רשימה זו עוסקת במושגים החשובים בריאות נפשית ובניית חוסן נפשי ומציעה הסברים וכלים אשר יכולים לסייע במיוחד בתקופת המלחמה הנוכחית בישראל. ראשית נבחן בקצרה את האתגרים הנפשיים של תקופה זו בדגש על מצבי טראומה וחרדה ולאחר מכן נכיר את המושגים בריאות נפשית וחוסן ונציע אסטרטגיות ושיטות מעשיות להתמודדות טובה יותר עם מתח ומצוקות ולחיזוק רווחה נפשית ותפקוד. כמו כן נדון על תפקידם של הטיפול העצמי וטיפול המקצועי בתהליך.

מאת: יובל גאון ואור הראבן פסיכולוגים קליניים מצוות אאוטריצ׳

מדוע אנחנו צריכים חוסן נפשי במיוחד בימים אלו?

חוסן נפשי הוא מושג שזכה לתשומת לב רבה בשנים האחרונות, בעיקר בתחומי הפסיכולוגיה ובריאות הנפש. חוסן מתייחס ליכולת שלנו להסתגל ולשוב לכוחותינו אל מול מצבי מצוקה, טראומה לחץ ומשבר, וכן ליכולת לחזור לתפקוד תקין ולאיזון נפשי ככל הניתן. חוסן נפשי אינו תכונה קבועה שיש לאנשים מסוימים ולאחרים לא, אלא מערכת של מיומנויות ואסטרטגיות שניתן ללמוד ולפתח לאורך זמן ולכן חשוב להכיר את המושגים וללמוד איך לעשות זאת.

בתקופה הנוכחית אנו זקוקים יותר מתמיד לפיתוח וחיזוק של חוסן נפשי ושל בריאות נפשית ולכן המושגים הללו עולים יותר לשיח הציבורי. ארועי ה-7.10 האיומים בישראל והמלחמה שפרצה בעקבותיהם, פגעו ברבים ועדיין מתנהלים ושולחים גלים של הדף במעגלים מתרחבים אל החברה הישראלית כולה. עבור רבים שנפגעו ישירות בגוף או בנפש, החיים למעשה כבר לא יחזרו להיות  מה שהיו. גם מי שנפגעו בעקיפין או קרוביהם של הנפגעים יזדקקו לעזרה רבה ולמעשה ההתמודדות היא של כלל החברה הישראלית. כולנו חווים את האירועים, נחשפים אליהם במינונים ואופנים שונים ומושפעים מהם ולפיכך כולנו זקוקים לפיתוח ובנייה של חוסן נפשי ולחיזוק של בריאות נפשית.

ברמה הטיפולית מתחזק הצורך הזה במיוחד אל מול דיווחים גדלים והולכים של אנשים המתמודדים עם סימפטומים הקשורים למצבי טראומה ולמצבי חרדה. למעשה מרבית האוכלוסיה חוותה או עדיין חווה במהלך תקופה זו סימפטומים שקשורים לטראומה וחרדה ולעיתים גם לדיכאון ולהפרעות אחרות, באופן הנחשב נורמלי אל מול האירועים, אולי אף מצופה. יחד עם זאת, לאחר זמן מה ובמיוחד אם הסימפטומים הולכים ומחמירים, חשוב להידרש אליהם על מנת למנוע התפתחות של מצבים נפשיים חמורים יותר.

בכדי לדעת מתי מדובר בתגובות נפשיות נורמליות ומתי הן חורגות מטווח הנורמה כדאי ראשית להכיר טוב יותר מצבים של טראומה וחרדה וכמה מהשלכותיהם הנפשיות.

כיצד מגיבה הנפש למצבי לחץ, טראומה וחרדה ?

אירועים טראומטיים מהסוג שעברה החברה בישראל מייצרים קיטועים ופגיעות רב מימדיות ברצפים השונים של החיים: התפקודי, הבינאישי ורצף העצמי. האירועים עלולים לעורר תגובות שונות וביניהן:

תגובות רגשיות

–       מצב רוח ירוד, עצב, בכי (לפעמים גם במצבים כביכול לא קשורים או ללא טריגרים)

–       תחושות פחד וחרדה

–       כעס (עם או בלי מושא ברור) ותוקפנות לצד אשמה

–       תחושות משבר – באמונה, בסדר העולמי הקיים, בזהות… תחושה של שבר עמוק ויסודי

תגובות מחשבתיות

–       מחשבות טורדניות על האירועים או אספקטים הקשורים אליהם

–        קשיי ריכוז, בלבול וחוסר אוריינטציה

–       דאגה ועיסוק אובססיבי במצב (בניסיון לחזק תחושת שליטה או אולי לתחזק אשליה של שליטה)

תגובות תפקודיות והתנהגותיות

–        קשיי שינה, אכילה ותפקוד יומיומי בסיסי

–       היצמדות למסכים, סרטונים, חדשות ועדכונים, לעיתים באופן בלתי נשלט.

–       דריכות מוגברת (למשל קפיצה מכל רעש)

–       אובדן חשק/רצון/יכולת לעשות דברים שנהנינו מהם בעבר

תגובות בינאישיות

–       מתח ביחסים קרובים, עם או ללא סיבה נראית לעין

–       חוסר סבלנות לאחרים, מתח וריבים יותר מהרגיל

–       הימנעות ממצבים חברתיים

–       ניתוק והימנעות עד כדי הסתגרות ברמות שונות

חשוב לזכור שלחלק מהתגובות כמו תגובות פחד וחרדה יש תפקיד חשוב בחיים שלנו ולא צריך לנסות להכחיד אותם. למעשה הם שומרים עלינו ומהווים איתותים חשובים שמזכירים לנו שהמצב לא רגיל ושעלינו להיות, קשובים, זהירים ועוד. האתגר הוא לאזן למשל בין חרדה חשובה לחרדה עודפת, בין תגובה רציונלית לאתגרים אמיתיים הדורשים תגובה לבין מצב מוגזם שדווקא משתק את היכולת שלנו לתפקד ולהתמודד ועוד.

מצבי לחץ, טראומה וחרדה יכולים להשפיע על בריאות נפשית ולעורר שלל תגובות מורכבות

תגובות חרדה בתקופת המלחמה

בחלוף שבועות וחודשים מתחילת האירועים אפשר להתחיל להבחין בתגובות בעוצמה גבוהה אשר דורשות התייחסות מיוחדת. כך למשל בהקשר של התקפי חרדה חוזרים ונשנים. התקפי חרדה הם אפיזודות של תחושות חזקות של פחד בלתי נשלט, המופיעות בפתאומיות, ונמשכות לרוב בין מספר דקות לחצי שעה.

על מנת שהתקף יוגדר כהתקף חרדה, צריכים להופיע לפחות 4 מהסימפטומים הבאים:

• פעימות לב מהירות / הלמות לב / דופק מוגבר
• רעד / פרכוסים
• קוצר נשימה / מחנק / חנק
• כאבים / אי נוחות בחזה
• בחילה / מצוקה בבטן
• תחושת נתק מהעצמי ומהמציאות
• פחד מאובדן שליטה / פחד מאבדן שפיות
• פחד מוות
• עקצוצים / אבדן תחושה באיברים
• צמרמורות / הבזקי חום

בשל הסימפטומים הפיזיולוגיים אנשים לפעמים חושבים שהם עוברים התקף לב/התמוטטות וכו׳ ופונים לחדר מיון.

אם ההתקפים חוזרים ונשנים עלול להתפתח מצב של חרדה מוכללת. חרדה מוכללת היא מצב של דאגנות מוגזמת המלווה בחוסר מנוחה, עצבנות יתר, עייפות גם לא אחרי מאמץ, קשיי ריכוז, רגזנות, מתח בשרירים והפרעות בשינה. פוגעת באופן ניכר בתפקוד התעסוקתי, הבין-אישי והמשפחתי.

שוב – כולם דואגים ברמה מסוימת, בטח בתקופה כזו. כאשר הדאגנות היא כרונית, מופרזת, בלתי נשלטת וגורמת לירידה מהותית ברמת הסיפוק מהחיים – זו דאגנות פתולוגית.

התמונה הקלינית (לפי) DSM-5 מדריך האבחנות הפסיכיארי:

אדם יקבל את האבחנה אם במשך חצי שנה חווה יותר ימי דאגה מימים ללא דאגה –

1. חרדה ודאגה לגבי אירועי חיים, גם חיוביים וגם שליליים.
2. קושי בשליטה על דאגות וחששות.
3. החרדה והדאגה מקושרים ל- 3 או יותר מהסימפטומים הבאים ונמשכים לפחות שישה חודשים (אצל ילדים מספיק סימפטום אחד):

• חוסר מנוחה ותחושת מתח
• עייפות
• קשיי ריכוז ומיקוד
• רגזנות
• מתח שרירי – חוסר שקט בדרך כלל
• הפרעות שינה

היכרות ומעקב אחר הסימפטומים של חרדה אשר עלולים להופיע אצלכם או אצל הקרובים אליכם חשובה על מנת לדעת מתי כדאי לפנות לטיפול בחרדה.

תגובות טראומה בתקופת המלחמה

טראומה מוגדרת כאירוע שנתפס כמאיים פיזית או פסיכולוגית על האדם ושלמותו או על אחרים משמעותיים, לרוב באופן פתאומי ובליווי חוויה של חוסר אונים. בשפה פשוטה מדובר על אירועים שהם ׳יותר מדי׳ בשביל המערכת שלנו ומציפים אותנו. בשל כך יש מרכיב סובייקטיבי משמעותי – לא כל מי שנחשף לאותו אירוע יפתח את אותה התגובה.

תגובה פוסט טראומטית עלולה להתעורר כתוצאה מהתנסות ישירה או נוכחות באירוע הטראומטי, עדות לאירוע טראומטי שעובר על אדם אחר או חשיפה חוזרת ונשנית או קיצונית לפרטים קשים של האירועים. ההיבט האחרון רלוונטי במיוחד בימים אלו כיוון שהאירועים מתועדים ומדווחים, לעיתים בלי צנזורה ומתנהלת לוחמה פסיכולוגית לצד לוחמה רגילה.

אירוע קשה כשלעצמו והנוכחות בו או החשיפה אליו לא יכולים לנבא התפתחות של פוסט טראומה, התגובה תלויה במאפיינים אישיים ואישיותיים רבים וגם באופני ההתמודדות האישיים והסביבתיים אחרי האירועים. ההבחנה בין תגובות לאירועים טראומטיים קשורה גם למשך הזמן שעובר מאז האירועים. נהוג לחלק את התגובות באופן כללי לפי המרחק מהאירועים –

תקופה פוסט טראומטית מוקדמת – 

זהו משבר חריף, מלווה בזעזוע, ערעור ורגישות מוגברת של המערכות הביולוגיות, הפסיכולוגיות והסוציאליות. הסימפטומים כוללים לרוב הלם, צמצום והגבלת קשב, קושי לקלוט ולהבין אירועים ולהתמצא, התרגשות ופעילות יתר (תגובות FFF), סימנים פיזיולוגיים כמו רעד, הזעה… לפעמים תהיה שכחה חלקית או מלאה של האירועים ושילוב סימפטומים של חרדה, דיכאון, כעס וייאוש קשים. סימפטומים אלה צפויים לרוב לעבור תוך כמה שעות או ימים.

תגובה מתמשכת לטראומה – 

מאופיינת בצמצום כוחות האישיות והתפקוד, בצורך חוזר של שיחזור האירוע הטראומטי מחד גיסא, והתנתקות ממנו מאידך גיסא. זו למעשה תגובה מאוחרת ו/או ממושכת לאירוע או המצב הטראומתי המכונה גם פוסט טראומה ובמהלכה הסימפטומים מתחלקים לארבע קבוצות: עוררות (רגישות לרעש, אי שקט, רעד, קשיי הירדמות ושינה), חוויה מחדש (פלאשבקים, סיוטים, מחשבות חודרניות), הימנעות (מפעולות, מדיבור, חשיבה על דברים שמזכירים את הטראומה או מעוררים אותה) ותפיסות שליליות. בנוסף לעיתים יופיעו התפרצויות של אימה או תוקפנות, קהות רגשית, ניתוק מאנשים, אובדן יכולת הנאה ועוד. על מנת לקבל את האבחנה על האדם שנחשף לאירועי דחק לבטא מספר מינימלי מסוים של סימפטומים בכל קטגוריה.

 פוסט-טראומה מאבחנים רק לאחר מספר שבועות עד חודשים מהאירועים אם התגובות הראשונות אינן מתמתנות ונרגעות (עכשיו כבר אפשר להתחיל לראות מצבים כאלה) ויש מתאם בין רמת החשיפה לעוצמת הסימפטומים. גם כאן, ההיכרות עם הסימפטומים השונים מאפשרת לדעת מתי מדובר בתגובות צפויות ונורמאליות ומתי כדאי לפנות לטיפול.

האירועים הביטחוניים הקשים מאיימים על הבריאות ועל רווחה נפשית של כולנו

מהי בריאות נפשית?

בריאות הנפש היא מושג שבאופן אירוני מקושר בשיח הציבורי דווקא לעולם החולי, אולי בגלל הדגש ששמה הפסיכולוגיה על הבנה של קשיים ומצוקות. ואולם, בריאות נפשית היא לא רק היעדר של חולי, קושי ומצוקה. רוג'רס, מאסלו ואחרים מהגישה ההומניסטית, הדגישו את הכוחות הבריאים של הנפש כמשמעותיים בהבנת נפש האדם, במיוחד סביב מלחה"ע ה-II כאשר התחדדה ההבנה שאל מול כוחות כל כך גדולים של רוע וכאב, יש חשיבות עצומה, מכריעה, לאחריות שיש לאדם על חייו, לחתירה לקיים חיים אותנטיים ובעלי משמעות.

בריאות נפשית (או רווחה נפשית) היא מושג רחב מאוד שאין לו הגדרה מקובלת אחת. בבסיסו הוא מתייחס אל החוויה המודעת שלנו כבני אדם, וכולל היבטים של שביעות רצון, תחושת משמעות, חיבור חברתי, ערך עצמי, יכולות התמודדות, וגם בריאות פיזית.

