הילד נתקל בסיטואציה האדיפלית ברגע שהאם עוסקת במחשבות על אחר משמעותי. כלומר הילד מושפע מאוד מאופי הזוגיות ההורית שיש להורה היחיד שנמצא איתו, בראש.

ההיתקלות בסיטואציה האדיפלית לא חייבת להיות טראגית. הנוכחות של זוג מאוחד מרגיעה מאוד את התינוק ומניחה את היסודות לרווחתו הנפשית. לעומת זאת זוג שחי בדיסהרמוניה עלול לתת לילד תחושה מוטעית של כוח ואומניפוטנטיות ביחס ליכולתו לפצל בין בני הזוג ולנצח בקרב האדיפלי.

׳רוחות רפאים׳ בהתפתחות נפשית

הטיעון המרכזי בנוגע לרוחות הרפאים בהתפתחות הנפשית הוא שהעברה לתינוק של דמויות מהעבר של אחד ההורים (׳רוחות הרפאים), מעוותת את הייצוגים שלהם של ילדם ואת היכולת לתפקד טוב כהוריו.

פרויד מסביר מהן בדיוק רוחות הרפאים הללו. הוא מדבר על כך שהורים מחנכים את ילדיהם בהתאם לסופר אגו שלהם ולא של העצמי שלהם. הסופר אגו של הילד הוא למעשה לא הפנמה של דמויות ההורים אלא של הסופר אגו שלהם. מדובר כאן בהעברה בין-דורית של הסופר אגו אשר הופכת לרוחות רפאים מהעבר.

פאולה היימן, קולגה של קליין, עוזרת בהבנת התהליך תוך שימוש במושג assimilation : הטמעה. הטמעה היא תהליך בו התינוק מפנים ייצוגים פנימיים של הוריו אשר מתאימים לו. אובייקטים שהוטמעו יכולים להיהפך לחלק מהעצמי,  ובאמצעות תהליך של הזדהות הפנמתית נוצרת אינטגרציה בין הייצוגים. כשייצוגים אלו מוטמעים זה אומר שניתן להכיר בהם ולקבל עליהם בעלות ובהמשך לבחון אותם אל מול המציאות. כשאין הטמעה לא מתאפשרת אינטגרציה של חלקי האובייקט ונפגעת התפתחות העצמי לאור חוסר יכולת לבחון את הייצוגים מול חוויות ממשיות. ייצוגים שלא הוטמעו נותרים כגוף זר ביחס לעצמי ואותו גוף זר הוא למעשה רוחות הרפאים אליהם התייחסה פרייברג.

במפגש בין ההורה והילד, מתרחשת השלכה גם של הייצוגים שלא הוטמעו. פעמים רבות הסיבה לחוסר ההטמעה היא חוסר יכולת של ההורה לעשות אינטגרציה לייצוגים של ההורים שלו. בתהליך של השלכה והעברה בין דורית מועברים הייצוגים הלא מוטמעים באופן שלא מאפשר לילד לערוך הטמעה ואינטגרציה. טיפול במערכת המשפחתית יכול לסייע בזיהוי של דפוסים מושלכים מהעבר וייצוגים מוטמעים, ובהסרה של השלכות. בדרך זו מסייע הטיפול במשפחה להסיר את ההשלכות ולשפר את היחסים האמיתיים בין בני המשפחה.

לסיכום, תפקיד האב בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד יכול להיות מכריע. לאב יש תפקידים ממשיים וסימבוליים בעיצוב דמותו של הילד בגיל הרך, אשר צפויים להשפיע עליו לעיתים למשך שארית חייו. בהתאמה, טיפול פסיכולוגי בילדים ובהמשך גם טיפול נפשי למתבגרים צריכים לכלול את האבות באופן רציף.

כנסו להעמקה וקריאה נוספת על התפקידים של אבות בטיפול וגידול ילדים.