המדד המקובל לרווחה נפשית או בריאות נפשית כולל את ההיבטים הבאים (מתוך Ryff Scales of Psychological Well-being):

• קבלה עצמית – גישה חיובית כלפי העצמי, הכרה וקבלה של כל חלקי העצמי, גם השליליים
• יחסים חיוביים עם האחר – מערכות יחסים שמאופיינות בחום, אמון וסיפוק. דאגה, יכולת לאמפתיה וחיבה כלפי הזולת.
• אוטונומיה – מודעות עצמית גבוהה, עצמאות, יכולת להתנגד ללחצים חברתיים ולפעול מתוך הכוונה פנימית
• מסוגלות סביבתית – תחושת מסוגלות עצמית, היכולת להשפיע על הסביבה, להתנהל מול מגוון סיטואציות ואילוצים באופן שתואם את הצרכים והערכים האישיים.
• משמעות לחיים – תחושה של משמעות, תחושה של כוונה, מטרות ואמונות שמכווינות את הדרך, או כמו שויקטור פרנקל אמר – מי שיש לו "למה" ימצא את ה"איך"
• צמיחה אישית – תחושה של תנועה והתפתחות, פתיחות לחוויות חדשות. הכרה בפוטנציאל הקיים שעדיין לא ממומש, לצד היכולת לראות את התנועה וההתקדמות לאורך הזמן.

התייחסות להיבטים אלו משפרת את הסבירות לחיים בריאים יותר ומאושרים יותר לפי גישה זו. מובן שהנפש לא צריכה וגם לא יכולה להיות ׳בריאה׳ כל הזמן, רגשות של כעס\עצב\פחד וכו' הם חלק בלתי נפרד מהחיים, ולהרגיש אותם זה גם חלק מבריאות נפשית ועדיף בהרבה מניתוק רגשי. חלק חשוב של בריאות נפשית מבוסס גם על היכולת לבנות חוסן נפשי.

מהו חוסן נפשי?

המילה חוסן יכולה להטעות כיוון שהיא מהדהדת עם המילה חסינות בעוד שהכוונה היא לא פיתוח של חסינות בפני קושי כי אם התמודדות מוצלחת איתו. אז מהו חוסן אם כן?

"חוסן הוא גם התהליך וגם התוצאה של הסתגלות והתמודדות מוצלחת עם חוויות חיים קשות, במיוחד דרך גמישות קוגניטיבית,רגשית, והתנהגותית, והסתגלות לתנאים המשתנים של הסביבה החיצונית והפנימית" ( הארגון האמריקאי לפסיכולוגיה APA). או בהגדרה אחרת ״חוסן הוא היכולת להתגבר במהירות על מצבי לחץ, ולחזור לרמת התפקוד שהייתה בטרם הופעתם״ (מאת Scales ושותפים, 2000).

ומה זה אומר בפועל? חוסן נפשי הוא היכולת ליפול ולקום (כמו בובת נחום-תקום), להתמודד עם סיטואציות יומיומיות ביעילות בכל תחומי החיים ולהתאושש מהמכה. למעשה בניית חוסן נפשי היא תהליך הכולל את כל שרשרת ההתרחשויות הנפשיות החל מהתגובה הראשונית שלנו לגורם שעורר את הקושי (כעס,פחד, עצב – תגובה נורמלית), ההתמודדות עם הקושי וגם עם עצמנו, חזרה למצב ההתחלתי, ולפעמים גם למידה וצמיחה בעקבות ההתמודדות.

מהם הגורמים שמאפשרים חוסן נפשי? ישנם גורמים רבים אולם שלושת גורמי העל המשמעותיים ביותר הם כנראה:

• תפיסת העולם והגישה לחיים של הפרט – כלומר הדרך שבה אנחנו רואים ומפרשים את העולם. תפיסה אופטימית, של מסוגלות עצמית, ומעורבות וכו׳
• זמינותם ואיכותם של משאבים חברתיים כלומר – קשר קשר קשר. פיתוח סביבה תומכת, יחסים בין-אישיים טובים ועוד.
• אסטרטגיות התמודדות ספיציפיות – למשל פתרון בעיות, הבנייה קוגניטיבית, מיינדפולנס, חמלה עצמית ועוד.

חוסן נחשב שילוב של יכולת מולדת וגם דבר נרכש. עצם זה שמדובר בתהליך ולא ביכולת מכוון אותנו להבנה שיש הרבה מה לעשות כדי להגביר חוסן נפשי.

בניית חוסן נפשי היא תהליך הדורש כוונה ותרגול

טיפים ועצות לחיזוק של חוסן נפשי

חיזוק חוסן נפשי מחייב זיהוי של סגנונות התגובה וההתמודדות של עצמנו ופיתוח טכניקות של מה שמכונה טיפול עצמי. טיפול עצמי הוא תעדוף של הרווחה הפיזית, הרגשית והנפשית שלנו ונקיטת פעולות מכוונות כדי לטפח ולהטעין את עצמנו. כך למשל עיסוק בפעילויות המקדמות הרפיה, כגון מדיטציה, פעילות גופנית או עיסוק בתחביבים, יכולים לעזור להפחית מתח ולשפר את החוסן הכללי שלנו. לצד זה טיפול עצמי כולל גם הצבת גבולות ותרגול הרגלים בריאים כולל שמירה על אורח חיים מאוזן, שינה מספקת והזנת גופנו במזון מזין. יתרה מכך, טיפול עצמי כולל טיפול בצרכים הרגשיים שלנו. זה יכול לכלול פנייה לטיפול או ייעוץ לעיבוד טראומה וחרדה, כמו גם תרגול של חמלה עצמית וקבלה עצמית. הקדשת זמן להרהר ברגשות שלנו, כתיבה ביומן או עיסוק בשקעים יצירתיים יכולים גם הם לתרום לרווחה הרגשית שלנו.

חשוב להכיר בכך שטיפול עצמי אינו אגואיסטי או פריבילגי, זהו מרכיב הכרחי לבניית חוסן. על ידי טיפול בעצמנו, אנו מצוידים טוב יותר להתמודד עם אתגרי החיים ולתמוך באחרים סביבנו. מדובר על מתן עדיפות לרווחתנו שלנו כדי שנוכל להופיע כעצמינו הטובים ביותר בכל תחומי חיינו.

להלן מספר המלצות קונקרטיות לחיזוק החוסן הנפשי –

תחום גופני:

• ללמוד לנשום נכון ולתרגל נשימה (או טכניקות הרגעה אחרות)
• להקפיד על פעילות גופנית, יציאה לטבע ועוד
• לתרגל קשיבות לגוף ולנפש (מיינדפולנס/קשיבות כתרגול ספציפי ומעבר לזה תשומת לב כדי לראות שהצרכים הבסיסיים שלנו מסופקים)

תחום קוגניטיבי (רציונלי):

• לזכור שהמצב הזה זמני ויחלוף ויש לנו מה לעשות כדי לסייע לעצמנו ולאחרים
• לעסוק בתכנון – ההווה והעתיד.
• "לחשוב נכון" ב-4 צעדים
  – זיהוי המחשבה שצצה בראש
  – הצבת סימן שאלה אחרי האמירה/מחשבה ובדיקה אם עצמנו האם המחשבה באמת נכונה תמיד
  – ניסוח מחדש באופן מאוזן תוך התייחסות למה שחושבים ומרגישים בהווה ולא למציאות בכלל, תוך הבעת אמפטיה למצב
  – הוספת פעולה, על מנת שהמחשבה לא תנהל אותנו. לשאול עצמנו – איזו פעולה ניתן לעשות כדי להרגיש טוב יותר?

תחום רגשי:

• לחזק את תחושת הביטחון (של עצמנו ושל אחרים, במיוחד של ילדים)
• לחזק כוחות וכלים שאנחנו יודעים שעזרו לנו בעבר וכנראה יכולים לעזור לנו גם עכשיו
• לדבר ו/או לעבד רגשות ומחשבות בדרכים נוספות (למשל ציור, יצירה ועוד)
• להשתמש בעזרה ושירותים מקצועיים

תחום חברתי:

• לחזק קשרים בינאישיים קרובים ורחוקים, להיות ביחד
• לסייע לאחרים, לחזק את החוסן הקהילתי, ההתלכדות

חוסן נפשי נבנה בין השאר ע״י טיפוח קשרים עם הקרובים אלינו

החשיבות של קשרים בפיתוח חוסן

בני אדם הם יצורים חברתיים מטבעם, והקשרים שלנו עם אחרים ממלאים תפקיד משמעותי ברווחתנו הכללית ובחוסן שלנו. קשרים חברתיים מספקים לנו תחושת שייכות, תמיכה ותיקוף, שלכולם יש חשיבות מכרעת בהתמודדות עם טראומה וחרדה. אחת הדרכים שבהן קשרים חברתיים מחזקים את החוסן שלנו היא באמצעות התמיכה הרגשית שהם מציעים. להיות עם מישהו או מישהי קרובים ולדבר, לחלוק רגשות ולהישען בזמנים מאתגרים יכול לספק נחמה והרגעה עצומה, לאפשר לנו להרגיש מובנים ומקובלים.

בנוסף, קשרים חברתיים יכולים לספק תמיכה מעשית, כגון סיוע במשימות יומיומיות או מתן משאבים ומידע. גישה שיתופית זו לפתרון בעיות יכולה להקל על מתח ולהקל על הנטל בהתמודדות עם טראומה וחרדה. קשרים חברתיים מציעים גם הזדמנויות לצמיחה ולמידה אישית. אינטראקציה עם אחרים יכולה לחשוף אותנו לנקודות מבט וחוויות שונות, להרחיב את האופקים שלנו ולעזור לנו לפתח אסטרטגיות התמודדות חדשות. השתתפות בשיחות משמעותיות ושיתוף תובנות יכולים לשפר את החוסן שלנו על ידי הרחבת ההבנה שלנו את עצמנו ואת העולם הסובב אותנו. יתר על כן, קשרים חברתיים מספקים תחושת שייכות וקהילה, חיבור לאחרים שחוו מאבקים דומים יכולה ליצור תחושת סולידריות ולהפחית את תחושות הבידוד. זה מזכיר לנו שאנחנו לא לבד במסע שלנו ושיש אנשים שיכולים להתייחס לחוויות שלנו ולהציע תמיכה.

ובהקשר של אירועים טראומטיים – לאור העובדה שטראומה מייצרת קיטוע, חשוב למקד מאמץ בחידוש או יצירה של קשרים וחיזוק שלהם לטובת יצירת רצף בינאישי.

צמיחה פוסט טראומטית

“When we are no longer able to change a situation, we are challenged to change ourselves” (ויקטור פרנקל)

הרעיון של טרנספורמציה וצמיחה על פניו מנוגד לכל מה שמתאר את ההשפעות ההרסניות של טראומה. בדיוק בגלל שטראומה מערערת את יסוד הקיום שלנו, היא גם מאלצת אותנו, כפי שויקטור פרנקל מציע בציטוט כאן מעלה, לעשות שינוי פנימי. שינוי שיכלול בתוכו גם את מי שהיינו, וגם את מה שקרה לנו. תיקון דורש טרנספורמציה.

מעניין לראות את הביטויים של הקונספט של צמיחה פוסט טראומטית דרך אומנות. כך למשל לפי פילוסופיית הקינטסוגי היפנית ניתן להשתמש באנלוגיית האגרטל. הדימוי הוא של אגרטל יקר ערך שנפל ונשבר לרסיסים, האם נזרוק אותו? חבל! האם ננסה להדביק אותו כדי שיהיה בדיוק כמו שהיה? אי אפשר באמת. מה שכן, אפשר לנסות לייצר ממנו משהו חדש שאולי אפילו יכול לצאת טוב יותר ממה שהיה קודם:

חוסן מתבטא גם ביכולת ׳להדביק׳ את החלקים וליצור משהו חדש, לפעמים אפילו טוב יותר

דוגמא נוספת מתחום האמנות של צמיחה פוסט טראומטית באה לידי ביטוי  בשיר הבא –

כל צעד

מילים ולחן: אביב גדג'
כל צעד הוא צעד חדש
שום דבר לא מת
הכל נשאר חי.
צעד צעד כל צעד קטן
הוא אהבה נגלית, שירה נראית
הכל חסין לאש, מתפורר למגע
שום דבר לא מת
הכל נשאר כאן.
כל אבן שפגעה בי
היא עוד אבן שאיתה אבנה את הגשר.

כל צעד הוא צעד חדש
מחר נקום מוקדם נצא מיד
מה שהיה הוא לא מה שיהיה
שום דבר לא מת
הכל נשאר חי.
כל אבן שפגעה בי
היא עוד אבן שאיתה אבנה את הגשר.

מדוגמאות אלה אנו מבינים שהאמנים מבטאים בדרכים שונות אמת פשוטה ומוכרת – מתוך השבר ניתן לקום, להתחזק ולצמוח. גם אם זה נראה קשה או בלתי אפשרי בהתחלה.

תמיכה מקצועית: מתי עלינו לחפש אותה?

חשוב לדעת מתי לפנות לתמיכה מקצועית חיונית בבניית חוסן ובמיוחד לטובת התמודדות יעילה עם מצבי טראומה וחרדה. אמנם כפי שתיארנו לעיל קשרים חברתיים ואסטרטגיות טיפול עצמי הם בעלי ערך משמעותי, אך עשויים להיות מקרים שבהם יש צורך בעזרה נוספת.

ראשית, חיוני לפנות לתמיכה מקצועית כאשר תסמינים של טראומה וחרדה מהסוג שפורט קודם לכן משפיעים באופן משמעותי על התפקוד היומיומי ועל איכות חיינו. אם אנו מוצאים את עצמנו נאבקים לבצע משימות בסיסיות, חווים מצוקה עזה, או מרגישים מוצפים ממחשבות ורגשות שליליים מתמשכים, זו עשויה להיות אינדיקציה לכך שיש צורך בעזרה מקצועית.

שנית, פנייה לתמיכה מקצועית מוצדקת כאשר ניסיונותינו לטיפול עצמי ואסטרטגיות התמודדות אינן מניבות את התוצאות הרצויות למרות מאמצינו הרבים. במקרים כאלה  איש מקצוע מיומן יכול לספק לנו כלים וטכניקות מיוחדים כדי לתת מענה לצרכים הספציפיים שלנו.

לבסוף, אם הסימפטומים הנפשיים מפריעים למערכות היחסים שלנו, לעבודה או לביצועים אחרים שלנו, חשוב לשקול תמיכה מקצועית. לאתגרים אלו יכולה להיות השפעה משמעותית על הרווחה הכללית שלנו ולעיתים דרושה עזרה בכדי לנווט ביניהם ביעילות.

פנייה לתמיכה מקצועית אינה מרמזת על חולשה או כישלון. זהו צעד אמיץ לקראת טיפול בעצמנו ותעדוף בריאות הנפש שלנו וחשוב שלא ליפול לסטיגמות על התחום. מטפלים ואנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש הוכשרו לספק התערבויות מבוססות ראיות וליצור עבורנו מרחב בטוח לחקור ולטפל בטראומה ובחרדה שלנו ולבנות בריאות נפשית וחוסן.

העזרה של אאוטריצ׳ בחיזוק בריאות נפשית ופיתוח חוסן

צוות אאוטריצ׳ פועל לטובת הנגשה של מענים טיפוליים ושיקומיים בקהילה. אנו פועלים בבתי המטופלים וסביבות חייהם, אונליין או בקליניקות לפי הצורך לקידום תהליכים טיפוליים ייחודיים עם א.נשים המתמודדים עם מגוון מצבים נפשיים ואתגרים. בין השאר אנחנו מציעים טיפול בשיחה, ייעוץ תרופתי, ליווי שיקומי, ייעוץ סוציאלי ועוד באמצעות אנשי צוות מנוסים.

העבודה בבתי המטופלים ובקהילה מאפשרת לנו לקיים תהליכים טיפוליים יעילים במיוחד בהקשר של חיזוק בריאות נפשית ובניית חוסן בימים מאתגרים אלה. הקשר בלתי אמצעי עם מטופלים וקרוביהם בסביבות חייהם, מאפשר לנו ללמוד על כוחות ותחומי ענין, תחביבים, מערכות תמיכה ועוד ולהשתמש בהם בטיפול. מתוך כך אנו יכולים יחד עם הפונים אלינו להגדיר מטרות מתאימות לטיפול ולהיעזר בגורמים אלו ואחרים בחייהם על מנת לקדמן.

הטיפולים שלנו מכוונים לחיזוק תפקוד ורווחה נפשית, מציאת דרכים להתמודדות עם אתגרים ושימוש בכוחות זמינים לטובת שיפור של בריאות נפשית וחיזוק של חוסן.

לסיכום,

מאז ארועי אוקטובר 23 האיומים, חרדה בעוצמה מסוימת הפכה להיות חלק מהחיים של מרבית תושבי ישראל. בהתאמה, השאלות סביב טיפול בחרדה הפכו רלוונטיות מתמיד. ברשימה הזו נדבר על חרדה ועל הטיפול בה ובמיוחד על טיפול בחרדה בבית כאפשרות טיפולית שיכולה להקל על הפניה וההתמדה בטיפול בחרדה. ראשית הסביר מעט על חרדה ומאפייניה וכן על טיפולים קיימים עבורה ובהמשך נעמיק באפשרות של טיפול בחרדה בבית על יתרונותיה וחסרונותיה. 

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

הבנת חרדה: מה זה?

חרדה היא מצב בריאותי נפשי שכיח מאוד המשפיע על מיליוני אנשים ברחבי העולם. למעשה כולנו מכירים את החוויה של חרדה המתעוררת מדי פעם סביב אירועים ומצבים שונים, חלקנו אף חווים מדי פעם התקף חרדה בעוצמה גבוהה יותר אשר מפריעה לתפקוד.  התקף חרדה מאופיין בתחושות של אי נוחות, דאגה ופחד משמעותיים ויכול להתבטא בדרכים שונות, כגון דאגה מוגזמת, אי שקט, קשיי ריכוז ותסמינים גופניים כמו דופק מואץ וקוצר נשימה. בעוד התקפי חרדה יכולים להופיע באופן חד פעמי או כמה פעמים במהלך החיים, הפרעות חרדה הן כרוניות ועלולות להימשך תקופות ארוכות, ולגרום למצוקה משמעותית ולפגיעה בתפקוד.

הגורמים לחרדה מגוונים והספרות מצביעה על מקורות הקשורים לגנטיקה, כימיה במוח, חוויות חיים וגורמי לחץ סביבתיים. הבנת טבעה של חרדה ומקורותיה היא הצעד הראשון והחשוב בניהול יעיל שלה וחיוני לזהות ולהכיר בתסמיני חרדה בשלב מוקדם כדי לחפש טיפול מתאים. בתקופות מלחמה ומתיחות בטחונית כמו זו עמה מתמודדים אזרחי ישראל מאז אוקטובר 23, ישנה עלייה ניכרת ברמות החרדה הכלליות. מומחים מעריכים כי אף צפויה עליה ברמת החרדה עמה תתמודד האוכלוסיה בתקופה הקרובה בעקבות האירועים והשלכותיהם, בדגש על ילדים ובני נוער. חשוב להבין מתי נחשבת החרדה לתגובה נורמלית ואף מצופה בעקבות אירועים קשים ומתי היא חוצה את הקו והופכת להיות הפרעה שדורשת טיפול.

חרדה בתקופת מלחמה יכולה להופיע אצל כולם ובמיוחד ילדים

זיהוי חרדה: מהם התסמינים?

כאמור זיהוי תסמיני החרדה חיוני להתערבות מוקדמת ולטיפול יעיל. חרדה יכולה להתבטא באופן שונה אצל כל אדם, אבל ישנם סימנים נפוצים שצריך לשים לב אליהם. כאמור דאגה ופחד מוגזמים שקשה לשלוט בהם הם הסימפטומים המוכרים ביותר של חרדה. בנוסף אנשים עשויים לחוות תחושות מתמשכות של חוסר שקט, עצבנות וקשיי ריכוז. תסמינים גופניים כגון דופק מהיר, רעד, הזעה ובעיות במערכת העיכול יכולים גם הם ללוות חרדה. הפרעות שינה, כולל בעיות הירדמות או שמירה על שינה, הן שכיחות גם כן. התקפי פאניקה, המאופיינים ברגשות אימה פתאומיים ועזים, יכולים להיות סימפטום בולט של חרדה.

חרדה יכולה להתבטא גם באמצעות פוביות ספציפיות, כגון פחד גבהים, עכבישים או מקומות צפופים ופחד לצאת מן הבית.  הפרעת חרדה חברתית עשויה להתבטא כפחד עז ממצבים חברתיים או בדיקה שלאחרים. חשוב לציין שתסמיני החרדה יכולים להשתנות בחומרתם ובמשך הזמן, בעוד אנשים מסוימים עשויים לחוות חרדה מדי פעם, אחרים עשויים לסבול מתסמינים כרוניים ומתישים.

כאמור בתקופת מלחמה צפויים להופיע אצל רבים חלק מהסימפטומים של חרדה וההחלטה אם דרוש טיפול או לא תלויה פעמים רבות במשך ובעוצמה. אם סימפטומים ממשיכים ומתמידים חשוב להתייעץ עם אנשי מקצוע מוסמכים בנוגע לאפשרויות השונות של טיפול בחרדה.

טיפולים מובילים בחרדה: מה עובד?

כאשר ישנה אינדיקציה שדרוש טיפול בחרדה, קיימות מספר אפשרויות טיפול יעילות. אחת הגישות הנפוצות והמבוססות על ראיות היא פסיכותרפיה ובמיוחד בשיטה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). טיפול זה מתמקד בזיהוי ואתגר של דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות התורמות לחרדה. על ידי לימוד מיומנויות וטכניקות התמודדות חדשות. אנשים יכולים בעזרת הטיפול לנהל ביעילות את תסמיני החרדה שלהם ולשפר את רווחתם הכללית.

טיפול תרופתי הוא אפשרות טיפול נוספת שנחשבת יעילה להתמודדות עם חלק מהמקרים של חרדה. תרופות נוגדות חרדה, כגון בנזודיאזפינים, יכולות לספק הקלה לטווח קצר בתסמיני חרדה חריפים. עם זאת, הם בדרך כלל אינם מומלצים לשימוש ארוך טווח בשל הסיכון לתלות ותופעות לוואי. תרופות נוגדות חרדה מסוג SSRIs נחשבות נפוצות מאוד להתמודדות עם חרדה ומטרתן הגברת רמות הסרוטונין במוח, באופן אשר יכול לעזור להקל על תסמיני חרדה.

טיפולים נוספים כגון MBSR המשלבת שיטות מדיטציה ומיינדפולנס כדי לעזור לאנשים להתבונן ולקבל את מחשבותיהם ורגשותיהם ללא שיפוט נמצאו גם כן יעילות לטובת טיפול בחרדה. גישות פסיכותרפיה נוספות כגון ACT המתמקדת בקבלה וביצוע שינויים משמעותיים בהתנהגות, אפילו בנוכחות חרדה, מסייעות לחלק מהאנשים אף הן. לאור האפשרויות הללו ואחרות, אנשים יכולים למצוא עבור עצמם טיפולים מגוונים לחרדה המתאימים ספציפית למצב עמו הם מתמודדים וכן לאישיות שלהם, לבחירותיהם ועוד.

רוב השיטות של טיפול בחרדה שמות דגש על הרגעה

היתרונות של טיפול בחרדה בבית

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בבית עבור מצבים נפשיים ופיזיים שונים המקשים על פניה והתמדה בטיפולים נפשיים בקליניקה או מקומות אחרים. לטיפול בבית במצבים של חרדה קשה יש כמה יתרונות ברורים:

ראשית, טיפול בחרדה בבית מייצר תחושה של נוחות והיכרות מעצם התקיימותו בסביבה הבטוחה והתומכת ביותר עבור הפונה. אלמנט זה יכול לעזור להפחית משמעותית את רמות החרדה, מכיוון שאנשים מרגישים יותר בנוח ובשליטה על הסביבה שלהם ובמצבי חרדה קשה ההתארגנות הנדרשת ליציאה לטיפול יכולה להקשות עוד יותר. בנוסף, טיפול ביתי הוא נח יותר עבור מטופלים, הוא מאפשר גמישות בקביעת פגישות טיפול וכן לאפשר גישה ולמידה טובה יותר על הסביבה של הפונה, כולל על גורמים בה אשר יכולים להוות טריגרים לחרדה. כך למשל, מטפל שמגיע לבית מטופל בזמן המלחמה ומגלה כי בבית ישנם מספר מסכים דליקים עם חדשות ברצף כל היום, יכול להציע לדבר על השפעת צריכת המדיה על מצב החרדה באופן ישיר, נושא שאולי לא היה עולה באותו אופן בקליניקה.

יתר על כן, טיפול ביתי מאפשר ליחידים להתאים את הטיפול שלהם לצרכים ולהעדפות הספציפיות שלהם. יש להם את החופש לבחור מתוך מגוון משאבים לעזרה עצמית, כגון טכניקות הרפיה, תרגילי נשימה או מדיטציה מודרכת, המתאימים ביותר להם אישית ולסביבתם. גישה מותאמת אישית זו יכולה לשפר את המוטיבציה והמעורבות בתהליך הטיפול, לייעל את המלצות המטפלים ולהוביל לתוצאות טובות יותר.

לבסוף, הסביבה הביתית מעודדת פתיחות ואינטראקציה קרובה יותר המאפשרת לאנשים לשתף ביתר קלות בנוגע לאתגרים שלהם, ליצור קשר של יחסי אמון וברית טיפולית באופן טבעי ומהיר יותר ולחוש ביטחון בתהליך.  הביטחון יכול להיות גם ביטחון פיזי מוגבר, במיוחד בתקופת לחימה כאשר ישנן אזעקות על נפילות טילים ואנשים, במיוחד כאלה הסובלים מחרדה, מרגישים חוסר ביטחון לצאת ולהסתובב.

כיצד נראה טיפול בחרדה בבית?

כמעט כל טיפול בחרדה בבית יכלול למידה על ותרגול של טכניקות הרפיה. תרגילי נשימה עמוקה, הרפיית שרירים מתקדמת ומדיטציית מיינדפולנס הם דוגמאות לטכניקות כאלה ויכולים לעזור להרגיע את הגוף והנפש ולהפחית את תסמיני החרדה כמעט באופן מיידי.

לצד זה יכלול הטיפול בבית שיחה, לעיתים בשילוב של טכניקות טיפוליות נוספות. כך למשל, אם תיבחר CBT כשיטת הטיפול המתאימה יכלול הטיפול מתאן אינפורמציה על הגישה והעבודה בעזרתה (פסיכו-חינוך), זיהוי דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות התורמות לחרדה ולבסוף חשיפה הדרגתית למצבים והתמודדות עמם. גם כאן מספקת הסביבה הביתית יתרון שכן ניתן לתרגל בה חשיפה לאירועים המעוררים חרדה בחיי היומיום.

לצד הכלים הטיפוליים יעסוק הטיפול בשיפור אורחות חיים וחיזוק גורמי חוסן. כך למשל ידוע כי עיסוק בפעילות גופנית סדירה מועיל גם להפחתת חרדה שכן פעילות גופנית משחררת אנדורפינים, הכימיקלים הטבעיים לחיזוק מצב הרוח של הגוף, ועוזרת להקל על מתח וחרדה. טיפול בבית יכול להדגיש פעילויות כאלה ובחלק מהמקרים לעודד את המטופלים לפעולה משותפת במסגרת ליווי טיפולי ייחודי.