מקורות והמלצות קריאה

Barrows, P. (2018). Locating the ghost in the nursery: the importance of the parental couple. In " What can the Matter Be?"(pp. 171-186). Routledge.‏

Target, M., & Fonagy, P. (2002). The role of the father and child development. The importance of fathers: A psychoanalytic re-evaluation, 54.

מסע הגיבור מופיע בכל התרבויות בעולם בסיפורים, מיתוסים ואומנות. למרות השונות הרבה שבין הגיבורים בסיפורים השונים ובתקופות השונות, ישנם מאפיינים משותפים לגיבור ולמסע ההתפתחותי שלו אשר חוזרים על עצמם. הסיבה לכך היא שמסע הגיבור הוא סמל להתפתחות פסיכולוגית אוניברסלית.

מהו מסע הגיבור? מהם המאפיינים של הגיבורים? מהם השלבים של המסע? כיצד קשור מסע הגיבור להתפתחות פסיכולוגית ? על כך ועוד ברשימה קצרה זו מאת צוות Outreach.

מאפיינים של גיבורים 

מרבית הגיבורים בסיפורים של תרבויות שונות מגיעים ממקום נחות ונולדים אל תוך תנאים של מצוקה. לידתם היא פלאית אך צנועה ובתחילת חייהם ישנו אלמנט של נסתרות, לעתים הם יתומים או ילדים נטושים שגורשו יחד עם האם. הגיבורים בתחילת חייהם תמיד בסכנה גדולה, יש איום שיהרגו אותם והם צריכים לברוח או להסתתר. יחד עם זאת תמיד יש להם פוטנציאל גדול המחכה להתממש. הם רוכשים עוצמה רבה בזמן קצר ואז יוצאים אל מסעם גדוש המכשולים. בסופו של המסע הם נאבקים באיזשהו רע ומנצחים אותו (Henderson,1978). סיפור מיתולוגי זה הוא תמציתו של מסע הגיבור אשר מסמל עפ"י הפסיכיאטר השוויצרי יונג באופן מדויק את התהליך הפסיכולוגי של האינדיבידואציה.

מסע הגיבור להתפתחות פסיכולוגית

מבחינה פסיכולוגית לפי יונג, המיתוס של הגיבור מבטא את הרצון להחליף תלות בלא מודע בכיוון אישי יותר – מטרה המחייבת מאבק אמביוולנטי עם האם המסמלת את הלא מודע (Jung, 1989).
בהתאם לכך יש לגיבור תפקיד מרכזי בהתפתחותו של הגבר ובתהליך האבולוציוני שלו. הגיבור מניע את האגו המתפתח של הנער, כך שיוכל להיפרד מאמו בתום נעוריו ולהתייצב מול המשימות הקשות של החיים. הגיבור מאפשר להתנגד לכוחו המאתגר של הלא-מודע, אשר לפחות מבחינתו של הגבר נחווה כנשיות שבמרכזה דמות האם, וחותר להגיע למצב בו הנער יוכל לבדל עצמו מזולתו ולהתייחס אל הסובבים אותו מתוך שלמות ויצירתיות (מור וג'ילט, 1990). יונג טוען כי הלא מודע הקולקטיבי הוא הסכנה הגדולה של האגו. באופן פרדוקסאלי, הלא מודע הוא שיוצר את האגו אך יחד עם זאת מאיים לבלוע אותו. בתהליך האינדיבידואציה, האגו מנכס לעצמו יותר ויותר חלקים מהלא מודע מבלי להיות מוצף וזוהי עפ"י יונג תמציתו של מסע הגיבור.
סיפורו של הגיבור ומסעו מופיע שוב ושוב בחלומות. החלום הוא המיתוס האישי, המיתוס הוא החלום הלא אישי. במיתוס הבעיות והפתרונות מוצגים ישירות ותקפים לכל המין האנושי בעוד בחלום הם צבועים בבעיותיו של החולם (Campbell, 1968).