לצד זה ניתן לדון בטיפול בהמלצות וטכניקות לשמירה על אורח חיים בריא כגון שינה מספקת, תזונה מאוזנת, הימנעות מצריכה מופרזת של קפאין, אלכוהול, סמים וכו׳  לצד זה חשוב להדגיש לעיתים בפני אנשים המתמודדים עם חרדה את החשיבות של להקדיש זמן לעצמם, לעסוק בפעילויות שמביאות שמחה ורוגע, ולהציב גבולות כדי למנוע מתח מוגזם ושחיקה בעבודה וכו׳. ביצוע התאמות באורחות החיים הללו יכול לתמוך ברווחה נפשית כללית ולספק בסיס איתן לניהול חרדה בבית.

לבסוף, חשוב להדגיש בטיפול ולמצוא או לבנות את מערכי התמיכה של כל אדם. איתור המקומות בהם מוצא אדם ביטוי בריא לרגשות, כגון שיחה עם חבר או בן משפחה מהימנים, עיסוק בפעילויות יצירתיות כמו ציור או כתיבה, חיזוק קשרים עם קרובים ועוד.

לסיכום, טיפול בחרדה בבית יכול לסייע לאנשים לקבל מענה מיידי, נגיש ומותאם אישית למצבי החרדה עמם הם מתמודדים. במיוחד בתקופות של מתיחות בטחונית אולם לא רק, טיפול בחרדה בבית מאפשר הנגשה של שיטות טיפול ומקסום של הפוטנציאל שלהן. הטיפולים יכולים להיות מגוונים אולם אלמנטים מסוימים חוזרים על עצמם ברובם ובמיוחד הרגעה. מכיוון שרוב האנשים מרגישים הכי רגועים בבתיהם, טיפול בחרדה בבית הוא נקודת פתיחה טובה להתמודדות עם הבעיה. 

צוות אאוטריצ׳ מסייע בטיפול בנפגעי המלחמה וקרוביהם המתמודדים עם חרדה בקשיים אחרים

חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלולה להקשות על בני נוער להשתלב בקבוצת השווים שלהם. היכולת להתערות בקבוצת השווים היא יכולת חשובה דרכה המתבגר לומד להכיר את עצמו ואת סביבתו ומגבש את זהותו. בנוסף יחסים חברתיים עם קבוצת השווים מהווים מקור חשוב לתמיכה, לשותפות, ליחסי אמון ולסיוע במצבי לחץ ומשבר. לפיכך, חשוב לזהות חרדה חברתית בגיל ההתבגרות ולסייע לצעירים בהתמודדות עמה.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

מהי חרדה חברתית בגיל ההתבגרות ?

התערות בחברה דורשת יכולת לתקשורת חברתית ותחושת ביטחון מספקת במצבים חברתיים. קשיים בתקשורת החברתית או חסכים ביכולת החברתית הם פער בין רצונו של אדם להתבטא,  לצור אינטראקציה או קשרים חברתיים ליכולותיו בפועל.  קושי זה עלול לאדם ולסביבתו הקרובה מצוקה רבה ולהגיע עד לכדי חרדה ממצבים חברתיים.

חרדה חברתית בגיל ההתבגרות היא פחד עז וממושך ממצבים חברתיים ו/או ממצבי ביצוע שהילד עשוי להיות חשוף בהם לביקורת מאחרים. בכלליות הפרעת חרדה חברתית מאופיינת בחשש מפני האפשרות להיות מובך בפומבי ורוב המצבים מעוררי החרדה הם בבית הספר.  מתבגרים בעלי הפרעת חרדה חברתית מדווחים כי הצורך לשוחח עם בני גילם, החשש לקרוא בקול בכתה, לכתוב על הלוח, להשתתף במשחק ספורטיבי וכיוב' מעוררים אצלם מצוקה של ממש. החשש הנפוץ של המתבגר הוא שהוא ישגה, יגמגם, יסמיק ויעורר את לעגם של חבריו.  בשל חשש זה נוטים המתבגרים להימנע מהמצבים שצוינו. כשההפרעה בדרגה גבוהה עלולים הצעירים להימנע מהליכה לבית הספר בכלל ובמצבים חמורים אף לסגת חברתית ולהסתגר.

התסמינים השכיחים של הפרעת חרדה חברתית אצל מתבגרים הם עוררות של המערכת הסימפטתית המתבטאת במודעות גוברת לפעימות לב, רעד, הזעה, הסמקה ,בחילה או צורך להשתין בעת חשיפה ציבורית או אפילו ציפייה למפגש חברתי.

מחקרים מלמדים על  עלייה בשכיחות של חרדה חברתית לקראת גיל ההתבגרות.  עלייה זו בשכיחות נובעת ככל הנראה מייחוס חשיבות רבה לדעה של בני הגיל,  של קבוצת השווים בתקופה זו של חיי הנער/ה במסגרת השינויים האופייניים לגיל אשר תוארו לעיל.

במקרים חמורים חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלולה להוביל להסתגרות

מה ההבדל בין ביישנות לבין חרדה חברתית בגיל ההתבגרות?

1. רמת החרדה – אדם ביישן לרוב לא יחווה את אותה רמת חרדה אשר אותה חווה לרוב אדם בעל חרדה חברתית.
2. הימנעות – אדם ביישן לרוב לא ינסה להימנע ככל האפשר מסיטואציות חברתיות אשר גורמות לו להרגשת אי נוחות.
3. עקביות – בשונה ממצב של אי נעימות זמנית של הביישנות, חרדה חברתית הינה מצב קבוע אשר דורש לרוב סיוע מקצועי.
4. פגיעה באיכות החיים: לא כל הביישנים חרדים- כמובן שקיימת חפיפה רבה בין ביישנות ובין החרדה והרבה מאד הסובלים מהפרעה זו הם ביישנים באופיים.  חשוב להדגיש כי ההיפך אינו בהכרח נכון-קיימים פרטים רבים אשר ביישנות היא אחת מתכונות האופי שלהם,  אך אינם סובלים מחרדה חברתית,  כלומר הביישנות אינה פוגמת באיכות חייהם.

ההפרעות השכיחות המתלוות להפרעת חרדה חברתית הן הפרעות חרדה אחרות ודיכאון וכמו כן חרדה חברתית בגיל ההתבגרות מגבירה את הסיכון לשימוש בחומרים ממכרים מרגיעים. במקרים חמורים מתבטאת ההפרעה בסירוב ללכת לבית הספר והיא גם גורם סיכון לפגיעה בהישגים הלימודיים ולנשירה מוקדמת מבית הספר.

הסברים תאורטיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות

כמה מודלים תאורטיים ניסו להסביר את היווצרותה של הפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות:

1. מודל פגיעות דחק – המודל גורס שקיימת נטייה מולדת,  ביולוגית לפיתוח ההפרעה,  ושאופני ביטויה וחומרתה מושפעים מגורמים סביבתיים.  נטייה מולדת שנחקרה רבות ונקשרה להופעה של חרדה חברתית היא מזג מעוכב בינקות.  מזג זה מתאפיין בנטייה לחשוש מסיטואציות חדשות ולהימנע מהן. לדוגמא, תינוק עם מזג מעוכב יימנע מלשחק בצעצוע חדש או מליצור קשר עם ילד שאינו מוכר לו, לעומת פעוט עם מזג שאינו מעוכב.  ואולם, מזג מעוכב אינו גורם סיכון מספיק או הכרחי ליצירת ההפרעה. ההפרעה תיווצר כשילוב של מספר גורמי סיכון התפתחותיים והשילוב הספציפי שלהם (למשל שילוב של מזג התינוק עם מאפיינים של הורות וכו׳).
2. תאוריית ההיקשרות – תיאוריית ההיקשרות של בולבי רואה את ההיקשרות אל האחר כדחף אנושי בסיסי.בולבי ראה ביטחון רגשי כהשתקפות של ביטחון בזמינות של דמויות היקשרות,  ביטחון אשר נבנה בהדרגה  דרך התנסויות בילדות המוקדמת.  דפוסי ההיקשרות המתבססים בינקות בין תינוק לדמויות המטפלות המשמעותיות הן המודל הראשוני להתקשרויות חברתיות בעתיד.

במקרים בהם התפתח דפוס היקשרות לא בטוח עלול הילד להתקשות ביצירת קשרים חברתיים עם בני גילו.ההימנעות מקשרים והבידוד החברתי שוללים ממנו הזדמנויות להתאמן ולפתח את כישוריו החברתיים. בשל ערנותו ליכולתו החברתית הנמוכה עלול הילד להמשיך ולהסתגר ולהימנע מאינטראקציות חברתיות וכך נוצר מעגל 'קסמים' שמחזק ומשמר את ההפרעה.

הסברים קוגניטיביים של חרדה חברתית אצל מתבגרים

הטיות בחשיבה ופרשנות שלילית לאירועים חברתיים מאפיינים קוגניטיבית את הלוקים בהפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.  ילדים חרדים נוטים יותר לצפות שמשהו רע יקרה, נוטים לפרש באופן שלילי תרחישים עמומים ולהעריך באופן חסר את היכולות שלהם להתמודד עם קשיים.

חלק מההטיה הקוגניטיבית היא הטיה בקשב לסימנים מאיימים (פנימיים וחיצוניים. (למשל , ילד חרד ישים במיוחד לב לתחושת רעד ואפילו קלה ביותר בקולו או להסמקה. הקשב החיצוני יופנה לרמזים של ביקורת ושל שיפוט שלילי מהסביבה וילדים צוחקים או מחייכים יתפרשו כלועגים לו וכדומה.

הסברים התנהגותיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות

ההימנעות מחוויה מודגשת בתור האלמנט המרכזי בשימור ההפרעה של חרדה חברתית אצל מתבגרים.

בכל פעם שיש הימנעות ממצב מלחיץ , כמו למשל, מסיטואציה חברתית, הצעיר חווה ירידת מתח. ירידת המתח מתגמלת עבורו ומחזקת למידה של התנהגות המחזקת את ההפרעה. לפי גישה זו , התעמתות עם הפחד וחשיפה לאירועים המלחיצים תכחיד באופן הדרגתי את הצורך בהימנעות ואת החרדה.

בנוסף, גישות מסוימות בוחנות את הליקויים ביכולות לתקשורת חברתית ובמיומנויות חברתיות לא כתוצר של הפרעת החרדה אלא כגורם,  או לפחות כגורם משמר של הפרעת החרדה ומדגישות את החסרים במיומנויות חברתיות.  במילים אחרות היכולת המונמכת לתקשורת חברתית עשויה להיות חלק מהתנהגויות מגוננות אל מול חרדה חברתית בגיל ההתבגרות אך עלולה גם לשמר ולהעצים את החרדה.

הסברים תרבותיים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות:  תפקיד התרבות הדיגיטלית

הפוטנציאל לנראות ולחשיפה לביקורת מצד אחרים גבוה יותר ככל שמתבגרים חשופים ביותר ויותר אמצעי תקשורת ומדיומים מגוונים (פייסבוק , ווטסאפ, אינסטגרם וכו׳). הרשתות החברתיות מקדמות מדידה של מידת הקבלה החברתית (למשל לייקים) באופן שמקדם השוואה, תחרות ועשוי לחזק תחושות של חוסר ערך,  כאשר קיימת נטייה מראש לכך.

השימוש הרווח במדיומים הדיגיטליים עשוי לבוא על חשבון אינטראקציה בינאישית ותקשורת חברתית ישירה. חסרים במיומנויות החברתיות יכולים להיווצר או להשתמר כתוצאה מ'התחבאות מאחורי מסכים'. מצד שני, ניתן לחשוב על התרבות הדיגיטלית כמאפשרת אינטראקציות חברתיות מתווכות במקום מצב בו הייתה הימנעות מוחלטת.

חרדה חברתית אצל מתבגרים מקשה עליהם במשימה ההתפתחותית החשובה של יצירת קשרים חברתיים עם קבוצת השווים

הטיפול בחרדה חברתית בגיל ההתבגרות

בימינו ההתערבויות הנפוצות והיעילות לפי מחקרים לחרדה חברתית בקרב מתבגרים הן טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ו/או טיפול תרופתי. במסגרת טיפול סי.בי.טי לחרדה חברתית של מתבגרים המטפלים מסיייעם  לצעירים בלמידה והבנה כי התגובות שלהם הן תגובות לפרשנות המחשבתית לאירוע/לתחושה ולא לאירוע עצמו. מתוך כך מתאפשר במסגרת הטיפול לתרגל עם המטופל תגובות שונות ואלטרנטיביות לתגובות האוטומטיות. בנוסף, המטפלים מלמדים את המטופל לחשוב ולהתבונן על המחשבות שלו באופן ביקורתי ולהפריך חלק מהן. בהמשך הטיפול ניתן לבצע חשיפה מדורגת לאירועים /משימות המעוררות חרדה תוך ליווי צמוד ופיתוח טכניקות הרגעה והרפייה. טיפול זה מבקש לסייע בזיהוי כשלים מחשבתיים המאפיינים מצבים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות וכן בשינוי דפוסי התנהגות נלווים.

יתרון הטיפול של אאוטריצ׳ בחרדה חברתית בגיל ההתבגרות

הטיפול בהפרעת חרדה חברתית בגיל ההתבגרות עלול להיות מאתגר. סיבה מרכזית לכך היא הנטייה של הצעירים המתמודדים עם ההפרעה להימנע מאינטראקציות בינאישיות, במיוחד עם גורמים לא מוכרים כמו אנשי הטיפול. אתגר זה מתווסף לאתגרים המאפיינים טיפול פסיכולוגי בגיל ההתבגרות מלכתחילה וביניהם היעדר שיתוף פעולה או קשיי התמדה בטיפול.

אל מול אתגרים אלה, פיתח הצוות של אאוטריצ׳ שיטות ייחודיות ליצירת קשר, העלאת מוטיבציה והתמודדות עם התנגדות של צעירים. אחד הכלים החשובים במסגרת מאמצים אלה הוא קיום טיפולים לפי הצורך בבתי המטופלים או בסביבת חייהם הטבעית. טיפולים ייחודיים אלה המכונים גם ליווי טיפולי מוכיחים עצמם לפי הניסיון שלנו בהפחתה של החרדה והגדלת הסיכויים ליצירת קשר טיפולי וקיומו לאורך זמן. צוות המטפלים שלנו כולל מטפלות ומטפלים בעלי ניסיון רב בטיפול במתבגרים אשר מגיעים אל סביבת החיים של המתבגר/ת ויוצרים בה קשר הכולל מרכיבים של שיחה ושל עשייה פעילה משותפת.

במקביל לטיפולים אלה אנו מציעים הדרכה להורים אשר ילדיהם מתמודדים עם חרדה חברתית בגיל ההתבגרות במסגרתה לומדים ההורים כיצד לסייע לילדיהם בהתמודדות עם החרדה שלהם וגם כיצד לקיים שגרת חיים לצד החרדה.הניסיון שלנו מלמד שהתבוננות על המערכת המשפחתית בכללותה ועל הדינאמיקות בתוכה מסייעים רבות בהתמודדות עם מצוקות של פרטים בתוך המשפחה כמו למשל במצבים של חרדה חברתית בגיל ההתבגרות.

התופעה של בידוד חברתי של בני נוער וצעירים הופיעה לראשונה ביפן בשנות ה-70 של המאה הקודמת ונחשבה לתופעה תרבותית ייחודית ליפן. בהדרגה, הופיעו דיווחים לגבי הופעתה של תופעה בעלת מאפיינים דומים במדינות אחרות בעולם עד כי התברר כי בידוד חברתי אינו ייחודי ליפן בלבד אלא תופעה גלובאלית.

צוות אאוטריצ׳ נתקל רבות בתופעה של בידוד חברתי גם בישראל ואף ערכנו מחקר על המאפיינים של בידוד חברתי בארץ. התופעה הזו הוחמרה בחסות מגפת הקורונה, במיוחד בקרב צעירים אשר לאחר תקופות של סגרים ובידוד לעיתים התקשו לחזור לתפקוד במסגרות, לחדש ולחזק קשרים חברתיים או לצאת מהבית באופן כללי.

בכדי להבין את התופעה לעומק מעניין להתבונן במדינות שכנות ובעלות מאפיינים דומים לישראל המתמודדות עמה וללמוד על הדמיון והשונות במופעים שלה ועל דרכים שונות להתמודדות עמה. הדיווח הראשון על בידוד חברתי באזור שלנו היה באופן מפתיע דווקא מאומן בשנת 2005.

מאת: צוות אאוטריצ׳

בידוד חברתי בספרד

בפוסט הנוכחי אנו שמים במוקד מדינה קרובה נוספת – ספרד אשר בה דווחה לראשונה התופעה של בידוד חברתי כבר לפני למעלה מעשור.  לפני כמה שנים בוצע בספרד המחקר הראשון בעולם המערבי שבדק קבוצה גדולה (190 משתתפים) של צעירים המתמודדים עם בידוד חברתי והציג ממצאים מעניינים לגבי המאפיינים שלהם. להלן כמה מהממצאים של מחקר זה שיכולים אולי לשפוך אור על המצב של בידוד חברתי אצלנו בישראל.

מטרת המחקר הנ״ל הייתה להכריע בנוגע למאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים של צעירים במצבים של נסיגה חברתית ובחינת תוצאות של טיפול בהם. הטיפול היה התערבות בבית ותוצאותיו נבדקו לאחר 12 חודשים.

לטובת השגת מטרות אלה גייסו החוקרים צעירים אשר אינם יוצאים מהבית ונמנעים מסיטואציות חברתיות וקשרים במשך לפחות 6 חודשים. הגדרה זו היא ההגדרה המקובלת לאבחון של בידוד חברתי בעולם כיום.

השערת המחקר שלהם הייתה שבידוד חברתי נוצר אצל קבוצות מגוונות של נבדקים עם קו-מורבידיות פתולוגית שונה (תחלואה כפולה) ועם תגובות שונות לטיפול. המחקר שלנם מציע קטגוריזציה של בידוד חברתי ומנתח את התקדמותם של 190 מטופלים במשך 12 חודשים אחרי טיפול בבית.

טיפול בבית עבור בידוד חברתי

הטיפול בבית עבור בידוד חברתי בספרד מתבצע ע״י צוותים לטיפול במשבר המכונים:  Crisis Resolution Home Treatment CRHT וכך היה גם במחקר זה – צוות אשר הוקם ע״י שני פסיכיאטרים ושתי אחיות. קהל היעד של הצוות הוא בעלי תחלואה נפשית קשה המנותקים משירותים בקהילה. גם אנשים ללא אבחנה אולם עם בעיות התנהגותיות שנראות על רקע נפשי טופלו ע״י הצוות.

הטיפול בבית עבור בידוד חברתי כולל ייצוב המצב וחיבור לשירותים בקהילה. השירותים בקהילה נקבעים באופן אינדיבידואלי לפי המצב: מרכז פסיכיאטרי או רפואי, אשפוז או אחר. אם המטופלים לא הגיעו לייצוב  והייתה עילה לטיפול בכפיה (אובדנות, אגרסיה, חשש מבריחה, בוחן מציאות לקוי), בוצעה העברה לטיפול כפוי בבית החולים. אם בוחן המציאות היה תקין אבל המטופלים לא הסכימו לטיפול או לקבלת עזרה, הטיפול הופסק.

בידוד חברתי בקרב צעירים הוא תופעה אשר הולכת וצוברת תאוצה

קטגוריות של המתמודדים עם בידוד חברתי בספרד

לאחר הערכה ראשונית במסגרת המחקר ניתן היה לקבץ את המטופלים ל-6 קבוצות לפי הפרעות נפשיות בולטות בדומה לממצאי מחקרים קודמים על הפרעות פסיכיאטריות של המתמודדים עם בידוד חברתי:

פסיכוזה, הפרעות אפקטיביות, חרדה, סמים, אישיות והפרעות ציר I אחרות ב-DSM.

בנוסף הוערכו הקשרים החברתיים של הנבדקים והם חולקו לשתי קבוצות: ללא קשרים חברתיים בכלל לעומת קשרים כלשהם עם משפחה או אנשים מחוץ לבית. הממצאים הראו כי  57.4% מהנבדקים שמרו על קשרים עם המשפחות שלהם ו- 34.2% היו ללא קשרים בכלל, כולל לא עם המשפחה בתוך הבית.

מבחינת הפרופיל הפתולוגי הנבדקים במחקר חולקו ל-6 קבוצות לפי האבחנות שלהם (לכולם למעט אחד הייתה אבחנה נוספת):

• אפקטיבי
• חרדה
• פסיכוזה
• שימוש בסמים
• אישיות
• אחר (אגרנות, אוטיזם, בעיה בדימוי גוף)

התוצאות של טיפול בבידוד חברתי

במחקר בספרד, מקרים שדרשו אשפוז אחרי הטיפול בבית הושוו לאלו שהופנו למרפאות חוץ, והראו פחות התנהגות של בידוד  אחרי 12 חודשים, מעקב פסיכיאטרי טוב יותר ורשת חברתית טובה יותר. הקבוצה בה החוקרים בחרו להתמקד היא של אלו הסובלים מהפרעות אפקטיביות-חרדה אשר הראו פחות חומרה קלינית ומוגבלות במדידה הראשונה, יותר מודעות להפרעה ויותר שיתוף פעולה עם טיפול, באופן שאפשר חיבור שלהם למרפאות חוץ. לעומת זאת, למרות תנאי בייסליין טובים יותר, השיפור שלהם אחרי 12 חודשים היה פחות טוב – פחות חיבור לחברה ויותר אחוזים של בידוד מתמשך.

מסקנה מרכזית של המחקר היא שכשהטיפול פחות אינטנסיבי (מרפאות לעומת אשפוז), יש יותר ניתוק ונטישה של טיפול אחרי שנה, עם החמרה בבידוד חברתי. כשההפניה היא לטיפול אינטנסיבי (בית חולים), השיפור היה גדול יותר ויציב יותר לאורך זמן. מטופלים שקיבלו טיפול אינטנסיבי יותר, הגיעו לשיפור וייצוב מהירים יותר ולאורך זמן, עם רשתות חברתיות טובות יותר בסיום. נתונים אלו מצביעים על כך שסוג הטיפול הטוב ביותר עבור בידוד חברתי הוא טיפולים אינטנסיביים בבית או בבית החולים, תוך התמקדות תחילה ביצירת קשר טיפולי, שיפור המודעות לבעיה ובניית שיתוף פעולה, עד להשגת שיקום מלא של האדם.

מה ניתן ללמוד מהמחקר לגבי בידוד חברתי בישראל?

נראה שהמאפיינים של בידוד חברתי בספרד ובישראל דומים, על בסיס המחקר הזה והמחקר שערכנו אנחנו המבוסס על מדגם אאוטריצ׳.  גם בספרד וגם בארץ היה רוב של גברים במדגם, עם רקע של הפרעות פסיכיאטריות. למעשה במחקר בספרד מקרה אחד בלבד היה ללא הפרעות פסיכיאטריות נלוות באופן אשר תמך בעמדה נפוצה במחקר לפיה בידוד חברתי אינו צריך להיחשב קטגוריה דיאגנוסטית חדשה כי אם סינדרום המשותף להפרעות נפשיות אחרות. במדגם שלנו לשם השוואה, 64% מהפונים היו בעלי הפרעה פסיכיאטרית מלפני הפניה.

מבחינת הטיפול בבעיה של נסיגה חברתית, הממצאים מספרד, לצד הניסיון שלנו מישראל וממצאי מחקרים ממקומות נוספים בעולם מחזקים את התפיסה כי סוג הטיפול המתאים ביותר עבור אלו הסובלים מבידוד חברתי הוא טיפול המתקיים בבית לפחות בשלבים הראשונים והמאתגרים של יצירת קשר ובהמשך בחירת התערבויות טיפוליות נוספות המתאימות למקרה הספציפי. פרקי זמן הטיפול הם לעיתים ממושכים כפי שמציע המחקר מספרד ומתמקדים בשיקום מיומנויות חברתיות ושילוב חברתי מחדש של הצעיר/ה בחברה. קראו כאן עוד על מחקר נוסף ששערכנו ומציג דוגמא של צעיר שסבל מבידוד חברתי במשך 19 שנים והצליח לחזור לחברה.

מקורות וקריאה נוספת

Hareven, O., Kron, T., Roe, D., & Koren, D. (2022). The scope and nature of prolonged social withdrawal in Israel: An initial quantitative and qualitative investigation. International Journal of Social Psychiatry, 68(2), 301-308.‏

Malagón-Amor, Á., Martín-López, L. M., Córcoles, D., González, A., Bellsolà, M., Teo, A. R., … & Bergé, D. (2018). A 12-month study of the hikikomori syndrome of social withdrawal: clinical characterization and different subtypes proposal. Psychiatry Research, 270, 1039-1046.‏

לחץ נפשי המכונה גם סטרס מאפיין רבים בישראל בתקופה זו ובכלל. שילוב של אירועים ביטחוניים, פוליטיים, אזרחיים  ואקלימיים תורמים לתחושות אלה בקרב אזרחים בישראל. ברשימה הנוכחית ננסה להציע מספר תובנות לגבי לחץ ובמיוחד אסטרטגיות אפשריות של התמודדות עם לחץ נפשי.

מאת: הצוות של אאוטריצ׳

הפרעת OCD המכונה בעברית הפרעה טורדנית-כפייתית הינה הפרעה שכיחה, כרונית הפוגעת משמעותית באיכות החיים אך לעיתים תכופות מדי היא לא מזוהה ולא מטופלת.

ברשימה הנוכחית נתייחס למאפיינים של OCD ונתמקד בשיטות הטיפול בה ובמיוחד בשירות הייחודי שמציעה אאוטריצ׳ של טיפול ב-OCD בבית המטופל.

הגישה הפסיכואנליטית של מלאני קליין (1882-1960) ושל ממשיכיה, מהווה זרם חשוב ומוגדר בתיאוריה ובטכניקה הפסיכואנליטית. התרומה הגדולה של קליין לפסיכואנליזה היא סביב טיפול פסיכולוגי לילדים כאשר היא למעשה הראשונה שהתחילה ביישום של התאוריה הפסיכואנליטית לפי פרויד על טיפול בילדים. אנה פרויד (ביתו של זיגמונד פרויד) פעלה גם היא לפיתוח טכניקות טיפול בילדים אולם עם פערים ניכרים מהתאוריה של מלאני קליין. אנו מציגים כאן את המושגים המרכזיים בתאוריה הקלייניאנית ולאחר מכן מעמיקים במחלוקת בין אנה פרויד למלאני קליין באמצעות תיאור מקרה.

מאת: צוות אאוטריצ׳

ההיסטוריה האישית והמקצועית של מלאני קליין

מלאני קליין גרה בבודפשט הונגריה בין השנים 1910 – 1919 ועברה טיפול פסיכואנליטי אצל האנליטיקאי הנודע פרנצי. הדיווחים שלה על עבודתה בילדים עוררו ענין בקהילה הפסיכואנליטית וקרל אברהם הזמין אותה לעבוד במכון הפסיכואנליטי בברלין ועשה לה גם אנליזה שהסתיימה במותו ב- 1925 . משם עברה לאנגליה, ללונדון וגרה ועבדה שם עד מותה ב- 1960. זמן קצר אחרי שהחלה לעבוד באנגליה גרמה עבודתה למחלוקת בחברה הבריטית הפסיכואנליטית ולבסוף בקהילה הפסיכואנליטית הבינלאומית כולה. במיוחד סביב התחום של פסיכותרפיה לילדים פרץ באמצע שנות העשרים בינה לבין אנה פרויד בתו של זיגמונד, ויכוח מעשי ותאורטי לגבי אופן הטיפול הנכון. ראו בהמשך דוגמא למקרה טיפולי שממחיש את המחלוקת העמוקה.

למרות שראתה את עצמה כממשיכה של פרויד ראו אותה פרוידיאנים רבים כסוטה מהתאוריה שלו. החברה הבריטית התפצלה בין מי שהיו נאמנים למלאני קליין, וכאלה כמו וויניקוט שלא בחרו שום צד. הביקורת המרכזית על התאוריה  של מלאני קליין היא שהיא מדומיינת וספקולטיבית הכולל  אוסף של פריטים תיאוריים, הצהרות מוכללות ושינוי בגישה הפסיכואנליטית.