הגיבורים הם בד"כ נודדים כסמל לכמיהה, לדחף חסר מנוחה שלא מוצא את האובייקט שלו, של נוסטלגיה לאם האבודה. הגיבור הוא ייצוג עצמי של הכמיהה של הלא מודע, של הרצון שאינו יודע שובע לאור של המודעות Jung, 1989)). ביציאה מהאם הגדולה, מתחיל מסע הגיבור, מסעו של האגו היוצא למאבק. המטרה היא בסופו של המסע לחזור לאם הגדולה ממקום של כוח ומאבק, לא התמסרות והתמוססות. הכניסה המחודשת אל האם הגדולה היא כדי להתגבר עליה ולהתחבר אליה בצורה שונה כלומר להתחבר שוב אל הלא מודע אולם לא באופן שהוא יבלע את האגו ויהרוס אותו. בעולם הקונקרטי מדובר בהתנתקות הילד מאמו ומהתלות בה ולעיתים קרובות האנימה, בת הזוג, עוזרת בכך (קרון, 2009).

מסע הגיבור מתואר בד"כ בכללותו והמיתוסים מציגים את המעגל השלם שלו – מהלידה ועד המוות. יחד עם זאת, חיוני להכיר בכך שבכל שלב משלבי המסע, יש צורות מיוחדות של סיפור הגיבור המתאימות לנקודה הספציפית אליה הגיע האינדיבידואל בהתפתחות האגו המודע שלו ולבעיה הספציפית עמה הוא מתמודד ברגע נתון. כלומר, דימוי הגיבור מופיע באופן המשקף כל שלב באבולוציה של הנפש האנושית.

שלבי מסע הגיבור 

חוקר המיתולוגיה Campbell בספרו ''The hero with Thousand Faces״  מתאר, תוך בחינת סיפורי גיבורים רבים מתרבויות ומזמנים שונים, את שלבי מסעו של הגיבור המסמלים את התפתחותו הפסיכולוגית.

לדבריו, התפקיד הראשון של הגיבור הוא לפרוש מעולם 'האפקטים המשניים' אל אזורי הנפש (אל העולם הפנימי) שם נמצאים הקשיים האמיתיים ושם להבהיר לעצמו את הקשיים, להשמיד אותם בדרכו ולפרוץ אל עבר החוויה הישירה והבלתי מעוותת של 'עולם הדימויים הארכיטיפים'. הארכיטיפים שיתגלו הם אלו של עולם הטקסים, המיתולוגיה והחזיונות. הגיבור הוא איש או אישה שהצליחו להיאבק מעבר לגבולות האישיים והמקומיים שלהם אל הדפוסים האנושיים הכלליים. תפקידו השני של הגיבור לפי קמפבל הוא 'לחזור' לחברת שאר האנשים  וללמד אותם את השיעור שהוא למד.

 היציאה אל מסע הגיבור

השלב הראשון של מסע הגיבור הוא שלב העזיבה, היציאה להרפתקה. פעמים רבות כולל שלב זה דמות כלשהי המופיעה במיתוסים או בחלומות שהיא המדריך או המכוון לכיוון דרך חדשה, שלב חדש בביוגרפיה (למשל הצפרדע באגדת גרים על הנסיכה וכדור הזהב). זו דמות המוכרת ללא נודע במידה מסוימת אך היא מפתיעה, בלתי ידועה ולעיתים מפחידה לאישיות המודעת.

הקריאה להרפתקה מסמלת שהגורל משנה את המרכז הרוחני של הגיבור מהקהילה בה הוא חי לאזור לא ידוע הכולל אוצר אך גם סכנה. האזור החדש יכול להיות בעל ייצוגים שונים – ארץ מרוחקת, יער, ממלכה תת קרקעית, מתחת לגלים או מעל לשמיים, אי סודי, פסגת הר ועוד. הגיבור יכול ללכת בכוחות עצמו אל המסע או להיקרא ע"י סוכן כלשהו.
פעמים רבות ישנו סירוב לקריאה הנובע מהסירוב לוותר על מה שנראה לגיבור באותו שלב כמו האינטרסים שלו. בפסיכולוגיה זה בא לידי ביטוי בפיקסציות – חוסר יכולת לשים מאחור את האגו האינפנטילי עם הרגשות האידיאלים ומערכות היחסים שלו.