התאוריה הפסיכולוגית של מלאני קליין

קליין בתאוריה הפסיכולוגית שלה, מתמקדת בתפקוד ובדינמיקה של היצרים בשנה הראשונה של החיים עקב הענין המוגבר שהיה לה בטיפול בילדים. היא מדגישה באופן  מיוחד את החשיבות של התוקפנות שקיימת מהלידה ומשקפת את אינסטינקט המוות. התוקפנות שמתבטאת בתחילה בסדיזם אוראלי ומשאלות קניבליות לא מודעות מושלכת החוצה ולובשת צורה של פחדי רדיפה. הסדיזם האורלי מחוזק ע"י הטראומה של הלידה ואח"כ ע"י תסכולים מדומיינים או אמיתיים הנובעים מהמפגש עם האם.

המושג קנאה לפי קליין

קליין הבחינה בין שני סוגים של קנאה:

קנאה (ENVY): זהו אחד הביטויים הראשוניים של תוקפנות אורלית שמתבאטת באמצעות הפנטזיה הטיפוסית שהאובייקט המתסכל, השד במקור, במתוכנן מונע את האספקה. הקנאה מבטאת את המשאלה להרוס את האוביקט שמונע האספקה כדי לבטל את הקנאה. הקנאה מאפשרת את התפתחות החמדנות ומחזקת אותה. מהקנאה האורלית מתפתחת גם קנאת הפינס של המין הנגדי, לבסוף הקנאה צומחת לקנאה ביצירתיות של אחרים ולסוג מסוים של אשמה על היצירתיות העצמית. בגלל הפחד מקנאה המיוחסת לאחרים. סוג זה של קנאה יכול להוביל בעתיד לסוגים נוספים של אשמה אדיפלית.

קנאה (JELOUSY): לפי קליין, מדובר ברגש של הכרת תודה לגבי משהו שקיים אצל אדם אחר ולא בי, אך יכול לעמוד לרשותי. אינסטינקט המוות מושלך החוצה בצורה של פחדי רדיפה וכליון של האגו. כל החוויות של מתח וחוסר הנאה מושלכות החוצה במטרה לשמר את עקרון הנאה באגו, וחוויות אלו מושלכות אח"כ לתוך אובייקטים רודפים. אינסטינקט החיים או הליבידו מתבטא מן הלידה ואילך במגעים מהנים עם אוביקטים מספקים. השד מהווה את הגירוי הראשון המפעיל את אינסטינקט החיים והוא האוביקט הראשוני הקשור אליו. פנטזיות לגבי השד המספק והטוב מופנמת כאוביקט טוב פנימי.

ההשלכה של האוביקט הפנימי הטוב היא הבסיס להיווצרות האימון, לשאיפה לגלות את המציאות וללמידה ולרכישת ידע. מעגלים של השכלה והפנמה מחדש של אוביקטים חיוביים מחישים את הגדילה ואוביקטים טובים פנימיים טובים. הכרת תודה קשורה מאוד לאמוציות של אימון המבוסס על הנאה בטוחה מהשד הטוב. הכרת תודה מפחיתה חמדנות, בניגוד לקנאה, שמגבירה חמדנות. כיוון שהכרת תודה מובילה לסיפוק לגבי מה שהתקבל, ולא לרצון להרוס אותו, הרי שהכרת תודה היא המקור לנדיבות אוטנטית, זאת בניגוד לנדיבות תגובתית, שהיא הגנה כנגד קנאה.

האגו לפי מלאני קליין

לאגו בנפש האנושית יש לפי מלאני קליין ארבע פונקציות בסיסיות: 1. הגנות כנגד חרדה 2. תהליכי הפנמה והשלכה 3. יחסי אוביקט 4. אינטגרציה וסינטזה.

1. הגנות כנגד חרדה – תוצאה ישירה של אינסטינקט המוות, מחוזקת מהספרציה עקב הלידה והתסכול של צרכי הגוף. הופכת לפחד מפני אוביקטים רודפים בהמשך עלולה לקבל צורה של אוביקטים רעים פנימיים.

 2. הפנמה והשלכה –  אלה הם התהליכים ראשוניים של גדילה, כמו גם פעולות הגנה של האגו, ומשמשים כהגנות הבסיסיות כנגד חרדה. גם חוויות טובות וגם חוויות רעות עוברות השלכה. ההשלכה של מצבי מתח פנימי, משקפת באופן בסיסי את אינסטינקט המוות, ומשקפת גם גירויים חיצוניים שהינם מכאיבים, ומהווים את המקור של הפחדים הפרנואידים. לעומת זאת, השלכה של מצבים מהנים, משקפת באופן בסיסי את האינסטינקט של החיים ונותנת מקום לשימוש באוביקטים מופנמים חיוביים אשר מהווי גירוי בסיסי לצמיחה של האגו.

 3. יחסי אוביקט – האוביקטים בהתחלה הם רק חלקי אוביקט, ורק מאוחר יותר הם הופכים לאוביקטים שלמים. קליין משתמשת במינוח חלקי אוביקט בשני האופנים: במובן הראשון כחלקי גוף (דוגמת השד) כשהתינוק לא יכול לתפוס את כל האם, ובמובן השני, עקב תוצאה של ספליטינג לאוביקטיים טובים או רעים. הספליט מבוסס על הפרדה פעילה של חוויות טובות ורעות, רק מאוחר יותר הופכת סינטזה של אספקטים טובים ורעים של אוביקטים לאפשרית ונוצרת אמביוולנציה כלפי האוביקטים המוכרים כשלמים.

 4. אינטגרציה וסינטזה – הדומיננטיות של אגרסיה למול  הליבידו מפריעה לאינטגרציה ולסינטזה של האגו. תחת נסיבות אלה מופיעה התפתחות  של אידיאליזציה, במטרה לשמר את כל האוביקטים הטובים החיצונים והמופנמים. אגרסיה רבה גם מובילה להתפתחות של ספליטינג, אשר מחזק הכחשה של המציאות.

הפוזיציות הנפשיות לפי קליין: סכיזו-פרנואידית ודפרסיבית

פוזיציות נפשיות אלה ניתנות לבניה מחדש בזמנים שונים או אפילו מרגע לרגע במהלך החיים.

הפוזיציה הסכיזו-פרנואידית

מאופיינת בשימוש בספליטינג, ביחסי אובייקט לקיים בפחד בסיסי באשר לשימורו והישרדות האגו, המתבטא בחרדות רדיפה. קבעון בשלב הזה מהווה בסיס להתפתחות סכיזופרניה ופסיכוזה פרנואידית.

מנגנוני ההגנה בשלב הזה:

ספליטינג – אוביקטים טובים מופנמים לגמרי ואוביקטים רעים מושלכים לגמרי – זהו ספליטינג ראשוני. בספליטינג המשני של האובייקטים הרעים הם מפורקים ומושלכים על מגוון אובייקטים חיצוניים. הספליטינג יוצר פרוק של התנסויות אפקטיביות באגו, מוביל לסינדוס של דה-פרסונוליזציה ולצמצום אפקטיבי שמאפיין אישיות סכיזואידית.

אידיאליזציה – מבוססת על הגזמה של האיכויות הטובות של אובייקטים מופנמים וחיצוניים, הקשורה בהכחשה ומחיקה של כל עדות סותרת באשר לאופי הממשי של האוביקט. אידיאליזציה של אוביקטים חיצונים מספקת פנטזיות של סיפוק בלתי מוגבל מהם ומשמשת להגנה מפני תסכול ומפני אובייקטים רודפים. זאת במחיר של אובדן בוחן המציאות. המכניזם של האידיאליזציה מתפתח במהלך הפוזציה הדיפרסיבית ולא בפוזציה הסכיזואידית  – פרנואידית. ישנה גם אידיאליזציה של אובייקט טוב המבוססת לא על ספליטינג אלא על הגנה כנגד רגשות אשמה כלפי אותו האביקט. במקרה הזה האגרסיה הפנימית כלפי אוביקט חיצוני טוב היא מודעת ולא מצויה בספליטינג והאובייקט עובר אידיאליזציה, כדי שלא יהרס ע"י התוקפנות.

הזדהות השלכתית – מכיל השלכה של חלקים שעברו ספליט ע"י האגו או הסלף או מבטאים את הרעיון שהתהליך מכיל מרכיבים בינאישיים ותוך אישיותיים. אובייקט פנימי ובלתי רצוי ומושלך לתוך אובייקט חיצוני, אשר מאולץ לקבל לתוכו את האפיונים הלא הרצויים של האוביקט המופנם.

הפוזיציה הדיכאונית

קליין מציינת שבסביבות גיל חמישה חדשים, פוחת השימוש בספליטינג והתפתחות בוחן המציאות מובילה למודעות גדלה כלפי האובייקטים הטובים ורעים. בזמן הגמילה הילד כבר מסוגל להכיר את האם כאובייקט שלם, הכולל תכונות טובת ורעות. אבל הקומבינציה של טוב ורע באובייקט אחד, שקודם היו נפרדים לאובייקטים חלקיים, יוצרת דילמה: התקפה הרסנית על האובייקט הרע גם תהרוס את האובייקט הטוב והנחוץ. זה מונע מהילד לשחרר דחפים תוקפניים כנגד האובייקט ומניח את הבסיס לעמדה הדפרסיבית שבה התוקפנות מופנית כלפי העצמי יותר מאשר כלפי האובייקט.

מושגים מרכזיים בפוזיציה הדכאונית:

תיקון (רפרציה) – מאמץ נורמלי להפחית אשמה על תקיפת האובייקטים הטובים ע"י נסיון לתקן את הנזק, מתן ביטוי להכרת תודה ואהבה לאובייקט ושימורו בפנים ובחוץ.

שיפור בבוחן המציאות – כתוצאה מההפחתה בשימוש בספליטינג ומהגברת היכולת להעריך אובייקטים בשלמותם ולהשתמש פחות בספליטינג חלה עליה במודעות למציאות. כחלק מהפנטזיות הלא מודעות המאפיינות פוזיציה זו חושש התינוק שהאמא הטובה נהרסה או אבדה עקב הפנטזיות ההרסניות והחמדניות שלו. לכן הוא לומד להפנים באופן יציב ולשמר אובייקטים חיוביים ופנימיים והנגישות של האם עוזרת בכך.

אמביוולנציה – מודעות התינוק לאהבה ולשנאה, כלפי אותו אובייקט מפתחת יכולת לחוות אמביוולנציה ואיתה דומיננטיות של אהבה למול שנאה בתוך תגובות רגשיות משולבות כלפי אובייקטים שלמים.

התפתחויות פתולוגיות –  ב- 48 הוסיפה קליין שני מנגנונים המופעלים במהלך הפוזיציה הדכאונית ומאפשרים לעבור אותה: 1. אידיאליזציה בשירות שימור האובייקטים הטובים הפנימיים והחיצוניים על אף האמביוולנציה הקיימת כלפיהם. 2. תחושת נצחון למול האובייקט האבוד המשקפת משאלות מוות כלפיו, תחושת שיוצרת ומגבירה אשמה לא מודעת.

 הסופר אגו לפי מלאני קליין

קליין מדגישה את ההתפתחות המוקדמת של הסופר אגו והתמורה המשמעותית של הסופר אגו פרימיטיבי זה להתפתחות פסיכוטולוגיה היא אספקט מרכזי אחר של התאוריה. קליין חשבה שהסופר אגו נוצר בשנת החיים הראשונה כחלק מהפוזיציה הדיפרסיבית. סופר אגו פטולוגי יכול לגרום לחוסר יכולת לעבור את הפוזיציה הדיפרסיבית ולהביא לרגרסיה ולקונסטלציה פראנואידית סכיזואידית.

הסופר אגו לפני קלייין נוצר באמצעות האובייקטים הרעים שמופנמים בחזרה, אשר קודם לכן עברו ספליט והושלכו החוצה. באופן נורמלי, הדומיננטיות של אהבה על שנאה וההפנמה בהמשך של אובייקטים שלמים וטובים לתוך הסופר אגו מאזנת את האובייקטים הפנימיים הרעים.

המחלוקת על טיפול פסיכולוגי בילדים: מלאני קליין מול אנה פרויד

מלאני קליין ואנה פרויד (בתו של זיגמונד), הן מהמייסדות של טיפול פסיכולוגי לילדים ופורצות הדרך בתחום, ושתיהן האמינו שאפשר וצריך להציע טיפול פסיכולוגי לילדים הסובלים מקשיים שונים, מגיל צעיר מאוד. ואולם, לצד ההסכמה הרחבה ביניהן על ענין זה, הייתה ביניהן מחלוקת משמעותית בנוגע לשאלה איך נכון לטפל בילדים, מחלוקת שהפכה לפיצול של ממש בין הגישות.

כדי להמחיש את ההסכמות, המחלוקות ואופני החשיבה השונים, המצאנו מקרה טיפולי ותכתובת בין שתי ענקיות הפסיכואנליזה האלה לגביו. כל הפרטים בדויים לחלוטין (מאת אור הראבן):

טיפול בילדים לפי מלאני קליין ואנה פרויד כולל טיפול במשחק

מלאני יקירתי,

לא שוחחנו מזה זמן מה. אני מקווה ששלומך טוב ושהעבודה מתקדמת היטב. השיחות עמך, למרות שאינן תמיד קלות, חסרות לי עד מאוד. ברצוני לשתף אותך במקרה שהגיע אלי לטיפול לאחרונה ולשמוע את חוות דעתך אשר תהא לבטח מקורית ומעניינת כמו כל עמדותיך ביחס לטיפול בילדים ובכלל.

רמי הקטן בן ה-6, איבד את אביו לפני כשנה למחלת הסרטן. נראה כי אין עיתוי גרוע מזה לפטירת האב עבור רמי (לא שיש עיתוי מתאים לטרגדיה שכזו ובכל זאת…). השלב האדיפאלי הציף את רמי במלוא עוצמתו ברגשות מיניים ותוקפניים, כפי שהוא מציף כל ילד אחר בגילו. אין ספק כי במסגרת הקונפליקט שלו מול אביו, היו לו מחשבות תוקפניות לגביו וכנראה אף רצון שימות. אבוי לו למסכן, משאלותיו התגשמו באופן אכזרי. האב היה חולה לאורך כל שנותיו של רמי והאם היא זו שטיפלה בו במסירות. דומני כי  הקרבה המוגברת אל האם כדמות המטפלת הבלעדית כמעט, הפכה את הקונפליקט לחריף יותר משני טעמים: ראשית, השעות הרבות לצד האם ללא 'הפרעות' מצד האב, העצימו מן הסתם את תחושות הערגה והכמיהה כלפיה. שנית ומאידך גיסא, האם המטפלת והנחשקת, מחלקת את תשומת לבה בינו לבין האב, עובדה אשר מכעיסה את רמי הקטן, מגבירה את קנאתו וגורמת לדחפים התוקפניים הפורצים מהאיד שלו להיהפך לכדי משאלת מוות לאב. כעת, משהתגשמה משאלתו האסורה, נגזר על רמי הקטן להתמודד לא רק עם דחפיו התוקפניים והמיניים אלא גם עם רגשות אשמה טורדניים.

רמי הגיע אלי לטיפול בעקבות דיווחים של הגננת על קשיים חברתיים שהוא חווה שם, על נטייתו להתבודד ועל התנהגותו התוקפנית כלפי צוות הגן והילדים האחרים. באופן לא מפתיע, כשנשאל רמי על התנהגותו הוא אמר "זה לא נכון והגננת מטומטמת". ומה הפלא ? מנגנוני ההגנה שלו ובמיוחד הכחשה והשלכה, מאפשרים לו לשרוד אל מול גל הדחפים המיניים והתוקפניים המציפים אותו ומעוררים חרדה. הוא מכחיש את התנהגותו התוקפנית ומשליך על הגננת חלק מהתוקפנות שהרי אלמלא הייתה תוקפנית בנוסף להיותה מטומטמת כדבריו, לא הייתה מעלילה עליו עלילות שווא מרושעות שכאלה. הגנת ההכחשה, נקראה לפעולה במקרה זה, כפי שקורה פעמים רבות אצל ילדים, בעקבות חוסר נחת שמקורו בעולם החיצוני. האני של רמי מסרב להכיר בממשות הלא נעימה ומפנה לה עורף ובכך הוא ניצל הן מחרדה והן מביקורת המבוגרים. המנגנון לא הופעל בעקבות לחץ מכיוון הסופר-אגו מכיוון שזה טרם הספיק להתגבש ולהיהפך לאוטונומי. הסופר-אגו צפוי היה להתגבש ממש עכשיו, עם פתירת התסביך האדיפאלי (בין היתר ע"י הפנמת דמות האב), בתהליך איטי של היפרדות מהסופר אגו החיצוני של ההורים. אצל רמי המסכן משתבש התהליך הזה בעקבות היעלמותו הפתאומית של האב מחייו וקשייה של אימו. הקושי שמעוררת התנהגותו התוקפנית הוא חיצוני ולא פנימי, וגם כאן (כמו תמיד אצל ילדים), לא ניתן להתעלם מהקונטקסט החיצוני ומהעולם האמיתי. בהקשר הזה גם נטייתו של רמי להתבודד איננה מפתיעה. ההצפה של הרגשות התוקפניים בצירוף רגשות האשמה על הרס האב, מן ההכרח כי תעורר חרדה. רמי הקטן חושש כי כפי שהשמיד את אביו, טמון בחובו הפוטנציאל להשמיד אחרים בסביבתו ואולי עדיף להתבודד ולא לקחת את הסיכון.

בהיעדר סופר-אגו אוטונומי מגובש, עיקר ההתמודדות של האגו שלו היא מול האיד. אולם, התמודדות זו קשה ומוגבלת מכיוון שגם האגו של רמי עדיין חלש ואיננו מגובש דיו. כאן אני נכנסת לתמונה. בלי שום ספק אני צריכה למלא תפקיד של 'אגו מלווה' בטיפול, מעין אגו אידיאלי שיאפשר חיזוק של האגו ושל הסופר-אגו ויאפשר להם להיבנות ולתפקד היטב. כמובן שעלי למלא גם פונקציות חינוכיות בטיפול, במיוחד נוכח קשיי התפקוד של האם המצויה במשבר.

אולם, לצערי הטיפול אינו מתקדם היטב עד לשלב זה. אני מוצאת כי קשה לי מאוד למסד ברית טיפולית ביני ובין רמי. למרות שאני מגלה עניין בעולמו של רמי ומנסה להראות לו את כוחה של האנאליזה ועד כמה אני יכולה להיות שימושית עבורו, אינני מצליחה לפתח אצלו נכונות לקבל עזרה. הוא איננו מוכן לדבר על דבר וכמובן שאינו משתף אותי בפנטזיות או בחלומות ברי פירוש. כל שיקוף שלי על הנעשה בחדר נתקל בתגובות תוקפניות וזועמות כגון – "באנו לשחק או לדבר?". אין לי ספק שתגובותיו מעידות על חרדה וכי עלי לשאוף ולהוריד אותה למינימום באמצעות התהליך הסיזיפי של יצירת הקשר עמו אשר יתאפשר רק אם אצליח ליצור עבורו מקום בטוח ונח.

זוכרת את לבטח את חדר הטיפולים שלי, הוא מלא במשחקים וצעצועים בדיוק כמו החדר שלך שכן גם אני כמוך מוצאת כי הם חשובים בעבודה עם ילדים. רמי מוצא עניין מיוחד בבובות הנמר והדוב שלי ומבקש לצייר ולקחת אותן. לאחרונה הוא מגלה עניין גם בבית הבובות – הוא מוציא את הבובות מהבית ומכניס אותן בסדרים שונים – לעיתים כולן בחדר אחד, לעיתים כל אחת בנפרד ולעיתים בזיווגים שונים. אני לא רואה הכרח בפירוש המשחקים הללו בשלב זה ולדעתי הם אינם סימבוליזציה של תכנים אינטרא-פסיכיים. אין להתערב בהם אלא ראוי לצפות בעוצמת הדחפים האגרסיביים, ברגשות, בתגובות ובגישה לאובייקטים כפי שמיוצגת ע"י הצעצועים השונים.  סביר  בעיני כי המשחקים מבטאים את השפעתם של אירועים במציאות עליהם רמי חוזר. למשל, זיווגי הבובות השונים בבית הבובות נראים לי כמשקפים את המצב החברתי אליו נקלע – מצד אחד הוא משתוקק 'להיות באותו החדר עם כולם' ולנהל קשרים עם חבריו בגן, אולם התוקפנות שלו כפי שראינו לא מאפשרת זאת ופעמים רבות הוא מוצא עצמו 'בחדר לבד'. באופן כללי המבנים הנפשיים של רמי נראים לי מעורערים ביותר, לפיכך (ובשונה מהעמדה בה אני נוקטת עם מבוגרים), אני ממעטת במתן פירושים למעשיו ומתמקדת בשלב זה ביצירת הקשר. אם אתן לרמי פירושים לאורך הדרך, יתייחסו הם לדברים שאמר במפורש ואעשה זאת רק אם הפירוש עוזר בחיזוק האגו שלו ורק לאחר שארגיש כי נעשתה עבודת הכנה מספקת.

אינני מתייחסת אל הזעם העולה כלפי בחדר הטיפול כאל העברה, למרות שהייתי עושה כן אילו היה יושב מולי מבוגר. אני חוזרת ומדגישה בהרצאותיי (אליהן את עדיין מוזמנת אגב), כי אצל ילדים הטיפול איננו רק בועה של העברות וכי אין להתעלם מהמתרחש בעולם החיצוני. זעמו של רמי נראה לי מוצדק ומציאותי, הילד איבד את אביו, אמו כמעט וקורסת תחת הנטל, הוא איננו מוצא את מקומו בגן…הכול מתמוטט. פלא שהוא כועס ? חדר הטיפולים הוא אולי המקום היחיד בו יש לו מנוחה מהכול, הוא יכול לשחק בנחת ואני שם אך ורק בשבילו. סביר שבפגישותינו הראשונות  הוא היה חרד בעקבות המפגש עם אדם זר, אולם כעת משהתרגל לנוכחותי הוא יכול ליהנות מהמשחקים ומתשומת הלב שלי. מבחינתו אין שום סיבה להרוס את המצב הנעים הזה עם הצפה של תכנים קשים עמם הוא מתקשה להתמודד. אינני יכולה להאשים אותו ובטח שאיני רואה סיבה ללחוץ עליו. התנהגותו היא Free Action ומאפשרת החצנה של קונפליקטים פנימיים ושל פנטזיות אגרסיביות שמקורם בתקופה הפרה-גניטלית, אולם היא איננה העברה שלילית. התייחסות לכעס במצב כזה כאל העברה, כמוה כעצימת עיניים לחיים האמיתיים של הילד הזה.

בהנחה שבקרוב יתבסס הרפורט בינינו, אוכל לעבור ולהתמקד באסטרטגיות ההגנה הלא מודעות של רמי ובקונפליקטים שלו על מנת להעלות אותם למודע. אם לא אעשה זאת תתמעט באופן משמעותי השפעתה הטיפולית של הפסיכואנליזה שלו. אמו של רמי תהיה חייבת להיות שותפה לתהליך וככל שתהא מעורבת כך ייטב. אל לנו לשכוח כי היא זו המתמודדת עם הקשיים הכרוכים בגידול רמי ואחיו הצעיר לבדה. חשוב לי ליצור קשר חיובי טוב ויציב עם האם שיוכל לעזור בעתיד אם וכאשר יתעוררו התנגדויות והעברה שלילית מצד רמי. בנוסף, עליה להיות ערוכה לתוצאות האפשריות של הפסיכואנליזה שכן תהיה להן לבטח השפעה על הנעשה בבית, והיא זו שתהא אמונה על מניעת הידרדרות מחדש בתום הטיפול. נראה לי כי פגישות שבועיות אתה תאפשרנה בניה של קשר חזק וטוב. יתכן ודרך הקשר עם האם אוכל להשפיע על שינויים בסביבתו של רמי במידה ויידרשו כגון הוצאתו מהבית למסגרת חלופית תומכת וכו'.

משערת אני בנפשי, כי כמו בעבר גם במקרה זה, סביר ותפיסתך את רמי, את בעיותיו ואת סוג ואופן הטיפול להם הוא זקוק תהא שונה מהותית מתפיסתי. יחד עם זאת, זוכרת אני את חיבורך הטוב לילדים ואת יכולותיך ביצירת קשרים עמם וסבורה אני כי השקפתך תעזור לי ביצירת הקשר עמו.

היי שלום יקירתי , תודה וברכה מוינה הרחוקה.

שלך, אנה פרויד

*       *       *

אנה, חסרת התקנה החביבה שלי.

עד מתי? שואלת אני באהבה והערכה גדולה, עד מתי תתעקשי להיצמד לעמדותיך הישנות ותסרבי לממש את מלוא הפוטנציאל הטיפולי שלך ולהפליג למחוזות חדשים? יודעת את כי אין מעריצה גדולה ממני לתרומתך האינסופית למקצוע שלנו אולם עקשנותך עומדת לך לרועץ.

ובכן, רמי הקטן נשמע בהחלט במצב עגום ומדאיג. הרשי לי לספר לך כיצד רואה אני את העניין.

העיתוי בו מתמודד רמי עם פטירת אביו אינו אומלל יותר או פחות מכל עיתוי אחר להתמודדות איומה שכזו בילדות המוקדמת. יודעת את היטב כי סבורה אני שפנטזיות של איחוד אינססטואוזי כמו גם פנטזיות של ענישה עצמית מבעיתה, נוכחות מגיל צעיר מאוד. סביר שרמי חווה אותן כבר לפני שנים עוד בזמן הגמילה מיניקה. אני מסכימה איתך בהחלט שמחלתו של האב אשר הביאה למגע אינטנסיבי וכמעט בלעדי עם האם, העלתה את רמת חרדותיו. ואולם, הסיבה לכך איננה החרדה מפני האב המעניש כי אם דווקא מפני האם הנחשקת והמפחידה גם יחד. אולי חולשתו היחסית של האב החולה רק הדגישה בעיני רמי את עליונותה של האם האומניפוטנטית.

אנה יקירתי, הילד מספר לך את הסיפור כולו באמצעות המשחקים שלו ואת מתעקשת לאטום את אוזנייך ולעצום את עינייך! המשחקים הם סימבוליים, לא ניתן להתעלם מכך בשום אופן. עבור הילדים, המשחק קל וטבעי יותר מאשר הדיבור ובעזרתו הם מתמודדים עם חרדות ופנטזיות.