המפגש עם דמות משמעותית

עבור אלה שלא סירבו לקריאה, המפגש הראשון במסע הגיבור הוא עם דמות השלכתית (פעמים רבות אדם זקן) המספק לגיבור תחמושת כנגד כוחות הדרקון שהוא עומד לפגוש. הדמות הזו מייצגת את הכוח המגן של הגורל, ההבטחה שהשלווה האלוהית המוכרת מימי הרחם, נמצאת גם בעתיד ולא רק בעבר. כל כוחות הלא מודע יהיו לצד הגיבור, עליו רק לבטוח, לדעת ולהמשיך. אמא אדמה בעצמה תומכת במשימה הגדולה הזו. לעיתים העוזר הוא שרירי בצורתו, הוא יכול להופיע באגדות כקוסם, רועה וכו'. במיתולוגיה הקלאסית העוזר הוא האל הרמס. העוזרים הם ייצוג סימבולי של הפסיכה, של הזהות הגלובאלית והשלמה יותר, כאשר הם משלימים את החוזק שחסר לאגו. גיבורים אליהם מתגלה העוזר בד"כ הגיבו לקריאה. הקריאה הייתה בגדר ההודעה הראשונה על הופעתו של הכומר המחנך הזה.

הכניסה של הגיבור אל הלא מודע

מצויד בפרסוניפיקציה של גורלו, לעזור ולכוון אותו, צועד הגיבור קדימה עד שמגיע אל 'שומר הסף' בכניסה לאזור עם הכוח האדיר. הצעד הראשון אל הלא נודע מסוכן ומפחיד. אזורי הלא נודע (מדבר, ג'ונגל, מעמקי הים) הם שטחים חופשיים עבור השלכות התוכן הלא מודע. שומר הסף מאיים ומגן על העולם שמעבר. הכוחות ששומרים על הגבולות מסוכנים, להתמודד עמם זו סכנה אבל אל מול כל אחד בעל אומץ ויכולת הם נמוגים.

הרעיון שמעבר הגבול אל ספירת הלידה מחדש מסומל פעמים רבות ע"י בטן הלוויתן. הגיבור נבלע ע"י הלא נודע ונדמה כי הוא מת. מעבר הגבולות הוא סוג של כליה עצמית. ההיעלמות דומה לכניסת הסוגד אל המקדש שם הוא נחווה כאפר אל מול האלמותי. בטן הלוויתן, המקדש והארץ השמימית שמעבר כולם זהים ונשמרים ע"י שומר סף אימתני – דרקון, אריה, שד, גמד, שור.

מרגע שהגיבור חצה את הגבול הוא עובר לעולם בו הוא צריך לעמוד בהצלחה במספר ניסיונות. הוא עושה זאת באמצעות העזרה העל טבעית שהוא פגש לפני כניסתו לאזור או בעזרת כוח התומך בו אותו הוא מגלה. פסיכה (בסיפור הקלאסי על אמור ופסיכה) מדגימה היטב את העמידה בניסיונות הקשים בדרך לאהובה. תהליך ההתבגרות כולל הסתגלות הכרחית למציאות באופן דומה. החלומות בשלב זה יכללו התמודדות עם מכשולים למיניהם. בד"כ מתערבים כאן הקשיים הפסיכולוגיים הספציפיים של האדם באופן כלשהו והמכשולים קשורים אליהם.

ניצחון הגיבור

ההרפתקה האחרונה לאחר ההתגברות על כל המחסומים והקשיים, מיוצגת בד"כ כחתונה מיסטית של הגיבור המנצח עם המלכה/אלה של העולם. היא שאיפתו של כל גיבור, אם, אחות, כלה – היא התגלמות השלמות. זו ההבטחה שבסופו של מסע הגלות בארץ הלא נודע, אושר המוכר מהעבר יופיע שוב – ההזנה, הנחמה, האם הטובה, הצעירה והיפה. המפגש עם האלה (המתגלמת בכל אישה), הוא המבחן האחרון של הגיבור, לזכות בברכת האהבה שהיא החיים עצמם.