ילדים ניתנים לאנליזה, באופן דומה מאוד למבוגרים, כל זמן שמשחקם מתפרש באופן בו מתפרשות האסוציאציות החופשיות של המבוגרים. יודעת אני כי את סבורה שהאגו החלש והבלתי מפותח שלהם אינו יכול להתמודד עם פירושים עמוקים של קונפליקטים יצריים אולם לצערי זה הופך את הזמן שאת מבלה איתם לשעות חינוך נעימות ולא לטיפול יסודי בשורשי הבעיות. ילדים יכולים לעמוד בפירושים בדיוק כמו מבוגרים וגם אם הם אינם מודעים לכך, בדיוק לשם כך הם מגיעים אליך. והרי לך דוגמא מעולה: מבלי שהבחנת בכך, בזמן שהיית שקועה ביצירת הקשר עם רמי, חמקו מתוך הקליניקה שלך נמר אימתני ודובון חביב שיכלו לרמוז לגבי מצבו של רמי הקטן. הכיצד חמקו? הרי הנמר הרע והדוב הטוב מבטאים את תחושת הפיצול העמוקה שהוא חש המחזירה אותו לרמת הארגון של חוויותיו כתינוק. או אז, במסגרת  העמדה הסכיזו-פרנואידית בהתפתחותו,  הוא חווה דיכוטומיה של שני מצבים אפשריים –  'שד טוב' אשר ייצג מצב של אהבה, הזנה והגנה לעומת 'שד רע' אשר גרם לרעב ולכאב ונחווה כרודף, נוקם והרסני. כמובן שהרצון להשמיד את השד הרע אשר באותו שלב איננו מופרד מהאני, הפכה לפחד מפני התוקפנות והפוטנציאל ההרסני שלו. נראה כי האירועים האחרונים בחייו החזירו את רמי ברמת החוויה לעמדה זו. מקובלת עלי הטענה שלך כי רמי מייחס לתוקפנות שלו עצמו את היעלמותו של האב וניתן להוסיף לכך גם את היחלשותה של האם המתבטאת במסוגלות ההולכת ופוחתת שלה לטפל בו. זוהי התממשות הפחד הראשוני הגדול – הרס האובייקט בעקבות התוקפנות כלפיו. יתכן ובנוסף לפחד שלו מפני התוקפנות של עצמו, מתעצמות התחושות הפרנואידיות שלו אל מול האם שעלולה לכעוס ולנקום בו על שפגע באב ו/או בה. הפרידה מהאב עוררה את החרדות הישנות וגרמה להתעוררות המאפיינים הסכיזואידיים והפרנואידיים שלו. התנהגותו בגן נותנת לכך עדויות וחיזוק. הניתוק שהוא מפגין , ההתבודדויות והסירוב להשתתף בפעולות קבוצתיות מקושרים לעמדתו הסכיזואידית,  בעוד יחסו אל הגננת כמעלילה עליו עלילות שווא, מקושר למרכיבים הפרנואידיים בעמדתו. ידוע לך כי ביכולתה של הורות טובה  לשכך את החרדות הרודפניות, לעמעם את הפחדים הפרנואידיים של אובייקטים רעים ולחזק את הקשר אל אובייקטים טובים. כך מתאפשרת אינטגרציה של אובייקטים טובים ורעים ומעבר לעמדה הדפרסיבית. ואולם נראה כי מכורח הנסיבות, התנאים הסביבתיים בהתפתחותו של רמי לא היו אידיאליים וההורות לקתה בחסר באופן אשר הקשה על פיתוח אינטגרטיבי ומלא של העמדה  הדפנסיבית. אין פלא אם כך שבשעת המצוקה הנוכחית הוא נסוג לעמדה הראשונה והמוכרת.

המשחק בבית הבובות מסמל גם הוא את הקושי באינטגרציה של החלקים השונים באישיותו. הכיצד את משמיטה בתיאורך פרטים על טיב ואופי המשחק ? מדוע אינך מתארת מה הוא מצייר ואיך ? אילו בובות נמצאות בבית הבובות ומה הוא עושה איתן ? הרי שם טמונות כל התשובות… למשל, מוכנה אני להמר על כך שדמות הנמר המצוירת מפחידה ותוקפנית לעומת דמות הדוב הנעימה והנינוחה באופן המחדד את תחושת הפיצול שלו, האומנם ? בנוסף, נראה כי רמי משתמש בבית הבובות כסמל  לאני וע"י הוצאת הבובות והכנסתן בסדרים שונים הוא רומז על הקושי שלו בהפנמות אינטגרטיביות של כלל המרכיבים בחווייתו הפנימית והחיצונית – הטוב והרע, דמות האם והאב, השד, התוקפנות שלו והאהבה…. מעגל ההשלכות וההפנמות של האגרסיות שלו מוצא ביטוי בהכנסה והוצאה של הבובות. או שמא אולי…המתיני !  בעודי כותבת נזכרת אני כעת כי בית הבובות אצלך בקליניקה זהה לחלוטין לשלי (הרי קנינו אותם יחד במסע השופינג שערכנו לאחר פגישתנו בכנס האחרון). ובכן, אם כך הפירוש ברור הרבה יותר… שימי לב לדמויות המשתתפות במשחק – דמות גברית ודמות נשית, שתי דמויות ילדים, נחש וצב. הבית כולו ורוד ועגלגל וקשה להימנע מלהבחין בכך שהוא מעורר אסוציאציה של גוף נשי.
הוי יקירתי, הרי בית הבובות הוא גופה של האם ורמי הקטן משחזר את תחושת הבלבול שאפפה את חודשי חייו הראשונים כאשר הכול היה בתוך גופה של האם באופן כאוטי – השד הטוב והרע, הוא עצמו, ועוד… כאוס. הלא כן? ובכן מדוע לא לשתף את רמי בהבנות הללו ? הרי חוטאות אנו למטופלינו אם איננו משתפות אותם בתובנות שלנו לגביהם. חייבת אני חמדתי לחלוק שוב על עמדותיך לגבי מצב גיבושם של המוסדות הנפשיים בגיל הזה. הרי האגו והסופר אגו של רמי כבר מגובשים מזה זמן. הסופר אגו מתגבש בילדות המוקדמת כבר בסוף שנת החיים הראשונה ואינו משתנה ומושפע מההתפתחות. הסופר אגו של רמי זהה לזה של מבוגר כלומר חזק, רודפני ומעניש. הוא אינו קשור לסופר-אגו של הוריו ועשוי אף להיות מנוגד להם. וכאן את נכנסת לתמונה ולא בחיזוק האגו… תפקידך הוא להקל על רמי בהתמודדות עם הסופר אגו הנוקשה שלו וכיצד תעשי זאת כשאת נמנעת מפירושים?

אנה יקרה שלי, הכיצד כל ההבנות העמוקות שלך לגבי נפשם המורכבת של מבוגרים נדחקות הצידה כשיושבים מולך אנשים קטנים ? איך יתכן שהכעס שמפגין רמי כלפיך אינו תוצר של העברה ? הרי ההעברות מתחילות מיד עם הכניסה לחדר הטיפולים ולא מפסיקות מאותו רגע…ההעברה השלילית של רמי כלפיך היא ברכה טיפולית. מה יכול להיות טוב יותר מכעס ותוקפנות אותנטיים לטובת עבודה אנליטית משמעותית ? יש בהם פוטנציאל אדיר לקידום המטופל אולם רק פירוש שלהם יאפשר לעבוד עמם. כ"כ הרבה ניתן ללמוד מתגובותיו של רמי לשיקופים שלך. הוא אינו מוכן לקבל אותם מתוך צרות עין (Envy) המשתלטת עליו. שורשיה של תגובתו נעוצים בהרס צר העין של השד הטוב, מחיקת הכרה כלשהי של טוב שיכול להיות לו לעזר. האמונה כי באמתחתך יכול להיות משהו שהוא זקוק לו באופן כה נואש, מטביעה אותו בתחושת חוסר אונים צר עין שהוא אינו יכול לשאת ולכן הוא מנסה להרוס את מה שיש לך להציע – את הפירושים המדויקים שלך. אל לך להירתע מכך, להיפך זה רק מלמד כי נגעת בנקודה. אוי אנה, אנה תלכי ? פלא שאינך מצליחה לבסס רפורט ? הרי זהו ניסיון עקר שאיננו נחוץ כלל ועיקר, זוהי החטאה של מהות העבודה ובזבוז זמנם וכספם של המטופלים שלך… הוי יקירתי !

ומה לך עם אמו של רמי המסכן ? אמנם אומללה גם היא ולבטח זקוקה לעזרה אך היא אינה מטופלת שלך. הרי טיפולך ברמי גורם לה לחוש אשמה והיא אמביוולנטית כלפייך . אין שום סיבה שהיא תהיה מעורבת בטיפול, צריך לכבד את הפרטיות של הילד ולהפריד בין החינוך והטיפול. אין זה מפתיע שאת, מלכת מנגנוני ההגנה הבלתי מעורערת, תייצרי לך עתודה הגנתית של קשר עם האם למקרה בו יביע הילד התנגדות לטיפול… אולם, אין בכך כל צורך. ומדוע לך להתערב בסביבתו החיצונית של הילד ?  הרי חוקרת מעמקי הנפש את ולא של רבדיה השטחיים החיצוניים.

אנה יקירתי, מקווה אני שהייתי לעזר מסוים. עשי עימדי חסד והשאירי עבורי פרח על קברו של אביך בעת ביקורך הקרוב בו. חסר הוא לי עד מאוד כמגדלור בים סוער של נפשות תועות.

שלך בברכה , מלאני.

טיפול בילדים באאוטריצ׳

צוות אאוטריצ׳ מתמחה בטיפול בילדים ובני נוער עם אתגרים רגשיים, התפתחותיים ותפקודיים שונים. אנו נשענים על תאוריות פסיכואנליטיות שונות כמו אלה שהוצגו כאן של מלאני קליין ואנה פרויד בעבודתנו. בנוסף, אנו מדגישים (בניגוד לעמדתה של מלאני קליין שהובאה כאן), שיתוף פעולה מלא עם ההורים בתהליך הטיפולי לכל אורכו.

הטיפולים של אאוטריצ׳ יכולים להתקיים לפי הצורך בבית המטופל ולפיכך לתת לנו הזדמנות להציץ ולהתערב גם בחיים המציאותיים של הילד ומשפחתו ולא רק בעולמו הנפשי. עבודה זו מאפשרת לזהות ולהתריע מפני מצבי חיים הדורשים שינוי והתערבות מיידית כמו ילדים החשופים לאלימות, הזנחה או מצבים מסכנים אחרים. לצד זה, הטיפול בבית מאפשר לילד להרגיש בנח בסביבה הטבעית שלו ולשתף פעולה עם הטיפול באופן טבעי.

מקורות

קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תל-אביב: תולעת ספרים.

מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.

Freud, A. (1936). The Ego and The Mechanisms of Defense. London: London-Hogarth Press.

Holder, A.(2005) Anna Freud, Melanie Klein, And The Psychoanalysis of Children and Adolescents  , London: Karnac.

Klein,M.(1975). The Psychoanalysis of Children, London: Virago Press: (reprint 1994).

Sandler, J., Kennedy H. And Tyson R.L. (1980). The technique of Child Psychoanalysis – Discussion with Anna Freud, Cambridge. Massachtlsetts, Harvard University Press.

כולנו מתמודדים עם תקופה מאתגרת בישראל בעקבות סבב הלחימה הנוכחי בעזה, הפגזות הטילים לעבר כל חלקי המדינה והאלימות הקשה שפרצה בתוכה. בהתאמה, אין זה מפתיע שישנה עליה תלולה בדיווחים על חרדות אצל ילדים וגם אצל מבוגרים מכיוון שחרדה היא תגובה נפשית טבעית ומצופה במצבים מסכני חיים. 

כדאי גם לזכור שתקופת ההסלמה הביטחונית הנוכחית מגיעה מיד לאחר תקופת הקורונה והבידוד החברתי הנלווה אשר עוררו קשיים נפשיים בקרב רבים וחרדות אצל ילדים במיוחד. האפקט הנפשי מצטבר, רמות המצוקה עולות וארגונים המציעים מענה נפשי ראשונימוצפים מפניות סביב חרדה, דיכאון, אובדנות ועוד.

ברשימה הנוכחית ריכזנו מידע בסיסי והמלצות למניעה והתמודדות עם חרדות אצל ילדים בעקבות המצב הביטחוני ובכלל. 

בידוד.
נדמה שזו אחת המילים החמות ביותר בישראל כרגע. השורש ב.ד.ד מעולם לא היה פחות בודד. השיר ׳מיליוני אנשים לבד׳ של החברים של נטאשה מעולם לא היה רלוונטי יותר.

התפשטות וירוס הקורונה הובילה לכניסתם של עשרות אלפי ישראלים ומיליונים אחרים בעולם לבידוד, והיד עוד נטויה. 

רשימה זו מנסה להתבונן על המצב הייחודי של בידוד חברתי מבחינה פסיכולוגית ועל האפשרויות השונות של קבלת עזרה נפשית בבידוד. בין השאר ננסה להבין מהו המצב הפסיכולוגי של המצויים בידוד? מה בין בידוד לבדידות ומה ביניהם לבין התבודדות? האם דרושה עזרה נפשית בבידוד? האם יש טיפולים מתאימים? ועוד. 

מהי הפרעת חרדה חברתית? 

הפרעת חרדה חברתית היא הפרעה פסיכיאטרית שכיחה הגורמת לליקוי תפקודי משמעותי כמעט בכל ההיבטים של חיי היומיום (Aderka et al., 2012), ויש לה מספר מאפיינים בולטים בהיבטים השונים של החוויה האנושית: 

בהיבט הרגשי, לאנשים עם חרדה חברתית יש חוויה רגשית ייחודית המורכבת מרגש שלילי גבוה (במיוחד רמות גבוהות של חרדה במצבים חברתיים) ורגש חיובי נמוך. הם נוטים להשתמש בהדחקה כאסטרטגיה לוויסות רגשי ומתקשים להבחין בין רגשות. בהיבט הקוגניטיבי, אנשים עם חרדה חברתית מחזיקים קוגניציות שליליות על עצמם ועל אחרים. בהיבט ההתנהגותי, אנשים עם חרדה חברתית נוטים להימנע ממצבים חברתיים או אם הם לא יכולים להימנע מהם הם נוטים להשתמש בהתנהגויות מגוננות. 

התקף חרדה הוא אירוע נפשי המקבל ביטוי פיזיולוגי עז, שיכול להיחוות כהתקף לב, או כמצב מסכן חיים. התקף חרדה חד פעמי יחלוף במרבית המקרים כעבור זמן קצר והוא כשלעצמו לא תמיד מהווה אינדיקציה לטיפול. לעומת זאת, אם ההתקפים חוזרים ונשנים, או כאשר ההתקף הבודד היה עוצמתי וטראומטי, יש צורך לטפל בתופעה באופן מקצועי.

הבעיה של הסתגרות צעירים צוברת תאוצה בעולם ומוכרת במיוחד בשמה היפני: היקיקומורי. השאלות אם ואילו הפרעות פסיכיאטריות מופיעות לצד הסתגרות צעירים, ומהם יחסי הגומלין בין הסתגרות והפרעות נפשיות, מעוררות מחלוקת מקצועית מאז גילוי התופעה בשנות ה-70 ועד היום.