החזרה של הגיבור

כשמסע הגיבור הושלם ומשימתו הושגה באמצעות חדירה אל המקור או בעזרתם של גבר או אישה, או חיה, הגיבור עדיין צריך לחזור אל חייו עם השלל שלו. השלמת המעגל והמיתוס האישי מחייבים החזרת הנסיכה אל הממלכה של בני האנוש, לחיק הקהילה והאומה. אחריות זו לעיתים נתקלת בסירוב לחזור. לעיתים הגיבור חוזר עם עזרה מבחוץ – העולם צריך 'להביא אותו', מכיוון שמי שמוצא את האושר העילאי מתקשה לנטוש אותו ולשוב למצב הערות.

המשבר הסופי של המעגל הוא הקושי במעבר מהקסום אל עולם היומיום וההתמודדות עם בני האדם שבו. המשימה הקשה הסופית של הגיבור היא ללמד אחרים את מה שהוא למד בעצמו.

תפקיד מסע הגיבור בטיפול פסיכולוגי

הפונקציה של מיתוס הגיבור היא לפתח את המודעות העצמית, המודעות של החוזק ושל החולשות, על מנת להתמודד ביעילות עם מכשולי החיים (Jung, 1964). כאשר האדם מתבגר ומבין ומכיר את מגבלותיו, מיתוס הגיבור כבר איננו רלוונטי. לפיכך, המוות של הגיבור מסמל את הכניסה לעולם הבגרות. סופו של הגיבור כמעט תמיד באגדה ובמיתוס הוא שהוא מת, הופך להיות אל ואח"כ עולה השמיימה. דוגמאות לכך מופיעות למכביר כמו הסיפור על תחייתו של ישו, הסיפור על היעלמותו הפתאומית של אדיפוס,  או עלייתו של אליהו הנביא השמיימה. מותו של הגיבור הוא מותם של הנעורים ושל הפסיכולוגיה של הנער, וגם לידתם של הגבריות ושל הפסיכולוגיה של הגבר. מותו של הגיבור בחייו של הנער או של הגבר פירושו שהוא אכן הפנים את מגבלותיו. הוא פגש באויב, שהוא בעצם הוא עצמו, הוא התוודע אל הצד האפל החבוי בו המאוד לא 'גיבורי', הוא גבר על האם הגדולה.

הצורך בחלום 'גיבור' ובסימבולים של גיבור עולה בעיקר כאשר האגו צריך להתחזק. כלומר, כאשר המודע זקוק לסיוע במשימות מסוימות שהוא לא יכול לבצע ללא גיוס הכוחות מהלא מודע. בטיפול פסיכולוגי ניתן להשתמש במסע הגיבור להתפתחות פסיכולוגית כסימבול לתהליך ההתפתחותי של המטופל/ת ולקבל ממנו כיוון והשראה.

מקורות וקריאה מומלצת

מור, ר. ודאגלס, ג'. (1990/2009). מלך, לוחם, מכשף, מאהב (קרון, ת. (עורכת) שביט,ד. (מתרגם)). תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

שליט, א. (1995) הגיבור וצלו. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

שלו, ש. (2008). חלום והחלמה: הלא-מודע ותפקידו בתהליכי ריפוי וצמיחה על פי התפיסה היונגיאנית. תל-אביב: הקיבוץ המאוחד

Campbell, J. (2008). The hero with a thousand faces (Vol. 17). New World Library.

Henderson, J.L (1978). Ancient Myths and Modern Man. In: Jung, C.G. Man and his Symbols (pp. 101-119)/ Great Britain: Pan Books.

Jung, C.G (1989). Aspects of the Masculine. (Beebe, J. (Editor)). Great Britain: Princeton University Press.